Terapi Laser Untuk Glaukoma

Laser saat ini sudah banyak dipakai dan diterapkan untuk berbagai kepentingan.
Penggunaan dalam bidang komputer dan bidang medis mengalami perkembangan yang
signifikan. Laser merupakan kepanjangan dari light amplification by stimulated emission of
radiation memiliki prinsip fisika yang sama dengan arti singkatannya yaitu pancaran cahaya
yang diperkuat oleh adanya emisi radiasi. Laser sendiri diawali oleh temuan Albert Einstein
tentang stimulated emission of radiation. Tiga sifat dasar dari laser adalah monokrom, divergensi
minimal dan koheren. Laser yang dipancarkan dapat memiliki panjang gelombang yang berbeda
tergantung dari sumber cahaya, media serta filter yang dipakai contoh Nd:Yag memiliki panjang
gelombang 1064 nm, Diode 800-810 nm, Argon 488nm. Sifat lain yang penting dari instrument
laser adalah hasil laser yang kontinyu atau pulse. Laser yang kontinyu dihasilkan terus-menerus
seperti pendar cahaya senter sedangkan laser pulse dihasilkan dalam bentuk satu semburan sinar
laser dalam periode tertentu umumnya dalam millisecond.
Photon yang berasal dari sumber cahaya tertentu yang kontak dengan permukaan jaringan
mata dapat direfleksikan kembali kepada sumbernya, dibelokkan ketika melewati permukaan
jaringan, menyebar ketika melewati jaringan atau melewati jaringan tanpa ada interaksi. Photon
yang diabsorpsi oleh jaringan akan menyebabkan perubahan atom dan molekul. Secara klinis
interaksi antara laser dan jaringan yang berguna dibagi menjadi fotokimia, termal (fotokoagulasi
dan fototermoablasi) atau ionisasi. Interaksi klinis laser dan jaringan yang banyak dipakai dalam
penanganan gangguan di mata adalah efek termal dan ionisasi.
Laser di bidang mata cukup banyak digunakan, antara lain penanganan penyakit retina
seperti pada diabetik retinopati, kemudian bedah refraktif seperti LASIK, penanganan posterior
capsule opacity dan glaukoma. Pada glaucoma penggunaan terapi laser meliputi penanganan
open angle glaucoma yaitu laser trabeculoplasty (LTP) untuk meningkatkan outflow aqueous dan
cyclophotocoagulation untuk menurunkan produksi aqueous. Sedangkan pada angle closure
glaucoma atau angle closure, laser digunakan dengan laser iridotomy (LPI) untuk melepaskan
blok pupil, laser peripheral iridoplasty untuk memodifikasi permukaan iris serta CPC untuk
menurunkan produksi aqueous.
Pada terapi glaukoma, efek laser bekerja dalam dua mekanisme. Mekanisme pertama
foton akan diserap oleh chromophores mata yaitu melanin, hemoglobin dan xantofil atau air.
Deposisi energi yang terjadi akan menyebabkan denaturasi protein saat terjadi peningkatan suhu
(45o 65o) di jaringan. Hal ini secara klinis berguna untuk iridoplasti atau koagulasi pada
pembuluh darah yang mengalami perdarahan. Jika energi yang diberikan ditingkatkan,
peningkatan suhu yang tinggi akan menyebabkan destruksi fokal dari jaringan target
(fotokoagulasi). Jika peningkatan suhu terjadi diatas titik didih air (65o 100o) maka akan
terbentuk dan terlihat gelembung gas yang mengandung uap air dan gas akibat jaringan yang
rusak. Mekanisme kedua yaitu efek laser pada jaringan dengan titik fokal tertentu dangan laser
berkekuatan tinggi dan pulse yang singkat. Hal ini akan membentuk plasma yang menyerap

