Actualizaciones

Sida: conceptos inmunolgicos

y clnicos bsicos
Francisco Buitrago Ramreza,*, Juan Fernando Garca vilab y frica Pagador Trigob
aMdico

de Familia. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario La Paz. Badajoz. Espaa.
de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario La Paz. Badajoz.

bResidente

Espaa.
*Correo electrnico: fbuitragor@gmail.com

Puntos clave
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un

retrovirus que infecta a varios tipos de clulas, como

linfocitos T cooperadores CD4+, macrfagos y clulas
dendrticas, causando una destruccin progresiva y crnica
del sistema inmunitario.

La mayora de las infecciones oportunistas y de las

neoplasias asociadas a la infeccin por el VIH aparecen

cuando el recuento sanguneo de linfocitos T CD4+
disminuye por debajo de 200 clulas/mm3.
El diagnstico de infeccin por VIH requiere un alto nivel

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida es la

enfermedad ocasionada por el VIH, caracterizada por una

disfuncin de la inmunidad celular, y clnicamente, por
infecciones oportunistas, tumores malignos, emaciacin y
encefalopata.

de sospecha en cualquiera de sus etapas y por ello

conviene incluir esta hiptesis diagnstica en pacientes con
sndromes mal definidos, con independencia de aparentes
factores de riesgo.
Un resultado positivo en el ELISA debe confirmarse con

El VIH tiene una elevada tasa de mutaciones que le permite

escapar de las respuestas inmunitarias del husped y ser

resistente a los tratamientos farmacolgicos.
La infeccin aguda por VIH aparece en el 50-70% de los

adultos infectados, tpicamente a las 3-6 semanas tras la

infeccin, aunque con un intervalo amplio (5 das a 3
meses), y se caracteriza por sntomas y signos inespecficos
de enfermedades vricas.

una segunda prueba de anticuerpos distinta (prueba de

Western blot con resultados positivos) para poder emitir un
diagnstico definitivo de infeccin por VIH.
En un paciente con una infeccin aguda por VIH, si est en

el perodo ventana, un ELISA y un Western blot negativos

no excluyen la infeccin y se precisan ms pruebas (carga
viral de VIH).
El tratamiento antirretroviral de gran actividad combina el

En la fase asintomtica, crnica, o de latencia clnica de la

infeccin por VIH, el sistema inmunitario mantiene su

competencia frente a las infecciones oportunistas, y las
manifestaciones clnicas de la infeccin (durante 2-10
aos) son escasas o nulas.

uso de 2 anlogos de nuclesidos inhibidores de la

transcriptasa inversa ms un inhibidor de la transcriptasa
inversa no anlogo de nuclesidos o un inhibidor de la
proteasa.

Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Tratamiento antirretroviral de gran
actividad.

Introduccin
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una inmunodeficiencia secundaria a la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), descrita por primera vez en
1981 y para la que, en la actualidad, no se dispone de ninguna

vacuna o curacin eficaz, aunque se han desarrollado nuevos

tratamientos antirretrovirales que prolongan enormemente la
supervivencia.
El VIH (identificado en 1983) infecta a diversas clulas
del sistema inmunitario como los linfocitos T cooperadores
CD4+, los macrfagos y las clulas dendrticas (tabla 1), oriFMC. 2014;21(6):325-35325

03_ACTUALIZACION_6.indd 325

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

TABLA 1. Conceptos bsicos en inmunologa relacionados con la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana1-3
Clulas presentadoras de antgeno. Clulas que exhiben sobre su superficie los fragmentos peptdicos de los antgenos protenicos, asociados a
las molculas del complejo principal de histocompatibilidad, y que activan los linfocitos T especficos del antgeno. Con este trmino se suele
designar a las clulas dendrticas, los monocitos y los linfocitos B
Clulas dendrticas. Clulas inmunitarias auxiliares derivadas de la mdula sea que estn presentes en los tejidos epiteliales y linfticos y que
desde el punto de vista estructural se caracterizan por sus prolongaciones membranosas delgadas. Las clulas dendrticas funcionan como
clulas presentadoras de antgeno para los linfocitos T indiferenciados y son importantes para poner en marcha las respuestas inmunitarias
adaptativas frente a los antgenos protenicos. Se cree que las clulas dendrticas son las inicialmente infectadas en las mucosas y puntos de
entrada del virus. Despus, migran hacia los ganglios linfticos y transportan el virus de la inmunodeficiencia humana a los linfocitos CD4+
mediante un contacto intercelular directo
Citocinas (citoquinas), quimiocinas (quimioquinas). Protenas producidas por muchos tipos celulares diferentes, que intervienen en reacciones
inflamatorias e inmunitarias. Las citocinas son los principales mediadores de la comunicacin entre las clulas del sistema inmunitario. El
trmino interleucinas (interleuquinas) se emplea como denominacin alternativa de citocinas (citoquinas)
Complejo principal de histocompatibilidad. Gran locus gnico (situado en el cromosoma 6 humano y en el 17 del ratn) que engloba genes muy
polimorfos encargados de codificar las molculas que actan como molculas presentadoras de pptidos para su reconocimiento por parte de
los linfocitos T
Folculo linftico. Regin de un ganglio linftico o del bazo donde acontece la proliferacin y diferenciacin de los linfocitos B inducida por los
antgenos
Inmunidad celular. Tipo de inmunidad adaptativa en la que intervienen los linfocitos T y que sirve como mecanismo de defensa contra los
microbios que sobreviven en el interior de los fagocitos o que infectan a clulas no fagocticas. Las respuestas de la inmunidad celular
consisten en la activacin de los macrfagos a travs de los linfocitos T CD4+ una vez que han fagocitado los microorganismos y la destruccin
de las clulas infectadas por medio de los linfocitos T CD8+
Inmunidad humoral. Tipo de respuesta inmunitaria adaptativa mediada por los anticuerpos producidos por los linfocitos B. La inmunidad humoral
es el principal mecanismo de defensa contra los microbios extracelulares y sus toxinas
Linfocito B. nico tipo celular capaz de producir molculas de anticuerpo, y por tanto, componente celular central dentro de las respuestas
inmunitarias humorales. Los linfocitos B aparecen en la mdula sea y su forma madura se encuentra sobre todo en los folculos linfticos de
los tejidos linfticos secundarios, en la mdula sea y, en escasa cantidad, en la circulacin
Linfocito T. Tipo de clula que interviene en las respuestas inmunitarias celulares del sistema inmunitario adaptativo. Los linfocitos T maduran en
el timo, circulan por la sangre, pueblan los tejidos linfticos secundarios y resultan atrados hacia los lugares perifricos de exposicin a los
antgenos. Expresan receptores del antgeno que reconocen fragmentos peptdicos de protenas ajenas ligados a las molculas del complejo
principal de histocompatibilidad propio. Los subconjuntos funcionales de los linfocitos T se dividen en los linfocitos T cooperadores CD4+ y los
linfocitos T citotxicos CD8+
Linfocitos T cooperadores o T helper. Subconjunto funcional de los linfocitos T cuyas principales funciones efectoras consisten en activar los
macrfagos durante las respuestas inmunitarias celulares y favorecer la produccin de anticuerpos por los linfocitos B durante las respuestas
inmunitarias humorales. La mayora de los linfocitos T cooperadores expresan la molcula CD4+
Linfocitos TH1. Subconjunto funcional de los linfocitos T cooperadores CD4+ que segrega una serie particular de citocinas, como interferngamma, cuya funcin principal consiste en estimular la defensa contra las infecciones, sobre todo por microbios intracelulares, induciendo la
activacin de linfocitos T citotxicos CD8+, clulas Natural Killer y macrfagos, es decir facilitando la respuesta celular
Linfocitos TH2. Subconjunto funcional de los linfocitos T cooperadores CD4+ que segrega una serie particular de citocinas, como la interleucina-4
y la interleucina-5, y cuyas funciones principales consisten en estimular la activacin de los linfocitos B, es decir facilitar la respuesta humoral
Linfocito T citotxico (o citoltico). Tipo de linfocito T cuya principal funcin efectora consiste en reconocer y destruir las clulas anfitrionas
infectadas por los virus o por otros microbios intracelulares. Los linfocitos T citotxicos suelen expresar CD8+
Linfocitos citolticos naturales. Subconjunto de linfocitos derivados de la mdula sea, aparte de los linfocitos B o T, que en la respuesta
inmunitaria innata sirven para destruir las clulas infectadas por microbios a travs de mecanismos lticos directos y mediante la secrecin de
interfern-gamma. Representan aproximadamente el 15% de los linfocitos circulantes en sangre perifrica, y tambin se encuentran en
hgado, peritoneo y tejido placentario
Provirus. Copia de ADN perteneciente al genoma de un retrovirus y que est integrada en el genoma de la clula anfitriona, permitiendo la
transcripcin de los genes vricos y la reproduccin de su genoma. Los provirus del VIH pueden permanecer inactivos durante un perodo
prolongado y representan una forma de infeccin latente inaccesible al sistema inmunitario
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Enfermedad ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana y caracterizada por una
disminucin de los linfocitos T CD4+, lo que genera un profundo defecto de la inmunidad celular, con aparicin de infecciones oportunistas,
tumores malignos, emaciacin y encefalopata
Virus de la inmunodeficiencia humana. Causa del sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El virus de la inmunodeficiencia humana es un
retrovirus que infecta a varios tipos celulares, como los linfocitos T cooperadores que expresan CD4+, los macrfagos y las clulas dendrticas y
causa una destruccin progresiva y crnica del sistema inmunitario

