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Neonatologa
DOCENTE
ALUMNO
CICLO
VII
2012
I. FASE DE VALORACIN
: Q.S
Sexo
: Masculino
Etapa de vida
: Neonato
Edad cronolgica
: 3 das
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
: /04/2012
Grado de Instruccin
: -----------------
Ocupacin
: -----------------
Estado civil
: -----------------
N de hijos
: -----------------
Religin
: Catlico
Domicilio
NPO y SOG
CFV + observacin
2. RECOLECCIN DE DATOS
2.1. Datos subjetivos
Entrevista (Valoracin de enfermera segn Dominio)
VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: .,Q.S..Fecha de Nacimiento: -04-12 Edad: 03 das
Fecha de ingreso al servicio: . Hora: .. Persona de referencia: . Telf.
Procedencia:
Admisin ( )
Emergencia
) Otro
( ) Camilla
(x)
( )
Especifique:.. Fecha: .
Factores de Riesgo:
MADRE ( )
Alimentos ( )
Otros ( )
PADRE ( )
Consumo de drogas: Si ( ) No ( X )
Alcohol: Si ( ) No (X ) Tabaco: Si ( ) No (X ) Otros /Comentarios/
Edad Materna: ..
Desnutricin Materna:
Si ( ) No (X ) Trastornos Endocrinos: Si ( ) No ( X )
Comentarios..
Embarazo no deseado: Si ( ) No ( X ) Cometarios:
Nro. Embarazos
Comentarios.
No ( )
_________
Corporal..
Hogar.
Comunidad
Estilo de alimentacin
_______
CRED Si ( ) No ( )
ESNI Si ( X ) No ( )
Comp. ( ) Incomp ( )
VACUNAS
DOSIS/FECHA
1
BCG
PENTAVALENTE
ANTIPOLIO
RF
SPR
1
AMA
RF
DPT*
*Refuerzo
Comentarios : ..
VACUNAS
DOSIS/FECHA
1
DT
1
SR
HVB
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos los ltimos 30 das?
Si ( ) No ( x )
Comentarios:
LME hasta 6 meses: Si ( ) No ( )
Lactancia Prolongada:
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( X )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( x ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( x )
Disminuido ( )
Comentarios Adicionales:
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios: simtricos, con sonda orogstrica
Piel: Normal( ) enrojecida ( ) Plida ( ) Hematoma ( ) Ictercia ( )
T/E ( )
Comentario .
DNT Global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Comentarios
Comentarios
Estado Nutricional
Waterlow
II
III
Clasificacin del I.M.C.
Normal
Bajo
D. Agudo
Normal
D. Crnico
Sobrepeso
D. Crnica Reag.
Obesidad
Comentarios
Clase 5: Hidratacion
Piel: Seca ( )
Turgente ( x )
Mucosas: Humedas ( x )
Sed: Aumentadas ( )
Secas ( )
Disminuidas ( )
Comentarios..........................................................................
DOMINIO 3: ELIMINACION
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia..............................
Control de esfnteres: Si ( ) No ( x )
Paal: Si ( x ) No ( )
Disuria ( )
Retencin ( )
Incontinencia ( )
Enuresis ( )
Comentarios........................................................................
Polaquiuria ( )
Diarrea ( )
Estreimiento ( )
Encopresis ( )
Caracteristicas.....................................................................
Vmitos ( ) Cantidad.........................................................
Comentarios...........................................................................................
Diaforesis ( )
Comentarios......................................................
Sonmbulo ( )
Comentario.......................................................
Dependiente ( X )
Taquicardia ( )
Bradicardia ( )
Poplteo ( )
Arritmia ( )
Carotideo ( )
Comentarios ..........................
Plida ( )
Ciantica ( )
Llenado capilar......................................
Agitacin ( x )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )
Desbalance toraco abdominal Si ( x ) No ( )
Retraccin intercostal Si ( x ) No ( )
Comentarios...............................................................................................................
Clase 5 : Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( )
Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ) Tartamudeo : Si ( ) No ( )
Dislexia: Si ( ) No ( )
Comentarios...............................................................................................................
No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( )
otros..........................................................
Cansancio ( )
Otros...............................................................................................................................
Composicin familiar : Divorcio ( )
Muerte ( )
Secas ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique..
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Menarqua............
Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Espermarquia..................
Especifique..
Especifique: .
II III
I II
III
IV
IV
V
V
Varn:
Desarrollo Genitales: I
Vello Pbico:
II
II
III
III
IV
IV
V
V
Especifique: ..
