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Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:
FORMATO
N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.
DATOS PERSONALES
1.
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
ZEGARRA
COAILA
ANTHONY JEFFERSON
EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
CASADO
FECHA DE NACIMIENTO
PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AO
PERU
MOQUEGUA
ILO
ILO
18
05
1984
30
SEXO
F
DOCUMENTOS
M
TIPO DOC
N DOCUMENTO
N RUC
N BREVETE
DNI
X
PASAPORTE
42368189
10423681891
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
K42368189
CELULAR
999604145
anjezeco@hotmail.com
TELEFONO FIJO
CELULAR
953991349
CAMELIA COAILA
NOMBRE DE VIA
N DE VIA
DEPARTA
MENTO
INTERIO
R
MANZANA
LOTE
31
CALLE
KM
BLOCK
ETAPA
TIPO DE ZONA
(**)
NOMBRE DE
ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
A.H.
INTEGRACION
LATINOAMERICANA
ILO
ILO
MOQUEGUA
N DE VIA
DEPARTA
MENTO
INTERIO
R
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
31
TIPO DE ZONA
NOMBRE DE
ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
A.H.
INTEGRACION
LATINOAMERICANA
ILO
ILO
MOQUEGUA
(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto
FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
2.
TIPO
FORMACION
UNIVERSITARIA
TECNICA
SECUNDARIA
CICLO
EDUCACION UNIVERSITARIA
INCOMPLETA
EDUCACION SUPERIOR
COMPLETA
EDUCACION SECUNDARIA
COMPLETA
AO DE TERMINO
VII
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO
CENTRO DE
ESTUDIOS
INGENIERIA CIVIL
2003
COMPUTACION E
INFORMATICA
MERCEDES CABELLO
DE CARBONERA
2000
MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA
TECNICA
(1)
NRO. COLEGIATURA
CONDICIN
A LA FECHA (1)
Habilitado o No Habilitado
INSTITUCIN CERTIFICADORA
FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)
3.
INICIO
(dd/mm/aa)
4.
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS
LECTIVAS
CURSO /EVENTO
1.
2.
ENTIDAD
3.
5.
CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
3.
4.
IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
6.
IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
3.
7.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):
/
/
/
/
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
/
/
/
/
NO (
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.
) NO
( X ) SI
He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener
vnculo laboral con otra entidad del Estado
( X ) NO
( ) SI (*)
Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( X ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.
Anexo de Tablas
Tipo de Va
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA
N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99
DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS
Tipo Zona
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99
DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR
FORMATO
N 2
DECLARACION JURADA DE DATOS
CIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD
Yo,
Identificado(a) con DNI N
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio
Del
Al
A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido
Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Pblica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).
Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio
Del
Direccin
Al
Cargo(s) Desempeado(s)
A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C. Falta Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
Nota.- De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de
Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.
FORMATO
N 4
No aplica
SI
NO
x
x
x
SI
NO
x
Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.
Ciudad....... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: