Anales de Radiologa Mxico 2008;1:27-40.

ARTCULOS ORIGINALES

Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramrez,1

Mayor M.C. Ithamar Arroyo Martnez,2
Mayor M.C. Mayra Gabriela Garca Araiza,3
Cap. 1/o. Enfra. Nora Hilda lvarez Flores4

Neumologa y Radiologa:
Sinergia y/o anergia

RESUMEN
Introduccin: La Telerradiografa de Trax (TTx) es el examen de diagnstico y el primero
de imgenes que ayuda a
diagnosticar y controlar cuando se
presenta un cuadro sintomtico de
las vas areas respiratorias.
Objetivo: Precisar los criterios clnicos que deben prevalecer entre los Servicios de Neumologa y de Radiologa de la
Unidad de Especialidades Medicas (UEM) para las indicaciones de estudios radiolgicos de
Trax como la Telerradiografa
y la Tomografa Computada de
Trax.
Material y mtodos: Se llev a cabo un estudio de TC t-

rax en un total de 390 casos,

de enero de 2006 a diciembre
de 2007, en el Servicio de Neumologa del Hospital Central Militar. De stos se seleccion a
31 pacientes para una revisin
de los estudios radiolgicos y
mtodos de imagen utilizados.
Resultados: El grupo se form de 31 pacientes con edades
de 35 a 82, con promedio de
edad de 58 aos. Se incluyeron
13 pacientes masculinos y 18
femeninos. Slo se cont con la
totalidad de la informacin biomdica de 25 pacientes. De los
hallazgos sealados por el Servicio de Neumologa slo en
nueve pacientes la impresin
clnica fue concordante con la
impresin radiolgica y justifi-

1
De la Unidad de Especialidades de la Secretara de la Defensa Nacional, 2De la Escuela
Militar de Graduados de Sanidad de la Secretara de la Defensa Nacional, 3De la Unidad de
Especialidades de la Secretara de la Defensa Nacional, 4Del Servicio de Tomografa
Computada de la U.E.M.
Copias (copies): Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramrez E-mail:
gamottar@yahoo.com.mx

Introduccin
La radiografa posteroanterior (PA) de trax, mejor
conocida como la Telerradiografa de Trax (TTx) es el
examen de diagnstico ms comnmente realizado.
Una TTx es generalmente el primer examen de imgenes utilizado para ayudar a diagnosticar ante un cuadro sintomtico de las vas areas respiratorias. Los
mdicos utilizan el examen para ayudar a diagnosticar
o controlar el tratamiento de enfermedades tales como:
Neumona, insuficiencia cardiaca u otros problemas
cardacos, enfisema, cncer de pulmn y otras enfermedades clnicas.1
El Radilogo, un mdico especficamente capacitado para supervisar e interpretar los exmenes de ra-

cante de la realizacin de TC
de trax.
Conclusin: La Radiografa
del Trax es una de las exploraciones complementarias que
son fundamentales para una
aproximacin diagnstica en
estudio, desempeando a su
vez un papel importante en el
control de la evolucin del paciente, as como en la toma de
decisiones sobre la conducta
teraputica.
Palabras clave: Telerradiografa de Trax, Tomografa
Computarizada de Trax, indicaciones clnicas.

contina en la pg. 28

diologa, analizar las imgenes y enviar un informe

firmado al mdico remitente o de atencin primaria,
quien compartir con el paciente los resultados. En una
emergencia, los resultados de una Radiografa de Trax pueden estar disponibles de manera casi inmediata para la revisin por parte del mdico. La Radiografa
de Trax preoperatoria de rutina no est justificada en
la poblacin definida precedentemente; sin embargo,
puede ser aconsejable en los pacientes que figuran en
una de las siguientes categoras:
1. Los pacientes que han llegado recientemente de
una zona de endemia tuberculosa y sin control radiolgico desde hace un ao.
2. Los pacientes discapacitados o, de manera general, aqullos en los que no es posible apreciar clnicamente la funcin cardiaca o respiratoria.2
En aos recientes los nuevos conceptos y las nuevas tcnicas han podido extender el armamentario diagEnero-Marzo 2008

27

viene de la pg. 27

ABSTRACT
Introduction: Thorax Teleradiography (TTx) is the diagnosis exam and the first of imaging
that helps to diagnose and control when there is a symptomatic overview of the air respiratory paths.
Objective: To specify clinical
approaches that should prevail
between the Neumology and
Radiology Services of the Medical Specialties Unit (UEM) for
the instructions of Thorax radiological studies like Teleradiogra-

phy and Thorax Computed Tomography.

Material and methods: A
study of TC thorax was carried
out in a total of 390 cases, from
January 2006 to December
2007, in the Pneumology Service of the Military Central Hospital. Of the above, 31 patients
were selected for a revision of
the radiological studies and
used image methods.
Results: The group was formed of 31 patients with ages
from 35 to 82, with an average
of 58 year-old age. 13 male patients and 18 female were included. Only the biomedical information of 25 patients was

nstico en Neumologa. La evaluacin comienza con

la radiografa de rutina y cuando est indicado, es complementada con las nuevas tcnicas especiales. La TTx
generalmente se usa como un mtodo de evaluacin
inicial. Asimismo, los mtodos de imagen son muy tiles en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad
respiratoria. Una TTx proporciona imgenes del corazn, los pulmones, las vas respiratorias, los vasos sanguneos y los huesos de la columna y el trax y se
realiza para evaluar los pulmones, el corazn y la pared torcica. La TTx es el mtodo ms sensible para la
deteccin temprana de la enfermedad respiratoria, por
lo que se puede concluir que es importante el anlisis
minucioso de las radiografas simples, el conocimiento
de la anatoma, de la patologa y de las diversas manifestaciones sutiles de las anormalidades del sistema
respiratorio.3 Las radiografas de trax pueden utilizarse para evaluar el estado del corazn (directa o indirectamente) mediante la observacin directa de este
rgano y los pulmones. Todo cambio en la estructura
del corazn, los pulmones y/o los vasos de los mismos
puede indicar una enfermedad u otra condicin. Los
trastornos que pueden evaluarse con radiografas de
trax pueden incluir, entre otros, los siguientes:
1. Cardiomegalia (que puede producirse a raz de defectos cardiacos congnitos o de una cardiomiopata).
2. Derrame pericrdico: Una excesiva acumulacin de
lquido entre el corazn y la membrana que lo rodea, debido generalmente a una inflamacin.
28

Enero-Marzo 2008

available. Of the findings pointed out by the Pneuomology Service only in nine patients, the clinical imprint agreed with the
radiological imprint and justifying
the CT performance.
Conclusion: The Thorax Xray is one of the complementary explorations that are fundamental for a diagnostic approach
under study, playing in turn an
important role in the control of
the patients evolution, as well as
in the decisions making on the
therapeutical behavior.
Key words: Thorax Teleradiography, Thorax Computed tomography, clinical instructions.

