29/10/2014

Revista da Associao Mdica Brasileira - Distribution of the lateral cutaneous nerve of the thigh in the area of intramuscular injection

Revista da Associao Mdica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.4 So Paulo Oct./Dec. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302002000400044

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DISTRIBUIO DO NERVO CUTNEO LATERAL DA

COXA NA REA DE INJEO INTRAMUSCULAR

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ROGRIO PORTO DA ROCHA*,GERALDO JOS MEDEIROS

FERNANDES, ALESSANDRO VENGJER, MAURCIO LEAL DIAS
MONGON, FBIO PIZZO RIBEIRO, RODRIGO BARBOSA LONGUINHO
E SILVA
Trabalho realizado no Curso de Cincias Mdicas do Centro Universitrio
Lusada (UNILUS), Santos, SP

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RESUMO A tcnica de injeo intramuscular (IM) na regio nterolateral da coxa prtica mdica muito utilizada. Entretanto, apesar desta
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rea ser apontada como segundo melhor local para esta prtica, tanto em
adultos como em crianas, a tcnica ainda mostra-se muito dolorosa em
ambos.
OBJETIVO: Estudar a localizao, distribuio, trajeto e relao topogrfica do nervo cutneo lateral da coxa
com a rea recomendada para prtica da injeo intramuscular, relacionando-os dor decorrente de tal
procedimento.
MTODO: Atravs da exposio da regio ntero-lateral por disseco clssica, o nervo cutneo lateral da
coxa foi identificado e isolado em 20 cadveres adultos masculinos fixados, dando-se nfase visualizao de
seus ramos nervosos sobre o tracto iliotibial.
RESULTADOS: Aps emergir medialmente em relao espinha ilaca ntero-superior, em 100% dos casos, o
nervo cutneo lateral da coxa emite trs ramos calibrosos em 70% dos espcimes, sendo que em 30% emite
apenas dois. No tero superior, e na poro superior do tero mdio da coxa, observa-se uma rede de
numerosos ramsculos nervosos envoltos por quantidade varivel de tecido adiposo. Todavia, na poro
inferior do tero mdio da coxa e no tero inferior, no se visualizam ramos nervosos importantes.
CONCLUSO: Baseados em nossos dados, recomendamos a utilizao da poro inferior do tero mdio da
coxa como local de escolha para prtica de injeo IM na regio ntero-lateral da coxa, por se tratar de uma
regio menos inervada, o que acarretar menos dor nesta rea durante tal procedimento, trazendo maior
conforto ao paciente.
UNITERMOS: Tcnica de injeo intramuscular. Nervo cutneo lateral da coxa.

INTRODUO
Motivados pelos dados na literatura mdica e pela escassez de detalhes nas descries anatmicas dos textos
clssicos acerca do trajeto dos ramos nervosos, estudamos a localizao, distribuio e trajeto do nervo
cutneo lateral da coxa e sua relao topogrfica com a rea recomendada para a prtica da injeo
intramuscular. Nosso intuito foi relacionar a dor associada injeo intramuscular na regio com a distribuio
do nervo cutneo lateral da coxa, observando cuidadosamente a inervao cutnea desta regio.
A injeo intramuscular na rea lateral da coxa (regio do msculo vasto lateral e do tracto iliotibial) prtica
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mdica e de enfermagem muito utilizada1-3 em adultos e crianas. Segundo textos clssicos, a tcnica
recomendada baseia-se no volume da massa muscular e na distribuio da inervao e vascularizao, que
envolvem a rea lateral da coxa. Entretanto, esta tcnica mostra-se muito dolorosa, principalmente em
adultos.
A regio ntero-lateral da coxa, em diversos textos, vem sendo apontada como o segundo melhor local de
escolha indicado para a injeo IM em adultos e em crianas2,3 (Tabela 1).

