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Annales dEndocrinologie 70 (2009) e9e22

Consensus

Consensus francais sur la prise en charge de lacromgalie

P. Chanson a, , J. Bertherat b , A. Beckers c , H. Bihan d , T. Brue e , P. Caron f , O. Chabre g ,
M. Cogne h , C. Cortet-Rudelli i , B. Delemer j , H. Dufour k , R. Gaillard l ,
M. Gueydan e , I. Morange e , J.-C. Souberbielle m , A. Tabarin n ,
au nom du Club francais de lhypophyse et de la Socit francaise dendocrinologie
a

Service dendocrinologie et des maladies de la reproduction, hpital de Bictre, universit Paris-Sud 11, 78, rue du Gnral-Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bictre, France
b Service des maladies endocriniennes et mtaboliques, hpital Cochin, universit Paris Descartes, 27, rue du Fauboug-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
c Service dendocrinologie, CHU de Lige, domaine universitaire du Sart-Tilman, 4000 Lige, Belgique
d Service dendocrinologie, diabtologie et maladies mtaobliques, hpital Avicenne, universit Paris-13,
125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France
e Service dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques, hpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
f Service dendocrinologie, maladies mtaboliques et nutrition, ple cardiovasculaire et maladies mtaboliques, hpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, TSA
30030, 31059 Toulouse cedex 9, France
g Service dendocrinologie, pavillon des crins, hpital Nord, CHU de Grenoble, BP 217 X, 38043 Grenoble cedex 09, France
h Service dendocrinologie, CHR de la Runion, site de Saint-Pierre, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, France
i Service de diabtologie et pathologies hypothalamo-hypophysaire, clinique Marc-Linquette,
CHRU de Lille, 6, rue du Pr-Laguesse, 59037 Lille cedex, France
j Service dendocrinologie, CHU de Reims, 51092 Reims cedex, France
k Service de neurochirurgie, CHU Timone-Adultes, universit de la Mditranne, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
l Service dendocrinologie, diabtologie et mtabolisme, centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), CH-1011 Lausanne, Suisse
m Service dexplorations fonctionnelles, hpital NeckerEnfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France
n Service dendocrinologie, diabtologie et maladies mtaboliques, hpital Haut-Lvque,
CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France
Disponible sur Internet le 24 mars 2009

1. Avant-propos
Ce texte est un rsum des propositions issues dune runion
de prparation laquelle participaient un certain nombre
dexperts proposs par le Club francais de lhypophyse, la
demande de la Socit francaise dendocrinologie. Ces propositions ont ensuite t discutes en sance plnire du Club

Auteur correspondant.
Adresses e-mail : philippe.chanson@bct.ap-hop-paris.fr (P. Chanson),
jerome.bertherat@cch.aphp.fr (J. Bertherat), albert.beckers@chu.ulg.ac.be (A.
Beckers), helene.bihan@avc.aphp.fr (H. Bihan), thierry.brue@mail.ap-hm.fr
(T. Brue), caron.p@chu-toulouse.fr (P. Caron), OlivierChabre@chu-grenoble.fr
(O. Chabre), emuriel.cogne@chr-reunion.fr (M. Cogne), c-cortet@chru-lille.fr
(C. Cortet-Rudelli), bdelemer@chu-reims.fr (B. Delemer), hdufour@ap-hm.fr
(H. Dufour), rolf.gaillard@chuv.ch (R. Gaillard), isabelle.morange@aphm.fr (I. Morange), jean-claude.souberbielle@nck.aphp.fr (J.-C. Souberbielle),
antoine.tabarin@chu-bordeaux.fr (A. Tabarin).
0003-4266/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.ando.2008.12.010

francais de lhypophyse le 22 juin 2007 et corriges en fonction des remarques faites ce jour l. Une version de synthse a
ensuite t soumise aux diffrents membres du groupe de travail
dont les corrections ont t prises en compte dans cette version
dfinitive. Enfin, le texte a t mis en ligne sur le site de la Socit
francaise dendocrinologie en septembre 2007, ce qui a permis
encore un certain nombre damendements.
Les recommandations sont parfois trs gnrales et ne
peuvent pas ncessairement sappliquer tous les patients,
pour lesquels une discussion multidisciplinaire du dossier est
indispensable. Certains traitements nayant pas dautorisation
de mise sur le march dans certaines indications sont voqus dans le contexte dune logique physiopathologique
ou de prise en charge pratique et cela afin de proposer
un document correspondant ltat de lart. Leur prescription nengage que la responsabilit du prescripteur et
nengage ni le Club de lhypophyse, ni la Socit francaise
dendocrinologie.

