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INSUFICIENCIA
SUPRARENAL
2. 1.- INTRODUCCION
En 1849 Thomas Addison describi un sndrome clnico endocrino, en
una serie de pacientes que presentaban anemia, palidez, debilidad y
deterioro del estado de salud que culminaba en muerte. En la autopsia
de los tres casos descritos se encontr afectacin de las glndulas
suprarrenales (infiltracin maligna, atrofia e hipertrofia). La enfermedad
de Addison tiene una incidencia y prevalencia baja. La distribucin por
sexos y por edades ha ido cambiando a lo largo de los aos,
incrementndose en las ltimas dcadas su prevalencia en el sexo
femenino y han disminuido los casos de insuficiencia suprarrenal
debida a tuberculosis, apareciendo otras patologas causantes de
insuficiencia suprarrenal como el Sindrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA). (1)
La insuficiencia suprarrenal es poco frecuente en los pacientes de
Cuidados Intensivos, aunque en ciertos grupos el riesgo de desarrollar
insuficiencia suprarrenal es significativo. La incidencia de presentacin
en el paciente crticamente enfermo es variable, segn la poblacin
evaluada ( entre el 0 y 28%). (2).
2.1.1.- Fisiopatologa.
Las glndulas suprarrenales estn divididas tanto anatmica como
funcionalmente en dos partes: corteza y mdula. A su vez, la corteza se
subdivide en tres zonas: glomerulosa, que produce fundamentalmente
aldosterona, el mineralcorticoide principal, que contribuye al balance
hidroelectroltico a travs de la homeostasis del sodio y el potasio. La
zona fasciculada es responsable de la sntesis de glucocorticoides, tales
como el cortisol, que afecta al metabolismo glucosado y al normal
funcionamiento celular. La zona reticularis produce predominantemente
andrgenos y es similar a la zona fasciculada , funcionalmente
hablando, ya que se suma a la produccin de cortisol. La mdula
adrenal es muy similar desde el punto de vista fisiolgico a los ganglios
simpticos, actuando en sincronismo con el Sistema Nervioso
Simptico.(2)
El eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal desempea un papel
importante en la capacidad que posee el organismo para hacer frente a
situaciones de estrs tales como las infecciones, traumas o ciruga (3).
El hipotlamo, que est sujeto a influencias reguladoras de otras partes
del cerebro, como el sistema lmbico, segrega la hormona liberadora de
la corticotropina (CRH) y la arginina-vasopresina, potentes
estimulantes de la hipfisis anterior, que libera una prohormona, la
proopiomelanocortina (POMC), que contiene ACTH. (2). De esta
manera, la accin de las hormonas hipotalmicas se ve amplificada,

segregndose un gran nmero de molculas de corticotropina. Una

concentracin plasmtica de corticotropina de 5,5 pmol/litro resulta en
una concentracin plasmtica de cortisol de 550 mmol/litro. Solo el 5%
del cortisol plasmtico circula libre. La mayora est unido a protenas.
La ACTH circula hasta las glndulas suprarrenales llevando a la sntesis
y liberacin de cortisol y de otros corticosteroides. A su vez, el cortisol
ejerce un feed-back negativo en glndulas suprarrenales, hipfisis
, hipotlamo y corteza cerebral para disminuir la produccin y
secrecin de cortisol, controlando de esta manera la secrecin de
corticotropina, hormona liberadora de corticotropina y de
vasopresina.(3)
La biosntesis de todas las hormonas esteroideas de la corteza
suprarrenal es dependiente de la ACTH. La zona fasciculada y la
reticularis son totalmente dependientes de ella. En ausencia de ACTH
slo se produce un 10% de la tasa de sntesis de esteroides.
El cortisol se libera en pulsos episdicos, con un patrn diurno,
siguiendo un ritmo circadiano establecido por la liberacin hipofisaria
de ACTH. Los niveles de cortisol aumentan durante las ltimas horas de
sueo y hacen pico por la maana temprano. El mnimo nivel se
encuentra a primera hora de la tarde. Las situaciones de estrs agudo y
algunas enfermedades crnicas pueden alterar este patrn. La hormona
antidiurtica y la Interleukina 1 pueden estimular el eje hipfisissuprarrenal, (2) especialmente en situaciones de estrs. El cortisol tiene
una importancia vital en el mantenimiento del tono vascular y en la
contractilidad cardiaca. Su presencia es importante en los efectos
fisiolgicos de las catecolaminas en la musculatura vascular lisa, por lo
que su ausencia origina clnicamente hipotensin con poca respuesta al
tratamiento con fluidos o drogas vasoactivas.(4). Interviene en el
metabolismo de los carbohidratos y de las protenas y en el control del
sistema inmune, (3) con potentes efectos aintinflamatorios e
inmunomoduladores.(2)
La secrecin diaria normal de cortisol es de 20 a 30 ug, lo que equivale
a 20 mcg de hidrocortisona por la maana (8 a.m) y 10 mcg por la tarde
(4 a 6 p.m). En condiciones de estrs, la glndula suprarrenal
incrementa la secrecin diaria de esteroides de 10 a 12 veces. La
respuesta al estrs se caracteriza por una secrecin continua de ACTH a
pesar de hipercortisolemia. Es independiente de la hora del da o de la
concentracin de cortisol plasmtico, ya que el estrs sobrepasa otros
mecanismos de regulacin e incrementa la secrecin de cortisol por la
corteza suprarrenal. A mayor estrs, mayor elevacin del cortisol. Por
ejemplo, en el shock sptico, trauma severo y procedimientos
Quirrgicos los niveles de cortisol plasmtico aumentan de 2 a 5 veces.
El fallo respiratorio origina un incremento del 50 al 100% de los niveles
normales.(4)
La corticotropina tambin estimula la secrecin de andrgenos
suprarrenales y, en determinadas ocasiones, de aldosterona. La