3. Derrame pleural: Uuna acumulacin de sangre o

lquido alrededor del pulmn.
4. Lquido en los pulmones: Afeccin conocida como
edema (que puede producirse debido a una cardiopata congnita o una insuficiencia cardiaca congestiva).
5. Neumona y otras enfermedades pulmonares.
Tambin se solicitan TTx:
1. Como parte de un examen mdico.
2. Antes de una hospitalizacin y/o ciruga.
3. Para evaluar los sntomas de patologas relacionadas con el corazn o los pulmones.
4. Para revisar la posicin de los cables de un marcapasos implantado y de otros dispositivos internos
como los catteres venosos centrales.
5. Para comprobar el estado de los pulmones despus
de ciruga.
Despus de una visin global de la TTx, es aconsejable efectuar un anlisis sistemtico, en el que se tomen en cuenta:
1. El anlisis del marco seo y las partes blandas, incluyendo los rebordes costales y senos costofrnicos.
2. La valoracin del volumen respectivo de cada uno
de los pulmones.
3. El anlisis de la silueta cardiaca, en el que se valoren el tamao, forma, as como los elementos caractersticos del borde de la silueta.
4. Los hilios pulmonares: Se ha descrito que el izquierdo es ligeramente ms grande y aparente que el

derecho. Debe observarse la presencia de otras lesiones como adenopatas locales.

5. El mediastino: Su forma, anchura y posible existencia de prominencias que puedan sugerir la
existencia de procesos linfoproliferativos.
6. Diafragmas y senos costofrnicos: Ambos diafragmas deben mostrar una convexidad similar y estar
a la misma altura, aunque el derecho puede estar 1
cm ms alto que el izquierdo y, en cualquier caso,
los senos costofrnicos deben mostrarse como dos
ngulos muy agudos y absolutamente libres.
7. Los campos pulmonares, de los que su correcta interpretacin requiere un estudio metdico de cada
una de las regiones radiolgicas siguientes:
a)
b)
c)
d)
e)

Regin apical o vrtices pulmonares.

Regiones infraclaviculares.
Campos medios y regiones parahiliares.
Campos inferiores o basales.
Regiones supradiafragmticas.

Slo despus de analizar cada una de las zonas

sealadas se estar en condiciones de detenerse en
una imagen unilateral o bilateral que altere la forma, la
densidad radiolgica y el patrn radiolgico caracterstico de los campos pulmonares. Dicha alteracin podr consistir en un aumento de la claridad radiogrfica
o, por el contrario y con ms frecuencia, en una disminucin de la misma. El uso juicioso de la TTx es de una
repercusin invaluable en la atencin mdica del paciente. Su uso indiscriminado condiciona incremento
en los costos, radiacin innecesaria al paciente y puede condicionar conflictos en los estndares de calidad de atencin.
Interpretacin de la Radiografa de Trax
Primero, algunas pautas que consideramos tiles:
1. Estudie y analice tantas radiografas de trax como
pueda. La nica forma de capacitarse es ver muchas placas normales.
2. Las placas anteriores tienen una gran importancia
en la atencin del paciente. Haga todo lo posible
por conseguirlas. Si la placa no est disponible, trate de ubicar los informes o la historia clnica.
3. Consulte con el especialista, el Mdico Radilogo,
cuando tenga alguna duda. Muchas veces esto evitar el solicitar estudios complementarios.
4. Lo que debe estar y no est es lo ms difcil de
detectar.
5. La lectura ms comn de un estudio radiolgico es
normal o variante normal.
6. No existe un mtodo de observacin universal de
una Radiografa de Trax. Cada observador desarrolla su propia estrategia, lo nico importante es

hacer un anlisis metdico y no dejar ninguna estructura afuera.

7. Recuerde los puntos ciegos de la radiografa: pices, regin retrocardiaca, rea subdiafragmtica,
hilios, etc.
8. Una prctica muy til es explorar las distintas regiones del trax en forma bilateral y comparativa.
9. Si usted no ve lo que necesita en una placa, es
posible que tenga que indicar alguna otra cosa.
Aprender a sugerir correctamente el prximo paso
puede llevar mucho tiempo de entrenamiento.
Se sugiere solicitar:
Diferente proyeccin: Como se explic anteriormente la mayora de los exmenes radiolgicos estndar consisten en dos placas perpendiculares entre
s. Por qu pedir otra proyeccin? Para evitar la superposicin de estructuras, para localizar una lesin,
porque algunas cosas se ven en ciertas proyecciones
y no en otras (por ejemplo, los trazos de fractura).
Diferente tiempo: Es necesario insistir sobre la
importancia de poder ver las placas anteriores. No dude
en pedir placas y copias de historias clnicas a otras
instituciones.
Diferente contraste: Agregar un medio de contraste es imprescindible cuando deseamos evaluar estructuras vasculares y/o vsceras huecas.
Diferente mtodo de imgenes: Lo que no se puede evaluar con un mtodo se puede ver bien con otro.
Algunas veces diferentes mtodos revelan nuevos aspectos de una patologa; otras veces son fuentes de
confusin y de dudas diagnsticas.
Descripcin de hallazgos radiogrficos
Por falta de experiencia o de cultura radiolgica son
muchos los mdicos que dependen del informe del
Radilogo. La interpretacin de la placa requiere de
una calidad tcnica perfecta, un conocimiento semiolgico profundo y una redaccin clara y precisa. Hay
que cuidarse tanto de un excesivo laconismo como
de caer en una profusin de detalles, de trminos imprecisos y de usar un lenguaje demasiado personal.
La terminologa empleada debe traducir exactamente
las imgenes observadas y poseer un significado iconogrfico real que elimine la posibilidad de interpretaciones subjetivas por parte del mdico que recibe el
informe.
Una imagen, varias etiologas; una enfermedad,
varias imgenes
Ninguna imagen radiolgica permite concluir con
seguridad una etiologa especfica, por lo tanto, los informes radiolgicos son esencialmente descriptivos.
Con respecto al diagnstico, puede sugerirse con
Enero-Marzo 2008

29

las correspondientes reservas (compatible con,

podra corresponder a), o bien se puede sealar una
serie de diagnsticos diferenciales entre los cuales la
clnica y otros mtodos de exploracin aportarn los
elementos de certidumbre. El ser descriptivo no significa ser superficial. Hay que desechar tanto las deducciones atrevidas e injustificadas, como las imprecisiones
voluntarias que tratan de ocultar nuestra ignorancia. El
Radilogo se compromete a travs del informe.
Cundo solicitar una TC: Bsicamente, cuando
la radiografa simple no puede mostrar lo que necesitamos ver. Las principales ventajas de la TC son
el evitar la superposicin de estructuras y su mayor
poder de resolucin (10:1 en relacin con la placa
simple).
Principales usos de la TC de trax:
1. Ndulo pulmonar: est?, dnde?, es nico?,
tiene calcio?
2. Caracterizacin de tumores pulmonares.
3. Lesiones metastsicas: a) buscarlas, b) seguirlas.
4. Masas hiliares y mediastinales.
5. EPOC y otras lesiones del parnquima pulmonar.
Tomografa Computarizada (TC): La TC desempea un papel fundamental en la evaluacin de pacientes con patologa torcica, ya que este mtodo tiene la posibilidad de medir densidades en un sistema
de unidades llamado Hounsfield (UH). El detalle de la
anatoma torcica en el plano axial es posible gracias
a que las imgenes no se superponen, como ocurre
con los estudios simples. Asimismo, la facilidad para
medir densidades nos ofrece la ventaja de poder ver
detalles, como las calcificaciones, al igual que los coeficientes de atenuacin que ayudan a diferenciar procesos benignos de los procesos malignos. El uso de
medio de contraste intravenoso permite la evaluacin
de la separacin de lesiones mediastinales vasculares
y no vasculares y la identificacin de invasin vascular
por tumores. La valoracin de los ganglios mediastinales por TC ha sido motivo de controversia, ya que no
existe un criterio uniforme para la evaluacin del tamao de las estructuras ganglionares, ya que algunos
autores refieren que 10 mm es un tamao de referencia y otros, que 20 mm tienen una sensibilidad y especificidad mayor. En esto existe gran controversia. Pienso
que un valor de 15 mm como lmite mayor del dimetro
transverso largo puede catalogar como patolgico un
ganglio mediastinal. Sin embargo, existe la posibilidad
de que haya ganglios mediastinales ms grandes que
pueden estar dados por procesos de tipo granulomatoso. La TC tambin puede ser til en la evaluacin de
las estructuras vasculares pulmonares, de las estruc30

Enero-Marzo 2008

turas mediastinales, del pericardio y de la vena cava

superior.
Angiografa por Tomografa Computarizada (AngioTC): La AngioTC es una aplicacin nueva de la TC.
Esto permite evaluar la estructura espacial y tridimensional de los vasos sanguneos. Esta tcnica ayuda en
la identificacin de la embolia pulmonar. Reportes preliminares indican que esta tcnica tiene una especificidad
similar a la de la angiografa pulmonar y una sensibilidad similar a la del gammagrama ventilatorio perfusorio pulmonar. Este mismo mtodo provee informacin
valiosa en padecimientos como las lesiones articas,
aneurisma disecante de la aorta, pseudo aneurisma
artico y anormalidades vasculares de la aorta.
Tomografa Computarizada de Alta Resolucin
(TCAR): La TCAR es un mtodo especial para la evaluacin de la enfermedad pulmonar. La tcnica est
basada en la generacin de cortes de 1 o 2 mm a diferencia de la TC que los da de 8 a 10 mm. Este mtodo
es especialmente til en la evaluacin de neumopata
intersticial y bronquiectasias. Los infiltrados que no son
visibles en la radiografa convencional pueden ser vistos con la TCAR. Adems facilita la demostracin de
lesiones mediastinales y de la pared torcica cuando
no son observadas de manera satisfactoria, mediante
la TC.3
Objetivos
Precisar los criterios clnicos, as como las directrices y criterios de remisin que deben prevalecer entre
los Servicios de Neumologa y de Radiologa de la UEM
para las indicaciones de estudios radiolgicos de trax
como la Telerradiografa y la Tomografa Computarizada de Trax.
Correlacin de casos clnico-radio-patolgicos de la
consulta Neumolgica y de la Subseccin de Radiologa de la UEM que permitan identificar la problemtica
a resolver y medidas a establecer.
Material y mtodo
Se realiz una revisin de casos de enero de 2006
a diciembre de 2007, en donde se incluyeron nicamente aquellos pacientes a los que se les solicit por
el Servicio de Neumologa (tres mdicos especialistas,
certificados en Neumologa, del Hospital Central Militar) de la UEM estudios radiolgicos de TTx y TC de
trax, lo que sum un total de 390 estudios de TC trax
y de los cuales se seleccion a un grupo al azar que
result en 31 pacientes. Una vez identificados, se realiz una revisin retrospectiva de los expedientes clnicos y de los estudios radiolgicos y mtodos de Imagen utilizados. Se llev a cabo un anlisis demogrfico
(edad del paciente, sexo, etc.) as como un anlisis de
las caractersticas de presentacin clnicas y de los
hallazgos de Imagen. La interpretacin de los estudios

radiolgicos y de trax estuvo a cargo del radilogo de

planta de la UEM. En ms de las veces los estudios
radiolgicos, la TTx fue indicada por el mdico tratante, neumlogo y que por requerimientos de atencin
hasta la fecha establecidos en la UEM se le entreg al
paciente para que ste, a su vez, acudiese a su consulta su estudio. Si por indicacin del neumlogo se le
indic al paciente estudio de TC de trax, de cualquier
ndole, en su visita a la Subseccin de Radiologa e
Imagen, fue necesario el presentar la TTX y la nota de
indicacin del estudio de TC.
Resultados
Se identificaron un total de 31 pacientes en los
que se estableci seguimiento del motivo de la consulta neumolgica, la solicitud de Telerradiografa de
Trax por el mdico especialista en Neumologa con
impresin de la misma y, posteriormente, tambin a
solicitud del mdico neumlogo, la solicitud y realizacin de la TC de trax. Ambos estudios fueron supervisados, revisados y dictados por el Mdico Radilogo.
La distribucin del grupo por edades fue de 35 a 82,
con promedio de edad de 58 aos y por sexo incluy a
13 pacientes masculinos (42%) y a 18 pacientes femeninos (58%).
De los 31 pacientes, en dos de ellos (6%) se cuenta
nicamente con el informe radiolgico en el expediente clnico electrnico de la UEM, del estudio de TC de
trax simple. Las sospechas clnicas diagnsticas que
motivaron la realizacin de la TC fueron patologa intersticial y EBPOC/patologa intersticial resultando en
ambos la confirmacin de la sospecha clnica neumolgica (respectivamente, caso 5, cambios sospechosos de afeccin granulomatosa crnica con bronquiectasias y lesiones nodulares apicales bilaterales; caso
8, cambios de Neumona intersticial usual vs. alveolitis
alrgica extrnseca).
Adems, en cuatro pacientes (13%) en los que se
solicit estudio de TC de Trax Simple, esta no se realizo ya que el mdico radilogo al revisar la TTx no lo
consider indicado. En la solicitud de los pacientes se
seal (respectivamente, caso 12, valoracin de afeccin intersticial; caso 7, probable lesin parahiliar derecha; caso 29, valoracin de patologa pleural en la
infancia y tabaquismo crnico); en un paciente (caso
27) en el que se solicit estudio de TC de Trax simple
no se realiz, ya que el Mdico Radilogo al revisar la
TTx encontr una lesin nodular pulmonar izquierda
que no fue percibida por el mdico neumlogo y que
ste en su solicitud de TC estableca que indicaba la
TC por artificio metlico en el pezn izquierdo. Ante tal
disparidad de apreciaciones, se remiti a la paciente
de nuevo con el Neumlogo para que revisase la TTx y
cambiase su abordaje.

