DECLARACIN JURADA FAMILIAR

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE (Marcar los espacios con X segn sea el caso)
1.1 Apellidos y Nombres del estudiante:

Nombres

Apellido Paterno

1.2 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa):

Apellido Materno

Edad:

Sexo: M

1.3 Lugar de Nacimiento:

Distrito
1.4 Documento de Identidad: DNI

Provincia
Part. Nac

L.M.

C. Extranjera

Departamento
Otro (especificar)

1.5 Nmero del documento de Identidad:

1.6 Domicilio donde radica o vive el estudiante:

Direccin
1.7 Telfono de casa:

Distrito
Telfono celular:

1.8 Referencia cmo llegar:

1.9 En el caso que el estudiante sea de provincia o extranjero, colocar domicilio familiar

Direccin
1.10 Telfono familiar:

Ciudad

Pas

Telfono celular de familiar:

1.11 Referencia de cmo llegar al domicilio familiar:

II. DATOS FAMILIARES

2.1 Actualmente vive con:
Padre
Padres y hermanos
Tutor o apoderado

Otros (especificar) :

Madre
Hermanos
Amigos

Ambos padres
Parientes
Pensin

2.2 Sus padres tienen a su cargo a otros miembros de su familia?

2.2.1 Nmero de personas:
2.2.2 Vinculo que los une (tios, sobrinos, etc):
2.3 Quin solventar su carrera universitaria?
a) Mis padres

b) Padre o madre

c) Pariente o tutor

d) Yo mismo

2.4 Si la opcin es la C, contestar:

a) Nombres y Apellidos del pariente o tutor:
b) Edad:

c) Vnculo que los une:

d) Ocupacin:

e) Centro Laboral:

f ) Tiempo de servicios:

g) Situacin: (contrato a plazo fijo, honorarios profesionales, sujeto a modalidad, otros)

h) Personas que dependen directamente de la persona que financia la formacin universitaria (especificar):

2.5 Si la opcin es D, explique brevemente cmo financiar su carrera universitaria:

III. EDUCACIN
3.1 Nombre del colegio donde estudi primaria

Periodo: aos (desde/hasta)

3.2 Nombre del colegio donde culmin estudios secundarios

Periodo: aos (desde/hasta)

3.3 Si estuvo en otros centros educativos, a continuacin especifquelos:

Nombre de la institucin

Periodo:

Nombre de la institucin

Periodo:

3.4 Direccin del centro educativo, donde culmin estudios secundarios:

3.5 Condicin del centro educativo

a) Estatal

b) Parroquial

c) Particular

e) Otros (especificar) :
3.6 Situacin en el colegio
a) Pagado
c) Becado

b) Semi-becado
d) Otro (especificar)

3.7 Colocar ltimo monto pagado al colegio (pensin) S/

d) Militar

3.8 Hermanos que se encuentran cursando estudios escolares

Nombres

Edad

Ao escolar

Tipo de colegio

Situacin

(estatal, part, etc)

(pagado, becado)

Monto abonado

3.9 Hermanos o padres que cursan estudios superiores

Nombres y Apellidos

Parentesco

Universidad/
Instituto

Ao que
cursa

Carrera
universitaria

Porcentaje
asumido
por el
empleador

3.10 Sus padres tienen a cargo la formacin educativa de algn pariente: sobrino, to, ahijado, otro?
a) S

b) No

3.11 Si la respuesta es A, contestar:

- Nombre de la persona
- Edad:

Vnculo que los une:

- Institucin Educativa:
- Ao o ciclo que cursa:
- Aparte de la formacin educativa, Recibe otro tipo de ayuda? (Encierre en un circulo el tipo de ayuda)
a. Alimentacin
3.12 Traslados:
3.12.1Universidad de procedencia:
3.12.2 ltimo ao que estudi:
3.12.3 Facultad de procedencia:
3.12.4 ltimo pago mensual y escala:
Explique brevemente motivo de traslado:

b. Educacin

c. Alojamiento

d. Salud

Monto
promedio

3.13 En caso de ser religioso, a qu congregacin pertenece:

3.14 Persona y/o coordinador de la institucin a cargo de la formacin universitaria:

IV. VIVIENDA
(Marcar con X)

4.1La vivienda en que resides es:

a) Propia

b) Alquilada

c) Alojada

d)Otro (especificar)