326FMC. 2014;21(6):325-35

03_ACTUALIZACION_6.indd 326

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

ginando una profunda inmunodepresin y un amplio espectro de manifestaciones clnicas (infecciones oportunistas, degeneracin del sistema nervioso central y neoplasias), con una
altsima mortalidad (ms del 90%) en ausencia de tratamiento1-3.

Epidemiologa
Desde su descripcin inicial, el VIH ha infectado a ms de
59 millones de personas en el mundo y ocasionado la muerte
a ms de 20 millones, con una repercusin muy elevada en
los recursos sanitarios y econmicos de la mayora de los pases1,4. El 90% de la poblacin infectada por el VIH vive en
pases en vas de desarrollo, donde la enfermedad es especialmente devastadora porque casi la mitad de los 5 millones de casos nuevos anuales se produce en adultos jvenes,
dejando millones de hurfanos3. A finales de 2011, haba
34 millones de personas con infeccin por VIH o sida en el
mundo, dos tercios de ellos en el frica subsahariana, siendo
ms de la mitad de las personas infectadas mujeres, segn
datos del Programa de Naciones Unidas frente al VIH/
SIDA 5. Aproximadamente el 12% de estas infecciones
(330.000 casos) ocurren en nios menores de 15 aos, porcentaje que en los pases desarrollados ha descendido drsticamente como consecuencia del xito de intervenciones para
prevenir la transmisin vertical madre-hijo del VIH. En Espaa, hubo 953 muertes por VIH/sida en el ao 2011, esto
es, 2,5 de cada 1.000 defunciones, lo que equivale a una tasa
de 2,06 por 100.000 habitantes. En el ao 2012, se notificaron 3.210 nuevos diagnsticos de infeccin por VIH (85%
varones, con mediana de edad de 36 aos), lo que supone
una tasa de 8,5/100.000 habitantes, similar a la de otros pases de Europa occidental pero superior a la media de la
Unin Europea6,7.

Mecanismos de transmisin
del virus de la
inmunodeficiencia humana
La infeccin por VIH se transmite y adquiere por 3 vas
principales (contacto sexual, contacto con hemoderivados
contaminados o uso de drogas intravenosas y va perinatal)
cuya importancia relativa vara entre diferentes mbitos y
pases. Actualmente, en los pases desarrollados la principal
va de transmisin son las relaciones heterosexuales y las relaciones sexuales entre varones homosexuales, habiendo declinado la transmisin entre adictos a drogas va parenteral4,8. Los hombres que mantienen relaciones sexuales con
otros hombres representan el 53% de los nuevos casos de infeccin por VIH en Estados Unidos y casi la mitad (48%) de
los que viven con VIH9. En Espaa, la transmisin del VIH

es mayoritariamente por va sexual. La transmisin entre

hombres que mantienen relaciones sexuales no protegidas
con otros hombres fue la ms frecuente (51%), seguida de la
heterosexual (31%) y la que se produce entre usuarios de
drogas inyectadas (5%)6,7.
El contacto sexual (a travs de la sangre o el semen) es la
forma ms frecuente de transmisin del VIH en todo el mundo (80% de los casos), tanto entre parejas heterosexuales como entre parejas masculinas homosexuales3. El riesgo preciso de contagio en las relaciones sexuales con una persona
infectada se desconoce, de manera que algunas personas no
se infectan despus de mltiples contactos y otras con un
nico encuentro. Pero en general, el riesgo es proporcional
al nmero de contactos y compaeros sexuales diferentes.
La transmisin del VIH de madre a hijo es responsable de
la mayora de los casos infantiles de sida. Este tipo de transmisin suele producirse durante la vida intrauterina o durante el parto, aunque tambin es posible la transmisin a travs
de la leche materna.
El contagio de un receptor con sangre o con hemoderivados infectados es tambin una forma de transmisin del
VIH, pero insignificante tras la introduccin del cribado sistemtico, de manera que actualmente las agujas compartidas
por los usuarios de drogas por va intravenosa explican la
mayora de los casos de esta forma de transmisin.
Los factores de riesgo para la transmisin del VIH incluyen, entre otros, la no utilizacin de preservativos, la carga
viral, la falta de circuncisin masculina, el riesgo sexual (nmero de parejas sexuales, sexo anal sin proteccin), presencia de lceras por otras infecciones de transmisin sexual y
factores genticos del husped4,10,11. Aproximadamente el
30% de los pacientes infectados por VIH estn coinfectados
por el virus de la hepatitis C, y alrededor de un 8% por el virus de la hepatitis B12.

