Professional Documents
Culture Documents
DEFINICIONES
El trmino Sepsis ha tenido un significado confuso a lo largo de los aos,
tradicionalmente se ha empleado para definir al paciente crtico con infeccin sistmica.
En el ao 1991 la conferencia de la American College of Chest Physicians y la Society
of Critical Care Medicine ACCP/SCCM estableci una primera terminologa para los
confusos trminos relacionados con el proceso sptico. Posteriormente, en el ao 2001,
varias sociedades de Cuidados Intensivos europeas y americanas en una nueva
conferencia conjunta (2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference), efectuaron una nueva revisin de dicha terminologa. Y,
finalmente en el 2005 se public la adaptacin peditrica de estos trminos, a travs de
una nueva conferencia de consenso.
La sepsis se define como un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) en
presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada. El espectro clnico
de la sepsis comienza cuando una infeccin sistmica (bacteriemia, viremia, fungemia)
o una infeccin localizada (meningitis, neumona, pelonefritis, etc.) producen una
afectacin sistmica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock
sptico y por ltimo a la muerte.
Actualmente se define por consenso de expertos.
INFECCIN: Infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo o reaccin cadena
EPIDEMIOLOGIA
SEPSIS PEDITRICA EN EL MUNDO
La sepsis es un diagnstico relativamente frecuente en la edad peditrica y es uno de los
principales motivos de ingreso a las unidades de cuidado intensivo peditrico (UCIP) en
el mundo, con una importante morbimortalidad para los pacientes y un elevado costo
para la sociedad. En 2002, la campaa Sobreviviendo a la Sepsis, mediante la
Declaracin de Barcelona estableci algunos lineamientos esenciales para impactar la
alta mortalidad por esta enfermedad en el mundo; entre ellos resalt la necesidad de
conocer las caractersticas particulares de cada regin e hizo un llamado a los
profesionales de la salud y sus organizaciones, a los gobiernos, agencias de salud y al
pblico en general, para reconocer la sepsis como una de las mayores causas de
enfermedad y muerte, que genera una gran carga econmica y social en las
comunidades y que por esto se deben desarrollar estrategias globales de accin, basadas
en evidencia slida frente a esta enfermedad, a la luz de las necesidades individuales de
los pases, asegurando educacin continuada y apoyo logstico adecuado a los
profesionales encargados de tratar a estos pacientes. Varios pases desarrollados han
FISIOPATOLOGA DE LA SEPSIS
Se trata de ms de 35 aos desde que el artculo que contiene esta cita fue publicado. En
ese momento, la tasa de mortalidad por sepsis ha disminuido de un 60% a
aproximadamente el 30%. Esta mejora se debe casi exclusivamente al reconocimiento
precoz de los pacientes crticamente enfermos, centros de atencin mejor y un uso ms
eficaz de los tratamientos existentes y no debido a una traduccin marcada de la
Ejemplos:
Los organismos como la Neisseria meningitidis parecen provocar una enfermedad
rpidamente progresiva con colapso cardiovascular grave. Por otro lado, algunos
organismos (algunos hongos) tienen la presentacin ms sutil.
La introduccin repentina de un gran nmero de bacterias en las zonas estriles del
cuerpo, como la ruptura del intestino, tambin puede inducir una enfermedad grave que
la infeccin por va subcutnea puede ser contenida por ms tiempo.
Los polimorfismos genticos de Toll-like receptor 4 (TLR-4) se asocian con
predisposicin al choque con organismos gram-negativos, y las mutaciones en el
receptor del factor de necrosis tumoral (TNF-) del receptor de afectar a los resultados
de la sepsis grave.
Endotelio vascular
El endotelio vascular juega un papel importante en la defensa del husped a un
organismo invasor, sino tambin en el desarrollo de sepsis.
Estn apareciendo pruebas de que el endotelio es selectivo en sus acciones. Por ejemplo,
el control de movimiento de las clulas blanco se encuentra predominantemente en las
vnulas post-capilares, mientras que la regulacin del tono vasomotor arteriolar
principalmente. Estimula las clulas endoteliales producen NO hace que, entre otras
acciones, la relajacin del msculo liso vascular. Vasodilatacin abre canales de
garanta a travs de los tejidos, lo que reduce tanto la presin de perfusin y el flujo
sanguneo a travs de redes capilares.
