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CARTILLA TCCC MAR 2012 CON ACTUALIZACION GUIAS DE MANEJO TCCC 17 SEPT 2012
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CARTILLA TCCC MAR 2012 CON ACTUALIZACION GUIAS DE MANEJO TCCC 17 SEPT 2012
Cartilla
Tactical Combat Casualty Care
Esta cartilla es el resultado de la compilacin de documentos disponibles en pginas web:
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CARTILLA TCCC MAR 2012 CON ACTUALIZACION GUIAS DE MANEJO TCCC 17 SEPT 2012
Prlogo
Una dcada de intenso combate en dos teatros nos ha enseado muchas lecciones
acerca de qu funciona y qu no funciona en el esfuerzo de lograr la tan importante
misin de salvar vidas en combate. Hoy en da un soldado severamente lesionado tiene
dos veces la probabilidad de sobrevivir a sus heridas en comparacin a la de los
soldados en guerras tan recientes como Vietnam. Ese progreso es el resultado de
muchas cosas: mejores tcticas y armamento, mejor proteccin corporal y cascos,
soldados mejor entrenados y en mejor condicin fsica. Pero, la introduccin del Tactical
Combat Casualty Care (TCCC) - Cuidado de Heridos en Combate Tctico en todo el
Ejrcito ha sido ciertamente una parte importante de este mejoramiento.
El TCCC es fundamentalmente diferente a los cuidados en el ambiente civil. Es la
integracin razonada entre tcticas y medicina, pero, para hacerlo funcionar se requiere
un set diferente de destrezas y equipo, y cada soldado y lder necesita comprenderlo y
entrenarlo.
Esta cartilla es el resultado de aos de cuidadoso estudio del cuidado de soldados
heridos, laboriosa investigacin por enfermeros de combate y mdicos, la habilidad de
lderes en todos los niveles para visualizar y comprender las lecciones que se estn
aprendiendo y la disposicin para hacer cambios en equipamiento, entrenamiento y
doctrina necesarios para mejorar el desempeo des Sistema de Salud del Ejrcito. Al
momento de la publicacin es la mejor gua que tenemos, pero nueva informacin,
nuevas tcnicas o nuevo equipo conducir a cambios en el futuro. Estn seguros que
estos esfuerzos de mejora en el desempeo continuarn mientras soldados americanos
estn en riesgo de sufrir lesiones.
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Cartilla
Tactical Combat Casualty Care (Marzo 2012)
Captulo 1
Captulo 2
Apndice A
Apndice B
Apndice C
Apndice D
Apndice E
Apndice F
Apndice G
Apndice H
Apndice I
Tabla de Contenidos
Tactical Combat Casualty Care
Guas de Manejo TCCC (Actualizacin 17 Septiembre 2012)
Procedimientos Tactical Combat Casualty Care
Categoras de Triage
Categoras de Evacuacin
1
24
41
66
68
Mensaje de Requerimiento de de Evacuacin Mdica 9 Lneas
69
Paquete de Comprimidos de Combate
71
IFAK Improved First Aid Kit
72
WALK Warrior Aid and Litter Combat Casualty Kit
73
Consideraciones sobre Morral de Primeros Auxilios
74
National Stock Numbers (NSN) - Nmeros de Stock Nacional 75
Referencias/Recursos
77
CALL desea reconocer al Army Medical Department Center and School Lessons Learned
Division, al Committee on Tactical Combat Casualty Care y al Army Institute of Surgical
Research por su asistencia en la compilacin de esta cartilla.
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Captulo 1
Tactical Combat Casualty Care
Seccin I: Introduccin
El cuidado de heridos en combate tctico (TCCC) es el cuidado pre-hospitalario administrado
a un herido en un ambiente tctico, de combate. Los principios del TCCC son
fundamentalmente diferentes de aquellos del cuidado en trauma civil tradicional en el que la
mayora de los proveedores mdicos y enfermeros se entrena. Estas diferencias se basan en
los singulares patrones y tipos de heridas que se producen en combate y en las condiciones
tcticas que el personal mdico enfrenta en combate. Las singulares heridas de combate y
condiciones tcticas hacen difcil determinar qu intervencin realizar en qu momento.
Adems de preocuparse de la condicin mdica del herido, el personal respondedor mdico
debe preocuparse tambin de la situacin tctica que se enfrenta mientras se proporcionan
cuidados al herido en combate. Una intervencin mdicamente correcta realizada en un
momento incorrecto puede conducir a mayor cantidad de bajas. Puesto de otra manera,
buena medicina puede ser mala tctica, que puede llevar a que rescatador y baja resulten
muertos. Para navegar exitosamente estos aspectos, los proveedores deben tener destrezas
y entrenamiento orientado al cuidado de trauma en combate, opuesto al cuidado del trauma
civil.
Bajas y Heridas
En el campo de batalla, el perodo pre-hospitalario es el tiempo ms importante en el cuidado
de cualquier baja en combate. En guerras previas, tanto como un 90% de las muertes
ocurrieron antes que el herido llegase a un establecimiento de tratamiento mdico.
Esto enfatiza la importancia primordial del tratamiento de las bajas en combate en el punto de
lesin, antes de la evacuacin del herido y su llegada al establecimiento de tratamiento.
Especficamente, las muertes en combate son producto de lo siguiente:
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(Nota: Las cifras no suman 100%. No se han listado todas las causas de muerte. Algunas
muertes se deben a causas mltiples).
Un porcentaje significativo de estas muertes (destacados antes en negrita) son
potencialmente evitables mediante intervencin apropiada y oportuna. De estas muertes
evitables, la gran mayora se debe a exanguinacin y a dificultades de la va area o
ventilacin, condiciones que pueden y debieran ser atendidas en el lugar de la lesin. Se ha
estimado que, de todas las muertes prevenibles, tanto como un 90% puede evitarse con la
simple aplicacin de un torniquete para la hemorragia de extremidades, el rpido tratamiento
de un neumotrax a tensin y el establecimiento de una va area estable.
En el campo de batalla, las bajas se dividirn en tres categoras generales:
El TCCC aborda la tercera categora de bajas aquellas que requieren la mayor atencin del
proveedor mdico durante el combate.
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Consideraciones tcticas pueden dictar que el completar la misin tome precedencia sobre
el cuidado de los heridos.
Tratar al herido.
Completar la misin.
Fases de Tratamiento
Al pensar sobre el manejo de heridos en combate, es til dividir los cuidados en tres fases
distintas, cada una con sus propias caractersticas y limitaciones:
Cuidados en Terreno Tctico: es el tratamiento efectuado por el enfermero una vez que l
y el herido ya no estn bajo fuego efectivo hostil. Tambin se aplica a situaciones en las
que la lesin ha ocurrido en una misin, pero no ha habido fuego hostil. La disponibilidad de
equipo mdico an est limitada a aquel transportado al terreno por personal de la misin.
El tiempo hasta la evacuacin puede variar desde minutos a horas.
Los captulos y secciones de esta cartilla presentarn discusin de cada fase del TCCC, as
como instrucciones para los procedimientos que requiere el TCCC.
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El tratamiento de heridos durante Cuidados Bajo Fuego se ve complicado por varios factores
tcticos. Primero, el equipo mdico disponible para tratamiento se limita a aquel transportado
por los soldados individualmente y por los rescatadores. Segundo, el personal de la unidad
estar comprometido con fuerzas hostiles y, especialmente en enfrentamientos de unidades
pequeas, no estar disponible para ayudar en el tratamiento y evacuacin de los heridos.
Tercero, la situacin tctica impide al enfermero o proveedor mdico efectuar un examen
detallado o el tratamiento definitivo de los heridos. Adems, estas situaciones a menudo se
producen durante operaciones nocturnas, resultando en severas limitaciones visuales
mientras se trata al herido.
Acciones Defensivas
La mejor medicina en el campo de batalla es la superioridad de fuego. El xito rpido de la
misin de combate es la prioridad inmediata y la mejor manera de prevenir el riesgo de lesin
para otro personal o lesiones adicionales para los heridos. El personal mdico porta
armamento menor para defenderse a s mismo y a los heridos en el terreno.
El poder de fuego adicional del personal mdico puede ser esencial en la obtencin de
superioridad de fuego. Inicialmente, el personal mdico puede necesitar ayudar respondiendo
el fuego antes de detenerse a atender al herido. Adicionalmente, los heridos que han sufrido
lesiones sin riesgo vital y an son capaces de participar en el combate deben continuar
respondiendo el fuego en la medida de su capacidad.