Estructura del virus de la

inmunodeficiencia humana
El VIH es un miembro de la familia de los retrovirus animales
cuyos componentes ms destacados (fig. 1) son: las 2 copias
de una cadena nica de cido ribonucleico (ARN), la protena p24 (antgeno de la nucleocpside central o core que recubre el ARN) y 2 glicoprotenas de membrana (gp41 y
gp120) presentes en la bicapa lipdica. El ARN viral codifica
varias protenas, entre ellas la transcriptasa inversa o retrotranscriptasa, que transcribe el ARN viral a ADN bicatenario,
permitiendo as su integracin en el genoma de las clulas que
infecta. Una vez integrado en el cromosoma del husped, puede permanecer en fase latente durante aos como provirus,
hasta que la clula es activada para replicarse1-3.
Se han identificado 2 tipos de VIH, denominados VIH-1 y
VIH-2. El VIH-1 es con mucho la causa ms frecuente del siFMC. 2014;21(6):325-35327

03_ACTUALIZACION_6.indd 327

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

Bicapa lipdica
gp120

Nucleocpside
p6/p7

activacin de los linfocitos T) favorecen un avance ms rpido de la enfermedad1,3.

gp41

ARN

p17-Matriz

Integrasa
Transcriptasa
inversa
Proteasa

p24-Cpside

Figura 1. Estructura del virus de la inmunodeficiencia humana.

ARN: cido ribonucleico.

da. El VIH-2 (endmico en frica occidental) difiere en cuanto a estructura genmica y antigenicidad y parece ser menos
patognico, pero produce un sndrome clnico similar3.

Ciclo vital del virus de la

inmunodeficiencia humana
El VIH penetra tpicamente a travs de los epitelios de las
mucosas, y son las clulas dendrticas quienes transportan el
virus a los tejidos y ganglios linfticos, en donde el virus entrara en contacto con los linfocitos T CD4+ y comenzara su
ciclo vital. Primero, se produce la unin de la glicoprotena
gp120 con la molcula CD4 de linfocito T colaborador o de
otras clulas (macrfagos, clulas dendrticas o de la microgla que tienen tambin bajas densidades de CD4 en su
membrana)1,3. En esa unin participa un correceptor junto
con la molcula CD4. En concreto, se trata de un receptor de
citocinas, habindose descrito 2 correceptores: CXCR4 y
CCR5. As pues, para que la infeccin tenga xito, es preciso que el VIH se una al receptor primario (la molcula CD4)
y al correceptor CXCR4 (en el caso de los linfocitos T) o al
CCR5 (en el caso de los macrfagos). A continuacin, la
protena gp41 se introduce en la membrana celular e inicia
la fusin de la cubierta vrica con la membrana de la clula
diana, de manera que el ARN viral pierde su cubierta y se
internaliza en la clula1. Con posterioridad, la transcriptasa
inversa del virus cataliza la transcripcin reversa del ARN
genmico en una doble hlice de ADN. Finalmente, este
ADN vrico migra al ncleo celular, integrndose en el ADN
del linfocito T CD4+ o de la clula diana gracias a la accin
de otra enzima (integrasa) codificada por el virus. La incorporacin de este provirus al ADN de la clula es permanente, y puede permanecer de forma latente (sin actividad transcripcional). Solo comenzar la transcripcin del genoma
viral cuando la clula infectada se active, lo que puede explicar por qu las infecciones concomitantes (que llevan a la

Respuesta inmunitaria
frente al virus de la
inmunodeficiencia humana
La respuesta inmunitaria frente a la infeccin por VIH es similar en muchos aspectos a la efectuada frente a otros virus,
con un componente humoral y otro celular. La respuesta humoral frente a los diversos antgenos del VIH se puede detectar en las primeras 6 a 9 semanas despus de la infeccin.
Las molculas ms inmungenas del VIH son las glicoprotenas de la cubierta (gp120 y gp41), y generalmente se detectan ttulos elevados de anticuerpos anti-gp120 y anti-gp41
a los 2 o 3 meses de la infeccin primaria3. Se desconoce la
importancia y el efecto de estos y otros anticuerpos (tambin
frente a la transcriptasa inversa y los productos de otros genes del VIH) sobre la evolucin clnica de la infeccin por el
VIH3,13. La falta de una respuesta efectiva de los anticuerpos
neutralizantes puede ser parcialmente explicada por el hecho
de que el VIH tiene mltiples mecanismos (adems de sus
frecuentes mutaciones) para evadir el sistema inmune humoral, como por ejemplo la capacidad de evadir la accin de
los anticuerpos al recubrirse con molculas de azcares.
Adems, muchos de estos anticuerpos no son especficos, lo
que explicara la paradoja entre altos niveles circulantes de
inmunoglobulinas y el riesgo incrementado de infecciones
bacterianas que ocurren en la fase tarda del sida.
La respuesta inmunitaria celular desempea un papel importante en el control de la viremia en la fase aguda aunque,
al igual que la mediada por anticuerpos, es incapaz de eliminar la infeccin3,14. Se caracteriza por la expansin de los
linfocitos T citotxicos (o citolticos) CD8+, encargados de
reconocer y destruir las clulas infectadas por el VIH (tales
como linfocitos CD4+, macrfagos y clulas dendrticas).

Patogenia de la
inmunodeficiencia producida
por el virus de la
inmunodeficiencia humana
No se conoce con exactitud el mecanismo por el que el VIH
destruye las clulas diana y si es el propio virus o la respuesta inmunitaria la responsable de su progresiva desaparicin.
Pero parece que una causa importante de la prdida de los
linfocitos T CD4+ es el efecto citoptico directo del VIH.
Otros mecanismos propuestos incluyen defectos de la maduracin de linfocitos T CD4+ en el timo y una mayor predisposicin a apoptosis celular1,3. Adems, est disminuida la
proporcin de linfocitos TH1, secretores de interleucina-2 y

328FMC. 2014;21(6):325-35

03_ACTUALIZACION_6.indd 328

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

de interfern gamma y aumentada la proporcin de linfocitos TH2 (secretores de interleucina-4 e interleucina-10). Esta
alteracin del equilibrio de las respuestas de los linfocitos
TH1 y TH2 puede explicar en parte el aumento de infecciones por organismos intracelulares, porque el interfern gamma activa la destruccin de esos microorganismos por los
macrfagos.
Tambin los macrfagos, las clulas dendrticas y las clulas dendrticas foliculares juegan un papel importante en la
progresin de la inmunodeficiencia. Adems, al tener molculas CD4 pueden ser infectadas por el VIH y convertirse en
un reservorio del virus.

siguiente disminucin de la inmunidad celular y mayor susceptibilidad a infecciones por microorganismos intracelulares.
Finalmente, el fracaso de la respuesta inmunitaria podra
deberse a la existencia de lo que se denomina una superinfeccin, es decir la infeccin por una cepa distinta a la previamente adquirida en una persona con VIH13,15.

