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RESUMEN
Desde la dcada de los cincuenta comienzan a realizarse trabajos que trataban de
disminuir la tasa de enfermedad en este grupo de personas recientemente infectadas,
administrndoles una teraputica cuando an se encontraban sanos, motivo por el que
se le denomin tratamiento preventivo o quimioprofilaxis, nombre que recientemente ha
preferido cambiarse por el de tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL).
Existen 3 colectivos en los que no se puede poner en duda que los beneficios superan
a los inconvenientes y en los que se debera indicar siempre TITL. Dos de estos 3
grupos, los doblemente infectados por el VIH y M. tuberculosis y los pacientes con TBR,
en realidad requieren una atencin individualizada de cada caso, la gran mayora de
ellos en centros hospitalarios. Por el contrario, la actitud con los contactos de los casos
con TBC (principal fuente donde se pueden detectar los infectados recientes), el
colectivo donde una intervencin puede beneficiar ms a la comunidad obliga a una
evaluacin operativa previa que analice los beneficios posibles, la infraestructura. y
personal existente para poder llevar a cabo esta medida y una organizacin y campaas
de educacin que son absolutamente necesarias.
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis). Tpicamente, afecta a los pulmones, pero puede afectar
tambin a otros sitios. La enfermedad se disemina en el aire cuando las personas
enfermas con TB pulmonar expelen bacterias, por ejemplo, con la tos. En general, una
proporcin relativamente pequea de personas infectadas con M. tuberculosis
desarrollarn enfermedad por TB(2).
La tuberculosis an sigue siendo un importante problema de salud pblica en todo el
mundo, es responsable de una alta morbilidad y mortalidad. La OMS estima en 8,7
millones el nmero de casos nuevos de tuberculosis y en 1,4 millones las muertes por
tuberculosis en el 2011, incluyendo 0,41 millones en relacin con una confeccin con el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH)(2).
Por lo tanto, desde inicios del siglo 21 ha surgido una estrategia global contra la
tuberculosis, esta estrategia tiene como objetivo no slo controlar la enfermedad, sino
tambin eliminarla. Los objetivos de esta estrategia dependen, en particular, sobre la
incidencia de la tuberculosis en la poblacin objetivo.
ANTECEDENTES
En el siglo 19, antes del descubrimiento de medicamentos contra la tuberculosis, el
nico tratamiento posible y la nica medida de prevencin para los enfermos de
tuberculosis fue el aislamiento. De hecho, la creacin de sanatorios dedicados a
paciente con tuberculosis se remonta a 1857, veinte aos antes del descubrimiento por
Robert Koch del agente causal de la tuberculosis(3,4).
Es prcticamente desde el descubrimiento del bacilo de Koch en 1882 y desde que en
la primera mitad del siglo XX se razonase la patogenia de la tuberculosis, se ha soado
con la posibilidad de poder prevenir el desarrollo de la enfermedad tuberculosa,
interviniendo
enfermar(5).
El descubrimiento hecho por Koch llevo tambin al estudio y aparicin o de la vacuna
BCG (Bacilo de Calmette - Guxering) en honor a sus desarrolladores. Quienes partieron
de la base en 1908 de que la inmunidad contra la tuberculosis slo era posible cuando
haba en el organismo bacilos tuberculosos.
Al principio la vacuna fue experimentada en animales, y En 1921 tuvo lugar la primera
vacunacin en humanos en la maternidad del Hospital de la Charit, en Pars(6).
Actualmente la BCG forma parte de nuestro calendario nacional de vacunacin siendo
administrada va oral al recin nacido(7).