A travs de cualquier mecanismo, los niveles de energa celular (medida por el trifosfato
de adenosina (ATP)) caen en la actividad metablica comienza a superar la produccin.
Es posible que la disfuncin celular (e incluso la muerte celular) deriva de la cada de
las concentraciones intracelulares de ATP.
Esto podra explicar por qu los cambios histolgicos son relativamente pocos se
encuentran en la autopsia y la eventual resolucin de los sntomas graves, como anuria
completa e hipotensin.
y anti-inflamatorios,
la
inmunosupresin
inducida
por
las
catecolaminas y una alteracin en las respuestas de clulas T helper. Los estudios sobre
los linfocitos T de pacientes con sepsis han demostrado que estn en estado de norespuesta (anergia, a veces se denomina reprogramacin de leucocitos) y que la
apoptosis (muerte celular programada) que est ocurriendo entre los linfocitos B en el
bazo.
El corazn de la sepsis
El corazn se puede ver afectado en la sepsis. Los pacientes suelen tener taquicardia, y
los marcadores de lesin miocrdica como las troponinas I y T en la sangre, incluso en
ausencia de enfermedad arterial coronaria. A pesar de hipoperfusin miocrdica que ha
sido propuesto como un mecanismo, el flujo coronario en pacientes con sepsis fue
demostrado ser elevados en un estudio. No hay diferencia en el flujo de sangre que se
encontr entre los pacientes que desarrollaron disfuncin miocrdica y los que no.
Adems, el consumo del oxgeno y la produccin de fosfatos de lactato y de alta energa
se conservan en el shock sptico, lo que sugiere que la disfuncin cardaca en estos
pacientes no est relacionado con la perfusin.
Curiosamente, esto parece ser una respuesta adaptativa de los fallecidos no presentan
dilatacin ventricular. El lado derecho del corazn se dilata y tambin la contracion con
menos eficacia en pacientes con sepsis. A pesar de la resistencia vascular pulmonar se
plantea a menudo, esto por s mismo no es suficiente para explicar una reduccin de la
fraccin de eyeccin del ventrculo derecho, sugiriendo de nuevo la depresin
miocrdica directa.
El pulmn de la sepsis
El pulmn es participar desde el principio en el proceso inflamatorio, con fuga del
endotelio de los fluidos y protenas en el intersticio, la infiltracin de los neutrfilos
activados, y la prdida de surfactante. Posteriormente, las clulas mononucleares
infiltran, neumocitos tipo II proliferan y la fibrosis intersticial se puede desarrollar.
Inflamatoria edema pulmonar (que se define por la ausencia de aumento de la presin de
la aurcula izquierda) se puede desarrollar, que se manifiesta clnicamente como una
lesin pulmonar aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
El rin en la sepsis
Aunque el trmino necrosis tubular aguda (NTA) que coloquialmente se aplica a la
disfuncin renal de la sepsis, la histologa no revealeither necrosis o signos evidentes de
dao tubular. NO puede ser de nuevo implicado en la sepsis inducida por la disfuncin
renal. No slo es NO responsable de la distribucin de sangre entre la corteza renal y la
mdula, pero la funcin tubular es tambin muy dependiente de la energa (como se dijo
antes, NO tiene efectos directos e indirectos sobre la produccin de energa
mitocondrial). Tambin existe la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Resultados de la hipotensin en un aumento del tono simptico y la
liberacin de vasopresina de la hipfisis. La vasoconstriccin resultante provoca la
retencin de sodio y agua, y una predisposicin a la ARF. Endotelina, otra hormona
compresor, es elevado en la sepsis, y en combinacin con la adhesin de neutrfilos y
microtrombos, reduce el flujo sanguneo glomerular y la filtracin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas son consecuencia de alguno de los siguientes hechos:
inflamacin sistmica, disfuncin cardiovascular, disponibilidad de oxgeno disminuida
o metabolismo tisular alterado.
VALORACIN INICIAL
Para la valoracin clnica vital inmediata y la orientacin en base a prioridades, se debe
comenzar por aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica:
apariencia, respiracin y la circulacin.
Apariencia
Respiracin
Circulacin
Respiratorio
Cardiocirculatorio
Las manifestaciones del shock sptico a este nivel estn en relacin con el compromiso
de la perfusin cerebral. El paciente puede estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse
aptico, postrado y quejoso. Puede aparece alteracin de la conciencia, obnubilacin
progresiva e incluso coma.