Apenas al rescatador le sea indicado o sea capaz, su primer objetivo principal ser evitar que
el herido sufra lesiones adicionales. Soldados heridos que estn incapacitados para seguir
participando en el enfrentamiento deberan tenderse planos en el suelo e inmviles si no hay
disponibilidad de terreno a cubierto o trasladarse lo ms rpidamente posible si lo hay. El
enfermero podr ser capaz de dirigir al soldado herido para proporcionarse auto-cuidado.
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Manejo de Va Area
No efecte ningn manejo inmediato de la va area durante la fase de Cuidados Bajo Fuego.
Las lesiones de va area tpicamente juegan un rol mnimo en las bajas de combate,
constituyendo slo el 1 - 2% de las bajas, principalmente por lesiones mxilo-faciales. La
preocupacin principal es trasladar al herido a cubierto lo ms rpidamente posible. El
tiempo, equipo y el posicionamiento requerido para el manejo de una va area comprometida
exponen al herido y al rescatador a mayor riesgo. Los rescatadores deben diferir el manejo
de la va area hasta la fase de Cuidados en Terreno Tctico, cuando el herido y el
rescatador estn a salvo del fuego hostil.
Control de Hemorragia
La primera causa de muerte prevenible en el campo de batalla es la hemorragia por heridas
compresibles. Por lo tanto, las principales intervenciones mdicas durante la fase de
Cuidados Bajo Fuego se dirigen hacia la detencin lo ms rpidamente posible de cualquier
sangrado de riesgo vital. Las lesiones de una arteria u otro vaso mayor pueden resultar
rpidamente en shock hemorrgico y exanguinacin. Un herido se puede exanguinar antes
que llegue la ayuda mdica, por lo que eI control definitivo de la hemorragia de riesgo vital en
el campo de batalla no puede sino sobre enfatizarse. En Vietnam el sangrado de una herida
de extremidad fue la causa de muerte en ms de 2.500 heridos que no haban sufrido
ninguna otra lesin.
Heridas de Extremidades:
El uso rpido y temporal de un torniquete es el manejo recomendado para toda hemorragia
de extremidad de riesgo vital.
Los apsitos de combate standard y la presin directa pueden no funcionar en forma
confiable para controlar la hemorragia de una extremidad. Mientras el entrenamiento ATLS
tradicional desincentiva el uso de torniquetes, stos son apropiados en el ambiente de
combate tctico.
Los beneficios del torniquete sobre otros mtodos de control de hemorragia incluyen:
Los torniquetes pueden ser aplicados por el mismo herido, limitando as la exposicin del
rescatador al fuego hostil.
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Heridas de No-Extremidades:
Estas lesiones son difciles de tratar en la fase de Cuidados Bajo Fuego. Intente producir
presin directa sobre estas heridas mientras traslada rpidamente al herido a cubierto. Una
vez a cubierto, un agente hemosttico es apropiado para estas lesiones.
Transporte de Heridos
El transporte del herido es a menudo el aspecto ms problemtico del TCCC. En la fase de
Cuidados Bajo Fuego el transporte se ve complicado por la limitacin en equipo y personal
disponible y el riesgo de mayor lesin debido al fuego hostil. El retirar al herido del terreno de
fuego lo ms rpidamente posible es la prioridad de transporte durante esta fase de cuidados.
No intente salvar el moral de un herido a no ser que contenga artculos crticos para la misin.
Sin embargo, si es del todo posible, lleve el armamento y municin del herido. El enemigo
podra usarlos en su contra.
Inmovilizacin de Columna Cervical:
Aunque el standard de cuidado civil es inmovilizar la columna cervical antes de movilizar al
paciente con lesiones que puedan haber producido dao espinal, esta prctica generalmente
no es apropiada en el ambiente de combate. En Vietnam, estudios que examinaron el valor
de la inmovilizacin espinal en lesiones penetrantes de cuello demostr que slo un 1,4% de
los heridos con lesiones penetrantes de cuello se habra beneficiado con la inmovilizacin de
la columna espinal. Se demostr que el tiempo requerido para lograr la inmovilizacin espinal
era de 5,5 minutos, an en manos de rescatadores experimentados. Adems, el equipo
necesario para este procedimiento (tabla espinal larga) generalmente no est disponible en el
lugar donde se produce la herida. Por lo tanto, los peligros del fuego hostil para ambos herido
y rescatador sobrepasan el beneficio potencial de la inmovilizacin de la espina cervical. Sin
embargo, para heridos con trauma contuso significativo, es apropiada inmovilizacin de la
espina cervical en la fase de Cuidados Bajo Fuego. Lesiones de paracaidismo, fast-rope,
cadas de ms de 15 pies (4.5720 mt) y otro tipo de trauma que produzca dolor cervical o
inconsciencia debera ser tratado con inmovilizacin espinal, a menos que el peligro de fuego
hostil constituya un riesgo mayor a juicio del enfermero de combate.
Mtodos de Transporte:
Las camillas standard para evacuacin de pacientes pueden no estar disponibles para el
transporte de heridos en la fase de Cuidados Bajo Fuego. Considere el uso de de mtodos de
evacuacin alternativos como las camillas Sked o Talon II, o el arrastre del herido fuera del
terreno de fuego usando su correaje, poncho o incluso una cuerda con mosquetn. Existe
disponibilidad de gran nmero de correas y camillas de arrastre para hacer expedito este
transporte. No se recomienda el acarreo por uno o dos hombres, ya que el peso promedio
del combatiente hace que este tipo de tcnicas de transporte de heridos sea extremadamente
difcil. Adicionalmente, considere el uso de pantalla (oscurecedor) tales como humo o gas
lacrimgeno (agente irritante) para ayudar a la recuperacin del herido. Tambin se pueden
utilizar vehculos como pantalla durante los intentos de recuperacin. En Iraq ha habido
varias instancias de uso de tanques como pantalla para facilitar la evacuacin de heridos
(CASEVAC).
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El equipo mdico disponible est an limitado a lo que ha sido trado al terreno por el
personal de la misin.
Los cuidados mdicos durante esta fase estn orientados a una evaluacin y tratamiento ms
en profundidad del herido, enfocndose en aquellas condiciones que no se manejaron en la
fase de Cuidados Bajo Fuego.
Aunque el herido y rescatador estn ahora en una situacin algo menos peligrosa, este an
no es el ambiente para una verdadera evaluacin rpida de trauma y tratamiento. La
evaluacin y tratamiento an estn supeditados a la situacin tctica.
En algunos casos, los Cuidados Tcticos en Terreno consistirn en un rpido tratamiento de
las heridas ante la expectativa de re-enfrentamiento con fuerzas hostiles en cualquier
momento.
En tales casos, es crtica la necesidad de evitar la ejecucin de evaluacin y tratamiento no
esenciales. En cambio, se puede dar atencin una vez que la misin haya alcanzado un
punto de evacuacin acordado, sin persecucin y en espera de la evacuacin. En estas
circunstancias puede haber gran cantidad de tiempo para brindar todo el tratamiento factible
de realizar en terreno. Sin embargo, dado que el tiempo hasta la evacuacin puede variar
mucho, los proveedores mdicos y enfermeros de combate deben preocuparse de racionar
los insumos y equipos en el evento de tiempos de espera de evacuacin prolongados.
RCP
En bajas con lesiones contusas o penetrantes que sean encontradas sin pulso, ventilacin u
otro signo de vida, la RCP en el campo de batalla generalmente no tendr xito y no debiera
intentarse. Los intentos de reanimacin de pacientes de trauma en paro cardio-respiratorio
han demostrado ser intiles an en ambientes urbanos en que las vctimas se encuentran en
la proximidad de centros de trauma. En el campo de batalla, el costo de realizar RCP en
bajas con lesiones que son inevitablemente fatales resultar en prdida de vidas dado que se
restan cuidados a las bajas con lesiones menos severas. Adems, estos intentos exponen a
los rescatadores a peligros adicionales por fuego hostil. Previo a la evacuacin, los
rescatadores slo debieran considerar RCP en casos de trastornos no-traumticos tales
como hipotermia, casi-ahogamiento o electrocucin.
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Control de Hemorragia
En la fase de Cuidados en Terreno Tctico, el control de la hemorragia incluye el atender
cualquier sitio de sangrado que no haya sido controlado previamente. Al evaluar un herido en
busca de sitios de sangrado, slo retire la cantidad absolutamente mnima necesaria de ropa
para exponer y tratar las lesiones.