Textos clssicos em anatomia4-14 descrevem sucintamente o nervo cutneo lateral da coxa, limitando-se a
mostrar sua emergncia do plexo lombar e na raiz da coxa. Com respeito sua distribuio na regio nterolateral da coxa, os detalhes so omitidos ou desconhecidos.
As fibras nervosas do plexo lombar que formam o nervo cutneo lateral da coxa so compostas por ramos das
razes L2 e L38,9. O nervo cutneo lateral da coxa pode-se originar do nervo femoral ou constituir um ramo
independente do plexo lombar (L2, ou L1 e L2)8. Sua origem extra abdominal ocorre abaixo do ligamento
inguinal medialmente origem do msculo sartrio6,9, de onde, em seu trajeto descendente, cruza o m.
sartrio em sua face anterior e divide-se em dois ramos terminais: um ramo glteo (que se dirige lteroposteriormente, cruzando o msculo tensor da fscia lata), e um ramo femoral, que continua o trajeto vertical
da emergncia cutnea do nervo at a patela, ramificado-se para inervar a pele da regio ntero-lateral da
coxa9-11.

MTODOS
Selecionamos aleatoriamente 20 coxas (sendo 10 direitas e 10 esquerdas) de cadveres adultos masculinos
fixados, de idade entre 20 e 40 anos, todas provenientes do Laboratrio de Anatomia do Curso de Cincias
Mdicas do UNILUS em Santos SP. Os espcimes apresentaram altura variando entre 1,60 m e 1,80 m com
desvio padro de 0,10, e peso variando entre 60 kg e 90 kg com desvio padro de 0,15.
A regio da coxa escolhida para a exposio estendeu-se da regio inguinal ao tendo patelar e da linha
mediana anterior margem lateral da cabea longa do msculo bceps da coxa.
A dissecao foi realizada da maneira clssica, por planos, procedendo-se identificao e isolamento dos
ramos nervosos subcutneos. Deu-se especial nfase visualizao do tracto iliotibial.
Utilizou-se o paqumetro de Vernier (MitutoyoDigital) para estabelecimento das medidas, sendo estas
realizadas pelo mesmo observador. O acompanhamento do trajeto dos ramos nervosos foi completado sob
aumento (4x). Logo aps, os espcimes foram fotografados para comprovar os dados encontrados.

RESULTADOS
O nervo cutneo lateral da coxa, em todos os casos, emerge medialmente espinha ilaca ntero-superior e
inferiormente ao ligamento inguinal.
Em 14 espcimes (70%), encontramos trs ramos calibrosos, localizados exatamente sobre o tracto iliotibial
(Figs.1 e 2), cujas descries, com pequenas variaes, seriam:
O primeiro ramo, o mais vertical, calibroso e longo dos trs ramos, prolonga-se at a poro distal do
fmur, prximo articulao do joelho;
O segundo ramo, com dimetro inferior ao primeiro, dispe-se de maneira oblqua, formando um ngulo
medial, de aproximadamente 30, com o terceiro ramo;
O terceiro ramo, mais lateral, dispe-se com dimetro semelhante ao segundo ramo, e segue obliquamente
no sentido pstero-inferior, bifurcando-se em dois segmentos: um transversal e outro descendente.

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Em seis espcimes (30%) encontramos dois ramos, como descrito na literatura(6,10), tambm dispostos sobre
o tracto iliotibial (Fig. 3).

Nas regies do tero superior e da poro superior do tero mdio da coxa, incidindo exatamente sobre o
tracto iliotibial, visualizamos uma rede de numerosos ramsculos nervosos envoltos por quantidade varivel
de tecido adiposo (Fig. 4).

Todavia, na poro do tero mdio da coxa e no tero inferior, numa faixa imediatamente anterior ao tracto
iliotibial, no se observa trama nervosa significativa.

DISCUSSO
Nossos achados diferem dos textos clssicos compilados6,8-10 porque, enquanto estes descrevem que o nervo
cutneo lateral da coxa contm dois ramos terminais (um ramo glteo e outro femoral), o resultado de 70%
de nossas dissecaes revela que este nervo subdivide-se em trs ramos principais.
A tcnica preconizada para a injeo IM na regio lateral da coxa utiliza, no adulto, uma regio supostamente
segura, abrangendo todo o tero mdio do fmur, anterior ao tracto iliotibial 3,15. Para a determinao desta
regio, traa-se um retngulo, o qual ser delimitado pelas linhas mdia anterior e lateral da coxa, a
aproximadamente 15 cm abaixo do trocanter maior do fmur, e 12 cm acima do joelho, numa faixa e 7 a 10
cm de largura (Fig. 5). Cabe ressaltar que esta rea classicamente escolhida por no possuir estruturas
anatmicas que possam ser lesadas durante o procedimento.

