Caderno 01 de Atenção Domiciliar

MINISTRIO DA SADE
Caderno de
Ateno Domiciliar
Volume 1
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Caderno de Ateno
Domiciliar
Volume 1
Braslia DF
2012
2012 Ministrio da Sade.

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Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderno de ateno domiciliar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
2 v. : il.
ISBN 978-85-334-1966-7
1. Ateno Sade. 2. Ateno Domiciliar. 3. Assistncia Domiciliar. Ttulo.
CDU 616-08
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0418
Ttulos para indexao:

Em ingls: Home care notebook
Em espanhol: Cuarderno de atencin domiciliar
SUMRIO
1 ATENODOMICILIAR E O SUS.........................................................................................................................................................7
1.1 INTRODUO E IMPORTNCIA.........................................................................................................................................9
1.2 HISTRICO DA ATENO DOMICILIAR E MARCO NORMATIVO BRASILEIRO................................................. 12
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 16
2 DIRETRIZES PARA A ATENO DOMICILIAR NA ATENO BSICA............................................................................. 19
2.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 21
2.2 CONCEITOS............................................................................................................................................................................ 22
2.2.1 Ateno Domiciliar........................................................................................................................................ 22
2.2.2 Ateno Domiciliar na Ateno Bsica.................................................................................................. 22
2.3 PRINCPIOS DA ATENO DOMICILIAR....................................................................................................................... 23
2.3.1 Abordagem Integral Famlia................................................................................................................... 23
2.3.2 Consentimento da Famlia, Participao do Usurio e Existncia do Cuidador..................... 23
2.3.3 Trabalho em Equipe e Interdisciplinaridade........................................................................................ 24
2.3.4 Estmulo a Redes de Solidariedade......................................................................................................... 24
2.4 CUIDADOR............................................................................................................................................................................. 24
2.5 CRITRIOS DE INCLUSO E DESLIGAMENTO NA ATENO DOMICILIAR....................................................... 26
2.5.1 Caracterizao da Modalidade AD1 de Ateno Domiciliar.......................................................... 26
2.5.2 Incluso............................................................................................................................................................. 26
2.5.3 Desligamento.................................................................................................................................................. 26
2.6 ORGANIZAO DOS SERVIOS DE ATENO DOMICILIAR NA ATENO BSICA..................................... 27
2.6.1 Processo de Trabalho em Equipe............................................................................................................. 27
2.6.2 Pactuao com a Famlia............................................................................................................................. 28
2.6.3 Planejamento das Aes em Equipe e Prescrio de Cuidados................................................... 28
2.6.4 Atribuies da Equipe de Sade no Domiclio na Ateno Bsica.............................................. 28
2.6.5 O Ncleo de Apoio Sade da Famlia e a Ateno Domiciliar.................................................... 29
2.7 ACOMPANHAMENTO E AVALIAO............................................................................................................................. 30
2.7.1 Satisfao do Usurio................................................................................................................................... 31

2.7.2 Indicadores de Avaliao............................................................................................................................ 31
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................... 32
3 PRESSUPOSTOS DA ATENO DOMICILIAR............................................................................................................................ 35
3.1 ATENO DOMICILIAR E AS REDES DE ATENO SADE................................................................................ 37
3.2 ATENO DOMICILIAR E O CONCEITO DE TERRITRIO......................................................................................... 40
3.3 ATENO DOMICILIAR E A INTERSETORIALIDADE.................................................................................................. 41
3.4 ATENO DOMICILIAR, O CUIDADO COMPARTILHADO E O TRABALHO EM EQUIPE ............................... 42
3.5 ATENO DOMICILIAR E A TRADE FAMLIA, CUIDADOR E DOMICLIO........................................................ 43
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 46
4 GESTO DO SERVIO DE ATENO DOMICILIAR SAD ................................................................................................... 49
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 63
5 PERFIL DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE PARA ATENO DOMICILIAR.................................................................... 65
5.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 67
5.1.1 Identificando o Usurio............................................................................................................................... 67
5.1.2 Critrios e Condies de Incluso: Elegibilidade na Ateno Domiciliar.................................. 72
5.1.3 Critrios de No Incluso e/ou Desligamento da Ateno Domiciliar....................................... 74
5.1.4 Critrios de Alta/Sada da Ateno Domiciliar.................................................................................... 75
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 77
6 O PAPEL DOS CUIDADORES NA ATENO DOMICILIAR.................................................................................................... 79
6.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 81
6.2 QUALIFICAES E ATIVIDADES DO CUIDADOR....................................................................................................... 82
6.3 OFICINAS PEDAGGICAS DE CUIDADORES ............................................................................................................. 84
6.4 CUIDADOS COM CUIDADORES...................................................................................................................................... 84
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 86
ANEXOS......................................................................................................................................................................................................... 89
Anexo A Cadastro do Servio de Ateno Domiciliar............................................................................................... 91
Anexo B Termo de incluso no servio de ateno domiciliar............................................................................... 92

Anexo C Termo de responsabilidade com o(s) equipamento(s)........................................................................... 93
Anexo D Modelo de capa de pronturio domiciliar*................................................................................................ 94
Anexo E Modelo de formulrio de plano teraputico e acompanhamento..................................................... 95
Anexo F Relatrio de acompanhamento SAD............................................................................................................. 96
Anexo G Formulrio de registro da ateno domiciliar............................................................................................ 97
Anexo H Despesas com Servio de Ateno Domiciliar........................................................................................... 98
Anexo I Aes bsicas para implantao de um SAD.............................................................................................100
Anexo J Fluxograma do paciente elegvel para a ateno domiciliar...............................................................101
1 ATENO DOMICILIAR
E O SUS
Caderno de Ateno Domiciliar
1.1 INTRODUO E IMPORTNCIA

Apesar dos avanos conquistados com o SUS, no que diz respeito ao acesso a aes e servios de sade, e da
expressiva ampliao da ateno bsica por meio da Estratgia Sade da Famlia, com o objetivo de reorientar a
forma como vinha sendo produzida a sade, podemos afirmar que o modelo de ateno sade predominante
no Brasil ainda centrado no hospital e no saber mdico, fragmentado, biologicista e mecanicista.
A consequncia desse modelo de ateno, o chamado modelo mdico hegemnico liberal ou modelo da
medicina cientfica (SILVA JR., 2006), a ineficincia, constatada nos crescentes custos gerados pela incorporao
acrtica de tecnologias com uma contrapartida decrescente de resultados. A ineficcia diz respeito incapacidade
de enfrentar problemas de sade gerados no processo de urbanizao desenfreada e complexificao das
sociedades, tais como as doenas crnico-degenerativas, psicossomticas, neoplasias, violncia, entre outras.
Entre essas modificaes, destaca-se a transio epidemiolgica, definida como as modificaes ocorridas
nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma populao e que, normalmente, acontecem
atreladas a outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SCHRAMM et al., 2004).
A transio epidemiolgica pode ser considerada componente de um processo mais amplo denominado
transio da sade, que pode ser dividido em dois aspectos: a transio das condies de sade (mudanas
na frequncia, magnitude e distribuio das condies de sade, expressas por meio das mortes, doenas e
incapacidades) e a resposta social organizada a essas condies, representada pelos modelos de ateno sade
(transio da ateno sanitria), determinada em grande medida pelo desenvolvimento social, econmico e
tecnolgico mais amplo (FRENK et al., 1991 apud SCHRAMM et al., 2004).
Alm disso, com o aumento da expectativa de vida ao nascer (80 anos at o ano 2025) e melhoria nas condies
de vida (saneamento, educao, moradia, sade), alm da queda nas taxas de natalidade (transio demogrfica),
muitas mudanas nas necessidades de sade tm se dado, ampliando, consequentemente, os problemas sociais
e os desafios no desenvolvimento de polticas pblicas de sade adequadas (MENDES, 2001).
As mudanas das sociedades, caracterizadas por uma transio epidemiolgica e uma transio demogrfica,
apontam para uma necessria reformulao do modelo de ateno sade, de modo que seja possvel, alm
de garantir o direito sade, lidar de forma mais adequada (eficiente e eficaz) com as necessidades de sade
resultantes desse cenrio.
medida que a populao envelhece e h aumento da carga de doenas crnico-degenerativas, aumenta
tambm o nmero de pessoas que necessitam de cuidados continuados e mais intensivos. No entanto, com a
predominncia do modelo de ateno sade discutida neste tpico, a tendncia a medicalizao da vida e
do sofrimento (NOGUEIRA, 2003) e, com isso, da institucionalizao dessas pessoas, gerando hospitalizaes,
por vezes, desnecessrias. Da mesma forma, situaes agudas, como infeces urinrias (por ex. pielonefrite), ou
mesmo programadas, como o preparo pr-cirrgico, tm provocado a ocupao de leitos hospitalares de forma
dispensvel.
Em alguns escritos da literatura que discutem a ateno domiciliar (AD), o envelhecimento da populao
descrito como um dos principais fatores responsveis pelo desenvolvimento das prticas de cuidado em
Ministrio da Sade
sade no domiclio. Junto a ele o aumento das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes, acidentes
automobilsticos e violncias (causas externas) (MENDES, 2001).
Um dos eixos centrais da AD a desospitalizao. Proporciona celeridade no processo de alta hospitalar
com cuidado continuado no domiclio; minimiza intercorrncias clnicas, a partir da manuteno de cuidado
sistemtico das equipes de ateno domiciliar; diminui os riscos de infeces hospitalares por longo tempo de
permanncia de pacientes no ambiente hospitalar, em especial, os idosos; oferece suporte emocional necessrio
para pacientes em estado grave ou terminal e familiares; institui o papel do cuidador, que pode ser um parente,
um vizinho, ou qualquer pessoa com vnculo emocional com o paciente e que se responsabilize pelo cuidado
junto aos profissionais de sade; e prope autonomia para o paciente no cuidado fora do hospital.
A AD possibilita, assim, a desinstitucionalizao de pacientes que se encontram internados nos servios
hospitalares, alm de evitar hospitalizaes desnecessrias a partir de servios de pronto-atendimento e de
apoiar as equipes de ateno bsica no cuidado queles pacientes que necessitam (e se beneficiam) de ateno
sade prestada no domiclio, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), em especial, acesso,
acolhimento e humanizao.
Dessa forma, segundo a Portaria n 2.527, de outubro de 2011, a AD constitui-se como uma modalidade
de ateno sade substitutiva ou complementar s j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de
promoo sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada s Redes de Ateno Sade (BRASIL, 2011).
O conceito de AD demarcado pela Portaria n 2.527 traz elementos muito importantes e, por isso, sero
discutidos neste tpico:
- Modalidade de ateno substitutiva ou complementar: pode tanto substituir o cuidado
prestado em outro ponto da Rede de Ateno Sade, a exemplo do hospital, como complementar
os cuidados iniciados em qualquer um dos pontos, a exemplo das Unidades Bsicas de Sade e
do prprio hospital. Assim, a ateno domiciliar pode ser trabalhada como um dispositivo para
a produo de desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em
sade (MEHRY; FEUERWERKER, 2008);
- Aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao em sade: traz um escopo amplo de
objetos e finalidades para as equipes que cuidam dos pacientes no domiclio, no focando somente
na assistncia, mas tambm em aspectos de preveno, promoo e reabilitao, utilizando, para
isso, estratgias para a educao em sade e tendo como uma das finalidades o aumento no grau
de autonomia do paciente, de seu cuidador e familiares;
- Continuidade do cuidado: a ateno domiciliar possibilita que no existam rupturas no cuidado
prestado ao paciente ao potencializar a construo de pontes entre os pontos de ateno e a
pessoa, em seu prprio domiclio;
- Integrada s Redes de Ateno Sade: a AD potencializa a transversalidade da ateno ao colocar
o usurio e suas necessidades no centro, devendo estar integrada rede de ateno sade; para
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isso, o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) deve ter estabelecido e pactuado fluxos e protocolos
com o conjunto dos pontos de ateno dessa rede.
Pode-se afirmar, ainda, que existem ou coexistem, sem serem excludentes, duas vertentes que mobilizam o
gestor na deciso poltico-institucional em relao ateno domiciliar: uma racionalizadora, na qual a AD visa
reduo de custos por meio da substituio ou abreviao da internao hospitalar; e uma que intenciona
a reorientao do modelo tecnoassistencial, tendo a AD como espao potente na criao de novas formas de
cuidar (SILVA et al., 2010). Ressaltamos essas duas vertentes como centrais na organizao dos SAD nos sistemas
locais de sade.
Na verdade, o que a AD proporciona no uma reduo de custos, e sim o uso mais adequado dos recursos, pois
o leito, ao ser desocupado devido possibilidade de o paciente ser cuidado no domiclio, no desativado, sendo
imediatamente ocupado por outro que realmente necessita dessa modalidade de ateno. Em ltima anlise,
pode-se afirmar que, com a AD, se gasta menos para fazer o mesmo pelo paciente com certas caractersticas.
Assim, trata-se de uma otimizao dos recursos, e no de usar menos recursos, fato verdadeiro s se houvesse
desativao de leitos hospitalares por uma reduo da demanda, o que, hoje, no uma realidade.
Para concluir este tpico Introduo e Importncia da Ateno Domiciliar, ser discutida a segunda vertente
citada acima: a AD como modalidade de cuidado potente para a produo de novas formas de cuidar.
A AD, por ser realizada no domiclio do paciente, expe as equipes realidade social na qual a famlia est
inserida, sua rotina, seus valores e s formas de cuidar institudas no senso comum e na memria falada, passada
de gerao em gerao.
Um dos diferenciais das equipes de ateno domiciliar com relao s demais equipes de sade da rede de
ateno o fato de que constroem sua relao com o sujeito que necessita de cuidados no domiclio, e no em
um estabelecimento de sade. Dessa forma, a potencialidade inovadora da ateno domiciliar se d pela maior
permeabilidade das equipes aos diferentes aspectos vivenciados pelos usurios e suas famlias e pela produo
de um cuidado ampliado que no se restringe aos aspectos biolgicos da doena (SILVA et al., 2010).
Alm disso, para garantir a integralidade e a resolutividade na ateno, a equipe de AD deve, necessariamente,
articular-se com os outros pontos de ateno da rede e partilhar saberes, com vistas a produzir a superao de
um modelo de produo em sade centrado em procedimentos e organizado na lgica mdico-hegemnica
para um trabalho modelado pelo reconhecimento da prtica de outros profissionais de sade (SILVA et al., 2010).
importante explicitar, ainda, uma tenso ou disputa existente entre dois polos que tambm coexistem
e se produzem mutuamente: o da institucionalizao e o da desinstitucionalizao. O primeiro, marcado pela
racionalidade tcnica e pelas tecnologias leve-duras e duras; e o segundo, no qual existe a produo compartilhada
do cuidado e ampliao da autonomia do usurio e do cuidador/familiares, no qual predominam as tecnologias
leves e leve-duras na produo do cuidado (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
Para saber mais:
- A ateno domiciliar como mudana no modelo tecnoassistencial (SILVA, 2010);
- Ateno domiciliar: medicalizao e substitutividade (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
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Ministrio da Sade
1.2 HISTRICO DA ATENO DOMICILIAR E MARCO NORMATIVO

BRASILEIRO
O cuidado domiciliar sade uma prtica que remonta a prpria existncia das famlias como unidade de
organizao social. Inmeras situaes de dependncia cronicamente assumidas pelas famlias sequer foram,
ainda, includas nas iniciativas de ateno domiciliar organizadas pelo sistema de sade. O objeto ateno
domiciliar, portanto, diz respeito apenas a uma parte das prticas de cuidado domiciliar, particularmente as que
implicam uma convivncia entre profissionais de sade e cuidadores familiares (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
Segundo relatos histricos, os cuidados em sade realizados no domiclio j so descritos no Egito Antigo e
tambm na Grcia (em relatos de Askplios e Hipcrates) (BENJAMIM, 1993).
Na Europa, no final do sculo XVIII, antes do surgimento dos hospitais e dos ambulatrios, j se praticava a
ateno no domiclio como modalidade de cuidado (SILVA et al., 2005)
Com o advento da medicina cientfica, no sculo XIX, iniciou-se o processo de transformao do sujeito em
paciente, tendo o hospital como o local que contribua para a neutralizao das perturbaes externas, de modo
que a configurao ideal da doena aparecesse aos olhos do mdico, no abismo que se instaurava entre eles.
Assim, um dos destinos da manifestao do sofrimento, a partir do sculo XIX, foi o hospital, que surgiu como
espao de consolidao da identidade de doente, de assistncia, segregao e excluso (BRANT; MINAYO, 2004).
Como uma imensa vitrine, a hospitalizao deu visibilidade ao paciente reafirmando-o como doente na
famlia, no trabalho e na comunidade. Uma vez internado, no havia dvidas de sua condio de doente, mesmo
quando no se tinha ainda diagnstico. A partir da instituio do hospital, a residncia deixaria de ser o lugar
onde o sofrimento se manifestava em sua forma possvel. Assim, a famlia perdeu a autoridade sobre a maneira
de cuidar do seu ente, que seria isolado e olhado cientificamente, e se viu cada vez mais obrigada a solicitar
ateno mdica por se perceber impotente diante das manifestaes do sofrimento que foram, imediatamente,
representadas como sinais de doena (BRANT; MINAYO, 2004).
Com a crise do modelo mdico hegemnico liberal e de novas necessidades decorrentes do envelhecimento
populacional e da transio epidemiolgica, as demandas por melhor qualidade da ateno, por cuidados
integrais e contnuos tm fortalecido prticas anti-hegemnicas e na formulao de novas estratgias e
mecanismos para o cuidado em sade (SILVA et al., 2010).
Dessa forma, a ateno domiciliar surge como alternativa ao cuidado hospitalar, provocando a possibilidade
de retomar o domiclio como espao para produo de cuidado e despontando como um dispositivo para a
produo de desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade e trazendo
grande potencial de inovao (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
A ateno domiciliar como extenso do hospital surgiu, propriamente dita, em 1947 para descongestionar
os hospitais. A partir de ento, as experincias desse tipo multiplicaram-se na Amrica do Norte e Europa
(REHEM; TRAD, 2005).
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No Brasil, a ateno no domiclio contou inicialmente com os mdicos de Famlia, os profissionais legais de
medicina que atendiam seus abastados clientes em casa, proporcionando assistncia humanizada e de qualidade.
Aos menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira (SAVASSI; DIAS, 2006).
O Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU), fundando em 1949 e vinculado ao Ministrio
do Trabalho, foi a primeira experincia de atendimento domiciliar brasileira organizada como um servio. No
entanto, a ateno domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor pblico com o Servio de
Assistncia Domiciliar do Hospital de Servidores Pblicos do Estado de So Paulo (HSPE), que funciona desde
1963 (REHEM; TRAD, 2005).
Segundo Silva et al. (2010),
os servios de ateno domiciliar surgiram na dcada de 1960 e tm se expandido no
Pas com maior fora a partir da dcada de 1990, fazendo com que haja necessidade de
regulamentao de seu funcionamento e de polticas pblicas de modo a incorporar
sua oferta s prticas institucionalizadas no Sistema nico de Sade (SUS).
Do ponto de vista normativo, tm-se a publicao da Portaria n 2.416, em 1998, que estabelece requisitos
para credenciamento de hospitais e critrios para realizao de internao domiciliar no SUS.
Na dcada de 2000, no Brasil, existiam diversas experincias e projetos direcionados para a ateno no mbito
do domiclio, com variadas caractersticas e modelos de ateno, destacando-se, sob o aspecto normativo,
o programa de Ateno Domiciliar Teraputica para Aids (ADT-Aids) e o programa direcionado ateno dos
idosos, que contam com portarias especficas (CARVALHO, 2009).
No entanto, a maioria das experincias brasileiras em ateno domiciliar, nessa poca, foram iniciativas das
secretarias municipais de sade ou de hospitais, nos trs nveis de governo, e no contavam com polticas de
incentivo ou regulamentao de financiamento. Essas iniciativas possuam lgicas diversas que iam desde a
substitutividade aos cuidados hospitalares, at a humanizao da ateno e formas de racionalizao de recursos
assistenciais (CARVALHO, 2009).
Em 2002, foi estabelecida a Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002 DOU de 16/4/2002. Essa lei acrescenta
captulo e artigo na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento de servios correspondentes, e d outras
providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no SUS.
Ainda em 2002, em 16 de abril, foi publicada a Portaria SAS/MS n 249, estabelecendo a assistncia domiciliar
como modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referncia em Assistncia Sade do Idoso
(REHEM; TRAD, 2005).
Em 4 de setembro de 2001, foi instituda a Portaria GM/MS n 1.531 para propiciar aos pacientes portadores
de distrofia muscular progressiva o uso de ventilao mecnica no invasiva em domiclio, sob os cuidados de
equipes especficas para tal, financiadas pelo SUS.
Como os beneficiados eram apenas os portadores dessa patologia, em junho de 2008, por meio da Portaria
GM/MS n 1.370, regulamentada pela Portaria SAS/MS n 370, de julho de 2008, o MS ampliou o rol das patologias
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Ministrio da Sade
elegveis para cadastramento no programa, porm de forma ainda insuficiente para a demanda, pois persiste
restrito a doenas neuromusculares (vide listagem completa na respectiva Portaria SAS n 370/2008), e excluiu
causas frequentes de insuficincia respiratria permanente, como o trauma raquimedular.
Em 2006, foi lanada a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDCANVISA) n 11, datada de 26 de janeiro de 2006, que dispe sobre o regulamente tcnico de funcionamento dos
servios que prestam ateno domiciliar. A estruturao dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD) deve se dar
com base s orientaes dessa resoluo.
Em outubro de 2006, o Ministrio da Sade (MS) publicou a Portaria n 2.529, que institui, no mbito do SUS,
a internao domiciliar como um conjunto de atividades prestadas no domiclio a pessoas clinicamente estveis
que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em
casa, por equipe exclusiva para esse fim (BRASIL, 2006).
Apesar de ter se constitudo como avano, no sentido em que retomou a discusso de forma mais ampla e
ainda estabelecia o repasse federal fundo a fundo para custeio das equipes, a Portaria n 2.529 foi revogada em
agosto de 2011.
Entre 2006 e 2011, observou-se uma lacuna quando analisamos a regulamentao da ateno domiciliar em
nvel federal. Gestores e trabalhadores nos municpios e Estados, com SAD implantados ou no, aguardavam
posicionamento do Ministrio da Sade sobre a regulamentao da Portaria n 2.529 ou sua revogao. Assim,
no incio de 2011, foi retomado o tema da ateno domiciliar no MS por meio de um grupo de trabalho (GT)
constitudo pelo conjunto das reas tcnicas do MS (Coordenao-Geral de Gesto Hospitalar CGHOSP/DAE;
Departamento de Ateno Bsica; Departamento de Regulao, Avaliao e Controle DRAC; e a rea Tcnica de
Sade do Idoso/DAPES) e por reas tcnicas de diversas experincias locais de ateno domiciliar, a exemplo da
SMS de Campinas/SP, Betim/MG e Belo Horizonte/MG.
O GT aproveitou o acmulo anterior, mas fez uma reflexo crtica acerca da Portaria n 2.529, com o objetivo de
publicar nova portaria que se aproximasse mais das realidades e necessidades locais. Dessa forma, foi publicada
a Portaria n 2.029, em agosto de 2011, que institui a ateno domiciliar no mbito do SUS e revoga a Portaria n
2.529, de 2006.
Em outubro, no entanto, a Portaria n 2.029 foi revogada pela Portaria GM/MS n 2.527, que redefine a ateno
domiciliar e prope mudana no texto da portaria citada, a exemplo da ampliao do recorte populacional
dos municpios elegveis para implantao das equipes de ateno domiciliar. Alm disso, estabelece normas
de cadastro dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD), suas respectivas equipes multidisciplinares de ateno
domiciliar (EMAD) e equipes multidisciplinares de apoio (EMAP) e habilitao dos estabelecimentos de sade aos
quais estaro vinculadas, regras de habilitao e valores de incentivo.
Essa portaria, que est vigente, avana em relao anterior (Portaria n 2.529), na medida em que:
Reconhece os cuidados domiciliares realizados pelas equipes de ateno bsica (eSF), instituindo a
modalidade AD1 em ateno domiciliar, que aquela realizada pelas eSF e pelo NASF. Apesar de a
Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002, j tivesse feito referncia AD como aes da Sade da Famlia
(REHEM; TRAD, 2005), essa questo passa a ser normatizada em portaria do MS;
14
Retira o foco da internao domiciliar, caracterstica da Portaria n 2.529;

