El Proceso Teraputico

En este trabajo quiero desarrollar una visin de las mltiples

articulaciones necesarias para comprender el PT (proceso teraputico) en su
totalidad. No nos queremos referir a una patologa en particular, sino a los
aspectos universales que sirven para entender cualquier patologa, ms all de
los diagnsticos.
Proceso teraputico - proceso analtico
En primer lugar, habra que diferenciar entre PT y proceso analtico.
Podemos decir que el tratamiento analtico comprende todo lo que sucede desde
el comienzo al fin de la sesin. El PT consiste en que el paciente pueda recorrer
con nosotros las etapas que no pudo cumplir.
Sera el desarrollo de aspectos disociados y detenidos de la personalidad.
Este redesarrollo de aspectos escindidos y detenidos de la personalidad deben
ser rescatados con la intencin de que los pacientes puedan, con estas
experiencias faltantes, vivir lo no vivido para lograr hacer vivible lo invivible, a
travs de experiencias vitales y fortalecedoras del yo. De esta manera, aportarle
nuevos recursos yoicos para tolerar el sufrimiento frente a la realidad. Estos
aspectos permanecen con capacidad potencial para ser rescatados en este
proceso y realizar un redesarrollo. Es fundamental ir detectando dentro de este
PT, las primeras apariciones sanas que surgen del paciente (una emocin, la
aparicin del sentido del humor, un gesto de cario), incluidas en el hablar
psictico. Si ste sinti en un momento de su vida, que sus padres no pudieron
tener en cuenta su autenticidad y espontaneidad (que quedaron detenidos en su
desarrollo), va a ser importante para el trabajo teraputico, poder sealar estos
hechos y acompaar al paciente con ternura y respeto. Poder compartir
emocionalmente lo que nunca pudieron compartir. Este rescate de aspectos
valiosos que quedaron escindidos, despertar un deseo de vivir que nunca tuvo
antes.
Las situaciones traumticas se generan siempre en climas de violencia y
de arbitrariedad. En este tipo de climas, nadie puede expresarse
espontneamente. Por esa razn, la importancia de un clima distinto al
enfermante, de respeto no solamente por el paciente sino por las vivencias que
sostiene, es fundamental para que se ponga en marcha el PT.

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

Es preciso trabajar sistemticamente desde la virtualidad sana, teniendo

en cuenta que los pacientes utilizan los personajes para vehiculizar reproches y
reclamos compulsivos y vengativos, a travs de la transferencia psictica; estar
atentos a algunos aspectos propios de las identificaciones y a las primeras
manifestaciones sanas.
El brote psictico: lo ms sano
Lo que muchas veces se ve como enfermo, para nosotros es lo ms sano y
es la oportunidad nica que tiene el ser humano para alcanzar la salud mental.
El brote psictico y la violencia son pedidos no operativos que esconden un
pedido de ayuda ms importante detrs de las conductas patolgicas. Muchos
terapeutas viven las recadas y la reaccin teraputica negativa como fracasos,
porque centran su terapia en la desaparicin de los sntomas. En ese sentido,
entran en una complicidad inconsciente con la familia que vive la recada como
una vuelta a la enfermedad.
Un residente joven de la clnica DITEM atenda a una mujer con varios
intentos de suicidio. En una oportunidad, el terapeuta sali del consultorio y,
sonriendo, me comenta:
Estoy muy contento, Celina me dijo que finalmente haban desaparecido
sus ideas suicidas. Era la tercera sesin, y prefer no hacer ningn
comentario. Al da siguiente me volv a encontrar con este terapeuta, que
con gesto de amargura me dijo: He fracasado con Celina, hoy arremeti
de vuelta con sus ideas suicidas, y dijo que nadie lograra pararla. He
fracasado como terapeuta.

Aqu, este mdico residente no tom en cuenta el PT y se centr solamente

en lo que suceda en las sesiones.
Si trabajamos de esta manera, nos sentiremos siempre frustrados porque
los cambios se dan a veces en forma silenciosa y los pacientes tienen una
tendencia a negar los cambios. Los terapeutas funcionamos muchas veces como
la familia y no toleramos la incertidumbre del PT. Es importante ir detectando
en qu momento del PT est cada paciente para saber cmo abordarlo
teraputicamente. En el comienzo, el inters en la mirada del terapeuta, un
gesto de cario, e incluso poder adivinar lo que le est sucediendo, suplantan a