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2. GH- IGF-1 : quels dosages ?

2.1. Dosage de lhormone de croissance (growth hormone
[GH])
Trois standards internationaux taient utiliss pour calibrer
les techniques de mesure de la GH. Cest le standard 98/574 (GH
recombinante) qui a t recommand par la Socit francaise de
biologie clinique, en 2004 [1] et par les experts europens en
2006 [2]. Les industriels commercialisant les kits de dosage de
GH doivent maintenant utiliser ce standard. Un contrle est fait
par lAfssaps. Les industriels sont galement invits utiliser,
comme talon de travail, la GH recombinante 22K et, du fait dun
effet matrice bien identifi, du srum humain dpourvu de
GH pour diluer le standard international lors de la recalibration.
la date de rdaction de ce texte, cette recommandation nest,
hlas, pas applique par tous. Les experts biologistes francais
ont demand, avant que ces recommandations soient appliques
par tous, que les rsultats soient rendus en UI avec lquivalence
1 ng = 3 UI, si le standard 98/574 est utilis (tout autre facteur
dquivalence est bannir !). La GH doit tre mesure sur le
srum (prlvement sur tube sec) et non sur le plasma.
Cependant, malgr ces recommandations, mme si lon
constate une amlioration, le dosage de GH est loin de donner, selon la mthode utilise, des rsultats univoques. Selon les
kits utiliss, quand des pools de srum concentration connue
de GH sont doss, les rsultats peuvent varier de 1 1,5 [3].
Une tude de suivi des recommandations, mene par lAfssaps
en 2007, trouve galement des divergences majeures quand est
dos un mme prlvement, non seulement dun kit lautre,
mais galement, dun laboratoire lautre quand le mme kit
est utilis [4,5] ! Pour plus de dtails sur cette enqute francaise,
contacter http://afssaps.sante.fr/htm/10/dm/inddm.htm .
La plupart des trousses actuellement utilises en France permettent des dosages trs sensibles (IRMA, ICMA, IFMA. . .).
Leur limite de dtection est de 0,1 0,2 g/l (0,30,6 mUI/l).
Les valeurs de GH qui seront indiques ultrieurement dans ce
texte, en particulier pour les seuils diagnostiques ou thrapeutiques, le seront en se basant sur ces mthodes de dosages trs
sensibles. La liste des principaux kits de dosage de GH proposs en France avec leur limite de dtection est donne en annexe
(Annexe A).

il faut exiger du laboratoire un rendu des rsultats en fonction

des normes de tranches dge de dix ans. Souvent, les laboratoires ntablissent pas eux-mmes leurs propres normes.
Attention, beaucoup de laboratoires utilisent les normes tablies par Brabant et al. [7] qui ont utilis un kit Nichols,
malheureusement retir du commerce. Il ne faut donc plus
les utiliser. La problmatique de la variabilit intermthode
de dosage dans lvaluation de lacromgalie est importante :
ainsi, dans une tude, il a t bien montr que malgr une
excellente corrlation entre les quatre mthodes testes, un
certain nombre de discordances taient observes dans la classification normale/pathologique des chantillons sanguins
[8,9] ;
enfin, dans chaque tranche dge, la rpartition des
valeurs dIGF-1 nest pas gaussienne, ce qui rend difficile
lexpression des rsultats sous forme dun Z-score mme si
des formules de correction sont proposes. Enfin, il ne faut
pas perdre de vue que la variance intra-individuelle de lIGF1 est beaucoup plus faible que la variance de la population
normale du mme ge. Chaque individu est clamp une
valeur individuelle normale, autour de laquelle il va trs peu
varier dans le temps. La dfinition de la norme dun individu
ne correspond donc pas toujours celle de la population du
mme ge [10,11].
Une initiative, utile tous, pourrait donc tre :
daider la standardisation des dosages de GH en vrifiant
auprs des laboratoires auxquels nous envoyons les prlvements quils utilisent des kits dont la qualit est reconnue ;
dtablir au niveau national, des normes dIGF-1 en fonction de lge, tablies sur des chantillons provenant de
sujets normaux de tous ges, doss avec les diffrentes
techniques.
3. Diagnostic de lacromgalie
3.1. Il est adapt situation clinique
Deux situations cliniques diffrentes doivent tre envisages.