Mecanismos de la evasin
inmunitaria del virus de la
inmunodeficiencia humana

En general, presenta 3 fases clnicas con acontecimientos

muy concretos en el mbito del sistema inmune13 (tabla 2).
La primera etapa, denominada de infeccin temprana o
reciente o primaria, incluye los 6 meses posteriores a la adquisicin de la infeccin por el VIH, y dentro de ella se reserva el trmino infeccin aguda por VIH para la infeccin
temprana sintomtica4,16.
La infeccin aguda aparece en el 50-70% de los adultos infectados, tpicamente a las 3-6 semanas de la infeccin, pero
con un intervalo muy amplio (de 5 das a 3 meses). En cuanto
a la clnica, se presenta como un sndrome gripal o mononuclesico de 2-4 semanas de duracin, con sntomas inespecficos (fiebre, malestar, dolores musculares, tumefaccin de los
ganglios linfticos, dolor de garganta, exantema generalizado
y cefalea), que generalmente son autolimitados17. Sntomas
gastrointestinales como nuseas, diarrea, anorexia y prdida
de peso tambin pueden observarse. Las adenopatas suelen
ser indoloras y aparecen en axilas, regin cervical y occipital.

La estrategia ms importante para evadir las respuestas inmunitarias la proporciona la elevada tasa de mutaciones en la
transcripcin del ARN viral a ADN bicatenario. La enzima
que cataliza esa accin (la transcriptasa inversa) es una polimerasa que no presenta actividad correctiva, por lo que el ndice de error es muy alto durante todo el proceso. De esta forma, puede escapar a la accin de los anticuerpos existentes,
que no reconocen estos nuevos antgenos, y a la accin de
los linfocitos T activados, que tampoco reconocen los nuevos
pptidos antignicos que se muestran en la superficie celular.
Adems, como se ha sealado anteriormente, la infeccin
por el VIH produce un desequilibrio entre niveles de linfocitos TH2 y TH1, con predominio de los primeros, con la con-

Estadios de la infeccin por el

virus de la inmunodeficiencia
humana

TABLA 2. Evolucin clnica de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

Fase de la enfermedad

Caractersticas clnicas

Infeccin aguda por el VIH

Fiebre, cefalea, dolor de garganta, faringitis, linfadenopata generalizada, exantema

Perodo de latencia clnica

Generalmente asintomtica y tambin sin signos fsicos salvo adenopatas persistentes generalizadas

Sida

Infecciones oportunistas:
Protozoos (Toxoplasma, Cryptosporidium)
Bacterias (Mycobacterium avium, Nocardia, Salmonella)
Hongos (Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplama capsulatum,
Pneumocystis)
Virus (citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de la varicela-zster)
Tumores:
Linfomas (incluyendo linfoma de linfocitos B asociado al virus de Epstein-Barr)
Sarcoma de Kaposi
Carcinoma de cuello uterino
Encefalopata
Sndrome de emaciacin

Sida: sndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

FMC. 2014;21(6):325-35329

03_ACTUALIZACION_6.indd 329

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

Pueden encontrarse lceras mucocutneas dolorosas en la mucosa oral, anal, en el pene o en el esfago, reflejando infecciones asociadas al VIH u otras adquiridas de manera simultnea
(herpes simple, sfilis, chancroide).
La infeccin aguda por VIH puede ser tambin subclnica,
con sntomas neurolgicos (meningitis, encefalitis, parlisis
facial, miopata, neuropata perifrica), o asintomtica (1060%), por lo que no se diagnosticar sin un alto grado de
sospecha17. Otras condiciones clnicas presentes en la infeccin aguda por el VIH se muestran en la tabla 3.
En el mbito inmunolgico, la infeccin aguda se caracteriza por la infeccin y muerte de linfocitos T CD4+ de las
mucosas y por las elevadas cifras de carga viral (> 100.000
copias/ml) que convierte a los pacientes en altamente infecciosos durante esta etapa18,19. Inicialmente, tambin hay una
cada de leucocitos totales, pero con posterioridad, las cifras
remontan a expensas del nmero de linfocitos, sobre todo de
linfocitos T CD8+ y la carga viral declina con rapidez. Simultneamente, tambin se produce un atrapamiento de los
virus en los ganglios linfticos por las clulas dendrticas foliculares (de los centros germinales ganglionares) que actan
como filtro o cepo del virus1-3.
La mayora de los pacientes se hacen seropositivos durante la fase de infeccin temprana, con aparicin de anticuerpos anti p-24 entre las 4 y 10 semanas posteriores a la exposicin, con ms del 95% de pacientes seropositivos a los
6 meses. Una pequea proporcin de los seroconvertores (47%) desarrollan respuestas inmunitarias significativas y logran durante aos un control virolgico y de la infeccin sin
tratamiento antirretroviral. Estos pacientes se denominan no
progresores a largo plazo20, precisndose como criterios para incluirlos en tal categora tener demostrada infeccin por

VIH durante al menos 10 aos, no recibir tratamiento, permanecer asintomticos y presentar cifras de CD4+ > 500 linfocitos T CD4+/mm3. Otra categora de pacientes entre los
seropositivos (1/300) son los llamados controladores de lite: pacientes sin evidencia de viremia, con menos de 50-75
copias de ARN/ml y con cifras elevadas de linfocitos T
CD4+ sin tratamiento4.
La siguiente fase de la enfermedad (asintomtica, crnica
o de latencia clnica) tiene una duracin variable (2-10
aos). Los pacientes permanecen asintomticos o tienen infecciones leves, y generalmente tampoco presentan signos
fsicos, excepto una posible linfadenopata persistente generalizada (aumento de ganglios linfticos en al menos 2 territorios no contiguos, adems de los ganglios inguinales)1.
En esta etapa de latencia clnica, el organismo contina produciendo durante algunos aos nuevos linfocitos T CD4+ con
lo que se mantiene un aparente equilibrio, y el sistema inmunitario preserva su competencia en la defensa frente a las infecciones por microorganismos oportunistas. Pero la destruccin
de los linfocitos T CD4+ dentro de los ganglios linfticos y el
bazo progresa y el nmero de linfocitos T CD4+ disminuye
constantemente21. Esto es as porque los estmulos que activan
a los linfocitos T pueden potenciar la transcripcin gnica del
VIH, de manera que cuando el sistema inmunitario intenta
erradicar a otros microorganismos est promoviendo de manera simultnea su propia destruccin con la produccin de nuevos virus. Tambin en esta fase se han descrito alteraciones en
los linfocitos B, en los monocitos/macrfagos y en los linfocitos citolticos naturales (clulas Natural Killer)1-3.
Finalmente, el perodo asintomtico termina con la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas (fiebre, prdida de peso, diarreas, anergia cutnea, neumonas...) y las pri-