foton dan berikutnya memancarkannya sehingga dapat menembus struktur jaringan pada jaringan
target dan melindungi jaringan disekitarnya. Hal ini berguna pada iridektomi.
Laser Trabekuloplasti
Argon Laser Trabeculoplasty (ALT) dilakukan dengan menembakan laser berkali-kali di
trabecular meshwork. Mekanisme laser trabekuloplasti sehingga dapat menurukan tekanan intra
okuler dengan menyebabkan kontraksi fokal jaringan kolagen pada trabecular meshwork dan
melebarkan ruang intertrabekuler disekitarnya sehingga dapat meningkatkan outflow aqueous,
atau mengubah fungsi sel endothelial trabekuler untuk memecah diri dan bermigrasi,
menghasilkan matrik ekstraseluler yang tidak menghambat ouflow dan memberikan efek selektif
pada sel endothelial dan merangsang datangnya makrofag pada selective laser trabeculoplasty.
Indikasi LTP adalah glaucoma sudut terbuka yang gagal dengan terapi medikamentosa, sebgai
pelengkap terapi medikamentosa serta dapat digunakan untuk terapi primer. Umumnya ALT
dipergunakan untuk mengurangi tekanan intra okuler pada pasien dengan glukoma sudut terbuka
primer, juga dipakai pada penderita glaucoma dengan pseudoexfoliation sindrom dan pigmentary
glaucoma. Selain itu dapat juga digunakan pada penderita glaucoma akibat penggunaan steroid.
Kontraindikasi LTP adalah adanya edema kornea, glaucoma sudut tertutup yang
menyeluruh, usia kurang dari 35 tahun serta pada beberapa glaucoma sekunder sudut terbuka
seperti pada uveitic glaucoma maupun angle recession glaucoma.
Persiapan yang dilakukan berupa penjelasan pada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan. Pemberian setetes brimonidine 0.15%-2.0%atau apraclonidine 1% satu setengah jam
sebelum dan atau segera setelah trabekuloplasti dilakukan. Pemberian bahan alpha adrenergic
agonist tadi efektif untuk meminimalisir peningkatan TIO post operasi. Selain itu dapat diberikan
tetesan pilocarpine 2%-4% serta anesthesia topikal sebelum tindakan dilakukan.
Tindakan ALT dapat dilakukan dengan menggunakan lensa gonioskopi Goldman, lensa
trabekuloplasti empat cermin Ritch, lensa Magna view gonio argon/diode laser atau lensa Latina
SLT gonio laser. Tindakan ALT dilakukan dengan ukuran spot size 50 m dan exposure time 0,1
detik. Kekuatan laser yang digunakan diatur antara 300-1000 mW sampai terjadi depigmentasi
minimal atau gelembung kecil di bagian depan trabecular meshwork. Titik-titik laser
ditempatkan dengan jarak 3 derajat satu sama lain. Dahulu prosedur ALT dilakukan dengan
membuat 100 titik dalam 360o bagian anterior dari trabecular meshwork, tetapi saat ini
pemberian 50 titik pada 180o dapat menurunkan peningkatan TIO post operasi. Kemudian diukur
TIO setelah 1 bulan, bila TIO belum mencapai tekanan yang diinginkan maka ALT dapat
ditambahkan pada 180o sisanya.

Gambar 1. Sudut bilik mata depan saat dilakukan ALT, menunjukkan titik-titik putih di trabekuler meshwork dengan
jarak 3 derajat. Cahaya penunjuk berwarna hijau tampak pada daerah antara pigmented dan non pigmented di
trabekuler meshwork.

Tekanan intra okuler diukur setelah 30-60 menit post operasi. Jika tekanan tidak
meningkat atau meningkat minimal maka pasien dapat dipulangkan. Pengobatan glaucoma
segera setelah ALT dilakukan dihentikan terlebih dahulu, tetapi dapat diberikan sampai TIO
kembali kelevel aman kira-kira selama 4-6 minggu. Dapat dipertimbangkan untuk pemberian
topikal kortikosteroid empat kali sehari selama 1 minggu atau obat-obatan NSAID untuk
mengendalikan inflamasi post operasi.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain peningkatan TIO akut post operasi yang dapat
terjadi dalam 1 jam atau kurang setelah ALT dilakukan. Pemberian brimonidine dan
apraclonidine satu jam sebelum ALT dan segera setelah ALT efektif untuk mencegah
peningkatan TIO setelah tindakan. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah peripheral anterior
sinekia yang dapat terjadi pada 46% pasien dalam waktu 3 bulan setelah ALT. Selain itu mata
kabur setelah tindakan, kerusakan sel epitel dan endotel kornea, proses inflamasi dan
penyempitan lapang pandang yang progresif dapat terjadi.
ALT memiliki tingkat kesuksesan yang baik untuk menurunkan tekanan intra okuler
(TIO) akan tetapi efeknya berkurang seiring dengan waktu. Dalam jangka pendek angka
kesuksesan 65-95% dapat menurunkan TIO sebesar 20-30%. Angka kesuksesan dalam 5 tahun
mencapai 50 % akan tetapi terjadi pengurangan efek sebesar 5-10% pertahun. Penelitian oleh
Ikke Sumantri pada tahun 2007 menunjukan angka kesuksesan 68,9% dengan penurunan TIO
sebesar 20,4%. Respon terapi ALT dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti TIO sebelum terapi,
usia, ras, tipe glaucoma dan afakia/pseudofakia.