Estabelece que a organizao dos SAD deve ser realizada a partir de uma base territorial com
uma populao adscrita de 100 mil pessoas. Assim, qualquer usurio que venha a se beneficiar
de ateno domiciliar ter uma equipe de ateno domiciliar de referncia, no precisando estar,
necessariamente, internado num hospital que possua servio de internao domiciliar para se
beneficiar dessa modalidade de cuidado;
Amplia o nmero de municpios elegveis proposta na medida em que prope o recorte
populacional para aqueles que tenham populao acima de 40.000 habitantes;
Fortalece o conceito de que a AD integra uma Rede de Ateno Sade, contribuindo para a
continuidade do cuidado e a integralidade da ateno.
Representando um marco e um compromisso de que a ateno domiciliar uma prioridade, o governo federal
lanou o programa Melhor em Casa no dia 8 de novembro de 2011.
No contexto do lanamento desse programa, foi publicada a Portaria Interministerial (Ministrio da Sade e
o Ministrio de Minas e Energia) n 630, de 8 de novembro de 2011. Essa portaria institui o benefcio Tarifa Social
de Energia Eltrica TSEE, na qual a unidade consumidora habitada por famlia inscrita no Cadastro nico para
Programas Sociais do Governo Federal Cadnico, com renda mensal de at trs salrios mnimos, que tenha
entre os seus membros portador de doena ou com deficincia cujo tratamento necessite de uso continuado
de equipamentos, aparelhos ou instrumentos que demandem consumo de energia eltrica, ter reduo ou at
iseno de tarifa de energia eltrica baseada no consumo mensal dos equipamentos.
Em novembro de 2011, foi publicado o manual de instruo do programa Melhor em Casa, com o intuito de
detalhar algumas orientaes especficas aos gestores de sade que auxiliaro na elaborao do projeto e adeso
ao programa.
Por fim, ressalta-se que o Melhor em Casa (ateno domiciliar) um dos componentes das Redes de Ateno
s Urgncias e Emergncias (RUE) e deve estar estruturado nessa perspectiva, de acordo com a proposio da
Portaria GM/MS n 1.600, de julho de 2011, na perspectiva das Redes de Ateno Sade.
15
Ministrio da Sade
REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo Diretoria Colegiada RDC 11, de 26 de janeiro
de 2006. Dispe sobre o regulamento tcnico de funcionamento de servios que prestam assistncia domiciliar.
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BRANT, L. C.; MINAYO, C. G. A transformao do sofrimento em adoecimento: do nascimento da clnica a
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BRASIL. Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta captulo e artigo Lei no8.080, de 19 de setembro de
1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento de servios correspondentes, e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar
no Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 16 abr. 2002. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2002/L10424.htm>. Acesso em: 20 set. 2012.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.527 de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar
no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, v. 1, n. 208, 28 out. 2011.
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CARVALHO, Luis Claudio de. A disputa de planos de cuidado na ateno domiciliar. Rio de Janeiro: UFRJ, 2009.
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MERHY, E. E.; FEUERWERKER, L. C. M. Ateno domiciliar: medicalizao e substitutividade. In: SEMINRIO
NACIONAL DE DIVULGAO DOS RESULTADOS DA PESQUISA: implantao de ateno domiciliar no mbito
do SUS modelagem a partir das experincias correntes, n. 1, 2008, Rio de Janeiro. Anais eletrnicos...
Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.medicina.ufrj.br/
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17
2 DIRETRIZES PARA A
ATENO DOMICILIAR NA
ATENO BSICA
19
2.1 INTRODUO
Este captulo foi elaborado, luz do contexto atual, a partir de um documento intitulado Diretrizes para a
Ateno Domiciliar na Ateno Bsica, produzido pelo Departamento de Ateno Bsica, em 2004. Contm
as Diretrizes para a Ateno Domiciliar na Ateno Bsica/SUS, com o objetivo de orientar a organizao dos
servios de ateno domiciliar na ateno bsica no Brasil.
A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que
abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao,
a reduo de danos e a manuteno da sade, com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte
na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades
(BRASIL, 2011).
desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob forma
de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade
sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias
de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior
frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo
tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento deve ser acolhido (BRASIL, 2011).
Pela sua organizao, a ateno bsica se constituiu como o primeiro contato dos usurios com o sistema
de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade,
responsabilizao, humanizao, vnculo, equidade e participao social.
Dentro desse enfoque, responsabilidade das equipes de ateno bsica atenderem os cidados conforme
suas necessidades em sade. Essas necessidades, que so produzidas socialmente, muitas vezes se traduzem
tambm pela dificuldade que algumas pessoas possuem em acessar os servios de sade, seja pelas barreiras
geogrficas, pelas longas distncias, pela forma como so organizados, seja pelo seu estado de sade, que,
muitas vezes, os impedem de se deslocarem at esses servios, exigindo que a assistncia seja dispensada em
nvel domiciliar.
Com base no princpio da territorializao, deve-se ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas
adscritas. Dessa forma, a ateno domiciliar atividade inerente ao processo de trabalho das equipes de ateno
bsica, sendo necessrio que estejam preparadas para identificar e cuidar dos usurios que se beneficiaro dessa
modalidade de ateno, o que implica adequar certos aspectos na organizao do seu processo de trabalho, bem
como agregar certas tecnologias necessrias para realizar o cuidado em sade no ambiente domiciliar.
A proposta de ateno domiciliar inclui a reorganizao do processo de trabalho pela equipe de sade e as
discusses sobre diferentes concepes e abordagens famlia. Espera-se que os profissionais sejam capazes de
atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva, que envolva
aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao.
A participao ativa do usurio, famlia e profissionais envolvidos na assistncia domiciliar constitui trao
importante para a efetivao dessa modalidade de ateno. Assim, a articulao com os outros nveis da ateno
21
Ministrio da Sade
e a intersetorialidade fundamental para a construo coletiva de uma proposta integrada de ateno sade,
bem como para aumentar a resolutividade dos servios e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
2.2 CONCEITOS
2.2.1 Ateno Domiciliar
O conceito de ateno domiciliar foi abordado no captulo anterior.
2.2.2 Ateno Domiciliar na Ateno Bsica

Constitui um recorte da ateno domiciliar que ocorre no mbito da ateno bsica, inserindo-se no processo
de trabalho das equipes de sade.
Na ateno bsica, vrias aes so realizadas no domiclio, como o cadastramento, busca ativa, aes
de vigilncia e de educao em sade. Cabe destacar a diferena desses tipos de aes, quando realizadas
isoladamente, daquelas destinadas ao cuidado aos pacientes com impossibilidade/dificuldade de locomoo at
a Unidade Bsica de Sade (UBS), mas que apresentam agravo que demande acompanhamento permanente ou
por perodo limitado.
desse recorte de cuidados no domiclio de que trata este material e que a Portaria GM/MS n 2.527, de 27 de
outubro de 2011, classifica como modalidade AD1 de ateno domiciliar, isto , aquela que, pelas caractersticas
do paciente (gravidade e equipamentos de que necessita), deve ser realizada pela ateno bsica (equipes de
ateno bsica eAB e Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF), com apoio eventual dos demais pontos de
ateno, inclusive, os Servios de Ateno Domiciliar (compostos por equipes especializadas EMAD e EMAP
cujo pblico-alvo somente os pacientes em AD).
Contempla as seguintes caractersticas:
Aes sistematizadas, articuladas e regulares;
Pauta-se na integralidade das aes de promoo, recuperao e reabilitao em sade;
Destina-se a responder s necessidades de sade de determinado seguimento da populao com
perdas funcionais e dependncia para a realizao das atividades da vida diria;
Desenvolve-se por meio do trabalho em equipe, utilizando-se de tecnologias de alta complexidade
(conhecimento) e baixa densidade (equipamento).
Na ateno domiciliar, a equipe deve respeitar o espao da familiar, ser capaz de preservar os laos afetivos das
pessoas e fortalecer a autoestima, ajudando a construir ambientes mais favorveis recuperao da sade. Essa
assistncia prestada no ambiente privado das relaes sociais contribui para a humanizao da ateno sade
22
por envolver as pessoas no processo de cuidado, potencializando a participao ativa do sujeito no processo
sade-doena.
A organizao da ateno domiciliar deve estruturar-se dentro dos princpios da ateno bsica/SUS. As
diferenas locais devem ser observadas uma vez que o nmero de profissionais que atuam o nmero de famlias
sob a responsabilidade de cada equipe, bem como o aporte de referncia e contrarreferncia do sistema de
sade, pode ser determinante da qualidade da ateno.
Compete gesto municipal a organizao do sistema de sade para a efetivao da ateno domiciliar na
ateno bsica, considerando os princpios e diretrizes propostas neste documento como norteadores dessas aes.
2.3 PRINCPIOS DA ATENO DOMICILIAR

A ateno domiciliar potencializa o resgate dos princpios doutrinrios do SUS (integralidade universalidade
equidade) se assumida como prtica centrada na pessoa enquanto sujeito do seu processo de sadedoena.
Para nortear a ateno domiciliar realizada na ateno bsica, propem-se os fundamentos descritos a seguir,
que se estendem para as modalidades AD2 e AD3:
2.3.1 Abordagem Integral Famlia

Abordagem integral pessoa em seu contexto socioeconmico e cultural, dentro de uma viso tica
compromissada com o respeito e a individualidade. Assistir com integralidade inclui, entre outras questes,
conceber o homem como sujeito social capaz de traar projetos prprios, intervindo dinamicamente nos rumos
do cotidiano.
A assistncia no domiclio deve conceber a famlia em seu espao social privado e domstico, respeitando o
movimento e a complexidade das relaes familiares. Ao profissional de sade que se insere na dinmica da vida
familiar cabe uma atitude de respeito e valorizao das caractersticas peculiares daquele convvio humano. A
abordagem integral faz parte da assistncia domiciliar por envolver mltiplos fatores no processo sadedoena
da famlia, influenciando as formas de cuidar.
A construo de ambientes mais saudveis para a pessoa em tratamento envolve, alm da tecnologia mdica,
o reconhecimento das potencialidades teraputicas presentes nas relaes familiares. Os conflitos, as interaes
e as desagregaes fazem parte do universo simblico e particular da famlia, intervindo diretamente na sade de
seus membros. Assistir no domiclio cuidar da sade da famlia com integralidade e dinamicidade, reconstruindo
relaes e significados.
2.3.2 Consentimento da Famlia, Participao do Usurio e Existncia do Cuidador

A primeira condio para que ocorra a assistncia domiciliar (AD) o consentimento da famlia para a
existncia do cuidador. A assistncia prestada no domiclio no pode ser imposta, j que o contexto das
relaes familiares sempre mais dinmico que as aes desenvolvidas pelos profissionais, comprometendo a
eficcia teraputica proposta. Recomenda-se que toda famlia esteja ciente do processo de cuidar da pessoa
23
Ministrio da Sade
assistida, comprometendo-se junto com a equipe na realizao das atividades a serem desenvolvidas. de suma
importncia a formalizao da assinatura do termo de consentimento informado por parte da famlia e/ou do
usurio (se consciente) ou de seu representante legal.
2.3.3 Trabalho em Equipe e Interdisciplinaridade

Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem no processo sadedoena, importante que
a assistncia domiciliar esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prtica interdisciplinar. A
interdisciplinaridade pressupe, alm das interfaces disciplinares tradicionais, a possibilidade da prtica de um
profissional se reconstruir na prtica do outro, transformando ambas na interveno do contexto em que esto
inseridas. Assim, para lidar com a dinmica da vida social das famlias assistidas e da prpria comunidade, alm de
procedimentos tecnolgicos especficos da rea da sade, a valorizao dos diversos saberes e prticas da equipe
contribui para uma abordagem mais integral e resolutiva.
2.3.4 Estmulo a Redes de Solidariedade

A participao do usurio em seu processo sadedoena faz parte da conquista da sade como direito
de cidadania. Trata-se, pois, de investir no empoderamento de sujeitos sociais, potencializando a reordenao
das relaes de poder, tornando-as mais democrticas e inclusivas. O estmulo estruturao de redes de
solidariedade em defesa da vida, articulando a participao local da sociedade civil organizada (ONGs,
movimentos sociais, grupos de voluntrios, associaes, igrejas etc.), potencializa a ao da coletividade na
busca e consolidao da cidadania.
A assistncia domiciliar uma modalidade de ateno sade integrada aos projetos sociais e polticos da
sociedade, devendo estar conectada aos movimentos de lutas por melhorias na rea da sade.
No mbito de atuao local, a equipe de ateno bsica deve identificar parcerias na comunidade (seja com
igrejas, associaes de bairro, clubes, ONGs, entre outros) que viabilizem e potencializem a assistncia prestada
no domiclio ao usurio/famlia.
2.4 CUIDADOR
O cuidador a pessoa que presta os cuidados diretamente, de maneira contnua e/ou regular, podendo, ou
no, ser algum da famlia. importante que a equipe de ateno bsica, ao detectar que o usurio reside s,
tente resgatar a famlia dele. Na ausncia da famlia, a equipe dever localizar pessoas da comunidade para a
realizao do cuidado, formando uma rede participativa no processo de cuidar.
Entende-se que a figura do cuidador no deve constituir, necessariamente, uma profisso ou funo
formalizada na rea da sade, uma vez que no possui formao tcnica especfica.
Prope-se que o cuidador seja orientado pela equipe de sade nos cuidados a serem realizados diariamente
no prprio domiclio.
24
A pessoa identificada para ser o cuidador realiza tarefas bsicas no domiclio, assiste as pessoas sob sua
responsabilidade, prestando-lhes, da melhor forma possvel, os cuidados que lhe so indispensveis, auxiliando
na recuperao delas.
As atribuies devem ser pactuadas entre equipe, famlia e cuidador, democratizando saberes, poderes e
responsabilidades.
A ele competem as seguintes atribuies:
Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho parcial ou completo, higiene oral e
ntima;
Estimular e ajudar na alimentao;
Ajudar a sair da cama, mesa, cadeira e a voltar;
Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulaes);
Participar do tratamento diretamente observado (TDO);
Fazer mudana de decbito e massagem de conforto;
Servir de elo entre o usurio, a famlia e a equipe de sade;
Administrar medicaes, exceto em vias parenterais, conforme prescrio;
Comunicar equipe de sade as intercorrncias;
Encaminhar soluo quando do agravamento do quadro, conforme orientao da equipe;
Dar suporte psicolgico aos pacientes em AD.
O vnculo afetivo que se estabelece no ato de cuidar o que verdadeiramente importa, devendo ser buscado
e aprimorado durante todo o cuidado realizado no domiclio. importante buscar a participao ativa da pessoa
em todo seu processo de sadedoena sendo sujeito, e no apenas objeto do cuidar.
O cuidador tambm deve ter o suporte das equipes de sade, que devem estar atentas para as dificuldades,
ouvir suas queixas, atender s suas demandas em sade, incentivar a substituio de cuidadores e rever o processo
de cuidado conforme sua condio.
Com o objetivo de propiciar um espao onde os cuidadores possam trazer suas angstias, medos e
dificuldades, uma vez que, ao longo do tempo sentem-se sobrecarregados, recomenda-se equipe a
organizao e desenvolvimento de grupos. O grupo de cuidadores tambm pode oportunizar a troca de
saberes, possibilitando que diferentes tecnologias desenvolvidas pelos cuidadores possam ser compartilhadas,
enriquecendo o processo de trabalho de ambos, equipe e cuidador.
Para saber mais:
- Ver captulo 6: O Papel dos Cuidadores na Ateno Domiciliar.
25
Ministrio da Sade
2.5 CRITRIOS DE INCLUSO E DESLIGAMENTO NA ATENO

DOMICILIAR
2.5.1 Caracterizao da Modalidade AD1 de Ateno Domiciliar
Nesta modalidade, estaro os usurios que possuam problemas de sade controlados/compensados com
algum grau de dependncia para as atividades da vida diria (no podendo se deslocar at a unidade de sade).
Os idosos que moram sozinhos devem ter sua condio avaliao pela equipe, considerando ser um relevante
problema de sade pblica. Essa modalidade tem as seguintes caractersticas:
Permite maior espaamento entre as visitas;
No necessita de procedimentos e tcnicas de maior complexidade;
No necessita de atendimento mdico frequente;
Possui problemas de sade controlados/compensados.
2.5.2 Incluso
Ter tido alta da AD2/AD3, mantendo interface entre as equipes de ateno domiciliar e as da ateno
bsica;
Ter, no domiclio, infraestrutura fsica compatvel com a realizao da AD; nos casos em que as
condies fsicas precrias implicam aumento de riscos para a sade do usurio, elas devero ser
avaliadas pela equipe multidisciplinar;
Ter o consentimento informado do usurio (se consciente) e/ou de seu representante legal;
Estar impossibilitado de se deslocar at o servio de sade;
Necessitar de cuidados numa frequncia de visitas e atividades de competncia da ateno bsica;
No se enquadrar nos critrios de incluso nas modalidades AD2 e AD3.
2.5.3 Desligamento
Mudana de rea de abrangncia, devendo ser transferido para a equipe responsvel pela rea do
novo domiclio;
Impossibilidade da permanncia do cuidador no domiclio;
No aceitao do acompanhamento;
26
Recuperao das condies de deslocamento at a unidade de sade;

