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Estndar
Talento
Humano
Criterio
Cumple
Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud,
debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal
donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn aplique, y
contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de
personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos
incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la
normatividad vigente.
Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que se
utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el nmero mximo de
estudiantes que simultneamente accedern por programa de formacin y por jornada,
teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, criterios y metodologa
de calidad en especial riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto
y dignidad del paciente y oportunidad.
No
Cumple
No
Aplica
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el
mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito
intramural.
Criterio
vital bsico con actualizacin cada 2 aos y certificacin de formacin para sedacin.
Podr tener colaboracin de una enfermera o auxiliar de enfermera para la monitorizacin
del paciente y siempre bajo la supervisin del profesional responsable de la sedacin.
La realizacin de sedacin profunda (grado III) cuando el paciente responde a estmulos
dolorosos o repetitivos) cuenta con:
1. Profesional con entrenamiento en soporte vital avanzado
2. Entrenamiento en monitoria de EKG
3. Entrenamiento en mtodos avanzado de vas area
4. Curso avanzado de sedacin aprobado
5. Capacidad de lectura/interpretacin electrocardiogrfica
6. Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y en algunos procedimientos
EtCO2
7. Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones.
La sedacin grado IV es de dominio exclusivo del anestesilogo.
Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o
auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento
quien es el responsable del mismo.
Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo debe contar con
certificacin de formacin para el uso clnico y prctico de ste gas
El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El
personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del medicamento,
monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a la sedacin
Se deber contar con anestesilogo; cuando la atencin se trate de pacientes con
caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepticas, renales o del
sistema nervioso central, cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad
mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las
drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de
los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido nitroso);
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedacin/analgesia.
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un
proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.
Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn
prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente
ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la
infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada
fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.
Las instalaciones elctricas (tomas, Interruptores, lmparas) de todos los servicios debern
estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
Infraestructura
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios
para garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados: compreseros, vehculos
para la recoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de
procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, se debern disponer unidades
sanitarias para personas con condicin de discapacidad o movilidad reducida.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para
la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y
recuperacin quirrgica cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin
de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha telfono para
ste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y vaco) con equipo o con
puntos de sistema central con regulador.
La institucin garantiza el suministro de agua, energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.
En edificaciones donde se preste cualquiera de los siguientes servicios: quirrgicos,
obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin
sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, de apoyo de imgenes diagnosticas, vacunacin, servicio farmacutico, servicios
que requieran cadena de frio y reas de depsito y almacn de la institucin, stos
cuentan con: fuente de energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para
consumo humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en
buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos como:
servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo,
unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio de transfusin
sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos temporales de
cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el almacenamiento de
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos,
lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye
poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios quirrgicos,
obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente
exclusivo para el manejo de la ropa sucia.
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa
a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico
vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma previa
a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la
autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o
la entidad por ste designada para tal fin).
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo
para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y
similares cumple con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002 o las
norma que la modifiquen o sustituyan
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, laboratorio clnico, urgencias y
zonas de esterilizacin en todas las complejidades los ambientes de aseo son exclusivos
para el servicio.
Dotacin
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico.
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
En las unidades sanitarias, se garantiza jabn lquido de manos y toallas de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin
a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos,
cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles
de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en
la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de vaco.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tcnicos con certificacin de formacin
para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales. Esta
actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro ste deber contar con resucitador manual,
laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica segn la oferta de servicios, que
garanticen fuente de energa, gua de intubacin para adulto y /o peditrica, segn la oferta
de servicios, electrocardigrafo y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero
debe existir al menos uno por cada piso de la institucin.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin se deber contar con:
1. Equipo para el monitoreo del paciente.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxigeno y oxigeno porttil.
4. Oxmetro de pulso.
5. Tensimetro.
6. Elementos para lavado de manos.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos
los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que
ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin,
lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Insumos
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de
acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de componente anatmico.
El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as
como evidenciar su registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la
relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de
salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por
recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia
cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de
la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de
infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a
travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el
reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la
limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite
de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos
mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de
dosis de medicamentos oncolgicos y/o preparacin de nutricin parenteral; se debe
contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la
normatividad vigente y los requisitos para le cumplimiento de buenas prcticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institucin.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su contenido,
(medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos, equipos biomdicos y elementos medico
quirrgicos), debern ser definidos por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la
morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes garantizando su custodia,
almacenamiento, conservacin, uso y vigencia
Procesos
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Prioritarios1
1.
CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA
UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN
DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO:
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se
retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y
protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de
prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor
frecuencia en cada servicio.
Las guas a adoptar sern en primera medida las que expida el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, en caso de no estar disponible, la entidad deber desarrollar o adoptar
alguna otra gua basada en la evidencia. Se recomienda que se use la Gua Metodolgica
para la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, como herramienta para la evaluacin de la calidad de las guas que se
considere adoptar.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado
y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia
de su socializacin y actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle,
est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya
atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los
dispositivos mdicos usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e
incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del
equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas
existentes en la Institucin y por servicio.
2.
El prestador cuenta con guas para las principales patologas que atiende en cada servicio
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
clnico
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de
sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados
al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con
la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud segn el
riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de
elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el
riesgo identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud
y otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1.
2.
3.
4.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, debern contar con un manual
de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La
Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
4.
1. Usuario correcto
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
2.
3.
4.
5.
Medicamento correcto
Dosis correcta
Hora correcta
Va correcta
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
2. Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
3. Resumen de historia clnica.
Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correos etc)
Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.
Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga
Cuentan con:
1. Protocolo de sedacin
2. Protocolo de manejo de emergencias
Contar con proceso documentado de seguimiento al riesgo que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la
sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
Lista de Chequeo consignada en la historia clnica del paciente que incluya la verificacin
de:
1. Evaluacin de la va area.
2. La determinacin del tiempo de ayuno adecuado
3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
4. Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento
del egreso del paciente.
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia
clnica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el
registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente
con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el
equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden
tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin
cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.
Historia Clnica
y Registros
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para analizar las
causas
Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y
confidencialidad en archivo nico.
Se cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de
Proteccin Especfica y Deteccin Temprana que se ofrecen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Si ofrece programas de planificacin familiar cuenta con consentimiento informado para los
mtodos anticonceptivos que lo requieran.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para el ambiente de almacenamiento
central de residuos, cuentan con sistema de pesaje y registros de control de la generacin
de residuos
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Servicio:
Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana
Criterio
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u oficios que se requieran para
la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado y lo definido en las
Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Talento Humano
InfraestructuraInstalaciones Fsicas
Mantenimiento
Aplica lo exigido para consulta externa de acuerdo al programa ofertado y lo definido en las
Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Adicional de lo exigido en consulta externa, contar con los elementos necesarios para la
valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas, conforme a
lo previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Dotacin-Mantenimiento
Gestin de Medicamentos
y Dispositivos Mdicos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios, adicionalmente, cuenta con los instrumentos de registros
establecidos para los programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones
412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria
cuenta con Historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y de bajo peso al
nacer.
Interdependencia de
Servicios
No aplica
Cumple No
Cumple
No
Aplica
1.1.1.1Consulta Externa
Grupo
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa especialidades mdicas
Consulta externa
Criterio
Talento Humano
Cumple
No
Cumple
No Aplica
Criterio
profesionales con certificacin de formacin especfica para la
realizacin de dicho examen. La lectura de los resultados de los
estudios realizados con estos equipos, ser realizada por stos
profesionales.
Infraestructura
Cumple
No
Cumple
No Aplica
Criterio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dotacin
Cumple
Lavamanos
Mesn de trabajo que incluye poceta.
Ventilacin natural y/o artificial.
Los pisos estn recubiertos en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin
Las paredes estn recubiertas en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
Los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin
El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la
instalacin y movilizacin de equipos y personal
necesarios para la atencin del paciente en condiciones
de rutina o de emergencia
En los ambientes de procedimientos dependientes de
consulta externa o prioritaria no se podrn manejar
pacientes que requieran observacin. Las reas de
observacin sern exclusivas de los servicios de
urgencias.
No
Cumple
No Aplica
Criterio
Si realiza procedimientos menores, cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas
2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de
procedimientos que se realiza.
Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con
los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios
de consulta externa de acuerdo con los servicios que preste.
Si realiza consulta de optometra:
Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado de iluminacin.
Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin
prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los
siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, montura de
pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos,
queratmetro, lensmetro y tonmetro.
Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas
de bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna.
Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis
Procesos Prioritarios
Cumple
No
Cumple
No Aplica
Criterio
Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje
tiene definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y
procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual
incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo
de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales.
Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de
procedimientos cuenta con:
1. La relacin de procedimientos que se realizan.
2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar y de los que no se
pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las
caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos menores.
3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que
incluyan consentimiento informado.
4. Procedimientos para la informacin al paciente sobre
preparacin, y recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos sin hospitalizacin.
5. Guas de manejo de patologas de urgencia.
Si dispone de salas para el manejo de la enfermedad respiratoria
aguda (ERA), y es dependiente de consulta externa, cuenta con:
1. Sealizacin clara y visible para los usuarios y los horarios
de atencin.
2. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del
estado clnico.
3. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos
de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad
Cumple
No
Cumple
No Aplica
Criterio
respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
4. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones
de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y
de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las
caractersticas generales de procedimientos establecidas
en la definicin de procedimientos.
Si realiza procedimientos, deber contar con manual de buenas
prcticas de esterilizacin o desinfeccin, de acuerdo con los
procedimientos que all se realicen. Deber entonces contar con
disponibilidad del proceso de esterilizacin de acuerdo con el
instrumental dispositivos que utilice.
Interdependencia de Servicios
Cumple
No
Cumple
No Aplica
Consulta Externa
Servicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas
Descripcin del Servicio:
Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente que permite la
definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan
tratamientos que son de tipo ambulatorio, realizada por un mdico especialista.
Criterio
Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los programas o
ttulos autorizados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y Educacin.
Talento Humano
Infraestructura
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con
ambiente para stos procedimientos.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar
los procedimientos y valoraciones ofertadas.
La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya establecido
detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general.
Dotacin
Cuenta con la dotacin bsica para consultorio mdico y para algunas especialidades si
aplica: Camilla, tensimetro y fonendoscopio, equipo de rganos de los sentidos,
martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso.
Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del
lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia,
definidos por el prestador en el manual de procedimientos.
Cumple
No Cumple
No Aplica
Criterio
Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con
barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos
que realiza.
Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente de
Golmann
2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema de iluminacin.
3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo
bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o
foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set
de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto:
1. Caja de pruebas de lentes de contacto,
2. Reglilla diamtrica,
3. Transiluminador o linterna.
4. Tonmetro,
5. Optotipos para la determinacin de la estereopsis,
6. Test para la valoracin de visin cromtica.
7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y
lavado de vas lagrimales.
Disponibilidad de esterilizacin.
Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico
1. Lmpara de Hendidura,
2. Tonmetro de aplanacin,
3. Acceso a campmetro.
Cumple
No Cumple
No Aplica
Criterio
4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Para oftalmoscopia contar con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras,
2. Lente de Ruby y Lente de Golmann
3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
4. Acceso a equipo de esterilizacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Procesos
Prioritarios
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los
mecanismos de coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes
aprobarn las guas y los cambios de tratamiento inmunosupresor del
paciente.
2. Adicionalmente, stos prestadores debern estar inscritos ante la Red
de Donacin y Trasplantes y
3. Cumplir con el flujo de informacin definido para el Instituto Nacional de
Salud y la IPS trasplantadora.
