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Fecha de entrevista
Apellidos
Edad (en aos y meses)
Lateralidad
Curso
Comuna
Telfono recados
Celular
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre
Edad Ocupacin
Padre
Madre
Hermanos/as
Escolaridad
Otras personas
que vivan en el
hogar del alumno/a
ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES (Marcar con una X la existencia)
Antecedente
Especificacin 3
Antecedente
Epilepsia / Episodios de
Sordera/Hipoacusia
convulsin 4
Ceguera/Dificultades
Dependencia de Alcohol /
visuales 5
Discapacidad
Especificacin 1
Drogas 6
Consanguinidad
Motora 7
Esquizofrenia / Tr.
Discapacidad Intelectual 8
Psictico o de Personalidad 9
Demencia / Alzheimer
Tr. conductuales /
Microcefalia /
emocionales / alimentarios /
de ansiedad 12
Diabetes /
Hidrocefalia 11
Fisura Palatina
Hipo o Hipertiroidismo 13
Espectro autista /
Otras malformaciones
congnitas
Problemas de lenguaje
Disfasia / TGD
Enuresis /
14
encopresis 15
Enfermedades
Problemas de
Aprendizaje 16
Dficit
Infectocontagiosas17
Otros relevantes
Atencional 18
Hipercinesia /
hipocinesia 19
ANTECEDENTES PRE-NATALES (Marcar con X la opcin que corresponda)
Nmero Embarazo
Desnutricin de la madre
Embarazo Planificado
Sobrepeso de la madre
Intentos de aborto
Diabetes gestacional
Sntomas de aborto
Fiebre alta
Control Mdico
Hipertensin
Pre-eclamsia o toxemia 20
Eclamsia 21
Colestasia (alergia/picazn)
anormal
Normal
Caractersticas de parto
Cesrea
Tipo de presentacin
Espontneo
Inducido
Matrona
Frceps
Ceflica
Podlica
Rotura de membrana
Mdico
Otro. Especificar:
Observaciones
Fototerapia
Asfixia
Recambio de sangre
Cianosis
25
Ictericia 26
Incompatibilidad Rh
Malformacin congnita
Dificultades sensoriales
Diarrea
Fiebre alta
Convulsiones
Cadas / traumatismos /
accidentes
Evento:
Tratamiento:
Consecuencias:
Otras dificultades
presentadas. Especificar:
Otras observaciones relevantes
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Especificar edades para cada hito. Marcar con X la opcin que corresponda).
Fijaba la mirada a madre/padre 28
Afirmar la cabeza
Lactancia Materna. Tiempo:
29
Sedestacin 30
Fijaba la mirada a objetos
Bipedestacin 31
Reflejo de bsqueda
Presencia de sonrisa/risa
Inicio de marcha
Succin
Reflujo
Reaccionaba a estmulos
Visuales
Auditivos
Control esfnter anal
Diurno. Edad:
Nocturno. Edad:
Tctiles
Dificultad en la marcha
Problemas de sueo
Torpeza motora
Desviacin de la columna
Uso de chupete/mamadera
Duracin:
Enuresis/encopresis secundaria.32
Describir situacin, diagnstico y tratamiento:
Nocturno. Edad:
Duracin de
sntomas
Diabetes
35
Hipo o hipertiroidismo
36
Intolerancia
alimentaria 37
Diarrea
Hipoacusia 38
Tr. Conductuales 39
Dficit Visual 40
Dficit motor
Exmenes / tratamientos /
medicamentos administrados
Tr. Emocionales 41
42
Tr. Alimentarios 43
Osteoarticulares 44
Respiratorias
Alergias 47
Onicofagia 48
Otras enfermedades
relevantes
Uso de chupete
Succin de dedos
Hospitalizaciones 49
Vacunas al da
Accidentes /
traumatismos 50
ltimo control sano (especificar fecha y observaciones relevantes)
Observaciones 51
Primaria
Secundaria
Calmado/a
Conversador/a
Callado/a
Baja tolerancia a la frustracin
Sociales/emocionales 54
Perseverante
Ansioso/a
Genera estrategias frente a problemas
Desobedece a reglas
Respeta los lmites de los dems
Autoestima adecuada
Orientacin al logro
Otras observaciones:
Episodios significativos y relevantes para el/la alumno/a, en forma positiva
o negativa. 55
INSTRUCCIONES
Si el profesional considera relevante realizar un Genograma, se recomienda hacerlo en el reverso de la tercera pgina. El genograma es un
cuadro panormico de la dinmica familiar, donde se facilita el acceso a la informacin relevante sobre: integrantes del sistema, quines viven con
el/la alumno/a, las percepciones sobre las relaciones interpersonales, y otros antecedentes, como fallecimientos, enfermedades, situacin
presidiaria, entre otros. Hacer el genograma es opcional, pero deseable, pues as se puede obtener rpidamente una visin panormica de la
familia del/la alumno.
2
Especificar situaciones de separacin, muertes de personas significativas, participacin activa/pasiva/nula en el proceso educativo del alumno/a,
entre otros aspectos relevantes.