Diode Laser Trabeculoplasty

Pemakaian laser semikonduktor diode dapat memberikan penurunan TIO yang sebanding
dengan ALT. Keunggulan dari metode laser ini adalah alat yang portable dan kompak, dapat
dipakai dengan biomikroskop standar, lebih murah dan memakai arus listrik standar. Jenis laser
yang digunakan sama dengan laser yang dipakai untuk transkleral siklofotokoagulasi dan
fotokoagulasi pada retina. Prosedur diode laser dengan ukuran spot size 50-75 m, 750-1000
mW dengan durasi 0.1 0.2 detik baik dengan 50 titik atau 100 titik pada lingkaran trabekuler
180o atau 360o. DLT menyebabkan reaksi yang kurang terlihat di sudut bilik mata depan, flare
post operasi lebih sedikit, nyeri post operasi yang lebih lemah dan lebih sedikit PAS bila
dibandingkan dengan ALT.
Selective Laser Trabekuloplasty
Selektif Laser Trabekuloplasty merupakan metode terapi laser pada trabecular meshwork
yang meningkatkan outflow pada glaucoma sudut terbuka. SLT berbeda dengan ALT karena pada
SLT tidak terjadi kerusakan termal makroskopis pada sudut sehingga memungkinkan terapi
ulang dengan hasil yang baik. SLT menggunakan q-switched frequency doubled ND:YAG laser.
Ukuran spot size 400 m dengan power sebesar 0.8 1.2 mJ dengan durasi 3 nano detik dengan
25 titik laser pada 90o area yang dilaser. Umumnya daerah yang dilaser seluas 270 o-360o. SLT
akan meningkatkan jumlah monosit dan makrofag didaerah trabecular meshwork yang diterapi
dimana makrofag akan membersihkan granula-granula pigmen di trabecular meshwork.
Laser Peripheral Iridectomy
Glaukoma sudut tertutup disebabkan oleh adanya blok pupil baik itu bersifat blok yang
relatif atau blok yang absolute yang dapat ditangani dengan membuat suatu bukaan full thickness
dari iris sebagai suatu bypass pupil. Hal ini dapat dicapai melalui pembedahan iridektomi, tetapi
dengan kemajuan teknologi hal ini dapat dilakukan dengan terapi laser. Pada awal 1970 iridotomi
dilakukan dengan argon laser, tetapi seiring dengan perkembangan teknologi penggunaan
Nd:YAG laser lebih baik daripada argon karena membutuhkan lebih sedikit power, pulse dan
rerata penutupan iridotomi sehingga sekarang metode ini menjadi pilihan untuk iridotomi.
Laser iridotomi merupakan prosedur pilihan pada semua bentuk glaukoma sudut tertutup.
Adapun indikasi digunakan prosedur ini pada glaucoma akut sudut tertutup, glaucoma kronik
sudut tertutup, blok pupil pada mata afakia maupun pseudofaki, glaukom maligna, laser
iridotomi prophilaksis dan nanophthalmos. Kontraindikasi dilakukan laser iridotomi antara lain
terdapat visualisasi iris yang buruk akibat edema kornea, sikatrik kornea, COA yang datar dan
sudut tertutup akibat PAS, anak-anak atau pasien yang tidak kooperatif.
Semua pasien dengan prosedur ini harus diberikan tetes mata pilocarpine topikal 1% atau
2%, 30 - 60 menit sebelum dilakukan laser. Hal ini akan menarik iris perifer sehingga menjadi
lebih tipis dan lebih mudah untuk ditembus. Setetes apraclonidine HCl 0.5% atau 1% atau