Detenga sangrado de extremidad significativo lo ms pronto posible, usando un torniquete sin
dudar si es necesario. Es importante destacar que tras la aplicacin de un torniquete se debe
evaluar el pulso distal para asegurar que se haya detenido el flujo sanguneo arterial. Si
permanece un pulso distal despus de la aplicacin de un torniquete, debe aplicarse un
segundo torniquete al lado y justo por encima del torniquete original. Este segundo torniquete
aplica presin sobre un rea ms ancha y detiene ms fcilmente el flujo arterial.
Ha habido varios informes de sindrome compartimental en extremidades distales cuando el
torniquete no se ha aplicado lo suficientemente apretado para detener el flujo sanguneo
arterial. Adems, ha habido fallas de torniquete cuando el proveedor ha intentado apretarlo al
extremo. Si el torniquete se aplica alrededor de la extremidad lo ms ajustadamente posible
antes de girar la varilla, slo debera bastar con tres rotaciones de la varilla (540 grados) para
detener el flujo sanguneo. Si an hay presencia de pulso distal, es ms prudente aplicar un
segundo torniquete, como se describe anteriormente, que intentar apretar demasiado el
original. Se debe hacer notar que el paso adicional de chequeo de pulso distal debe
realizarse slo cuando la situacin tctica lo permita. De lo contrario, debera utilizarse
presin directa, apsitos compresivos o apsitos hemostticos (Combat Gauze) para
controlar el sangrado.
Los torniquetes deberan permanecer en su lugar hasta que el herido haya sido transportado
al punto de evacuacin. Una vez que el paciente ha sido transportado al sitio donde se
anticipa se producir la evacuacin, y en cualquier momento en que el herido sea movilizado,
revale cualquier torniquete previamente aplicado. Si la evacuacin est retrasada
significativamente (ms de dos horas), el enfermero de combate debera tomar la
determinacin si el torniquete debe ser soltado y reemplazar el control del sangrado mediante
alguna otra tcnica. Vendajes hemostticos, vendajes compresivos, etc. podran ser capaces
de controlar el sangrado y disminuir el riesgo a la extremidad que significa un torniquete. Sin
embargo, es necesario enfatizar que no hay evidencia que los torniquetes hayan causado la
prdida de ninguna extremidad en cientos de aplicaciones. Si se toma la decisin de retirar
un torniquete, el enfermero de combate debe asegurarse de completar cualquier reanimacin
con fluidos requerida previo a la discontinuacin del torniquete. No es necesario retirar
completamente el torniquete, slo soltarlo. Esto permite su reaplicacin si la hemorragia no
puede ser controlada por otros medios.
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Manejo de Va Area
En la fase de Cuidados en Terreno Tctico, dirija el manejo inicial a la evaluacin y
tratamiento de la va area del herido una vez que todos los problemas de hemorragia hayan
sido atendidos. La intervencin debera proceder desde el procedimiento menos invasivos al
ms invasivo. No intente ninguna intervencin sobre la va area si el herido est consciente
y ventila bien por s mismo. Permita que el herido asuma la posicin ms cmoda que mejor
proteja su va area, incluyendo la posicin sentado recto.
Herido inconsciente sin obstruccin de la va area:
Si el herido est inconsciente, la causa ms probable es shock hemorrgico o trauma crneoenceflico. En cualquiera de estos casos, se debe mantener una va area adecuada. Si el
herido inconsciente no presenta signos de obstruccin de la va area, primero se debera
abrir la va area con maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula. Al
igual que en la fase de Cuidados Bajo Fuego, generalmente no se requiere inmovilizacin de
la columna, excepto en la instancia de trauma contuso significativo.
Si hay presencia de ventilacin espontnea sin distress ventilatorio, una va area adecuada
en el paciente inconsciente se mantiene mejor con una cnula nasofarngea. Se prefiere la
cnula nasofarngea sobre la orofarngea debido a que es mejor tolerada si el herido recobra
la conciencia y es menos probable que se desplace durante el transporte del herido. Despus
de insertar la cnula nasofarngea, ponga al herido en posicin de recuperacin (vea Figura
1-1) para mantener la va area abierta y prevenir la aspiracin de sangre, mucosidad o
vmito.
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toleradas a no ser que el herido est totalmente inconsciente. Estos dispositivos son de fcil
insercin y capaces de mantener una va area permeable de mejor forma que una cnula
nasofarngea. Sin embargo, a menudo puede estar indicada una cricotiroidotoma quirrgica.
Cricotiroidotoma:
La obstruccin significativa de la va area en el ambiente de combate es probablemente el
resultado de heridas penetrantes en la cara o cuello, en las que la sangre o la distorsin de la
anatoma impiden una buena visualizacin de las cuerdas vocales. Este escenario hace que
la intubacin endotraqueal sea muy difcil, si no imposible
En estos casos, la cricotiroidotoma quirrgica es preferible a la intubacin endotraqueal. Este
procedimiento ha sido reportado seguro y efectivo en vctimas de trauma y, en las manos de
un rescatador que no intuba en forma regular, debera ser el paso siguiente cuando otros
dispositivos de va area no son efectivos.
Ms an, la cricotiroidotoma puede ser realizada con anestesia local con lidocana en un
herido que est consciente. La mayora de las muertes por va area prevenibles se producen
por trauma penetrante de cara y cuello, en que la distorsin de la anatoma y el sangrado
significativo hacen que las intervenciones cobre la va area sean muy difciles.
Intubacin:
La intubacin endotraqueal es la tcnica de va area preferida en escenarios de trauma civil,
pero este procedimiento puede ser prohibitivamente difcil en el ambiente tctico. Muchos
enfermeros de combate nunca han intubado a una persona viva; su experiencia es slo con
maniques en ambiente controlado y a lo ms infrecuente. La tcnica de intubacin standard
requiere el uso de luz blanca que es tcticamente comprometedora. Tambin, las
intubaciones esofgicas son ms probables en el intubador no experimentado y mucho ms
difciles de detectar en el ambiente tctico. Finalmente, la mayora de las obstrucciones de la
va area en el campo de batalla son producto de heridas penetrantes de cara y cuello, en las
que la cricotiroidotoma es el procedimiento de eleccin.
Ventilacin
El siguiente aspecto de la fase de Cuidados en Terreno Tctico es el tratamiento de cualquier
problema ventilatorio, especficamente del desarrollo de un neumotrax abierto o de un
neumotrax a tensin.
Heridas Torcicas Penetrantes:
Los defectos traumticos en la pared torcica del herido pueden producir un neumotrax
abierto. Todas las heridas torcicas deberan ser tratadas como tal.
Cubra la herida durante la exhalacin con un apsito oclusivo; hay disponibilidad de
numerosos materiales diferentes para este uso. Adems, hoy en da existe disponibilidad de
mltiples sellos de trax de marca comercial, muchos de los cuales tienen propiedades
adhesivas.
El apsito debe ser sellado por sus cuatro lados. El herido luego debe ser colocado en
posicin sentado, si es factible, y monitorizado para detectar el desarrollo de un neumotrax a
tensin, que debera tratarse como se describe ms adelante.
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Neumotrax a Tensin:
Asuma que cualquier distress ventilatorio severo y progresivo en el campo de batalla que sea
producto de trauma torcico penetrante unilateral representa un neumotrax a tensin. No se
confe en los signos tpicos como sonidos pulmonares, desviacin de la trquea e
hiperesonancia a la percusin para el diagnstico en este escenario, ya que estos signos
pueden no estar siempre presentes. An si estos signos estn presentes, pueden ser difciles
de detectar en el campo de batalla.
Trate el neumotrax a tensin en la fase de Cuidados en Terreno Tctico va descompresin
con un catter 14G de 8 cm de largo. Un herido con trauma torcico penetrante generalmente
tendr algn grado de hemotrax o neumotrax como resultado de su herida primaria. El
trauma adicional producto de una toracostoma por puncin no empeorar su condicin si no
tuviese un neumotrax a tensin. Descomprima al herido con la aguja y catter, retirando la
aguja y dejando el catter (tefln) insertado hasta el conector.
El enfermero de combate debe monitorizar al herido despus del procedimiento para
asegurar que el catter no se haya obstruido o desplazado y que los sntomas ventilatorios no
hayan reaparecido.
Si reaparecen los sntomas ventilatorios o el catter est obstruido o desplazado, flushee el
catter o realice una segunda toracostoma por puncin adyacente a la primera.
No se recomienda la colocacin de tubos de trax durante esta fase de tratamiento, dado que
no son necesarios para el tratamiento inicial de un neumotrax a tensin, son tcnicamente
ms difciles y toman ms tiempo en colocar, y es ms probable que produzcan lesin tisular
adicional e infeccin subsecuente.
