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M.Takimura 2013
Caso Problema 1
Caso Problema1
17 anos
Primigesta
IG: 37 semanas
Proveniente da UBS X de
Curitiba
Queixas:
Inchao na ltima semanas por
todo o corpo, aumento de peso.
Nas ltimas 12 hs, cefalia,
tonturas, nuseas e vmitos,
dispnia, escotomas
Refere diminuio de
movimentos fetais nas ltimas 24
hs (mais de 50%)
M.Takimura 2011
Ao exame:
PA: 170/110mm Hg decbito
dorsal e 160/100 mm decbito
lateral esquerdo
Edema +++
Peso 85kg
AU: 36 cm
Feto longitudinal ceflico DD
Bcf=130 bpm
Toque: colo longo grosso
posterior imprvio
Dinmica ausente
Caso Clnico
Carto de pr natal:
10 consultas a partir de 9
semanas,
Ganho de peso de 2 kg por
ms at h 2 semanas,
quando ocorreu aumento de
4 kg
Tipagem sangunea: O
positivo, demais exames de
rotina normais
Ecografias concordantes com
a cronologia
M.Takimura 2011
PA na 1 consulta: 100/60 mm Hg
PA com 25 semanas: 110/70 mm
Hg
PA h 2 semanas: 140/100 mm Hg
Impresso diagnstica
DHEG
Conduta
19
MaMaMa NaNaNa
15/08/2012
18/05/2013
22/05/2013
29/out
11
60
100/60
aus
19/nov
14
61
100/60 13
156
aus
23/12/13 19
19/20 63
100/60 17
144
aus
21/jan
23
23/ 24 66,5
100/60 22
148
cef? +
aus
25/fev
28
28/ 29 68
110/70 27
136
cef +
aus
25/mar
32
32/ 33 70
120/80 32
78
144
cef +
aus
16/abr 35
35/36
72
140/100 34
89
136
cef 1+
1+
23/abr 36
36/37
73
140/100 35
91
144
cef 1+
1+
30/abr 37
37/38
75
150/110 35
95
140
cef 1+
2+
07/mai 38
38/39
77
180/120 35
100
144
cef 1+
3+
1
habitual
O pos
Caso Problema 1
Internada
Repouso DLE
Avaliao de
vitalidade fetal
Controle da
sintomatologia e
PA na prxima
hora, no Prparto
Exames
laboratoriais:
Hemograma com
plaquetas, cido
rico, LDH, TGO,
TGP, bilirrubinas,
parcial de urina
Solicitado
Ecografia
obsttrica
M.Takimura 2011
Evoluo:
30 minutos aps:
PA: 180/120mm
Hg,
Piora da cefalia e
escotomas
Parada de
movimentao
fetal
Ecografia no
realizada
Cardiotografia:
padro normal de
vitalidade fetal
Exames:
VG=45
Hb= 15mg%
Leucograma:
12000 leccitos com
12 bastes e
60 segmentados
72 neutrfilos
Plaquetas: 80.000
cido rico: 6,5
TGO: 30
TGP: 28
LDH: 389
P. urina:
Protenas +++
sem outras alteraes
Caso Problema 1
Conduta:
Sulfato de magnsio
Controle de Diurese
Interrupo da gestao:
via alta
RN vivo masculino, Peso
3100g, Apgar 8/9, Parkin 37
semanas
Sangramento pouco
aumentado no peroperatrio
Puerprio imediato bom
M.Takimura 2011
Concluso final:
Gestao de 37
semanas
DHEG grave
1. Conceito de Hipertenso e
Gestao
Hipertenso
Define-se como hipertenso arterial quando
a presso arterial sistlica atinge valor = 140
mmHg e/ou a presso arterial diastlica
atinge valor = 90 mmHg, em duas medidas
com intervalo de pelo menos quatro horas.
2. Conceitos Diagnsticos
Hipertenso
Edema
Proteinria
M.Takimura 2011
Hipertenso arterial
Presso arterial igual ou maior que 140/90mmHg
Febrasgo 2011
Conceitos
Proteinria
Presente
igual ou maior a
300mg/24 horas
grave quando igual ou
maior a 2 g/24 horas.
Parcial de urina: 2+
Conceitos
Edema
Ser significativo quando
de aparecimento sbito
ou quando alcanar
mos e face.
Pr-natal e Puerprio,
Ministrio da Sade 2005
M.Takimura 2011
3. Epidemiologia
Importncia do Assunto
A hipertenso arterial complica cerca de 7 a
10% de todas as gestaes, incidncia que
pode variar com a populao estudada e os
critrios utilizados para diagnstico.
a complicao mdica mais comum da
gravidez e a principal causa de
morbimortalidades materna e perinatal.