Otros datos
La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en neonatos, lactantes
pequeos o en pacientes inmunodeprimidos. En fase de shock instaurado es frecuente la
presencia de inestabilidad trmica, con picos febriles e hipotermia.
Otro signo frecuente es la oliguria, consecuencia de la afectacin de la perfusin renal.
Puede existir edema perifrico.
Tambin pueden observarse lesiones petequiales y equimosis. Son frecuentes en la
sepsis por Neisseria menigitidis, aunque pueden aparecer en las infecciones por otros
grmenes y tambin ser manifestacin de una coagulacin intravascular diseminada.
Otras manifestaciones cutneas que orientan hacia el agente etiolgico es la presencia
de ectima gangrenoso en las sepsis por Pseudomonas o las lesiones de varicela en el
Shock Txico por estreptococo.
En el lactante pequeo las manifestaciones clnicas son ms inespecficas. Pueden
presentar inestabilidad trmica con hipotermia en lugar de fiebre, apneas, bradicardia e
irritabilidad.
DIAGNOSTICO DE SEPSIS
El diagnstico de la sepsis grave y el shock sptico es clnico y debe hacerse
precozmente, por lo que es importante tener un alto grado de sospecha ante hallazgos
fsicos potencialmente compatibles.
Adems se emplean pruebas complementarias.
Hemograma
Protena C reactiva
Es un parmetro habitualmente utilizado y que ha demostrado utilidad en el diagnstico
de infeccin bacteriana, pero que tambin tiene algunas debilidades que hacen que su
interpretacin tenga limitaciones. Existen trabajos que han demostrado que aumenta
significativamente en infecciones bacterianas (neumona, pielonefritis, enteritis),
apendicitis y sepsis, aunque su valor predictivo vara segn los diferentes estudios.
Como desventajas, tiene ms sensibilidad que especificidad, su elevacin es bastante
ms retardada que la de otros marcadores como la procalcitonina y se eleva tambin en
situaciones diferentes a la infeccin bacteriana (postoperatorio, enfermedades
Aunque en algunos casos y en fases muy iniciales puede haber alcalosis respiratoria por
hiperventilacin o acidosis respiratoria si existe compromiso de la funcin pulmonar, el
patrn habitual del equilibrio cido-base en el nio sptico es la acidosis metablica.
Lactato
La elevacin del lactato forma parte de la definicin de disfuncin orgnica y, por tanto,
de sepsis grave. A pesar de que siempre se ha considerado que la causa de su aumento
es la hipoxia tisular, actualmente se sabe que hay otros factores implicados.
Su nivel se correlaciona con la evolucin de la sepsis, tanto en adultos como en nios, y
sirve para valorar la respuesta al tratamiento. El mantenimiento de niveles de lactato
elevados se asocia con una alta mortalidad, mientras que su descenso en las primeras
horas de terapia es un signo de buen pronstico. Es importante tener en cuenta que su
determinacin en sangre venosa perifrica debe interpretarse con precaucin, ya que la
correlacin con el lactato arterial no es del todo buena.
Coagulacin
Anomalas electrolticas
Ecocardiografia
Adems de diagnosticar y monitorizar la disfuncin cardiaca asociada al shock sptico,
la ecocardiografa permite tambin en algunos casos identificar el foco de origen de la
sepsis (pericarditis, endocarditis).
Troponina
Diversas series de pacientes con sepsis o shock sptico han mostrado niveles elevados
de troponinas. Sus niveles se correlacionan con la existencia de disfuncin cardiaca y
con el pronstico. No existen suficientes estudios en pediatra que permitan estratificar
el riesgo en funcin de los niveles del marcador.
Pptido natriurtico cerebral (BNP)
Se ha estudiado el comportamiento del BNP en pacientes adultos y peditricos con
sepsis, en los que se ha observado que sus niveles son significativamente mayores que
en los controles y adems permite distinguir los pacientes con sepsis de los pacientes
con alteracin hemodinmica de origen cardiaco.
DIAGNSTICO DEL FOCO DE INFECCION
Analtica de orina
Debe realizarse en todos los pacientes un examen bsico de orina que incluya
parmetros de infeccin: clulas, nitritos y tincin de gram para la identificacin de
grmenes, adems de urocultivo. La recogida de la muestra debe realizarse mediante
tcnica esteril.