Acceso Vascular
Obtenga acceso EV en este punto durante la fase de Cuidados en Terreno Tctico.
Mientras el entrenamiento en ATLS ensea que debe instalar dos catteres EV de gran
calibre (14 o 16G), en el escenario tctico se prefiere el uso de un solo catter EV 18G.
El catter 18G es adecuado para la administracin rpida de fluidos de reanimacin y
frmacos, es ms fcil de insertar y se ahorran insumos del morral del enfermero de
combate.
No se debe iniciar una VEV en una extremidad que pueda tener una herida significativa
proximal al sitio de insercin EV.
Si el herido requiere reanimacin con fluidos y no se puede obtener un acceso EV, se
recomienda el acceso intraseo esternal. Un sistema de administracin de fluidos IO posible
es el Sistema FAST 1 (First Access for Shock and Trauma).
Hay disponibilidad de otros dispositivos IO para uso en extremidades, pero se debe recordar
que la mayora de las lesiones son heridas penetrantes en las extremidades inferiores.
Las denudaciones venosas no se recomiendan en el escenario tctico ya que toman tiempo,
son tcnicamente difciles y requieren instrumental que muy probablemente no estar
disponible. Los enfermeros de combate muy probablemente no estarn entrenados,
equipados o autorizados para realizar denudaciones venosas.
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La situacin tctica puede no permitir el tiempo para una reanimacin con fluidos
meticulosa. El cuidado puede consistir solamente en una evacuacin inmediata de ltimo
minuto.
Shock:
El shock encontrado en el escenario de combate ser muy probablemente shock
hemorrgico. Asuma que el herido est en shock si presenta alteracin del estado mental en
ausencia de TEC y/o tiene pulsos distales dbiles o ausentes. En estos casos, inicie la
reanimacin con fluidos:
Hetastarch 6%(Hextend) =
Hidroxietilalmidn 6% (Voluven 6% 500ml /Haes Steril 6% 500ml).
Se prefiere por sobre los fluidos cristaloides porque un matraz de 500ml de Hextend
es fisiolgicamente equivalente a tres matraces de 1000ml de Suero Ringer Lactato,
pesa 2kg 494.76gramos menos y expande el volumen de fluido intravascular por al
menos 8 horas.
Inicie los fluidos de reanimacin con un bolo de 500ml Hextend (Voluven - Haes Steril).
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TEC:
Las lesiones crneo-enceflicas son situaciones especiales. La hipotensin y la hipoxia
exacerban la lesin cerebral secundaria y son difciles controlar en las fases iniciales del
cuidado de heridos en combate. Si un herido con TEC est inconsciente y no tiene pulso
perifrico, debera reanimarse para restablecer un pulso radial palpable y ser evacuado lo
antes posible.
Prevencin de Hipotermia
Los heridos en combate estn en alto riesgo de hipotermia, que se define como temperatura
corporal central bajo 35C (95F). La hipotermia pu ede producirse independientemente de la
temperatura ambiental. La prdida de sangre tpicamente asociada al trauma de combate
produce vasoconstriccin perifrica, la que contribuye al desarrollo de hipotermia. Adems,
mientras ms tiempo est expuesto el herido al medio ambiente durante el tratamiento y
evacuacin, especialmente en condiciones hmedas, mayor es la probabilidad que se
desarrolle hipotermia. Esto es ms cierto durante la evacuacin en ala rotatoria.
La hipotermia, acidosis y coagulopata constituyen la trada letal en los pacientes de trauma.
La asociacin entre coagulopata hipotrmica y alta mortalidad ha sido bien descrita. La
hipotermia causa la inhibicin de protenas de la coagulacin, exacerbando as el problema
del sangrado. La necesidad de prevenir la hipotermia se enfatiza por el hecho que hasta 10%
de los heridos llegan al establecimiento de tratamiento nivel III exhibiendo algn grado de
hipotermia.
Durante la fase de Cuidados en Terreo Tctico, el rescatador debe primero minimizar la
exposicin del herido a los elementos. Si es posible, mantenga puesta toda la ropa de
proteccin. Sin embargo, si es del todo posible, reemplace cualquier ropa mojada. Use
cualquier mtodo disponible para mantener tibio al herido, tales como frazadas secas, poncho
liners y sacos de dormir.
Un producto que est disponible ahora es el Hypothermia Prevention and Management Kit
(HPMK) (Kit de Prevencin y Manejo de Hipotermia), que debiera ser transportado por todos
los enfermeros de combate. El HPMK consiste en una Ready-Heat Blanket (Frazada de Calor
Instantneo), que cuando es abierta se calienta en forma activa a 43.333- 47.778C, y una
Heat-Reflective Shell (HRS) (Cubierta Reflectante de Calor). Cuando el herido est listo para
el transporte, se coloca la Frazada de Calor Instantneo alrededor del torso y luego se coloca
al herido dentro de la Cubierta Reflectante de Calor.
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Slo para Uso Institucional
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Fracturas
Ferulice toda fractura si las circunstancias lo permiten, asegurndose que se realice chequeo
de pulso perifrico, sensitivo y motor tanto antes como despus de la ferulizacin.
Est atento a posible sindrome compartimental ante sospecha de fracturas, asociadas a
soldados con lesiones por explosin.
La ausencia de un pulso distal con una posible fractura debera ser causal para una
evacuacin ms inmediata.
Control de Infeccin
La infeccin es una causa importante de morbi-mortalidad en las heridas de combate. Asuma
que en combate, todas las heridas abiertas estn infectadas y trtelas con antibiticos.
Escoja antibiticos que cubran un amplio espectro de organismos, basando la eleccin
especfica en la va de administracin disponible y en cualquier alergia farmacolgica que
pueda presentar el herido.
Capaz de tomar frmacos por va oral:
Si el herido puede tomar frmacos por va oral, se recomienda:
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Figura 1-2
Pequea Lesin Penetrante Ocular
Figura 1-3
Parche Ocular
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Quemaduras
A los heridos con quemaduras se les debe cubrir sus heridas con vendajes estriles secos.
Evite usar WaterGel directamente sobre las quemaduras. Calcule el Total de Superficie
Corporal Quemada (TSCQ) de la quemadura utilizando la Regla de los Nueve.
Las quemaduras de cara y cuello deben hacer sospechar de compromiso de la va area, y el
proveedor de cuidados debera estar preparado para iniciar el apoyo de la va area si fuese
necesario.
La reanimacin con fluidos debera realizarse usando la Regla de los Diez.
La reanimacin con fluidos debiera ser necesaria para quemaduras con Total de Superficie
Corporal Quemada (TSCQ) superior a 20%.
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Precauciones Espinales
Cuidados Bajo Fuego:
Indique al herido que se desplace a cubierto y aplique autocuidados, si es capaz.
Si el herido requiere ayuda, trasldelo a cubierto. Si el mecanismo de lesin incluy trauma
contuso (ej: viajaba en un vehculo que fue impactado por un artefacto explosivo
improvisado), minimice el movimiento espinal mientras lo extrica desde el vehculo y lo
traslada a cubierto. Si es posible, se debiera movilizar al herido a lo largo de su eje espinal
mientras se intenta estabilizar la cabeza y el cuello.
Cuidados en Terreno Tctico - Cuidados en Evacuacin Tctica:
Use tcnicas de restriccin de movilizacin espinal como las definidas ms adelante en
heridos cuyo mecanismo de lesin haya incluido trauma contuso si:
(a) estn inconscientes,
(b) estn conscientes y tienen sensibilidad en la lnea media cervical o dolor en la lnea media
de la espalda,
(c) estn conscientes, pero demuestran lesin neurolgica tales como incapacidad para
mover sus brazos y/o piernas, dficits sensitivos o parestesias.
Tcnicas de restriccin de movilizacin espinal.
En estos heridos, despus de la evaluacin y ejecucin de intervenciones de salvamento
que sean necesarias, asegure el chaleco anti-esquirlas individual en su lugar para proteger
la columna torcica.
La columna cervical puede ser protegida usando un dispositivo de estabilizacin cervical en
conjunto al chaleco anti-esquirlas individual o mediante un primer respondedor adicional
quien sostenga la cabeza del herido para mantener la alineacin con la espalda.
Adicionalmente a estas medidas, si hay disponibilidad, se debera utilizar tabla espinal larga
o corta.
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Comunicacin
El combate es una experiencia aterradora. El ser herido, especialmente si es de gravedad,
puede generar ansiedad y temor inmensos. El enfrentar al paciente en forma tranquilizadora
es teraputicamente beneficioso. La comunicacin es tan importante en el cuidado en
combate como lo es en el establecimiento de tratamiento.