De esta manera tambin que naci la idea del tratamiento preventivo o quimioprofilaxis,
pensando incluso en la posibilidad de poder erradicar esta enfermedad dando
quimioprofilaxis masiva a los infectados sanos. La aparicin de la isoniazida en 1952, el
primer frmaco micobactericida oral, seguido en 1957 por la rifamicina Marcan una
nueva era de tratamiento de la tuberculosis. Se hicieron posibles medidas eficaces de
salud pblica. El tratamiento se expande cada vez ms para incluir a aquellos con
infecciones tuberculosas latentes. La historia del control de la tuberculosis entr en un
nuevo captulo. El tratamiento para la cura se convirti en el objetivo buscado para cada
persona afectada en el mundo.(3,4)
Adems, esta eficacia del TIT siempre se ha visto interferida por importantes
limitaciones, como el diagnstico adecuado de la infeccin tuberculosa, la seleccin
adecuada de los grupos a los que administrarles este TIT, la eficacia de la pauta de TIT
seleccionada y la adherencia de los sujetos a los que se recomienda esta
quimioprofilaxis. Se podra presumir que trabajando para mejorar cada una de estas
limitaciones se podra mejorar la prevencin de la TB.(5)
BASE TEORICA
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis). Tpicamente, afecta a los pulmones, pero puede afectar
tambin a otros sitios. La enfermedad se disemina en el aire cuando las personas
enfermas con TB pulmonar expelen bacterias, por ejemplo, con la tos. En general, una
proporcin relativamente pequea de personas infectadas con M. tuberculosis
desarrollarn enfermedad por TB(2)
hasta que dejen de ser contagiosos. El riesgo de desarrollar una TB es mximo durante
el primer y segundo ao tras la infeccin. En el 90% de los casos el bacilo permanece
en estado latente, sin causar enfermedad, denominndose infeccin tuberculosa latente
(ITL) que se puede detectar por una prueba de tuberculina positiva y test de interfern
gamma positivo (IGRA)(10). Estas medidas se basan fundamentalmente en la
permanencia de los pacientes en habitaciones individuales de aislamiento, tanto en el
hospital como en el domicilio, y el empleo de sistemas de proteccin individual
(mascarillas, respiradores de seguridad biolgica) que eviten la llegada de las
micobacterias en suspensin procedentes de las secreciones respiratorias del paciente,
al aparato respiratorio de las personas expuestas(11).
FUENTE:
J.
Gonzlez-Martn
et.al.
Consenso
sobre
diagnstico,
OBJETIVOS
de
METODOLOGA
Se llev a cabo una revisin narrativa de la literatura, con bsqueda en PubMed bajo
los trminos MESH Prophylaxis; Screening; Tuberculosis; Vaccine.
Los artculos utilizados fueron aquellos que se encontraron disponibles en los idiomas
espaol e ingls. Se realiz tambin una bsqueda de la literatura disponible sobre TB
en
las
pginas
de
Internet
de
la
Organizacin
Mundial
de
la
Salud
RESULTADOS
El uso de la prueba de tuberculina es prioritaria en los controles de foco de casos de
TBp BAAR+, para identificar a los pacientes de alto riesgo de contraer la TB y
administrar la quimioprofilaxis, as como para estudios con fines epidemiolgicos y para
pruebas de aproximacin diagnstica fundamentalmente en la TB infantil(14).
Los 1.148 pacientes tenan una media de edad de 30 aos y de linfocitos CD4 de
484/mm3. La incidencia de TB activa o de muerte fue de 3,1% personas-ao en el grupo
de RFP + INH, 2,9% personas-ao en el grupo de RFM + INH, y 2,7% personas-ao en
el grupo de INHcontinua comparado con 3,6% personas-ao en el grupo control (p >
0,05 para todas las comparaciones). Las reacciones adversas graves fueron ms
comunes en el grupo de INHcontinua (18,4% personas-ao) que en otros grupos de
tratamiento (8,7 a 15,4% personas-ao). Dos de 58 aislamientos de Mycobacterium
tuberculosis (3,4%) fueron multirresistentes. En base a las tasas esperadas de TB todos
los regmenes de profilaxis secundaria fueron efectivos(16).
Los resultados que se presentan nos aportan datos de gran inters. Primero, se confirma
que la discordancia Prueba de Tuberculina (PT+) / Prueba de Interferon Ganma (Test
de IGRA/QFT-) esta en parte, aunque no completamente, relacionada con la
vacunacin con BCG, pero sobre todo cuando la vacuna se aplica en la edad escolar o
adulta, como ocurre en pases de alta endemia, y no en el recin nacido y en una sola
dosis. As, la mejor concordancia de la PT y el QFT se obtuvo en los sujetos menores
de 15 aos, que han recibido la vacuna de la BCG en un 95%. Existen, por otro lado,
casos de discordancia PT+/QFT- que parecen no relacionarse con la BCG, y que
podran ser falsos positivos de la PT que cuestionan las recomendaciones de realizar
un test IGRA en los casos de PT+ solo si existe el antecedente de vacunacin. Otro dato
de gran inters que nos aporta este estudio es la relacin entre el dimetro de la PT y
la positividad de QFG: un 73% de los contactos con una PT positiva de 15 o ms mm
tuvieron tambin un test de QFT positivo (siendo mayor el porcentaje de positivos de
QFT en los no vacunados de BCG) y, sin embargo, solo un 21% de los contactos con
una PT de 5 a 9 mm tuvieron un QFT positivo. Estos datos sugieren que una PT positiva
de ms de 15 mm s puede ser un falso positivo en relacin con la vacunacin, en
contra de los criterios ya establecidos; adema s, considerando la PT mayor de 5 mm
Los resultados sobre la nueva vacuna con BCG: la estrategia BCG + virus Vaccinia
Ankara modificado, de la Universidad de Oxford, se encuentra en fase avanzada de
ensayos en humanos. Se investigan nuevas vacunas vivas que confieran una mayor
proteccin. En este grupo se encuentran las vacunas basadas en BCG recombinante
(rBCG) a la que se le aaden genes que aumenten su inmunidad y vacunas vivas
atenuadas a partir de la atenuacin racional de M. tuberculosis que contengan los
antgenos mayores, delecionados en BCG, e inactiven los genes de virulencia,
buscando una nueva generacin de vacunas capaces de reemplazar a BCG(10).