Piora clnica que justifique AD2/AD3 ou internao hospitalar;
Cura;
bito.
Obs.: para desligamento, necessrio haver ampla discusso do caso com toda a equipe multidisciplinar.
2.6 ORGANIZAO DOS SERVIOS DE ATENO DOMICILIAR NA

ATENO BSICA
A organizao da AD na ateno bsica, dentro dos princpios aqui elencados, deve prever instrumentos
que sistematizem os servios prestados na perspectiva das Redes de Ateno Sade RAS (BRASIL, 2010),
resolutividade e integralidade da ateno.
2.6.1 Processo de Trabalho em Equipe

A ateno domiciliar no plano da ateno bsica faz parte do processo de trabalho das equipes e prima pela
interdisciplinaridade. Cada caso deve ser discutido e planejado pela equipe, considerando as especificidades
tcnicas, socioculturais e aes entre equipe, famlia e comunidade.
O primeiro passo a identificao dos pacientes elegveis para a AD na territorializao.
O segundo passo classificar a complexidade desses pacientes, identificando em qual modalidade de AD
se enquadram (AD1/AD2/AD3). Alguns pacientes se enquadraro na modalidade AD1, sendo possvel identificar
elegveis para AD2 e at para AD3. Caso existam pacientes da AD2 e AD3, a equipe de ateno bsica dever
acionar a EMAD de sua rea, caso exista, para elaborao compartilhada do projeto teraputico. Se no existir
Servio de Ateno Domiciliar no municpio, a equipe dever elaborar o projeto teraputico, acionando o NASF e/
ou equipes dos servios especializados, quando necessrio, para complementar o cuidado prestado. A capacidade
da equipe de ateno bsica de cuidar dos pacientes de AD2 e AD3, sobretudo de AD3, quando no houver SAD
no municpio, deve ser avaliada, alm de precisar ser discutido se o paciente se beneficiaria de outra modalidade
de cuidado, como a internao hospitalar.
Importante estar atento para o fato de que o mesmo paciente pode, a depender da evoluo do quadro
clnico, migrar de uma modalidade para outra.
O terceiro passo elaborar um plano de cuidados/projeto teraputico (ou Projeto Teraputico Singular
PTS, no caso de casos mais complexos) para cada paciente, contendo as condutas propostas, os servios ou
equipamentos que precisam ser acionados, a periodicidade de visitas, a previso de tempo de permanncia
(geralmente os pacientes em AD1 so crnicos, tendo necessidade de cuidados contnuos), o papel de cada
membro da equipe e o profissional de referncia (responsvel por coordenar as aes propostas para o paciente).
27
Ministrio da Sade
2.6.2 Pactuao com a Famlia

A ateno domiciliar pressupe a participao ativa do usurio e familiares no processo de cuidar da pessoa
assistida. Para tanto, responsabilidades devem ser pactuadas entre todos os envolvidos para que os objetivos
teraputicos sejam alcanados.
Recomenda-se reunio prvia da equipe com todos os membros da famlia envolvidos na assistncia domiciliar
para planejamento conjunto das aes a serem desenvolvidas no domiclio. Essas reunies devem acontecer
periodicamente, para avaliaes e replanejamentos, enquanto durar a assistncia domiciliar.
2.6.3 Planejamento das Aes em Equipe e Prescrio de Cuidados

Para que as atividades da ateno domiciliar atendam s necessidades do usurio/famlia, necessrio que a
equipe sistematize um planejamento de aes integrado, dinmico, flexvel e adaptvel ao domiclio. Recomendase que a famlia participe ativamente no processo de planejamento, conforme citado no item 3.
Buscando garantir a operacionalizao do plano assistencial estabelecido, prope-se a utilizao de um
instrumento que subsidie o cuidador e a famlia. Deve existir o pronturio domiciliar (ver captulo 4: Gesto
do Sistema de Ateno Domiciliar), no qual constem todos os registros da equipe. Sugerem-se, ainda, reunies
peridicas dos profissionais de sade para discusses clnicas e reprogramaes de condutas. A prescrio de
cuidados pelo enfermeiro no domiclio constitui atividade fundamental para direcionar as aes do cuidador e
da famlia junto pessoa assistida, implementando e pactuando as atividades.
2.6.4 Atribuies da Equipe de Sade no Domiclio na Ateno Bsica

Respeitar os princpios da assistncia domiciliar, buscando estratgias para aprimor-los;
Compreender o indivduo como sujeito do processo de promoo, manuteno e recuperao de
sua sade e visualiz-lo como agente corresponsvel pelo processo de equilbrio entre a relao
sadedoena;
Coordenar, participar e/ou nuclear grupos de educao para a sade;
Fornecer esclarecimentos e orientaes famlia;
Monitorizar o estado de sade do usurio, facilitando a comunicao entre famlia e equipe;
Desenvolver grupos de suporte com os cuidadores;
Realizar reunies com usurio e famlia para planejamento e avaliao da AD;
Otimizar a realizao do plano assistencial;
28
Fazer abordagem familiar, considerando o contexto socioeconmico e cultural em que a famlia se

insere;
Garantir o registro no pronturio domiciliar e da famlia na unidade de sade;
Orientar a famlia sobre sinais de gravidade e condutas a serem adotadas;
Dar apoio famlia tanto para o desligamento aps a alta da AD, quanto para o caso de bito dos
usurios;
Avaliar a condio e infraestrutura fsica do domiclio;
Acompanhar o usurio conforme plano de assistncia traado pela equipe e famlia;
Pactuar concordncia da famlia para AD;
Buscar garantir assistncia integral, resolutiva e livre de danos ao usurio da AD;
Trabalhar as relaes familiares na busca pela harmonia, otimizando aes para um ambiente
familiar teraputico;
Solicitar avaliao da equipe de referncia, aps discusso de caso;
Dar apoio emocional;
Orientar cuidados de higiene geral com o corpo, alimentos, ambiente e gua.
2.6.5 O Ncleo de Apoio Sade da Famlia e a Ateno Domiciliar

No contexto da ateno bsica, o NASF uma estratgia que busca qualificar e complementar o trabalho das
equipes de Sade da Famlia (eSF) e outras equipes, atuando de forma compartilhada no cuidado sade, visando
construo de redes de ateno e colaborando para a integralidade do cuidado aos usurios. Na perspectiva do
apoio matricial, o processo de trabalho do NASF pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte
tcnico pedaggico s eSF, s equipes de ateno bsica para populaes especficas (Consultrios de Rua,
equipes ribeirinhas e fluviais etc.) e Academia da Sade. Atuando, dessa forma, para a construo compartilhada
de diretrizes clnicas e sanitrias entre os profissionais, a partir de um arranjo organizacional que objetiva ampliar
a clnica, os saberes e a integrao horizontal entre as distintas profisses.
O entendimento da expresso apoio remete forma de organizao que permite que os profissionais/
apoiadores do NASF e as equipes da ateno bsica compartilhem prticas de cuidado para ampliar a resoluo
dos problemas vivenciados na ateno populao. E, com esse objetivo, atuam em duas dimenses do apoio que
se misturam e se complementam no processo de trabalho das equipes: o assistencial, que produz ao clnica
direta com os usurios (atendimentos na unidade de sade, visitas ou atendimentos domiciliares, atividades
em grupos); e o tcnico-pedaggico, que produz aes de educao permanente em sade (EPS) com e para
29
Ministrio da Sade
a equipe (discusses dos casos, construo de plano de cuidado ou projeto teraputico singular, atendimento
compartilhado, oficina sobre tema especfico).
Os profissionais do NASF, juntamente com as equipes que apoia, devem comprometer-se com aes
intersetoriais e interdisciplinares, de promoo, preveno, tratamento e/ou reabilitao, alm dos processos de
educao permanente, gesto, responsabilidade sanitria e organizao territorial dos servios de sade. E, para
isso, devem desenvolver o diagnstico situacional das condies de vida e de sade dos grupos sociais de um
dado territrio, planejando intervenes que sejam capazes de enfrentar os determinantes do processo sade
doena, ao prestar apoio no trabalho cotidiano das equipes e, mesmo diretamente, junto aos usurios. Logo, o
NASF dever trazer como ferramentas do processo de trabalho a clnica ampliada, o matriciamento, o projeto
teraputico singular e o projeto de sade no territrio para implementar a realizao do cuidado ao usurio e
qualificao das aes das equipes.
Entre as responsabilidades do NASF, destaca-se o cuidado aos pacientes que se encontram com dificuldade de
locomoo ou alteraes funcionais que limitem suas atividades, que necessitam de ateno em reabilitao, em
cuidados paliativos, e esto impossibilitados, pela condio de sade ou barreiras geogrficas, de se deslocarem
at as unidades de sade, e, por estas singularidades, necessitam do cuidado no domiclio para a continuidade da
ateno. Essas situaes demandam, muitas vezes, a presena de outros profissionais fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, fonoaudilogo que compem a equipe multiprofissional/interdisciplinar do NASF.
Para saber mais:
- Ver captulo 1: Ateno Domiciliar e o SUS.
A atuao do NASF, caracterizada como modalidade AD1, atendendo a critrios referentes complexidade
do cuidado, regularidade de visitas e aos recursos utilizados, destina-se aos usurios que possuam problemas
de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at a unidade de
sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e recursos de sade de menor densidade tecnolgica.
Cabendo ao NASF e s equipes que ele apoia, compondo a ateno bsica, a responsabilidade pela prestao do
cuidado nessa modalidade da ateno domiciliar.
Para saber mais:
- Ver captulo 1: Gesto do Cuidado na Ateno Domiciliar do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 2.
Dessa maneira, tendo como foco os arranjos que se configuram para uma ateno no domiclio, o NASF uma
possibilidade e dever atuar na lgica da corresponsabilizao e gesto integrada do cuidado, incorporando os
saberes de diversos ncleos profissionais. O atendimento no domiclio possibilita ao usurio se beneficiar com
o cuidado prestado por uma equipe multidisciplinar/interdisciplinar, operando tecnologias leves e leve-duras,
reconhecendo o potencial teraputico da permanncia no ambiente familiar, as possibilidades de aes e a
diminuio dos riscos de infeco hospitalar.
2.7 ACOMPANHAMENTO E AVALIAO

Considerando que o planejamento uma ferramenta imprescindvel para a ateno domiciliar, faz-se
necessria a criao de instrumentos que sejam capazes de contemplar informaes importantes como a
30
qualidade do atendimento, resolubilidade da assistncia (ndices de reinternaes ou internaes hospitalares

aps a implantao da assistncia domiciliar, diminuio de recidivas), nmero de pessoas assistidas por equipe
de sade, satisfao do usurio, desempenho da equipe, entre outras.
Os resultados das avaliaes realizadas pela equipe devem estar disponibilizados para usurio/famlia,
profissionais, comunidade e gestores.
Para avaliao da AD, sugerem-se os seguintes meios listados a seguir:
2.7.1 Satisfao do Usurio

Desenvolvimento de pesquisas peridicas de satisfao do usurio. Sugere-se que elas possam ser
desenvolvidas pela gesto municipal ou em parceria com as instituies de ensino. Importante destacar que
essas pesquisas devem levar em conta o contexto socioeconmico e cultural da comunidade como critrio de
validade mais aproximado possvel da realidade estudada.
2.7.2 Indicadores de Avaliao

Os indicadores sugeridos para a ateno domiciliar (AD1) so apresentados no manual instrutivo de
monitoramento e avaliao do programa Melhor em Casa (BRASIL, 2011).
31
Ministrio da Sade
REFERNCIAS
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p. 44.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Manual de Monitoramento e Avaliao do
Programa Melhor em Casa. Braslia, 2011. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/manual_
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______. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica,
estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para a Estratgia Sade da
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33
3 PRESSUPOSTOS DA
ATENO DOMICILIAR
35
3.1 ATENO DOMICILIAR E AS REDES DE ATENO SADE

No Sistema nico de Sade (SUS), superar desafios postos e propor novas formas de atuao tornou-se, nos
ltimos anos, um imperativo. necessrio avanar na construo de uma abordagem diferenciada de cuidado
a fim de modificar o cenrio de intensa fragmentao, demonstrado cotidianamente por lacunas assistenciais
importantes presentes nos servios e na articulao entre eles, com grandes incoerncias entre a oferta de
servios e as necessidades de sade da populao (SILVA, 2008; MENDES, 2011).
preciso construir estratgias abrangentes, considerando o cenrio brasileiro de grande diversidade e
marcantes diferenas socioeconmicas, que se contraponham ao modelo hegemnico vigente, caracterizado
pelo trabalho isolado e desarticulado, dificultando a integralidade da ateno sade.
Com vistas a organizar um modelo que d conta das necessidades de sade da populao brasileira, tem-se,
nas Redes de Ateno Sade (RAS), estratgia para superar a fragmentao da gesto e da ateno e assegurar
ao usurio o conjunto de aes de sade com efetividade, eficincia, segurana, qualidade e equidade.
No Brasil, em decorrncia de sua grande diversidade, o desenho de uma nica rede que d conta de todas
as especificidades no possvel. Por isso, o Ministrio da Sade tem proposto a organizao do SUS em regies
de sade a partir da perspectiva das Redes de Ateno Sade. O esforo de organizar o SUS na perspectiva
das RAS objetiva integrar as polticas, estratgias e programas federais, incluindo o repasse de recurso, mas,
principalmente, a integrao real desses servios e equipes no cotidiano, de modo a construir/fortalecer redes de
proteo e manuteno da sade das pessoas.
Integrando-se a Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias (RUE) Ateno Domiciliar, torna-se um
dispositivo potente na produo de cuidados efetivos por meio de prticas inovadoras em espaos no
convencionais (o domiclio), possibilitando, dessa forma, um olhar diferenciado sobre as necessidades dos
sujeitos. Nesse contexto, visa mudana do modelo assistencial, com o cuidado continuado, responsabilizandose por determinada populao e, assim como os outros pontos de ateno, devendo responder s condies
agudas e crnicas da populao.
Segundo Mendes (2011), na concepo de Redes de Ateno Sade, os diferentes nveis de ateno sade
e servios com variadas densidades tecnolgicas integram-se por meio de uma rede polirquica, que se organiza
por meio de um centro de comunicao que coordene os fluxos, organizao diferente ao modelo conceituado
como hierarquizado e caracterizado por nveis de complexidade:
Definida por arranjos organizativos horizontais de aes e servios de sade, de
diferentes densidades tecnolgicas, com o centro de comunicao na ateno bsica
(AB), que, integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto,
buscam garantir a integralidade do cuidado, tem por objetivo a promoo da integrao
sistmica, de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral, de
qualidade, responsvel e humanizada (MENDES, 2011).
A ateno bsica, nesse contexto, integra-se como centro de comunicao das necessidades de sade da
populao, responsabilizando-se, de forma contnua e integral, por meio do cuidado multiprofissional, do
compartilhamento de objetivos e compromissos, enfatizando a funo resolutiva dos cuidados primrios sobre
37
Ministrio da Sade
os problemas mais comuns de sade. Estimula-se, nesse formato, um agir a partir de uma rede horizontal e
integrada, conformadas a partir de pontos de ateno sade.
Figura 1 A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as Redes de Ateno Sade
Fonte: (MENDES, 2011, p. 86 com adaptaes).
Em geral, podem ser entendidos como pontos de ateno as Unidades Bsicas de Sade, unidades
ambulatoriais especializadas, servios de ateno domiciliar, centros de apoio psicossocial, hospitais, entre
outros. Esse desenho possibilita a criao de mecanismos que permitam modificar modos de fazer vistos, at
ento, como a melhor forma de cuidar. Embora no seja um desenho nico, deve satisfazer s necessidades
organizacionais especficas, ressaltando a necessidade de considerar o envolvimento dos atores, ampliando o
acesso e a resolutividade (BRASIL, 2010; MENDES, 2011).
Porm, para efetivao da integrao dessa rede e, consequentemente, dos pontos de ateno, destacam-se
os sistemas de apoio e logsticos que prestam servios comuns, oferecendo suporte diagnstico, teraputico,
farmacutico, informaes (identificao do usurio, centrais de regulao, registro eletrnico e transporte
sanitrio). Nesse sentido, promove capacidade elevada de resoluo dos problemas de sade atribudos para
cada ponto do sistema de sade.
Na prtica, essa articulao exige a definio de referncias e caminhos ao longo das redes no sentido do
compromisso, orientando usurios sobre os caminhos preferenciais que devem ser percorridos e garantindo
acesso ao conjunto de tecnologias necessrias de acordo com cada perfil assistencial, que, embora no seja tarefa
simples, pode e deve ser realizada para cada tipo de servio, articulando-se por meio de linhas de cuidado (SILVA,
2008). Para a definio dos caminhos, as centrais de regulao operam como instrumento fundamental para a
organizao do fluxo dos pacientes na rede.
A existncia de mecanismos de coordenao assistencial por todo o contnuo da ateno facilita o
funcionamento da rede e, consequentemente, o fortalecimento perante as dificuldades enfrentadas no cotidiano
do trabalho, como o fluxo restrito de informao sobre os pacientes entre os pontos de ateno ou a falta de
responsabilizao entre os nveis assistenciais no cuidado ao paciente (TASCA, 2011).
38
Como exemplos de mecanismos de coordenao assistencial, podemos destacar:

Definio de perfis assistenciais;
Existncia de protocolos clnicos definidos e linhas de cuidado;
Uso de itinerrios teraputicos do paciente (anlise do percurso teraputico empreendido pelo
paciente);
Matriciamento entre profissionais;
Uso de ferramentas de gesto da clnica (gesto de casos, telemedicina e telessade, gesto de lista
de espera, entre outros);
Registro eletrnico de sade etc.
Tanto para as equipes de AB quanto para as de AD, a construo de ferramentas e utilizao de instrumentos
com objetivo de construir e reforar os mecanismos de coordenao assistencial contribuem para o fortalecimento
das RAS, porm o componente de responsabilizao dos servios de sade para a populao deve estar presente
e estruturado sob a tica de base territorial.
Com a criao do programa Melhor em Casa, representando uma priorizao da ateno domiciliar pelo
governo federal e este sendo desenvolvido em parceria com Estados e municpios, essa modalidade de ateno
tem se deparado com um grande desafio: a integrao da ateno domiciliar com os outros pontos de ateno
sade do sistema, especialmente com a ateno bsica, na perspectiva das RAS.
Com a incluso da ateno domiciliar pelas equipes de AD nos servios e consequente reorganizao do
fazer/cuidar, contribuies para a diminuio da sobrecarga existente na rede bsica e, principalmente, no
hospital podero ser visualizadas, e, como resultado, haver melhora na eficincia e na eficcia do atendimento
sade da populao. Entretanto, para que o trabalho em equipe e o cuidado em ateno domiciliar sejam
eficazes e eficientes, a articulao e a inter-relao em rede dos diversos servios de sade que a compem so
pressupostos indispensveis.
O cotidiano das equipes de AB e AD deve vislumbrar incentivo s parcerias, integrao, comunicao,
adequaao e flexibilidade entre os diferentes servios que compem a RAS, refletindo proporcionalmente na
reduo do nmero de consultas, internaes, riscos e custos, bem como promoo da melhoria da qualidade de
vida das pessoas.
Para saber mais:
- Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010;
- Redes de Ateno Sade no SUS: o pacto pela sade e redes regionalizadas de aes e servios de sade
(SILVA, 2008);
- O SUS de A a Z (BRASIL, 2009).
39
Ministrio da Sade
3.2 ATENO DOMICILIAR E O CONCEITO DE TERRITRIO