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

la interpretacin porque las interpretaciones psicoanalticas clsicas, aunque

pueden ser correctas, no son comprendidas hasta no alcanzar un nivel de
simbolizacin, incluso pueden llevar a la violencia: no entiendo nada, no s de
lo que me ests hablando.
Omnipotencia - rechazo - conviccin delirante
La omnipotencia y el rechazo, o la indiferencia, aparecen en los
comienzos del PT y son etapas que necesitan ser transitadas por casi todos los
pacientes. Sabemos que la omnipotencia y el rechazo son formas o mecanismos
de defensa que utiliza el paciente con la finalidad de no entrar en una
dependencia extrema, por temor a que sea similar a la interdependencia
patolgica y patgena que lo llev a enfermarse. Podramos decir que en un
comienzo del proceso teraputico, muchas veces, el paciente se mantiene
encerrado, autista, por esta misma razn. Los sntomas son una carta de
presentacin, un baluarte que utilizan durante mucho tiempo hasta que pueda
aparecer, a travs de las experiencias nuevas, lo ms verdadero del paciente y
dejar estos sin sentirse invadidos por la angustia.
Cuando los padres tienen dificultades para funcionar como padres
estructurantes, para ese yo indefenso y sin recursos, el nio se siente ms
expuesto a las situaciones traumticas. Este estado de indefensin, muchas veces
no se detecta por la omnipotencia con que se sostienen los sntomas. En ese
sentido, con el concepto de PT, nosotros no apuntamos a la desaparicin de los
sntomas.
Los delirios, como es lo nico propio que el paciente siente que tiene, se
defienden con una conviccin delirante. Es una denuncia crptica movida por
una verdad que todava, por falta de recursos, los pacientes no pueden expresar
directamente. Los delirios no se contradicen porque no tiene sentido mostrarle al
paciente que la idea delirante est equivocada, porque esto le sirve para no
pensar ciertas verdades que le resultan intolerables. En el desarrollo normal, las
conductas de los nios son primero actuadas y recin despus de un tiempo,
pueden ser pensadas, como dice Badaracco: Son formas de buscar a travs de
conductas infantiles, la manera de retomar el crecimiento yoico que haba
quedado detenido. La salida del sometimiento de toda una vida es un momento
muy difcil para los pacientes y los padres y si no ayudamos a la familia, corre
peligro el tratamiento del paciente, porque consideran que el paciente est ms

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

loco para negar la responsabilidad que tuvieron ellos en lo que les est
reclamando.
Sabemos que el paciente tarda mucho tiempo en confiar y poder contar
con los otros, y hasta que esto no se de se mantendrn los delirios, la
omnipotencia y la conviccin delirante.
Todo esto es un proceso que se tiene que dar y que tenemos que tolerar
para que se ponga en marcha el proceso teraputico. Una paciente, Graciela,
nos relata que est enferma porque tiene la certeza que si come, los dientes se le
van a caer y, curiosamente, no se pone los dientes fijos porque siente como una
vivencia de claustrofobia al pensar que no se los va a poder sacar. Podemos,
como hiptesis, entender que tiene centrado todo su sufrimiento en el tema de
los dientes y que la claustrofobia tiene que ver con la dificultad de poder
expresar su verdadero sufrimiento. Esta conviccin delirante persiste tolerando
la vivencia que esta le genera, y que es utilizada para no pensar en situaciones
de mucho sufrimiento que sabemos que tiene, y que an no puede compartir ni
pensar (ej. Fue abandonada por su madre, su marido la maltrata
psicolgicamente y sabemos que fue abusada por un to). El brote psictico y el
delirio son una sucesin de vivencias de situaciones traumticas de mucho
sufrimiento que nunca pudieron ser compartidas ni habladas con nadie. Como
dice JGB: la locura compartida, deja de ser locura.
Vieta clnica: interdependencia patgena y patolgica (el doble juego)
Aqu se ve la vivencia de separarse de una madre que, aunque haga
sufrir, funciona como un veneno necesario para neutralizar el sufrimiento
psquico, que es vivido como una amenaza de muerte para ambas partes. Es
muy comn, entre los pacientes que perciben que se estn desprendiendo
internamente de este vnculo simbitico indispensable, orlos gritar
desesperados: Aydennos!...Esto es cuestin de vida o muerte!.... Podra
entenderse la RTN (reaccin teraputica negativa) como una forma con la que
tanto el paciente como sus familiares, intentan sostener la interdependencia que
los une en ese vnculo enfermante, pero vivido como imprescindible para la
supervivencia.
Recuerdo una paciente, especialista en el no-cambio, con una madre con
las mismas caractersticas. Entre ellas exista un crculo vicioso demonaco. La
hija se haba tratado con alrededor de quince terapeutas. Cada vez que