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia de
servicios
Cumple
No Cumple
No Aplica
Otras consultas
Servicio: Consulta Externa de Medicina Esttica
Descripcin del Servicio:
Son los servicios dedicados a la realizacin de tratamientos cosmticos, en los cuales se realizan procedimientos con fines estticos dirigidos al
mejoramiento de la imagen corporal o facial en recintos aislados, para uso individual, destinados exclusivamente a la prestacin de servicios de
esttica personal.
Se excluyen procedimientos quirrgicos.
Solamente sern competencia del sistema de habilitacin los servicios de esttica realizados por profesionales de la medicina.
Consulta Externa de Medicina Esttica
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura.
Aplican los criterios de consulta externa y de sala de procedimientos cuando los realice.
Infraestructura.
Aplican los criterios de consulta externa y de sala de procedimientos cuando los realice.
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Criterio
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos realizados.
4. Guas de manejo de las complicaciones ms frecuentes.
5. Manual de bioseguridad.
6. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud,
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con el procedimiento y el manual de buenas prcticas de esterilizacin
Protocolos de los procedimientos y actividades que se realizan en el servicio, los cuales
estarn enmarcados en todos o algunas de los siguientes procedimientos:
1. Realizarn Procedimientos no invasivos como: Exfoliacin superficial, peeling
qumico superficial, peeling ultrasnico, radiofrecuencia no ablativa, ultrasonido,
vacumterapia, depilacin lser, termoterapia, electroterapia, ionizacin
2. Procedimientos mnimamente invasivos como: Aplicacin de toxina
botulnica, aplicacin de cido hialurnico, peeling qumico medio y profundo,
intradermoterapia, rejuvenecimiento facial, aplicacin de factores de crecimiento,
aplicacin de lser en tratamiento de lesiones pigmentadas, lesiones vasculares,
rejuvenecimiento y depilacin, terapia fotodinmica, aplicacin de lser de baja
potencia y fuentes de luz, escleroterapia, tratamiento integral del sobrepeso y
obesidad, prescripcin de ejercicio, hidrolipoclasia, carboxiterapia, cavitacin,
radiofrecuencia, terapia antienvejecimiento, tratamiento de lesiones cutneas
benignas, aparatologa biomdica.
Podrn utilizarse medicamentos, dispositivos y equipos mdicos, de acuerdo con el uso
autorizado por la autoridad competente.
El uso de dispositivos mdicos, medicamentos y aparatologa estar dependiendo de lo
que as disponga la autoridad competente.
El uso de aparatologa, la inoculacin intradrmica, subcutnea o parenteral de
substancia, requieren la intervencin de un profesional de la medicina.
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia de
Servicios
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Odontologa
Servicio: Consulta Odontolgica
Descripcin del Servicio:
Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios de prevencin, tratamiento de las
enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y dems tejidos que constituyen el
sistema estomatogntico.
En caso de prestarse los servicios en el grupo de quirrgicos, aplica los estndares de habilitacin para ciruga en la modalidad correspondiente.
Consulta Odontolgica
Estndar
Criterio
Cumple No
Cumple
Talento Humano
Infraestructura
(*) Nota: Podr ser compartido con otros servicios de carcter ambulatorio .
No
Aplica
Consulta Odontolgica
Estndar
Criterio
1. rea de entrevista.
2. rea para el procedimiento odontolgico.
3. Lavamanos por consultorio (En caso de contar el consultorio con
unidad sanitaria no se exige lavamanos adicional.)
4. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta
para el lavado de instrumental.
5. rea independiente para disposicin de residuos.
6. Ambiente para uso exclusivo de elementos de aseo que incluye
poceta.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de una unidad cuenta con:
1.
2.
3.
4.
5.
Dotacin
1. Unidad Odontolgica:
- Silln con cabecera anatmica,
- Escupidera,
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Consulta Odontolgica
Estndar
Criterio
-
2. Negatoscopio
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de
mano, u otros, podrn estar o no incorporado en la unidad.
Dotacin de equipos segn el mtodo de esterilizacin definido
Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la
capacidad instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de
ciclos de esterilizacin da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales,
2. Exploradores,
3. Pinzas algodoneras
4. Jeringas, crpulas
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales,
2. Cucharillas y/o excavadores.
3. Jeringas, crpulas.
Se dispone mnimo del siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal,
2. Condensador FP3 o empacadores,
3. Porta amalgama,
4. Opcional Bruidor y/o cleoide-discoide,
5. Opcional Esptulas inter-proximales,
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Consulta Odontolgica
Estndar
Criterio
Cumple No
Cumple
calibres para baja y alta velocidad.
1. Curetas.
El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el
profesional.
En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con
el equipo e instrumental necesario segn la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.
Si en el consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta con:
equipo de rayos X correspondiente, con 2 delantales plomados 1 segn
especificacin del equipo.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc, conforme a la especialidad ofertada.
3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran
presentar durante los procedimientos realizados.
No
Aplica
Consulta Odontolgica
Estndar
Criterio
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
5. Si en consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta
con protocolo para la toma de rayos X.
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia de
Servicios
Disponibilidad de:
1. Imagenologa en las especialidades requeridas
2. Esterilizacin.
3. Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos bajo
sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Consulta Externa
Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en su
entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultradiluidos, previamente experimentados en el
hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin.
Medicina Tradicional China: es un Sistema Mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con
etiologa, diagnstico y pronstico propios basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin de la
enfermedad, curacin y rehabilitacin; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales como
herbolaria, acupuntura, moxibustin, ventosas, sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica adecuada para el
mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio.
La acupuntura y procedimientos y procedimientos asociados: consiste en la regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de
circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas de determinados
puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona.
Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias naturales. El
diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en investigacin
cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional,
Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en un
tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional,
formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor) y
terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de microdosis
de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Criterio
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Infraestructura.
1. Camilla para los dharas (con desage, la cual debe ser de fcil
limpieza)
Dotacin
Para Neuralterapia:
Para acupuntura:
1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad
establecidos para este tipo de productos, ser desechables, contenedor
especial para desechar las agujas.
2. Moxas y ventosas.
3. Electroacupuntor, en caso de que el profesional de la salud lo ofrezca como
mtodo teraputico.
4. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para
suministrar directamente al paciente.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Para Naturopata:
1. Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los
servicios.
2. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para
suministrar directamente al paciente.
Para Ayurveda:
1. los mdicos que ofrezcan o presten servicios de medicina ayurveda, podrn
suministrar a sus pacientes, los medicamentos ayurvdicos (producto
terminado) especficos que requieran para iniciar el tratamiento.
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
1.1.1.2Urgencias
Grupo
Urgencias
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias mediana y alta complejidad
Urgencias
Servicio: Urgencias baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin
inmediata de servicios de salud , a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La
atencin debe ser prestada las 24 horas.
Urgencias baja complejidad
Estndar
Criterio
Mdico general con certificacin de entrenamiento en soporte vital avanzado con renovacin mnimo
cada dos aos y Auxiliar de Enfermera con entrenamiento en soporte vital bsico
Talento Humano
Infraestructura
Todo el personal cuenta con certificacin de formacin en atencin a vctimas de violencia sexual,
expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud, segn normatividad vigente, (Resolucin 459
de 2012) la que la modifique, adicione o sustituya.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de
circulacin restringida y cuenta con las siguientes caractersticas:
1. El acceso al servicio es independiente y exclusivo.
2. Sala de espera
3. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta
4. rea de lavado de pacientes.
5. Las puertas de acceso, permiten el paso de camillas y sillas de ruedas.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo.
Cumple No
No
Cumple Aplica
Criterio
Estacin de enfermera, cuenta con las siguientes y caractersticas:
1.
2.
3.
4.
Disponibilidad de:
2. rea para lavado y desinfeccin de equipos e instrumental, con mesn de trabajo que incluye
poceta.
3. Lavamanos
Cumple No
No
Cumple Aplica
Criterio
4. Unidad sanitaria para los pacientes.
5. Oxigeno y succin. ( No aplica para sala de yesos)
Sala de observacin adultos, discriminada por sexo y cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
2. Oxigeno
3. Vaco por red o por equipos.
4. Bao para pacientes discriminado por sexo.
5. rea por cama que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y
emergencia.
6. Barrera fsica mvil entre las camillas.
7. Sistema de llamado de enfermera por cada cubculo de observacin
Sala de observacin peditrica cuenta con las siguientes caractersticas
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
2. Oxigeno
3. Vaco por red o por equipos
4. Bao
5. Cuando se trata de lactantes, rea acondicionada para baarlos y vestirlos.
6. rea por cama cuna que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y
emergencia.
7. Barrera fsica mvil entre las camas (En el caso de cunas no se requiere barrera fsica)
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
Dotacin
1.
2.
3.
4.
Instrumental gineco-obsttrico,
Equipo de atencin de partos,
Monitor de signos vitales.
Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central
con regulador de vaco.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
Cumple No
No
Cumple Aplica
Criterio
6. Equipo de toracotoma.
7. Oxgeno y Aire Medicinal
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumple No
No
Cumple Aplica
Criterio
actividades documentados y divulgados para:
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas que el servicio
atiende.
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u
hospitalizacin de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome de abstinencia
a substancias psicoactivas.
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa u
hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los
riesgos del manejo ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual segn
normatividad vigente.
Si dispone de Sala de Rehidratacin Oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimientos del estado clnico. Criterios de tiempos
mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los
riesgos de la deshidratacin.
Si dispone de Salas ERA, cuenta con:
Cumple No
No
Cumple Aplica
Criterio
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los
seguimientos del estado clnico.
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes
con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en las sala y de los que no.
Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas
en la definicin de procedimientos menores.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Servicio de radiologa bsica para baja complejidad salvo en Centro o Puesto de Salud con
camas donde no se exigir.
2. Servicios del laboratorio clnico.
3. Transporte especial de pacientes
4. Esterilizacin
5. Servicio de transfusin
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento)
Cuenta con:
1. Servicio Farmacutico.
2. Hospitalizacin.
Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra
Cumple No
No
Cumple Aplica
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin
inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin
debe ser prestada las 24 horas del da. Las patologas, el recurso humano requerido y la dotacin del servicio requieren de
mayor especialidad que la baja complejidad.
Urgencias mediana y alta complejidad
Estndar
Criterio
En mediana complejidad, mdico general o mdico especialista
en medicina de urgencias o Medicina Familiar permanente, las
dems especialidades ofertadas Mdicos especialistas que
podrn estar de disponibilidad.
En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades
ofertadas, con apoyo de mdicos generales.
En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera
permanentes.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Mesa auxiliar rodante,
Aspirador de secreciones,
Adecuado sistema de iluminacin,
Monitor de signos vitales con mnimo presin arterial no invasiva.
Oximetra de pulso.
Electrocardiografa
Frecuencia respiratoria y
Temperatura
Desfibrilador con paletas adulto y peditrico con capacidad para descargas
sincronizadas y Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y
permanecer conectado, cuenta con electrodos de monitoria y gel para
desfibrilacin.
Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplica para el
consultorio donde se atiende la urgencia s ginecoobsttrica.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar
Bombas de infusin.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Cumple No
Cumple
Disponibilidad de:
Nutricin
Servicio
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta
complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas baja
complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas,
mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Apoyo diagnstico y
complementacin
teraputica
Radioterapia
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico.
Laboratorio clnico baja, mediana y alta
complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
No
Aplica
Grupo
Servicio
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin
pulmonar
Hemodinamia
Criterio
Para instituciones hospitalarias: Cuenta con qumico farmacutico o tecnlogo en
regencia de farmacia.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado
por el fabricante de medicamentos y dispositivos mdicos
En caso de que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral o
medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido para las
buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad vigente.
rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de
seguridad exigidas en las normas vigentes.
Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de
conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer a una
IPS
La dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin, adquisicin,
recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena de frio,
medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y dispensacin de los
medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin de los procesos que
ofrezcan de acuerdo con las recomendaciones dadas por los fabricantes.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
2.