secrecin de aldosterona est controlada fundamentalmente por el

sistema renina-angiostensina y no se altera de manera importante por
los cambios en los niveles de ACTH en condiciones fisiolgicas.
Estimulan la sntesis de renina la hiponatremia, la hipokaliemia, las
prostaglandinas y los vasodilatadores como el nitroprusiato, as como la
activacin del sistema nervioso simptico ( a travs de receptores
beta). El potasio modifica la secrecin de aldosterona
independientemente se su efecto en la renina. Los mineralcorticoides
son importantes para la homeostasis de la sal y el agua. (4, 2, 1)
2. 2.- CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARENAL (Tabla 2.1)
2. 2. 1. Insuficiencia suprarrenal primaria.
La prevalencia de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de
Addison) es baja (30-60 casos por milln de habitante). (3). Afecta a
personas de cualquier edad, con una media de 40 aos, y ambos
sexos.(3,5). Ocurre por destruccin progresiva de la corteza suprarrenal,
afectndose un 90% de las glndulas antes de presentarse la
sintomatologa. (2).Anteriormente la causa ms frecuente era la
adrenalitis tuberculosa, pero en la actualidad es la adrenalitis
autoinmune (destruccin lenta de la corteza suprarrenal por linfocitos
citotxicos), acompaada en ocasiones de enfermedad autoinmune del
tiroides y otros sndromes autoinmunes poliglandulares (NEM tipoII), y
enfermedades como la anemia perniciosa, hepatitis crnica activa,
alopecia o hipotiroidismo primario.(5). Aparecen anticuerpos
antiadrenales circulantes en un 50% de los casos, causando destruccin
suprarrenal. Los anticuerpos IgG pueden causar enfermedad de
Addison bloqueando la unin de la ACTH a sus receptores. Una
causa de insuficiencia suprarrenal que se reconoce en incremento es la
adrenomieloneuropata, enfermedad ms frecuente en hombres jvenes
, hereditaria de forma recesiva, ligada al cromosoma X, que es
producida por alteracin del metabolismo de los cidos grasos de
cadena larga, que adems produce parlisis espstica. (3, 5).
Recientemente se ha descrito como causa de insuficiencia suprarrenal el
Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida, que puede producir tanto
insuficiencia primaria, por destruccin adrenal por grmenes
oportunistas, hemorragia de las suprarrenales, fibrosis o infeccin
suprarrenal por el HIV, como secundaria (menos frecuente), por
afectacin del hipotlamo-hipfisis debido a diversos patgenos,
llegando a afectar hasta un 5% de los pacientes con SIDA. (6, 2)
El resto de las causas se enumeran en la tabla.
Todas las causas de insuficiencia suprarrenal afectan a la corteza como
conjunto, por lo que se produce dficit de cortisol, aldosterona y
andrgeno suprarrenal, aunque puede aparecer un sndrome aislado de
deficiencia de glucocorticoides, en el que la respuesta a la angiostensina

II, por lo tanto, es normal.(3)

