27/7/2014

Consalud

Formulario de Inscripcin Pago Prestadores Web

Fecha de Inscripcin : 27/07/2014

Folio : 0

Informacin :
R.U.T.

: 15097879-3

Razn Social
Direccin

:
: VIANA 433 DPTO 911
: 433

Nro
C omuna
C iudad
Telfono 1
E-Mail
NC ta.C te.
Banco

Depto :911

: VIA DEL MAR

: VIA DEL MAR
: 56966692175
Telfono 2 :56966692175
: DRASALDIAS@GMAIL.C OM
: 15097879
: BBVA

Personas autorizadas para acceder a Pago Prestadores Web :

Persona 1 :

R.U.T.
Nombre
A.Paterno
A.Materno
Telfono 1
Telfono 2
Persona 2 :

: 15097879-3
: C RISTINA
: SALDIAS
: PORRAS
: 56966692175
: 56966692175

Nombre

: :

A.Paterno

A.Materno

Telfono 1

Telfono 2

R.U.T.

E-Mail :DRASALDIAS@YAHOO.C OM

E-Mail :

Datos Representante Legal :

: 15097879-3
R.U.T.
Nombre
A.Paterno
A.Materno
Telfono

: C RISTINA
: SALDIAS
: SALDIAS
: 56966692175

E-Mail :DRASALDIAS@YAHOO.C OM

Autorizacin :
Nombre, Firma y Timbre
Representante Legal :

V Bueno Departamento
C onvenios

Copia Original Prestador

V Bueno Departamento
Tesorera

V Bueno Departamento
Pagos Prestadores

Importante : En el caso de sociedades que cobren bonos de atencin de otros profesionales, se debe
adjuntar un detalle con el Nombre y Rut de los profesionales asociados.
Srvase entregar este formulario firmado y timbrado en el mdulo de recepcin de facturas de prestadores,
en cualquiera de nuestras sucursales en todo el pas.
http://www.consalud.cl/isapreconsalud.cl/beneficios/ppw3.asp

1/3

27/7/2014

Consalud

Tambin puede enviarlo directamente a Pedro Fontova #6650, Huechuraba, Santiago al Departamento de
Pago Prestadores de Isapre Consalud.

Formulario de Inscripcin Pago Prestadores Web

Fecha de Inscripcin : 27/07/2014

Folio : 0

Informacin :
R.U.T.

: 15097879-3

Razn Social
Direccin

:
: VIANA 433 DPTO 911
: 433

Nro
C omuna
C iudad
Telfono 1
E-Mail
NC ta.C te.
Banco

Depto :911

: VIA DEL MAR

: VIA DEL MAR
: 56966692175
Telfono 2 :56966692175
: DRASALDIAS@GMAIL.C OM
: 15097879
: BBVA

Personas autorizadas para acceder a Pago Prestadores Web :

Persona 1 :

R.U.T.
Nombre
A.Paterno
A.Materno
Telfono 1
Telfono 2
Persona 2 :

: 15097879-3
: C RISTINA
: SALDIAS
: PORRAS
: 56966692175
: 56966692175

Nombre

: :

A.Paterno

A.Materno

Telfono 1

Telfono 2

R.U.T.

E-Mail :DRASALDIAS@YAHOO.C OM

E-Mail :

Datos Representante Legal :

: 15097879-3
R.U.T.
Nombre
A.Paterno
A.Materno
Telfono

: C RISTINA
: SALDIAS
: SALDIAS
: 56966692175

E-Mail :DRASALDIAS@YAHOO.C OM

Autorizacin :
Nombre, Firma y Timbre
Representante Legal :
Copia Original Isapre

V Bueno Departamento
C onvenios
http://www.consalud.cl/isapreconsalud.cl/beneficios/ppw3.asp

V Bueno Departamento
Tesorera

V Bueno Departamento
Pagos Prestadores
2/3

27/7/2014

Consalud

Importante : En el caso de sociedades que cobren bonos de atencin de otros profesionales, se debe
adjuntar un detalle con el Nombre y Rut de los profesionales asociados.
Srvase entregar este formulario firmado y timbrado en el mdulo de recepcin de facturas de prestadores,
en cualquiera de nuestras sucursales en todo el pas.
Tambin puede enviarlo directamente a Pedro Fontova #6650, Huechuraba, Santiago al Departamento de
Pago Prestadores de Isapre Consalud.

http://www.consalud.cl/isapreconsalud.cl/beneficios/ppw3.asp

3/3