3.
4.
5.
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Para instituciones hospitalarias: Cuenta con qumico farmacutico de carcter
presencial.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos.
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Cuenta con tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la operacin de
equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista en radiologa e
imgenes diagnsticas.
Talento Humano
Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y sealizados con
las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)
2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo
3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones contra
radiaciones ionizantes.
4. rea para el control del equipo.
5. rea para cambio de ropa de pacientes.
6. rea para lectura de placas
rea para revelado si aplica.
Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuentan
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, nombre del estudio
realizado,
Registro de placas daadas y posibles causas.
Nmero de estudios rechazados por el radilogo y causas.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Interdependencia
No aplica
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes como
radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos fluoroscpicos , arco en C.
Criterio
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, presencial
cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de la especialidad o apliquen
medios de contraste.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
2. rea para almacenamiento de material estril, e insumos y dispositivos para el
diagnstico.
3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal.
4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con disponibilidad de
succin y oxgeno.
5. Tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos.
Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.
Si se usa medio de contraste, cuenta con equipo bsico de reanimacin que puede ser
compartido con otro servicio y disponibilidad de desfibrilador.
Si realiza ultrasonografa, deber contar con
Equipo de ultrasonografa dotado con transductores adecuados para cada uno de los
estudios ofrecidos, (en especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de
pequeas partes).
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Aplica lo exigido para baja complejidad.
Para procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas
cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin y acceso al procedimiento
Aplica lo exigido para baja complejidad y
Historia Clnica y
Registros.
Cuando est relacionado con radiacin ionizante, cuenta con registros de:
1. Nmero de exposiciones
Dosis de radiacin
Disponibilidad de:
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Servicio: Ultrasonido
Descripcin del Servicio:
Es el servicio que realiza exmenes diagnsticos, utilizando ondas sonoras para producir imgenes del interior del organismo.
Ultrasonido
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Medicina nuclear
Estndar
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en medicina nuclear para la prescripcin
presencial en el momento de la administracin de las terapias
Cumple No
Cumple
de la dosis y
En caso que la administracin de terapias con radionclidos no sea ambulatoria, cuenta con auxiliar
de enfermera, para la vigilancia del paciente en aislamiento por radiacin.
Cuenta con tecnlogo en medicina nuclear tcnico tecnlogo en radiologa, con certificacin de
formacin en la realizacin del examen, permanente por cada gama cmara en funcionamiento
Talento Humano
Todo el personal asistencial deber ser parte integral de la licencia vigente de manejo de material
radiactivo
Si cuenta con radiofarmacia cuenta con tecnlogo en medicina nuclear tecnlogo en regencia de
farmacia auxiliar de servicios farmacuticos, quienes contarn con certificado de formacin en la
competencia de administracin de radiofrmacos y podrn realizar solo actividades de recepcin,
preparacin de radiofrmacos de tecnecio 99m, dosificacin y dispensacin de radiofrmacos listos
para usar. En ningn caso podrn realizar modificacin alteracin de los radiofrmacos.
Cuenta con un oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de velar por la
ptima aplicacin de los principios de proteccin y seguridad radiolgica y actividades de control de
No
Aplica
Medicina nuclear
Estndar
Criterio
calidad
Para la elaboracin de radiofrmacos para terapia, modificacin de Kits comerciales y manipulacin
de generadores diferentes a Tecnecio 99 m, contar con qumico farmacutico, con certificado de
formacin en la competencia del manejo de radiofrmacos.
Si se cuenta con equipos de PET, PET-CT y/o se realizan estudios de cuantificacin: profesionales
con especializacin en fsica mdica
Si en la radiofarmacia se elaboran radiofrmacos emisores de positrones, cuenta con qumico
farmacutico con certificado de formacin en la competencia del manejo de radiofrmacos PET.
Adems para el servicio Tomografa por Emisin de Positrones (PET) deber contar adems con
una sala de captacin del radiofrmaco que podr ser compartida mximo por 2 pacientes y la
radiofarmacia PET deber estar en un espacio fsicamente independiente del las dems reas y
ambientes
Infraestructura
Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente (zona controlada y supervisada).
Haciendo uso del smbolo de radiacin internacionalmente aceptado, trbol magenta sobre amarillo
La institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vigente expedida por la autoridad
competente
Para terapias de alta tasa, cuenta con habitaciones individuales que posean baos individuales con
aislamiento estricto. Estas habitaciones deben tener sistema que permita vigilancia y comunicacin
con enfermera y estar separadas pero cercana del ambiente para la segregacin y decaimiento de
ropa y desechos.
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Si se cuenta con equipos de PET PET-CT, se debe garantizar la realizacin de los controles de
calidad mensuales, por parte de un profesional en fsica ingeniero fsico ingeniero biomdico
un fsico mdico, que tenga entrenamiento certificado en control de calidad PET
Si prepara, dosifica, adeca radiofrmacos, deber contar con solicitud de certificacin de buenas
prcticas de elaboracin otorgada por el INVIMA
Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Medicina nuclear
Estndar
Criterio
procedimientos.
Documento e implementacin del manual de radio proteccin, que incluyan los procedimientos para
evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general. Adems incluir: Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos
y sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto
Cuando el servicio es diagnstico:
Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos
para gammagrafas o estudios PET
Cuando se realicen terapias cuenta con:
1. Procedimiento para prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos
para terapias.
2. Procedimiento para dar de alta al paciente sometido a terapia con radio frmacos
3. Guas de manejo de pacientes sometidos a terapias con yo do.
4. Protocolos para procedimientos diagnsticos para gammagrafas, spect CT y PET.
5. Protocolos para procedimientos teraputicos por medio de radio frmacos
6. Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas.
7. Procedimientos de preparacin y control de calidad si prepara, adeca, o dosifica
radiofrmacos.
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Servicio: Radioterapia
Descripcin del Servicio:
Servicio en el que, bajo la responsabilidad de un mdico especialista en oncologa radioterpica, se llevan a cabo tratamientos con radiaciones
ionizantes y teraputicas asociadas, fundamentalmente en el caso de pacientes oncolgicos.
Radioterapia
Estndar
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia oncologa radioterpica. Presencial durante
las fases de evaluacin clnica, decisin de tratamiento de radioterapia decisin de plan de
tratamiento y primera sesin del tratamiento
Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender urgencias durante las 24 horas
Cuenta con:
Talento Humano
1. Tecnlogo en radioterapia
2. Profesionales en fsica, matemticas, ingeniera, ciencias bsicas o reas de la
salud, con maestra en ciencias fsicas (fsica mdica) o con especializacin en
proteccin radiolgica y seguridad nuclear. Presente durante los procesos de
planificacin dosimtrica de pacientes.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de los
procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis y radiociruga todo
el talento humano responsable (mdico especialista, tecnlogo y profesionales en fsica,
matemticas, ingeniera, ciencias bsicas o reas de la salud, con maestra en ciencias fsicas
(fsica mdica) o con especializacin en proteccin radiolgica y seguridad nuclear), deber estar
presente durante la realizacin de los respectivos procedimientos.
Todo el personal asistencial deber contar con licencia vigente de manejo de material radiactivo
Los profesionales vinculados a centros de radioterapia antes del ao 2008 que tengan ttulo de
especializacin en proteccin radiolgica y que demuestren la experiencia clnica de 5 aos
desempeando labores propias del fsico mdico, podrn laborar en centros de radioterapia
desempendose como oficiales de proteccin radiolgica o realizando labores propias de fsico
mdico bajo la supervisin de un fsico mdico
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las condiciones de acceso
definidas para servicios hospitalarios
La Institucin cuenta con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la
autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para
tal fin) y licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida por la
Entidad Departamental o Distrital de Salud, cuando aplique.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, sealizados y de circulacin
restringida con las siguientes caractersticas:
Sala de simulacin de tratamiento
Infraestructura
Dotacin
Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento correspondiente:
1. Acelerador lineal
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de 80 cm. y una tasa de dosis
de referencia mnima al isocentro de 50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento
curativo como paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones sistema de alta tasa de
dosis con circuitos de seguridad de interrupcin de la radiacin,
4. Sistemas de monitoreo de radiacin, (monitor de rea independiente, alimentados con
UPS) con certificado de calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de
calibracin y dosimetra),
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el paciente.
6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con otra institucin. No se
aceptarn equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer radiografas de
localizacin.
Contar con
1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o sistema electrnico de
imgenes portales).
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
3. Protocolo de garanta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de
procedimientos.
4. Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos.
5. Protocolo de manejo de emergencias radiolgicas.
6. Protocolo de Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.
7. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los casos de Sndromes de
compresin medular y de vena cava.
8. Simulacin de tratamientos.
9. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis y tiempo de
tratamiento (minutos o unidades monitoras).
10. Verificacin inicial de tratamiento.
11. Verificacin del clculo de dosis.
12. Administracin de tratamiento.
Historia Clnica y
Registros.
Cuenta con:
1. Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y fuentes radiactivas)
en el servicio.
2. Registro de ubicacin de fuentes radiactivas dentro de la institucin que incluya: Nombre
de los pacientes, ubicacin del paciente, nombre de la fuente cuando las fuentes estn
siendo usadas para tratamiento.
3. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya:
Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
La seleccin de los objetivos del tratamiento - curacin / paliacin
Determinacin de la relacin dosis-tiempo-volumen
Identificacin de rganos y tejidos sensibles
Simulacin de planificacin y seleccin de la posicin de los campos
Seleccin de la modalidad y la energa
Clculo de la distribucin de la dosis y la verificacin de la exactitud
Registro de inicio de tratamiento
Verificacin de la exactitud de la repeticin del tratamiento
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
-
Interdependencia
1.
2.
3.
4.
Transporte asistencial.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Servicio: Quimioterapia
Descripcin del Servicio:
Servicio de administracin de medicamentos oncolgicos.
Quimioterapia
Estndar
Criterio
Disponibilidad de onclogo hematoonclogo segn el tipo de cncer a tratar y si la
disponibilidad del especialista se ofrece en la modalidad de telemedicina, se debe brindar la
atencin en forma sincrnica.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Quimioterapia
Estndar
Criterio
6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del tratamiento.
7. rea para administracin prolongada de quimioterapia.
8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o
ajuste de dosis de medicamentos oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas
prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA.
9. Sala de procedimientos.
10. Oxgeno.
11. Vaco.
12. Tomas elctricas por silla o camilla
13. . Ambiente para el manejo de desechos citostticos
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Quimioterapia
Estndar
Criterio
- Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los medicamentos y eviten la
ruptura fcil,
- Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin de cadena fro las
establecidas por el fabricante.
- Los medicamentos se identifican como material peligroso.
- El transporte, de los medicamentos preparados y no preparados es realizado por
personal entrenado en su manipulacin,
- Las empresas que transportan los medicamentos son empresas especializadas en el
transporte de medicamentos.
En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por pacientes o personas que no
cuenten con capacitacin.
Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia.
2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales complicaciones de los
medicamentos utilizados en el servicio.
3. Proceso, procedimiento, gua protocolo para informar al paciente, familia o cuidador
acerca del tratamiento requerido, que incluye informacin de los medicamentos sus
efectos, complicaciones, qu hacer cuando se presente, como evitarlos, condiciones de
almacenamiento y forma de administracin de la quimioterapia.
4. La consulta de seguimiento se realiza en la IPS tratante por el mdico prescriptor, en
conjunto con la enfermera y el grupo multidisciplinario requerido de acuerdo con la
situacin clnica del paciente.
5. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
Historia Clnica y
Registros.