2. 2. 2.- Insuficiencia suprarrenal secundaria
Se caracteriza por hipofuncin suprarrenal, debida a la falta de ACTH
hipofisaria o del CRH hipotalmico. Algunos autores denominan
insuficiencia secundaria cuando el defecto se localiza en la hipfisis y
terciaria si es a nivel del hipotlamo.Se produce tras la suspensin del
tratamiento con glucocorticoides exgenos. Las causas de insuficiencia
suprarrenal secundaria, incluye aquellas con disfuncin hipofisaria o del
hipotlamo. Puede presentarse en enfermedades de la hipfisis como
neoplasias tipo craniofaringiomas o adenomas, infarto hipofisario (
traumatismo o S. de Sheehan), enfermedades granulomatosas (
Tuberculosis o Sarcoidosis ), hipofisectoma o infecciones. (3, 7).
2. 3. MANIFESTACIONES CLINICAS
2. 3. 1. Insuficiencia suprarrenal crnica.
Suele presentarse de manera insidiosa y lenta con progresiva
fatigabilidad, debilidad, anorexia, nuseas y vmitos, mareos, prdida
de peso, pigmentacin cutneo-mucosa, hipotensin y en ocasiones
hipoglucemia. (5, 2). El espectro puede variar dependiendo del grado y
la duracin de la insuficiencia. La astenia constituye un sntoma
importante, que se evidencia ms en situaciones de estrs. Queja
habitual son los sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos,
diarreas y dolor abdominal que en ocasiones puede simular un cuadro
de abdomen agudo. Los pacientes pueden presentar irritabilidad,
cambios en la personalidad, lo que puede confundir el diagnstico con
depresin o anorexia nerviosa. (3, 1, 2). La hipotensin es frecuente,
con acentuacin ortosttica, siendo ms marcada en la insuficiencia
primaria por el dficit de aldosterona y la hipovolemia, aunque en la
secundaria es el resultado de la disminucin de los receptores vasculares
para las catecolaminas. La hiperpigmentacin de piel y mucosas
constituye un signo notable, aunque su ausencia no excluye el
diagnstico, siendo el signo ms especfico de la insuficiencia
suprarrenal primaria y es debido a las altas concentraciones de
corticotropina plasmtica, por disminucin de la retroalimentacin
negativa del cortisol. Se presenta especialmente en
superficies extensoras, pliegues palmares, areolas, cicatrices mucosas o
encas. (7). En ocasiones aparece como un bronceado difuso, tanto en
zonas expuestas, como no expuestas al sol. Coexisten reas de vitligo o
palidez. Los pacientes presentan avidez por la sal.
El dficit de andrgenos se asocia a disminucin del vello corporal,
tanto en varones como en mujeres en zonas andrgeno-dependientes y
adelgazamiento del vello axilar y pbico en general, que se observa con
ms frecuencia en pacientes con afectacin hipotlamo-hipofisaria y no
en el dficit aislado de corticotropina. La aparicin de impotencia,
disminucin de la libido y amenorrea se encuentra tanto en la

insuficiencia primaria como secundaria. En los jvenes se observa un

retraso en la pubertad y el crecimiento. (3, 5, 2).
2. 3. 2.- Insuficiencia suprarrenal aguda. Crisis suprarrenal.
La crisis suprarrenal suele ser una intensificacin rpida de la
insuficiencia suprarrenal crnica, generalmente precipitada por sepsis ,
traumatismo o estrs quirrgico. Se puede originar por destruccin
aguda hemorrgica de ambas glndulas suprarrenales. En nios suele
estar asociada a septicemia por Pseudomonas o Meningococo (S. de
Waterhouse-Friederischen), aunque tambin se asocia a infecciones por
H. Influenzae tipo B o Neumococo. (2, 5, 1). En los adultos, las
enfermedades de la coagulacin o el tratamiento anticoagulante puede
ocasionar hemorragia bilateral. La hemorragia bilateral puede
presentarse en el recin nacido por trauma durante el parto, y en el
embarazo. Tambin puede presentarse hemorragia en la trombosis
idioptica de la vena suprarrenal y como complicacin en la realizacin
de venografa. Probablemente la causa ms frecuente de insuficiencia
suprarrenal aguda sea la retirada rpida de esteroides en pacientes con
atrofia suprarrenal secundaria a la administracin crnica . Puede
ocurrir en pacientes que tienen una reserva suprarrenal
disminuida porque se administren drogas que pueden inhibir la sntesis
de esteroides, como el Ketoconazol , o aquellas que aumentan el
metabolismo esteroideo por aumento de la induccin microsomal
heptica como la rifampicina la fenitona y el fenobarbital (5). El
etomidato, utilizado como agente anestsico, tambin produce supresin
de la esteroidognesis suprarrenal. (1). El considerar la posibilidad de
insuficiencia suprarrenal en el paciente crticamente enfermo es de vital
importancia, ya que si no sospechamos este diagnstico, el paciente
probablemente fallezca. Se debe tener en cuenta la posibilidad de
insuficiencia suprarrenal en pacientes con shock que no responden a la
administracin de fluidos y catecolaminas, sobretodo si el paciente
presenta hiperpigmentacin, vitiligo palidez, escasez de vello pubiano y
axilar, hiponatremia e hiperpotasemia. (3, 4) En la crisis pueden
presentarse tambin nuseas, vmitos y dolor abdominal casi
intratable. La posibilidad de insuficiencia suprarrenal espontnea por
hemorragia o trombosis concuerda con dicha clnica de dolor
abdominal, vmitos, rigidez, confusin e hipotensin severa. Puede
presentarse fiebre, somnolencia y shock hipovolmico. La hiponatremia
puede constituir una amenaza vital importante pudiendo ocasionar
delirio, coma y convulsiones, especialmente con niveles de sodio srico
inferiores a 120 mEqu/litro, que responde escasamente como ya se ha
comentado al tratamiento con soluciones salinas, si no se inicia
reemplazo con glucocorticoides. Si el paciente estaba previamente en
tratamiento con esteroides, es posible que no presente hipotensin o
deshidratacin ya que la secrecin mineralcorticoide suele estar
preservada.Es importante prevenir la crisis, por lo que en pacientes con
insuficiencia suprarrenal conocida o en riesgo de ella, hay que aumentar
el aporte hormonal si el paciente presenta una infeccin o va a