El desarrollo de una nueva vacuna que confiera mayor grado de proteccin es un reto
para la comunidad cientfica que permitira, con un bajo coste, el plantearse erradicar la
tuberculosis a medio plazo y reemplazar la actual BCG. Los escenarios para el futuro
de las nuevas vacunas contra la TB14 son tres:
Una vacuna subunidad que aumente la inmunidad de los individuos vacunados con
BCG administrada 14 semanas tras la vacuna con BCG (boost) y con una eficacia de
del
70% en 10 aos y que pudiera estar disponible para su uso a partir del ao 2013.
Una nueva vacuna capaz de reemplazar a BCG con una dosis administrada al
nacimiento (prime) y con una eficacia del 70% en 10 aos y que pudiera estar disponible
para su uso a partir del ao 2015.
Tras demostrar la eficacia de las 2 estrategias anteriores se podra plantear el utilizar
una nueva vacuna que reemplace a la BCG con una dosis administrada al nacimiento
ms una vacuna subunidad y con una eficacia del 80% en 10 aos(10).
DISCUSIN
Es muy posible que la tuberculosis (TB) lleve afectando a la especie humana desde
hace ms de 3 millones de aos, extenso perodo en el que se ha convertido en una de
las enfermedades que ms dao le ha causado al hombre, dao contabilizado en
nmero de enfermos y muertos. Pero tambin este extenso perodo de tiempo ha hecho
que la especie humana haya ido perfeccionando su sistema inmune para adaptarse y
defenderse de este agente agresor. Esto ha hecho que la respuesta inmune humana
frente a Mycobacterium tuberculosis sea tremendamente compleja, condicionando muy
diferentes posibilidades, de las que la mejor parte se la llevan los sujetos que ni siquiera
se infectan por este patgeno a pesar de haber estado expuestos, y la peor los que
acaban muriendo por esta enfermedad.
Los que s han sido bien definidos en las ltimas dcadas han sido los colectivos que
tienen una mayor riesgo de padecer TB una vez infectados por M. tuberculosis. De
entre todos ellos destaca por la elevada tasa de TB que produce, la infeccin por el VIH.
Por lo tanto, debera ser, junto con los contactos ntimos de los pacientes con TB activa,
CONCLUSIONES
El TITL o quimioprofilaxis analizado desde el punto de vista del beneficio individual de
un paciente infectado determinado necesita una evaluacin detenida de cada caso
concreto, valorando los beneficios y la toxicidad expuestos previamente. Sin embargo,
cuando este TITL se analiza como estrategia de intervencin de un programa de control
de TBC en una comunidad se torna mucho ms complejo.
Podemos concluir que los tests Interferon Gamma Release Assays (IGRA) han abierto
nuevas oportunidades para optimizar el diagnstico de Infeccin Latente de
Tuberculosis (ITL), que desde hace aos basbamos nicamente en la Prueba de
Tuberculina con sensibilidad 75-90 %. Sin embargo, la ausencia de un estndar oro
para el diagnstico de ITL nos dificulta su posicionamiento y todava est por definir con
claridad en qu situaciones debe realizarse. Son necesarios ms estudios en diferentes
poblaciones para poder establecer un consenso definitivo sobre su uso.
resistentes, sin embargo el rgimen de INH continua tuvo mayor toxicidad, sobre todo
heptica (28 vs 5,5%), y una tasa de abandono de tratamiento muy elevada, aunque
tambin se aprecia un descenso de los casos de TB sin significacin estadstica.
Asimismo que claro que la eficacia de la INH durante 6 meses no ha sido superada(16).
BIBLIOGRAFA