Adicional a lo exigido en todos los servicios. Cuenta con frmulas que contengan la
siguiente informacin:
1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente, nmero de historia, peso,
talla y/o superficie corporal, localizacin del paciente en la IPS, cuando est
hospitalizado y datos de ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio,
denominacin comn internacional de los medicamentos, forma farmacutica,
dosis terica del esquema y dosis resultante para el paciente, dosis ajustada en
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Quimioterapia
Estndar
Criterio
funcin de parmetros farmacocinticas, va de administracin, vehculo a utilizar,
volumen final de la solucin preparada, duracin del tratamiento, Nombre y firma
del mdico, nmero de registro mdico.
2. Registro de quimioterapia.
Cuenta con:
1.
2.
3.
4.
5.
Transfusin
Hospitalizacin.
Central de mezclas
Transporte especial de pacientes
Urgencias
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Diagnostico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test de holter, dopler venoso y arterial, pletismografia, tilt
test.
Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia con baln,
embolizaciones vasculares, terapia endovascular, correccin de malformaciones cardiovasculares con dispositivos, implante de marcapasos,
cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablacin.
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Diagnstico no Invasivo: Cuenta con, mdico especialista en cardiologa o mdico
especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, responsable del procedimiento.
Pueden ser realizados por enfermeras con certificacin de formacin en la
realizacin del procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.
Diagnostico y tratamiento invasivo: Cuenta con mdico especialista en cardiologa
intervencionista, (hemodinamista) mdico radilogo intervencionista, mdico
neuroradilogo intervencionista o cirujanos vasculares, dentro del mbito de su
competencia, encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes, reas o
espacios exclusivos, delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios).
2. Disponibilidad de unidad sanitaria
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxigeno, si realiza pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas,
pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante
Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con:
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Criterio
1. Sala de RX para procedimientos especiales
2. Sala de recuperacin, puede ser la misma de procedimientos si el protocolo
establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo permite.
3. Sala de observacin.
Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben contar con
ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar contaminaciones hacia los
ambientes limtrofes y contar con procesos de decaimiento de los residuos antes de
ser entregados a la red pblica de alcantarillado).
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Criterio
oxmetro de pulso, equipo de pulsosuccin y
2. En Sala de recuperacin camillas con barandas y monitores de signos vitales
con alarmas, de acuerdo con las guas de atencin clnica establecidas por la
institucin.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Servicio: Electrodiagnstico
Descripcin del Servicio:
Servicios de apoyo diagnstico donde se realizan electroencefalogramas - EEG, electromiogramas - EMG, neuroconducciones, potenciales
evocados y otras pruebas similares
.Electrodiagnstico
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Transfusin sangunea
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cuenta con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus
componentes,
2. Descongelador de plasma
3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C,
4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible
que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado
pueda deteriorarse.
6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Transfusin sangunea
Estndar
Criterio
7.
8.
9.
10.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Transfusin sangunea
Estndar
Criterio
Cumple No
Cumple
verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado
fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de
componente, identificacin inequvoca de unidad de componente
sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y
receptor de la sangre y verificacin del cumplimiento adecuado de la
cadena fro.
ii. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos de
manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autlogos o
para pacientes especficos (unidades peditricas) para que sean
fcilmente identificados por el personal del servicio y enfermera y se
haga adecuado manejo y uso.
iii. Establecer controles formales en la entrega correcta y oportuna de los
componentes sanguneos; (controles en la recepcin de la orden
mdica, en la toma de la muestra y su marcaje y entrega al servicio
transfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes
(pruebas de compatibilidad) identificacin correcta de la unidad
indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca de
unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido
para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la
sangre para su entrega a enfermera.
iv. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos
para evitar la confusin de las unidades y su administracin a
paciente diferente al que le fue solicitado.
No
Aplica
Transfusin sangunea
Estndar
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Contrato convenio con un banco de sangre para el abastecimiento de
sangre y componentes sanguneos.
2. Registro de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.
3. Registro de la informacin definida por el banco de sangre para los
componentes sanguneos, previo a la aplicacin en el paciente,
4. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
5. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios
solicitantes.
6. Registro de pruebas pretransfusionales.
7. Informacin post-transfusional.
8. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos
9. Registro de temperaturas de nevera congelador y descongelador de plasma.
Registro de incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o
hemocomponentes descartadas.
Interdependencia
No aplica.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Cuenta con :
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
3. Manual gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del
laboratorio clnico.
4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
5. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio.
6. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden
presentar los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra.
7. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras.
Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao
serolgico si aplica.
3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar
tanto la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con
el nombre de la persona que la entrega y quien la recibe.
4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con
el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente
con el nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realizo.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente, adems de lo anterior:
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Laboratorio dependiente: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
Criterio
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
laboratorio
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera los
auxiliares de enfermera cuentan con certificado de la formacin en la competencia
de la toma de muestra de los pacientes del servicio.
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en
disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar
con certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados
codominantes.
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de
elementos. (No se exigir cuando la institucin cuente con central de
esterilizacin que garantice el servicio).
3. Deposito de materiales y reactivos
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
Ambiente para metodologas radiactivas En caso de realizar este tipo de pruebas
se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida
por la Autoridad Reguladora Nuclear
Baja, mediana y alta complejidad
Todos los laboratorios clnicos debern tener los equipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen
Alta complejidad
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Adems cumplirn con la normatividad vigente en reactivo vigilancia
Procesos Prioritarios
Cuenta con :
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manuales de manejo y limpieza de equipos.
6. Manual de esterilizacin si aplica
7. Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos
realizada a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn
documentadas.
8. Protocolos que incluyan acciones en radioproteccin, tcnica radiolgica,
calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica,
establecidos por la Institucin.
9. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras, aplica lo de
se servicio.
10. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con
patologas de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de
acuerdo con las guas y protocolos de Vigilancia en Salud Pblica.
11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en trasplantes debe garantizar
atencin 24 horas para los procesos de donacin y trasplante.
Historia Clnica y
Registros
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
archivo de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado
por la normatividad de historia clnica vigente.
6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo
relacionado con ese servicio.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Talento Humano
Para toma de citologa de cuello uterino, cuenta con mdico enfermera auxiliar de
enfermera sta ltima slo en aquellos lugares donde se demuestre que no existe mdico ni
enfermera, adicionalmente certifica entrenamiento en la realizacin del procedimiento.
Para la toma de citologa de cuello uterino ms prueba de ADN VPH, se cuenta con Mdico
Enfermera Auxiliar de Enfermera. sta ltima solo podr realizar el procedimiento en los
sitios donde se demuestra que no existe enfermera ni mdico, adicionalmente certifica la
formacin en el procedimiento.
Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por Mdico o Enfermera.
Infraestructura
Dotacin
Cuenta con:
1. Camilla con estribos
2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente
3. Escalerillas
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
4. Mesa para dispositivos
5. Bata para el paciente
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Control de calidad de las muestras tomadas.
Procedimiento de control y entrega de resultados
Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras tomadas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Registro de Control de Calidad de la toma de muestras y medidas correctivas
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Cuenta con:
1. Microscopio binocular
2. Batera para coloracin
3. Elementos para archivar lminas.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en
toma de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras
Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las
acciones realizadas para el control de calidad externo realizado
por los
laboratorios de salud pblica
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los
realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados
5. Registro de control de calidad interno y externo.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier
otro que le aplique.
Todos los registros, documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo
y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
. Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Criterio
Talento Humano
Dotacin
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos,
2. Dispensador de parafina,
3. Bao de flotacin,
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
Micrtomo de cuchillas
Cumple No
Cumple
No
Aplica
. Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y externo y sus respectivos
manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Protocolo de transporte de muestras
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Formato de Reporte de resultados
3. Registro de Control de Calidad
4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del
laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el
tiempo contemplado por la normatividad vigente.
Interdependencia
No aplica.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas
para estudios especializados) y criostato (si se realizan biopsias por
congelacin).
Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que
los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de Reporte de resultados
5. Registro de Control de Calidad Interno y externo.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier
otro que le aplique..
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Interdependencia
No aplica.
.Endoscopia
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
.Endoscopia
Estndar
Criterio
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin;
colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin
(endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio
rgido) y el instrumental necesario adicional, de acuerdo con el tipo de
procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red
de sistema central con regulador de vaco.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento
ofertado
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en
cuenta el completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de
fugas, cepillado, lavado completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final.
Los anteriores pasos implican que al menos 30 min. entre procedimientos son
necesarios para el reproceso manual. Para el reprocesamiento automtico del
endoscopio se necesitara el tiempo que requiera el lavado manual ms el tiempo
de la desinfeccin en el equipo desinfector.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos
utilizados en la sala de endoscopia se necesitar un esterilizador y todo su proceso
documentado o enviar a la Central de Esterilizacin
Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio,
adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin
endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores
esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte
y coagulacin, papiltomo, y en general el instrumental indispensable para cada
procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del servicio.
Si se realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere:
Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y
coagulacin, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad
de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor
de signos vitales, .Equipo bsico de reanimacin y succionador, y todos los
elementos necesarios como prtesis, guas, papiltomo, entre otros, segn gua del
Cumple No
Cumple
No
Aplica
.Endoscopia
Estndar
Criterio
servicio.
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla,
equipo de reanimacin.
rea de recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se
realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos
avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco,
monitores de signos vitales, con alarmas.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
1. Esterilizacin y
Interdependencia
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Criterio
Para cada unidad renal disponibilidad de mdico especialista en nefrologa quien
liderar la atencin. Si la disponibilidad del especialista, se ofrece bajo la
modalidad de telemedicina, se prestar el servicio de manera sincrnica
El control en la unidad puede ser realizado por mdico general presencial, con
certificacin de formacin en control de las complicaciones mas frecuentes en
dilisis renal y soporte vital avanzado, de manera que haya cubrimiento en los
horarios ofertados.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. Sala de espera
2. Unidad sanitaria discriminada por sexo (puede ser compartida con dilisis
peritoneal)
3. Casilleros para almacenamiento de los objetos de pacientes.
4. rea o ambiente para el lavado de fistulas
5. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta que puede ser compartido
con dilisis peritoneal.
6. Ambiente para planta de tratamiento de agua con acabados de pisos
paredes y techos que permitan procesos de lavado y desinfeccin.
7. Ambiente de reparacin de mquina.
8. Consultorio
Sala de hemodilisis
1. Ambiente de trabajo sucio fuera y contiguo a la sala de hemodilisis
2. Lavamanos.
3. rea de trabajo limpio.
4. Puesto de enfermera que permita la visualizacin general de los
pacientes.
5. La distribucin de las mquinas de hemodilisis dentro de la sala debe
permitir por el frente y los costados la movilizacin del personal necesario
para la atencin del paciente.
6. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas individuales para cada mquina,
de acuerdo con el requerimiento del equipo.
7. Disponibilidad de oxgeno.
8. Para la hemodilisis de pacientes seropositivos para hepatitis B, se
requiere mquina dedicada para este tipo de pacientes, dispuesta en un
rea que tenga una demarcacin como medida para diferenciarla del resto
de la sala de dilisis, con una barrera fsica que permita identificar
perfectamente el rea en la que sern atendidos estos pacientes.
9. Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural se
cuenta con equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias
extracorpreas con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento
recomendados por el fabricante.
Sala de procedimientos de unidad renal, cuenta con ambiente las siguientes reas,
espacios y caractersticas, exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin
restringida
1. Disponibilidad de lavamanos.
2. Mesn de trabajo que incluye poceta
3. Ventilacin natural y/o artificial
4. Los pisos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
5. Las paredes estn recubiertas en materiales slidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin
6. Los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
7. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y
movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del
paciente en condiciones de rutina o de emergencia.
8. Disponibilidad de oxigeno.
Dilisis peritoneal
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:
Dotacin
Sillas,
Equipos de hemodilisis,
Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes
para pacientes seropositivos para hepatitis B.