someterse a un estrs importante como la ciruga.

En toda situacin de crisis suprarrenal habr que buscar la causa
precipitante.
Si existe la sospecha diagnstica se debe realizar medicin de cortisol
plasmtico y corticotropina, con realizacin de test rpido de ACTH ,
que se comentar ms adelante. Debe iniciarse tratamiento rpido con
altas dosis de esteroides
2. 4.- HALLAZGOS DE LABORATORIO
A nivel hematolgico la eosinofilia con linfocitosis relativa es un
hallazgo frecuente (10-20%).(3). Ms raramente ocurre anemia y
neutropenia reversible, debido a la deficiencia de cortisol y
andrgenos.
La hipoglucemia es poco comn en pacientes bien alimentados aunque
suelen encontrarse niveles de glucosa en el lmite bajo. (2). La aparicin
de hiponatremia es frecuente tanto en la insuficiencia primaria como
secundaria, y est en relacin con la deficiencia de glucocorticoides, ya
que incluye la presencia de un exceso de vasopresina y retencin de
agua.(5, 1). En pacientes con hiperkaliemia y azotemia, el dficit de
mineralcorticoide es la etiologa ms posible de la hiponatremia y
apuntara a una insuficiencia primaria. (1).En pacientes con SIDA que
presenten hipotensin e hiponatremia, adems de sospechar
insuficiencia suprarrenal hay que descartar otras causas de hiponatremia
como el hipoaldosteronismo hiporreninmico. El tratamiento con
trimetropn sulfametoxazol en estos pacientes se asocia ms a
hiperkaliemia, con hiponatremia ligera.(6). La hiperkaliemia es debida
a una combinacin de deficiencia de aldosterona, deterioro de la
filtracin glomerular y acidosis. (5). Ms raramente se produce
hipercalcemia y elevacin de la fosfatasa alcalina srica, esto ltimo
posiblemente por afectacin heptica.(1)
2. 5.- DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y sobretodo en demostrar
la existencia de una menor produccin de cortisol. Cuando se detecta
que la produccin de cortisol es insuficiente habra que localizar a qu
nivel se encuentra el defecto para determinar si la insuficiencia
suprarrenal es primaria o secundaria. Sera importante poder distinguir
qu grupo de pacientes se encuentran en riesgo de presentar
insuficiencia suprarrenal secundaria, como seran aquellos que tienen
tratamiento previo con glucocorticoides y los que presentan enfermedad
hipotlamo-hipofisaria.
Para realizar una evaluacin mediante test bioqumicos es preciso
recordar que el cortisol produce una retroalimentacin negativa a nivel
de hipotlamo-hipfisis, y que las glndulas suprarrenales dependen
totalmente de la ACTH para producir el cortisol. El eje hipotlamo-