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estableca una relacin con uno, y senta que esto poda ayudarla, su madre,
una mujer con rasgos paranoides muy marcados, le preguntaba con insistencia
si haban hablado de ella en la terapia. En un principio, Marina, la hija, trataba
de no responder, para as mantener una cierta autonoma en su tratamiento.
Pero a la larga, estas preguntas reactivaban el ncleo perverso de Marina, que
pisaba el palito y terminaba complaciendo a su madre, dicindole que su
terapeuta la consideraba una mujer loca que la enfermaba, y que tena que
independizarse de ella y vivir sola, cosa que, por otra parte, era cierto.
Se daba as el doble juego, en el que Marina le transmita a su madre lo
que ella pensaba, ponindolo en boca de un terapeuta que no haba dicho eso.
Marta, la madre, interfera entonces en la terapia insultando al terapeuta, y
lograba finalmente cortar el vnculo que tal vez le hubiera permitido
desprenderse de ella. Por varios aos se repiti este crculo infernal.
En un momento de su PT, en el que apareci la ternura en Marina y se
volvi ms querible para todo el grupo, me pidi que la atendiera
individualmente. Por primera vez en mucho tiempo, Marina logr compartir sus
emociones y establecer conmigo un vnculo de interdependencia sana. Sin
embargo, siempre, en algn momento de la sesin, me peda usar el telfono,
porque tena la vivencia de que su madre deba estar muerta. Sent que si le
hubiera impedido usar el telfono o si hubiera interpretado el pedido como un
acting, Marina, seguramente, hubiera cortado una vez ms su terapia, y
hubiera recuperado el vnculo simbitico con la madre. La continuidad del PT de
Marina posibilit que Marta, su madre, realizara su propio PT en los Grupos de
Psicoanlisis Multifamiliar, sin estar referida a su hija, y lograra hablar desde
ella misma.
La importancia de la vivencia en los grupos de Psicoanlisis Multifamiliar
Me resulta difcil transmitir lo vivencial que es uno de los puntos bsicos
de nuestra manera de pensar. A travs de aos de experiencias y de evidencias,
hemos comprobado que la vivencia ms emocin son el factor que puede
producir cambios psquicos ms significativos. Los funcionamientos mentales
patolgicos sirven para canalizar y controlar la forma rgida de las emociones.
Los pacientes graves, sienten las emociones como un peligro porque siempre que
las expresaron y mostraron, no fueron ni reconocidas ni respetadas por las
figuras parentales. Esto sin duda ocurri porque esas figuras parentales

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

tampoco tuvieron padres que aceptaran sus emociones ms genuinas. Para

evitar revivir una vez ms la situacin traumtica y el sufrimiento psquico
inherente, bloquean las emociones.
Quisiera referirme a una paciente mayor, Sara, que asiste hace dos aos a
los Grupos de Psicoanlisis Multifamiliar. Expresa que durante mucho tiempo le
pareca extrao que otras personas pudieran emocionarse y relacionarse, como
haba visto que suceda tantas veces en el grupo. Sara senta como si alguien,
desde dentro de ella, le impidiera emocionarse. Un da pudo recordar a dos
entraables amigas, que en su adolescencia, en tiempos de la Segunda Guerra
Mundial, vio partir en un tren cuyo destino, supo despus, era un campo de
concentracin. Record tambin como, siendo una nia, esper da tras da, con
las valijas preparadas, que vinieran a buscarlos a ella y a su familia, cosa que
finalmente no sucedi.
En esa oportunidad, relacion de una manera muy vivencial, a partir de lo
que Sara estaba diciendo, el recuerdo de una paciente a la que conoc: una
mujer que haba sido violada por soldados alemanes. Esta paciente haba dicho:
Tengo terror de empezar a llorar, porque si lo hago creo que nunca
ms voy a parar. Sara se conect entonces con su propia vivencia, y
muy emocionada me mand un beso, agradecindome, y me dijo que le
haba llegado tanto lo que haba vivido en ese grupo en particular, que:
Para m esto fue un antes y un despus.

