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COMPROMISO CLIMTICO
APELLIDOS Y NOMBRES:
CURSO:
FARMACOLOGIA APLICADA
PROFESOR:
PABLO MILLONES
TRUJILLO PER
2014
ANTECEDENTES
En la actualidad, se indican para el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres
posmenopusicas; como forma de aumentar la masa sea en hombres con osteoporosis y en
osteoporosis inducida por glucocorticoides. Tambin son administrados para el tratamiento
de la enfermedad de Paget, en la hipercalcemia tumoral maligna, en metstasis seas y en
lesiones osteolticas del mieloma mltiple.4
Echeveste nos menciona algunos efectos adversos de dichos frmacos, especialmente en
relacin con erosiones y ulceraciones crnicas de la mucosa oral, lcera gstrica, esofagitis
y estenosis esofgica, que se han vinculado a su capacidad antiangiognica. Sin embargo, la
complicacin ms severa del uso de bifosfonatos es la osteonecrosis de maxilares. 2
En su estudio Vaserman (1) afirma los principales factores de riesgo ; estos son 1) Los
pacientes oncolgicos con tratamientos que incluyan bifosfonatos intravenosos. 2)
Pacientes con osteoporosis y tratamiento que contenga bifosfonatos por va bucal, por ms
de 3 aos. 3) Pacientes con tratamientos concomitantes con corticoides parecen tener mayor
riesgo de osteonecrosis. 4) Pacientes tratados con bifosfonatos a los que posteriormente se
les efecto intervenciones de ciruga dento-maxilar.
Adems este mismo nos menciona que las concentraciones en hueso de los bifosfonatos
para inducir a una necrosis, dependen de la dosis, el tiempo de administracin y su va
usada.1
Giribone y Catagnetto 4 suman otros factores entre ellos: edad mayor de 60 aos, sexo
femenino, consumo de corticoides, inmunosupresin, quimioterapia, anemia, diabetes,
tabaquismo, alcohol, obesidad, infeccin oral activa y pobre higiene bucal
La incidencia de osteonecrosis por bifosfonatos orales se estima que est alrededor del
0,01-0,04%4, siendo bastante superior para los pacientes tratados con bifosfonatos
intravenosos, as mismo el 60% de casos descritos con osteonecrosis por bifosfonatos son
de mujeres . 2
En su investigacin Dez M. et al. 3 nos dice que en cuanto a su mecanismo de accin
presentan una potente accin antiangiognica, ya que disminuyen los niveles circulantes del
factor de crecimiento endotelial vascular en casos de metstasis seas. Asimismo, durante
la reabsorcin del hueso tratado con bifosfonatos, el osteoclasto que ha captado el
bifosfonato, va a ver impedida su adhesin a la superficie sea y la capacidad de producir
sustancias necesarias para continuar con la reabsorcin.
Dez M. et al. 3 incluye que En funcin de su composicin qumica se emplean dos tipos de
bifosfonatos: Nitrogenados y No Nitrogenados. El primer grupo incluye el pamidronato,
zoledronato, alendronato, ibandronato y risedronato; stos son ms potentes, acumulndose
en el hueso, pudiendo causar necrosis sea. Dentro de los No Nitrogenados se encuentra el
etidronato, clodronato y tiludronato; son rpidamente metabolizados por los osteoclastos
induciendo su apoptosis.
Giribone y Catagnetto 4 aportan en su artculo que entre las propiedades biolgicas y los
mecanismos de accin de los bifosfonatos se encuentran los siguientes: 1) inhibicin de la
reabsorcin sea osteoclstica; 2) induccin de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la
secrecin sea mediada por osteoclastos; 3) induccin de apoptosis en los osteoclastos
(muerte celular programada); 4) prevencin de la apoptosis de osteocitos y clulas de la
lnea osteoblstica, evitando la liberacin del contenido celular y sus efectos y 5) efecto
antiangiognico que reduce el factor de crecimiento endotelial (EGF), lo que puede ser
insuficiente en situaciones de curacin y/o infeccin.