hipfisis-suprarrenal puede activarse por estmulos fisiolgicos o

farmacolgicos que pueden sobrepasar el ritmo circadiano normal del
cortisol.(8).
2. 5. 1- Tests de laboratorio.
2. 5. 1. 1.- Tests para establecer el diagnstico.
-Nivel de cortisol srico.
La produccin de cortisol indica integridad de todo el eje, y se
incrementa con la disminucin del cortisol srico y el estrs . La
interpretacin de los niveles se dificulta, ya que el tratamiento con
estrgenos, la hidrocortisona y metilprednisolona (no la dexametasona)
aumentan los niveles de cortisol.(8). Se ha utilizado la medida de
cortisol plasmtico por la maana, entre las 8 y las 9
a.m, considerndose normal un valor entre 9-25 mcg , pero la
determinacin de dichos niveles no predice una respuesta adecuada al
estrs. Un nivel de cortisol srico por la maana menor de 3 mcg/dl se
considera diagnstico. Es mucho ms til la determinacin de cortisol al
azar, ya que tiene en cuenta la presencia de situaciones de estrs como
puede ser el caso de los pacientes crticamente enfermos.(8). El nivel de
cortisol adecuado en dichos pacientes est debatido. En general se
considera adecuado por encima de 20 mcg/dl . Niveles por debajo de 13
mcg precisan tratamiento, entre 13 y 18 se deberan realizar ms test, y
por debajo de 5 mcg es totalmente definitivo de insuficiencia
suprarrenal. La medida de cortisol urinario no se utiliza porque puede
ser normal hasta en un 20% de individuos con insuficiencia suprarrenal.
(8, 1).
- Test de estimulacin rpido con ACTH (Cortrosyn).
Consiste en la administracin de 250 ug de ACTH sinttica ,
intravenosa o intramuscular y medir niveles de cortisol a las 0, 30, y 60
minutos (9,1, 10). Es el test ms extendido y mide directamente la
integridad funcional de las glndulas suprarrenales e indirectamente la
funcin del hipotlamo-hipfisis (8, 11). En ocasiones esta prueba falla
en las distincin de individuos normales con respecto a los que
presentan insuficiencia suprarrenal , ya que el incremento de cortisol es
inversamente proporcional al nivel basal de ste, por lo que por la
maana se obtiene menor respuesta, ya que el cortisol y la ACTH se
encuentran en niveles ms altos (8).
Se encuentra en debate si el criterio de respuesta debe ser el nivel pico
o el mximo alcanzado, aunque en general se acepta que es ms vlido
el nivel pico porque se afecta menos por la hora del da. Un nivel pico
de 18 a 20 ug/dl se considera adecuado (3, 8). Este test presenta como
inconveniente el hecho de que cuando se instaura de novo la
insuficiencia suprarrenal, por ejemplo, tras disfuncin hipofisaria por
ciruga u otro tipo de alteracin hipotalmica, todava las glndulas
responden a la ACTH por lo que podemos obtener resultados normales

y alteracin de pruebas de estimulacin, como la de la insulina, que

evala de forma ms fiable la reserva hipofisaria (9, 8). Pasado un mes
el test de eleccin es el del Cortrosyn.
Se debe considerar que el uso tan ampliamente difundido de este test ha
hecho que sustituya a otros como el de la tolerancia a la insulina o
metyrapona, siendo criticado por diversos autores el hecho de que no
constituye una buena prueba para valorar la respuesta hipofisaria en
situaciones de estrs, ya que algunos dficits hipofisarios parciales
pueden pasar desapercibidos, y no se debe confiar totalmente en un
resultado normal si existe una sospecha clnica elevada,
fundamentalmente en el enfermo crtico.(11). En general se considera
una prueba con bastante sensibilidad para la deteccin de insuficiencia
suprerrenal primaria, pero no en la insuficiencia secundaria muy
avanzada, porque tambin puede dar resultados patolgicos, ya que la
corteza suprarrenal se suele encontrar atrfica y no responde a la
inyeccin del ACTH. (3, 12). Es un buen test de screening inicial y el
ms extendido, especialmente en las situaciones urgentes en que se
precisa instaurar un tratamiento rpido, ya que la determinacin de
aldosterona y ACTH para distinguir si el fallo es primario o secundario
est menos disponible en general. Adems en los pacientes crticos
pueden presentar niveles bajos de aldosterona y aumento de la actividad
de la renina plasmtica (hipoaldosteronismo hiperreninmico).(12).
Se ha propuesto una modificacin con el empleo de ACTH a bajas
dosis (1-5 mcg de ACTH), basado en que los individuos normales
responden con niveles menores que los empleados habitualmente, con
buenos resultados, y tendra la ventaja de detectar pacientes con
insuficiencia suprarrenal secundaria moderada (ej, enfermos en
tratamiento con esteroides inhalados, como los asmticos)
(1, 3, 13, 10).
2. 5. 1. 2.- Tests para localizar el nivel del dficit.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria no se altera la produccin de
aldosterona (1, 3, 12). La anomala de los test de la tolerancia a la
Insulina y de la Metyrapona son significativos de insuficiencia
secundaria
- Nivel plasmtico de ACTH.
Distingue la insuficiencia primaria de la secundaria (3, 8, 1). Los
niveles aumentan con la hipocortisolemia. Son superiores a 100 pg/ml
en la insuficiencia primaria. Presenta el inconveniente de la corta vida
media de la ACTH y su vulnerabilidad a las enzimas celulares. Debe
medirse cortisol plasmtico. . Esta prueba sirve para la localizacin de
la anomala pero no como test diagnstico inicial ya que no distingue
adecuadamente los individuos normales de los que presentan
insuficiencia.

- Test de infusin prolongada de ACTH.