3
Especificar nombre y parentesco de la persona que present el antecedente
4
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
5
Especificar miopa, hipermetropa, astigmatismo, estrabismo u otros.
6
Especificar adems dependencia al cigarrillo
7
Chequear si se tiene conocimiento exacto del diagnstico.
8
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia.
9
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
10
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia.
11
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia.
12
Chequear depresin, estrs crnico, fobias, trastorno disocial u otros, y presencia de tratamiento farmacolgico, teraputico u otro.
13
Chequear adicionalmente por otras enfermedades que afecten el metabolismo.
14
Chequear escolaridad, tratamiento, si la alteracin persiste o an se mantiene, y otras acciones que realiz la familia para la superacin de la
dificultad.
15
Especificar edad, tipo (primaria/secundaria y diurna/nocturna), y posibles razones que entregue informante. Una enuresis/encopresis secundaria
es aquella que se inicia despus de haber sido capaz de controlar exitosamente el esfnter.
16
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia para la superacin de la dificultad.
17
Chequear por hepatitis, SIDA u otros (varicela, paperas, meningitis, etc.) que puedan tener relevancia psicosocioemocional en la familia o en el
desarrollo del alumno/a.
18
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
19
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
20
Hipertensin producida en el embarazo, debida a altos niveles de protena en la orina.
21
Aparicin de convulsiones o coma durante el embarazo sin correlato neurolgico y despus de la 20a. semana de embarazo. Se debe a
cuadros de hipertensin no tratados.
22
Chequear bien cada uno de los tres nombrados, as como la frecuencia en el consumo.
23
Describir conflictos familiares/laborales/sociales, depresin/ansiedad, hospitalizaciones/accidentes de alguna persona significativa u otros
relevantes. Especificar tratamiento psicoteraputico, farmacolgico u otro. Si no existieron problemas, describir la situacin en palabras del/la
informante.
24
Inhalacin de meconio del lquido amnitico. Se expresa en un trastorno respiratorio en el recin nacido.
25
Coloracin azulada de la piel en el recin nacido.
26
Coloracin amarillenta de la piel y esclertica de los ojos en el recin nacido.
27
Describir conflictos familiares/laborales/sociales, depresin/ansiedad, hospitalizaciones/accidentes de alguna persona significativa u otros
relevantes. Especificar tratamiento psicoteraputico, farmacolgico u otro. Si no existieron problemas, describir la situacin en palabras del/la
informante.
28
Capacidad del/la nio/a para mantener la mirada fija hacia su madre y/o padre cuando interactuaban.
29
Capacidad del/la nio/a para mantener la mirada fija en torno a algn objeto llamativo.
30
Capacidad del/la nio/a para mantenerse sentado/a.
31
Capacidad del/la nio/a para mantenerse parado/a en sus dos pies.
32
Se refiere al inicio del trastorno despus de haber aparecido el control de esfnter exitosamente.
33
Diferenciar frases sin intencin, como El agua es rica, de frases con intencin, como Quiero agua.
34
Hbito de apretar y rechinar los dientes en forma permanente, sin un propsito funcional.
35
Especificar si fue primaria o secundaria.
36
Especificar si fue primaria o secundaria.
37
Especificar y describir la intolerancia.
38
Especificar si fue pesquisado y/o tratado.
39
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
40
Especificar si fue pesquisado y/o tratado.
41
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
42
Especificar si fue pesquisado y/o tratado.
43
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
44
Ej.: escoliosis, artritis juvenil, etc.
45
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
46
Especificar aquellas ms relevantes para el desarrollo, describir gravedad, tratamiento y consecuencias (ej. meningitis, encefalitis, hepatitis,
paperas, rubeola, varicela, entre otros).
47
Especificar y describir alergia
48
Hbito de comerse las uas.
49
Especificar causa, duracin de la hospitalizacin y vivencia emocional del alumno/a y su familia
50
Describir situacin, tratamiento y posibles consecuencias
51
Se debe chequear rendimiento, repitencias, traslados de colegio y sus motivos, comportamiento y otras observaciones en el aula de clases,
entre otros aspectos relevantes.
52
Describir participacin en talleres deportivos/artsticos/psicoeducativos, grupos scout, clubes deportivos, grupos religiosos, etc.
53
Incluye materiales didcticos, escolares, acceso a libros/diarios/revistas, acceso a internet/radio/televisin, entre otros. Tambin referir situacin
socioeconmica.
54
Este tem no se llena preguntando directamente. Es ms bien, la conclusin que el entrevistador tiene del sistema familiar. Debe ahondarse en
aspectos ya recabados en el resto de la anamnesis u otros nuevos, como: motivacin de la familia ante dificultades, apoyo y estrategias con el
alumno/a, manejo de normas y lmites, compromiso familiar, buen trato/mal trato, presencia o ausencia de violencia intrafamiliar/trastornos
psicolgicos, duelos que impidan la movilizacin del sistema familiar.
55
Incluye mencin de duelos de personas significativas, vulneracin de derechos, violencia intrafamiliar, accidentes, entre otros.