Territrios so formas, mas o territrio usado so objetos e aes, sinnimo de espao humano, espao
habitado, isto , onde de fato se expressam as aes e intenes de vida dos indivduos (SANTOS, 1996, p. 255).
Importante ressaltar que o conceito de territrio no deve ser entendido somente como uma rea
geodemogrfica, com as delimitaes de fronteiras entre um bairro ou outro para a gerao de informao de
morbimortalidade ou das aes da vigilncia. Ele tambm no s o conjunto dos setores censitrios para a
contagem das pessoas, da populao. um espao vivo de produo de subjetividades (SANTOS, 1996).
Entender o territrio de forma diferenciada e estabelecer vnculo com a populao possibilita o compromisso
e a corresponsabilizao. Considerar essas questes implica construir possibilidades de produo de cuidado
com maior potncia, proporcionando, por meio de aes com equidade e integralidade, um nmero menor de
aes prescritivas e, portanto, fortalecendo atores mais porosos s distintas racionalidades e necessidades que
gravitam em torno das equipes (BRASIL, 2006).
Embora complexa, a construo desse processo pode resultar na fixao de critrios e instrumentos de
acompanhamento e avaliao de resultados, metas e indicadores com objetivo de obter melhora no nvel de
sade da populao, responder com efetividade s necessidades da populao, alcanar eficincia gestora no
uso de recursos escassos, entre outros.
De acordo com a PT MS/GM n 2.527/2011, cada EMAD dever ser responsvel por todos(as) os(as) usurios(as)
que necessitarem de cuidados no domiclio num territrio que abrange 100 mil habitantes. A EMAD de um
municpio com populao abaixo de 100 mil ser referncia para todo o municpio, isto , para a totalidade de sua
populao (BRASIL, 2011a).
Com o foco das aes em uma populao adscrita, os profissionais tm como ao essencial a de conhecer
as caractersticas do seu territrio, entendendo que o espao vivo apresenta-se em permanente mutao, onde
ocorrem relaes sociais, de poder, de cooperao, de cooptao, de interao, entre outras. Onde as pessoas
moram, trabalham, constroem afetos, divertem-se, encontram-se e desencontram-se (no limite tambm de
suas fronteiras).
Esse processo de conhecimento do territrio pode ser construdo com base nos seguintes eixos:
a. Informao em sade, que tem como objetivos: conhecer e caracterizar, a partir da coleta e da
produo de informaes, o territrio usado e possibilitar um processo de apropriao sistemtico
e permanente desse espao geogrfico pelos diferentes atores sociais envolvidos gestores,
trabalhadores e usurios;
b. Produo do cuidado sade, com o objetivo de utilizar a elaborao coletiva do conhecimento
sobre o territrio (equipamentos sociais, esportivos, educacionais etc.) como um disparador para a
reflexo dos processos de trabalho, pensado na sua dimenso micropoltica;
c. Constituio das redes de cuidado, com a finalidade de compartilhar e construir redes de cuidado
sade nos territrios como um conjunto de aes que possibilitem os mltiplos entendimentos
40
solidrios para o estabelecimento de pactuaes e de distintos fluxos e permitir o caminhar do

usurio sobre os pontos de ateno.
As EMAD tero um tipo de demanda diferente, na qual a populao de sua rea de responsabilidade
composta principalmente de adultos, pois estes podero se beneficiar da AD por motivos distintos, como
politraumatismo e doenas infecciosas (pblico que acessa a AD comumente por meio das portas de entrada
da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias). Alm disso, vale destacar que, mesmo dentro do territrio
de uma nica EMAD, sero observadas caractersticas variadas e que precisam ser conhecidas, possibilitando
adequao dos processos de educao permanente, fluxos assistenciais, redes de matriciamento e processos
que promovam a intersetorialidade.
Podemos destacar, como exemplo, a maior prevalncia de idosos em certas regies das cidades, de
ocupao mais antiga. Se a populao de uma EMAD for predominantemente idosa, maior a demanda por
cuidados no domiclio, devido condio de fragilidade desses sujeitos, decorrente tanto da idade avanada
quanto pela grande prevalncia de doenas crnicas no transmissveis, que interferem na trade da sndrome
da fragilidade (BRASIL, 2006).
3.3 ATENO DOMICILIAR E A INTERSETORIALIDADE

Conceitualmente, a intersetorialidade pode ser definida pela articulao entre sujeitos de setores sociais e,
portanto, de saberes, poderes e vontades com objetivo de enfrentar problemas complexos. Pretendendo, dessa
forma, contribuir na superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos
mais significativos na sade da populao (JUNQUEIRA, 2000).
Para ser alcanada de forma mais completa e efetiva, deve considerar a integralidade dos sujeitos em
diversas dimenses, a partir de uma concepo de sade ampliada, na qual ela no entendida apenas
como ausncia de doenas, mas como um conjunto de fatores sociais, econmicos, culturais que permeiam o
processo sade/doena.
Embora, na prtica atual, o cuidado esteja, muitas vezes, reduzido ao acesso aos diferentes pontos de ateno,
deve-se considerar, para mudana das formas de produzir o cuidado, que a integralidade extrapola o mbito
dos servios de sade, apontando a necessidade de se relacionar com aes que destinem a olhar e considerar o
indivduo em sua amplitude. Assim, para uma ao mais ampliada e, portanto, intersetorial, necessrio entender
e incorporar o conceito integralidade para a produo de prticas qualificadas no cotidiano do trabalho (COSTA;
PONTES; ROCHA, 2006; CECLIO, 2001).
Esse agir intersetorial, com foco e como meio de interveno na realidade social, exige articulao entre
pessoas e servios para troca de saberes e experincias, pressupondo, dessa forma, um trabalho integrado.
Formas de ao integradas e intersetoriais na sade dizem respeito interlocuo entre as vrias partes da sade
(intrassetorial), setores (intersetorialidade) e instituies governamentais e/ou no governamentais das diversas
areas das polticas. A relao entre uma ou vrias partes dos setores e a sua inter-relao visam a alcanar
resultados para a sade de maneira mais efetiva, eficiente e sustentvel do que poderia alcanar o setor da sade
agindo de forma isolada.
41
Ministrio da Sade
Dessa forma, um conceito importante para organizao dos servios e aparelhos sociais na perspectiva das
RAS e na elaborao de projetos teraputicos singulares PTS (ver captulo 1 do Caderno de Ateno Domiciliar,
volume 2).
3.4 ATENO DOMICILIAR, O CUIDADO COMPARTILHADO E O

TRABALHO EM EQUIPE
A ateno domiciliar pode ser um mecanismo de articulao entre os pontos de ateno em sade,
potencializando a rede a partir de um cuidado compartilhado, mais horizontal, com corresponsabilizao dos
casos pelas equipes de sade, envolvendo desde as equipes de ateno bsica, equipes dos hospitais e unidades
de pronto-atendimento e equipes ambulatoriais especializadas.
A produo do cuidado de modo compartilhado exige uma transformao dos atores interessados na
capacidade analtica da situao e novas prticas de gesto e de ateno em sade para produzir novos desenhos
de modelos tecnoassistenciais, menos hierrquicos e mais horizontalizados (MERHY, 2003).
Desse modo, as equipes que prestam cuidados domiciliares devem conhecer as necessidades e estar
sensveis s singularidades de cada usurio, alm de compartilhar o cuidado de forma conjunta com os demais
equipamentos de sade do territrio e, sobretudo, com o cuidador/familiares.
Promover esse cuidado compartilhado com os servios/equipes de sade que compem a rede essencial
para a prtica de diria das equipes de AD, pois o paciente em ateno domiciliar, muitas vezes, apresenta-se
com uma caracterstica migratria entre os diversos pontos de ateno, na medida em que o quadro altera-se
em agudizao do seu estado de sade, carecendo de internao hospitalar ou evoluindo com estabilizao do
quadro, necessitando de visitas peridicas da equipe de ateno bsica. Alm disso, esse paciente comumente
se caracteriza pela multipatologia, polifarmcia e fragilidades em diversas esferas, seja pelo quadro clnico que
possui, seja pelas condies socioeconmicas.
O trabalho integrado e o cuidado compartilhado potencializam a eficcia e eficincia da Rede de Ateno
Sade. A gesto do cuidado do paciente em ateno domiciliar , de certa forma, complexa e exige a integrao
e interao de praticamente grande parte dos componentes da rede.
Por isso, til o uso de dispositivos que ajudem a disparar processos que integrem no s o cuidado,
mas a capacidade de anlise das situaes (sobretudo as mais complexas), ampliando-as, como a construo
de projetos teraputicos singulares e o matriciamento, integrando-os a outros dispositivos e/ou ferramentas
inseridos no contexto da regulao em sade, como a gesto de filas e o Telessade Redes. Essa racionalidade
aponta a importncia de integrar a classificao de risco dos usurios em AD na central de regulao de leitos,
de servios ambulatoriais de especialidades, servios para realizao de exames complementares e servio
mvel de urgncia.
Organizar o trabalho de modo que essas equipes de sade efetivamente atuem de forma integrada e
compartilhada, encontrando campos de atuao que possam ser implementados por todos os membros
de forma interdisciplinar, ao lado de ncleos de prticas especficas de cada categoria de trabalhadores, de
extrema relevncia para o sistema de sade (COELHO; CAMPOS; GUERRERO, 2010), pois amplia o horizonte de
42
conhecimento dos profissionais sobre o processo de produo do cuidado de acordo com as singularidades dos
sujeitos que esto em atendimento no domiclio.
Um elemento central do cuidado em sade, na definio dada por Ayres (2004), ouvir a necessidade do outro
e levar em conta seu desejo como produtor de modos de vida. Ou seja, o cuidado em sade est baseado num
encontro que busca o entendimento mtuo, em que as tecnologias so contempladas, mas no se constituem
no foco da ao. Dessa forma, incorporar as fragilidades subjetivas do sujeito, da famlia e das redes sociais, para
alm dos riscos biolgicos, como a ampliao de seu repertrio de aes, inclui a produo de maiores graus de
autonomia e autocuidado dos sujeitos (CAMPOS; GUERRERO, 2010).
3.5 ATENO DOMICILIAR E A TRADE FAMLIA, CUIDADOR E

DOMICLIO
Domiclio designa o local de moradia estruturalmente separado e independente, constitudo por um ou mais
cmodos. A separao fica caracterizada quando o local de moradia limitado por paredes (muros ou cercas,
entre outros) e coberto por um teto, permitindo que seus moradores se isolem, e cujos residentes arcam com
parte ou todas as suas despesas de alimentao ou moradia (BRASIL, 2003).
A famlia, ao vivenciar a crise provocada pela doena e hospitalizao, sente-se vulnervel porque lhe so
retirados o poder e as possibilidades de escolha, tendo de se submeter situao. No ocorre um relacionamento
autntico, e a desigualdade e o distanciamento so mantidos (PETTENGILL; ANGELO, 2005).
O cuidado em domiclio, que o meio de vivncia, interaes, histrias e contextos, transparece uma
conotao de no doena, principalmente porque vivenciamos h longos anos um modelo hospitalocntrico,
no qual os pacientes permaneciam nos hospitais at a estabilizao de seu quadro, recebendo visitas pontuais
de familiares e amigos.
No domiclio, a famlia tem papel essencial no cuidado, pois sua participao ou no pode delinear a forma, a
eficcia e a evoluo do cuidado e a qualidade de vida do paciente em AD.
A equipe de ateno domiciliar tem a misso de aproximar-se da famlia a fim de criar vnculo, visualizar o
cenrio do contexto do lar e convergir para uma clnica ampliada singular e integrada envolvendo no s paciente,
mas tambm os cuidadores e os familiares.
No convvio de cuidado no lar, o paciente recebe apoio constante da famlia e do meio que o cerca, e a famlia
deve receber apoio da equipe de ateno domiciliar perante o momento de mudanas de rotinas, normas e
contextos do domiclio.
Importante destacar que a autonomia do sujeito doente em AD e de seu cuidador/familiar no significa
a anulao do saber tcnico que a equipe de sade trs. Aponta-se, neste caderno, a importncia de que as
condutas sejam negociadas com o paciente e seus familiares/cuidadores e seus saberes/desejos tambm sejam
considerados e reconhecidos na produo do cuidado. Assim, o paciente e seus familiares/cuidadores passam
por diversas fases de interao, sentimentos e doao, cabendo equipe o entendimento, o apoio e o respeito
com eles, conduzindo o caso de forma diferenciada conforme a situao e o contexto do momento.
43
Ministrio da Sade
A vida familiar constitui um espao importante para a elaborao de um destino comum, para o
amadurecimento de um saber sobre o espao, o tempo, a memria, para a transmisso de conhecimentos e
informaes e para a compensao da pouca escolarizao com outros aprendizados transmitidos oralmente e
por contato direto (VASCONCELOS, 1999).
Em especial, a ateno domiciliar insere-se na particularidade dos lares, da famlia e do sujeito que, por
diversas vezes, encontram-se com contextos mascarados, onde a equipe de ateno domiciliar, por meio de
espaos coletivos, deve observar, discutir e identificar o cenrio da relao dos entes familiares no domiclio, a fim
de construir o processo de corresponsabilizao familiar no cuidado.
Estudar a famlia, conhecer o seu funcionamento, as peculiaridades de cada uma, inserida num dado contexto
social, econmico e cultural, constitui condio importante para poder, como profissional, inserir-se no espao
das diferentes famlias (PUSCHEL; IDE; CHAVES, 2006).
A equipe de cuidados no domiclio que conhece o funcionamento das normas, rotinas e regras da famlia
potencializa suas aes no cuidado, pois tem a possibilidade de criar vnculo de apoio mtuo, de troca e de
entendimento das fragilidades e potencialidades dessas pessoas cuidadoras.
A dinmica familiar enquadra-se no eixo relacional e representa, portanto, o funcionamento da famlia, mais
especificamente em termos de como os indivduos se comportam em relao uns aos outros, seja na dimenso
instrumental (relativa a atividades da rotina da vida diria: distribuio de tarefas dentro e fora do lar, como
trabalho, cuidados, preparo de refeies ou compras), seja na dimenso expressiva (relativa a toda a comunicao
no interior da famlia: emocional, verbal, alianas ou soluo de problemas) (CARLETI; REJANI, 1996).
Tem papel muito importante a construo compartilhada com a famlia, o cuidador e a pessoa cuidada sobre
a forma de atuao no lar. A equipe com seus profissionais esto sendo inseridos em um contexto privativo,
com particularidades especficas. Realidades singulares que variam de lar para lar vo ser encontradas a todo
momento. Contextos relacionados ao clima emocional familiar e rotina dos sujeitos so exemplos aos quais a
equipe de ateno domiciliar deve estar atenta na abordagem diria no cuidado para que no haja sobrecarga
excessiva na vida das pessoas que compem o domiclio.
A famlia precisa ser includa no plano de cuidados do profissional de sade; preciso que sejam adotadas
medidas como prever horas de descanso e momentos em que o cuidado deve ser oferecido por profissionais
(SILVA; GALERA; MORENO, 2007).
Na rotina diria de atendimento, alm dos desafios da construo compartilhada do plano de cuidado,
existem as barreiras fsicas de acesso e de infraestrutura sanitria, em que os profissionais podem se deparar
com situaes peculiares como residncias em reas vulnerveis de violncia, trfico de drogas, falta de gua
encanada, esgoto a cu aberto, entre outras. Alm desses aspectos, pode haver situaes intraestruturais
como residncias de madeira, taipa, tijolo, barro e de diversas outras formas, e situaes organizacionais como
higiene e limpeza precrias. A equipe de ateno domiciliar deve ficar atenta a esses aspectos organizacionais
e, caso interfiram diretamente na sade do paciente e na atuao dos profissionais, deve haver abordagem com
familiares e cuidadores de forma em que se mostre a real necessidade de mudana para o bem comum, que o
cuidado da pessoa no domiclio.
44
Problemas sociais, que dificultam o cuidado do paciente no domiclio, so comuns na ateno domiciliar.
Algumas famlias dependem do recurso financeiro de aposentadoria ou penso da pessoa que est sendo
cuidada, seja um idoso, um adulto ou mesmo uma criana, e em alguns casos esta a nica fonte de renda
familiar.
Os profissionais de ateno domiciliar, conhecendo esse grave contexto social, devem direcionar o plano de
cuidados de forma adaptada a essas condies e solicitar o apoio intersetorial social para a famlia.
A escolha de um cuidador principal implica processo que envolve o sistema familiar inteiro, movimentando
todo o ncleo, culminado por influenciar na deciso de quem vai cuidar.
O cuidador necessita do acompanhamento e treinamento para as atividades dirias do cuidado. Cabe aos
profissionais da equipe de ateno domiciliar realizar capacitao prvia na admisso do paciente e durante todo
o processo dirio de assistncia.
De acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), o cuidador definido como algum que cuida
a partir dos objetivos estabelecidos por instituies especializadas ou responsveis diretos, zelando pelo bemestar, sade, alimentao, higiene pessoal, educao, cultura, recreao e lazer da pessoa assistida. a pessoa
da famlia ou da comunidade que presta cuidados outra pessoa de qualquer idade que esteja necessitando de
cuidados por estar acamada, com limitaes fsicas ou mentais, com ou sem remunerao (BRASIL, 2008).
O cuidador deve estar ciente sobre o plano de cuidados e suas mudanas, e informado principalmente
sobre como proceder em casos de urgncia e emergncia. Para alm de capacitar o cuidador para o cuidado, a
equipe deve oferecer apoio fsico e psicolgico, evitando o desgaste e sobrecarga excessiva dele (cuidando do
cuidador), orientando sobre as dificuldades que sero enfrentadas diariamente, como a vivncia com vrios tipos
de sentimentos (angstia, raiva, amor, dio, compaixo etc.) e vrias situaes como falta de pacincia, rotinas
repetitivas e at situaes de como lhe dar com a morte.
Nem sempre se pode escolher ser cuidador, principalmente quando a pessoa cuidada um familiar ou amigo.
fundamental termos a compreenso de se tratar de tarefa nobre, porm complexa, permeada por sentimentos
diversos e contraditrios (BRASIL, 2008).
Enfim, a trade do cuidado domiciliar (famlia x paciente x equipe de sade) um universo complexo, subjetivo
e de transformaes constantes. Todos os componentes dessa trade se entrelaam na busca de um nico objetivo
comum, que o cuidar, passando por barreiras que devem ser enfrentadas a todo momento.
45
Ministrio da Sade
REFERNCIAS
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47
4 GESTO DO SERVIO DE
ATENO DOMICILIAR SAD
49
essencial perceber que a organizao de servios de sade na perspectiva das RAS, incluindo a ateno
domiciliar como componente estratgico, no um processo que se d de forma espontnea, e sim de forma
gradual e com a implementao de dispositivos que ajudem a operacionalizar essa forma de organizao. A
deciso tcnico-poltica de implantar a AD e a clareza do arranjo que se quer montar a partir de princpios e
diretrizes norteadores das aes provocam a capacidade de dilogo entre o conjunto de servios e trabalhadores
que compem a rede, garantindo a qualificao da assistncia prestada e o trabalho de forma integrada entre os
servios, segundo as necessidades do usurio.
Para alm dos desafios de sua implantao, vale destacar uma caracterstica que agrega complexidade
tarefa de coordenar um SAD: o cuidado realizado pelas equipes de AD acontece na casa das pessoas, inexistindo,
nesse caso, um estabelecimento de sade no qual realizado. Assim, o coordenador lida com diferentes variveis
que vo desde as diferentes formas como cada equipe (e cada trabalhador) entende e produz seu processo de
trabalho, at o deslocamento das equipes (relacionado com a situao do trnsito, agendamento de visitas nas
diversas localidades, seleo de materiais necessrios, entre outros) e as diferentes culturas, dinmicas familiares
e tipos de moradias. Em sntese: coordenar um SAD implica lidar com especificidades bastante diferentes de
coordenar qualquer outro servio de sade.
O papel do coordenador , desde o incio, estratgico nesse gradativo processo de implantao do servio. Isso
inclui desde questes mais duras de organizao e gerenciamento de forma geral, passando pela comunicao
do SAD com os outros pontos de ateno da rede (inseridos no setor sade ou no), at a viabilizao de ofertas
em educao permanente para as equipes (fruns, cursos, textos, espaos de reflexo do processo de trabalho e
de situaes vivenciadas no cotidiano). Com isso, o coordenador do SAD pode ser considerado o guardio dos
princpios que regem a rede de ateno e o funcionamento do servio e o gestor dos pactos/fluxos/protocolos
pactuados e em constante aperfeioamento.
Dessa forma, destacamos alguns elementos importantes relativos a essas atribuies:
Apoiar as equipes de AD na organizao do processo de trabalho e na discusso/resoluo de
conflitos e impasses;
Promover, acompanhar, avaliar e proceder estruturao da ateno domiciliar de acordo com as
diretrizes e forma de organizao institudas na Portaria n 2.527, de 27 de outubro 2011, e dialogar
com as singularidades locais;
Garantir a discusso peridica dos casos clnicos/situaes mais complexas e relevantes para anlise
do processo de trabalho das equipes e organizao do SAD;
Acompanhar e apoiar a operacionalizao dos projetos teraputicos singulares PTS (ver o captulo
1 do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 2) para garantia qualidade assistencial;
Providenciar as escalas e controles de visitas que propiciem olhar sistmico e integral a todos os
pacientes em acompanhamento, dentro do atendimento multiprofissional;
Induzir organizao do SAD de modo que sejam realizados atendimentos das intercorrncias e
agravos dos pacientes em acompanhamento, quando necessrio, a partir de protocolos e fluxos
assistenciais estabelecidos pelos servios;
51
Ministrio da Sade
Garantir que ocorra o registro de todos os procedimentos executados e evoluo do paciente no

pronturio de atendimento domiciliar;
Promover a interlocuo com todos os servios de sade da rede assistencial, com garantia de
resoluo dos problemas e encaminhamentos quando necessrios (UBS/SAMU/UPA/hospitais/
especialidades, entre outros);
Instruir as equipes de AD na identificao de sinais de maus-tratos, negligncia e violncia contra o
paciente e, intervir, sempre que necessrio, inclusive com denncia no Ministrio Pblico/delegacia
do idoso e outras;
Propor e participar da elaborao dos manuais de rotinas e protocolos clnicos das atividades
referentes ateno domiciliar e garantir que sejam atualizados;
Monitorar os indicadores para a avaliao do servio de AD;
Propor, planejar, promover e supervisionar as aes de capacitao, ensino e pesquisa na rea de
ateno domiciliar;
Promover a anlise dos dados da produo referentes ateno domiciliar;
Coordenar a execuo das aes propostas nos planos anuais e plurianuais de sade relacionados AD;
Garantir que o servio esteja integrado com todas as linhas de cuidados, respeitando os protocolos,
bem como a interlocuo com todos os pontos de ateno das redes em sade.
Alguns aspectos relacionados ao papel de coordenador do SAD devem ser observados, no sentido de
garantir atuao que atinja objetivos organizacionais, mediante planejamento, coordenao direo e controle.
Destacamos alguns aspectos a seguir a fim de subsidiar a atuao cotidiana do coordenador do SAD:
a. Estabelecer/pactuar os fluxos com os pontos de ateno da rede:

Este passo fundamental para a organizao dos fluxos assistenciais que se daro entre o SAD e os pontos
de ateno da rede, a fim de promover o acesso a insumos, medicamentos e servios necessrios (rede de
suporte diagnstico, servios de urgncia e emergncia incluindo o SAMU, leitos de retaguarda, ateno bsica,
ambulatrios especializados, Centros de Referncia em Assistncia Social CRAS, entre outros).
O processo de construo e pactuao de fluxos pode ser estabelecido de diversas formas e seu maior objetivo
a garantia da continuidade e a qualidade do cuidado. Para isso, faz-se necessrio definir os estabelecimentos
nos quais as equipes estaro sediadas e a populao adscrita, dentro da lgica de territorializao e equipes de
referncia, para que as equipes propiciem a complementaridade da assistncia e no sobreposio de aes.
Para facilitar essa tarefa, sugere-se:
Elaborar formulrios especficos para a ateno domiciliar que possibilitem o trnsito do paciente
com qualidade das informaes e tenham por finalidade referncia e contrarreferncia nos
encaminhamentos e solicitao de exames complementares;
52
Ampliar a comunicao, promovendo conexo entre os pontos de ateno, seja por contato telefnico,
e-mail e/ou fax usando instrumentos especficos j estabelecidos e acordados previamente;
Realizar periodicamente reunio presencial entre os profissionais que atuam nas equipes de AD e
nos servios demandantes, visando a qualificar o cuidado, principalmente por meio da discusso
dos casos/situaes de maior complexidade, considerando, inclusive, as dificuldades sociais
apresentadas.
O coordenador do SAD, como o grande maestro desse processo, precisa ter a capacidade de estabelecer
relao com os servios que compem a Rede de Ateno Sade, de modo a garantir ao paciente em AD o
acesso aos insumos, medicamentos e servios de que necessita e em tempo oportuno. Alm disso, estar atento
s mudanas necessrias nos fluxos estabelecidos e repactuaes a partir das situaes reais que vo aparecendo
no cotidiano do trabalho.
b. Acolhimento/acesso ao usurio do SAD

Uma das maiores prerrogativas do SUS a garantia de acesso do paciente aos servios, insumos e equipamentos
de sade necessrios ao seu cuidado. Na ateno domiciliar, no deve ser diferente. Para isso, pode-se dispor de
diversos tipos de protocolos, que representem as pactuaes realizadas e, ao mesmo tempo, apoiem na realizao
de novas pactuaes, de modo que o caminho do paciente na rede de ateno se d de forma segura, na lgica
da continuidade responsvel do cuidado e com resolutividade.
Enfatizamos que a efetiva comunicao com os servios de sade da rede essencial para o sucesso da
ateno domiciliar, por isso a necessidade de que os protocolos e fluxos sejam previamente pactuados, incluindo
a definio clara dos critrios de elegibilidade dos pacientes para a AD e sua classificao em uma das trs
modalidades AD1, AD2 e AD3.
A solicitao que dispara a incluso dos pacientes na ateno domiciliar (AD1, AD2 e AD3) pode ter por origem:
hospitais (unidades de urgncia e emergncia; de internao; de terapia intensiva; intermedirias), UBS, unidades
de pronto-atendimento, especialidades e referncias (ambulatrios, consultrios), SAMU, requerimentos (ex.
demandas judiciais), ou por iniciativa e necessidade do paciente, familiares e vizinhos. Essa solicitao dever
obedecer s rotinas e protocolos da AD.
Dessa forma, podem-se elencar duas formas de acessar o SAD:
Indicao da AD pelos servios que compem a rede de ateno: por meio de fluxos e protocolos
previamente pactuados, os servios que compem a rede de ateno (AB, servios de urgncia e
emergncia, hospitais, CAPS, entre outros) podem indicar a AD e encaminhar o paciente para o
SAD por meio de instrumentos especficos.
Os instrumentos especficos devem conter informaes bsicas e indispensveis continuidade do cuidado ao
paciente: dados de identificao, quadro clnico, descrio de todas as necessidades de insumos (equipamentos,
sondagens, curativos, entre outros) e medicamentos a serem utilizados no domicilio, estado sade/doena,
exames realizados, intercorrncias, identificao e contato do demandante, entre outras necessidades especficas
de cada paciente (como as de ordem social).
53
Ministrio da Sade
Quando a alta do paciente estiver relacionada ao servio hospitalar ou de urgncia e emergncia, dever
ocorrer sistematicamente o contato do SAD com o ponto de ateno demandante para que a alta esteja casada
com a avaliao do SAD. Sobre esse tipo de acesso, devemos considerar as seguintes questes:
- Quando relacionado s portas de urgncia e emergncias (por exemplo, UPA), reduz hospitalizaes
e, ainda, o excesso de demanda nessas portas. importante ressaltar a necessidade de agilidade do
SAD para avaliao e admisso dos pacientes;
- O paciente e/ou a famlia sempre devero ser bem informados e consultados a respeito da
possibilidade de ateno domiciliar, como continuidade do cuidado ao paciente aps a alta
hospitalar ou a partir de um servio de urgncia e emergncia. Quando h acordo entre paciente e/
ou famlia e profissionais de sade, dentro do possvel e dependendo das necessidades do usurio, a
equipe do SAD far visita prvia no domiclio (visita de ambincia), com a finalidade de verificar suas
condies e a capacidade dos familiares em assumir os cuidados domiciliares, realizando explicaes
e orientaes pertinentes;
- Quando a alta do paciente adiada por algum motivo (piora do quadro clnico), o SAD deve ser
comunicado para reagendar uma nova data de avaliao, no ocasionando visitas desnecessrias.
Regulao do acesso: com base nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos
previamente, os servios de ateno domiciliar devem inserir-se aos centros regulatrios, com objetivo de
orientar os processos de programao da assistncia, assim como o planejamento e a implementao das
aes necessrias para melhorar o acesso.
Demanda espontnea: possvel que os prprios familiares acessem o SAD por meio do contato
telefnico ou da procura direto na sede. Essa forma de acesso pode ser comum, mas deve ser
reconhecida como uma situao analisadora, que indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente
a outros servios de sade (ateno bsica, por exemplo) ou falhas na comunicao desses
servios com o SAD. Cabe ressaltar que as equipes de AD devem sistematicamente, por meio de
levantamentos de dados estatsticos dos casos de demanda espontnea, provocar discusses com
os servios de sade do territrio a fim de estabelecer (ou restabelecer) os fluxos assistenciais, pois
se espera que esse tipo de acesso ocorra de forma ocasional. Considerando esses eventos como
situaes analisadoras, pode-se considerar o SAD como um observatrio do sistema.
Quando a solicitao for do primeiro tipo, ser encaminhada ao SAD, mesmo se houver contato telefnico ou
pessoal, por meio de instrumento especfico. A solicitao deve ser detalhada, contendo as condies de sade
e doena do paciente com histrico, prescries, exames e intercorrncias. O registro do pedido de incluso em
algum instrumento importante e s ser substitudo quando a solicitao puder ser feita de forma eletrnica
(pronturio eletrnico, por exemplo).
A equipe receber o encaminhamento do paciente e agendar a entrevista pr-admissional e/ou visita por
membro da equipe multiprofissional, prestando esclarecimentos sempre que necessrio quanto aos critrios de
incluso e excluso dos pacientes. Nos casos mais complexos, poder ocorrer visita prvia ao paciente ainda em
internao hospitalar, com a elaborao da alta programada.
54
Aps entrevista e visita pr-admissional, o membro da equipe aplicar os critrios de incluso e excluso e em
conjunto com a equipe, definindo se o paciente dever admitido ou no.
Se o paciente no contemplar os critrios de admisso no SAD, dever ser informada famlia e ao servio
solicitante a justificativa da no admisso juntamente com encaminhamento pertinente a cada caso.
Caso haja a deciso de incluir a pessoa na AD, ser agendada a primeira visita para avaliao do paciente e
admisso no SAD. Essa primeira visita domiciliar preferencialmente dever ser realizada pela EMAD completa,
visando avaliao conjunta para elaborao do plano teraputico.
Alm da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido realizado pelo paciente ou familiar no
momento da admisso no SAD, os profissionais da equipe devem informar cotidianamente sobre:
Dias e horrios de funcionamento e de visitas da equipe;
Participao da famlia;
Importncia da presena de um cuidador;
Equipe de referncia, com todos os contatos telefnicos e endereos;
Orientao para casos de urgncia e acionamento do SAMU;
Atendimento ao bito que ocorrer no domiclio: a declarao de bito dever ser fornecida pelo
mdico da EMAD que estiver disponvel na ocasio, aps comunicao e constatao do bito do
paciente cadastrado e acompanhado pelo programa, durante o perodo de trabalho da equipe de
ateno domiciliar, excetuando-se os casos suspeitos de morte violenta. No perodo noturno, fins
de semana e feriados, a famlia dever entrar em contato com a referncia para o fornecimento do
atestado, orientada pela equipe de AD.
Por fim, apesar da importncia que tm os protocolos e fluxos pactuados, nada substitui o contato pessoal
entre as equipes envolvidas, a discusso do caso e a elaborao de planos teraputicos integrados, na admisso
e alta do paciente da ateno domiciliar, sendo esta a melhor estratgia para a verdadeira garantia de acesso
preconizada no SUS.
c. Pactuao de protocolos assistenciais (admisso, encaminhamentos,

condutas clnicas, alta/desligamento e bito):
Outro aspecto essencial, e que d materialidade construo dos fluxos, a definio dos protocolos
assistenciais e que devem estar atrelados existncia de princpios, diretrizes e parmetros partilhados entre
todos os pontos de ateno (incluindo a Central de Regulao e a Regulao do SAMU). Isso fundamental para
que as condutas sejam uniformizadas, alm de propiciar avaliao do processo de funcionamento em rede e da
eventual necessidade de realizao de novas estratgias.
55
Ministrio da Sade
necessrio estarem definidos, explicitados e pactuados protocolos que contenham critrios de admisso, de
classificao da complexidade do quadro e da programao do projeto teraputico, assim como para solicitao
de interconsulta com especialista, alta/desligamento do servio e orientaes de como proceder quando h
bito no domiclio.
Todos os servios de sade (unidades solicitantes) devem conhecer e realizar encaminhamento para o
SAD, tendo acesso aos fluxos e instrumentos especficos para o referido encaminhamento, dentro de critrios
discutidos e preestabelecidos dentro da rede de assistncia.
Como estratgia de aprimoramento dessas relaes, reunies peridicas com as unidades solicitantes
so necessrias para qualificar a assistncia, efetivar/otimizar os protocolos e os fluxos de encaminhamentos,
relacionados AD. Eles devem ser estabelecidos dentro da lgica assistencial, estimulando a participao de
todos os servios, para que ocorra a garantia da transferncia de cuidados, respeitando-se as linhas de ateno
integral sade.
No esforo de se construir os protocolos, fluxos e pactuaes, destaca-se um aspecto relevante: a possibilidade
de a demanda ser maior que a capacidade do SAD de absorv-la. Quando isso acontece, pode ser utilizada a
gesto das listas de espera, tecnologia de gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso a servios que
apresentam desequilbrio entre a oferta e a demanda. Esse processo deve ser realizado de forma transparente e
ordenada a partir da necessidade do usurio (considerando risco e complexidade de cada caso), sendo sustentado,
na prtica, por protocolos clnicos que priorizem os riscos.
Para que isso seja possvel, todos os usurios que ingressam no SAD devem ter seu risco e vulnerabilidade
avaliados, com o objetivo de melhor organizar o processo de trabalho da equipe.
Nessa organizao, as equipes devem considerar como ao fundamental de apoio o matriciamento junto
ateno bsica e as aes de busca ativa nos servios de urgncia e emergncia e hospitais, buscando qualificar
o atendimento realizado na baixa complexidade, consolidar o entendimento sobre os nveis de complexidade e
promover atendimento em tempo hbil segundo as necessidades dos pacientes.
Alm disso, deve-se manter atualizada listagem de telefones, e-mail e endereos dos servios pblicos e
afins que interferem diretamente na assistncia ao usurio, garantindo um mecanismo gil de contato entre os
servios, relacionado necessidade dos usurios.
Apesar de entender sua importncia, os protocolos assistenciais devem ser utilizados como ferramenta que
facilita a comunicao entre os pontos de ateno e auxilia o acesso do usurio s tecnologias (saberes, insumos,
medicamentos e exames) de que necessita. Dessa forma, as equipes de AD e as equipes dos demais pontos de
ateno devem utilizar tambm sua experincia, bom senso e capacidade de dilogo para que o protocolo no
seja utilizado de forma engessada, dificultando o acesso ao invs de facilit-lo.
d. Gerenciamento telefnico e computadorizado:

Por meio do gerenciamento telefnico e/ou computadorizado, podemos evoluir bastante na capacidade
efetiva de melhorar o processo de trabalho, potencializando-o especialmente junto aos usurios mais frgeis e
56
recorrentes s hospitalizaes e servios de urgncia. Um membro da EMAD (gerenciador do cuidado) poder

utilizar o contato telefnico como mecanismo de monitoramento (dentro da especificidade de cada usurio em
acompanhamento pelo servio) de forma a aprimorar a segurana do plano teraputico instaurado. A integrao
online com outras unidades da rede, via pronturio nico informatizado, um ideal a ser incorporado dentro
das possibilidades de cada municpio. Atualmente, no Brasil, os servios pblicos de AD procuram adotar o
monitoramento por meio de:
Anotao em livro prprio e de controle dirio pela equipe (responsvel acordado entre a equipe
e o coordenador do SAD) de todas as ligaes e solicitaes ocorridas na sede, com o registro em
pronturio (com data/horrio) com os devidos encaminhamentos necessrios;
Leitura e encaminhamento de e-mails referenciados ao servio diariamente, com a garantia de
acesso e divulgao a todos os envolvidos servios, trabalhadores, colegiados de gesto, com as
resolues e aes desencadeantes pertinentes;
Checagem diria e rotineira de todas as demandas oriundas de telefone, porta do servio, fax e
e-mails com os devidos encaminhamentos e verificao de execuo das aes referentes a essas
solicitaes.
e. Garantia de espaos de gesto/educao permanente:

Para o fortalecimento do SUS e a qualificao das Redes de Ateno Sade, fundamental que os gestores e
trabalhadores contem com espaos coletivos que auxiliem na gesto do processo de trabalho e na reflexo sobre
o fazer cotidiano (educao permanente).
Na ateno domiciliar, modalidade de ateno transversal na rede, esses espaos so fundamentais. Na
medida em que o SAD precisa e deve fazer ponte com o conjunto dos pontos de ateno, envolvendo diversos
servios e trabalhadores na construo da integralidade, torna-se estratgico que existam, pelos menos, trs
tipos de espaos coletivos de gesto/educao permanente:
Reunio peridica de equipe: trata-se de uma reunio na qual participa o coordenador do SAD e as equipes
de AD com o objetivo de planejar e avaliar o processo de trabalho a partir da anlise de indicadores, da discusso
de casos clnicos, elaborao de projetos teraputicos e discusso sobre os conflitos/tenses cotidianos. O
acmulo produzido nesse espao ajuda a identificar solues e encaminhamentos para os problemas e desafios
cotidianos, a adequar o processo de trabalho, a aprender com os erros e acertos e a construir grupalidade, por meio
de disseminao dos saberes, troca de experincias, construo coletiva de projetos e protocolos assistenciais
e capacitaes. Cada equipe tambm poder realizar sua prpria reunio, definida a partir de suas prprias
necessidades, desde que pactuada com o coordenador do SAD e com periodicidade definida previamente;
Discusso de casos/situaes complexas com outros pontos de ateno: outro espao estratgico
aquele que se destina ao dilogo entre as equipes do SAD e outras equipes da rede de ateno, com o objetivo de
discutir situaes especficas que dizem respeito ao processo de trabalho e gesto do cuidado de alguns usurios,
sobretudo aqueles identificados como complexos;
57
Ministrio da Sade
Frum de Ateno Domiciliar: sugerimos esse espao como estratgico para implantao e qualificao
do SAD nas localidades. Deve ser composto pelo conjunto dos servios e gestores que compem a Rede de
Ateno Sade e complementam o cuidado em AD (por exemplo: AB, UPA, hospitais, regulao, SAMU,
distritos sanitrios etc.) e tem o objetivo de construir e gerir o modelo de ateno que balizar o relacionamento
do SAD em rede.
A partir de um processo reflexivo sobre a anlise de indicadores, apresentao de casos, estudo de casoscontrole, estudo de eventos-sentinela etc., constitudos a partir dos pacientes que transitam na rede, buscamse definir atribuies e responsabilidades de cada ponto de ateno, pactuando encaminhamentos a partir do
diagnstico dos problemas.