Asegure que al herido se le explique el plan de cuidados.
Documentacin-Registro
La documentacin en el campo de batalla de lesiones y cuidados brindados en el rea prehospitalaria es extremadamente insuficiente. Hay una tremenda necesidad de documentacin
de evaluaciones clnicas, tratamientos brindados y cambios en el estado del herido, y en el
envo de esa informacin con el herido al siguiente nivel de cuidados.
Para este propsito use la Tarjeta Tactical Combat Casualty Care del Department of the Army
(DA) Form 7656 (vea Figura 1-4).
Si esta tarjeta no est disponible, use cinta adhesiva blanca de 7-8 cm de ancho sobre el
pecho del paciente y un lpiz indeleble para documentar los cuidados.
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El enfermero de combate puede ser uno de los heridos, o puede estar deshidratado,
hipotrmico o debilitado de alguna otra manera.
Puede haber heridos mltiples, que excedan la capacidad del enfermero de combate para
su cuidado simultneo.
Personal mdico adicional como mdicos y otros especialistas proveen mayor expertise.
Ahora se puede utilizar insumos y equipamiento mdico tales como productos sanguneos y
otros fluidos, dispositivos para monitorizacin electrnica y oxgeno.
Manejo de Va Area
El manejo de la va area durante la fase de Evacuacin Tctica sigue los mismos principios
que en la fase de Cuidados en Terreno Tctico, con el uso de posicionamiento y una cnula
nasofarngea como opciones de manejo inicial. Sin embargo, el manejo de una va area
difcil es extremadamente difcil durante la evacuacin tctica.
Ahora es el momento apropiado, si eI equipo y la experiencia del proveedor estn
disponibles, de obtener una va area ms definitiva si la condicin del herido lo requiere.
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Ventilacin
Durante la fase de Evacuacin Tctica, el manejo de la ventilacin del paciente es la
continuacin de las intervenciones hechas durante la fase de Cuidados en Terreno Tctico.
Contine el tratamiento de heridas penetrantes torcicas mediante apsito oclusivo y
monitorice por posible desarrollo de un neumotrax a tensin. Trate el neumotrax a tensin
mediante descompresin con aguja. En esta fase de cuidados, sin embargo, puede ser
posible considerar intervenciones adicionales.
Tubo de Trax:
En heridos con neumotrax a tensin que no demuestran mejora con la descompresin con
aguja, el proveedor debera considerar la insercin de un tubo de trax. Tambin se debera
considerar el tubo de trax en heridos cuando se anticipa que el tiempo de evacuacin ser
largo, an cuando la aguja de descompresin inicial haya sido exitosa.
Oxgeno:
El oxgeno puede haber sido trado en el medio de evacuacin y ahora estar disponible. La
mayora de los heridos en combate no requiere oxgeno, pero debiera ser utilizado en heridos
gravemente lesionados, especialmente en las siguientes circunstancias:
Baja saturacin de oxgeno en oximetra de pulso.
Lesiones asociadas con disminucin de la oxigenacin.
Heridos inconscientes.
Heridos con TEC.
Heridos en shock.
Heridos en altitud.
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Medidas Adicionales
Todos los otros aspectos de cuidados durante la fase de Evacuacin Tctica son idnticos a
los de la fase de Cuidados en Terreno Tctico.
La hemorragia debe ser controlada, usando torniquetes si es necesario. Sin embargo, los
torniquetes deberan ser soltados, si es posible, una vez que el sangrado haya sido
controlado por otros medios y el herido haya sido reanimado por shock hemorrgico.
Mantenga el acceso vascular con al menos una VEV 18G o dispositivo IO, si es
necesario.
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remover cualquier torniquete en un herido que haya sido reanimado por shock hemorrgico,
asegrese que haya respuesta positiva a los esfuerzos de reanimacin (por ejemplo: pulso
perifrico de caracterstica normal y estado mental normal si no existe traumatismo encfalo
craneano (TEC). Si una herida de extremidad inferior no es susceptibe a la aplicacin
un torniquete y no puede ser controlada mediante hemostticos/vendajes, considere la
aplicacin inmediata de presin directa mecnica, incluyendo dispositivos
recomendados por el CoTCCC como la Combat Ready Clamp (CRoC)-(Clamp listo para
el combate).
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8. Prevencin de Hipotermia:
a. Minimice la exposicin del herido a los elementos. Mantenga la ropa de proteccin
colocada o con el herido, si es posible.
b. Reemplace ropas hmedas por secas, si es posible. Ponga al herido sobre una
superficie con aislamiento, si es posible.
c. Aplique la Ready-Heat Blanket (Frazada de Calor Instantneo) del Hypothermia
Prevention and Management Kit (HPMK) (Kit de Prevencin y Manejo de Hipotermia)
sobre el torso del herido (no directamente sobre la piel) y cubra al herido con la HeatReflective Shell (HRS) (Cubierta Reflectante de Calor).
d. Si no hay disponibilidad de una Heat-Reflective Shell (HRS), se puede utilizar
tambin la combinacin recomendada anteriormente por el TCCC de Blizzard Survival
Blanket (Manta de Supervivencia Blizzard) y Ready-Heat Blanket.
e. Si los artculos mencionados anteriormente no estn disponibles, use frazadas secas,
poncho liners, sacos de dormir o cualquier elemento que retenga el calor y mantenga seco al
herido.
f. Si se requiere fluidos EV, se prefieren tibios.
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10. Monitorizacin:
La Oximetra de Pulso debera estar disponible como accesorio a la monitorizacin clnica.
Todo individuo con TEC moderado/severo debera ser monitorizado con oximetra de
pulso.
Las lecturas pueden ser engaosas en los escenarios de shock o hipotermia severa.
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b. Incapaz de Combatir:
Nota: Tenga Naloxona disponible en forma inmediata toda vez que se administren opiceos.
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16. Quemaduras:
a. Quemaduras faciales: se pueden relacionar con lesin por inhalacin, especialmente
aquellas que ocurren en espacios cerrados. En tales pacientes, monitorice agresivamente
el estado de la va area y la saturacin de oxgeno y considere precozmente la va area
quirrgica en caso de dificultad ventilatoria o desaturacin de oxgeno.
b. Estime el Total de Superficie Corporal Quemada TSCQ (TBSA total body surface area) a la
decena porcentual ms cercana (10%-20%-30% etc.), utilizando la Regla de los Nueve.
c. Cubra el rea de la quemadura con apsitos estriles secos. En caso de quemaduras
extensas (>20%), considere colocar a la vctima en en la Heat-Reflective Shell (HRS) o la
Blizzard Survival Blanket del Hypothermia Prevention Kit, tanto para cubrir las reas
quemadas, como para prevenir la hipotermia.
d. Reanimacin con Fluidos (Regla de los Diez, USAISR - Instituto de Investigacin
Quirrgica del Ejrcito de USA):
- Si las quemaduras son mayores al 20% de la superficie corporal total quemada, la
reanimacin con fluidos debera ser iniciada tan pronto como se establezca el acceso
EV/IO. La reanimacin debiera iniciarse con Ringer Lactato, Suero Fisiolgico o Hextend.
Si se usa Hextend, no debiera administrarse ms de 1000 ml, continuando la reanimacin
con Ringer Lactato o Suero Fisiolgico si es necesario.- La velocidad de infusin inicial de
fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg se calcula como % TSCQ x 10
ml/hr.
- Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hr.
- Si tambin hay presencia de shock hemorrgico, la reanimacin para shock hemorrgico
toma precedencia sobre la reanimacin para shock por quemadura.
Administre fluidos EV/IO segn la Seccin 7 de las guas TCCC Cuidados en Terreno
Tctico.
e. Para el tratamiento del dolor por quemadura puede administrar analgesia de acuerdo a la
Seccin 13 de las guas TCCC Cuidados en Terreno Tctico.
f. No hay indicacin de tratamiento antibitico pre-hospitalario nicamente para quemaduras.
No obstante, debera administrarse antibiticos segn la Seccin 15 de las guas TCCC
Cuidados en Terreno Tctico, si estn indicados para prevenir infeccin por heridas
penetrantes.
g. En una vctima de quemadura, todas las intervenciones TCCC pueden ser ejecutadas
sobre o a travs de la piel quemada.
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d. Toda herida de trax abierta y/o aspirante debera ser tratada mediante la aplicacin
inmediata de material oclusivo que cubra el defecto y asegurndolo en su lugar. Monitorice
al herido debido al potencial desarrollo de un neumotrax a tensin subsecuente.