Pruebas de imagen
Radiografa simple
til para el diagnstico de neumonas y derrames pleurales como focos infecciosos
intratorcicos. Permite tambin valorar la existencia de edema pulmonar.
Ecografa
Puede ser diagnstica en derrames pleurales, empiemas, abscesos, artritis y otras
colecciones.
TAC
Permite la deteccin de colecciones a diferentes niveles (intracraneal, senos paranasales,
abscesos cervicales, empiema, abdominal, retroperitoneal, plvico, genitourinario).
Generalmente es de segunda eleccin cuando la ecografa no es concluyente, ya que
implica irradiacin y adems obliga al traslado del paciente, lo que supone un riesgo.
Hemocultivo
Urocultivo
En toda sospecha de sepsis debe obtenerse una muestra de orina para cultivo mediante
tcnica esteril.
En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas de biologa molecular, como la PCR,
que pueden contribuir a un diagnstico microbiolgico ms precoz y a una mayor
sensibilidad en la deteccin del germen. Su utilidad puede ser superior al hemocultivo
en muestras obtenidas con posterioridad al inicio del tratamiento antibitico.
En la reanimacin inicial (15 primeros minutos) los parmetros para monitorizar una
adecuada consecucin del objetivo de mantener el gasto cardiaco son clnicos
o Frecuencia cardiaca
o Relleno capilar
o Nivel de conciencia
o Tensin arterial
El mantenimiento de la PA no es por si mismo un dato fiable de resucitacin, pues el
incremento de la resistencia perifrica y de la frecuencia cardiaca pueden mantener la
misma a expensas de un gasto cardiaco inadecuado.
Alonso Salas MT, de Carlos Vicente Juan, Documento de consenso SECIP- SEUP sobre manejo de sepsis
grave y Shock sptico en pediatra.
Alonso Salas MT, de Carlos Vicente Juan, Documento de consenso SECIP- SEUP sobre manejo de sepsis
grave y Shock sptico en pediatra.
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULAR
Una cada en la presin diastlica puede reducir el flujo distal a ateromatosa la
enfermedad y la causa de infarto de los tejidos ms all. Adems, al aumento del gasto
cardaco aumenta el trabajo cardaco, lo que puede causar comprometer en un paciente
con cardiopata isqumica.
Dilatacin biventricular y la fraccin de eyeccin reducida estn presentes en la mayora
de los pacientes con sndromes de sepsis. Depresin miocrdica existe a pesar de un
estado hiperdinmico reanimacin dependiente de fluido que por lo general persiste en
pacientes con shock sptico hasta la muerte o la recuperacin. La funcin cardaca se
recupera dentro de los 7-10 das en los supervivientes. Disfuncin miocrdica es casi
seguro que no se debe a la hipoperfusin miocrdica pero debido a depresor circulante
factores, incluyendo posiblemente las citoquinas factor de necrosis tumoral y la
interleucina (IL) -1.
PULMONAR
Disfuncin pulmonar (insuficiencia respiratoria) es uno de los ms comunes
complicaciones de la sepsis grave, en desarrollo en 18-38% de los pacientes. Es
inicialmente un proceso indirecto, pero las infecciones secundarias y trauma de la
ventilacin mecnica puede agravar la lesin pulmonar.
Patolgicamente, hay un dao alveolar difuso (DAD) causada por una respuesta
inflamatoria intra y perivascular iniciado por la presencia de endotoxinas en la sangre.
El ciclo de lesiones y daos se muestra en la Figura 4.3
RENAL:
La insuficiencia renal a menudo acompaa a la sepsis, con una incidencia de 23% en los
casos de sepsis grave. La mortalidad de la sepsis complicada por insuficiencia renal
aguda puede ser tan alta como 70%. Necrosis tubular aguda es causada por hipotensin,
deshidratacin intravascular, la liberacin de citoquinas y la vasoconstriccin renal. Sin
embargo, como se discute a continuacin, insuficiencia renal puede ocurrir en ausencia
de necrosis tubular aguda.
COAGULACIN
Hipoperfusin relativa tejido se ve agravada por la fibrina deposicin debido al
desequilibrio entre la trombognesis y trombolisis en la sepsis. La coagulacin
intravascular diseminada (CID), tambin llamado coagulopata de consumo, hace que el
consumo de las plaquetas y factores de coagulacin y los resultados en trombosis y
hemorragia simultnea. Es ms comnmente visto en la sepsis gram-negativa (sepsis
meningoccica en particular) que en la sepsis gram-positiva. La causa desencadenante
es endotelial disfuncin, con la deposicin de fibrina resultante.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La sepsis asociada a la encefalopata (SAE) es una complicacin frecuente sepsis severa
de con hasta 71% de los pacientes que demuestra al menos un grado leve de disfuncin
cerebral. El delirio, el ms comn presentacin de la encefalopata sptica.