As, resultan 25 pacientes (81%) considerados como

completos, ya que se cont con la totalidad de la informacin biomdica, tanto del especialista en Neumologa como de los estudios e informes del Radilogo.
Todos los casos fueron abordados inicialmente en
forma similar: En todos ellos se realiz estudio de TTx,
misma que fue valorada por ambos mdicos, tanto el
mdico neumlogo como el mdico radilogo. Esa TTx
era necesaria si al paciente se le indicaba estudio de
TC de trax y que en forma retrospectiva al medico
radilogo le permiti identificar los hallazgos descritos
y utilizados por Neumologa para justificar la realizacin del estudio de TC.
En las solicitudes de TTx emitidas por el Neumlogo se obtuvo el porqu de la realizacin del estudio, lo
que incluy la sospecha diagnstica. Esas mismas proyecciones fueron revisadas por el Radilogo que tambin emiti una opinin de las mismas, resultando que
de las 25 pacientes (100%) de los hallazgos utilizados
y sealados por Neumologa, en tan slo nueve pacientes (36%) la impresin clnica fue concordante con
la impresin radiolgica y justificante de la realizacin
de TC de trax, independientemente del protocolo utilizado. Los diagnsticos clnicos de los pacientes fueron: paciente nm.1, con fibrosis pulmonar en el que
se evala progresin; paciente nm. 6, sospecha de
ndulo pulmonar solitario; paciente nm.10, fibrosis
pulmonar; paciente nm.11, fibrosis pulmonar de etiologa a determinar; paciente nm.13, ndulo pulmonar
solitario derecho; paciente num. 21, afeccin intersticial crnica difusa bilateral; paciente num. 24, elevacin hemidiafragmtica derecha, posibilidad de hernia
diafragmtica; paciente num. 25 con patrn restrictivo
sin justificacin respecto a factores de riesgo, paciente
num. 26, fibrosis pulmonar y paciente num. 31, cavitacin pulmonar. De este grupo de pacientes, en seis de
ellos (60%) se caracterizo la sospecha clnica de patologa intersticial/fibrosis pulmonar como diagnostico de
presuncin.
En 16 pacientes (64%) la impresin clnica fue discordante con la impresin radiolgica; sin embargo, no
impidi la realizacin del estudio de TC de trax. Los
diagnsticos clnicos de los pacientes fueron: paciente
nm. 2, calcificaciones pulmonares/ TC: normal, negativo para lesiones ocupativas intratorcicas y negativo
para calcificaciones torcicas; paciente nm. 3, por atelectasia en hemitrax derecho/TC: estudio de TC de
caractersticas normales; paciente nm. 4 fibrosis pulmonar/TC: normal, hallazgo incidental de presencia de
lesiones nodulares subpleurales bilaterales; paciente
nm. 9, enfermedad pulmonar/TC: normal, hallazgo
incidental de lesin ocupativa intraluminal carinal; paciente nm. 14, tos crnica, complejo de Ranke sugestivo y bronquiectasias/TC: Sin evidencia de complejo
de Ghon ni complejo de Ranke: paciente nm. 15, enEnero-Marzo 2008

31

fermedad intersticial/TC: negativo a sospecha clnica,

cifosis de la columna dorsal; paciente nm. 16, neumoconiosis/TC: normal, atelectasia laminar anterobasal
izquierda; paciente nm. 17, antecedente de TBP en
2000/tos crnica/TC: fibrosis pulmonar; paciente nm.
18, ndulo pulmonar en lbulo superior izquierdo/TC:
datos sugestivos de aspergiliosis pulmonar; paciente
nm. 19, neumoconiosis/TC: normal; paciente nm.
20, probable masa parahiliar derecha/TC: normal; paciente nm. 22, radioopacidad parahiliar izquierda y
ensanchamiento del lado derecho/TC: tromboembolia pulmonar bilateral, lesin ocupativa de mediastino
posterior como probable tumor primario; paciente nm.
23, artritis reumatoide con tratamiento con Etanercept,
valoracin de ensanchamiento difuso del hilio derecho,
probables adenomegalias/TC: bulas aisladas menores
del centmetro, grasa pericrdica y evidencia de ganglios mediastinales menores del centmetro; paciente
nm. 25, fibrosis pulmonar/TC: afeccin fibroso-cicatricial crnica bilateral con reas de bronquiectasias derechas; paciente nm. 28, afeccin micronodular/TC:
enfisema panancinar acompaado de patrn retculo
intersticial pulmonar bilateral; paciente nm. 30, masa
ocupativa pulmonar parahiliar derecha/TC: normalidad
de los campos pulmonares, masa en mama derecha.
Las solicitudes de TC de trax fueron as: Simple en
13 pacientes (52%) TCAR (Tomografa Computarizada de Alta Resolucin (Cuadro IV) en 12 pacientes
(48%) y simple y contrastada IV en ningn paciente;
sin embargo, se realiz dicho estudio a un paciente
por ser indispensable para su adecuada evaluacin
(paciente nm. 22, referida por Neumologa por probable masa parahiliar izquierda y que en nuestra perspectiva se encontr una lesin ocupativa mediastinal
posterior/TC: Tromboembolia pulmonar bilateral, lesin
ocupativa de mediastino posterior como probable tumor primario. mltiples ndulos metastticos y adenopatas mediastinales.
Especficamente en lo referente a la TCAR, de los 12
pacientes en los que se realizo, en 5 de ellos (pacientes
nms. 1, 4, 10, 25 y 26) la sospecha/justificacin clnica
fue de fibrosis pulmonar, en dos de ellos (paciente num.
13 y 18) la sospecha/justificacin clnica fue de ndulo
pulmonar; en 1 (paciente num. 28) la sospecha/ justificacin fue de afeccin micronodular, en un de ellos
(paciente num. 9) la sospecha/justificacin clnica fue
de enfermedad pulmonar; en uno de ellos (paciente
num. 3) la sospecha/justificacin fue de atelectasia en
hemitrax derecho; en 1 de ellos (paciente num. 19) la
sospecha/justificacin fue de neumoconiosis con antecedente de exposicin laboral y en el ultimo de ellos
(paciente num. 17) la sospecha/justificacin clnica fue
de antecedente de TEP en ao 2000 y tos crnica.
Desde el punto de vista de Imagen, slo en cuatro pacientes los hallazgos de TCAR resultaron confirmato32

Enero-Marzo 2008

rios de la sospecha clnica (paciente nms. 1, 10, 13,

26). En el paciente nm. 25, si bien la sospecha/justificacin clnica fue de fibrosis pulmonar, el resultado de
la TCAR fue negativo para esa sospecha, sin embargo,
se identificaron bronquiectasias apicales derechas que
son suficiente motivo para el haber realizado la TCAR.
Del total de estudios radiolgicos revisados, seis pacientes (24%), en base a los hallazgos debi haberse
realizado especficamente la TCAR (pacientes nms. 1,
10, 11, 21, 26, 28) ya que tanto la sospecha/justificacin
clnica como radiolgica fue de patologa intersticial.
Del total de estudios radiolgicos revisados, en base
a los hallazgos neumolgicos descriptivos de fibrosis
pulmonar (paciente nm. 11) y en un paciente con diagnstico de patologa intersticial (paciente nm. 21) debi haberse realizado especficamente la TCAR (total
dos pacientes, 8 %) mas sin embargo la solicitud fue
de TC de Trax simple.
Del total de estudios de TC simple solicitados, en
base a los hallazgos por Imagen debi haberse realizado especficamente la TCAR en 21 pacientes (84%).
Del total de estudios de TC solicitados, en 2 pacientes (8 %, pacientes nms. 16 y 19) la sospecha clnica
sealo la posibilidad de neumoconiosis. En ambos casos se realizo, segn solicitud, TCAR que resultaron
normales, negativas para la sospecha clnica y en las
que se demostr el que no haba lesiones ocupativas
y/o reas de condensacin, opacidades pulmonares
pequeas (< de 1cm), sin lesiones mltiples, en regiones superiores y posteriores, redondeadas y bien circunscritas, sin calcificaciones y sin ganglios linfticos
agrandados y calcificados.
La TC se utiliz con el fin de precisar progresin,
regresin y/o resolucin de la enfermedad, realizndose en seis pacientes (24%) sin que sea posible la
comparacin con estudios previos, dadas las caractersticas del servicio medico que se presta. Tal hecho es una limitante para la evaluacin clnica de las
enfermedades respiratorias.
En el presente estudio y de la muestra estudiada
encontramos que en el 100% de los pacientes que se
presentan a la consulta Neumolgica acuden con por
lo menos el estudio radiolgico (la TTx) de trax utilizada de forma rutinaria y sin mas indicacin clnica que la
visita y/o interconsulta a Neumologa, servicio que ha
condicionado y exigido tal estudio como indispensable
para su ejercicio clnico.
En la casustica presentada en el caso nm. 23, correspondiente a paciente masculino de 56 aos de
edad, con diagnstico de artritis reumatoide y valorado
por Neumologa con medicacin de Etanercept (ENBREL, protena de fusin del receptor del factor de
necrosis tumoral humano, indicado para reducir signos
y sntomas en pacientes con artritis reumatoide activa
moderada o grave e inhibir la progresin del dao es-