brimonidine tartrate 0.15% atau 0.2% diberikan minimal 30 menit sebelum terapi laser untuk
mengurangi terjadinya peningkatan TIO post operasi, meminimalisasi perdarahan dan
meningkatkan keamanan tindakan. Lensa yang dipakai dapat digunakan lensa Abraham dan lensa
Wise.
Idealnya iridotomi ditempatkan dibawah palpebra superior untuk meminimalisir
kemungkinan diplopia dan silau postop, serta ditempatkan sedikit ke temporal untuk
meminimalisasi resiko kerusakan macula yang tidak disengaja. Iridotomi juga sebaiknya
dilakukan di iris bagian mid atau perifer iris di depan arcus senilis. Banyak ahli mata yang
melakukan laser pada kripte iris untuk memfasilitasi penetrasi iris.
Bila tehnik laser ini menggunakan argon laser maka ukuran spot size 50 m selama 0.02
0.1 detik. Power sebesar 700-1500 mW umumnya ideal untuk sebagian besar mata. Laser
diarahkan pada tempat yang sama di iris berkali-kali sampai kapsul anterior lensa terlihat. Bila
terbentuk gelembung udara dan memblok pandangan pada tempat iridotomi dapat ditangani
dengan mengarahkan 50 m spot dengan power 300-500 mW dibatas bawah dari gelembung
tersebut karena bila diarahkan ke tengah gelembung dapat memantulkan laser kembali ke kornea
dan dapat menyebabkan kerusakan kornea. Terdapat beberapa variasi tehnik yang dapat
dilakukan sesuai dengan ketebalan dan pigmentasi iris.
Penggunaan Nd:YAG laser semakin populer saat ini terutama untuk mengatasi kekeruhan
kapsul posterior setelah operasi katarak. Pada iridotomi dengan Nd:YAG laser kemungkinan
menutupnya lubang yang sudah dibuat lebih kecil dan jumlah pulse yang dipakai juga lebih
sedikit dibandingkan dengan argon laser. Energi yang digunakan kurang lebih 3 7 mJ. Jika
diperoleh fokus yang baik maka dengan energy tersebut iris akan ditembus pada satu tembakan
saja. Pada kasus yang lebih sulit maka energy dapat dinaikan sampai 10 mJ atau memakai burst
mode sampai 3 tembakan dalam tiap pulse. Kelemahan dari Nd:YAG laser adalah efek termal
yang minimal sehingga tidak dapat mengkauter tepi jaringan yang ditembus, dimana hal ini dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan bila mengenai pembuluh darah pada stroma iris. Perdarahan
yang terjadi dapat diatasi dengan melakukan penekanan pada lensa sekitar 30 detik lalu
dievaluasi kembali, bila masih terjadi perdarahan penekanan dilanjutkan.

Gambar 2.a. Argon Laser Iridotomy. b.Nd:YAG Laser Iridotomy

Tekanan intra okuler harus dievaluasi kembali 30-60 menit setelah tindakan. Bila terjadi
peningkatan TIO dievaluasi kembali 30 menit kemudian untuk menyisihkan kemungkinan
peningkatan TIO lebih tinggi yang memerlukan pengobatan. Evaluasi 1 hari post operasi perlu
dilakukan pada pasien dengan peningkatan TIO > 8 mmHg post operasi. Peningkatan TIO yang
signifikan memerlukan pengobatan glaucoma standar. Ahli mata akan memberikan kortikosteroid
topikal (prednisolone acetate 1%) setiap 5 menit dalam 1 jam pertama dan dilanjutkan 4 kali
sehari selama empat hari dan menjadwalkan follow up 1 minggu setelah tindakan.
Komplikasi dari laser iridotomi antara lain perdarahan, katarak fokal, peningkatan TIO,
peradangan dan penutupan kembali iridotomi. Posterior sinekia juga sering terjadi setelah
iridotomi. Hal ini dapat diatasi dengan menghindari penggunaan pilocarpine post operasi,
penggunaan kortikosteroid topika yang sering dan mendilatasi mata segera setelah tindakan.