La IPS, debe contar con mquinas independientes para pacientes
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Bioenergtica: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organizacin
de energas biolgicas (Bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los modelos
teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y reorganizando la red
de circuitos energticos del organismo.
Terapia con filtros: Es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que
rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.
Terapias manuales: Terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la funcin
estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
Terapias alternativas
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y Registros
Interdependencia
Criterio
Cuenta con mdico neumlogo quien lidera los procedimientos y supervisa e
interpreta los estudios, si es para efectos diagnsticos.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Hemodinamia
Descripcin del Servicio:
Es el servicio en el cual con una tcnica mnimamente invasiva a travs de catteres guiados por fluoroscopia y con
adquisicin de imgenes permanentes, se estudian las patologas congnitas o adquiridas del rbol vascular y
eventualmente son tratadas.
Hemodinamia
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
vigente
de
No Aplica
conexin de equipos.
2. Disponibilidad de succin.
Disponibilidad de oxgeno por camilla
Dotacin
Cuenta con:
Equipo de rayos X correspondiente con: Mesa radiogrfica, 2 delantales
plomados, protector gonadal y de tiroides
Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas
1. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e
intensificador de imagen.
2. Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo
menos dos (2) derivaciones de electrocardiografa y dos (2)
derivaciones de presiones.
3. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin,
4. Oxmetro digital,
5. Fuente de marcapaso externo,
6. Bombas de infusin,
7. Equipo de reanimacin,
8. Desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con
1. Camillas con barandas y
Monitores de signos vitales con alarmas
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
5. Esterilizacin
Servicio farmacutico
1.1.1.4 Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio deber
existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o Cuidados
especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo
Servicio
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta
complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin
Hospitalizacin
Servicio: Hospitalizacin baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, para
realizarse monitorizacin y/o un procedimiento, los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en
un servicio de internacin o de hospitalizacin. Aplica a todos los servicios de internacin, sin perjuicio de los adicionales
que se exijan a cada uno de los servicios de internacin.
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar
Criterio
Talento Humano
Disponibilidad de:
Mdico general, Enfermera y Auxiliar en Enfermera, que podrn ser
compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia garantizando el cubrimiento del servicio
Cuenta con los siguientes ambientes reas o espacios exclusivos, delimitados,
sealizados.
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
6. Las puertas de los baos abren hacia afuera o cuentan con un sistema
que les permita ser abiertas con facilidad.
7. El ambiente de los baos no cuenta con barreras arquitectnicas y
permite el desplazamiento del paciente.
Cuando se oferte atencin para adultos y pediatra, la hospitalizacin no podr
compartir ambientes.
No podrn compartir rea pacientes hombres y mujeres
Si se ofrece hospitalizacin peditrica, deber contar con rea extraccin de
leche materna y de preparacin de frmulas artificiales
Cuando se tengan habitaciones para pacientes con condiciones de
aislamiento, adems de las condiciones antes sealadas, cuentan con las
siguientes caractersticas:
1. La habitacin es unipersonal
2. Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta, lavamanos y
almacenamiento de elementos de proteccin personal.
3. Bao.
Todos los servicios de internacin cuentan con:
1. Carro de paro y equipo de reanimacin de acuerdo con las
especificaciones definidas en todos los servicios. Mnimo se exige uno
por cada piso de la institucin.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
3
4
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, que requiere
continua monitorizacin, tecnologa de punta y personal especializado con procedimientos que requieren estancia del
paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar
Criterio
Por cada especialidad ofrecida, disponibilidad de mdico especialista quien ser el
responsable del paciente. Se debern encontrar diariamente evoluciones del
especialista en historia clnica.
El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, pueden ser realizados por
mdico general permanente.
Enfermera y auxiliar de enfermera permanentes.
En hospitalizacin peditrica de alta complejidad, contar con pediatra presencial,
que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio
especifique lo contrario.
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. Psicologa
2. Trabajo social
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad, cuando se oferta
hospitalizacin peditrica cuenta con las siguientes reas o espacios y
caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados:
1. Las ventanas cuentan con sistemas de seguridad para los nios.
2. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que
impida que los nios puedan lesionarse.
3. Cuando se trata de lactantes espacio acondicionado para baarlos y
vestirlos
4. En caso de cuidado bsico neonatal y /o lactantes, ambiente exclusivo para
la extraccin de leche materna.
Cuando se tenga ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales (antes
llamado lactario) dispone de los siguientes espacios y caractersticas:
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
1. Laboratorio Clnico.
2. Servicio de transfusin.
3. Fisioterapia o Terapia respiratoria
Si cuenta con hospitalizacin peditrica, cuenta con lactario
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente cuenta con:
1. Servicio de hospitalizacin de alta complejidad con excepcin de los
servicios de dermatologa oncolgica.
2. Ciruga oncolgica
3. Quimioterapia
4. Unidad de Cuidado intensivo
5. Hematologa
6. Servicio de transfusin sangunea
7. Patologa, con mdico patlogo presencial diurno, con capacidad de
procesar biopsias por congelacin, y de realizar marcadores tumorales.
8. Imgenes diagnsticas con servicio las 24 horas para radiografa simples,
ecografa, tomografa axial computarizada.
9. Laboratorio Clnico con capacidad para realizar hematologa, bioqumica,
microbiologa y micologa bsica las 24 horas e inmunologa clnica diurna,
Marcadores tumorales, estudios virales, estudios de biologa molecular,
citometra de flujo, citogentica. inmunohistoqumica, inmunofenotipo,
citogentica, y marcadores para biologa molecular, con centro de
referencia con experiencia en oncologa y hematologa.
10. Infectologa
11. Dolor y cuidado paliativo
12. Soporte nutricional
Servicio farmacutico de alta complejidad
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente disponibilidad de:
1. Trasplante de precursores hematopoyticos cuando oferten oncologa
hematolgica
2. Radioterapia
3. Gentica
4. Medicina nuclear
5. Braquiterapia
6. Rehabilitacin
Si ofrece oncologa y hematologa peditrica aplica lo anteriormente exigido pero
para la especialidad peditrica
Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Criterio
Talento Humano
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera, que podrn ser compartidos
con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o
permanencia garantizando el cubrimiento del servicio
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
8.
9.
10.
11.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Oxmetro de pulso.
Fonendoscopio
Catteres vena umbilical
Equipo de reanimacin para administracin de presin positiva con lmite
de presin y manmetro.
j.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Adems de las condiciones definidas para la baja complejidad, el servicio dispone de:
1. Consultorios para examen con las siguientes caractersticas.
Unidad sanitaria.
rea para observacin y monitoreo y oxigeno
Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad en mediana
complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema activo de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.
Dotacin
Para alta complejidad adems de lo exigido para baja y mediana complejidad cuenta
con la siguiente dotacin segn cada rea:
1. Consultorio para examen: Camilla ginecolgica con estribos ajustables,
equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio.
2. rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin,
ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para
amniocentsis, bombas de infusin y glucmetro.
3. Salas de parto: Equipo para revisin del canal del parto, incubadora de
Cumple
No
Cumple
No
Aplica
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Internacin
Servicio: Cuidado bsico neonatal
Descripcin del Servicio:
Es el servicio de atencin del recin nacido hemodinmicamente estable, donde se realizan actividades de registro de
signos vitales, mnimo cada 6 horas, control estricto de lquidos administrados y eliminados, atencin y registro mdico
diario y de enfermera permanente y control de peso diario, adicionales a las requeridas para la atencin integral de salud,
del paciente neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida)
Cuidado bsico neonatal
Estndar
Criterio
Pediatra, quien podr ser compartido con otros servicios siempre y
cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia
garantizando el cubrimiento del servicio.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Medicamentos, Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos Prioritarios
Interdependencia
Internacin
Servicio: Internacin parcial en hospital
Descripcin del Servicio:
Corresponde a las actividades de internacin de pacientes tras o para la realizacin de procedimientos en las modalidades
de hospital da, hospital noche, hospital de fin de semana y otras que no impliquen la estancia hospitalaria completa.
Internacin parcial en hospital
Estndar
Criterio
Cuenta con:
Talento Humano
1. Psiquiatra.
2. Psiclogo con certificado de la formacin en la competencia de la
atencin clnica o con mnimo 2 aos de experiencia en clnica.
3. Trabajador social.
Terapeuta ocupacional
reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en
salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
1. Equipo de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con
electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y
sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia
ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si
brinda atencin a esta poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los
servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Cuenta con
1. Kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el
procedimiento diseado para tal fin por la institucin
Procesos Prioritarios
Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Atencin por urgencias.
2. Esterilizacin
Traslado asistencial
Internacin
Servicio: Hospitalizacin en unidad de salud mental
Descripcin del Servicio:
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su patologa mental, para realizarse monitorizacin y/o un
procedimiento los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.
Criterio
En mediana complejidad cuenta con:
1. Mdico psiquiatra.
Mdico general, enfermera profesional y auxiliar en enfermera. Pueden ser
compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia
Talento Humano
Para mediana y alta complejidad, cuenta con los siguientes ambientes reas o
espacios exclusivos, delimitados, sealizados:
Estacin de enfermera que cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Cuenta con:
1. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin,
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados
cuentan
con
electrocardigrafo,
3. Glucmetro,
4. Camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados
5. Silla de ruedas,
Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
consentimiento informado.
5. La institucin tiene guas y procesos de formacin en la atencin de las
principales causas de internacin en salud mental, acorde con las guas
de atencin integral expedidas por el Ministerio para esto. Las guas
contemplan la descripcin de los criterios explcitos y documentados
sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se
pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin
integral expedidas por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social y los
manuales de procesos y procedimientos para los servicios.
6. La institucin cuenta con Guas de manejo de Urgencia para problemas y
trastornos en salud mental.
7. Cuenta con procedimiento documentado para la dispensacin de
medicamentos, para la terapia de sustitucin, en consumidores de
sustancias psicoactivas contrarreferidos de la mediana complejidad o de
los servicios de atencin al consumidor de sustancias Psicoactivas.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y
trastornos en salud mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a
servicios de hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a
las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en
hospitalizacin en salud mental baja complejidad.
4. Si ofrece servicios de telepsiquiatra cuenta con los procedimientos
necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las
recomendaciones del especialista.
5. Cuenta con un proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor
complejidad, acorde a lo documentado por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
6. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en
hospitalizacin en salud mental de mediana complejidad
7. Procedimientos para la recepcin de los usuarios remitidos desde la baja
complejidad y los contrarremitidos de la alta complejidad, y para garantizar
su atencin en la institucin.
En alta complejidad
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Internacin
Servicio: Atencin institucional de paciente crnico
Descripcin del Servicio:
Servicio independiente y autnomo o al interior de una IPS con servicios hospitalarios o ambulatorios para el manejo de pacientes con procesos
crnicos e incurables, con una gran carga social tanto desde el punto de vista econmico como desde la perspectiva de dependencia social e
incapacitante, de etiologa mltiple y con desarrollo poco predecible. Incluye manejo de pacientes con patologa crnica y o terminal sin ventilacin y
pacientes con patologa crnica y o terminal con ventilacin.
Corresponden a servicios institucionales que desarrollan planes individualizados de cuidado y rehabilitacin (estableciendo
potencial rehabilitador), con apoyo de equipos de profesionales y tecnologa apropiada, en busca de mantener funciones,
prevenir el deterioro, promover la recuperacin e independencia funcional en el menor tiempo posible as como el cuidado
paliativo integral cuando su condicin clnica lo amerite.
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar
Talento Humano
Criterio
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con
Mdico especialista quien lidera la atencin, El control hospitalario puede ser
realizado por mdico general 3 veces por semana y enfermera 12 horas diurnas
ambos pueden ser permanentes segn la morbilidad y estado del paciente.