TABLA 3. Enfermedades y sntomas en la infeccin aguda sintomtica por virus de la inmunodeficiencia humana
Sndrome mononuclesico (fiebre, adenopatas, dolor de garganta, mialgias, artralgias, cefalea, diarrea)
Aftas y ulceraciones mucocutneas dolorosas
Candidiasis vaginal (persistente, recidivante o de difcil manejo)
Leucoplasia vellosa oral
Herpes zster (ms de 2 episodios, o afectando a ms de un dermatomo)
Neuropata perifrica
Angiomatosis bacilar
Displasia de cuello uterino
Carcinoma cervical in situ
Sntomas constitucionales, tales como fiebre (38,5 C) o diarrea de ms de un mes
Prpura trombocitopnica idioptica
Enfermedad inflamatoria plvica, especialmente si se complica con abscesos tubricos
Listeriosis
330FMC. 2014;21(6):325-35

03_ACTUALIZACION_6.indd 330

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

meras infecciones oportunistas (herpes zster, candidiasis

oral, tuberculosis...), junto con diferentes neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin) y trastornos neurolgicos, instaurndose la fase final denominada sida.
La definicin de sida ha evolucionado desde el comienzo
de la epidemia. En 1987, inclua condiciones indicativas de
inmunodepresin severa, especialmente de la inmunidad celular. La clasificacin posterior de los Centers for Disease
Control and Prevention incluye 3 rangos de cifras de linfocitos CD4+ y usa una matriz de 9 categoras mutuamente excluyentes (tabla 4). Esta nueva definicin aade 3 enfermedades ms (neumona bacteriana recurrente, cncer cervical
invasivo y tuberculosis pulmonar) a la lista de enfermedades
definidoras de sida contempladas en 1987. Pero el cambio
ms significativo ha sido la inclusin como pacientes con sida de todos aquellos que presentan cifras de CD4+ por debajo de 200 clulas/mm3, con independencia de la presencia o
ausencia de sntomas. Todos los pacientes en las categoras
A3, B3 y C1, C2, C3 son considerados caso sida (tabla 4), y
las enfermedades actualmente definidoras de sida se muestran en la tabla 51-4.
La aparicin de infecciones por microorganismos que en
condiciones normales no son patgenos (los llamados oportunistas) es consecuencia de la destruccin progresiva de la
poblacin de linfocitos CD4+. La mayora de estas infecciones se deben a la reactivacin de organismos latentes en el
husped y, en algunos casos, a organismos ubicuos a los que
se est expuesto de manera continua. Son frecuentes las neumonas por Pneumocystis carinii (P. carinii), aunque tambin se producen infecciones bacterianas por Mycobacterium tuberculosis o por hongos. La candidiasis suele causar
dificultad en la deglucin, pero tambin el citomegalovirus
puede provocar lceras esofgicas. Los protozoos (Cryptosporidium y Microsporidia) son los patgenos que con ms
frecuencia se aslan en los pacientes con diarrea y prdida de
peso. La infeccin por Toxoplasma gondii produce quistes
cerebrales y dficit neurolgico, y el Crytococcus neoformans es un hongo que tambin produce meningitis3.

En el mbito inmunolgico, el sida es una etapa de inmunodeficiencia grave que progresa de manera irreversible,
aunque el riesgo de avance es mayor en aquellos que presentaron sntomas agudos durante ms de 14 das que en quienes estuvieron asintomticos o presentaron sntomas leves4.
Hay un cambio importante en la arquitectura de los ganglios
linfticos, las clulas dendrticas foliculares mueren, los virus quedan libres y escapan al torrente circulatorio. Si la infeccin no se trata, se acelera la replicacin vrica, se produce un aumento gradual de la carga viral y un descenso
continuado del recuento de linfocitos T CD4+. La cada de
linfocitos CD4+ es el principal motivo por el que los pacientes con sida se hacen propensos a diferentes infecciones y a
tumores producidos por virus oncognicos.
Cuando el sida avanza y la cifra de linfocitos T CD4+ es
inferior a 50 clulas/mm3, la supervivencia media no supera
los 12-18 meses en ausencia de tratamiento antiviral. Virtualmente, todos los pacientes que mueren de complicaciones relacionadas con el VIH tienen cifras de CD4+ en este
rango.

Pruebas diagnsticas
El diagnstico de infeccin por VIH requiere un alto nivel
de sospecha y por ello conviene incluir esta hiptesis diagnstica en pacientes con sndromes mal definidos, con independencia de aparentes factores de riesgo. En Espaa, ms
del 50% de los nuevos diagnsticos realizados en 2012 fueron tardos6,7. Las pruebas de laboratorio actualmente utilizadas como ayuda diagnstica se muestran en la tabla 6.

Test de carga viral (deteccin de cido

ribonucleico del virus de la inmunodeficiencia
humana)
Mide directamente la presencia de virus, cuantificando con
tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa el nmero
de copias de ARN viral mediante deteccin de la transcripta-

TABLA 4. Definicin de caso de sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Categoras clnicas
Cuantificacin de linfocitos
T CD4+

(Asintomtica, linfadenopata generalizada

persistente o infeccin aguda por el VIH)

(Sintomtica)*

(Enfermedades indicadoras
de sida)**

> 500/mm3 ( 29%)

A1

B1

C1

200-499/mm3

A2

B2

C2

A3

B3

C3

(14-28%)

< 200/mm3 (< 14%)

*Sntomas o enfermedades no incluidas en la categora C, por ejemplo las entidades incluidas en la infeccin reciente sintomtica por VIH (tabla 3).
**Enfermedades contempladas en la tabla 5.
Todos los pacientes en las categoras A3, B3 y C1, C2, C3 son considerados caso sida.
Sida: sndrome de la inmunodeficiencia adquirida; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

FMC. 2014;21(6):325-35331

03_ACTUALIZACION_6.indd 331

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

TABLA 5. Enfermedades incluidas en la definicin de caso sndrome

de la inmunodeficiencia adquirida
Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones
Carcinoma cervical invasivo*
Coccidioidomicosis extrapulmonar*
Criptococosis extrapulmonar
Criptoporidiosis con diarrea durante un tiempo > 1 mes
Citomegalovirus en cualquier rgano, diferente de hgado, bazo
o ganglios linfticos
Herpes simple con lceras mucocutneas de ms de 1 mes de
evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis
Histoplasmosis extrapulmonar*
Demencia asociada a VIH: deterioro cognitivo y/o disfuncin
motora que interfiere con la ocupacin laboral o las
actividades bsicas de la vida diaria
Caquexia* asociada a VIH: prdida involuntaria de peso > 10%
con respecto al peso basal, diarrea crnica ( 2 deposiciones/
da, durante un tiempo 30 das) o debilidad crnica o fiebre
de origen desconocido durante un tiempo 30 das
Isosporosis con diarrea durante un tiempo 1 mes*
Sarcoma de Kaposi en paciente con edad < 60 aos (o > 60
aos*)
Linfoma cerebral en paciente con edad < 60 aos (o > 60
aos*)
Linfoma, linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo
inmunolgico desconocido e histolgicamente pequeo,
linfoma no adherido o sarcoma inmunoblstico
Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii, diseminados
Mycobacterium tuberculosis, diseminado*
Mycobacterium tuberculosis, pulmonar*
Nocardiosis*
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumona recurrente bacteriana*
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septicemia recurrente* por Salmonella (no tifoidea)
Estrongiloidosis, extraintestinal
Toxoplasmosis de rganos internos
*Requiere serologa VIH positiva.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

sa inversa. En la infeccin aguda, los niveles de ARN suelen

ser superiores a 100.000 copias/ml. El porcentaje de falsos
positivos se sita alrededor del 2%, pero todos los falsos positivos suelen tener cifras inferiores a 2.000 copias/ml, siendo por tanto fcilmente distinguibles de los verdaderos positivos con cifras de carga viral mucho ms altas 17,22. Se
utiliza tambin para monitorizar la evolucin de una infeccin ya conocida.