Gambar 3.a. Perdarahan iris dan hipema setelah ND:YAG laser iridotomi. b.Kekeruhan lensa fokal setelah Argon
laser iridotomi

Cyclophotocoagulation
Pasien glaucoma stadium lanjut umumnya gagal dengan terapi medis dan biasanya telah
menjalani tindakan filtrasi yang tidak memberikan hasil yang memuaskan sehingga
menyebabkan sikatrik di konjungtiva dan sinekia anterior perifer yang luas. Salah satu metode
alternatif untuk mengatasi hal ini adalah dengan siklodestruktif yang berfungsi untuk
mengurangi jumlah produksi humor aqueous sehingga seimbang dengan aqueous outflow.
Tehnik siklodestruktif dengan laser dipakai untuk mengganti tehnik-tehnik sebelumnya seperti
sikloablasi dengan diatermi atau siklocryoterapi berupa transklera sikloptokoagulasi(CPC)
dengan laser Nd:YAG dan laser kontak diode.
Mekanisme kerja kontak CPC dengan laser diode akan menyebabkan memutihnya pars
plikata dan nekrosis koagulasi dari epitel dan stroma badan silier. Hal tersebut akan menekan

produksi humor aqueous baik itu melalui hilangnya fungsi sekresi dari epitel badan silier
maupun berkurangnya perfusi vaskuler di badan silier atau kombinasi keduanya. Selain itu
dengan CPC dapat mengurangi TIO karena terjadi peningkatan outflow melalui sistem
uveoskleral.
Aplikasi CPC secara klinis dapat dilakukan pada glaucoma refrakter yang tidak terkontrol
dengan terapi medis, trabekuloplasti atau pemebedahan filtrasi konvensional. Selain itu CPC
digunakan juga pada glaucoma congenital dan glaucoma neovaskuler.
Untuk melakukan CPC umumnya diperlukan injeksi anastesi peribulber atau retrobulber
3-5 mL dengan lidocain HCl atau kombinasi dengan bupivacaine HCl. Nd:YAG laser yang
digunakan memakai continues wave (cw) dengan probe yang memiliki ujung sapphire 2.2 mm
yang memancarkan continues wave 1.1 1.0 detik. Energi yang dipakai sebesar 4-8 J dengan
power 4-9 W dan durasi 0.5-0.7 detik serta dilakukan 30 40 aplikasi laser. Tindakan dengan
laser diode kontak, energi dipancarkan melalui fiberoptik dengan diameter 600 m yang
diarahkan melalui G-probe yang dirancang memancarkan sinar laser 1.2 mm dibelakang limbus.
Hasil yang baik diperoleh dengan pengaturan 1-2 W selama 2.0 detik (3.75-4.5 J). CPC dengan
laser kontak diode dapat dilakukan sampai 16-18 aplikasi laser pada 270o di mata didaerah badan
silier. Bila diperlukan CPC ulangan dapat dilakukan pada daerah badan silier 270o termasuk
quadran yang sudah pernah diterapi.
Inflamasi post tindakan selalu terjadi dan ditangani dengan perberian prednisolon
asetat/hidroklorida 1% topikal setiap 1 atau 2 jam dan atropine sulfat 1% dua kali sehari selama
beberapa hari pertama. Pengobatan dapat disesuaikan dengana tingkat inflamasi yang terjadi.
Pengobatan glaucoma dapat dilanjutkan sampai hari tindakan dilakukan dan dapat dilanjutkan
keesokan harinya bila masih diperlukan. TIO perlu diukur 1-2 jam setelah tindakan, 1 hari post
tindakan dan selanjutnya sesuai kebutuhan.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain hiperemi konjungtiva, uveitis anterior, nyeri,
perdarahan, ptisis bulbi, simpatetik ophthalmia, berkurangnya tajam penglihatan serta perforasi
dari sclera yang tipis.