Se realiza poco. Consiste en administrar tres dosis en
inyeccin intramuscular de 1mg de ACTH depot sinttica en
intervalos de 48h , midiendo el cortisol a las 24 horas de cada inyeccin
o en infusin continua de 0.25mg durante 6-8 horas. En la
insuficiencia suprarrenal primaria no se produce un incremento de
cortisol superior a 30ug/dl. ( 1,8, 2).

- Test de Tolerancia a la Insulina.

Se realiza inyectando insulina regular de accin corta intravenosa a
dosis de 0.1 a 0.15 U/Kg de peso. La respuesta pico de cortisol
inducida por la hipoglucemia es el mejor criterio para evaluar la
insuficiencia (3,8). Como inconvenientes presenta que est
contraindicado en ancianos, pacientes con enfermedad cardiovascular
y antecedentes de convulsiones. Requiere la presencia de un mdico
para evaluar los sntomas adrenrgicos y de la hipoglucemia:
taquicardia, sudoracin , etc (8, 13). Se considera hipoadrenalismo si
el cortisol est por debajo de 18 mcg/dl con hipoglucemia sintomtica
(<40mg/dl) (8, 1). Es el test ms sensible y se considera la
tcnica gold-standard para evaluar la reserva hipofisaria en pacientes
con riesgo de insuficiencia suprarrenal secundaria, hasta que la
interleukina 6 est disponible (11, 8).
- Test de la Metyrapona.
Es tambin un test de reserva hipofisaria, por lo que su anomala es
significativa de insuficiencia suprarrenal secundaria. Es til cuando
est contraindicado el de la insulina. (3, 1, 8). La Metyrapona inhibe la
enzima suprarrenal 11-Beta hidroxilasa, que convierte el 11desoxycortisol en cortisol en el paso final de la esteroidognesis. El 11Desoxycortisol no tiene actividad glucocorticoide y no inhibe la
esteroidognesis. Administrada la metyrapona a un individuo normal
produce una disminucin del cortisol plasmtico, lo que estimulara a la
ACTH, producindose un acmulo de 11-Desoxicortisol, por aumento
de la esteroidognesis. Se administran 30 mg va oral por la noche y a
las 8 de la maana se mide cortisol plasmtico y 11Desoxycortisol (8, 3,11). La funcionalidad es adecuada si este
compuesto se encuentra en niveles superiores a 7 mcg/dl. Esta prueba
puede desencadenar insuficiencia suprarrenal , por lo que se deben
administrar glucocorticoides si existe alta sospecha. Los
glucocorticoides, fenitona y fenobarbital pueden alterar los resultados.
(8).
- Niveles de CRH y Test de CRH
El CRH hipotalmico se inhibe por el cortisol Aumenta en plasma en
la insuficiencia suprarrenal primaria y el el dficit de ACTH hipofisaria

pero no en la patologa hipotalmica. El test de estimulacin con CRH

es til en el diagnstico y sobretodo en la localizacin de la
insuficiencia suprarrenal. Se inyecta 1 mcg/Kg de peso de CRH ovino y
se mide ACTH y cortisol a las 2 horas. (8, 3, 1). La cifra de respuesta
de cortisol se marca en 20ug/dl. En la insuficiencia primaria se
encuentra un aumento de la ACTH basal y tras la administracin del
CRH. En la secundaria encontramos ACTH baja que no responde al
CRH, y el terciaria la ACTH basal es baja, respondiendo
exageradamente al CRH. (8). En muy raras ocasiones se precisa la
realizacin de esta prueba.
2. 5. 1. 3. Consideraciones en el paciente crtico.
En la enfermedad grave, se presenta una respuesta de
activacin hormonal bifsica. En la primera fase se produce una
hiperactivacin del eje hipotlamo-hipfisis, con incremento del cortisol
y de la ACTH. En la segunda fase se incrementa el cortisol pero existen
bajos niveles de ACTH. El cortisol plasmtico aumenta en la
enfermedad severa y puede ser indicador de la gravedad, aunque existe
disociacin entre la secrecin hipofisaria de ACTH y la suprarrenal
de cortisol.(10).Existen interacciones complejas entre el factor
liberador de corticotropina (CRF), el polipptido intestinal, la argininavasopresina, catecolaminas y otras hormonas en el control del cortisol.
El aumento de la presin intracraneal estimula la liberacin de cortisol
sin aumentar la ACTH. Los leucocitos pueden liberar pptidos similares
a la ACTH siendo capaces de estimular la secrecin suprarrenal de
cortisol (7). Se ha propuesto que la concentracin elevada de factor
natriurtico atrial presente en los pacientes crticos puede ser
responsable de la inhibicin de secrecin de ACTH(10).
2. 5. 2.- Evaluacin Radiolgica.
Las pruebas radiolgicas se deben realizar tras las
determinaciones hormonales, salvo en los casos que se sospeche un
tumor hipotalmico o hipofisario.(3). La radiografa lateral de crneo o
el TAC craneal puede determinar invasin sea o tumor hipofisario con
calcificaciones como el craniofaringioma.
La tomografa axial computerizada detecta masas suprarrenales mayores
de 1cm y puede apuntar el diagnstico de enfermedad granulomatosa
como Tuberculosis si existen zonas calcificadas.(1, 2).
En general para el diagnstico radiolgico tiene mayor sensibilidad la
Resonancia Nuclear Magntica, ya que ofrece la posibilidad de
imgenes en mltiples planos y con el contraste presenta una gran
resolucin a la hora de evaluar tumores suprarrenales o cerebrales.
Tambin es ms til para evaluar las metstasis a distancia y la invasin
vascular, y diferencia bien las hemorragias (1)
2. 5. 3.-Otras pruebas Diagnsticas.
En el caso de sospecha de adrenalitis autoinmune se pueden utilizar