2.2. Dosage de linsulin-like growth factor-1 (IGF-1)

La mesure de lIGF-1 comporte encore plus de difficults [6] :
la premire difficult tient la sparation dIGF-1 des IGFBP :
la filtration sur gel est la mthode de rfrence mais elle
est longue et complique appliquer en routine et doit tre
rserve des cas (trs) particuliers dans des laboratoires
(trs) spcialiss,
la technique dextraction acide-thanol est plus simple mais
nlimine pas toujours toutes les IGFBP,
la technique de dplacement de lIGF-1 par un excs dIGF2 est simple, rapide mais de qualit ingale. Cest la plus
intressante pour lautomatisation ;

3.1.1. Suspicion clinique modre (par exemple, le patient

vu pour une autre raison et dont laspect clinique fait
voquer le diagnostic au clinicien)
La dmarche diagnostique vise surtout, dans ce cas, liminer
lacromgalie.
Un dosage dIGF-1 et une seule mesure de GH sont
conseills.
Devant une concentration srique dIGF-1 normale et une
concentration de GH infrieure 0,4 g/l (< 1,2 mUI/l), le diagnostic est limin [12].
Si ce nest pas le cas, un dosage de GH au cours dune hyperglycmie provoque orale (HGPO) est recommand (voir plus
loin).

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3.1.2. Forte prsomption clinique

Lobjectif est diffrent et vise affirmer lacromgalie
[13].
Une concentration dIGF-1 trs leve pose, elle seule, le
diagnostic dacromgalie. LHGPO est inutile mais reste nanmoins intressante pour indiquer, avant traitement, le niveau de
GH et celui du nadir (sauf chez le diabtique).
Dans ce cas :
concentrations dIGF-1 augmente et de GH/HGPO non freine : acromgalie certaine ;
concentrations dIGF-1 augmente et de GH/HGPO freine :
acromgalie modre probable (en fonction du contexte clinique, discuter dune imagerie hypophysaire, ne pas traiter
et refaire lexploration quelques mois plus tard, au besoin en
ralisant galement un cycle de GH) ;
concentrations dIGF-1 normale et de GH/HGPO non freine : acromgalie modre probable (en fonction du contexte
clinique, discuter dune imagerie hypophysaire, ne pas traiter
et refaire lexploration quelques mois plus tard, au besoin en
ralisant galement un cycle de GH) ;
concentrations dIGF-1 normale et de GH/HGPO freine : pas
dacromgalie (diagnostic limin).
3.2. En pratique
3.2.1. La ralisation dun dosage de GH sous HGPO
La ralisation dun dosage de GH sous HGPO, si la concentration dIGF-1 est normale, est donc dpendante du niveau de
prsomption de la maladie.
Le seuil de GH au moment du nadir au cours de lHGPO
(75 g) est fix 0,3 g/l (0,9 mUI/l) en cas de dosage de GH
ultrasensible (les dosages ultrasensibles sont ceux utiliss en pratique en France actuellement : leur seuil de dtection est autour
de 0,05 g/l, soit 0,015 mUI/l). Ce seuil de 0,3 g/l (0,9 mUI/l)
correspondait autrefois, avec les dosages moins sensibles (RIA),
un seuil denviron 1 g/l [14,15] : cest ce qui explique que les
seuils diagnostiques de lacromgalie aient chang, passant de
1 0,3 g/l (3 mUI/l 0,9 mUI/l).
Gardons nanmoins prsent lesprit que, dans limmense
majorit des cas, le seuil diagnostique de lacromgalie nest
pas un problme : ainsi, dans la srie rapporte dans le Registre
francais de lacromgalie, seuls deux patients sur 192 avaient un
nadir de GH infrieur 1 g/l (3 mUI/l) [5] !
Enfin lHGPO prsente, en plus, lintrt de dpister un
trouble de la tolrance au glucose.
3.2.2. Examens non conseills pour le diagnostic
GH sous TRH ;
profil de GH sur 24 heures
GH urinaire.
Ces examens sont dconseills dans le diagnostic de
lacromgalie du fait de labsence de normes dfinies de manire
prcise et des recoupements frquents entre les sujets normaux
et les patients acromgales.

e11

3.2.3. Question non rsolue

Faut-il que la glycmie augmente jusqu une certaine valeur
pour que le dosage de GH/HGPO soit interprtable ? Il ny a pas
de rponse cette question, car cest non seulement la glycmie
qui est mise en jeu mais aussi peut-tre dautres signaux (ghrline, peptides gastro-entro-pancratiques. . . ?) lors de lHGPO.
En pratique, aucun seuil glycmique atteindre nest donc exig
pour interprter le test et cest donc le nadir de GH, quel que
soit le moment au cours du test, qui est pris en compte. Certains auteurs vont mme plus loin en disant que le nadir de GH
observ au cours dune HGPO est le mme que si ctait du
srum sal qui tait administr [16], laissant penser que cest
plus la standardisation des prlvements que la prise de glucose
qui est importante pour le diagnostic. . .
3.2.4. Linterprtation de lIGF-1 est dlicate dans
diverses situations [17]
Insuffisance hpatique, rnale, diabte non contrl, malnutrition, anorexie, traitement par estrognes, grossesse,
pubert. . . (Annexe B).
3.2.5. Cas du sujet diabtique
La dmarche diagnostique chez un patient diabtique, notamment dsquilibr, est peu documente.
Le diabte dsquilibr est associ un tat de relative
rsistance la GH, tendant donc surestimer la GH (qui est
suprieure ce quelle serait en labsence de diabte) et
sous-estimer lIGF-1 (qui serait donc suprieure en absence de
diabte). Ainsi, peut-on imaginer la situation dun authentique
acromgale diabtique dsquilibr avec dosages de GH levs
et dosage dIGF-1 normal et qui, aprs rquilibration du diabte, voit sabaisser sa GH et slever son IGF-1 [18]. Il est donc
toujours utile, dans un premier temps, en cas de dsquilibre du
diabte, de commencer par le rquilibrer avant dessayer de
faire le diagnostic dacromgalie !
En dehors dun dsquilibre patent, chez un diabtique faiblement hyperglycmique, on vitera lHGPO et on se contentera
donc souvent de prlvements rpts (cycle de GH) sans test de
freinage. . . mme si une tude a montr que les seuils de normalit sous HGPO taient les mmes chez les sujets tolrance au
glucose normale, intolrants au glucose ou diabtiques [19]. Il
faudra aussi vrifier labsence dhypoglycmie (susceptible de
stimuler la scrtion de GH) induite par le traitement hypoglycmiant lors de lexploration. Quant au nombre, la frquence
ou encore la dure des prlvements ncessaires pour tablir
ce cycle de GH, on ne dispose daucune donne actuellement.
Un nombre minimal de prlvements est souhait : six prlvements, raliss toutes les 15 20 minutes. En labsence de
valeurs indtectables (< 0,3 g/l soit < 0,9 mUI/l), le diagnostic
dacromgalie est probable.
3.3. part
3.3.1. Dosage de GHRH
Il doit tre demand, la recherche dune scrtion ectopique de GHRH en cas dacromgalie authentique mais
dont lIRM montre une hypophyse daspect normal ou

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hyperplasique, sans relle lsion intrasellaire vocatrice dun

adnome hypophysaire.

polypes peuvent tre trouvs mme avant 40 ans (20 % des cas)
[28,29].

3.3.2. tudes gntiques

En cas dantcdents familiaux dacromgalie et/ou chez un
sujet jeune porteur dun acromgalogigantisme, on recherchera
lexistence dune mutation du gne AIP [20,21].
En cas dhyperparathyrodie ou de tumeur endocrine gastropancratique, on recherchera une noplasie endocrinienne
multiple de type 1 [22] et on fera analyser le gne de la mnine.
Lacromgalie peut aussi entrer dans le cadre dun syndrome de McCune-Albright [23] ou dun complexe de Carney
[24].