tructural de la articulacin) y que en su evaluacin de

la TTx describen ensanchamiento difuso del hilio derecho que pudiese corresponder a adenomegalias y/o
reactivacin de Tb, lo que motiva la solicitud de TC en
fase simple. En relacin con el hallazgo descrito por
Neumologa, desde el punto de vista radiolgico se
demostr normalidad, negativo para lesiones ocupativas mediastinales con lipomatosis mediastinal con cambios en el parnquima pulmonar como bulas aisladas,
menores del centmetro, de predominio en el lbulo
superior derecho.
En la revisin bibliogrfica realizada se seala el que
no existe un aumento en la incidencia de Tb en pacientes con artritis reumatoide8 con respecto a la poblacin
normal. La tuberculosis activa se puede desarrollar de
manera temprana luego del inicio del tratamiento con
anti-FNT, por lo que antes de prescribir la medicacin,
se debe buscar intencionadamente tuberculosis latente o enfermedad activa;9 para el efecto, la prueba de
tuberculina es el mtodo de eleccin para la bsqueda
de tuberculosis en personas asintomticas y la Radiografa de Trax es preferible en personas que viven en
hacinamiento.10 Es importante sealar que en Mxico,
ante la sospecha clnica de tuberculosis o un incremento
en el riesgo de padecerla es necesario, adems de una
historia clnica completa, realizar baciloscopias (serie
de tres) en la expectoracin de toda persona que presente tos y expectoracin inexplicable durante dos semanas o ms y el diagnstico se establece con al menos una baciloscopia positiva en serie de tres y an
as, un resultado negativo no excluye el diagnstico
de tuberculosis, por lo que se debe realizar a continuacin el cultivo para micobacterias,10 con prueba
de tuberculina y estudio radiogrfico slo cuando est
indicado,8 sin hacerse mencin de la TC, como mtodo, en ninguno de los casos.
Discusin
En un artculo del NEJM, en 1985, los doctores Hubbell FA y Greenfield S evaluaron el impacto que la
TTx rutinaria tena en el tratamiento en una institucin,
obtenida al ingreso hospitalario del paciente y cuyos
pacientes presentaban una elevada prevalencia de
anormalidades cardiopulmonares. Las razones para
ordenar una TTx fueron evaluadas en un sentido prospectivo, as como el impacto que condicion la TTx en
la atencin mdica primaria del paciente. La TTx de
rutina fue indicada en el 60% de los pacientes estudiados y se identificaron anormalidades en el 36% de
ellos. Los hallazgos se catalogaron como conocidos,
crnicos o bien estables en 86 de los pacientes; fueron
considerados como nuevos en tan slo 20 pacientes.
El manejo cambi subsecuentemente a la TTx en slo
12 pacientes (4%). Como conclusin del estudio se
seala que el impacto que tiene la TTx de rutina, al

ingreso, en la atencin mdica primaria del paciente

es muy pequeo aun en esta poblacin de elevada
prevalencia.4
En otro artculo de la Revista de Investigacin Clnica, 1995, que estudi la utilidad de la Telerradiografa
de Trax en 100 pacientes hospitalizados. La TTx precis y descart la presencia de un evento nuevo, agregado, de patologa pulmonar en el 55% de los casos;
en el 50% de los casos demostr complicaciones de
padecimientos crnicos segn el medico tratante. Adems la TTx confirm la ausencia de un evento pulmonar nuevo en el 92% o bien la estabilizacin hacia la
mejora del padecimiento pulmonar conocido tal y como
lo predijo el mdico tratante. El 61% de las TTx produjeron una influencia definitiva en el tratamiento de los
pacientes. La TTx en pacientes hospitalizados condiciona un beneficio prctico ya que los mdicos tratantes no sobrediagnostican o bien evitan el que se
establezcan tratamientos y/o estudios complejos innecesarios.5
La TTx es generalmente solicitada por indicaciones
clnicas especficas, mismas que se sealan en las
solicitudes por frases cortas por el mdico tratante. El
Mdico Radilogo analiza esa informacin clnica cuando examina la TTX o bien una TC de trax. Frecuentemente, sin embargo, ciertos hallazgos son demostrados en los estudios y que no estn relacionados con
ningn problema clnico o con la razn que motiv el
estudio donde se observaron segn la solicitud. Estos
hallazgos radiolgicos incidentales, insospechados
representan una informacin clnica importante (por
ejemplo, una lesin nodular pulmonar sospechosa de
primario pulmonar) o bien representar un hallazgo sin
repercusin informacin clnica. Frecuentemente, el
Mdico Radilogo no puede precisar la importancia
clnica que tiene el hallazgo y hace indispensable la
comunicacin entre el Radilogo y el mdico tratante.7
Adems, ese tipo de hallazgos radiolgicos condicionan la toma de acciones, por ejemplo, la bsqueda
de estudios previos para precisar si ya exista o si bien
hay cambios o bien la validacin del hallazgo con otras
proyecciones o mediante el uso del contraste IV o simplemente el seguimiento de la lesin. Si bien la identificacin de tales hallazgos es comn, su espectro y su
significado clnico son inciertos.
En un periodo de cinco aos, 1,629 hallazgos radiolgicos fueron referidos e identificados, identificndose 1,359 (83.4%) en la TTx y 270 (16.6%) hallazgos en
estudios de TC de trax. La gran mayora (78%) representaron ndulos, de los cuales en un tercio se
estableci diagnstico especfico, y con un diagnstico especfico clnicamente significativo en otro tercio. El diagnstico ms comn fue tumor con ms de
2/3 de los diagnsticos correspondieron a cncer pulmonar. Un tercio de los casos del primario pulmonar
Enero-Marzo 2008

33

se detectaron en estadio 1 o 2. As, los hallazgos radiolgicos en los estudios de trax son frecuentemente de significado clnico y deber establecerse un protocolo de manejo que permita mejorar la atencin de
dicha problemtica y condicionar una evaluacin apropiada donde las partes involucradas, tanto Neumologa como Radiologa estn comprometidas.7
El diagnstico es, probablemente, la tarea ms importante y el reto mayor del quehacer mdico. Una vez
alcanzado, se pueden buscar las opciones ms adecuadas y actualizadas de tratamiento y dar un pronstico; sin l, nuestra labor se torna incierta.3
Especficamente y como hemos apreciado en los resultados existen confusiones en varios tpicos, algunos
de ellos bsicos y que en forma breve a continuacin se
establecen consideraciones que facilitarn que ambos
servicios mejoren su desempeo (Cuadros I-IV).
Se denomina Ndulo Pulmonar Solitario (NPS) a la
radioopacidad de morfologa relativamente esfrica que
se encuentra rodeada de parnquima pulmonar con un
mximo de dimensiones de 3 cm. Acorde a la literatura
del 2003, todos los NPS debern ser considerados malignos hasta demostrar lo contrario.12 El poder determinar la etiologa de tal lesin es usualmente importante
para establecer abordajes apropiados tales como: Observacin, biopsia, reseccin o manejo combinado.
Cahan y cols., en 1,978 pacientes con lesiones malignas primarias tuvieron ms probabilidad de padecer
una lesin pulmonar primaria maligna que una lesin
metastsicas. Slo 11 lesiones benignas de aproximadamente 800 pacs. a quienes se les practic toracotoma en un periodo de 35 aos y en los que se identific
una radioopacidad pulmonar en TTx. El anlisis morfolgico del NPS puede proporcionar informacin importante en relacin con la posibilidad etiolgica del
mismo, por ejemplo, tericamente los mrgenes lisos
pueden ser un fuerte indicador de benignidad o de
metstasis. Mientras que la irregularidad de los mrgenes es sugerente de primario pulmonar. La gran
mayora de las lesiones categorizadas como NPS fueron menores de 1 cm en dimetro.
Algunas de las caractersticas de imagen (patrn de
atenuacin de los ndulos, presencia de broncograma
areo, contornos, grosor de la pared en lesiones cavitarias, etc.) debern ser consideradas cuando se estudie la posibilidad de malignidad. Sin embargo, hay un
considerable traslape entre la apariencia de lesiones
benignas y malignas.
Cuando se realice un estudio de TC con contraste
IV, el reforzamiento del NPS menor a 15 UH indica benignidad. 19 Con la excepcin de NPS en pacientes con historia de proceso tumoral maligno
seo, los NPS con patrn de calcificacin benigno en verdad corresponden a lesiones benignas12
(Cuadro IV).
34