4.2 Cuentas con servicios de:

a) Agua y desage

b) Luz

c) Cable

d) Internet

e) Telfono

4.3 La vivienda la constituye una:

a) Casa

b) Departamento

c) Interior

d) Vivienda multifamiliar

e) Lote

4.4 Especifique rea construida de la vivienda:

V. SALUD
5.1 T o alguien de tu familia, que dependa econmicamente de sta, padece de alguna enfermedad o limitacin fsica?
a) No

b) S

Quin? (especificar):

5.2 Diagnstico o enfermedad que padece:

5.3 Recibe(s) tratamiento a) S

b) No

5.4 Si la respuesta es A: Dnde?:

5.5 Cuentas con un seguro?
a) Essalud

b) EPS (Rmac, Pacifico, La positiva, etc)

c)Plan Familiar

Especificar la institucin prestadora de atencin mdica

5.6 Has padecido de alguna enfermedad delicada tienes una enfermedad preexistente, indicarla:

5.7 Practicas algn deporte:

a. S

Cul?

b. No
5.8 Perteneces algn club o centro de recreacin:
a. S
b. No

Cul?

VI. DATOS ECONMICOS

6.1 Depende econmicamente de sus padres
a) S

b) No

c) Otro (especificar)

6.2 En el cuadro, consigne los datos de sus padres

Nombre del Padre
Edad
Ocupacin o cargo
Centro de trabajo
Giro de la empresa
Situacin laboral
(dependiente/ independiente)

Modalidad de contrato
(fijo, honorarios, por campaa)

Modalidad de pago
(quincenal/mensual)

Nombre de la Madre
Edad
Ocupacin o cargo
Centro de trabajo
Giro de la empresa
Situacin laboral
(dependiente/ independiente)

Modalidad de contrato
(fijo, honorarios, por campaa)

Modalidad de pago
(quincenal/mensual)

6.3 Si usted no depende econmicamente de sus padres o apoderados:

a. Actividad econmica que desarrolla
b. Empresa o institucin donde labora
c. Cargo que desempea
d. Giro de la empresa o institucin
e. Situacin laboral (dependiente, independiente)
f. Modalidad de contrato (fijo, honorarios, por campaa)
g. Modalidad de pago (quincenal/mensual)
h. Otro aspecto que desea expresar

6.4 Propiedades o inmuebles aparte de la vivienda donde habita (terrenos, departamentos, casas, otros)
Propiedad

6.5 Posee vehculos:

Ubicacin

a. S

Uso

b. No

6.6 En caso que la respuesta anterior sea afirmativa:

Ao:

Marca:

Uso:

Ao:

Marca:

Uso:

VII ACTIVIDAD COMERCIAL: Si la familia o algunos de sus miembros tiene negocio propio
7.1 Razn Social de la Empresa:
7.2 Registro nico del Contribuyente (RUC):
7.3 Aos de Funcionamiento:
7.4 Direccin de la empresa:
7.5 Telfono de la empresa:
7.6 Participacin del padre/ madre / tutor:
7.7 Miembros de la familia que participan:
7.8 Giro del negocio:
7.9 Nmero de trabajadores:
7.10 Local de la empresa:

Propio:

Alquilado:

7.11 Ingresos mensuales:

VIII INGRESOS/ EGRESOS FAMILIARES
Ingresos Neto Total
1. Sueldos y/o Salario
2. Honorarios Profesionales
3. Pensin Jubilacin o cesanta
4. Empresas y otros negocios
5. Rentas de inmuebles
6. Intereses bancarios
7. Consultoras
8. Utilidades

Padre

Madre

Tutor/Institucin*

Estudiante

9. Trabajos eventuales
10. Bono de Produccin
11. Vales de Gasolina, alimentos, otros

Egresos mensuales (aprox.)

Padre

Madre

Tutor/institucin

Estudiante

1. Alimentacin
2. Prstamo de vivienda
3. Alquiler
4. Educacin
5. Deudas Bancarias
6. Transporte
7. Vestido
8. Servicios: agua, luz, telfono, otros
9. Salud
10. Otros
* Esta columna corresponde a congregaciones religiosas o instituciones que apoyan al estudiante.
Observaciones:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA INFORMACIN CONTENIDA EN LA PRESENTE

DECLARACIN JURADA Y LA DOCUMENTACION ADJUNTA QUE PRESENTO SEGN EL CASO, SE
AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD

Firma del alumno

Pueblo Libre

de

de 2010

Firma del Padre o tutor