Esse espao pode ser considerado pela gesto do SAD como um local de discusso da rede e de educao
permanente, no qual as pessoas e servios envolvidos enxergam a rede como um todo e, visualizando seu papel
nessa engrenagem, conseguem realizar autoanlise e aperfeioar seu processo de trabalho. Relacionado a esses
encontros, sugere-se que, dentro das realidades de cada regio, sejam agregados os diversos pontos de ateno
da rede sade e tambm contempladas as relaes regionais, estadual e federativa, podendo ser constitudos
enquanto cmaras tcnicas e/ou fruns de discusses temticas entre as equipes.
f. SAD como ferramenta da gesto/regulao:

O SAD apresenta-se com possibilidade de ser um grande observatrio do sistema, com responsabilidade de
informar e propor aes diante das necessidades apontadas, uma vez que participa e interage com os diversos
servios, e de todas as aes relacionadas ao cuidado do paciente em AD.
Destaca-se, nesse sentido, a potncia dos SAD na otimizao dos leitos hospitalares, por sua caracterstica de
ser uma modalidade de ateno substitutiva (abreviando internaes hospitalares ou as evitando).
Para que isso se concretize, fundamental a incluso dos SAD nas centrais reguladoras como servio
demandante, bem como servio que tem condio em absorver os encaminhamentos de pacientes dos
servios solicitantes urgncia e emergncia/hospitais/especialidades/UBS, por meio dos fluxos estabelecidos
pelas centrais e pactuados entre todos os servios de sade.
Outro fator de suma importncia a ser considerado a anlise das informaes produzidas pelas equipes de
AD, na perspectiva de um observatrio do sistema. Com o levantamento de informaes como a quantidade
de internaes/reinternaes hospitalares e domiciliares, a quantidade de medicamentos usados em mbito
domiciliar (VO, IM e EV) e os tratamentos de infeces causadas por bactrias multirresistentes podero disparar
processos de vigilncia sade, relativos aos servios encaminhadores, subsidiando as discusses de protocolo
que garantam a adequao da efetividade nos tratamentos propostos.
Alm disso, o SAD tem possibilidade de realizar levantamentos de eventos-sentinela, dentro de marcadores
especficos e gerais, que podem ser relativos s demandas sociais ou agravos epidemiolgicos. seu papel
tambm informar altas, bitos, desligamentos e transferncias e, com isso, analisar a efetividade de assistncia e
os vrios parmetros do perfil da populao assistida.
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g. Pronturio:
Os pronturios so peas fundamentais e obrigatrias para o registro de tudo que se refere ao paciente,
devendo estar em consonncia e respeitar as normas e legislao vigentes, inclusive no que se refere guarda e
manuseio (BRASIL, 2006; CFM, 2002).
O pronturio dever ser preenchido em duas vias, uma para o domiclio (pronturio domiciliar) e outra que
fica com a equipe (pronturio institucional), e dever conter:
Termo de consentimento assinado pelo paciente ou seu responsvel;
Folha de admisso com identificao, dados socioeconmicos, dados do cuidador, dados clnicos na
admisso e na alta;
Planos de cuidados/planos teraputicos, elaborados em equipe. Contero os diagnsticos principais
e secundrios, bem como os demais problemas detectados e a ao proposta para cada, incluindo a
programao e o nmero de visitas previsto para cada profissional;
Folhas para a evoluo multiprofissional;
Formulrio de prescrio e checagem de prescries e cuidados;
Sumrio de alta;
As normas de funcionamento do programa, seu horrio de funcionamento, telefones teis e instrues
de procedimento da famlia em caso de urgncia.
Mesmo utilizando as terminologias institucional e domiciliar, o pronturio deve ser nico, sendo chamado
de pronturio nico da ateno domiciliar, pelo fato de que qualquer equipe/profissional (na UPA, por exemplo)
que tenha contato com o paciente em AD deve usar o pronturio e registrar a avaliao e as condutas.
Importante ressaltar que, caso o paciente possua equipe de ateno bsica de referncia, esta deve utilizar o
mesmo pronturio domiciliar.
h. Transporte/logstica/infraestrutura:
A logstica de transporte na AD deve disponibilizar viaturas para transportar os funcionrios e materiais para
o uso no domiclio (exs.: materiais para curativo, coleta, instrumentais cirrgicos de pequeno porte, materiais
e medicamentos necessrios aos atendimentos). O transporte feito da sede do servio para o domiclio do
paciente e outras instituies, devendo estar disponvel em todo o perodo de atendimento e funcionamento
do servio, bem como nos plantes de fins de semana e feriados. Importante ressaltar que dever ser realizada
discusso, dentro das realidades e fluxos preestabelecidos no municpio, relacionada ao acondicionamento e
transporte dos resduos slidos produzidos no domiclio, com a garantia de controle dentro do preconizado por
meio da Vigilncia Sanitria.
59
Ministrio da Sade
O transporte de pacientes, quando necessrio nas urgncias, deve ocorrer por meio do SAMU ou transporte
de urgncia similar. Relacionado aos exames eletivos (que no podem ser executados no domiclio) e para
avaliao de especialidades, o transporte deve ocorrer por meio de viaturas agendadas previamente (transporte
sanitrio). Em algumas experincias municipais, os pacientes so transportados pelos veculos da prpria EMAD,
quando no relacionados remoo de urgncia e desde que o quadro clnico permita transporte em veculo
no adaptado.
O mecanismo de logstica deve considerar o acesso fcil para os materiais de uso hospitalar, banco de sangue
e entrega de exames laboratoriais. Ressaltamos que a capacidade e a resolutividade das equipes sero ampliadas
se elas funcionarem dentro da lgica de regionalizao de sade.
A infraestrutura relacionada sede, como sugesto, deve conter sala de reunies, sala de materiais,
almoxarifado, farmcia, expurgo, sala para coordenao, sala administrativa, sanitrios M e F, cozinha, sala para
preparar os materiais e estacionamento para os veculos, telefones e computadores, sendo que os espaos podem
ser disponibilizados e compartilhados pelas instituies onde as equipes esto sediadas (BRASIL, 2006).
O mecanismo de comunicao precisa ser gil e adequado s necessidades de contato contnuo entre a sede/
profissionais e os servios de sade (rdio, celulares institucionais para funcionamento 12h/dia, inclusive fim de semana
e feriado). importante garantir e orientar como dever ocorrer o contato dos usurios com as suas EMAD e EMAP.
Quanto ao sistema de informao, dever estar adequada a coleta de dados, controle dos atendimentos e
levantamentos epidemiolgicos, em conformidade com o sistema indicado pela Coordenao Nacional de
Ateno Domiciliar, do Ministrio da Sade.
i. Planejamento para recursos materiais/insumos e medicamentos:

A modalidade de ateno domiciliar deve incluir procedimentos de profissionais de sade e fornecimento de
material mdico-hospitalar, medicamentos, insumos e outros, necessrios aos cuidados integrais do paciente em
domiclio. Assim, para correta realizao do trabalho, faz-se necessria a composio de uma lista de materiais e
medicamentos que devem constar na unidade, nas visitas domiciliares e durante a realizao de alguns procedimentos.
Vrios arranjos so possveis nesse processo. Alguns municpios garantem os insumos por meio de licitaes
realizadas para todo o municpio, incluindo as necessidades do SAD; outros constroem fluxo com os hospitais
(prprios ou conveniados), UBS/UPA/outros para o fornecimento de insumos. O mesmo arranjo vale para os
medicamentos e equipamentos.
No que diz respeito aos equipamentos, como CPAP/BIPAP e concentrador de O2, algumas experincias
municipais realizam contratao de empresas especializadas, por meio de licitao, que se responsabilizam
pela instalao e manuteno do equipamento, pelo suprimento do O2 (no caso da utilizao de cilindros) e
substituio em caso de mau funcionamento.
60
Vale ressaltar que os equipamentos, medicamentos e materiais devem estar regularizados junto Anvisa/MS,
possuir sistema de controle de rastreabilidade e o transporte ser efetuado conforme orientao do fabricante.
Os equipamentos devem ser calibrados periodicamente, com garantia de manuteno preventiva e corretiva e
substituio dos que apresentarem problemas de operao.
Quanto instalao dos equipamentos em domiclio, observar as seguintes condutas:
Verificar condies de instalao;
Realizar testes de funcionamento;
Orientar paciente, familiares e cuidadores no manuseio dos equipamentos e riscos associados.
Todos os insumos, equipamentos e medicamentos necessrios aos tratamentos dos pacientes em
acompanhamento pelo SAD sero disponibilizados pelas equipes dentro do que est padronizado por meio das
SMS, nas quantidades e frequncias estabelecidas pelos protocolos assistenciais locais. Dentro do indispensvel
para o atendimento adequado, tanto no que se refere ao medicamentoso como aos procedimentos a serem
realizados no domiclio, diante da necessidade e agravos aos quais os pacientes em AD esto suscetveis, e aos
processos que a equipe deve realizar para que o tratamento ocorra de forma resolutiva e com a mxima qualidade.
Por fim, fundamental que o SAD determine a implantao e qualificao do servio e constante
aperfeioamento desse processo, por meio dos fluxos administrativos para a garantia dos insumos/medicamentos/
procedimentos, o que inclui o clculo do custo mdio por paciente/ms e a previso desse custo no planejamento
oramentrio da secretaria de sade.
j. O Registro Ambulatorial das Aes em Sade em Ateno Domiciliar

(RAAS-AD):
O Registro Ambulatorial das Aes em Sade em Ateno Domiciliar (RAAS-AD) deve ser um instrumento
norteador para a gesto do SAD na medida em que dispe de um conjunto de informaes que refletem
diretamente na prtica das equipes, aponta fragilidades e potencialidades da rede e cuidado em AD e revela
questes indispensveis para o planejamento de aes luz das necessidades do usurio.
O Registro das Aes Ambulatoriais de Sade foi institudo pela Portaria n 276, de 30 de maro de 2012, com
o objetivo de incluir as necessidades relacionadas ao monitoramento das aes e servios de sade conformados
em Redes de Ateno Sade (BRASIL, 2012).
Este ser um dos instrumentos para monitoramento e avaliao do SAD. Dessa forma, as equipes devero
organizar seu trabalho, junto coordenao do SAD, no sentido de preencherem adequadamente os campos
do formulrio RAAS-AD*, conforme orientaes da CGAD/DAB/SAS/MS e CGSI/DRAC/SAS/MS nos Manuais
Instrutivos do RAAS-AD e Monitoramento e Avaliao do Programa Melhor em Casa.
61
Ministrio da Sade
Alm do preenchimento adequado do RAAS-AD, as equipes devero institu-lo como ferramenta para o olhar
contnuo da prtica. Podero, assim, ver meios, resultados e fins. Essa construo dever contar com a parceria
gestorequipes de sade.
Para saber mais:
- Manual Instrutivo de Monitoramento e Avaliao do Programa Melhor em Casa (BRASIL, 2011);
- Manual de Operaes do Sistema RAAS-AD (BRASIL, 2009).
62
REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). RDC n 11, de 26 de janeiro de 2006. Dispe sobre o
regulamento tcnico de funcionamento de servios que prestam ateno domiciliar. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 30 jan. 2006. Disponvel em: < http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=20642&wo
rd=rdc2006domiciliar>. Acesso em: 21 set. 2012.
BRASIL. Ministrio da sade. Portaria n 276, de 30 de maro de 2012. Institui o sistema de Registro das Aes
Ambulatoriais de Sade (RAAS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 64, 2 abr. 2012. Seo 1. p. 50.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a
Braslia-DF, 31 dez. 2010. Seo 1, p. 89.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.527, de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar no mbito
do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 208, 28 out. 2011b. Seo 1. p. 44.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8
jul. 2011a. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1600_07_07_2011.html>.
Acesso em: 21 set. 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Manual de Monitoramento e Avaliao do
Programa Melhor em Casa. Braslia, 2011c. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/manual_
instrutivo_monitora_avaliacao_AD.pdf>. Acesso em: 2 jul. 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. RAAS: Registro das Aes Ambulatoriais de Sade:
manual de operao do sistema. Braslia, 2009.
CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho
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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resoluo do CFM n 1.638/02, 2002. Define pronturio mdico e
torna obrigatria a criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade. Dirio Oficial da
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FEUERWERKER, L. C. M; MERHY, E. E. A contribuio da ateno domiciliar para a configurao das redes
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63
Ministrio da Sade
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64
5 PERFIL DE ELEGIBILIDADE
DO PACIENTE PARA ATENO
DOMICILIAR
65
5.1 INTRODUO
Ao abordar um usurio do SUS, em qualquer momento da ateno, o primeiro questionamento que
o profissional deve fazer se o atendimento prestado pode ser resolutivo naquela esfera de assistncia e se
consegue responder demanda de forma integral. No raro, existem pacientes que esto em servios de
urgncia/emergncia ou em hospitais e que teriam sua condio perfeitamente cuidada na ateno bsica ou
na ateno especializada ambulatorial. Dessa forma, deve-se priorizar o acesso aos servios que garantiro o
cuidado adequado dentro das necessidades do usurio, com existncia da articulao entre os pontos de ateno
da rede de sade.
A possibilidade de os servios de ateno bsica, hospitalares e de urgncia/emergncia indicarem a insero
de um paciente num Servio de Ateno Domiciliar SAD (EMAD/EMAP) est envolvida em um triplo desafio:
primeiro, o prprio entendimento de que alguns pacientes podem ser cuidados com qualidade e resolutividade
no domiclio; segundo, conhecer os critrios que devem ser observados para que a ateno domiciliar (AD) seja
indicada, isto , identificar quais pacientes se beneficiariam de cuidados domiciliares em detrimento de outras
modalidades de cuidado; e terceiro, a definio da modalidade de AD na qual o paciente se insere.
Neste captulo do Caderno de Ateno Domiciliar, sero abordadas questes com o objetivo de apoiar os
servios e equipes que compem a rede de ateno em lidar com esses desafios.
5.1.1 Identificando o Usurio

Como a indicao da ateno domiciliar perpassa toda a rede, cada servio dever estar apto a identificar o
usurio elegvel para a AD. Assim, as estratgias de captao acontecem de acordo com os servios que podem
ser porta de entrada para a AD, conforme sistematizado no esquema abaixo:
67
Ministrio da Sade
Figura 2 Fluxo de captao
Fonte: Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Ateno Domiciliar, 2012.
A indicao da AD e a consequente solicitao de incluso num SAD (AD2 e AD3) ou na AB (AD1) tm por
origem: servios de urgncia e emergncia (UPA, SPA, outros), hospitais (unidades de internao, unidades de
terapia intensiva, unidades intermedirias), UBS, ambulatrios de especialidades, requerimentos (ex. demandas
judiciais), ou por iniciativa e necessidade do paciente, por familiares e vizinhos. Essa solicitao dever obedecer
s rotinas e protocolos da AD.
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Dessa forma, podem-se elencar trs formas de acessar o SAD:
a) Indicao da AD pelos servios que compem a rede de ateno:

Por meio de fluxos e protocolos previamente pactuados, os servios que compem a rede de ateno podem
indicar a AD e encaminhar o paciente para o SAD, que pode ser realizado a partir de instrumentos padronizados.
Estes devem conter informaes bsicas e indispensveis continuidade do cuidado ao paciente: dados
de identificao, quadro clnico, descrio de todas as necessidades de insumos (equipamentos, sondagens,
curativos, entre outros) e medicamentos a serem utilizados no domicilio, estado sade/doena, exames realizados,
intercorrncias, identificao e contato do demandante, entre outras necessidades diante da especificidade de
cada paciente (como as de ordem social).
Esse tipo de acesso est relacionado, em grande medida, alta hospitalar ou encaminhamento para o SAD
a partir dos servios de urgncia/emergncia. Dessa forma, dever ocorrer sistematicamente o contato do SAD
com o ponto de ateno demandante para que a alta do paciente esteja atrelada avaliao do SAD. Nesses
casos, considera-se que a alta programada e, portanto, devemos considerar as seguintes questes:
- Quando relacionado s portas de urgncia/emergncia (UPA, por exemplo), reduz hospitalizaes,
assim como a superlotao dessas portas com pacientes aguardando internao hospitalar, sendo
importante ressaltar a necessidade de agilidade do SAD para avaliao e admisso deles;
- A famlia sempre dever ser bem informada e consultada a respeito da possibilidade de ateno
domiciliar, como continuidade ao tratamento do paciente aps a alta hospitalar ou a partir de um
servio de urgncia/emergncia. Se de acordo, dentro do possvel e dependendo das necessidades
do usurio, a equipe do SAD far visita prvia no domiclio (visita de ambincia), com a finalidade
de verificar suas condies e a capacidade dos familiares em assumir os cuidados domiciliares,
realizando orientaes pertinentes;
- Quando a alta do paciente adiada por algum motivo (piora do quadro clnico), o SAD deve ser
comunicado para reagendar uma nova data de avaliao, no ocasionando visitas desnecessrias.
Obs.: instituies de acolhimento institucional ou de longa permanncia para idosos esta pode ser o
servio demandante; trata-se de uma situao especial que deve ser avaliada, alertando-se para a possibilidade
de alternativas de ateno domiciliar que no seja no domiclio tradicional.
b) Demanda espontnea:
possvel que os prprios familiares acessem o SAD por meio do contato telefnico ou da procura direto na
sede. Essa forma de acesso pode ser comum, mas deve ser reconhecida como uma situao analisadora, que
indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente a outros servios de sade (ateno bsica, por exemplo) ou
falhas na comunicao desses servios com o SAD.
Cabe ressaltar que as equipes de AD devem sistematicamente, por meio de levantamentos de dados
estatsticos, diante dos casos de demanda espontnea, provocar discusses com os servios de sade do territrio
69
Ministrio da Sade
a fim de estabelecer (ou restabelecer) os fluxos assistenciais, pois se espera que esse tipo de acesso ocorra de
forma ocasional. Considerando esses eventos como situaes analisadoras, pode-se considerar o SAD como um
observatrio do sistema.
Busca ativa:
Alm dessas duas formas de acesso, o paciente pode ser inserido em AD por meio da busca ativa. As equipes
de AD devem organizar seu processo de trabalho para realizar visitas, pactuadas com as gerncias e equipes de
sade desses servios, com o objetivo de reconhecer os pacientes que poderiam ter seu cuidado realizado no
domiclio.
A busca ativa se configura num processo de educao permanente no qual os sucessivos contatos entre o SAD
e os profissionais dos servios potencialmente porta de entrada da AD possibilitam a divulgao e pactuao
dos protocolos, alm de sua reformulao, auxiliando que a busca ativa se torne cada vez menos necessria.
Quando a solicitao for do primeiro tipo, ser encaminhada ao SAD, mesmo se houver contato telefnico
ou pessoal, por meio de instrumento padronizado. A solicitao deve ser detalhada, contendo as condies
de sade e doena do paciente com histrico, prescries, exames e intercorrncias. O registro do pedido de
incluso em algum instrumento importante e s ser substitudo quando a solicitao puder ser feita de forma
eletrnica (pronturio eletrnico, por exemplo).
A equipe receber o encaminhamento do paciente e agendar a entrevista pr-admissional, prestando
esclarecimentos sempre que necessrio quanto aos critrios de incluso e excluso dos pacientes. Nos casos
mais complexos, poder ocorrer visita prvia ao paciente ainda em internao hospitalar, com a elaborao
da alta programada.
Aps entrevista e visita pr-admissional, o membro da equipe aplicar os critrios de incluso e excluso e em
conjunto com a equipe, definindo se o paciente ser admitido ou no.
Se o paciente no contemplar os critrios de admisso no SAD, dever ser informada famlia e ao servio
solicitante a justificativa da no admisso e juntamente com encaminhamento pertinente a cada caso.
Caso haja a deciso de incluir a pessoa na AD, ser agendada a primeira visita para avaliao do paciente
e admisso no SAD. Essa primeira visita domiciliar preferencialmente dever ser realizada pela EMAD completa,
visando avaliao conjunta para elaborao do plano teraputico.
Alm da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido realizado pelo paciente ou pelo familiar
no momento da admisso na AD, a equipe deve informar ao paciente/famlia/cuidador, cotidianamente, sobre:
Dias e horrios de funcionamento e de visitas da equipe;
Participao da famlia;
Importncia da presena de um cuidador;
70
Equipe de referncia, com todos os contatos telefnicos e endereos;

Orientao para casos de urgncia e acionamento do SAMU;
Atendimento ao bito que ocorrer no domiclio: a declarao de bito dever ser fornecida
pelo mdico da EMAD ou da equipe de ateno bsica que estiver disponvel na ocasio, aps
comunicao e constatao do bito do paciente cadastrado e acompanhado, excetuando-se os
casos suspeitos de morte violenta.
Em todas as condies, essencial a articulao estreita entre os pontos de ateno. Essa articulao mediada
por vrias instncias e mecanismos, como regulao estruturada, estabelecimento de protocolos clnicos e de
acesso, que ajudem a definir a indicao da AD e a modalidade na qual o paciente estar inserido, e instrumentos
que facilitem a comunicao entre as equipes e os servios.
O processo de construo e pactuao de fluxos pode ser estabelecido de diversas formas e seu maior enfoque
garantir a continuidade do cuidado e a qualidade da assistncia prestada. Alguns caminhos e fluxos que podem
ser desenhados, de acordo com as condies especficas:
A equipe de ateno bsica pode identificar, por meio das visitas domiciliares, a necessidade de
acompanhamento no domiclio para um idoso acamado em decorrncia de sequela de AVC, com
quadro clnico controlado e compensado. Esse cuidado ser prestado pela prpria equipe, na
modalidade AD1;
Pacientes j acompanhados em seus lares pelas equipes de ateno bsica que necessitem cuidados
de maior intensidade e frequncia, no passveis de serem efetuados pela equipe na modalidade
AD1. Essa equipe pode acionar a EMAD do seu territrio de abrangncia para avaliao e discusso
do caso e, se necessrio, haver migrao para as modalidades AD2 ou AD3 e incio do cuidado por
uma EMAD;
O cuidado no domicilio pode ser demandado pela famlia do paciente, que recebeu alta hospitalar e
tem indicao de concluir/continuar o plano de cuidados em casa, inserido na modalidade AD1, sob
os cuidados da equipe de ateno bsica do seu territrio. Esta uma situao comum, mas o ideal
seria que a equipe do hospital fizesse contato com a equipe de ateno bsica e discutisse o quadro
e a conduta sugerida, garantindo retorno seguro para o domiclio;
Um agente comunitrio de sade em visita domiciliar pode identificar um recm-nascido com
baixo peso, que necessite de um acompanhamento multiprofissional no domicilio, sinalizando essa
demanda equipe de ateno bsica, que consequentemente acionar os cuidados da EMAD do
territrio, se necessrio, ocorrendo o partilhamento do cuidado;
Outra forma seria um politraumatizado que d entrada numa UPA, mas que tem condies de ter os
cuidados necessrios realizados no domiclio, podendo ser inserido na modalidade AD2 ou AD3 e
passar a ser cuidado por uma EMAD com apoio de uma EMAP, se necessrio. Esse mesmo paciente,
uma vez com quadro clnico estvel, poder ter a continuao do seu cuidado realizado pela ateno
bsica, migrando assim para a modalidade AD1;
71
Ministrio da Sade
Ainda pode existir a situao de um servio de referncia (ex.: de oncologia) encaminhar o paciente
para o Servio de Ateno Domiciliar a fim de assegurar a continuidade dos cuidados paliativos no
ambiente domiciliar;
Desospitalizao responsvel de usurio com estabilidade clnica que necessita de acompanhamento
contnuo, indicado pela equipe hospitalar e encaminhado diretamente ao Servio de Ateno
Domiciliar SAD (EMAD e EMAP), na modalidade AD2 ou AD3.
Assim, no processo de trabalho das equipes de ateno domiciliar, devem existir aes que contemplem
estratgias de captao, como comunicao com os servios de sade, busca ativa e, quando couber, avaliao dos
pacientes nas unidades em que estes se encontram (unidade de pronto-atendimento e hospital), identificando os
pacientes elegveis para a AD.
A possibilidade de migrao entre as modalidades de ateno domiciliar extremamente importante na
reduo das taxas de reinternao hospitalar e na procura s urgncias, o que impacta diretamente na otimizao
dos fluxos na rede, alm da resolutividade do cuidado.
5.1.2 Critrios e Condies de Incluso: Elegibilidade na Ateno Domiciliar