Enero-Marzo 2008

Mientras que la gran mayora de los ndulos malignos son slidos, aqullos que son parcialmente slidos
muy probablemente tambin sean malignos. Cuando
las caractersticas de la lesin por imagen son indicativas de una probabilidad alta de malignidad, es necesario obtener muestras de tejido para as establecer el
diagnstico. Al usar todas las modalidades diagnsticas sealadas, se deber entender que no slo es para
identificar lesiones malignas pequeas en el que su
reseccin mejora la supervivencia, pero tambin para
definir aquellos pacientes en los que la lesin resulta
benigna y no requiere ms. Aun en pacientes con un
elevado riego de tener un primario pulmonar o de lesiones metastsicas, la gran mayora de las lesiones
menores de los 3 cm fueron benignas.13, 22
El manejo clnico de un paciente con sospecha de
bronquiectasias incluye: El diagnstico preciso de bronquiectasias, la identificacin de causa, si es posible; la
severidad y distribucin de la enfermedad, el inicio de
tratamiento especfico y la monitorizacin de efectos
del tratamiento. En menos del 40% de los casos hay
causa establecida de bronquiectasias y son las infecciones recurrentes o crnicas la causa ms comn.14,15
Grenier y cols., sensibilidad 96%, especificidad 93%
de la TCAR vs. 60% broncoscopia. Young y cols., sensibilidad 98%, especificidad 99% comparada con la
broncografa. Gudbjerg encontr 7.1% radiografas normales en casos comprobados de bronquiectasias por broncoscopio Currie y cols., 27 pacientes, la
Radiografa de Trax estaba alterada en slo el 50% de
los casos de bronquiectasias demostradas por broncografa. Mathieson y cols., 93% precisin TCAR, 73% en
la TTx. Grenier y cols., con base en anlisis bayesianos,
estableci que en el diagnstico de enfermedad pulmonar difusa: La clnica aporta con precisin e identifica
tan slo un 27%, si se agrega la TTx se alcanza hasta
un 53%, y si se utiliza a la TCAR la precisin diagnstica se eleva al 61%.14,15
En la TTx los hallazgos radiolgicos sugerentes de
bronquiectasias son: Opacidades lineales paralelas (en
vas de tranva), lo que representa paredes bronquiales engrosadas en los lbulos inferiores, opacidades tubulares ovoideas (dedo de guante), lo que representa
bronquios rellenos de moco, opacidades anulares o espacios qusticos a veces con niveles hidroareos, localizados y que rara vez se asocian con destruccin total
de un pulmn, apiamiento de las lneas vasculares
pulmonares, que indica prdida de volumen (atelectasia) secundaria a obstruccin mucosa de los bronquios
perifricos, oligohemia debido a la reduccin de la perfusin arterial pulmonar (enfermedad grave) y signos de
hiperinsuflacin compensatoria del pulmn restante.14,15
La TCAR valora: Existencia, patrn, distribucin,
extensin de bronquiectasias y es til para valorar la
presencia o ausencia de enfermedades en el grupo de

Cuadro I. Indicaciones de la Telerradiografa de Trax (TTx).

Tos y expectoracin
inexplicable durante dos
semanas o ms

TTx

Indicada.

Dolor torcico inespecfico TTx

No indicada en un
primer momento.

Traumatismo torcico

No
sistemticamente
indicada.
No
sistemticamente
indicada.

TTx

Reconocimientos mdicos TTx

previos a un empleo, o
deteccin sistemtica
Preoperatorio

Es importante sealar que en Mxico, ante la sospecha clnica de

tuberculosis o un incremento en el riesgo de padecerla es necesario,
adems de una historia clnica completa, realizar baciloscopias (serie
de tres) en la expectoracin de toda persona que presente tos y
expectoracin inexplicable durante dos semanas o ms y el
diagnstico se establece con al menos una baciloscopia positiva en serie
de tres y an as, un resultado negativo no excluye el diagnstico de
tuberculosis, por lo que se debe realizar a continuacin el cultivo para
micobacterias, con prueba de tuberculina y estudio radiogrfico slo
cuando est indicado.26
Las enfermedades como la condritis costal no dan signos de
anormalidad en la TTx. La finalidad principal es tranquilizar al
paciente.
Poner de manifiesto una fractura costal no modifica su tratamiento.
Injustificada, salvo en unas pocas categoras de riesgo (por ejemplo,
inmigrantes, conductas riesgosas como el uso de drogas IV) o en el
caso de que se refiera sintomatologa respiratoria subaguda a crnica.

TTx

No
sistemticamente
indicada.

Excepto antes de ciruga cardiopulmonar, posible ingreso en UCI,

sospecha de tumor maligno o de tuberculosis. Los anestesistas piden
tambin a veces RX de trax de los pacientes con disnea, de los
cardipatas y de los muy ancianos. Muchos de los pacientes con
cardioneumopatas disponen de TTx recientes y en esos casos no es
necesario repetir la RX.

Rinofaringitis
TTx
Enfermedades obstructivas TTx
crnicas de vas respiratorias
(EBPOC), o asma;
Seguimiento

No est indicada.
No
sistemticamente
indicada.

Seguimiento de la
neumona del adulto.

Tx

Indicada.

Para confirmar que ya no hay obstruccin, etc. No tiene sentido repetir

las pruebas a intervalos menores de 10 das, pues la desobstruccin
puede ser lenta (especialmente en los ancianos).

Posible derrame pleural

TTx
US

Indicada.
Indicada.

Hemoptisis

TTx
TC

Indicada.
Exploracin
especializada.

Posible enfermedad
pulmonar inadvertida
Sospecha de cncer
Broncognico

TC

Indicada.

TTx

Indicada.

Puede pasar por alto un derrame pequeo, en particular en la TTx.

Para comprobar la consistencia del lquido y para guiar la puncin. A
veces se necesita la TC para circunscribir mejor el derrame, evaluar sus
componentes slidos, etc.
TTx y Lateral.
Muchos servicios recurren primero a la TC y luego a la broncoscopia;
est aumentando el empleo de la TC en primer lugar. Considere la
angioTC en casos de hemoptisis masiva.
La TC de alta resolucin puede poner de manifiesto anomalas que no
aparecieron en la TTx, especialmente enfermedades intersticiales.
De entre todos los mtodos diagnsticos por imagen para la deteccin y
estadificacin del cncer pulmonar, la TTx es un mtodo accesible,
rpido y barato para valorar en forma significativa al paciente con
cncer pulmonar, para poder inferir el diagnstico y una estadificacin
en forma econmica con optimizacin de los recursos.