pruebas de inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anti corteza

suprarrenal (3).
Se deber hacer un screening de tuberculosis, radiologa de trax y
abdomen y tests de orina. En el caso que aparezca coagulopata,
debemos orientar el diagnstico hacia hemorragia suprarrenal (5).

Si usted experimenta alguno de estos sntomas, no asuma que se debe a crisis suprarrenal.
Estos sntomas podran ser causados por otras condiciones de salud menos serias. Si usted
experimenta alguno de ellos, consulte a su mdico.

Debilidad

Sentirse cansado todo el tiempo

Nusea

Vmito

Prdida de apetito

Prdida de peso

Presin arterial baja

Dolor abdominal

Fiebre

Confusin o coma
Diarrea
Color azulado de la piel

Deshidratacin

Shock

Captulo 5. 5.
Patologa
neuroendocrina.
Hipopituitarismo
8. INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL (16)
Se define como el dficit de produccin de hormonas
esteroideas suprarrenales que puede ser primaria (afecta a la
glndula suprarrenal) que produce dficit de
mineralcorticoides y glucocorticoides o secundaria (cuando
afecta a hipfisis = dficit de ACTH) y terciaria (cuando
afecta al hipotlamo = dficit de CRH) produciendo ambas
un dficit de glucocorticoides pero con produccin normal
de mineralocorticoides.
Recordemos que la produccin de mineralocorticoides est
regulada por el sistema Renina-Angiotensina, la tensin
arterial y el potasio y que las catecolaminas estn
producidas por la corteza y la mdula suprarrenales.
8.1. ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA
SUPRARENAL
La insuficiencia suprarrenal se debe a mltiples causas
debindose considerar a todas las que producen disminucin
de los esteroides suprarrenales.
As para la insuficiencia suparrenal primaria o enfermedad
de Addison se conoce que la glndula suprarrenal:
1. Puede ser asiento de mltiples afecciones SIDA, TBC,
CMV, Histoplasmosis, Criptococosis, Coccidiodomicosis
Meningococemia, Hongos, septicemia por Pseudomonas;
Hemorragia suprarrenal (coagulopata, anticoagulante),
sepsis, traumatismo, embarazo.
2. Puede existir insuficiencia de produccin hormonal:
hiperplasia suprarrenal congnita o txicos: inhibidores
enzimticos (metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida),
difenilhidantona, opiceos, etomidato, rifampicina; o por
destruccin tumoral; infarto suprarrenal (arteritis,
trombosis).
En la insuficiencia suprarrenal secundaria ser: por 1,
afectacin de la hipfisis ya sea de origen tumoral,
infeccioso (meningitis) o necrosis avascular; 2, supresin
del eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal (HHS) (Figura
6)por suspensin de los esteroides exgenos (esteroides o