Segundo nossas observaes, acreditamos que a poro superior do tero mdio da coxa, na rea preconizada
pela tcnica clssica, seria a regio menos indicada para a aplicao de injees intramusculares (anterior ao
tracto iliotibial), pois esta apresenta intensa trama nervosa. No entanto, a poro inferior desta mesma rea,
tambm anterior ao tracto iliotibial, por no apresentar ramsculos nervosos significantes, pode ser indicada
como regio de escolha para a aplicao de IM na regio ntero-lateral da coxa. Trata-se, portanto, de uma
rea que por j estar contida dentro da rea preconizada pela tcnica de injeo IM clssica, no apresenta
riscos de lesar estruturas importantes como vasos calibrosos, j que pelo fato de ser clssica, a tcnica traz
consigo a garantia de uma prtica segura de injeo IM. Alm de que, a prpria anatomia local da poro
inferior do tero mdio da regio ntero-lateral da coxa, observada em todas as 20 peas estudadas, nos
permite confirmar a ausncia de tais estruturas importantes (como vasos calibrosos), o que refora a
segurana desta tcnica.
Contudo, sugerimos uma sutil, mas expressiva modificao da tcnica clssica de injeo IM nesta regio.
Aps a delimitao do retngulo, divide-se o quadriltero em duas partes iguais, atravs da tcnica j descrita,
utilizando sua metade distal como local de escolha para realizao desta injeo (Fig. 6). Apesar da dor local
no estar relacionada exclusivamente distribuio do NCLC sobre a regio ntero-lateral da coxa,
acreditamos numa diminuio dos fatores lgicos.

Embora a dor provocada pela injeo intramuscular possa tambm ser devida ao comprometimento traumtico
de outras estruturas profundas como fscia e tendes, por exemplo, a rea aqui proposta diminui a ocorrncia
de fenmenos dolorosos por minimizar a possibilidade de que sejam atingidos ramos nervosos.

CONCLUSO
Baseados nos dados obtidos da anatomia local, recomendamos considerar a utilizao da poro inferior do
tero mdio da coxa (metade distal do retngulo j descrita na tcnica clssica), como prioridade na escolha
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para a aplicao da injeo IM na regio ntero-lateral da coxa sempre que possvel, por se tratar de uma
regio com menor incidncia de ramos nervosos, (regio menos inervada), o que poder acarretar menos dor
nesta rea durante tal procedimento, trazendo maior conforto ao paciente.

SUMMARY
Distribution of the lateral cutaneous nerve of the thigh in the area of intramuscular injection
The technique of intramuscular injection (IM) into the antero-lateral region of the thigh is widely used.
Nevertheless, despite this area being indicated as the second best location for this practice, the technique is
still observed to be very painful for both adult and child patients.
OBJECTIVE: To study the localization, distribution and course of the lateral cutaneous nerve of the thigh, and
its topographic relationship with the area recommended for the practice of intramuscular injection, relating
these characteristics to the pain resulting from such procedures.
METHOD: By means of exposing the antero-lateral region by classical dissection, the lateral cutaneous nerve of
the thigh was identified and isolated in 20 fixed adult male cadavers, giving emphasis to the viewing of its
nerve rami across the iliotibial tract.
RESULTS: In 100% of the cases, the lateral cutaneous nerve emerged medially in relation to the upper anterior
iliac spine. After this, it issued three wide-caliber rami in 70% of the specimens and only two in the remaining
30%. In the upper third and in the upper portion of the middle third of the thigh, a network of numerous small
nerve rami was observed, enveloped in a variable quantity of adipose tissue. However, in the lower portion of
the middle third of the thigh and in the lower third, no significant nerve rami were seen.
CONCLUSION: Based on our data, we recommend whenever possible that the distal half of the region displayed
by the classical technique be utilized as the location of choice for the practice of intramuscular injection into
the antero-lateral region of the thigh. This is because this region is less innervated by the lateral cutaneous
nerve of the thigh, which will cause less pain in this area during such procedures, thereby affording greater
comfort to the patient. [Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): 353-6]
KEY WORDS: Intramuscular injection technique. Lateral cutaneous nerve of the thigh.

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Artigo recebido: 26/07/2001

Aceito para publicao: 06/02/2002

*Correspondncia:
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