Slo si han cambiado los signos o los sntomas. La TTx en forma

aislada con frecuencia se interpreta con anormalidades no existentes y
dicha interpretacin tiene una pobre concordancia intraobservador e
interobservador. En pacientes asmticos sin sntomas clnicos de
complicacin podra ser adecuado no realizar en forma rutinaria la
Radiografa de Trax, ms an tomando en consideracin los escasos
recursos con los que cuentan algunas instituciones.

Modificado de las referencias 16,17, 21, 23-26.

TTx normales o equvocas. El signo principal en la

TCAR es la dilatacin de los bronquios con o sin engrosamiento de la pared bronquial. Est bien reconocida la relacin entre el radio del dimetro interno de lumen interno bronquial y el dimetro de la arteria pul-

monar 0.62 0.13, que til para determinar dilatacin

del bronquio. Adems de la visualizacin de bronquios
a menos de 1 cm de la pleura costal, la visualizacin
de bronquios contiguos a la pleura mediastnica, etc.
(Cuadro IV).
Enero-Marzo 2008

35

Cuadro II. Indicaciones de la Telerradiografa de Trax (Ttx) en pacientes peditricos.

Infeccin respiratoria
aguda

TTx

No sistemticamente
indicada.

Las TTx iniciales y de seguimiento estn indicadas cuando persisten los

signos y los sntomas clnicos. Indique una TTx ante una fiebre de origen
desconocido. Los nios pueden presentar neumona sin signos clnicos.

Tos productiva
Recurrente

TTx

No sistemticamente
indicada.

Los nios con infecciones pulmonares de repeticin tienden a presentar

RX de trax normales (al margen del engrosamiento de la pared bronquial).
Para el seguimiento, no est sistemticamente indicada, a menos que la
TTx inicial hubiera mostrado atelectasia. Ante la sospecha de fibrosis
qustica hay que mandar al paciente al especialista.

Sospecha de cuerpo
extrao inhalado

TTx

Indicada.

No suele estar claro que haya habido inhalacin. La broncoscopia est

indicada, aunque la TTx sea normal. La TC pueden contribuir a poner de
manifiesto una ligera retencin area.

Sibilancias y roncus

TTx

No sistemticamente
indicada.

Los pacientes con asma tienden a presentar TTx normales (al margen del
engrosamiento de la pared bronquial). La TTx est indicada ante roncus o
sibilancias repentinos o inexplicados, que pueden deberse a la inhalacin
de un cuerpo extrao.

Modificado de las referencias 16, 17.

Cuadro III. Parmetros propuestos de indicacin para la solicitud de la Telerradiografa de Trax, TTx.
La edad no es indicacin para la toma de TTx.

El tabaquismo intenso, activo o pasivo, no es indicacin para la toma de TTx. Slo cuando anormalidades
secundarias al tabaquismo, sintomticas, entonces est indicada la realizacin de la TTx.

Ante la sospecha clnica de malignidad, Tb o bien otras anormalidades activas pulmonares la TTx est indicada.

La TTx est indicada si hay indicacin clnica de evento asmtico agudo y/o de exacerbacin del asma.

EBPOC es una indicacin de TTx si se sospecha el que sea un diagnstico reciente o si hay una
exacerbacin evidente sintomtica.

En la EBPOC la indicacin de TTx debe ser cada 1 a 2 aos para documentar la progresin de la enfermedad.

En aquellos pacientes con HIV y/o con SIDA o bien aquellos inmunocomprometidos, en riesgo de adquirir una
infeccin comunitaria. Est indicada la TTx en esos pacientes al ingresar al hospital si tiene tos crnica
(> 4 semanas), fiebre de origen oscuro (> 1 semana) o bien cuadro clnico inexplicable sin respuesta a
tratamiento.

La nica indicacin preoperatoria de TTx es ciruga cardiopulmonar, sin que existan signos y/o sntomas de
afeccin pulmonar.

La tos aguda (< 4 semanas), como sntoma aislado, NO es indicacin de TTx a menos de que represente
una exacerbacin de un padecimiento pulmonar conocido.

La tos crnica (> 4 semanas) es indicacin de TTx si no se conoce un padecimiento pulmonar conocido.

El cuadro clnico de neumona es indicacin de TTx.

En situaciones de Urgencia, en pacientes con trauma, la TTx est indicada.

Modificado de la referencia 6.

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Las bronquiectasias cilndricas se identifican cuando

el radio bronquiolo arterial mayor de 1 en 95% pacientes, siendo las ms comunes, asociadas a infecciones y
con signologa radiolgica como el signo del anillo de
sello y el signo de vas de tranva con una dilatacin
uniforme del lumen de la va area.
Las bronquiectasias qusticas se identifican como
espacios qusticos grandes en cadena o racimos de
quistes y que pueden tener secreciones o lquido y
presentar nivel lquido-aire. Habitualmente sus paredes bronquiales estn engrosadas.
Sin una historia clnica adecuada, las enfermedades pulmonares ocupacionales no deben ser diagnosticadas con base en los hallazgos radiolgicos.
El ejercicio de la medicina debe basarse en una buena historia clnica, que es el pilar insustituible del diagnstico mdico (suficiente en algunas ocasiones), pero
reconoce que en muchos casos la clnica no proporciona la certeza suficiente y sabe la utilidad de las
diferentes pruebas de laboratorio, gabinete o microbiolgicas, no como pruebas diagnsticas, sino como
armas de apoyo al diagnstico clnico, si se indican e
interpretan de forma racional (es decir, la prctica de
una medicina basada en evidencias). Es necesario
manejar un amplio y bien cimentado conocimiento
mdico, tener la experiencia y habilidades necesarias
para recolectar los datos de manera que proporcionen
la informacin necesaria (con todo lo que implica poder realizar una historia clnica de calidad, con hallazgos finos y confiables) y saber interpretarlos de forma
correcta. Para concluir, todos hemos sentido hondamente, y en varios momentos, que ser mdico implica
una enorme responsabilidad; y aquel que ejerza la
medicina sin un conocimiento racional de cmo abordar las diferentes situaciones clnicas en busca del
diagnstico, se asemeja a aquel que, vendados los
ojos, intenta pegarle a la piata en Navidad, dando palazos sin ton ni son, acertando por azares del destino
algunas veces y otras tantas no, slo que en este caso
lo que est en juego es la vida de las personas. Y tal
como el arte contemporneo ha incorporado los avances tecnolgicos a su expresin, as el actuar mdico
debe incluir las nuevas herramientas en su prctica,
sin perder por esto su matiz artstico y su esencia humana, pues esto permitir llegar a nuestro propsito:
dar un mejor servicio a nuestros enfermos y hacer en
sus vidas una diferencia de un modo ms eficaz.3
Conclusiones
Establecimiento de directrices y criterios de remisin
(Cuadros I-IV)
Son pruebas complementarias tiles aquellas cuyo
resultado positivo o negativo contribuye a modificar
la conducta diagnstico-teraputica del mdico o a
confirmar su diagnstico. Muchas pruebas radiolgi-