4.1.4. Sur le plan thyrodien

4. Bilan des complications au moment du diagnostic

Lors du diagnostic de lacromgalie, afin de dpister les
complications de lacromgalie [25,26], les examens suivants
sont conseills [27] :
4.1. valuation du retentissement de lacromgalie
4.1.1. Sur le plan mtabolique
recherche dun diabte ou dune intolrance au glucose : glycmie jeun, HGPO et HbA1C ;
dyslipidmie : valuation dune anomalie lipidique (EAL).
4.1.2. Sur le plan cardiopulmonaire
mesures tensionnelles rptes (au moyen dun Dynamap par
exemple) ;
ECG ;
chographie cardiaque, en demandant une mesure prcise de
la fonction diastolique (rapport E/A), de la FEVG, des paisseurs du septum interventriculaire et de la paroi postrieure
et une valuation de ltat des valves ;
Holter ECG et Holter tensionnel sont prescrits en cas
dinterrogatoire vocateur, de point dappel clinique ou ECG
(bien que recommands par certains articles internationaux,
ils ne sont pas systmatiques en France) ;
dpistage systmatique dun syndrome dapnes du sommeil
(SAS). La polysomnographie est lexamen de rfrence. Un
SAS svre, cest--dire ncessitant lappareillage du patient,
est trouv chez 65 % des patients (Cortet-Rudelli C, donnes
non publies). La mise en place dune ventilation pression
positive nocturne est recommande en cas dindex apneshypopnes suprieur 30 ou de multiples microveils. Il faut
se mfier de lexamen faussement rassurant chez un patient
qui na pas dormi lors de lenregistrement. dfaut, une
polygraphie de ventilation sera prescrite. Ni loxymtrie ni
lvaluation du score dEpworth ne sont suffisamment spcifiques.
4.1.3. Sur le plan digestif
Colonoscopie prconise lors du diagnostic chez ladulte, y
compris chez le sujet jeune, ds lge de 20 30 ans, car des

TSH, T3L, T4L, la recherche dune hyperthyrodie associe ;

chographie cervicale en cas de goitre. Cet examen doit tre de
prescription facile vu le risque augment de goitre, de nodule
et de cancer thyrodien [30,31].
4.1.5. Autres examens recommands
chographie abdominale et rnale : recherche de lithiases
vsiculaires en cas de traitement par analogues de la somatostatine ou de calculs rnaux ;
radiographies osseuses orientes en cas de problme rhumatologiques ;
bilan phosphocalcique sanguin et urinaire (et dosage de la
PTH en cas dhypercalcmie) ;
ostodensitomtrie pour mesurer la densit minrale osseuse
en cas dhypogonadisme ;
recherche dun syndrome du canal carpien (clinique, document par un EMG si prsent cliniquement) ;
valuation stomatologique.
4.2. valuation du retentissement hypophysaire de la lsion
tumorale et recherche dune hyperscrtion associe
recherche dun dficit hypophysaire : cortisolmie plasmatique et ventuel test de stimulation, T4L, T3L et TSH,
Testostrone ou E2, FSH, LH ;
dosages de prolactine, sous-unit alpha libre des gonadotrophines.
4.3. valuation du retentissement psychologique
Un questionnaire de qualit de vie (AcroQol) existe et peut
tre propos au patient. Le clinicien est laiss juge de son utilisation et des rponses apporter aux problmes alors soulevs
(problmes psychologiques, sexuels, ncessitant une coute ou
une orientation spcifique : psychologue, psychiatre). Ce nest
pas un critre dvolutivit de la maladie.
5. Imagerie : bilan initial et suivi
5.1. Examens initiaux dimagerie
5.1.1. IRM initiale
5.1.1.1. Mthode. IRM hypophysaire avec coupes de 2 3 mm,
en cho de spin (suprieur lcho de gradient), avec des coupes
coronales T1 et T2 (parfois ladnome est hypo-intense en T2),
avec injection de gadolinium.
Il sagit dans 72 86 % des cas de macroadnomes [13,32,33].
Les dimensions de la lsion seront mesures au niveau du plan
sous-calleux et perpendiculairement au plan sous-calleux.