3. Sangrado:
a. Evale en busca de hemorragia no reconocida y controle toda fuente de sangrado. Si no se
ha hecho previamente, use un torniquete recomendado por el CoTCCC para controlar
hemorragia externa de riesgo vital que sea anatmicamente tratable con la aplicacin de un
torniquete o para cualquier amputacin traumtica. Aplique directamente sobre la piel, 2-3
pulgadas (5-7 cm) sobre la herida.
b. Para hemorragia compresible no tratable mediante uso de torniquete o como accesorio en
caso de remocin de torniquete (si se anticipa que el tiempo de evacuacin ser mayor a
dos horas), utilice Combat Gauze (Gasa de Combate) como el agente hemosttico de
eleccin. El Combat Gauze debera ser aplicado con al menos 3 minutos de presin directa.
Antes de remover cualquier torniquete en un herido que haya sido reanimado por shock
hemorrgico, asegrese que haya respuesta positiva a los esfuerzos de reanimacin (por
ejemplo: pulso perifrico de caracterstica normal y estado mental normal si no existe
traumatismo encfalo craneano (TEC). Si una herida de extremidad inferior no es
susceptibe a la aplicacin un torniquete y no puede ser controlada mediante
hemostticos/vendajes, considere la aplicacin inmediata de presin directa
mecnica, incluyendo dispositivos recomendados por el CoTCCC como la Combat
Ready Clamp (CRoC)-(Clamp listo para el combate).
c. Reevale aplicaciones de torniquete previas. Exponga la herida y determine si el torniquete
es necesario. Si es as, remueva el torniquete colocado por sobre el uniforme y aplquelo
directamente sobre la piel 2-3 pulgadas (5-7 cm) sobre la herida. Si no se necesita un
torniquete, use otras tcnicas para controlar el sangrado.
d. Cuando el tiempo y la situacin tctica lo permitan, debera realizarse un control de pulso
distal. Si el pulso distal an est presente, considere la compresin adicional del torniquete
o la utilizacin de un segundo torniquete, al lado y proximal al primero, para eliminar el
pulso distal.
e. Exponga y marque claramente todos los sitios con torniquete con la hora de aplicacin del
torniquete. Use un plumn indeleble.
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f.
Use calentador de fluidos porttil capaz de calendar todos los fluidos EV,
incluyendo hemoderivados.
10. Monitorizacin:
Instituya oximetra de pulso y otros monitoreos electrnicos de signos vitales, si est indicado.
Todo individuo con TEC moderado/severo debera ser monitorizado con oximetra de
pulso.
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b. Incapaz de Combatir:
Nota: Tenga Naloxona disponible en forma inmediata toda vez que se administren opiceos.
- Si no requiere acceso EV/IO por otra causa:
- Administre Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) comprimido transbucal con
aplicador plstico integrado (Actiq 800 mcg Citrato de Fentanilo transmucosal oral)
- Se recomienda pegar el comprimido transbucal a un dedo del herido como medida de
seguridad adicional.
- Revale en 15 minutos.
- Agregue un segundo comprimido transbucal, en la otra mejilla, segn necesidad, para
controlar dolor severo.
- Monitorice para depresin ventilatoria.
o
- Ketamina 50-100mg IM (frasco-amp de 10ml, 500mg)
- Repita la dosis cada 30 minutos o 1 hora segn necesidad para controlar dolor
severo o hasta que el herido presente nistagmo (movimiento ocular rtmico para
atrs y adelante).
o
- Ketamina 50 mg intranasal (usando dispositivo atomizador nasal).
- Repita la dosis cada 30 minutos o 1 hora segn necesidad para controlar dolor
severo o hasta que el herido presente nistagmo (movimiento ocular rtmico para
atrs y adelante).
- Si se ha obtenido acceso EV o IO:
- Sulfato de Morfina, 5 mg EV/IO
- Revale en 10 minutos.
- Repita la dosis cada 10 minutos segn sea necesario para controlar dolor severo.
- Monitorice para depresin ventilatoria.
o
- Ketamina 20 mg bolo EV/IO lento en 1 minuto
- Revale en 5-10 minutos.
- Repita la dosis cada 30 minutos o 1 hora segn necesidad para controlar dolor
severo o hasta que el herido presente nistagmo (movimiento ocular rtmico para
atrs y adelante).
- Contine monitorizacin para depresin ventilatoria y agitacin.
- Prometazina, 25 mg EV/IM/IO cada 6 horas segn sea necesario para nusea o para
efecto analgsico sinrgico.
Nota: Se debera evitar analgesia narctica en heridos con dififultad ventilatoria,
disminucin de la saturacin de oxgeno o nivel de conciencia disminuido.
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16. Quemaduras:
a. Quemaduras faciales: se pueden relacionar con lesin por inhalacin, especialmente
aquellas que ocurren en espacios cerrados. En tales pacientes, monitorice agresivamente
el estado de la va area y la saturacin de oxgeno y considere precozmente la va area
quirrgica en caso de dificultad ventilatoria o desaturacin de oxgeno.
b. Estime el Total de Superficie Corporal Quemada TSCQ (TBSA total body surface area) a
la decena porcentual ms cercana (10%-20%-30% etc.), utilizando la Regla de los Nueve.
c. Cubra el rea de la quemadura con apsitos estriles secos. En caso de quemaduras
extensas (>20%), considere colocar a la vctima en una Blizzard Survival Blanket o la
Heat-Reflective Shell (HRS) del Hypothermia Prevention Kit, tanto para cubrir las reas
quemadas, como para prevenir la hipotermia.
d. Reanimacin con Fluidos (Regla de los Diez, USAISR - Instituto de Investigacin
Quirrgica del Ejrcito de USA):
- Si las quemaduras son mayores al 20% de la superficie corporal total quemada, la
reanimacin con fluidos debera ser iniciada tan pronto como se establezca el acceso
EV/IO. La reanimacin debiera iniciarse con Ringer Lactato, Suero Fisiolgico o
Hextend. Si se usa Hextend, no debiera administrarse ms de 1000 ml, continuando la
reanimacin con Ringer Lactato o Suero Fisiolgico si es necesario.
- La velocidad de infusin inicial de fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg se
calcula como % TSCQ x 10 ml/hr.
- Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hr.
- Si tambin hay presencia de shock hemorrgico, la reanimacin para shock hemorrgico
toma precedencia sobre la reanimacin para shock por quemadura.
Administre fluidos EV/IO segn la Seccin 6 de las guas TCCC Cuidados en
Evacuacin Tctica.
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e. Para el tratamiento del dolor por quemadura puede administrar analgesia de acuerdo a la
Seccin 13 de las guas TCCC Cuidados en Evacuacin Tctica.
f.
g. En una vctima de quemadura, todas las intervenciones TCCC pueden ser ejecutadas
sobre o a travs de la piel quemada.
h. Los pacientes quemados son particularmente susceptibles a hipotermia. En esta fase
debera ponerse extra nfasis en mtodos de barrera para la prevencin de prdida de
calor y de calentamiento de fluidos EV.
17. El Pantaln Neumtico Antishock (PASG) puede ser til para la estabilizacin de fracturas
plvicas y para el control del sangrado plvico y abdominal. Su aplicacin y uso
prolongado deben ser monitorizados cuidadosamente. El PASG est contraindicado para
heridos con lesiones torcicas o encfalo-craneanas.
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Captulo 2
Procedimientos TCCC
HEBILLA
VARA
CLIP CON 2 GANCHOS
Figura 2-1. CAT
Figura 2-2
1. Ponga la extremidad herida a travs del crculo de la banda. Posicione el torniquete a
aproximadamente 5 -7 cm sobre el sitio de la herida.
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Figura 2-3
2. Pase el extremo libre de la banda auto-adherente a travs de ambos ojales de la hebilla
adaptadora de friccin.
Nota: Durante la auto-aplicacin del CAT en una herida en extremidad superior, difiera la
pasada de la banda a travs de ambos ojales de la hebilla adaptadora de friccin.
Figura 2-4
3.Tire firmemente la banda auto-adherente y asegrela, fijndola sobre s misma.
Figura 2-5
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Figura 2-6
5. Asegure la vara en su lugar bajo el gancho del clip.
Figura 2-7
6. Adhiera la banda sobre la vara y contine alrededor de la extremidad lo ms all que
pueda llegar (sto se aplica a la colocacin en un brazo - en una pierna ancha, la longitud de
la banda podra no alcanzar para pasar sobre la vara).
Figura 2-8
7. Asegure la vara y la banda (en caso del brazo) con la correa. Tome la correa, trela
firmemente y adhirala al gancho opuesto del clip.