Estudios serolgicos
Son pruebas que detectan anticuerpos frente a antgenos del
VIH y tambin antgenos vricos. Incluyen los test de enzi-

moinmunoanlisis de adsorsin (ELISA, en ingls EnzymeLinked ImmunoSorbent Assay) y el Western blot.

El test de ELISA es un mtodo que originariamente permite cuantificar un antgeno inmovilizado sobre una superficie slida mediante el empleo de un anticuerpo especfico ligado a una enzima de forma covalente. La cantidad de
anticuerpo que se une al antgeno es proporcional a la cantidad de antgeno presente, y queda determinada por medios
espectrofotomtricos al medir la transformacin de un sustrato transparente en un producto de color a travs de la enzima enlazada. Sin embargo, el test de ELISA del VIH, con
el fin de reducir los costes del ensayo, lo que detecta realmente es un anticuerpo primario que reconoce al antgeno
vrico y que a su vez es reconocido por un anticuerpo secundario que lleva unido la enzima anteriormente referida. El
test de ELISA sirve por tanto para detectar la presencia de
anticuerpos contra el VIH en la sangre, la saliva o la orina,
pero tiene limitaciones. Un resultado negativo es normal. Pero las personas con infeccin reciente o aguda por VIH a
menudo tienen un resultado negativo por encontrarse en el
perodo ventana, por lo que un test negativo no excluye la
infeccin (falso negativo). Tambin hay personas enfermas
que no producen o producen poca cantidad de anticuerpos,
por lo que estos difcilmente podrn medirse (falsos negativos). Un resultado positivo confirma la presencia de anticuerpos pero no significa necesariamente que el paciente este enfermo, puesto que podra haberlo estado y haberse
recuperado, aunque contine produciendo anticuerpos (falso
positivo). Tambin pueden aparecer falsos positivos en la enfermedad de Lyme, sfilis y lupus eritematoso diseminado.
El tiempo que tardan en positivarse las pruebas que detectan anticuerpos frente a antgenos del VIH depende de su
sensibilidad. Los test de ELISA de cuarta generacin, que
combinan inmunoanlisis de antgeno y anticuerpos, se positivizan varios das antes que los inmunoanlisis que analizan
solo anticuerpos (tabla 6).
El Western blot es otra tcnica inmunolgica utilizada para
determinar de manera simultnea la presencia de varios anticuerpos anti-VIH en una muestra de suero, saliva u orina. El
suero se incuba con una membrana impregnada de diferentes
protenas del VIH. Si hay anticuerpos anti-VIH en el suero, se
producir su unin con las protenas vricas. Se lava para eliminar los anticuerpos no unidos, y la membrana se vuelve a
incubar con un anticuerpo especfico antianticuerpo humano
marcado con una enzima o con radioactividad que servirn de
seal. La aparicin de bandas indica la presencia de protenas
vricas contra las cuales el suero del paciente contiene anticuerpos, es decir, el paciente es seropositivo.
El Western blot se utiliza como test confirmatorio antes
que como test inicial, ya que es ms especfico (tiene menos
falsos positivos) pero menos sensible (tiene ms falsos negativos) que el ELISA, o que los test que determinan carga viral. De manera que, habitualmente, el VIH se detecta me-

332FMC. 2014;21(6):325-35

03_ACTUALIZACION_6.indd 332

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

TABLA 6. Test diagnsticos de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana

Test

Objetivo de la deteccin analtica

Tiempo aproximado para la positividad

Enzimoinmunoanlisis de adsorcin (ELISA)

Primera generacin

Anticuerpos IgG

35 a 45 das

Segunda generacin

Anticuerpos IgG

25 a 35 das

Tercera generacin

Anticuerpos IgM e IgG

20 a 30 das

Cuarta generacin

Anticuerpos IgM e IgG y antgeno p24

15 a 20 das

Western blot

Anticuerpos IgM e IgG

35 a 50 das (dudoso)
45 a 60 das (positivo)

Prueba de carga viral

Sensibilidad con punto de corte de 50 copias/ml

ARN

10 a 15 das

Sensibilidad con punto de corte de 1 a 5 copias/ml

ARN

5 das

ARN: cido ribonucleico; Ig: inmunoglobulina.

diante tcnica de ELISA, emplendose el Western blot como

prueba confirmatoria cuando el ELISA da un resultado positivo en un grupo que no es de riesgo, o en una poblacin
donde la prevalencia del virus es muy baja, y tambin para
establecer el momento de la infeccin.

Deteccin de antgenos del virus de la

inmunodeficiencia humana (antgeno p24)
Los test actuales de deteccin de p24 (protena del core) tienen una sensibilidad del 89-100% respecto a la deteccin de
ARN viral, detectando niveles de antgeno que corresponden
a cifras de 30.000-50.000 copias de ARN viral/ml. El test
del antgeno p24 tambin est disponible en pruebas de deteccin de anticuerpos con tcnicas de ELISA de cuarta generacin (tabla 6). Se positiviza a los 5-7 das posteriores a
la deteccin de carga viral, acortando por tanto el perodo
ventana entre la adquisicin del VIH y un test positivo, pero
la positividad no distingue si se debe a la presencia de antgeno p24, anticuerpos o a ambos23,24. Esto es, un paciente
con infeccin aguda por VIH podra estar todava sintomtico y dar positivo un test de ELISA de cuarta generacin;
aunque el Western blot, que se realiza simultneamente como prueba confirmatoria, fuese negativo o dudoso (tabla 6).

Nmero y porcentaje de linfocitos T CD4+

Su medicin permite determinar la necesidad de profilaxis
frente a las infecciones oportunistas y tambin valorar la necesidad y respuesta al tratamiento antirretroviral. El porcentaje de CD4+ (CD4+/total de linfocitos) presenta menos oscilaciones entre mediciones que el nmero de CD4+ y puede
valorar mejor la funcin inmune en pacientes esplenectomizados, pacientes con CD4+ > 350 clulas/mm3 y con enfermedad heptica25.