Critrios e condies de elegibilidade so um conjunto de elementos e informaes que permitem avaliar o
enquadramento do paciente na ateno domiciliar.
A organizao do atendimento domiciliar se d em trs modalidades (AD1, AD2 e AD3), pautadas de acordo
com grau de complexidade e frequncia das visitas domiciliares necessria para o cuidado a ser prestado. Dessa
forma, os critrios de elegibilidade para a AD se confundem com os critrios que definem a incluso em cada uma
das modalidades.
Podemos dividir os critrios de elegibilidades em clnicos e administrativos:
Os critrios clnicos dizem respeito situao do paciente, aos procedimentos necessrios ao cuidado e
frequncia de visitas de que necessita. Os critrios administrativos se referem aos quesitos administrativos/
operacionais/legais necessrios para que o cuidado em AD seja realizado. Destacam-se os seguintes:
Residncia no territrio de cobertura da EMAD, nas modalidades AD2 e AD3, e da equipe de ateno
bsica, na modalidade AD1. Esse critrio pode ser relativizado em situaes limtrofes (fronteirias);
Consentimento formal do paciente ou de familiar/cuidador por meio da assinatura do termo de
consentimento informado;
Responsvel que exera a funo de cuidador, quando o usurio encontra-se com dependncia funcional;
Outros no descritos na Portaria n 2.527:
Concordncia e encaminhamento do mdico assistente, seja na ateno bsica, servio de urgncia
e emergncia ou hospital, por meio de protocolo ou instrumento de contrarreferncia, com relatrio
minucioso, contendo dados relevantes para avaliao do quadro clnico do usurio;
72
Realizao de visita pr-admissional dever ocorrer sempre que possvel, com as adequaes
necessrias em curso do atendimento e dentro da agilidade que o caso exige;
Ambincia domiciliar minimamente adequada aos cuidados domiciliares, incluindo necessidade de
rede eltrica e espao fsico adequados ao uso seguro dos equipamentos, quando necessrios;
A Anvisa (2006) estabelece como critrios de incluso para a ateno domiciliar, e que se enquadram na
categoria de critrios administrativos, os seguintes quesitos:
Suprimento de gua potvel;
Fornecimento de energia eltrica;
Meio de comunicao de fcil acesso;
Facilidade de acesso para veculos e ambiente com janela, especfico para o paciente, com dimenses
mnimas para um leito e equipamentos.
Todas as possibilidades devem ser consideradas em relao s necessidades da populao atendida, cada
caso dever ser contemplado de forma individualizada e inclusiva. Ressalta-se que esses critrios devem ser
avaliados caso a caso, reconhecendo-se as singularidades do paciente e suas necessidades, alm da capacidade
e condies do SAD em atend-las.
Existem situaes especiais que requerem avaliao caso a caso e definio conjunta da equipe quanto
incluso:
Alto grau de dificuldade no acesso ao local de atendimento ou de insegurana para a equipe;
Ausncia de condies ambientais e de higiene necessrias para o cuidado/tratamento;
Quando o paciente est em acompanhamento na modalidade AD1, no h diagnstico prvio
fechado, mas estado clnico que indique a ateno domiciliar na modalidade AD2 ou AD3, a EMAD
poder admitir at que haja estabilizao suficiente para devolver o paciente aos cuidados da AD1.
Obs.: casos no relacionados acima sero discutidos e avaliados pela equipe.
Apesar da importncia dos protocolos e documentos que disciplinam os critrios de elegibilidade para a
AD, importante que as equipes os submetam, de forma crtica, realidade concreta, a partir da experincia
acumulada na prtica cotidiana.
73
Ministrio da Sade
O quadro abaixo sintetiza os principais critrios para a identificao das modalidades de ateno domiciliar:
Quadro 2 Modalidades de ateno domiciliar
Modalidade
AD1
Perfil do usurio
- Problemas de sade controlados/
compensados
- Dificuldade ou impossibilidade
fsica de locomoo at uma unidade
de sade
- Necessita de cuidados de menor
complexidade, includos os de
recuperao nutricional, de menor
frequncia, com menor necessidade
de recursos de sade
Equipe prestadora do
cuidado
Permanncia
Equipe de ateno bsica
Habitualmente contnua
EMAD + EMAP
Habitualmente
temporria, pode ser
contnua se no houver
estabilizao suficiente
para cuidados em AD1
EMAD + EMAP
Habitualmente contnua
- Frequncia das visitas, a partir da

avaliao clnica, de uma visita/ms
AD2
- Dentro da capacidade de
atendimento das Unidades Bsicas
de Sade (UBS)
- Problemas de sade e dificuldade
ou impossibilidade fsica de
locomoo at uma unidade de
sade
- Necessuta de maior frequncia
de cuidado, recursos de sade e
acompanhamento contnuo, at a
estabilizao do quadro
- Necessidade de, pelos menos, uma
visita/semana
AD3
- Semelhante ao da AD2, mas

que faa uso de equipamentos/
procedimentos especiais
Fonte: (BRASIL, 2011).
Para saber mais:

- Portaria GM n 2.527, de 27 de outubro de 2011.
74
5.1.3 Critrios de No Incluso e/ou Desligamento da Ateno Domiciliar

Mudana de rea de abrangncia, devendo ser transferido para a equipe responsvel pela rea do
novo domiclio;
Impossibilidade da permanncia do cuidador no domiclio;
No aceitao do acompanhamento;
Recuperao das condies de deslocamento at a unidade de sade;
Piora clnica que justifique internao hospitalar;
Cura;
bito.
Para desligamento, necessrio haver ampla discusso do caso com toda a equipe multidisciplinar.
Importante destacar que nem todos os pacientes necessitam de cuidador, apesar de necessitarem de AD. Um
exemplo seria um paciente cadeirante que mora s e tem autonomia para as suas atividades, necessitando de
ajuda espordica dos vizinhos. Mesmo no tendo cuidador, poderia ser acompanhado pela equipe no domiclio
por ser difcil seu deslocamento ate a UBS.
5.1.4 Critrios de Alta/Sada da Ateno Domiciliar

Segundo a Anvisa (2006), a alta da ateno domiciliar o ato que determina o encerramento da prestao de
servios de ateno domiciliar em funo de: internao hospitalar, alcance da estabilidade clnica, cura, a pedido
do paciente e/ou responsvel, bito.
Para a alta do Servio de Ateno Domiciliar, necessria a avaliao clnica e discusso do caso entre a equipe,
observando os critrios a seguir:
Melhora das condies clnicas e/ou estabilidade clnica, com encaminhamento para outro ponto de
ateno sade como a ateno bsica;
Agravo do quadro que justifique internao hospitalar;
Mudana da rea de abrangncia;
Piora de condies domiciliares mnimas que comprometa resolutividade e/ou segurana na
ateno domiciliar, em casos especficos;
Inexistncia de um cuidador, quando este for fundamental para manter o paciente em cuidados
domiciliares;
75
Ministrio da Sade
Solicitao de desligamento a pedido do paciente e/ou familiar;

No cumprimento das combinaes construdas no plano de cuidados, aps tentativas de negociao/
repactuao entre equipe/famlia/cuidador/usurio com o objetivo de reconstruir vnculo;
bito.
importante, na discusso sobre os critrios de alta da AD, conceituar o termo alta para AD1, includo no sistema
de informaes do Programa Melhor em Casa (Registro de Aes Ambulatoriais de Sade da Ateno Domiciliar
RAAS-AD) como possibilidade de destino do paciente aps deixar de ser cuidado pelo SAD (AD2 e AD3).
A terminologia alta para AD1 foi proposta reconhecendo e enfatizando a possibilidade e necessidade
de que um paciente em AD seja encaminhado para a AB, de forma articulada, com o objetivo de que o cuidado
no domiclio seja continuado pelas equipes de ateno bsica. Isto , um paciente que est sendo acompanhado
por uma EMAD (SAD), inserido na modalidade AD2 ou AD3, pode ter sua condio clnica melhorada e, portanto,
passvel de ser acompanhada por uma equipe de ateno bsica na ateno domiciliar modalidade AD1.
Esse conceito coerente com a definio da RDC n 11, de 2006 (ANVISA, 2006), que estabelece o alcance da
estabilidade clnica como critrio de alta. Assim, o paciente que estava sendo acompanhado por um SAD (EMAD),
mas que ainda necessita de acompanhamento no domiclio, deve ser encaminhado para a ateno bsica (AD1).
Por fim, importante que as equipes que a Rede de Ateno Sade domine os critrios de elegibilidade
para a AD, bem como os critrios que caracterizam os pacientes de acordo com as modalidades AD1, AD2 e AD3.
A partir desses critrios, de protocolos de servios de ateno domiciliar e da prtica acumulada pelas equipes,
pode-se traar um perfil dos pacientes elegveis para a AD com o objetivo de auxiliar o conjunto das equipes e
servios na sua identificao. Isso fundamental para potencializar a articulao do SAD em rede, no aumento da
resolutividade e na identificao/indicao do paciente elegvel para a AD.
A seguir, alguns perfis prevalentes na AD:
Pacientes com processos crnicos reagudizados (cardiopatias, sndromes de imunodeficincia
adquirida, hepatopatias crnicas, neoplasia, doena pulmonar obstrutiva crnica, demncia
avanada, doenas terminais);
Pacientes em processo ps-cirrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, mdio e grande porte,
ps-cirurgia tardia com complicaes, ps-operatrio de ortopedia e traumatologia);
Pacientes em tratamento de grandes lceras;
Pacientes em situaes agudas (pneumonias, pielonefrites, doenas vasculares e neurolgicas);
Pacientes em nutrio parenteral, ventilao mecnica no invasiva e antibioticoterapia domiciliar;
Pacientes em cuidados paliativos.
76
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.527 de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar
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YAMAGUCHI, Anglica Massako et al. Assistncia domiciliar: uma proposta interdisciplinar. Barueri, SP: NADI /
HC-FMUSP, Manole, 2010.
77
6 O PAPEL DOS CUIDADORES

NA ATENO DOMICILIAR
79
6.1 INTRODUO
O processo do cuidar em AD est interligado diretamente aos aspectos referentes estrutura familiar,
infraestrutura do domiclio e estrutura oferecida pelos servios para essa assistncia. A AD no s uma
continuidade do procedimento da ateno hospitalar no amplo aspecto da abrangncia da sade humana. O ser
humano se constitui quando tem em si a autonomia e, com isso, possa exercer a liberdade de decidir ou executar.
O significado antropolgico dessa condio comporta considerao sobre a vulnerabilidade, contida
dialeticamente na existncia humana como a outra pgina da autonomia (ALMEIDA, 2010). A ateno requerida
no somente sobre a vulnerao dessa autonomia, como mister num ambiente hospitalar. Comporta tambm
a necessidade de um olhar sobre situaes resultantes disso, na suscetibilidade que se expe pela caracterstica
intrnseca ou extrnseca da sua vida, bem como tambm a condio de fragilidade que passa existir. Ensejam isso
em domiclio, envolvendo, portanto, o processo de viver, o prprio ambiente, a dinmica dos atores, as condies
socioculturais e econmicas (CERVENY, 2004).
Na promoo da autonomia, a ateno deve ser transversal, multiprofissional e interinstitucional. Dessa
maneira, a garantia da validao e sustentabilidade da dignidade existencial humana sobrepe o modo de
sobrevida biolgica, a atitude e a ateno humana precedendo a competncia e habilidade tcnica, mas no
as excluindo (BOFF, 2002). Para a efetividade do processo, fundamental o desenvolvimento de estratgias
operacionais e educacionais, polticas, socioculturais e de gesto em todos os nveis de ateno sade para
que concretizem de maneira articulada e compartilhada, com adio de novos conhecimentos, valores e
responsabilidade no seu contedo (AMORIN; PERILLO, 2008).
A autonomia humana, definida como um dos princpios da biotica humana, proposta na Declarao de
Helsinque (1997 apud ALMEIDA, 2010) e redimensionada na obra de Beauchamps e Childress (2001 apud ALMEIDA,
2010), concretiza-se na existncia humana com o respeito sua dignidade, irrestrita aos preceitos morais, crenas
religiosas, ideolgicas ou polticas, condies socioculturais ou raciais, e a ateno necessria quando da sua
vulnerao, como sendo beneficncia. A beneficncia como paradigma da ateno sofreu inmeras influncias
e a mais preponderante foi a preceituao da f crist, como caridade humana, tanto no acolhimento como no
tratamento, constituindo-se ordens e instituies para esses fins (WANSSA, 2011).
As equipes devem respeitar valores culturais e religiosos dos indivduos e das famlias sob os seus cuidados
exacerbando a humanidade (vulnerabilidade/impotncia/mortalidade/solidariedade), uma vez que se dedicam
profundamente ao cuidado, defrontando-se de maneira intensa com o sofrimento. O conforto oferecido ao
usurio e s famlias o que faz a diferena (FEUERWERKER; MERHY, 2008).
Diversos trabalhos na literatura indicam que os cuidadores precisam de maior suporte das equipes, em todos
os sentidos. Assim, os profissionais que atuam na AD, sejam eles nas equipes de ateno bsica ou nas equipes de
ateno domiciliar, devem oferecer suporte famlia e ao cuidador, conhecer o domiclio e a famlia, os recursos
disponveis da famlia e da comunidade, tendo em vista que no permanecem no domiclio em tempo integral
e que muitas dessas pessoas acabam assumindo o papel de cuidador de maneira repentina e sem preparo para
exerc-lo (SANTOS, 2003; RESTA; BUD, 2004; SILVEIRA; CALDAS; CARNEIRO, 2006; RIBEIRO PRETO, 2007).
Conhecer as necessidades das famlias configura-se como um desafio a ser alcanado pelos profissionais de
sade, uma vez que o perfil epidemiolgico e demogrfico brasileiro vem sofrendo grandes alteraes, sendo
81
Ministrio da Sade
visualizado, por exemplo, por meio do envelhecimento da populao, que traz grandes mudanas no processo de
cuidar pelos profissionais e pelos diversos setores em geral. Analisar tambm as diferenas trata-se de uma ao
importante, considerando questes como a pobreza, onde h isolamento, baixos nveis educacionais, moradias
precrias, limitaes de transporte, distncia dos recursos sociais, entre outros.
Um pressuposto para a realizao da AD a presena do cuidador, definido como: pessoa, com ou sem vnculo
familiar, capacitada para auxiliar o usurio em suas necessidades e atividades da vida cotidiana (BRASIL, 2011).
De tal modo, a figura do cuidador como sujeito do processo de cuidar e a participao ativa da famlia e dos
profissionais envolvidos so fundamentais na AD.
O cuidador a pessoa que, no espao privado domstico, realiza ou ajuda a pessoa com limitao a realizar
suas atividades bsicas e instrumentais de vida diria, com o objetivo da preservao de sua autonomia e de
sua independncia. Atividades estas que vo desde a higiene pessoal at a administrao financeira da famlia.
(MAZZA; LEFEVRE, 2005; MOREIRA; CALDAS, 2007). Ele pode ser membro ou no da famlia, que, com ou sem
remunerao, cuida da pessoa dependente (BRASIL, 2007), sendo ento definido como cuidador informal ou
formal (BRASIL, 1999). O cuidador formal o profissional preparado em uma instituio de ensino para prestar
cuidados no domiclio, segundo as necessidades especficas do usurio; o cuidador informal um membro da
famlia, ou da comunidade, que presta qualquer tipo de cuidado s pessoas dependentes, de acordo com as
necessidades especficas. Entre os cuidadores formais e informais, existem aqueles que desempenham um papel
principal e outros que desempenham um papel secundrio no auxlio. O cuidador principal assume total ou maior
parte da responsabilidade de cuidar e ele quem realiza a maioria das atividades. Os secundrios so aqueles
familiares, amigos, vizinhos, voluntrios ou profissionais que complementam o auxlio, geralmente exercendo
menor apoio (SOUSA; FIGUEIREDO; CERQUEIRA, 2006).
6.2 QUALIFICAES E ATIVIDADES DO CUIDADOR

A tarefa de cuidar complexa, permeada por sentimentos diversos e contraditrios e muitas vezes dada a
indivduos que no se encontram preparados para tal ao. Normalmente, essa responsabilidade transferida
como uma ao a mais para a famlia, que, em seu cotidiano, obrigada a acumular mais uma funo entre as
que realiza.
O cuidado com o ncleo familiar deve fazer parte do processo de trabalho das equipes, porm fortalecer
a rede de apoio formal ou informal, nesse contexto, torna-se fundamental, tendo em vista a necessidade de
compartilhar medos e dificuldades dos familiares e cuidadores e envolver outras formas de apoio existentes
na comunidade em que residem. A qualificao dos cuidadores deve voltar-se para desenvolver e aprimorar
habilidades para realizar funes especficas quanto aos cuidados dirios dos pacientes; e para estimular e
conduzir o cuidador no desenvolvimento de vrias funes, alm do cuidado ao paciente em AD. Promovendo,
para isso, aes de promoo de autonomia e empoderamento, ensinando, por exemplo, a fazer somente pela
pessoa as atividades que ela no consiga fazer sozinha ou ressaltando que no fazem parte da rotina do cuidador
as tcnicas e procedimentos identificados com profisses legalmente estabelecidas, particularmente, na rea de
enfermagem (BRASIL, 1999, 2008).
Tantos as equipes de ateno bsica quanto as de ateno domiciliar devem orientar e supervisionar quanto
qualificao daqueles que esto cuidando dos indivduos no domiclio. Para tanto, elas devem ser capacitadas
82
para essa ateno. O vnculo entre os profissionais e a famlia/cuidadores fundamental. Estes devem ser
reconhecidos como parceiros para os cuidados em sade e precisam do apoio dos profissionais, capacitao e
respaldo sempre que necessrio.
A abordagem da famlia, cuidador e paciente deve ser sistemtica, iniciando na admisso do paciente no
servio. A equipe deve conhecer as limitaes e potencialidades da famlia e cuidador, alm dos recursos que a
famlia possui, respeitando seus valores culturais, sociais e educacionais. Mediante essa avaliao, as equipes de
ateno bsica e de ateno domiciliar devem propor o projeto teraputico, compartilhando-o com os envolvidos
no cuidado, para que de fato as aes possam ser realizadas pelo cuidador, mantendo vnculo de confiana,
respeito e tica, e essa relao deve tambm ser pautada na humanizao e dignidade.
As atividades realizadas pelo cuidador devem ser planejadas em conjunto entre ele, a equipe e a famlia.
importante que as orientaes sejam por escrito e registradas no pronturio domiciliar. A parceria entre os
profissionais e o cuidador dever possibilitar a sistematizao dos trabalhos a serem realizados no domiclio,
valorizando as aes relacionadas promoo da sade, preveno de incapacidades e manuteno da
capacidade funcional do paciente e do seu cuidador, evitando-se, assim, a institucionalizao e outras formas que
podem levar segregao e/ou isolamento. De acordo com o Guia Prtico Cuidador, a seguir so apresentadas
algumas atividades que fazem parte da rotina do cuidador a serem realizadas de acordo com a realidade da
pessoa cuidada em AD:
Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a famlia e a equipe de sade;
Escutar, estar atento e ser solidrio com a pessoa cuidada;
Ajudar nos cuidados de higiene;
Estimular e ajudar na alimentao;
Ajudar na locomoo e atividades fsicas, tais como andar, tomar sol e exerccios fsicos;
Estimular atividades de lazer e ocupacionais;
Realizar mudanas de posio na cama e na cadeira, e massagens de conforto;
Administrar as medicaes, conforme a prescrio e orientao da equipe de sade;
Comunicar equipe as mudanas no estado de sade da pessoa cuidada;
Outras situaes que se fizerem necessrias para a melhoria da qualidade de vida e recuperao da
sade dessa pessoa. (BRASIL, 2008, p. 10)
Ressalta-se que muitas dessas atividades podem parecer simples para os profissionais da sade, mas so
complexas para a famlia que nunca as realizou. Assim, importante que os profissionais de sade envolvidos
na ateno domiciliar orientem de modo detalhado como executar esses cuidados e supervisionem o
cuidador na realizao deles, para avaliar a compreenso da orientao. Assim, estaremos preservando
tambm a sade do cuidador.
83
Ministrio da Sade
6.3 OFICINAS PEDAGGICAS DE CUIDADORES