8. Si la situacin tctica lo permite, evale el pulso distal. Si el pulso distal an est presente,
aplique un segundo torniquete al lado y proximal al primero. Ajuste este torniquete y revale
el pulso distal.
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BANDA
ANILLO
TRIANGULAR
TORNILLO
VARA
Figura 2-9. SOFTT
Figura 2-10
1. Ponga la extremidad herida a travs del crculo de la banda. Posicione el torniquete a
aproximadamente 5 -7 cm sobre el sitio de la herida.
Figura 2-11
2. Tire la banda hasta que el torniquete quede apretado alrededor de la extremidad
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Figura 2-12
3. Aprete el tornillo de seguridad para fijar el torniquete en su lugar (previene la soltura
accidental del torniquete mientras se moviliza al herido).
Figura 2-13
4. Gire la vara hasta que el sangrado se detenga.
Figura 2-14
5. Asegure la vara introduciendo cualquiera de sus extremos en uno de los anillos
triangulares de la base del torniquete. No es necesario asegurar ambos extremos de la vara.
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Combat Gauze
Equipo necesario:
Combat Gauze.
Guantes
Venda elasticada o vendaje de emergencia
1. Aplique Combat Gauze aplicando presin sobre la herida por 3 minutos.
2. Si el sangrado contina al cabo de 3 minutos (la aplicacin inicial fracasa en producir
hemostasia), la gasa se puede reempacar o colocar un segundo Combat Gauze.
3. Una vez que el sangrado est controlado, aplique vendaje externo (venda elasticada o
vendaje de emergencia) para asegurar el Combat Gauze a la herida.
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Lubrique !
Inserte a lo largo del piso de la
cavidad nasal
Si encuentra resistencia, use
movimiento hacia delante y atrs
No fuerce Use la otra fosa
nasal
Si el paciente presenta reflejo
nauseoso, retire un poco
Figura 2-15. Insercin de Cnula Nasofarngea
Cricotiroidotoma Quirrgica
Equipo necesario:
Kit de cricotiroidotoma quirrgica comercial
En caso de no tener disponibilidad de este kit, un kit improvisado debera incluir:
Nota: Los sets de cricotiroidotoma deberan ser preparados previo a la misin. Todas las
piezas esenciales deberan ser preparadas antes del despliegue y empacadas en una bolsa
Ziploc. Corte el TET justo por encima del tubo de inflado del cuff para que el TET no quede
protruyendo 15 cm fuera del cuello del herido (slo en caso de TET cuyo tubo de inflado del
cuff no llegue hasta el conector).
Kits de Cricotiroidotoma Quirrgica comerciales
Con TET N 6
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Incisin Piel:
Vertical 4 cm
Penetracin Membrana
Cricotirodea:
Horizontal 1 - 11/2 cm
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8. Dilate la abertura con una pinza mosquito o con el mango del bistur. Enganche la
membrana cricotirodea con un hook traqueal comercial (separador en forma de gancho) o
con la aguja de un catter EV 18G previamente doblada en la punta.
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Equipo necesario:
Tubo Larngeo (cualquier presentacin)
Lubricante hidrosoluble
Jeringa 50 - 60 cc.
Tela adhesiva.
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Corte el envoltorio del apsito de combate por un costado largo y los dos costados
cortos y retire el apsito.
Aplique la superficie interna del envoltorio sobre la herida cuando el herido exhale.
Asegrese que la cobertura se extiende hasta al menos 5 cm ms all de los bordes de
la herida.
Selle aplicando tiras de tela adhesiva sobrepuestas en todos los bordes del material
oclusivo, formando un sello completo.
Cubra la herida de salida en la misma forma, si se aplica.
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Precaucin: Evite puncionar el pulmn. Siempre use el borde superior de la costilla para
eludir los nervios y vasos intercostales.
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4. Revale al herido:
Verifique ruidos pulmonares bilaterales.
Monitorice y registre signos vitales cada 15 minutos.
5. Registre el procedimiento.
Vlvula de 1 va (Heimlich)
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Mientras sostiene el conector, presione levemente sobre la piel con los dedos de la otra
mano.
Retire la aguja del tefln y asegrela en un lugar seguro para evitar pinchazos
accidentales.
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Lnea alargadora venosa corta (donde queda alojado el tefln del 2 catter) +
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Acceso Intraseo
Sistema FAST 1 (Field First Access for Shock and Trauma)
Equipo necesario:
Dispositivo Sistema FAST 1 (Field First Access for Shock and Trauma)
Fluidos de infusin
1. Prepare el sitio:
Exponga el esternn.
Identifique la escotadura esternal.
2. Ubique el parche objetivo:
Retire la mitad superior de la parte trasera desprendible de parche (Remove 1).
Ponga su dedo ndice en la escotadura esternal, perpendicularmente a la piel
Alinee la escotadura le ubicacin del parche objetivo con la escotadura esternal.
Verifique que la zona objetivo del parche (orificio circular) est directamente sobre la
lnea media del herido, y presione firmemente sobre el parche para pegar el adhesivo y
fijar el parche.
Retire el resto de la parte trasera desprendible del parche (Remove 2) y fije el parche
al herido.
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Ready-Heat Blanket
(Frazada de Calor Instantneo)
Ready-Heat Blanket
(Frazada de Calor Instantneo)
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Analgesia oral: Administre a cualquier herido que an est capacitado para combatir.
Sulfato de Morfina:
Administre Sulfato de Morfina, 5 mg EV o IO.
Revale en 10 minutos.
Repita la dosis cada 10 minutos segn necesidad para el control de dolor severo.
Monitorice para depresin ventilatoria.
Naloxona (Narcan):
Tenga disponible Naloxona (Narcan) antes de administrar Morfina.
sela inmediatamente si el herido presenta signos de depresin ventilatoria.
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Antibiticos
Nota: Trate toda herida abierta con antibiticos tan pronto como la situacin lo permita. Se
debera usar antibiticos de amplio espectro (por ej: fluoroquinolonas or cefalosporinas)
dependiendo de las condiciones y alergias del herido.
1. Antibiticos orales:
Nota: Este frmaco debiera estar incluido en el Paquete de Comprimidos de Combate:
2. Antibiticos no-orales:
http://www.drugsdb.eu/drug.php?d=Cefotetan&m=App%20Pharmaceuticals,%20Llc&id=20dc
0c88-ec22-47f9-ab08-1ae4d29a87ff.xml
Cefotetan inyectable, como cefotetan disodio, es una cefalosporina (cefamicina),
semisinttica, amplio espectro, resistente a beta-lactamasa, estril, para administracin
parenteral.
http://www.drugsdb.eu/drug.php?d=Invanz&m=Merck%20Sharp%20%26%20Dohme
%20Corp.&id=15f9b5b0-a57b-4e50-a813-34c214dc190e.xml
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Apndice A
Categoras de Triage
Categora de Triage Descripcin de la Categora
Inmediata
Retrasada
Ser necesario tratamiento de
sostn (por ej; fluidos EV de
estabilizacin, ferulizacin,
administracin de antibiticos,
cateterizacin, descompresin
gstrica y alivio del dolor).
Ejemplos
. Obstruccin de va area
. Distress ventilatorio severo
. Sangrado de riesgo vital
. Neumotrax a tensin
. Hemotrax
. Trax volante
. Quemaduras extensas de
2 o 3er grado
. Envenenamiento no tratado
(agente qumico) y sntomas
graves
. Ataque por calor
. Shock descompensado
. Deterioro rpido de nivel de
conciencia
. Cualquier otra condicin de
riesgo vital con deterioro
rpido
. Shock compensado
. Fractura, luxacin o lesin
que causa compromiso
circulatorio
. Sangrado severo controlado
por un torniquete u otros
medios
. Sospecha de sindrome
compartimental
. Heridas penetrantes de
cabeza, cuello, trax, espalda
o abdominal sin compromiso
de va area y ventilacin o
shock descompensado
. Lesiones de columna
cervical no complicadas,
inmovilizadas
. Lesiones de tejidos blandos
grandes, sucias o por
aplastamiento
. Sntomas severos de stress
de combate o psicosis
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Ejemplos
Mnima
. Fracturas cerradas y
luxaciones no complicadas
. Laceraciones menores o no
complicadas (incluyendo
Estos heridos tienen lesiones
aquellas que comprometen
relativamente menores y pueden
tendones, msculos y
efectivamente cuidarse a s mismos nervios)
o ser ayudados por personal no. Quemadura por fro
mdico.