Adems, estos mismos aaden que los bifosfanatos presentan propiedades antitumorales:
inhibicin de la proliferacin e invasin de las clulas tumorales; inhibicin de la adhesin
de las clulas tumorales al tejido seo; induccin de apoptosis en varias lneas celulares
malignas e inhibicin de la actividad proteoltica de las metaloproteinasas de la matriz.4
Giribone J y Catagnetto P (4) afirma que se estima , luego de un perodo de 3 aos (30 a 52
meses), el paciente entra en una zona de riesgo debido al depsito sucesivo incremental a
nivel seo, establecindose un tiempo medio para el Zolendronato menor de 12 meses, para
el Pamidronato de 14 meses y para el Alendronato de 24 meses .Concidiendo con
Vaserman (1) quien adems afirma que los procedimientos odontolgicos no-quirrgicos
como restauraciones dentales, prtesis, endodoncia, profilaxis periodontal, son seguros,
pues los pacientes con menos de 3 aos detratamiento con bifosfato, no tienen alterada la
capacidad de cicatrizacin sea .Donde la endodoncia segn Bert y Milana(6) ; la
endodoncia debe ser el tratamiento de eleccin ante cualquier tipo de tratamiento quirrgico
(extracciones, implantes, ciruga periodontal).
Finalmente todos los autores citados apuntan al mismo tratamiento para la osteonecrosis
producido por osteofosfonatos ; el odontlogo debe informarle al paciente que s contina
tomando BFs se agravar la situacin Posteriormente ser deber del paciente recurrir a su
mdico tratante para que evale la continuidad o el reemplazo del tratamiento. Si la zona
del hueso expuesto no es dolorosa se indican enjuagues con digluconato de clorhexidina
0,12% en solucin acuosa, puro. Si el paciente refiere dolor, agregar antiinflamatorios no
esteroides (AINES) y realizar tratamiento con antibiticos durante 14 dias Amoxicilinaclavulanico. En los alrgicos a la penicilina Clindamicina 300 mg cada 6 hs. De no notar
control de la sobreinfeccion agregar Metronidazol 500 mg cada 8 hs. No realizar
desbridamientos, ni curetaje. En caso de secuestros seos, eliminarlos de la forma menos
traumtica posible. Controles peridicos, cuantificando radiolgicamente la necrosis para
evaluar si mejora.
DISCUSIN
Algunos efectos adversos de dichos frmacos, especialmente en relacin con erosiones y
ulceraciones crnicas de la mucosa oral, lcera gstrica, esofagitis y estenosis esofgica,
que se han vinculado a su capacidad antiangiognica. Sin embargo muchos autores
coinciden que, la complicacin ms severa del uso de bifosfonatos es la osteonecrosis de
maxilares.2
Los maxilares son ms susceptibles, debido a que la tasa de recambio del hueso alveolar es
10 veces mayor que en los huesos largos. Adems en la mandbula, la tasa de recambio en
el proceso alveolar es 2 veces mayor que en la zona del conducto mandibular y 3 a 5 veces
mayor que en la basal. Estudios indican que en la mandbula la tasa de remodelado puede
alcanzar el 40 % cada ao, lo que lo hace ms sensible a su accin. 4
MECANISMO DE ACCION
Dez M. et al. 3 explica en cuanto a su mecanismo de accin, presentan una potente accin
antiangiognica, ya que disminuyen los niveles circulantes del factor de crecimiento
endotelial vascular en casos de metstasis seas. Asimismo, durante la reabsorcin del
hueso tratado con bifosfonatos, el osteoclasto que ha captado el bifosfonato , va a ver
impedida su adhesin a la superficie sea y la capacidad de producir sustancias necesarias
para continuar con la reabsorcin.
PROPIEDADES
Giribone y Catagnetto 4 aportan en su artculo que entre las propiedades biolgicas y los
mecanismos de accin de los bifosfonatos se encuentran los siguientes:
Inhibicin de la reabsorcin sea osteoclstica
Induccin de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secrecin sea mediada
por osteoclastos
Induccin de apoptosis en los osteoclastos (muerte celular programada)
Prevencin de la apoptosis de osteocitos y clulas de la lnea osteoblstica, evitando
la liberacin del contenido celular y sus efectos
Efecto Antiangiognico que reduce el factor de crecimiento endotelial (EGF), lo que
puede ser insuficiente en situaciones de curacin y/o infeccin.