cas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiacin. Las causas principales del recurso superfluo son:
1. Repetir pruebas que ya se haban realizado: Por
ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o
en urgencias. Le han hecho ya estas pruebas?
Hay que intentar por todos los medios conseguir
las radiografas existentes. A este respecto, en los
prximos aos ayudar cada vez ms la transmisin por va electrnica de dicha informacin biomdica.
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarn la atencin al paciente: Porque los
datos positivos que se espera obtener suelen ser
irrelevantes, como, por ejemplo, una afeccin degenerativa sea (que es tan normal como tener
canas a partir de cierta edad) o por el carcter altamente improbable de un resultado positivo. Las
necesito?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: Concretamente, antes de que la enfermedad haya podido
evolucionar o resolverse o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento.
Las necesito ahora?
4. Pedir pruebas inadecuadas. Las tcnicas de diagnstico por la imagen evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de Radiologa clnica antes de pedir las pruebas
complementarias en cuestin. Son stas las pruebas ms adecuadas?
5. No dar la informacin clnica necesaria o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnstico
por la imagen deben resolver. En este caso, estas
carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una tcnica inadecuada (por
ejemplo, que se omita una proyeccin que pudiera
ser fundamental). He explicado bien el caso?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unos mdicos recurren a las pruebas complementarias ms
que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias. Se est
procediendo a demasiadas pruebas complementarias?
Para algunas situaciones clnicas se dispone de directrices bien establecidas, entendiendo por directrices:
Indicaciones sistematizadas para ayudar a mdicos y
pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clnicas especficas.18
Como sabemos, una directriz no es una imposicin
rgida en la prctica mdica, sino un concepto de prcticas correctas, que puede tomarse como referencia
para evaluar las necesidades de cada paciente. Por
ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar
Enero-Marzo 2008

37

bien justificado el no apegarse a ellas. Ningn conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal, por
lo que se deber comentar cualquier problema clnico
con los Radilogos favoreciendo las juntas intra, interdepartamentales, juntas interinstitucionales, sesiones
clnicas, etc. y con nada ms que establecer una comunicacin respetuosa y cooperativa.
La radiografa del trax es una de las exploraciones
complementarias que son fundamentales para una
aproximacin diagnstica de los pacientes en estudio,
desempeando a su vez un papel muy importante en
el control de la evolucin del paciente, as como en la
toma de decisiones sobre la conducta teraputica.
Existe una gran imprecisin en los criterios clnicos
sobre los que los Servicios de Neumologa y de Radiologa de la UEM establecen las indicaciones de estudios radiolgicos de trax como la Telerradiografa y la
Tomografa Computarizada de Trax.
Hay una nula correlacin que refleja una inexistente
comunicacin entre ambos servicios, lo que se refleja
en los casos clnico-radio-patolgicos mostrados.
Todo ello condicion a la realizacin del presente
trabajo, que aporta los criterios de remisin y protocolos (Cuadros I-IV) para el abordaje por ambos servi-

cios en bsqueda de una mayor eficacia clnica y uso

juicioso de recursos no slo de nuestra institucin, sino
de otras ms que quiz padezcan la misma problemtica y que tanto como nosotros buscan respuestas.
Como se seal en la Editorial de la Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en el ao
2000:20 Sea bienvenido todo lo nuevo, pero no sin ponderarlo y aplicarlo con mesura y tica profesional. La
neumologa mexicana presenta actualmente diferentes
aspectos, una parte clnica, casi olvidada, otra relacionada con la ciruga toracopulmonar y otra que se refiere
a la investigacin cientfica. De hecho, se ejerce la neumologa en niveles muy distintos. La elegancia de la clnica ha desaparecido para dar lugar a una glacial tecnologa, no siempre bien utilizada. La neumologa debe
integrar, con oficio y vocacin el avance cientfico y el
arte que requieren las nuevas tcnicas.
Es imperativo establecer una educacin interprofesional que favorezca el espritu colaborativo de la prctica mdica entre ambas especialidades, Neumologa
y Radiologa, logrando de esa forma una sinergia total
apoyndose en las diferentes propuestas del presente
trabajo y del formato de solicitud de la UEM (Cuadros
I-IV y Anexo 1).

La Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen, A.C.

Les hace una cordial invitacin para visitar su pgina web
www.smri.org.mx

38

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Cuadro IV. Protocolos de TC helicoidal de trax de la UEM.

Sntomas/Diagnstico:
En general:
Patologa mediastinal/vascular;
evaluacin de la aorta torcica
En general:
Afeccin parenquimatosa
En general:
Patologa intersticial/EBPOC/Asma
Seguimiento
de afeccin intersticial/EBPOC/Asma
Sospecha de bronquiectasia

Protocolos

Uso del
Contraste Comentario:

Estndar

C+

Estndar

C+

TCAR

C-

TCAR
Estndar,
TCAR

C-

Agudizacin de la sintomatologa respiratoria

en pacientes con afeccin intersticial/EBPOC
conocida, sospecha de masa, sospecha de Estndar,
afeccin inflamatoria aguda sobreagregada TCAR
Tromboembolia pulmonar
Protocolo de
TEP
Ndulo pulmonar solitario (NPS)
Ndulo (cortes
de 1-2 mm)

C-

C-/ C+
C+
C-

Estndar,
TCAR
Estndar

CC-/C+

Estndar
Estndar

C-
C-/C+

Estndar
Estndar
Estndar

C-/C+
C-/C+
C-/C+

TCAR,
Estndar C+
Estndar C+
Estndar
Estndar

C-/C+
C-/C+
C-/C+
C-/C+

Estndar

C-/C+

TCAR

C-

Estndar

C-/C+

Mltiples ndulos por ejemplo

en la artritis reumatoidea.
Mltiples ndulos
Granulomatosis de Wegener
Sospecha de proceso primario maligno
Estatificacin de primario pulmonar
(de los pices hasta el hemiabdomen
superior incluyendo a las adrenales)
Infeccin
Tb, sospecha de Tb
Esclerodermia/Enfermedades de la
colgena
HPP (Hipertensin pulmonar primaria)
Empiema
Derrame pleural (identificar etiologa)
Patologa de pared torcica vs. afeccin
pleural
Evaluacin del rbol traqueobronquial
con reconstruccin
multiplanar
Estatus postoperatorio, bsqueda de
complicaciones

C+: Con contraste IV, ventana mediastinal.

El uso del contraste iodado hace necesario
el ayuno de 6 horas como mnimo.

Siempre es con contraste IV

Siempre es con contraste IV

En estudios de seguimiento, con NPS ya
conocido el abordaje es limitado a la regin de
inters, CSi en la TTx no se observa el NPS, protocolo
Estndar, TCAR
Si existe la posibilidad y/o la sospecha de ser
NP de origen maligno, C+.

Con historia de primario conocido, posibilidad

de origen metasttico, C+.

Si es para conocer cantidad y/o volumen

residual, fase simple unicamente.

C-, sin contraste: Fase simple unicamente., con

ventana pulmonar.

Enero-Marzo 2008

39

Referencias
1.

Radiografa de Trax en Radiologyinfo,

2007-02-23 www.radiologyinfo.org/sp
2. Radiografa de Trax preoperatoria de
rutina,
Anestesia
Web
www.anestesiaweb.com
3. Laris-Gonzlez A. El arte del diagnstico. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2006; 19:
134-5.
4. Hubbell FA, Greenfield S, Tyler JL,
Chetty K, Wyle FA. The impact of routine admission chest x-ray films on patient
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Enero-Marzo 2008

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