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Certains adnomes peuvent apparatre ncrotiques (intrt

des squences T2).
5.1.1.2. Intrt pronostique de cette premire IRM. Elle permet le reprage de lhypophyse saine et lvaluation de
lenvahissement tumoral, notamment au niveau du sinus caverneux [34].
Certaines informations seront importantes et dcisives pour le
choix thrapeutique : chirurgie versus traitement mdical : taille
suprieure 15 mm, invasion, expansion suprasellaire majeure,
ncessit doprer en cas de compression chiasmatique [35].
LIRM 3T permettrait une meilleure approche anatomique du
sinus caverneux.
5.1.2. Autres examens initiaux
le scanner crbral na plus dindication lheure actuelle ;
lOctroscan hypophysaire, permettant thoriquement de
prdire la rponse hormonale et tumorale loctrotide,
a donn des rsultats dcevants (corrlation globale de
lintensit de fixation et de la rponse dans deux des trois
tudes, mais valeur prdictive positive mauvaise) et na donc
pas dindication dans lacromgalie [3638].
en cas dorientation vers une scrtion ectopique de GHRH,
un scanner thoracique et un Octroscan sont ncessaires
[13].
5.2. IRM dans le suivi
LIRM de contrle postopratoire doit tre ralise entre trois
et six mois aprs lopration (aucun intrt avant trois mois) ;
Le suivi ultrieur dpend du statut du patient :

e13

volu de la mme manire spontanment [43]. Dans certains

cas, laugmentation de volume de la tumeur est lie larrt des
SA contemporain de la mise au pegvisomant [44].
5.3. Calcul des volumes
Diverses mthodes sont utilises pour calculer le volume dun
adnome, la meilleure semblant tre lindex volumique. Elle est
surtout utilise des fins de recherche clinique pour juger de
lefficacit antitumorale des traitements.
Mais, en pratique, lvaluation des volumes tant difficile,
cest plus la comparaison individuelle des mesures des diffrents
diamtres qui est faite. Il est donc recommand, afin que les
protocoles dimagerie et les machines utilises soient les mmes,
de faire pratiquer les examens, dans la mesure du possible, au
mme endroit et par le mme neuroradiologue pour un patient
donn.
En pratique, surtout si les examens ne sont pas faits dans le
mme plan, avec le mme protocole, il est souvent plus pertinent de juger de lvolution du volume tumoral en fonction des
rapports avec les structures avoisinantes plutt quen se fiant
aux chiffres des mesures. Cest encore souligner le caractre
indispensable des runions de concertation pluridisciplinaires
(neuroradiologues, neurochirurgiens, endocrinologues).
5.4. Imagerie peropratoire (IRM en salle dopration)
Elle permet dvaluer, au cours de lopration, la qualit
de lexrse et semble augmenter le taux de succs mais nest
disponible que dans de trs rares centres.
6. Critres de bon contrle et de gurison

pas dindication de refaire lIRM chez un patient guri biologiquement ;

IRM dans les trois six mois de la mise sous analogues de la
somatostatine (SA) dun patient non guri par la chirurgie (la
rduction de volume tumoral est prcoce : 80 % des patients
rpondent ds le sixime mois [39,40]) ;
IRM tous les ans chez des patients non contrls sous SA ;
espacer deux ans (voire plus, car le risque daugmentation de
volume tumoral sous SA est extrmement faible) si le contrle
est bon. Chez des patients bien contrls avec une rduction
du volume tumoral sur la premire IRM, cet examen ne mrite
pas dtre rpt annuellement ;
dune facon gnrale, la surveillance de lIRM nest justifie
que si lon craint une expansion tumorale qui justifierait une
rintervention ou une type radiothrapie.

6.1. Donnes pidmiologiques

Cas particulier des patients sous pegvisomant. LIRM est

actuellement recommande assez largement dans le suivi des
patients conservant un reliquat tumoral et traits par pegvisomant. Une augmentation de taille du volume tumoral a t
observe chez 3 5 % des patients [41,42], mais il faut rappeler
que les patients mis sous pegvisomant sont souvent des patients
rsistants aux SA, cest--dire souvent porteurs de tumeurs
potentiellement plus agressives, qui auraient probablement

6.2. Lobjectif du traitement de lacromgalie

Lacromgalie reste associe une surmortalit, qui cependant tend probablement diminuer dans les tudes les plus
rcentes, traduisant le meilleur traitement des comorbidits et
des objectifs thrapeutiques vraisemblablement plus exigeants
[45]. Les tudes pidmiologiques rcentes mettant en relation
la mortalit des patients et le contrle de lacromgalie sont
essentiellement bases sur les concentrations de GH [4651] et,
moins souvent, dIGF-1 [48], probablement du fait de la fiabilit
de la mesure, du caractre souvent trs htrogne des mthodes
de dosages, et des effectifs rduits dans les tudes). Elles ont permis de donner une ide des concentrations souhaitables quil est
souhaitable dobtenir pour permettre de rduire la surmortalit
des acromgales.