A partir do momento que o familiar assume o papel de cuidador, ele vivencia nveis diferentes de ansiedade,
em funo de algumas caractersticas como a modificao de papis sociais, a adaptao condio de cuidador,
que demanda dedicao, pacincia e abnegao. Assim, o acompanhamento e o suporte fornecidos pelo servio
de sade podem contribuir para minimizar as dificuldades demandadas pelo cuidado prestado (SILVEIRA;
CALDAS; CARNEIRO, 2006; LUZARDO; GORINI; SILVA, 2006, p. 10).
Diante desse cenrio, necessrio implementao de mecanismos que facilitem os cuidados no domiclio,
por meio da escuta ativa, de aes educativas, da criao de espaos coletivos e grupos de apoio, de promoo
de oficinas pedaggicas, da elaborao de guias e cartilhas para cuidadores. Essas aes se constituem como
significantes recursos de ajuda ao cuidador, pois propiciam a troca de experincias, reduo do estresse,
enfrentamento e adaptao situao.
As oficinas pedaggicas de cuidadores so espaos que possibilitam trocas de experincias, onde os
cuidadores conversam, aprendem e ensinam e constroem juntos na arte do cuidar. Assim, devem ser abertas a
todos os que esto envolvidos, tais como: cuidadores, familiares e amigos. Compartilhar experincias traz alvio,
o cuidador percebe que no est sozinho, que outros podem ter dvidas e dificuldades do mesmo modo como
ele, e tambm as experincias podem ser valiosas para outros cuidadores. possvel conversar sobre as boas
experincias e tambm sobre as angstias, medos e dificuldades. As pessoas do grupo formam uma rede de
apoio social, j que todos esto unidos pelo mesmo motivo (BRASIL, 2008, p. 17).
Essas podem ser realizadas na prpria comunidade, facilitando, assim, a participao dos cuidadores e a
aproximao da realidade local.
6.4 CUIDADOS COM CUIDADORES

Geralmente, o cuidado exercido pelos cnjuges e pelos filhos, particularmente pelas mulheres. um
ato voluntrio que no tem previso de durao. Em uma grande parcela dos casos, os cuidadores tambm
apresentam doenas crnicas e, s vezes, possuem a mesma idade da pessoa cuidada (na maioria, so idosos).
Para alguns cuidadores, o cuidar est relacionado ao prazer, satisfao da misso cumprida, valorizao
da pessoa cuidada, retribuio ao cuidado j prestado pela pessoa que est sendo cuidada, algo gratificante
(AYRES et al., 2012). Embora, no cuidado permanente e para os pacientes crnicos, essa tarefa possa acarretar
consequncias negativas aos cuidadores e famlia e at mesmo ao paciente. Alguns estudos demonstram o
impacto dessa atividade contnua e repetitiva realizada no domiclio pela necessidade de cuidado em tempo
integral, sobrecarga de trabalho, impossibilidade de compartilhar o cuidado entre mais pessoas da famlia
cuidadora, sentimentos de impotncia diante da situao da pessoa cuidada, falta de apoio da rede formal e
informal e conflitos familiares. A sobrecarga fsica e psicolgica traz efeitos negativos na vida do cuidador, tal
como os problemas de sade mental, o isolamento social, os sintomas de depresso e ansiedade (BOCHI, 2004).
A adeso do cuidador dever ser espontnea, estimulada e sempre com suporte de informao, nunca imposta
(FLORIANI, 2004). O processo do cuidar no constitui apenas uma soma de momentos, um contnuo que engloba
a vida social, emocional e espiritual (SENA et al., 2006).
Os cuidados no domiclio so vistos como estressantes e exaustivos, tm sido de grande complexidade e
diversidade, demandam tempo, investimentos financeiros, habilidade e capacitao para os familiares e
84
profissionais. As equipes de AB e de AD desempenham papel fundamental para as aes no domiclio, facilitando

acesso, as parcerias com outras instituies e outros setores da sociedade, formando uma rede social, para que
haja a ateno integral e a continuidade da assistncia com qualidade.
O cuidador precisa tambm ser alvo de ateno e orientao, durante as visitas domiciliares da EMAD/EMAP
e equipes de AB, tanto para cuidados de sua sade fsica e mental, como para avaliao de possvel sobrecarga
pessoal (KARSCH, 2003). A sobrecarga do cuidador informal uma perturbao resultante do lidar com a
dependncia fsica e a incapacidade mental do indivduo alvo da ateno e dos cuidados (MARTINS; RIBEIRO;
GARRETT, 2003).
A sobrecarga emocional pode conduzir depresso, isolamento. Podem ser observados sentimentos de
anulao pessoal, incompetncia pelo desempenho do papel de cuidador e ausncia de reconhecimento do seu
desempenho funcional.
Diante desse quadro, fundamental que as equipes de AB e AD estejam atentas ao cuidador, auxiliando-o
na melhoria do cuidado, com orientaes, educao continuada e compreenso de suas necessidades. O
compartilhar do cuidado com outros membros da famlia, com possveis rodzios de cuidadores principais, deve
ser recomendado.
A avaliao da sobrecarga do cuidador deve ser periodicamente aplicada, podendo ser utilizada a Escala Zarit
Burden Interview (ZBI), validada por Scazufca e regularizada para uso no Brasil, e que se mostra eficaz para esse
fim. A aplicao dessa escala j foi sugerida no Caderno de Ateno Bsica: Envelhecimento e Sade da Pessoa
Idosa (SCAZUFCA, 2002 apud BRASIL, 2007, p. 176-177).
A sobrecarga do cuidador pode culminar em doenas agudas e crnicas e, consequentemente, no uso de
diversas medicaes, tornando-o to doente quanto a pessoa cuidada. Cuidadores que apresentam maior
sobrecarga merecem ateno diferenciada pela equipe. A conservao da sade deles imprescindvel, sendo
assim, h necessidade de apoio psicolgico, espiritual, tcnico e operacional, alm de se estabelecer escuta ativa
durante todo o processo de trabalho da ateno domiciliar (SEIMA; LENARDT, 2011)
O ambiente domstico, na AD, passa a significar muito mais que um simples espao fsico e geogrfico de
compartilhamento coletivo. Nele, o acolhimento a extenso da equipe de sade em forma de atitude, postura
e respeito pela dignidade de todos os atores envolvidos, bem como no prprio ambiente que acolhe o indivduo
vulnerado (FRANKL, 1991). A efetividade do processo de cuidar no se sustenta somente com a ateno tcnica
pontual, mesmo sendo especfica ao agravo.
As equipes de AB e AD necessitam se prover de conhecimentos tcnicos e humanos na dimenso
socioantropolgica e cultural, por meio de aprendizagem contnua, para que o desempenho dessas funes
resulte, como disse Porter (2007), na entrega de produto com valor, isto , efetivo, eficaz e significativo para a
populao. Alm do desenvolvimento dessa competncia profissional, necessrio consolidar a noo da prpria
autonomia e, por conseguinte, os limites da vulnerabilidade, necessrios quando se trata de conduzir a relao de
sujeitos no coletivo para o resgate da dignidade e identidade existencial de cada um dos indivduos.
Para saber mais:
- Guia Prtico do Cuidador (BRASIL, 2008).
85
Ministrio da Sade
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87
Ministrio da Sade
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88
ANEXOS
89
Anexo A Cadastro no Servio de Ateno Domiciliar
1 - Identificao do usurio do SUS

Nome do paciente:_____________________________N do pronturio:___________
Carto Nacional de Sade:________________________________________________
Data de nascimento:____________________________Nacionalidade:_____________
Raa/cor:______________Etnia:___________________ Sexo:___________________
Nome da me:__________________________________________________________
Nome do responsvel/cuidador:____________________________________________
Municpio de residncia:___________________________________UF:____________
Endereo:__________________________________________CEP:________________
Complemento:__________________________________________________________
Telefone contato:____________________Telefone celular:______________________
2 - Identificao da unidade solicitante
Nome do profissional:____________________________________________________
Instituio de sade:______________________________________________________
Motivo da solicitao:____________________________________________________
3 - Identificao do cuidador*:
Nome:_______________________________________ Sexo:_____________________
Data de nascimento:__________________________ Idade:________________
Endereo:______________________________________________________________
Vnculo familiar: ___________________________Telefone:_____________________
Data da admisso:____/_____/______
Data da reincluso:____/_____/_____
Data da reincluso:____/_____/_____
*Embora o Formulrio de Registro da Ateno Domiciliar no contemple os dados do cuidador e data de
reincluso e, sendo esta uma informao essencial para a equipe de ateno domiciliar, indicamos que essas
informaes sejam sistematizadas em qualquer ponto do pronturio.
91
Ministrio da Sade
ANEXO B Termo de incluso no servio de ateno domiciliar
(Termo de Consetimento Livre e Esclarecido)
Eu, ______________________________________________, estou ciente do estado de sade no qual me encontro

e aceito a incluso no SAD Servio de Ateno Domiciliar (Melhor em Casa), autorizando meu acompanhamento
pela equipe multiprofissional de sade. Declaro estar ciente de que a minha cooperao e a de meus cuidadores
so imprescindveis na obteno do sucesso do tratamento.
Declaro, ainda, ter conhecimento de que esta assistncia no domiclio pode ser suspensa de acordo com a
evoluo clnica, desde que no tenha nenhum prejuzo a minha sade.
Eu, ____________________________________________________ RG:___________
Responsvel pelo(a) usurio(a)_________________________________ RG:___________,
Ciente do quadro no qual se encontra o(a) paciente, autorizo a incluso deste(a) no Servio de Ateno Domiciliar
SAD, de acordo com o j exposto acima.
Municpio, _______de______________________de _________.
____________________________________
Assinatura do usurio(a) ou responsvel
____________________________________
Assinatura do(a) cuidador(a)

____________________________________
Assinatura do(a) representante da equipe
92
Anexo C Termo de responsabilidade com o(s) equipamento(s)
Nesta data, eu,____________________________________________, responsvel pelo(a) paciente _________

________________________________________, n de pronturio________, recebo os equipamentos abaixo
descriminados e me comprometo a utiliz-los, respeitando as orientaes fornecidas pela equipe tcnica,
e a devolv-los por ocasio da alta, bito ou quando solicitado pelo Servio de Ateno Domiciliar, conforme
orientao/solicitao da equipe de ateno domiciliar.
Descrio do(s) equipamento(s):
Data
Quantidade
Patrimnio ou nmero
Equipamento/descrio
Municpio, ______ de _________________de________.
____________________________________
Assinatura do usurio(a) ou responsvel
____________________________________
Assinatura do(a) cuidador(a)
____________________________________
Assinatura do(a) representante da equipe
93
Ministrio da Sade
Anexo D Modelo de capa de pronturio domiciliar*
1 IDENTIFICAO:
N do carto do SUS:________________________________ N do pronturio:______________________
UBS/USF:__________________________________ ACS:_______________________________________
Nome do(a) paciente:____________________________________________________________________
Data de nascimento:__________________
Idade:_________
Cuidador:________________________ Vnculo:___________Telefone:___________
Data de admisso:___/___/___
Diagnstico: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2 EQUIPE DE ATENDIMENTO:
EMAD:______________________________________________Telefone:___________________________
UBS/USF de referncia:________________________________ Telefone:___________________________
Hospital de referncia:__________________________________Telefone:__________________________
UPA de referncia:_____________________________________Telefone:__________________________
SAMU telefone:_____________________________
*Todos os profissionais que realizam cuidado no domicilio, sejam da equipe de ateno bsica ou da equipe
de ateno domiciliar, devem mant-lo atualizado.
94
ANEXO E Modelo de formulrio de plano teraputico e acompanhamento
Plano de cuidados multidisciplinar

Data de admisso: ____/ ____ / ________
Nome: ____________________________________________ Idade: ___________
Diagnstico principal:_________________________________________________
Diagnstico secundrio:_______________________________________________
Plano teraputico EMAD/EMAP
Perodo/durao
Data
Categoria
profissional
Problemas
detectados
Proposta de
intervenes
Incio
Trmino
95
Ministrio da Sade
Anexo F Relatrio de acompanhamento SAD
Relatrio de acompanhamento SAD
96
SAD:
Nome do usurio SAD:
Data
Evoluo
N do pronturio:
Anexo G Formulrio de registro da ateno domiciliar
Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/formulario_raas_ad.pdf>.
97
Ministrio da Sade
Anexo H Despesas com Servio de Ateno Domiciliar

Receita anual do municpio para ateno domiciliar:
Recurso municipal
Recurso estadual
Incentivo Ministrio da
Sade
Total
Indicador financeiro da ateno domiciliar

A - Despesas com pessoal na ateno domiciliar
Equipe de gesto da ateno domiciliar (nvel central)
Equipes multiprofissionais de ateno domiciliar
- Mdico
- Enfermeiro
- Fisioterapeuta
- Assistente social
- Tcnico de enfermagem
- Auxiliar de enfermagem
Equipe multiprofissional de apoio
- Fisioterapeuta
- Assistente social
- Psiclogo
- Nutricionista
- Fonoaudilogo
- Odontlogo
- Farmacutico
- Terapeuta ocupacional
- Equipe de apoio (motorista, recepo etc.)
Outros gastos com pessoal na ateno domiciliar
B - Despesas com insumos e equipamentos
C - Despesas com servios de diagnstico e terapia
D - Despesas com transporte
E - Outras despesas correntes na ateno domiciliar (grfica e material de escritrio,
material de limpeza)
D - Total de despesas correntes na ateno domiciliar (A + B + C + D + E)
E - Total de despesas de capital na ateno domiciliar
F - Total de despesas na ateno domiciliar (D + E)
Despesa anual (R$)
Despesa A corresponde aos profissionais atuantes na Coordenao da Ateno Domiciliar, na EMAD

e na EMAP. O valor correspondido a cada categoria dever ser o somatrio do salrio bruto, considerando os
encargos trabalhistas. O item outros gastos com pessoal na ateno domiciliar se refere a outro profissional no
contemplado na lista de profissionais.
98
Despesa B corresponde a toda despesa com insumos (material de consumo dirio e medicamento) e
equipamentos alugados.
Despesa C corresponde a toda despesa com exames e servios complementares para desenvolvimento das
aes. Podendo utilizar como base de valores a tabela SUS ou valor pago da contrapartida do municpio.
Despesa D corresponde a toda despesa gerada com transporte dos profissionais, incluindo aluguel de carro
e gasto com combustvel.
Despesa E corresponde s despesas de capital, cujo valor seja significante e com durao superior a um ano,
adquirido para os servios de ateno domiciliar.
99
Ministrio da Sade
Anexo I Aes bsicas para implantao de um SAD

AES IMPORTANTES PARA A IMPLANTAO DE UM SERVIO
DE ATENO DOMICILIAR SAD (checklist)
Providenciar infraestrutura mnima para a sede das equipes, que podem estar compartilhadas com outras
equipes de sade.
Transporte para equipe 12h por dia e todos os dias da semana.
Firmar pactuao de fluxos entre os diversos nveis de ateno (AB, hospitais, UPA, especialidades, SAMU,
regulao).
Treinamento das equipes (com foco nos procedimentos adaptados ao ambiente domiciliar, abordagem familiar,
orientaes aos cuidadores).
Pactuao com assistncia farmacutica garantia de antibioticoterapia de largo espectro, opioides,
anticoagulantes etc.
Acerto dos fluxos para garantir em tempo hbil insumos/equipamentos (aspiradores, inaladores, equipamentos
de O2, BIBAP e CPAP, camas, materiais de curativos, sondas e outros).
Pactuar fluxo para transporte dos pacientes, em carter eletivo e de urgncia.
Garantia de exames complementares eletivos e de urgncia laboratoriais e de imagem.
Acertar fluxo para aquisio de dietas especiais.
Divulgao para compreenso dos perfis de elegibilidade e dos fluxos de encaminhamento para o SAD por
todos os servios que compem a rede.
Divulgao para populao e Conselhos de Sade (reunies, mdia, flderes etc.).
Realizar territorializaco e estabelecer parceria com a rede de apoio.
Oficina de apresentao/pactuao da rede de assistncia domiciliar (AD1, AD2 e AD3) do territrio de
abrangncia da EMAD/EMAP.
Pactuar fluxo de bito em horrios de no funcionamento do SAD.
Fonte: Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Ateno Domiciliar, 2012.
100
Anexo J Fluxograma do paciente elegvel para a ateno domiciliar
Fonte: (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2012).
101
Ministrio da Sade
102

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MINISTRIO DA SADE

2012 Ministrio da Sade.

Mariana Borges Dias

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao:

2.7.1 Satisfao do Usurio................................................................................................................................... 31

Anexo B Termo de incluso no servio de ateno domiciliar............................................................................... 92

Caderno de Ateno Domiciliar

1.1 INTRODUO E IMPORTNCIA

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1.2 HISTRICO DA ATENO DOMICILIAR E MARCO NORMATIVO

Caderno de Ateno Domiciliar

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Retira o foco da internao domiciliar, caracterstica da Portaria n 2.529;

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2.2.2 Ateno Domiciliar na Ateno Bsica

Caderno de Ateno Domiciliar

2.3 PRINCPIOS DA ATENO DOMICILIAR

2.3.1 Abordagem Integral Famlia

2.3.2 Consentimento da Famlia, Participao do Usurio e Existncia do Cuidador

2.3.3 Trabalho em Equipe e Interdisciplinaridade

2.3.4 Estmulo a Redes de Solidariedade

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2.5 CRITRIOS DE INCLUSO E DESLIGAMENTO NA ATENO

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Recuperao das condies de deslocamento at a unidade de sade;

2.6 ORGANIZAO DOS SERVIOS DE ATENO DOMICILIAR NA

2.6.1 Processo de Trabalho em Equipe

2.6.2 Pactuao com a Famlia

2.6.3 Planejamento das Aes em Equipe e Prescrio de Cuidados

2.6.4 Atribuies da Equipe de Sade no Domiclio na Ateno Bsica

Caderno de Ateno Domiciliar

Fazer abordagem familiar, considerando o contexto socioeconmico e cultural em que a famlia se

2.6.5 O Ncleo de Apoio Sade da Famlia e a Ateno Domiciliar

2.7 ACOMPANHAMENTO E AVALIAO

Caderno de Ateno Domiciliar

qualidade do atendimento, resolubilidade da assistncia (ndices de reinternaes ou internaes hospitalares

2.7.1 Satisfao do Usurio

2.7.2 Indicadores de Avaliao

Caderno de Ateno Domiciliar

Caderno de Ateno Domiciliar

3.1 ATENO DOMICILIAR E AS REDES DE ATENO SADE

Fonte: (MENDES, 2011, p. 86 com adaptaes).

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Como exemplos de mecanismos de coordenao assistencial, podemos destacar:

3.2 ATENO DOMICILIAR E O CONCEITO DE TERRITRIO

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solidrios para o estabelecimento de pactuaes e de distintos fluxos e permitir o caminhar do

3.3 ATENO DOMICILIAR E A INTERSETORIALIDADE

3.4 ATENO DOMICILIAR, O CUIDADO COMPARTILHADO E O

Caderno de Ateno Domiciliar

3.5 ATENO DOMICILIAR E A TRADE FAMLIA, CUIDADOR E

Caderno de Ateno Domiciliar

Caderno de Ateno Domiciliar

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Garantir que ocorra o registro de todos os procedimentos executados e evoluo do paciente no

a. Estabelecer/pactuar os fluxos com os pontos de ateno da rede:

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b. Acolhimento/acesso ao usurio do SAD

Caderno de Ateno Domiciliar

c. Pactuao de protocolos assistenciais (admisso, encaminhamentos,

d. Gerenciamento telefnico e computadorizado:

Nesta data, eu,____________________________________, responsvel pelo(a) paciente _

Municpio, de ___de.