Auxiliares de enfermera permanentes
Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de:
Terapeuta Respiratoria,
Fisioterapeuta y del lenguaje segn la patologa de los pacientes,
Nutricionista y
Psiclogo
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con
Mdico especialista quien lidera la atencin, y de disponibilidad y visita presencial
mnimo 1 vez por semana.
Enfermera y auxiliares de enfermera permanentes
Los controles podrn ser realizados por mdico general bajo la coordinacin del
especialista.
Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de:
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Infraestructura
Terapeuta Respiratoria,
Fisioterapeuta, terapia ocupacional y del lenguaje
Nutricionista
Psiclogo
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Internacin
Servicio: Cuidado intermedio neonatal
Descripcin del Servicio:
Es el servicio donde se realizan actividades de monitoreo que incluyen: registro de Signos vitales (Frecuencia cardiaca, tensin arterial,
temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno) mnimo cada 3 horas, Control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra.
Control de peso diario.
Evaluacin y registro mdico dos veces al da y enfermera permanente.
Adicional a lo requerido para la atencin integral de la salud del neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida)
Criterio
Mdico especialista en neonatologa o pediatra quien lidera la atencin las 24
horas que puede ser compartido con otros ambientes neonatales de la
Institucin.
Talento Humano
Infraestructura
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales,
si stas, comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la
entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Deposito de equipos.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Disponibilidad de:
1. Glucmetro
2. Aspirador de secreciones.
3. Equipo de rayos X porttil
4. Cmaras ceflicas
5. Lmpara de fototerapia
6. Pesabebs.
7. Pesa paales.
8. Bomba de infusin
Cuenta con :
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
perifricos).
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar este
proceso para el servicio.
3. Manejo de retinopata del prematuro.
Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en plan canguro
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cuenta con:
1. Cuidado bsico neonatal
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico
4. Servicio de transfusin
5. Radiologa
6. Soporte Nutricional
7. Terapia respiratoria
Esterilizacin
Internacin
Servicio: Cuidado intermedio peditrico
Estndar
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en cuidado intensivo peditrico
medicina de urgencias o pediatra quien liderar la atencin del paciente.
El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con
certificacin de formacin en control del paciente de cuidado intensivo
peditrico, de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
ventilacin mecnica.
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Peditrica
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico
4. Servicio de transfusin
5. Radiologa
6. Soporte nutricional
7. Terapia respiratoria
Esterilizacin
Internacin
Servicio: Cuidado intermedio adultos
Descripcin del Servicio:
Es el servicio para la atencin de pacientes, adultos, recuperables, que previsiblemente tienen un bajo riesgo de
necesitar medidas teraputicas de soporte vital, pero que requieren ms monitorizacin y cuidados de
enfermera que los que pueden recibir en servicios de hospitalizacin convencional, donde se realizan
actividades de soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal,
endocrina, hematolgica, metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intermedio adultos
Estndar
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en medicina crtica cuidado intensivo,
anestesilogo internista ciruga general medicina de urgencias, quien
ser responsable del paciente.
El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con
certificacin de formacin en control del paciente de cuidado intermedio
adultos, de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
5. Deposito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de camas
o camillas de transporte
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta
con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las
condiciones de suministro.
Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las
siguientes caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos
2. Oxgeno por paciente
3. Aire medicinal por paciente y
4. Succin por paciente.
El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos,
en condiciones de rutina o de emergencia.
Dotacin
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo
2. Glucmetro
3. Equipo de rayos X porttil
Equipo de rganos de los sentidos
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio
ofrecido.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas
unida a red de sistema central con regulador de vaco con regulador.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en
caso de traslado de pacientes.
Tensimetro y fonendoscopio adulto.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
22. Hemodiafiltracin
23. Puncin lumbar
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva
26. Oxigenoterapia
Dilisis peritoneal
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas
de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y
obstetricia.
Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso
para el servicio
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos
2. Ciruga
3. Laboratorio Clnico.
4. Servicio farmacutico
5. Servicio de transfusin
6. Radiologa
7. Alimentacin
8. Ultrasonido
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Esterilizacin
Internacin
Servicio: Cuidado intensivo neonatal
Descripcin del Servicio:
La terapia intensiva neonatal es un servicio para la atencin de pacientes recin nacidos crticamente enfermos, hasta los 30 das de vida o 44
semanas de edad corregida.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin
clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria,
gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Criterio
Cuenta con mdico especialista en neonatologa quien liderar la atencin del
paciente. Los controles podrn ser realizados por pediatras 24 horas, que
pueden ser compartidos con otras reas neonatales si se encuentran dentro del
mismo ambiente.
Los pediatras, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente
de cuidado intensivo neonatal.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Adicional a
cuenta con:
1.
2.
3.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hipertensin pulmonar,
Cardiopatas congnitas,
Asfixia perinatal,
Shock,
Ventilacin mecnica,
Barotrauma,
Uso de surfactante pulmonar.
Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca,
cuentan con procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Protocolos para vigilar todos los indicadores para lograr optimizar la
nutricin de los neonatos y evitar la desnutricin intrahospitalaria.
11. Protocolo de atencin que incluya valoracin previa al egreso, por
parte del oftalmlogo pediatra o retinlogo.
12. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste
proceso para el servicio
Se garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la
donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al
respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del
Instituto Nacional de Salud.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cuenta con:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Servicio de transfusin
8. Radiologa
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Esterilizacin
INTERNACIN
Servicio: Cuidado intensivo peditrico
Descripcin del Servicio:
La terapia intensiva peditrica es un servicio para la atencin de pacientes nios desde los 31 das de vida hasta los 18 aos cumplidos de vida,
crticamente enfermos, recuperables.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin
clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal,
renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Criterio
Cuenta con mdico especialista en cuidado intensivo peditrico pediatra, quien
liderar la atencin del paciente.
El especialista debe ser presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Los especialistas diferentes a los que cuentan con especialidad en cuidado
intensivo, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente de
cuidado intensivo peditrico.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico
2. Hospitalizacin
3. Ciruga Peditrica
4. Laboratorio Clnico.
5. Servicio farmacutico
6. Servicio de transfusin
7. Radiologa
8. Ultrasonido
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Esterilizacin
Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada
2. Resonancia Nuclear Magntica
Transporte Asistencial Medicalizado
Internacin
Servicio: Cuidado intensivo adultos
Descripcin del Servicio:
Atencin de pacientes, adultos, crticamente enfermos, recuperables, donde se desarrollan actividades precisas de
monitorizacin y manejo de pacientes, cuya condicin clnica, pone en peligro la vida en forma inminente necesitan soporte
para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o
despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo adultos
Estndar
Criterio
Cuenta con mdico especialista en medicina crtica y cuidado intensivo quien
liderar la atencin del paciente y los controles podrn ser realizados por
anestesilogo, internista, gineclogo, cirujano general urgencilogo, segn la
oferta de servicios, quienes debern contar con certificacin de formacin del
control del paciente de cuidado intensivo adultos.
Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la
competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto
Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.
Talento Humano
El control hospitalario puede ser realizado por un mdico general con certificado de
la formacin en la competencia del control del paciente en Cuidado Intensivo,
presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Cuenta con enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o
experiencia de un ao, en cuidado crtico, auxiliares de enfermera y terapeuta
respiratoria, o fisioterapeuta presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas.
Disponibilidad de nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en
atencin del paciente de cuidado intensivo adultos a excepcin de los especialistas
en medicina crtica y cuidado intensivo
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Infraestructura
Dotacin
1. Ventilador de transporte,
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico,
3. Monitoreo de gasto cardaco y
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
Marcapaso
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de central de monitoreo de los equipos.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos
2. Hospitalizacin
3. Ciruga
4. Laboratorio Clnico.
5. Servicio farmacutico
6. Servicio de transfusin
7. Radiologa
8. Ultrasonido
9. Esterilizacin.
10. Alimentacin
11. Soporte nutricional
12. Terapia respiratoria
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial Medicalizado
2. Tomografa Axial Computarizada.
Resonancia Nuclear Magntica
Internacin
Servicio: Unidad de quemados adultos y peditricos
Descripcin del Servicio:
Es el servicio destinado especficamente para la atencin de adultos o nios segn la oferta, con casos crticamente afectados, con disponibilidad
de personal mdico especializado en "plan quemado"
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Adicional a lo exigido para cuidado intensivo adulto o peditrico, segn la oferta del
Cumple No
Cumple
No
Aplica
servicio, cuenta con sala quirrgica con la dotacin bsica del servicio quirrgico y
disponibilidad de los siguientes elementos:
1. Instrumental bsico de ciruga plstica,
2. Dermatomo manual o electrnico,
Expansor de injertos
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
4. Fisioterapia
5. Salas de ciruga
6. Unidad de cuidado intensivo peditrico o adultos de acuerdo con la oferta
del servicio.
Disponibilidad de psiquiatra o psicologa para alta complejidad.
1.1.1.5Quirrgicos
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Quirrgicos
Ciruga ambulatoria
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Ciruga
Servicio: Ciruga baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren total asepsia, sala
quirrgica.
Ciruga baja complejidad
Estndar
Criterio
Cuenta con mdico general y mdico anestesilogo ste ltimo realizar slo un
procedimiento a la vez, estar presente durante todo el acto quirrgico y ser el
responsable del mismo.
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera
7. Administracin de medicamentos
8. Inmovilizacin de pacientes
9. Venopuncin.
10. Toma de muestras de laboratorio
11. Cateterismo vesical
12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas
Cuenta con guas o protocolos para:
1. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso
para el servicio.
2. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, equipo de
salud, paciente, instrumental y equipos para la prevencin de infecciones
de sitio operatorio (ISO)
3. Guas de prctica clnica para la Evaluacin y registro Pre-anestsico, a
todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general.
4. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el
acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de
complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado,
controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos
contenidos mnimos son:
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren recurso mdico
especializado, estancia hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento especfico y de tecnologa de punta por
procedimiento siempre en salas quirrgicas.
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar
Criterio
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de baja complejidad cuenta con:
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
cuenta con:
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares:
Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente
Baln de contra pulsacin artica,
Toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea,
Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea
Intercambiador de calor,
Cobija trmica,
Salvador de clulas,
Fotforo de luz fra.
Para Ciruga Oftalmolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos
cuenta con instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica:
Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de
cauterizacin, instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por
el servicio
Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por: Mesa o
silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer lser,
microscopio, computador, monitor, microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante
de crnea debe contar con microscopio quirrgico binocular.
Para Ciruga Otorrinolaringolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos
y segn el tipo de procedimiento que realice cuenta con:
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Criterio
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de mediana y alta
complejidad, cuenta con mdicos u odontlogos especialistas, segn los
servicios que ofrece la institucin.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Cumple No Cumple
No Aplica
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Ciruga
Servicio: Trasplante de rgano
Descripcin del Servicio:
Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de salud, para garantizar el
estudio pretrasplante, el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes
anatmicos definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS). Para el caso de trasplante de rganos,
debern garantizar procesos y procedimientos para obtener, preservar, disponer y trasplantar rganos. Comprende el trasplante de
rin, hgado, corazn, pncreas, pulmn, intestino, multivisceral y los dems que el Gobierno Nacional autorice.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social, ser el encargado de establecer los estndares para todos los servicios que no se
encuentren contemplados en la presente norma.
Trasplante de rgano
Estndar
Criterio
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta
complejidad el programa cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por
un coordinador operativo de trasplantes y un profesional de la medicina o enfermera
para el apoyo de la coordinacin, stos ltimos, para el caso de las IPS que cuentan
con ms de un servicio de trasplantes.
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de
rgano deber ser el suficiente para garantizar la presencialidad en los
procedimientos de rescate y de trasplante
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de
trasplante, quienes para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del
servicio quirrgico de la IPS generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser
realizado por los cirujanos de la IPS habilitada con servicio de trasplantes.