Orientacin diagnstica
Por lo general, transcurren de 2-6 semanas desde el momento de contagio hasta que los anticuerpos frente a las protenas del core y la superficie pueden detectarse mediante test
de ELISA de primera generacin. Por este motivo, ante la
posibilidad de una infeccin aguda o temprana por VIH debe
solicitarse la prueba de ELISA disponible ms sensible, adems de una prueba de carga viral1,3. La positividad del test
de carga viral indicara la existencia de infeccin, y el momento en que esta se ha producido puede inferirse con la valoracin del patrn de ELISA y la reactividad al Western
blot (tabla 7).

Tratamiento y obtencin de
vacunas frente al sndrome de
inmunodeficiencia adquirida
La erradicacin del VIH no se consigue con los frmacos actualmente disponibles, pero el tratamiento antirretroviral ha
alterado la historia natural de la infeccin por VIH, de manera que ms del 50% de las muertes ocurridas en pacientes
que reciben tratamiento antirretroviral no estn relacionadas
con el sida1-4,9,12,26.
El tratamiento antirretroviral de gran actividad consiste en
el uso simultneo de 2 anlogos de nuclesidos inhibidores
de la transcriptasa inversa ms un inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de nuclesidos o un inhibidor de la
proteasa (responsable de la escisin de otras protenas virales). El tratamiento antirretroviral de gran actividad presenta
ventajas e inconvenientes (tabla 8), pero una vez iniciado,
debe mantenerse de manera indefinida, pues su interrupcin
FMC. 2014;21(6):325-35333

03_ACTUALIZACION_6.indd 333

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

TABLA 7. Orientacin diagnstica segn resultados obtenidos en

los diferentes test
Una carga viral positiva y un ELISA negativo sugieren infeccin
reciente por VIH. Similarmente, tambin sugiere infeccin reciente
la presencia de un test ELISA positivo con un Western blot
dudoso o negativo. En estas situaciones, sin embargo, un
nivel de ARN viral < 10.000 copias/ml puede representar un
falso positivo y la carga viral debiera repetirse en una nueva
muestra de sangre. Una segunda carga viral positiva sugiere
infeccin activa por VIH, lo que podra confirmarse con una
seroconversin en un test serolgico repetido varias semanas
ms tarde
Una carga viral positiva y un ELISA y un Western blot positivos
sugieren infeccin por VIH establecida, aunque esta situacin
no excluye una infeccin reciente y seroconversin. En estas
situaciones, el diagnstico entre infeccin reciente o
establecida puede realizarse solo en funcin de la historia de
exposicin y presentacin clnica
Un ELISA y test de carga viral negativos fuertemente sugieren
que la infeccin por VIH no se ha producido. En el caso de
un contacto de alto riesgo muy reciente, pueden repetirse los
test en 1-2 semanas, especialmente si aparecen sntomas
sugerentes de infeccin aguda por VIH
ARN: cido ribonucleico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

TABLA 8. Tratamiento antirretroviral de gran actividad

Ventajas
Los niveles plasmticos de ARN del VIH disminuyen por debajo
del nivel de deteccin al cabo de 2 a 6 meses
Se consigue un aumento de linfocitos T CD4+
Se limita el tamao de los reservorios celulares del VIH
Disminucin del riesgo de transmisin del VIH
Disminuye el riesgo de progresin en pacientes con enfermedad
aguda sintomtica
Inconvenientes
Riesgo de hepatotoxicidad grave
Riesgo de cardiopata isqumica
Riesgo de intolerancia a la glucosa y dislipemia
Riesgo de aparicin de variantes vricas resistentes a los
frmacos
No elimina el VIH de los linfocitos T CD4+ de memoria en
reposo
Coste elevado
Complicados regmenes de administracin

se asocia fuertemente con un incremento en la tasa de mortalidad y morbilidad relacionada y no relacionada con el sida16,27-29.
Un aspecto controvertido se refiere al momento ms idneo para iniciar el tratamiento farmacolgico antirretroviral.
La mayora de las guas clnicas aconsejan sopesar beneficios y riesgos (incluida la posible baja adherencia al tratamiento y el mayor riesgo de aparicin de resistencias), pero
suelen recomendar el inicio de terapia en todos los pacientes
infectados por VIH16,30-34. Y siempre que se decida iniciar
un tratamiento, debiera realizarse de manera previa un test
de resistencias a frmacos, puesto que estas se presentan en el
20% de los pacientes9,35-37.
La prevencin primaria de las infecciones oportunistas
debe realizarse en funcin del nmero de linfocitos T CD4+.
As, por ejemplo, la profilaxis de la neumona por P. carinii
se recomienda9 en pacientes con CD4 < 200 clulas/mm3.
La obtencin de una vacuna eficaz frente al VIH es una
prioridad mundial, pero difcil de lograr por la capacidad del
VIH de mutar y variar muchos de sus antgenos. Es probable
que una vacuna eficaz tenga que estimular las respuestas celulares y humorales, objetivo todava no logrado38,39.
Dado que actualmente no disponemos de ninguna vacuna
ni de ningn tratamiento curativo, nuestra principal arma es
la prevencin a travs de la educacin sanitaria y el control
de la infeccin.
Bibliografa
1. Regueiro Gonzlez JR, Lpez Larrea C, Gonzlez Rodrguez S, Martnez Naves E. Inmunologa: Biologa y patologa del sistema inmunitario. 4. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010.

Necesidad de controlar el cumplimiento teraputico y la carga

viral
ARN: cido ribonucleico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

2. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Inmunologa celular y molecular, 6.

ed. Barcelona: Elsevier Espaa S.L.; 2008.
3. Male D, Brostoff J, Roth DB, Roitt I. Inmunologa. 7. ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2007.
4. Bartlett JG. The stages and natural history of HIV infection. Uptodate,
2014.
5. UNAIDS: 2012 report on the global AIDS epidemic 2012. Disponible
en: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/
epidemiology/gr2012/20121120_UNAIDS_Global_Report_2012_en.
pdf
6. rea de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Mortalidad por VIH/
Sida en Espaa, ao 211. Evolucin 1981-2011. Centro Nacional de
Epidemiologa/Subdireccin General de Promocin de la Salud y Epidemiologa. Plan Nacional sobre el Sida. Instituto de Salud Carlos III.
Madrid, 2013.
7. Vigilancia Epidemiolgica del VIH/SIDA en Espaa. Actualizacin 30
de junio de 2013. Direccin General de Salud Pblica, Calidad e Innovacin. Sistemas Autonmicos de Vigilancia Epidemiolgica. Centro
Nacional de Epidemiologia. Madrid, 2013.
8. Cohen MS, Hellmann N, Levy JA, DeCock K, Lange J. The spread,
treatment, and prevention of HVI-1: evolution of a global pandemic. J
Clin Invest. 2008;118:1244-54.
9. Pollack TM, Libman H. Primary care of HIV-infected adults. Upodate,
2014.
10. Baeten JM, Donnell D, Kapiga SH, Ronald A, John-Stewart G, Inambao M, et al; Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study
Team. Male circumcision and risk of male-to-female HIV-1 transmission: a multinational prospective study in African HIV-1-serodicordant
couples. AIDS. 2010;24:737-44.
11. Gillespie SL. Epidemiology of pediatric HIV infection. Uptodate, 2014.
12. Weber R, Sabi CA, Friis-Mller N, Reiss P, El-Sadr WM, Kirk O, et al.
Liver-related deaths in persons infected with the human immnunodeficiency virus: the D:A:D: study. Arch Intern Med. 2006;166:1632-41.
13. Rychert JA, Rosenberg ES. Inmunology of HIV-1 infection. Uptodate,
2014.