Intento de suicidio: Si ( ) No ( )
Comentarios
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presin: Si ( ) No ( )
Comentarios: ..
Si ( ) No ( X )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
clase 2: desarrollo
Factores Individuales:
Edad Gestacional al Nacer:< de 34( x ) Prematuro ( ) Peso..1.785 Kg. . Talla40 cm.PC..30 cm
Apgar: al 1 min (...7 ) 5 min (...9 ) Deprimido: Si ( ) No
( x ) Reanimado Si ( )
Malformacin Congnita Si ( ) No ( X )
Clase 2: Desarrollo
Pauta Breve: Si ( ) No ( X )
AREAS
Motor
Coordinacin
SI
NO
EP
PC.30cm.
No ( x )
Lenguaje
Social
AREAS
Normal
Riesgo
Retraso
Motor
Coordinacin
Lenguaje
Social
Comentarios
AREAS
Motricidad
Coordinacin
Lenguaje
Normal
Riesgo
Retraso
Sexo
: Masculino
Peso
: 1.785 Kg
P.C
: 30 cm
P.T
: 33 cm
Talla
: 40 cm
APGAR
: 7/8
Fontanela anterior:
Fontanela posterior:
: 1cm , suturas afrontadas.
Cabello negro, delgado, liso, distribuidos uniformemente y en poca
cantidad.
Cara
Ojos
Boca
Odos
Nariz
Cuello
Trax
simtrico cilndrico leve retraccin intercostal. No evidencia cianosis, leves
quejidos respiratorios audibles con estetoscopio.
F.R.: 42 x`
Corazn
: F.C.: 120 x
Abdomen
Inspeccin
Percusin
Presencia de gases
Palpacin
No se evidencia anormalidades
Auscultacin
: ano perforado.
Genitales
Columna Vertebral
Extremidades:
Miembros Superiores
Miembros Inferiores
Piel
HEMOGRAMA COMPLETO
Exmenes de Laboratorio:
Prueba
Resultado
Unidad
Rangos
Bajo
Creatinina
0.76
Alto
0.6 a 1.1
Hematocrito 48.7
36.1 a 44.3 %
leucocitos 10.18
8.000-30.000
Glucosa 60
70 a 100 mg/dl
Plaquetas 192
urea 12
20 a 40
3. ORGANIZACIN DE DATOS
Peso:1.785 kg
Distrs respiratorio.
DATOS
RELEVANTES
PROBLEMA
FACTOR
ETIOLGICO
Patrn Respiratorio
Prematuridad
Recin
prematuro.
Peso:1.785 kg
Edad
Distrs respiratorio.
Leve
subcostal.
ineficaz
dificultad
respiratoria
progresiva
que
precisa
Cdigo: 00032
DATOS
RELEVANTES
PROBLEMA
FACTOR
ETIOLGICO
Interrupcin de la
lactancia materna
Cd. 00105
Prematuridad
DATOS
RELEVANTES
BASE TERICA
PROBLEMA
Presencia de
RIESGO DE INFECCION
Riesgo de infeccin
Los cuadros infecciosos en el recin nacido siguen siendo una
via perifrica
Cd.
importante causa de morbimortalidad en el neonato,
en
el permaneciendo la letalidad por sepsis en cifras cercanas al
30%. Un 2% de los nios se infecta in tero y hasta un 10% de
miembro
los recin nacidos en perodo neonatal. El feto y neonato son
superior
ms susceptibles a la infeccin y cuando ella se presenta
izquierdo,
adquiere rasgos de mayor severidad. Est demostrado que las
sonda
respuestas inmunolgicas primarias y secundarias estn
disminuidas, siendo particularmente vulnerables los prematuros,
orogastrica
pues sufren de ms procedimientos invasivos y sus mecanismos
de defensa son ms rsticos.
INFECCIONES
POSTNATALES
NATALES
(O
CONNATALES)
FACTOR
RELACIONADO
Enfermedad del
recin nacido
DATOS
RELEVANTES
BASE TERICA
urinaria).
Rotura prematura de membranas (RPM) y corioamnionitis.
Parto prolongado.
Instrumentalizacin del parto.
Prematurez (< 34 sem).
Bajo peso.
Malformaciones del RN especialmente renales y SNC.
Estada en Unidades de Cuidado Intensivo y ventilacin
mecnica.
Procedimientos invasivos.
Madre portadora de Streptococcus grupo B (SGB).
Asfixia neonatal.