GASTROINSTESTINAL
La ictericia puede ocurrir, pero la macro y microscpicas apariencias del hgado en el
shock sptico no tienen caractersticas especficas. Si la fuente de la sepsis es la va
biliar (colangitis), abscesos pueden ser centrado en los espacios porta. La hipotensin
puede causar isquemia heptica; bioqumicamente un grave aumento de las
transaminasas se produce a menudo y hay pueden ser algunos de infarto peribiliar.
Hipoperfusin esplcnica es un hallazgo frecuente que lleva a aumento de la
permeabilidad intestinal y la translocacin bacteriana. tambin contribuye a la
hemorragia digestiva alta por causa del estrs ulceracin de la mucosa gstrica, que se
complica an ms por coagulopata global.
PIEL Y EXTREMIDADES
Prpura fulminante (Figura 4.6) es una enfermedad hemorrgica caracterizada por
hemorragia y necrosis cutnea, generalmente en la presencia de CID. Histolgicamente,
hay trombos microvasculares en la dermis, que dan lugar a hemorragia y necrosis
perivascular pero con inflamacin mnima. Prpura fulminante es ms comnmente
asociado con Neisseria meningitidis y neumoccica septicemia, pero se puede ver en
cualquier infeccin transmitida por la sangre con organismos encapsulados. Como las
ampollas y la piel necrtica comienzan a organizan y se resuelven, pueden infectarse y
ser ms fuente de sepsis.
PRONOSTICO
La tasa de mortalidad por shock sptico depende del sitio inicial de la infeccin, el
patgeno bacteriano, la presencia de MODS, y la respuesta inmune del husped. La
sepsis grave sigue siendo una de las principales causas de muerte en los nios. Datos
recientes de resultados muestran una mejora en la sepsis neonatal y peditrica, con tasas
de mortalidad de alrededor de 10%. Los bebs, especialmente los bebs de bajo peso al
nacer y los nios con problemas mdicos crnicos estn en mayor riesgo de desarrollar
sepsis severa. Los pacientes peditricos que han sido sometidos a un trasplante de
mdula sea tienen una mayor tasa de mortalidad en comparacin con otros pacientes
con shock sptico. Adems, los pacientes que sobreviven a un shock sptico demuestran
una mejora en los ndices cardiacos con la terapia en comparacin con los pacientes que
no sobrevivieron.
La sepsis grave tiene un costo estimado de 1,9 billones a nivel nacional por ao. Para
los nios, la estancia media fue de 31 das, con un costo de $ 40.600. Para los bebs, la
estancia media fue de 53 das, con un costo de $ 56.600. La incidencia de la sepsis grave
es ms alta entre los nios (5,2 / 1.000) y ms bajo entre los 5-14 aos de edad (0,2 /
1.000).
PREVENCIN.
Se recomienda la inmunizacin con el conjugado de H. influenzae tipo b, y vacunas
contra S. pneumoniae para todos los nios. Los pacientes de alto riesgo deben recibir las
vacunas recomendadas. Profilaxis con penicilina para prevenir la infeccin
neumoccica se recomienda para los pacientes con disfuncin esplnica (por ejemplo, la
enfermedad de clulas falciformes) y los que estn asplnicos (adquirida o congnita).
Se recomienda la profilaxis antibitica para uso domstico y otros contactos cercanos de
pacientes con N. meningitidis invasivas o H. influenzae tipo b, la enfermedad (vase el
captulo 192). Hay medidas recomendadas para la prevencin de las infecciones
nosocomiales y la infeccin y la sepsis en pacientes inmunocomprometidos y neonatos.
BIBLIOGRAFA
Elsevier Saunders.2009.
7. Alonso Salas MT, de Carlos Vicente Juan, Documento de consenso SECIP- SEUP
sobre manejo de sepsis grave y Shock sptico en pediatra.
8. ABC of sepsis / edited by Ron Daniels, Tim Nutbeam. WILEY BLACK WELL.
2010. BMJ