Epidemiologia
Mortalidade Materna
hipertenso: maior causa de morte
materna no pas
Mortalidade perinatal
maior causa dos bitos fetal ou do
recm-nato
35%
taxa nacional = 15/1000 partos
M.Takimura 2011
prematuridade
sofrimento fetal
crescimento fetal restrito
M.Takimura 2011
2006 = 61
2007 = 58
2008 = 48
At agosto 2009
30,8
M.Takimura 2011
M.Takimura 2011
INCIDNCIA
pr-eclmpsia leve 21,1 %
pr-eclmpsia grave 13,0%
eclmpsia
3,2%
hipertenso pr-gravdica 43,8%
pr-eclmpsia sobreposta 17,7%
Carrara e cols., 1991
A hipertenso arterial complica cerca de 7 a 10% de todas as gestaes,
Incidncia que pode variar com a populao estudada e os critrios
utilizados para diagnstico.
a complicao mdica mais comum da gravidez e a principal causa de
morbimortalidades materna e perinatal.
M.Takimura 2011
4. Classificao da Hipertenso
na Gestao
CLASSIFICAO DE HIPERTENSO NA
GESTAO
Hipertenso arterial crnica;
Hipertenso arterial crnica superposta por
pr-eclmpsia;
Hipertenso gestacional;
Pr-eclmpsia e eclmpsia.
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MaMaMa NaNaNa
15/08/2012
29/out
18/05/2013
22/05/2013
1
habitual
11
60
140/90
19/nov 14
23/12/20
13
19
61
130/90 13
156
aus
19/20 63
23/
24
66,5
28/
29
68
32/
33
70
140/100 17
144
aus
130/80 22
150/10
0
27
1500/9
0
32
148
cef? +
aus
136
cef
78
144
cef
aus
16/abr 33
35/36 71
140/100 34
89
136
cef
1+
1+
23/abr 33
36/37 71
140/100 35
91
144
cef
1+
1+
30/abr 34
37/38 72
150/110 35
95
140
cef
1+
1+
07/mai 35
38/39 72,5
180/100 35
100 144
cef
1+
2+
21/jan
23
25/fev
28
25/mar
32
O pos
aus
ECO Obst1 05/11/2012 =12 /13sem
Eco Obst 3 29/04/13 biometria 35 sem peso fetal estimado 2736g ILA
82
Grave
M.Takimura 2011
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MaMaMa NaNaNa
15/08/2012
29/out
18/05/2013
22/05/2013
1
habitual
11
60
140/90
19/nov 14
23/12/20
13
19
61
130/90 13
156
aus
19/20 63
23/
24
66,5
28/
29
68
32/
33
70
140/100 17
144
aus
130/80 22
150/10
0
27
1500/9
0
32
148
cef? +
aus
136
cef
78
144
cef
aus
16/abr 33
35/36 71
140/100 34
89
136
cef
1+
1+
23/abr 33
36/37 71
140/100 35
91
144
cef
1+
1+
30/abr 34
37/38 72
150/110 35
95
140
cef
1+
1+
07/mai 35
38/39 72,5
180/100 35
100 144
cef
1+
2+
21/jan
23
25/fev
28
25/mar
32
O pos
aus
ECO Obst1 05/11/2012 =12 /13sem
Eco Obst 3 29/04/13 biometria 35 sem peso fetal estimado 2736g ILA
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21/01/2013
Parcial de urina
Proteinria
Presente
igual ou maior a 300mg/24 horas
grave quando igual ou maior a 2 g/24
horas.
Parcial de urina: 2+
Hipertenso gestacional
Caracterizada por hipertenso sem proteinria aps 20 semanas de
gestao, em gestante sem histria de hipertenso arterial.
Pode incluir tanto as mulheres com pr-eclmpsia, que ainda no
desenvolveram proteinria quanto aquelas sem pr eclmpsia.
Neste grupo podem estar includas as hipertensas crnicas no
diagnostica das antes da 20 semana, que se confundem com aquelas
com hipertenso induzida pela gravidez e sem proteinria.
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MaMaMa NaNaNa
15/08/2012
18/05/2013
22/05/2013
1
habitual
29/out
11
60
100/60
aus
19/nov
14
61
100/60
13
156
23/12/2013 19
19/20 63
100/60
17
144
aus
21/jan
23
23/ 24 66,5
100/60
22
148
cef?
aus
25/fev
28
28/ 29 68
110/70
27
136
cef
25/mar
32
32/ 33 70
120/80
32
78
144
cef
aus
16/abr
33
35/36 72
120/80
34
89
136
cef
1+
aus
23/abr
33
36/37 73
140/90
35
91
144
cef
1+
aus
30/abr
34
37/38 75
130/95
35
95
140
cef
1+
1+
07/mai
35
38/39 77
140/100 36
100
144
cef
1+
1+
Eco Obst 3 29/04/13 biometria 35 sem peso fetal estimado 2736g ILA 82
O pos
Pr-eclmpsia/eclmpsia
Presena, aps a 20.a
semana de gestao (ou
antes, nos casos de doena
trofoblstica gestacional),
de hipertenso arterial
acompanhada de
proteinria, em gestante
sem histria de
hipertenso arterial.