En esta situacin pudo ver varias cosas al mismo tiempo, que hacen a
nuestra forma de trabajar. En primer lugar, descubri que durante mucho
tiempo estuvo sometida, internamente, a una presencia que le prohiba
emocionarse. Tambin relacion su recuerdo de las dos amigas que haban
desaparecido durante la guerra con su bloqueo emocional de siempre para
emocionarse y ponerse a llorar. Conect todo esto con su dificultad para hacer
amistades por temor a perderlas, como le haba sucedido antes.
Cuando Sara, emocionada y llorosa, experiment ese cambio psquico a
partir de la vivencia en el grupo, se refiri a sus varios aos de anlisis
individual que, si bien haban sido fructferos, no le haban servido para salir
del bloqueo emocional que relatamos. Las interpretaciones centradas en poner
de relieve su narcisismo, las viva como crtica, y no solamente no la ayudaban
a cambiar, sino que tampoco le aportaban recursos nuevos para poder hacer un

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

cambio.
En el contexto de los Grupos de Psicoanlisis Multifamiliar, Sara pudo
descubrir, a travs de las vivencias y los relatos de los otros, que el emocionarse
no era peligroso, tal como lo haba vivido en su infancia y su adolescencia. El
hecho de que Sara pudo continuar con su anlisis individual, simultneamente
con la concurrencia al Grupo, pondra en evidencia la conveniencia de combinar
la terapia psicoanaltica individual con la de Psicoanlisis Multifamiliar.
Sufrimiento psquico
Luego de haber recibido mi ttulo de grado, comenc mi formacin
psicoanaltica en DITEM, la Comunidad Teraputica Psicoanaltica de Estructura
Multifamiliar de JGB. Esto me permiti, a travs del contacto directo y
sistemtico con pacientes graves esquizofrnicos, borderline, psicpatas, etc.,
sumergirme de entrada en un universo de vivencias de sufrimiento desgarrador,
lo que me permiti tomar conciencia de la universalidad del sufrimiento
humano.
Descubr que no slo los pacientes graves o difciles sufran, y me di cuenta
que todos los seres humanos que nos acercamos en busca de ayuda, estamos
atrapados en una trama de presencias intrusivas y enfermantes, que nos hacen
sufrir, en mayor o menor grado, segn la fuerza y la cualidad de las
interdependencias patgenas que constituyen esa trama. Tambin descubr,
intuitivamente y a travs de las intervenciones de Garca Badaracco con los
pacientes, que en todo ser humano existe un potencial de salud que l denomin
virtualidad sana.
Antes de presentar un ejemplo, podramos decir que los pacientes nos
ponen constantemente a prueba. Lo hacen actuando como personajes creados
desde las identificaciones patgenas y enloquecedoras, y que, invadidos por
presencias asfixiantes que no les permiten ser. De esta manera, nos ponen a
prueba con la finalidad de comprobar los recursos con los que contamos, para
enfrentarnos con esas figuras parentales que nos hacen sentir activamente, en
la transferencia psictica, lo que ellos vivieron pasivamente en la infancia. Uno
de los reclamos ms verdaderos de los pacientes graves y no tan graves, es ser
reconocidos en su propio sufrimiento.
Habitualmente, acordemos que el paciente psictico, en un comienzo, es
incapaz de establecer un vnculo y que la necesidad de un otro es mucho mayor

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

de lo que muestra. Cuando empieza a hablar, lo hace desde las identificaciones

patolgicas. Teme asomar su s mismo verdadero y que sea decapitado una vez
ms. El clima de contencin y de seguridad en la transferencia psictica (los
reproches y reclamos), permitir que su parte disociada de la personalidad
surja cada vez ms. Si podemos ver la virtualidad sana detrs de la violencia y
omnipotencia que se expresa en estos sntomas, el paciente percibir de
inmediato que vemos su verdadera esencia y lo miramos como sano. En ese
sentido puede experimentar, quizs por primera vez en su vida, que puede
contar con alguien. El destino de esta clase de pacientes depender de la
capacidad que cada analista tenga para visualizar la virtualidad sana.
Una vieta clnica: presencia enloquecedora
En un comienzo, los pacientes estn habitados por presencias internas y
externas, las cuales no permiten el surgimiento del s mismo verdadero.
Estas presencias habitaban a una paciente, Nora, que intentaba
desesperadamente participar en los Grupos de Psicoanlisis Multifamiliar. Peda
la palabra con insistencia, y cuando le llegaba el turno de hablar deca, por
ejemplo:
Yo quiero decir algo que es muy importante para m (con voz
trmula) ... Aunque en realidad no creo que pueda decir nada, porque
soy una estpida, y ustedes se van a rer de m porque me expreso mal, y
enseguida se van a dar cuenta que no soy nada inteligente y, adems, no
s si quiero decir algo.