Etiologa:
Los grmenes ms frecuentes encontrados en nuestro hospital
son:
Staphilococcus aureus: acompaando procesos supurados
como piodermitis, onfalitis, neumona y osteoartritis. Su incidencia se relaciona con la existencia de portadores en el equipo
de salud e inadecuado cumplimiento de normas de asepsia.
Staphilococcus epidermidis: lo mismo que el anterior. Es la
causa ms frecuente de infeccin intrahospitalaria (2000).
Streptococcus (beta) H. grupo B (agalactie): sepsis, bronconeumona (BRN), osteoartritis y meningitis.
Listeria monocytogenes: sepsis, BRN y meningitis.
E.coli: en sepsis, meningitis (especialmente cepa K1), onfalitis,
PROBLEMA
FACTOR
RELACIONADO
DATOS
RELEVANTES
BASE TERICA
PROBLEMA
agentes
FACTOR
RELACIONADO
Etiqueta Diagnostica
Dominio /
Clase
Factor Etiolgico
Cdigo
Etiqueta DX
Real
Riesgo
Bienestar
Determinante
Dominio 4
Actividad / Reposo
Clase 4
Respuesta
cardiovascular /
pulmonar
Cdigo: 00032
Patrn
respiratorio
ineficaz
Prematuridad
Condicional
Interrupcin de la
lactancia materna
Enfermedad del
recin nacido
Domino 7
Cdigo: 00105
Rol / Relaciones
Clase 3
Desempeo del rol
Domino 11
Seguridad /
proteccin
Clase 1
Infeccin
Cdigo: 00009
Riesgo de
infeccin
Procedimiento
invasivo (catter
perifrico en MSI)
Presencia de
sonda oro gstrica
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVO
Interrupcin de la
lactancia materna
r/c prematuridad
evidenciado por
recin nacido
presenta una sonda
orogstrica
Restaurar la
lactancia
materna en el
recin nacido
durante su
estancia
hospitalaria
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Dominio 7:
Rol / relaciones
Clase 3:
desempeo del rol
Cdigo: 00105
FUNDAMENTOS DE
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
EVALUACIN
Objetivo
parcialmente
logrado
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
Riesgo de infeccin
r/c procedimientos
invasivos
Disminuir el
riesgo de
infeccin del
recin nacido
durante su
estancia
hospitalaria
Dominio 11:
Seguridad/
proteccin
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO INTERVENCION DE
ENFERMERIA
4. Verificar la va perifrica
utilizando tcnicas aspticas
Clase 1: infeccin
Cdigo: 0004
EVALUACION
Objetivo logrado
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO INTERVENCION DE
ENFERMERIA
EVALUACION
Objetivo logrado
Patrn respiratorio
ineficaz
Dominio 4
Actividad / Reposo
Clase 4
Respuesta
cardiovascular /
pulmonar
Recuperar el
patrn
Respiratorio
del Neonato
La Fase de Evaluacin
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya que
las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermera deben
suspenderse, cambiarse o continuar.
VI. ANEXOS
ANEXO I
1. Respiracin: 66x
2. Alimentacin: sonda orogstrica
3. Eliminacin: Normal
4. Movilizacin: Tono muscular flacido
5. Descansar y dormir: sueo tranquila, se despierta temprano.
6. Vestimenta: Ropa de Hospital.
7. Temperatura: 36.6 C
8. Higiene: Buen estado de Higiene.
9. Evitar los peligros del entorno:
10 .Comunicacin: recin nacido
11 .Religin:12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja
13. Recreacin: Ninguno.
14. Aprender: -
Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda
tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por
causas de tipo fsico, psicolgico, sociolgico o relacionado a una falta de
conocimientos.
DISTRESS RESPIRATORIO
La membrana hialina o distress respiratorio neonatal es una de
las complicaciones mdicas ms tpicas de los bebs
prematuros.
Cuanto menor es la edad gestacional del beb prematuro,
ms probabilidades tiene de padecer distress respiratorio
neonatal.
El distress respiratorio neonatal, tambin conocido como
membrana hialina, consiste en una dificultad progresiva del beb para respirar. El
diagnstico de distress respiratorio se basa en la radiografa de los pulmones del
beb prematuro y en el anlisis de los gases en su sangre
La piel del prematuro con distress se pega a las costillas, que quedan
marcadas (los mdicos emplean la palabra tiraje para designar este
fenmeno).
El prematuro con distress hace un ruido especial que se llama quejido.
Un beb con distress respiratorio abre las ventanas nasales tratando de
coger aire (este sntoma se llama aleteo).
El cuerpo del beb prematuro con distress respiratorio se tinta
progresivamente de un tono ms azulado, aunque le administren oxgeno.