Lobjectif idal du traitement (permettant de parler de

gurison ) est de restaurer une dynamique normale de laxe
somatotrope, dfinie par une normalisation de la rponse de la
concentration srique de GH/HGPO et une normalisation de
celle dIGF-1. Aucun traitement actuel, en dehors de la chirurgie,
ne le permet.

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Par ailleurs, il faut rappeler que le simple fait de baisser les

concentrations de GH amliore dj nettement les patients.
6.3. Des critres de gurison ou de contrle variables en
fonction du type de traitement
Plusieurs situations peuvent se rencontrer, pour lesquelles les
critres de gurison (ou de bon contrle) seront diffrents.
6.3.1. Aprs chirurgie
Le prlvement pour dosage de lIGF-1 doit tre ralis trois
mois au moins aprs la chirurgie.
Les critres de gurison (si lon considre quun sujet nest
guri que sil retrouve les mmes caractristiques de scrtion
quun sujet normal) sont :
une concentration GH moyenne infrieure 2,5 g/l
(7,5 mUI/l) ;
un nadir de la concentration de GH sous HGPO infrieur
0,4 g/l (1,2 mUI/l) (nouveaux dosages ultrasensibles) ;
une concentration dIGF-1 normale pour lge.
Lorsque ces objectifs ne sont pas atteints, le patient nest pas
considr comme guri. Pour autant, si la concentration dIGF1 reste normale et si celle de GH sous HGPO reste infrieure
1 g/l (3 mUI/l), il est vraisemblable que sa maladie ne sera
pas volutive. En effet, daprs une tude rcente, les patients
dont le nadir de GH tait entre 0,4 et 1 g/l (entre 1,2 et 3 mUI/l)
nont pas dvelopp de complications majeures de leur maladie,
ni de rcidive vidente plus long terme (6,5 ans) [52]. Une
surveillance est nanmoins ncessaire.
Si la concentration dIGF-1 est leve, si celle de GH ne
sabaisse pas au-dessous de 1 g/l (3 mUI/l), le patient est considr comme non contrl et un traitement complmentaire est
ncessaire.
6.3.2. Sous analogues de somatostatine injects de manire
mensuelle
Il faut raliser la premire mesure de la concentration de GH
et dIGF-1 aprs que ltat dquilibre de la concentration de
lanalogue ait t obtenu, cest--dire au plus tt aprs quatre
injections, et faire le bilan en fin daction de la SA (cest--dire
juste avant linjection) ;
Faut-il ou non mesurer la GH sous HGPO pour valuer la
qualit du contrle des patients sous SA ? En fait, on observe
gnralement trs peu de diffrences entre la concentration de
GH moyenne et celle obtenue sous HGPO et il ny a pas de
consensus sur lintrt dutiliser lHGPO :
lHGPO a lavantage, pour certains, dtre une preuve standardise, utilise dans la plupart des tudes publies pour
tablir les critres de bon contrle [53], mais, pour dautres,
elle napporte pas grand chose puisque sous analogue la freination est dj maximale. . .
Si lon fait une HGPO, quel seuil choisir pour le nadir ?
Jusquen 2004, le seuil, pour parler de bon contrle, tait