ACTH) o abolicin de produccin de estos esteroides

endgenos (tumores) as como la supresin del eje HHS por
traumatismo reciente incluso 1 ao antes con corticoides
exgenos. Trastornos autoinmunes; sarcoidosis,
amiloidosis), tuberculosis, histiocitosis X.
Y en la insuficiencia suprarrenal terciaria por procesos
destructivos del hipotlamo.
8.2. CLINICA DE LA INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL
Los sntomas de la insuficiencia suprarrenal incluyen
debilidad, prdida de peso, anorexia, hiperpigmentacin,
que slo aparece en la insuficiencia suprarrenal 1aria, y
nunca en la Insuficiencia suprarrenal secundaria ya que la
concentracin de ACTH y de los pptidos emparentados se
encuentran reducidos. Los niveles de ACTH permiten
diferenciar si es primaria (aumento de ACTH) o secundaria
/ terciaria (ACTH reducida o indetectable).
Otro dato diferenciador es la aldosterona que es casi normal
si el dficit es hipofisario o selectivo de ACTH. Pueden
presentar adems colapso circulatorio, alteraciones
gastrointestinales del tipo: nuseas, vmitos, dolor
abdominal, anorexia, diarrea y estreimiento,
deshidratacin, fiebre, artralgias, mialgias y alteraciones del
estado mental.
Y puede que los pacientes nicamente presenten sntomas
vagos como malestar general, artralgias. Adems el dficit
de ACTH puede ser selectivo o asociarse a dficits
mltiples de las hormonas hipofisarias.
Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada
desarrollan insuficiencia suprarrenal debido a la supresin
mantenida del eje HHS y de la ausencia de secrecin de
ACTH por la hipfisis, a pesar de poder presentar clnica de
sndrome de Cushing. Pueden terminar por recuperar la
funcin del eje HHS siendo hasta varios meses en algunos
individuos; la prueba de estmulo con ACTH es un mtodo
que permite medir la recuperacin de la funcin del eje
HHS. Presencia de Hiperkaliemia (el potasio es
habitualmente normal por que la secrecin de aldosterona
no es dependiente de la corticotropina), sin embargo en la
insuficiencia adrenal primaria s concurren hiperkaliemia e
hiponatremia), hipercalcemia; hiponatremia (debida al
aumento de vasopresina), hipocloremia; hipoglucemia,
acidosis metablica, deplecin
de volumen extravascular, aumento de la relacin
BUN/creatinina (azotemia), anemia normoctica
normocrmica, neutropenia, linfocitosis, eosinofilia,
aumento de vasopresina y de angiotenina II.

8.3. DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL
La Insuficiencia suprarrenal produce hipotensin arterial,
que suele ser ortosttica; no hay hiperpigmentacin en el
caso de la Insuficiencia suprarrenal aguda o secundaria o
terciaria (y si en la insuficiencia suprarrenal primaria).
Las mujeres pueden presentar prdida del vello axilar y
pbico.
Determinaremos los niveles de Cortisol (es suficiente
determinar un solo nivel en pacientes crticos en estrs pero
no en el resto de los casos.
Si la Cortisolemia es >20 mg/dl: existe secrecin de
glucocorticoides suficiente tras el estrs o estmulo por
ACTH (25 U iv o IM en bolos) o CRH. En caso de
inestabilidad hemodinmica: se determinar un nivel
aleatorio de Cortisol y se administran Cortisol en forma de
hidrocortisona. Y en caso contrario de estabilidad
hemodinmica se administra: Dexametasona (10 mg /6hiv)
hasta ver el resultado; si el nivel de cortisol es < 20 mg/dl
puede realizarse la prueba de estmulo con ACTH. Se
determinar a) Cortisol basal b) se administra una dosis de
Cosintropina (ACTH de sntesis) 0,25 mg iv) c) se mide el
Cortisol a los 60 min d) aumento < 7 mg/dl = I suprarrenal
1. si cortisol basal <20 existe insuficiencia suprarrenal por
cortiso <20 puede
ser necesario realizar ms pruebas (ACTH prolongada
durante 3 das).
Estableceremos la etiologa exacta slo cuando el paciente
es dado de alta de la UCI.
Las tcnicas de imagen pueden ayudar al diagnstico; en el
caso de la Insuficiencia suprarrenal primaria: aumento
bilateral de suprarrenales en hemorragia suprarrenal,
neoplasias, TBC, hongos; y sin embargo glndulas
suprarrenales de pequeo tamao en enfermedades
autoinmune o en dficit de ACTH.
En la figura 7 representamos datos diferenciales: entre
Insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria o terciaria.
Las determinaciones anteriormente enunciadas no forman
parte de la prctica de una Unidad de Cuidados Intensivos
ya que las situaciones a que dan lugar deben hacernos
considerar sobre todo en situaciones agudas la prioridad del
tratamiento en vez de las determinaciones hormonales.
8.4. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
La Insuficiencia suprarrenal aguda es consecuencia de
diversos procesos, ya comentados en la etiologa general,
como la ciruga o la sepsis o la destruccin de las

suprarrenales por un cuadro de meningococemia (sndrome

de Waterhouse-Friderichsen) o una hemorragia suprarrenal
y la suspensin brusca de corticoides exgenos o
inhibidores de la sntesis de esteroides. En caso de colapso
circulatorio y sospecha de Insuficiencia suprarrenal hay que
determinar un nivel de cortisol aleatorio y administrar
Hidrocortisona 100 mg/6h iv durante 24 h y posteriormente
sustituir por v.o. Administrar solucin salina normal,
dextrosa al 5% hasta la correccin de la hipotensin arterial,
la deshidratacin y la hipoglucemia. Puede ser necesario la
administracin de agentes vasoactivos como dopamina
como adyuvante a la sustitucin de volumen.
En todo paciente con crisis suprarrenal adems del
tratamiento de la fase aguda es necesario identificar y tratar
la causa.