Na ausncia de proteinria
tambm se considera preclmpsia, quando o aumento
da presso arterial
acompanhado de sintomas
como cefaleia, borramento da
viso e dor abdominal, ou por
valores anormais de testes
laboratoriais, especialmente
contagem baixa de plaquetas
e aumento de enzimas
hepticas
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MaMaMa NaNaNa
15/08/2012
18/05/2013
22/05/2013
29/out
11
60
100/60
aus
19/nov
14
61
100/60 13
156
aus
23/12/13 19
19/20 63
100/60 17
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aus
21/jan
23
23/ 24 66,5
100/60 22
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cef? +
aus
25/fev
28
28/ 29 68
110/70 27
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cef +
aus
25/mar
32
32/ 33 70
120/80 32
78
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cef +
aus
16/abr 35
35/36
72
140/100 34
89
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cef 1+
1+
23/abr 36
36/37
73
140/100 35
91
144
cef 1+
1+
30/abr 37
37/38
75
150/110 35
95
140
cef 1+
2+
07/mai 38
38/39
77
180/120 35
100
144
cef 1+
3+
1
habitual
O pos
Parcial de urina
Proteinuria +++
Ausncia de Proteinria
tambm se considera pr-eclmpsia, quando
o aumento da presso arterial
acompanhado de sintomas como
cefaleia, borramento da viso e dor abdominal
valores anormais de testes laboratoriais,
especialmente contagem baixa de plaquetas e
aumento de enzimas hepticas.
M.Takimura 2011
Conceitos
Plaquetopenia
Menos de 100.000/mm3
maior gravidade quando menor que 50.000/mm3.
Anemia microangioptica
Bilirrubina acima de 1,2mg/dL
Presena significativa de esquizcitos em sangue
perifrico (> 5% no campo microscpico).
M.Takimura 2011
Conceitos
Quadro hipertensivo
cido rico
doena microvascular
diminuiu fluxo
de sangue renal
Fator Prognstico
estimula reabsoro
de urato
ECLAMPSIA
Tnico-clnicas
Crise convulsiva
gestantes ou purperas
precedida peloa gravamento do
quadro hipertensivo
cefalia,
diplopia,
viso turva,
escotomas,
epigastralgia,
dor em hipocndrio
direito.
sintomas prprios
Hipertenso
da iminncia de
eclampsia
Proteinria
Edema
Crise
complicao
que Convulsiva
pode ser prevenida pelo clnico
M.Takimura 2011
ECLAMPSIA
Convulses
iniciam-se em torno da boca com contraes faciais que evoluem para
contrao rgida e generalizada de todos os msculos do corpo,
acompanhada de breve parada respiratria.
Aps 20 segundos, iniciam-se movimentos tnicos e clnicos de toda
musculatura com abertura e fechamento da mandbula, flexo e
extenso dos membros.
O episdio dura 1 minuto e regride espontaneamente.
A repetio destas convulses leva ao coma e morte.
Ao recuperar a conscincia, a paciente no tem lembrana de nada
que aconteceu.
Durante o coma, no devemos afastar a possibilidade dos acidentes
hemorrgicos enceflicos
M.Takimura 2011
Grupo de risco
mulheres brancas e multparas
M.Takimura 2011
ictercia sub-clnica
hipertenso grave
Persistncia do quadro
alteraes de comportamento
sangramento gengival
hematria e/ou oligria
ictercia franca
distrbios visuais
hemorragia vtrea
hipoglicemia, hiponatremia
diabetes inspido nefrognico
eclampsia.
M.Takimura 2011
Sinais e sintomas
PE leve
PE grave
PAD
< 110mmHg
110mmHg
Proteinria
Traos a 1+
2g/24h ou 2+ em fita
Cefalia occipital
Ausente
Presente
Distrbios visuais
Ausentes
Presentes
Dor epigstrica
Ausente
Presente
Ausente
Presente
Convulses
Ausentes
Presentes
Creatinina srica
Normal
Plaquetopenia
Ausente
Hiperbilirrubinemia
Ausente
Enzimas hepticas
Normais/ mnimo
Elevadas( 2 x o normal
RCIU
M.Takimura 2011
Ausente
Presente
Diagnstico DHEG
Hipertenso
Edema
Proteinria
M.Takimura 2011
Avaliao fetal:
ecografia e cardiotocografia.