. Esguinces y distensiones
. TEC leve (prdida de
conciencia de menos de
cinco minutos con estado
mental normal y pupilas
simtricas)
Expectante
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Apndice B
Categoras de Evacuacin
Categora de Evacuacin Army, Navy, Marines, Air
Categora de Evacuacin
Army
Navy
Marines
Air Force
Urgente
(para salvar la vida, to una
extremidad o la vista)
Dentro de
1 hora
Dentro de
1 hora
Dentro de
1 hora
Lo antes
posible
Dentro de
4 horas
Dentro de
4 horas
Dentro de
4 horas
Dentro de
24 horas
Dentro de
24 horas
Dentro de
24 horas
Dentro de
24 horas
Dentro de
72 horas
Prioridad
(condicin mdica podra
deteriorarse)
Rutina
(no se espera que la
condicin se deteriore
significativamente mientras
espera el vuelo)
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Apndice C
Mensaje de Requerimiento de Evacuacin Mdica 9-Lneas
LINEA
ITEMS
MENSAJE DE
REQUERIMIENTO
DE EVACUACION
LINE ONE..
LNEA UNO..
LINE TWO..
LNEA DOS..
LINE THREE..
LNEA TRES..
Informe slo informacin aplicable y encripte los cdigos de abreviatura. Si se debe informar
dos o ms categoras, inserte la palabra Separacin entre cada categora.
A - Urgente
B - Urgente Quirrgico
C - Prioridad
D - Rutina
E - Conveniencia
LNEA CUATRO..
LINE FOUR..
LINE FIVE..
LNEA CINCO..
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LINE SIX..
LNEA SEIS..
LINE SIX..
LNEA SEIS..
Informacin especfica respecto a heridas por tipo (ej: bala o esquirla), lesiones y
enfermedades del paciente.
Informe hemorragia grave y el tipo de sangre del paciente, si se conoce.
Esta informacin tambin es deseable en Tiempo de Guerra para propsitos de planificacin.
LINE SEVEN..
LNEA SIETE..
A - Paneles
B - Seal pirotcnica
C - Seal de humo
D - Ninguna
E - Otra
LINE EIGHT..
LNEA OCHO..
A - Militar US
B - Civil US.
C - No-US Militar
D - No-US Civil
E - Enemigo Prisionero de Guerra.
LINE NINE..
LNEA NUEVE..
Incluya esta lnea slo cuando se aplique. Encripte los cdigos de abreviatura aplicables:
N - Nuclear
B - Biolgica
C - Qumica
LINE NINE..
LNEA NUEVE..
Incluya detalles de las caractersticas del terreno en y alrededor del sitio de aterrizaje.
Si es posible, describa la relacin del sitio con caractersticas prominentes del terreno (lago,
montaa, torre).
Tambin deseable en Tiempo de Guerra, ya que la contaminacin raramente es un problema.
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Apndice D
Paquete de Comprimidos de Combate
Contenidos:
1. Meloxicam (Mobic), 15 mg x 1
2. Acetaminofeno/Paracetamol (Tylenol), 500 mg x 2
3. Moxifloxacino (Avelox), 400 mg x 1
Instructiones: En el evento de una herida de combate abierta, trague las cuatro comprimidos
con agua.
Nota: Los soldados debieran ser instruidos sobre el uso del paquete de comprimidos de
combate y se les debera entregar previo al combate.
Precaucin: No entregue el paquete de comprimidos a aquellos soldados con alergia
conocida a alguno de los componentes. En estos casos ser necesario reemplazar el
contenido con los sustitutos apropiados.
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Apndice E
Improved First-Aid Kit (IFAK)
(Kit de Primeros Auxilios Mejorado)
El IFAK es un tem de la iniciativa de despliegue rpido. Son entregados a la unidad que se
desplegar por la central de abastecimiento respectiva.
Contenidos:
Cnula nasofarngea
Guantes de examen
Tela de 5 cm
Apsito de combate (Emergency Trauma Dressing - Vendaje de Emergencia de Trauma)
Kerlix (rollo de venda de gasa)
Torniquete CAT (Combat application tourniquet)
Bolso con inserto modular para contener el equipo, conectados con cordn de retencin.
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Apndice F
Warrior Aid and Litter Kit (WALK)
(Kit de Auxilio al Combatiente y Camilla)
Los siguientes items estn incluidos como componentes del WALK:
1 x morral (WALK)
10 x guantes (trauma, nitrilo, Black Talon [5 pares])
2 x cnula nasofarngea (28 French con lubricante)
2 x gasa (Petrolatum 3" x 18")
2 x catter para descompresin torcica (14 gauge x 3.25")
2 x CAT apcombat application tourniquet
6 x apsito de trauma
4 x gasa (comprimida, sellada al vaco)
1 x apsito emergency trauma abdominal
2 x frula SAM II
1 x tijeras (trauma, 7.25")
2 x tela (quirrgica, adhesiva, 5 cm)
1 x tarjetas (referencia, combat casualty)
2 x tarjetas (individual, combat casualty)
1 x panel (reconocimiento, naranja)
1 x camillar (plataforma de evacuacin, Talon 90C)
1 x HMPK hypothermia management and prevention kit
4 x correas (de fijacin, camilla universal)
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Apndice G
Consideraciones sobre Morral de Primeros Auxilios
No existe una lista de empaque standard para un morral de primeros auxilios.
Los contenidos de un morral de primeros auxilios para un proveedor tctico dependern de:
El tipo de misin.
La duracin de la misin.
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Apndice H
National Stock Numbers (NSN) - Nmeros de Stock Nacional
Equipamiento
Insumos para Va Area
Cnula NasofarngeaNasopharyngeal airway
Tubo Larngeo LT (marca King)
Tamao 3:
Tamao 4:
Tamao 5:
6515-00-300-2900
6515-01-515-0146
6515-01-515-0151
6515-01-515-0161
6515001-573-0692
6501-01-549-0939
6515-01-532-8019
6510-01-573-0300
6515-01-532-8019
6515-01-541-0635
6515-01-521-7976
6515-01-530-7015
6510-01-562-3325
6510-01-503-2117
6510-01-529-1213
6510-01-492-2275
6515-01-453-0960
6515-01-537-9615
6515-01-537-9007
6515-01-518-8497
6515-01-540-9794
6515-01-518-8487
6515-01-518-8497
6505-01-498-8636
6515-01-587-5717
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Prevencin de Hipotermia
Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK)
Blizzard Survival Blanket
Ready-Heat Blanket
Insumos Miscelneos
Sked Basic Rescue System
WALK
IFAK
Talon II Model 90C
Sam Splint II
Combat Eye Shield (Parche ocular)
6515-01-532-8056
6532-01-534-6932
6532-01-525-4062
6530-01-260-1222
6545-01-587-1199
6545-01-532-4962
6530-01-504-9051
6515-01-494-1951
6515-01-590-2668
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Apndice I
Referencias/Recursos
Libros
Bond, C. (2010). 68W Advanced Field Craft: Combat Medic Skills.American Association of
Orthopedic Surgeons. Sudbury, MA: Jones and Bartlett.
Department of Defense (2004). Emergency War Surgery. 3rd Revision.Borden Institute.
National Association of Emergency Medical Technicians (2011). Prehospital Trauma Life
Support Manual, Military 7th edition. St. Louis, MO: Mosby.
Artculos
Butler, F. (1996). Tactical combat casualty care in special operations. Military Medicine.
161(3), 316.
Butler, F. (2003). Antibiotics in tactical combat casualty care. MilitaryMedicine.168, 911914.
Cotton, B. (2009). Guidelines for pre-hospital fluid resuscitation in the injured patient. Journal
of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 67,389402.
Giebner, S. (2003). Tactical combat casualty care. Journal of Special Operations Medicine.
3(4). 4755.
Kragh, J. (2009). Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb
trauma. Annals of Surgery, 249, 17.
Kragh, J. (2010). Use of tourniquets and their effects on limb function in the modern combat
environment. Foot Ankle Clin N Am 15, 2340.
Manuales de Entrenamiento
STP 8-68W13-SM-TG (2009). Soldiers Manual and Trainers Guide: MOS 68W, Health Care
Specialist.
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Recursos Online
U.S. Army Medical Department (AMEDD) Center and School Portal, Deployment Relevant
Training: https://www.cs.amedd.army.mil/deployment2.aspx.
AMEDD Lessons Learned: http://lessonslearned.amedd.army.mil.
CALL: http://call.army.mil/.
Center for Pre-Deployment Medicine (CPDM): Tactical Combat Medical Care (TCMC) Course:
https://www.us.army.mil/suite/page/312889
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