En la circularidad de este discurso de maltrato, Nora pona en escena el

maltrato del que haba sido objeto toda su vida por parte de su madre, y que
ahora, con su madre muerta, segua funcionando internamente como una
presencia enloquecedora que no le permita ser.
Aqu se ve claramente que lo nico propio que por un largo tiempo pudo
decir Nora, fue: Yo quiero decir algo que es importante para m... Esta frase
evidenciaba un sometimiento que le impeda expresarse. Este contenido,
trabajado en un Grupo, puso en evidencia esta presencia. Sabamos que lo nico
propio de Nora era esa frase, en la cual yo me imaginaba a una Nora pequea,
que hablando desde lo ms genuino intentaba compartir con su madre algo

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

importante para ella. Sin embargo, siempre obtuvo como respuesta a este
reclamo sano y autntico, una descalificacin por parte de su madre. Era desde
esa virtualidad potencial que tenamos que empezar a trabajar.
Esto pone en evidencia, una vez ms, que el paciente difcil no puede
asociar libremente, porque estas presencias someten e invaden. No lo puede
hacer hasta que en este clima de seguridad y respeto, logre, a travs de su PT,
funcionar con ms libertad y alcanzar una mayor autonoma.
Es como si Nora estableciera un dilogo pblico, permanente, con una
madre que no exista ms en el mundo real. Este dilogo sistemtico, que se
repiti durante meses, no permita la entrada de un tercero en esa dada de
interdependencias patolgicas de toda una vida. Si alguien intentaba ayudar a
Nora, ella, identificada con su madre, actuaba despectiva y maltratadora:
Ustedes no me sirven para nada. Voy a volver a mi analista de antes,
que aunque tena pocas luces, por lo menos me escuchaba.

Nora comenz a referirse cada vez ms a lo que realmente le suceda, a

medida que se iban desgastando esas presencias que no le permitan ser.
Desidentificaciones - vivencias de vaco y muerte
Si el PT se da de una manera satisfactoria, el paciente va a poder
comenzar a enfrentar a los padres directamente, desde su s mismo
verdadero, porque fue incorporando recursos y confa en nosotros para
poder hacerlo. En este momento, tenemos que ayudar a los padres para
que no interrumpan el tratamiento y crean que sus hijos estn peor que
antes, cuando nosotros pensamos que estn llegando a una autonoma.
Luego de esto, viene el perodo de las desidentificaciones, donde el
paciente siente una vivencia de vaco de muerte que confunde con la
vivencia que lo llev a enfermarse. Intentan entonces, en los momentos
de angustia y tristeza, recurrir a las identificaciones anteriores o a los
personajes que los haban ayudado a salir de sus vivencias de vaco y
muerte. Como ya no pueden, confunden salud con ms enfermedad. Este
es el ejemplo de un paciente con diagnstico de esquizofrenia, que
amenazante y enojado me acusaba de haberle robado los delirios (que
deca eran su verdadera esencia) y dejarlo en la mediocridad. Con los

Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

delirios, l se senta un dios todopoderoso y, sin ellos, confunda su

conexin con la realidad con una supuesta mediocridad. Este paciente
lleg a adquirir una verdadera autonoma inclusive se recibi de
arquitecto.
Sera muy extenso referirme en detalle a todas las etapas del
proceso teraputico que debe recorrer el paciente para llegar a su
autonoma.
Si todos los terapeutas visualizramos que el proceso teraputico
funciona como una totalidad articulada, trabajaramos con mayor tranquilidad,
sin estar tan atentos a la desaparicin de los sntomas que, como ya dije,
persistirn hasta que los pacientes tengan recursos yoicos suficientes para
poder ir des-identificndose de las identificaciones patgenas y patolgicas.
Este trabajo, que refleja muchos conceptos diferentes a los conceptos
psicoanalticos tradicionales, y que en ese sentido se puede pensar que se aleja
de la teora psicoanaltica, en realidad respeta el pensamiento freudiano y
psicoanaltico en lo fundamental, y pretende ampliarlo para abordar patologas
graves que el psicoanlisis ortodoxo no abarc en su origen.
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Mitre, Mara Elisa [2012]: El proceso teraputico.

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