Adems presentan propiedades antitumorales 4:
Inhibicin de la proliferacin e invasin de las clulas tumorales
Inhibicin de la adhesin de las clulas tumorales al tejido seo
Induccin de apoptosis en varias lneas celulares malignas e inhibicin de la
actividad proteoltica de las metaloproteinasas de la matriz.
FACTORES DE RIESGOS
Para que las concentraciones en hueso de los bifosfonatos para inducir a una necrosis,
dependen de la dosis, el tiempo de administracin y su va usada.1
A ello se le suman ciertos factores de comorbilidad, destacndose entre ellos: edad mayor
de 60 aos, sexo femenino, consumo de corticoides, inmunosupresin, quimioterapia,
anemia, diabetes, tabaquismo, alcohol, obesidad, infeccin oral activa y pobre higiene
bucal. 4
Giribone J y Catagnetto P (4) afirma que se estima , luego de un perodo de 3 aos (30 a 52
meses), el paciente entra en una zona de riesgo debido al depsito sucesivo incremental a
nivel seo, establecindose un tiempo medio para el Zolendronato menor de 12 meses, para
el Pamidronato de 14 meses y para el Alendronato de 24 meses .Concidiendo con
Vaserman (1) quien adems afirma que los procedimientos odontolgicos no-quirrgicos
como restauraciones dentales, prtesis, endodoncia, profilaxis periodontal, son seguros,
pues los pacientes con menos de 3 aos de tratamiento con bifosfato, no tienen alterada la
capacidad de cicatrizacin sea .Donde la endodoncia segn Bert y Milana(6) ; la
endodoncia debe ser el tratamiento de eleccin ante cualquier tipo de tratamiento quirrgico
(extracciones, implantes, ciruga periodontal).
Es importante mencionar que este periodo de 3 aos puede ser reducido en pacientes que
usan corticoides. 1
Vaserman (1) , Diez (3) y Giribone (4) coinciden que el efecto del bifosfonato sobre el
hueso puede persistir ms de 10 aos suspendido su tratamiento.
La incidencia de osteonecrosis por bifosfonatos orales se estima que est alrededor del
0,01-0,04%4, siendo bastante superior para los pacientes tratados con bifosfonatos
intravenosos, esto se da ya que la mayora de personas consume bifosfonatos por va oral
como prevencin de la osteoporosis .2
Sin embargo la incidencia de estas lesiones est creciendo en los ltimos aos, tanto en
pacientes con cncer de mama y prstata (que toman bifosfonatos intravenosos) y en
pacientes con osteoporosis, que los toman por va oral.3
As mismo el 60% de casos descritos con osteonecrosis por bifosfonatos son de mujeres; ya
que estos se indican para el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres posmenopusicas;
como forma de aumentar la masa sea en hombres con osteoporosis y en osteoporosis
inducida por glucocorticoides. Tambin son administrados para el tratamiento de la
enfermedad de Paget, en la hipercalcemia tumoral maligna, en metstasis seas y en
lesiones osteolticas del mieloma mltiple. 4
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Vaserman C. Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos diagnstico, prevencin y
tratamiento. RAAO.2012; Vol. 50 (1)
2. Echeveste J y Martinez M. Osteonecrosis mandibular relacionada con la toma de
bifosfonatos por va oral: a propsito de un caso. SEMERGEN- Medicina de
familia. 2011; Vol. 37 (08)
3. Dez M, Dashti S y Esmaeili H. Osteonecrosis inducida por bifosfonatos:
metodologa experimenta. Reduca. 2014; vol. 6 (1)
4. Giribone J y Catagnetto P. Osteonecrosis de los maxilares inducida por
bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber hoy: pautas y protocolos.
Odontoestomatologa vol.15 (21)
5. Hernndez S, Salas J , Prez R Y Lpez J. La osteonecrosis de los maxilares
Asociada al USO de bifosfonatos: Revisin de 491 Casos. Avances en
Odontoestomatologa. 2012; vol.18 (4)
6. Bert A, Milana M Miana R . ONJ (Osteonecrosis de los maxilares relacionada
con bifosfonatos). Gua para el tratamiento y prevencin en Endodoncia. Gaseta
Dental. 2011