Enfermera (o), con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado.
Las IPS habilitadas con programa de trasplante para corazn y pulmn, que cuenten
con recurso humano en proceso de formacin para manejo del paciente trasplantado,
debern inscribirlos previamente como tal en la Coordinacin Regional de la Red de
Donacin y Trasplante respectiva
Los coordinadores operativos y especialistas del servicio de trasplante debern
residir en el rea departamental en la que se encuentra la IPS habilitada e inscrita
ante la Red de Donacin y Trasplantes.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
1. Endocrinologa.
Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado Pncreas Rin:
cuenta con urologa y/o ciruga general
Para trasplante de intestino, cuenta con:
Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa
Ciruga
Servicio: Trasplante de tejidos
Descripcin del Servicio:
Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el estudio
pretrasplante (cuando aplique), el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes
anatmicos definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS), para tejidos. Para el caso de trasplante de tejidos, deber
garantizar procesos y procedimientos para obtener y procesar (en el caso de trasplante autlogo); almacenar temporalmente, trasplantar y hacer
seguimiento a los tejidos trasplantados. Los trasplantes autorizados son: tejidos oculares, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y
componentes de la piel.
Trasplante de tejidos
Estndar
Criterio
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y
componentes de la piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con:
Para trasplante de tejido, adems de los requisitos de talento humano de servicios
quirrgicos de mediana o alta complejidad, el prestador que realiza trasplante de
tejidos deber contar con el recurso humano de la especialidad para el tipo de tejido
que se trasplante de acuerdo con el uso del mismo
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir
las especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que
suministra el tejido, dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las
recomendaciones en cuanto el almacenamiento y preservacin, dadas por el banco
que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo
institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya
valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de
acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems cuenta con programa de
auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el
programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin
y Trasplantes.
Procesos Prioritarios
Los servicios de trasplante de tejidos, deben reportar cada uno de los trasplantes
que realicen, indistintamente del origen de los tejidos utilizados; asi como los
incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al banco
proveedor que suministr el tejido a la coordinacin regional de la Red de Donacin
y Trasplante respectiva y cumplir con los dems lineamientos tcnicos que defina el
Ministerio de Salud y la Proteccin Social
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos
utilizados componentes anatmicos deben reportar la informacin e indicadores
solicitados por la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes y la
normatividad vigente. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin
Historia Clnica y
Registros
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el
soporte del Banco de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la
informacin de identificacin del tejido que garanticen su trazabilidad
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su
trazabilidad despus del trasplante
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal
que particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la
coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplantes
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad
que utiliza el componente anatmico
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los
criterios de interdependencia de los servicios quirrgicos de alta complejidad
Interdependencia
Criterio
Cuenta con mdico hematlogo, o hematoonclogo
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Radioterapia.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular
3. Banco de sangre con servicio de afresis y disponibilidad de componentes
irradiados
4. Patologa
5. Psiquiatra y /o psicologa
6. Medicina Nuclear
Dolor y cuidado paliativo
1.1.1.6Traslado de pacientes
Grupo
Traslado pacientes
Servicio
Traslado asistencial bsico
Traslado asistencial medicalizado
Traslado de pacientes
Servicio: Traslado asistencial bsico
Descripcin del Servicio:
Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre, martimo y/o fluvial, que no se encuentra crticamente
enfermo y que debe contar con una dotacin bsica para dar atencin oportuna y adecuada al paciente durante el
desplazamiento.
Traslado asistencial bsico
Estndar
Talento Humano
Criterio
Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o tcnico profesional en
atencin prehospitalaria o auxiliar en enfermera , en cualquier caso,
con certificado de formacin en la competencia de soporte vital bsico
de mnimo.
Para traslado terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la
autoridad de trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con capacitacin en primeros
auxilios.
Las especificaciones tcnico-mecnicas de las ambulancias terrestres, fluviales o
martimas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica
Colombiana (ICONTEC)
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el
servicio, con ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos,
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos
impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada
para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son
impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la
atencin de salud, debe encontrarse dentro de la IPS y cumplir con las caractersticas
definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios)
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.
Para traslado asistencial terrestre:
Carrocera:
Dotacin
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido para todos los servicios cuenta con guas, protocolos o
manuales para:
1. Manejo de urgencias.
2. Procedimiento de traslado que incluya traslado de nios y personas en
abandono o sin acompaante
3. Guas para el traslado asistencial en la modalidad ofertada.
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del
vehculo.
5. Rutinas de aseo del vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos,
instrumental y dotacin que as lo requieran.
7. Manual de limpieza y desinfeccin de la ambulancia y los equipos
biomdicos, camillas, etc.
8. Documento para la gestin integral de los residuos generados en la
Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo definido en todos los servicios, debern contar con un registro con el
nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del
servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y
procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o
servicio.
Interdependencia
Disponibilidad de esterilizacin
Traslado de pacientes
Servicio: Traslado asistencial Medicalizado
Descripcin del Servicio:
Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre , martimo y/o fluvial o areo, que se encuentra
crticamente enfermo y que debe contar con una dotacin de alto nivel tecnolgico para dar atencin oportuna y adecuada
a pacientes cuya patologa amerite el desplazamiento en este tipo de unidades.
Traslado asistencial Medicalizado
Estndar
Criterio
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que
cuente el servicio que podr ser Mdico o Enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.
Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo
bien identificados en el compartimiento del paciente
- Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de
corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el
compartimiento del paciente.
- Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente
protegido.
- Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30
metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica.
Para transporte areo
Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con
los que para ste tipo de servicios, determine la autoridad aeronutica civil de Colombia.
Condiciones generales
Sistema elctrico
Dotacin
Medicamentos:
Analgsicos, Anticidos, Cristaloides, Anestsicos locales, Antihistamnicos,
Adicional a lo exigido en traslado asistencial bsico, contar con las guas bsicas de
atencin mdica prehospitalaria y de traslado de pacientes en la modalidad area
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Disponibilidad de esterilizacin
1.1.1.7Otros servicios
Grupo
Otros servicios
Servicio
Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin
ventilador
Atencin domiciliaria paciente crnico con
ventilador
Consulta domiciliaria
Atencin prehospitalaria
Atencin consumidor de sustancias
psicoactivas
Otros Servicios
Servicio: Atencin domiciliaria
Descripcin del Servicio:
Servicio independiente y autnomo o dependiente de una IPS para el manejo de pacientes agudos o crnicos en ambiente domiciliario con criterios
controlados. Desarrolla actividades y procedimientos propios de la prestacin de servicios de salud, brindados en el domicilio o residencia del
paciente con el apoyo de profesionales, tcnicos o auxiliares de salud y la participacin de la familia o cuidador; que requieren un plan
individualizado de atencin, buscando mantener al paciente en su entorno, con el mximo confort y alivio de sntomas posible, garantizando su
seguridad, incluye:
Consulta domiciliaria.
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Atencin domiciliaria de paciente agudo
Mdico y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de manejo, con
supervisin por parte del mdico especialista responsable del tratamiento del paciente, y
en zonas dispersas podr utilizarse herramientas como la telemedicina para orientar el
tratamiento con el mdico tratante .Auxiliar de enfermera para la administracin de
tratamientos
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Todo paciente que ingresa a atencin domiciliaria debe tener los siguientes registros
1. Valoracin del domicilio
2. Consentimiento informado
3. Valoracin de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.
4. Registro de referencia y contra referencia (cuando aplique)
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador
1. Adicional a los estndares de paciente crnico sin ventilador. Debern ser
prestados por IPS que hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin
de pacientes crnicos, que garanticen la referencia y contrarreferencia a
servicios hospitalarios institucionales cuando el paciente lo requiera.
Adicionalmente, se deber garantizar por medio de la historia clnica la continuidad en la
atencin del paciente mediante un registro nico que permita la trazabilidad de la
atencin
Consulta domiciliaria
Aplica lo exigido para consulta externa general
Interdependencia
3. Imagenologa simple.
4. Servicio farmacutico
5. Se debe garantizar el Apoyo teraputico
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador, adicional a lo exigido en atencin
domiciliaria de paciente crnico sin ventilador:
1. Transporte asistencial medicalizado
La atencin domiciliaria de paciente con ventilador, debe ser prestada por IPS que
hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin de pacientes crnicos, que
garanticen la referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales
cuando el paciente lo requiera
Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general
Otros Servicios
Servicio: Atencin prehospitalaria
Descripcin del Servicio:
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o Tcnico
Profesional en atencin prehospitalaria mdico.
En caso de que el servicio incluya la asistencia de un mdico
general o especialista, o Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria,
deben contar con certificado de formacin en la competencia de
soporte vital avanzado de mnimo 48 horas que debe ser
renovado cada dos aos.
En caso de que el transporte que se habilite para los servicios de
atencin prehospitalaria sea una ambulancia, esta debe cumplir
con los requisitos para transporte asistencial bsico y
medicalizado.
Otros vehculos de respuesta rpida (vehculos, motos,
cuatrimotos) para el traslado de personal asistencial, no
destinado al trasporte de pacientes, debern cumplir con los
requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito
y contar un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado
exclusivamente al vehculo que permita un enlace permanente
con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de
Cumple No
Cumple
No Aplica
servicio o de despacho.
Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificacin
institucional.
De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:
1.
2.
3.
4.
5.
Maletn reanimacin.
Desfibrilador externo automtico
Maletn de bsico trauma
Maletn de uso mdico con medicamentos, equipos y dispositivos mdicos
de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin
prehospitalaria, con base en guas de prctica clnica y protocolos
adaptados y/o adoptados por la Institucin.
Chaleco reflectivo para la tripulacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Esterilizacin
Otros Servicios
Servicio: Atencin consumidor sustancias psicoactivas
Descripcin del Servicio: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de substancias psicoactivas, en sus fases de tratamiento
y rehabilitacin, bajo la modalidad ambulatoria hospitalaria, mediante la aplicacin de un determinado Modelo o Enfoque de Atencin, basado
en evidencia.
Talento Humano
Criterio
Atencin ambulatoria, cuenta con:
1. Mdico especialista en psiquiatra, quien lidera la atencin integral de los
pacientes y garantiza una valoracin y atencin integral a cada uno de los
pacientes independiente del modelo utilizado.
2. Psiclogo presencial conforme horario de atencin
3. Trabajador social.
4. Terapeuta ocupacional
5. Todo el personal a cargo de los usuarios del servicio, cuentan con
certificado de formacin en la competencia para el soporte vital bsico y
con certificacin del manejo del paciente Consumidor de Substancias
Psicoactivas.
La valoracin de los usuarios al ingreso debe ser realizada por el Psiquiatra basado
en criterios de ingreso segn estado de su adiccin y modelo de atencin
Hospitalizacin parcial, cuenta con:
1. Mdico especialista en psiquiatra, como lder de la atencin integral de los
pacientes, que garantice una valoracin y atencin integral a cada uno de
los pacientes independiente del modelo utilizado.
2. Mdico General disponible
3. El psiclogo cuenta con especializacin en psicologa clnica, presencial
conforme horario de atencin.
4. Psicopedagogo o pedagogos (profesional, tcnico o tecnlogo), presencial
conforme horario de atencin.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Terapeuta ocupacional
Trabajador social
El equipo asistencial debe tener entrenamiento en soporte vital bsico
El equipo mdico debe tener entrenamiento en soporte vital avanzado
Auxiliar de enfermera presencial
Enfermero profesional
Operadores Certificados: deben contar con entrenamiento especfico y
certificado en el manejo de personas con adiccin a sustancias
psicoactivas. Este personal en ningn caso pueden asumir funciones del
personal clnico asistencial (psiclogos, psiquiatras o terapeutas), son
personal de apoyo en las actividades cotidianas, diferentes a las
teraputicas y clnico asistenciales.
12. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal
mdico - asistencial.
13. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal
mdico - asistencial.
14. Todo el personal a cargo de los usuarios del centro debe contar con
capacitacin en soporte vital bsico y manejo del paciente
psiquitrico.
Atencin institucional internacin:
1. Mdico especialista en psiquiatra, como lder de la atencin integral de los
pacientes, que garantice una valoracin y atencin integral a cada uno de
los pacientes independiente del modelo utilizado.
2. Mdico general disponible
3. El psiclogo cuenta con especializacin en psicologa clnica, presencial
conforme horario de atencin.
4. Psicopedagogo o pedagogos (profesionales tecnlogos), presencial
conforme horario de atencin.
5. Terapeuta ocupacional
6. Trabajador social
7. El equipo asistencial debe tener entrenamiento en soporte vital bsico
8. El equipo mdico debe tener entrenamiento en soporte vital avanzado
9. Auxiliar de enfermera presencial
10. Enfermero profesional
11. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal
mdico - asistencial.
Todo el personal a cargo de los usuarios del centro debe contar con capacitacin
en primeros auxilios.
Atencin ambulatoria
Para las consultas ambulatorias cumplir con lo exigido para consultorios
especializados de consulta externa
Infraestructura
1. Habitaciones de hospitalizacin
2. Disponibilidad de bao
3. La relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin
de los usuarios, su evacuacin en casos de emergencia y las
labores de aseo.
4. Las duchas y las unidades sanitarias debern contar con divisiones
fsicas que garanticen la privacidad de los usuarios del centro.
5. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica de
dormitorios y baos para hombres y mujeres
6. Cuenta con dispositivos de vigilancia y control de los usuarios y
visualizacin fcil de los mismos
Las habitaciones son de fcil acceso, las puertas abren hacia fuera y no presentan
seguros los baos
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Para hospitalizacin parcial y atencin institucional, aplican los criterios de todos los
servicios
El prestador debe garantizar a todos los usuarios, que no sern vulnerados sus
derechos, su dignidad, su privacidad, la confidencialidad de su estadio o
enfermedad y no debe ser objeto de agresin psicolgica o fsica en ningn
momento
Procesos
Prioritarios
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
y egresado de la Institucin.
Guas y protocolos de manejo y atencin de patologa dual en general,
incluye guas para manejo de paciente agitado, intento de suicidio, trastorno
depresivo, trastorno de ansiedad, trastornos de personalidad.
Establecer e implementar mecanismos de valoracin del riesgo de suicidio,
agresin, evasin, consumo de sustancias psicoactivas o alcohol de
pacientes al interior de la institucin.
Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos,
agresiones fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre
usuarios y hacia y desde el personal administrativo-asistencial.
Una declaracin expresa y publicada de su poltica de proteccin y respeto
a los derechos humanos y fundamentales considerados en la Constitucin
Poltica de Colombia (Titulo II, Capitulo 1, Articulo 12), donde se prohben
las torturas, tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes.
.
1. El prestador debe diligenciar y enviar al Ente Territorial, con carcter
obligatorio, el Formato del Sistema nico de Informacin en la
atencin al consumo de Sustancias Psicoactivas.
Historia Clnica y
Registros
1. Laboratorio clnico
2. Nutricionista
Interdependencia
1.
2.
3.
4.
Laboratorio clnico
Nutricionista
Toxicologa
Neuropsicologa
1.1.1.8Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso:
Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus
procedimientos con productos que garanticen la seguridad en la atencin.
El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: Recibo y lavado, armado y empacado, esterilizado y almacenaje y entrega de
materiales estriles.
La esterilizacin podr ser realizada en una central de esterilizacin dentro de una IPS, fuera de ella como un proceso que se vende a
la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, o como parte de un proceso dentro de una actividad que desarrolla un prestador
independiente. En todos los casos deber contar con habilitacin el proceso. En todas stas circunstancias, se deber contar con
prcticas que aseguren el producto esterilizado y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente.
La luz ultravioleta, las pastillas de formalina y el uso de oxido de etileno sin equipo automatizado, no son aceptados como mtodos de
esterilizacin.
Ningn lquido utilizado fuera de una mquina podr ser aceptado como mtodo de esterilizacin, una vez que no permite una
presentacin asptica final, ni mtodo de control.
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
En centrales de esterilizacin dentro o fuera de las IPS cuenta con los siguientes
ambientes y reas de caractersticas exclusivas, delimitadas, sealizadas,
unidireccionales y de circulacin restringida
Cumple No
Cumple
No
Aplica
y desages.
2. Ambiente limpio con las siguientes reas:
- rea de empaque donde se arman y empacan los equipos.
- rea de esterilizadores acondicionada para el mtodo de
esterilizacin que se emplee.
rea de almacenamiento de insumos.
Dotacin
independientes.
2. Los esterilizador/es cuentan con programa de mantenimiento
preventivo, validacin a la instalacin y recalificacin anual
Si se utiliza esterilizacin con xido de Etileno, ste cuenta con aireador
Cubetas plsticas profundas de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y
cepillos para lavado
Selladoras, si el empaque lo requiere
Estanteras para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al
menos 25 cms y 6 cms de la pared
Para Centrales de esterilizacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
2.
3.
4.
5.
6.
7.
la esterilidad.
Cuando se realicen procesos de esterilizacin con xido de etileno,
cuenta con manual de procedimientos seguros por parte de los
operarios y de los dispositivos mdicos.
Socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de
almacenamiento del producto esterilizado que garantice el
mantenimiento de las condiciones de esterilizacin del producto
esterilizado dentro y fuera de la central en servicios como urgencias,
salas de parto, salas de ciruga, hospitalizacin, etc.
En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos
mdicos diseados para un solo uso, los prestadores de servicios de
salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten
procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que
el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia
y desempeo para el cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de
infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario,
con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento
Institucional para el reso limitado de cada uno de los dispositivos
mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque,
reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos,
cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los
dispositivos
mdicos,
nuevo
etiquetado,
as
como
los
correspondientes registros de estas actividades y su correspondiente
validacin.
Para aquellos dispositivos mdicos que el fabricante recomienda un
nmero limitado de resos, cuenta con la documentacin necesaria
que soporte el proceso de acuerdo a lo que el fabricante recomienda.
Participacin en el comit de infecciones.
2.
3.
4.
5.
Interdependencia
No aplica
Modalidades de prestacin
Modalidad
Intramural
Extramural
Tipo
Ambulatorios
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad
intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad
extramural
Atencin en unidad mvil acutica
Atencin domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor.
Telemedicina
Transporte
asistencial de
pacientes
Areo
Martimo
Fluvial
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y
entrenamiento en las profesiones especialidades formalmente reconocidas por el
Estado, en el mbito de los servicios a ofertar en las brigadas o jornadas de salud,
cumplen con lo definido en el mbito intramural que se est ofertando
La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural,
deber contar con habilitacin y mantener las condiciones informadas en la
autoevaluacin del servicio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud y servicios
quirrgicos
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural, debern
incluir dentro de sus procesos prioritarios, los protocolos para el seguimiento a
pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser necesario y mecanismos
que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento postoperatorio de los
mismos
Se tiene definido un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan
servicios de brigadas o jornadas de salud en la modalidad institucional
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los
procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento
informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin.
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Esterilizacin
Las Brigadas o Jornadas de Salud en la Modalidad Extramural : Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa,
promocin y prevencin, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad en infraestructuras fsicas no destinadas a la
atencin en salud, o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres.
Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica
establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y
modalidad extramural.
Criterio
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el
mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el
mbito intramural
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales
riesgos no superarn los posibles beneficios para el paciente
Infraestructura
Dotacin
Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada
prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las
condiciones de los servicios que ofrezca
Dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos
sobre medida, dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de
Buenas prcticas de manufactura
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
La unidad mvil terrestre no podr prestar servicios hospitalarios, de urgencias ni de atencin de partos. Podrn prestar
servicios quirrgicos de procedimientos hasta de baja complejidad.
Atencin en unidad mvil terrestre
Estndar
Talento Humano
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, contar con el
recurso definido para el servicio en la modalidad intramural
El vehculo contar con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple
con lo que determine para su actividad la autoridad de trnsito terrestre
El vehculo adems de los requisitos de salud, debe cumplir con los que para este
tipo de servicios, determine la autoridad de trnsito terrestre.
La institucin responsable del vehculo, deber estar clasificada por la autoridad de
trnsito terrestre, como empresa de transporte terrestre de servicios especiales y
contar con su permiso vigente.
La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno
de los vehculos ofertados .:
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte acutico, que es adaptado para la prestacin de
servicios de salud.
Atencin en unidad mvil acutica
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Modalidad: Telemedicina
Prestador remisor
Descripcin de la modalidad:
Prestador remisor es aquel prestador de servicios de salud, localizado en un rea con limitaciones de acceso o en la
capacidad resolutiva de uno o ms de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnologa de
comunicaciones que le permite enviar y recibir informacin para ser apoyada por otra institucin de igual o mayor
complejidad a la suya, en la solucin de las necesidades de salud de la poblacin que atiende, en los componentes de
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad.
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal
asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina
cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa
utilizada por el prestador, los procesos y herramientas inherentes a la prestacin de
servicios bajo esta modalidad.
Talento Humano
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Imgenes
El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se
establecen los casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o
mediante almacenamiento envo
Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a
la historia clnica correspondan al paciente
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar
complicaciones en su tratamiento
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales
Los Prestadores Remisores adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante
la transferencia y el almacenamiento de datos, garantizando la privacidad del
documento y teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el
Ministerio de Salud y proteccin Social
El prestador garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha
almacenado
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por el prestador garantizan la
reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente
Historia Clnica y
Registros
1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o
sustituyan
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales
Interdependencia
El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta
requiere, y que le permiten aumentar el grado de complejidad de los servicios que
presta bajo la modalidad de telemedicina
Modalidad: Telemedicina
Prestador remisor Con Tele-UCI
Descripcin de la modalidad:
La prestacin de servicios de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina, se restringe a aquellas situaciones en que por limitaciones de
acceso, oferta y disponibilidad de talento humano, la entidad remisora no pueda brindar el servicio de forma presencial con el personal especializado
con alcance especfico para las siguientes entidades nosolgicas:
Atencin inicial del trauma craneoenceflico.
Sepsis de origen mdico o quirrgico.
Sndromes coronarios agudos.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Complicaciones relacionadas con embarazo y parto.
La prestacin de servicios de cuidado intensivo bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, debe solicitarse a la Entidad Departamental o
Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se documente y evidencie su prctica segura y la disponibilidad de personal
debidamente entrenado para prestar el servicio.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente critico a travs de esta modalidad de servicios .
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal
asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina
cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa
utilizada por la institucin.
Talento Humano
1.
2.
3.
4.
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Infraestructura
rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuesta
de manera que permitan el monitoreo y/o control visual permanente.
Dotacin
atencin segura.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
Insumos
Procesos prioritarios
Historia clnica y
registros
Interdependencia
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de
telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la
tecnologa utilizada por el prestador
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumple No
Cumple
No
Aplica
La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de
calidad, respaldo y soporte tcnico cientfico
La institucin garantiza el mantenimiento de su tecnologa de informacin y de
comunicaciones para garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de
protocolos y la continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza con sujecin a
un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que incluye la
calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los
fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una
distancia mxima de 0.25 cm. Entre pxeles (dot picht), para garantizar la
interpretacin adecuada de la informacin recibida
Si la institucin realiza teleradiologa cuenta con monitor monocromtico de alta
resolucin o equipo que se le asimile
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con monitor de alta
resolucin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
sustituyan
Interdependencia
No aplica