334FMC. 2014;21(6):325-35

03_ACTUALIZACION_6.indd 334

27/06/14 11:51

Buitrago Ramrez F et al. Sida: conceptos inmunolgicos y clnicos bsicos

14. Johnston MI, Fauci AS. An HIV vaccine-evolving concepts. N Engl J

Med. 2007;356:2073-81.
15. Redd AD, Quinn TC, Tobian AA. Frequency and implications of HIV
superinfection. Lancet Infect Dis. 2013;13:622-8.
16. Sax PE. Acute and early HIV infection: treatment. Uptodate, 2014.
17. Sax PE. Acute and early HIV infection: clinical manifestations and
diagnosis. Uptodate, 2014.
18. Patterson KB, Leone PA, Fiscus SA, Kuruc J, McCoy SI, Wolf L, et al.
Frequent detection of acute HIV infection in pregnant women. AIDS.
2007;21:2303-8.
19. OBrien M, Markowitz M. Should we treat acute HIV infection? Curr
HIV/AIDS Rep. 2012;9:101-10.
20. Migueles SA, Connors M. Long-term nonprogressive disease among
untreated HIV-infected individuals: clinical implications of understanding immune control of HIV. JAMA. 2010;304:194-201.
21. Phillips AN, Lampe FC, Smith CJ, Geretti AM, Rodger A, Lodwick
RK, et al. Ongoing changes in HIV RNA levels during untreated HIV
infection: implications for CD4 cell count depletion. AIDS. 2010;24:
1561-7.
22. Stekler J, Maenza J, Stevens CE, Swenson PD, Coombs RW, Wood
RW, et al. Screening for acute HIV infection: lessons learned. Clin Infect Dis. 2007;44:459-61.
23. Owen SM. Testing for acute HIV infection: implications for treatment
as prevention. Curr Opin HIV AIDS. 2012;7:125-30.
24. Branson BM, Stekler JD. Detection of acute HIV infection: we cant
close the window. J Infect Dis. 2012;205:521-4.
25. McGovern BH, Golan Y, Lopez M, Pratt D, Lawton A; Moore G, et al.
The impact of cirrhosis on CD4+ T cell counts in HIV-seronegative patients. Clin Infect Dis. 2007;44:431-7.
26. Bhaskaran K, Hamouda O, Sannes M, Boufassa F, Johnson AM, Lambert PC, et al; CASCADE Collaboration. Changes in the risk of death
after HIV seroconversion compared with mortality in the general population. JAMA. 2008;300:51-9.
27. Danel C, Moh R, Minga A, Anzian A, Ba-Gomis O, Kanga C, et al; Trivacan ANRS 1269 trial group. CD4-guided structured antiretroviral
treatment interruption strategy in HIV-infected adults in west Africa
(Trivacan ANRS 1269 trial): a randomised trial. Lancet. 2006;367:
1981-9.
28. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study
Group, El-Sadr WM, Lundgren J, Neaton JD, Gordin F, Abrams D, Arduino RC, et al, for the Strategies for Management of Antiretroviral

Therapy (SMART) Study Group. CD4+ count-guided interruption of

antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006;355:2283-96.
29. Hamlyn E, Ewings FM, Porter K, Cooper DA, Tambussi G, Schechter
M, et al; INSIGHT SMART and SPARTAC Investigators. Plasma HIV
viral rebound following protocol-indicated cessation of ART commenced in primary and chronic HIV infection. PLoS One.
2012;7(8):e43754.
30. Thompson MA, Aberg JA, Hoy JF, Telenti A, Benson C, Cahn P, et al.
Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2012 recommendations
of the International Antiviral Society-USA panel. JAMA.
2012;308:387-402.
31. Le T, Wright EJ, Smith DM, He W, Catano G, Okulicz JF, et al. Enhanced CD4+ T-cell recovery with earlier HIV-1 antiretroviral therapy. N
Engl J Med. 2013;368:218-30.
32. Sez-Cirin A, Bacchus C, Hocqueloux L, Avettand-Fenoel V, Girault
I, Lecuroux C, et al; ANRS VISCONTI Study Group. Post-treatment
HIV-1 controllers with a long-term virological remission after the interruption of early initiated antiretroviral therapy ANRS VISCONTI Study. PLoS Pathog. 2013;9:e1003211.
33. Persaud D, Gay H, Ziemniak C, Chen YH, Piatak M Jr, Chun TW, et al.
Absence of detectable HIV-viremia after treatment cessation in an infant. N Engl J Med. 2013;369:1828-35.
34. Jain V, Hartogensis W, Bacchetti P, Hunt PW, Hatano H, Sinclair E, et
al. Antiretroviral therapy initiated within 6 months of HIV infection is
associated with lower T-cell activation and smaller HIV reservoir size. J
Infect Dis. 2013;208:1202-11.
35. Hurt CB, McCoy SI, Kuruc J, Nelson JA, Kerkau M, Fiscus S, et al.
Transmitted antiretroviral drug resistance among acute and recent HIV
infections in North Carolina from 1998 to 2007. Antivir Ther. 2009;
14:673-8.
36. Jain V, Liegler T, Vittinghoff E, Hartogensis W, Bacchetti P, Poole L, et
al. Transmitted drug resistance in persons with acute/early HIV-1 in
San Francisco, 2002-2009. PLoS One. 2010;5:e15510.
37. Yanik EL, Napravnik S, Hurt CB, Dennis A, Quinlivan EB, Sebastian J,
et al. Prevalence of transmitted antiretroviral drug resistance differs be
tween acutely and chronically HIV-infected patients. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2012;61:258-62.
38. Haynes BF, Gilbert PB, McElrath MJ, Zolla-Pazner S, Tomaras GD,
Alam SM, et al. Immune-correlates analysis of an HIV-1 vaccine efficacy trial. N Engl J Med. 2012;366:1275-86.
39. Hammer SM, Sobieszczyk ME, Janes H, Karuna ST, Mulligan MJ,
Grove D, et al; HVTN 505 Study Team. Efficacy trial of a DNA/rAd5
HIV-1 preventive vaccine. N Engl J Med. 2013;369:2083-92.

FMC. 2014;21(6):325-35335

03_ACTUALIZACION_6.indd 335

27/06/14 11:51