5. Fisiopatologia
Por que?
M.Takimura 2011
M.Takimura 2011
M.Takimura 2011
M.Takimura 2011
M.Takimura 2011
TEORIAS DA ISQUEMIA
PLACENTRIA
diminuio do fluxo uteroplacentrio
reduo do consumo
de oxignio pela
placenta e pelo feto
isquemia
reduo da perfuso
placentria, hipxia
e formao de um
Ambiente com baixa
tenso de oxignio
desencadeante da pr-eclmpsia
fator central de diversas teorias propostas atualmente
M.Takimura 2011
M.Takimura 2011
6. possvel prever a
Pr-eclmpsia?
PREVISIBILIDADE
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7. Manejo Clnico
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PREVENO DA PR-ECLAMPSIA
M.Takimura 2011
Condutas gerais:
Laboratorial:
PR-ECLAMPSIA GRAVE
Seguir protocolo para a pr-eclampsia leve, e acrescentar:
Internao obrigatria;
Monitorizao laboratorial (semelhante a da pr-eclampsia
leve) materna a cada 48 horas;
Corrigir a emergncia hipertensiva;
Monitorizao fetal diria;
Corticoterapia antenatal entre 24 e 34 semanas de gravidez:
Betametasona (12mg/dia por dois dias dose total de 24mg)
M.Takimura 2011
Crise hipertensiva
Acima de 160/110mmHg, devemos
administrar:
Hidralazina na dose 5mg em bolus, por via
endovenosa, repetido a cada 20 min at a
dose total de 30mg
Nifedipina 5 a 20 mg (via oral).
M.Takimura 2011
Crise hipertensiva
Me Curitibana, 2005
M.Takimura 2011
M.Takimura 2011
Sndrome HELLP
Feito o diagnstico, a paciente deve ser conduzida como
uma pr-eclampsia grave.
Pontos inerentes a este quadro:
Anestesia
dever ser geral pela plaquetopenia, evitando acidentes das punes
lombares;
M.Takimura 2011
Esquema de Pritchard
Dose de ataque:
20ml de sulfato a 20% infundido lentamente na
veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de gua
destilada) + 10ml de sulfato a 50% em cada glteo
com agulha de 10cm e calibre 20.
M.Takimura 2011
Esquema de Zuspan
2ml de sulfato de magnsio a 50% + 58ml de
soluto glicosado infundidos em 1 hora (1
grama/hora).
M.Takimura 2011
Esquema de Sibai
4ml de sulfato de magnsio a 50% mais 56ml
de soro glicosado infundidos a 60ml/hora (2
gramas/hora).
M.Takimura 2011
Me Curitibana
M.Takimura 2011
Eclmpsia
Colher amostra de sangue para hemograma completo
(esquizcitos e plaquetas), aspartato aminotransferase (AST)
e desidrogenase lctica (DHL), bilirrubinas, coagulograma com
fibrinognio, uria e creatinina e gasometria arterial;
Instalar soro glicosado a 5% em veia perifrica de bom
calibre;
Aspirar secrees e inserir protetor oral;
Administrar oxignio por cateter nasal (3 litros/min);
Cateter vesical para diurese e amostra de urina para
proteinria;
M.Takimura 2011
Eclmpsia
Administrar anti-hipertensivo de ao rpida;
Manter paciente em decbito lateral;
Aguardar recuperao do sensrio tomografia cerebral
quando a paciente apresentar sinais de localizao central
e/ou agravar o estado de conscincia gradativamente;
Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo perfil biofsico;
Interromper a gestao - indicao alargada de cesariana
deixando a induo do parto para situaes obsttricas que
permitam o parto vaginal rpido.
M.Takimura 2011
HIPERTENSO CRNICA
Leve para moderada
Conduo:
Restrio de exerccios fsicos exagerados;
Evitar ganho excessivo de peso materno;
Proibir lcool e tabagismo;
Repouso dirio compulsrio;
Consultas quinzenais com avaliao laboratorial semelhante a da preclampsia leve;
Rastrear crescimento fetal restrito ultrasonografia;
M.Takimura 2011
HIPERTENSO CRNICA
Grave
Alm das condutas previstas para os casos no
severos, devemos acrescentar:
Internao obrigatria com avaliao de vitalidade fetal
diria;
Superposio de pr-eclampsia
Estas pacientes devem ser tratadas com a
mesma rotina proposta para a pr-eclampsia
grave
M.Takimura 2011
HIPERTENSO GESTACIONAL
Os procedimentos desta forma de hipertenso
em nada diferem aos da pr-eclampsia leve,
tomando-se o cuidado com os picos
hipertensivos
Final de DHEG
Obrigado pela ateno
m.takimura@uol.com.br
m.takimura@ufpr.br
M.Takimura 2013