fix 1 g/l (3 mUI/l) [12]. En 2005, loccasion de la publication des recommandations dun groupe dexperts, cest la
valeur-seuil de 0,4 g/l (1,2 mUI/l) qui a t propose, tenant
compte de la gnralisation des dosages trs sensibles de GH
[54]. Actuellement, selon les tudes, le nadir-cible varie (0,14
0,4 g/l, soit 0,42 1,2 mUI/l). Mais lon peut sinterroger
sur lintrt rel de descendre ainsi le seuil de dfinition du bon
contrle. . . En effet, daprs une tude rcente, les patients
dont le nadir de GH tait entre 0,4 et 1 g/l (entre 1,2 et
3 mUI/l) nont pas de complications majeures de leur maladie, ni de rcidive vidente plus long terme (6,5 ans) [52].
Le seuil de 1 g/l (3 mUI/l) reste donc peut-tre pertinent. . .
Si le choix se porte sur le simple dosage de GH sans HGPO,
des mesures rptes sont conseilles pour juger le contrle
sous SA.
Attitude pratique recommande sous SA :
si la concentration dIGF-1 est leve, avec une concentration
moyenne de GH anormale (suprieure 2,5 g/l 7,5 mUI/l)
ou non freinable par HGPO, le patient est non contrl ;
si la concentration dIGF-1 est normale et la concentration
moyenne de GH infrieure 2,5 g/l (7,5 mUI/l), le patient
est considr comme bien contrl ;
ailleurs, et de facon non exceptionnelle [55] :
concentrations dIGF-1 normale mais de GH leve ou non
freine (soit par exemple entre 0,4 et 1 g/l entre 1,2
3 mUI/l avec un dosage ultrasensible) : il peut sagir dun
effet de fin de dose du mdicament, le patient sera alors
considr comme bien contrl,
concentrations dIGF-1 modrment leve (entre +2 et
+3DS) et de GH moyenne infrieure 2,5 g/l (7,5 mUI/l)
et freinable : aucun changement de thrapeutique nest jug
ncessaire si ltat du patient nvoque pas dvolutivit de la
maladie, mais cela est discut.
6.3.3. Contrle de lacromgalie traite par pegvisomant
La concentration de GH slve et nest donc plus le reflet
du contrle de lacromgalie, de mme la GH sous HGPO.
Ladaptation du traitement se fera donc uniquement sur lIGF-1.
Attention, lorsquon passe du traitement par SA au pegvisomant, la concentration dIGF-1 peut tre normalise de
manire transitoire du fait de laction du pegvisomant combine
leffet rmanent de la SA. Aprs llimination progressive de
lanalogue, il arrive que la concentration dIGF-1 slve alors,
obligeant augmenter secondairement la dose de pegvisomant.
6.3.4. Gurison de lacromgalie
Dune facon gnrale, le terme gurison de lacromgalie est
employ avec prcaution car il signifie que le patient a rcupr
un axe somatotrope strictement normal et de facon prolonge
dans le temps. Cette situation nest rencontre quaprs chirurgie permettant lexrse totale et slective du microadnome
ou aprs traitement tiologique dune scrtion ectopique de
GHRH. Tout patient considr comme guri devra tre suivi
vie.

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7. Traitement prchirurgical par les analogues de la

somatostatine
7.1. Buts de ce prtraitement
Le but de ce traitement prchirurgical est multiple :
amliorer les conditions anesthsiques, cest--dire faciliter lintubation et diminuer le risque de complications via
lamlioration des comorbidits (hypertension artrielle, diabte) [56] ;
rendre les tissus tumoraux plus souples , ce qui rendrait
lxrse de ladnome hypophysaire plus simple, en particulier en cas dadnome enclos, non invasif [57]. . . Mais cela
reste controvers [58] ;
amliorer lefficacit de la chirurgie, en termes de rmission
de la maladie, mais, l aussi, les avis sont contradictoires (voir
plus bas).
7.2. Les rsultats
7.2.1. Effets sur les rsultats de la chirurgie
Certaines tudes concluent lintrt de ce traitement prchirurgical, en montrant des taux de gurison qui samliorent
chez les patients prtraits, sauf pour les macroadnome invasifs.
Parmi ces tudes, Stevenaert et al. rapportent des taux de gurison augmentant de 74 94 % en cas de traitement prchirurgical
pour un microadnome, et de 61 89 % pour un macroadnome
enclos [57]. De tels rsultats sont trouvs aussi par Barkan et al.
[59], Abe et Ludecke [60] (sans que cela soit significatif dans
cette tude) et Colao et al. [56], avec mme, dans cette tude,
une amlioration de la gurison des macroadnomes invasifs (29
54 %).
linverse, deux tudes contredisent cet effet du traitement
prchirurgical sur les taux de gurison [58,61].
Ainsi, le prtraitement nayant pas fait la preuve dune amlioration du taux de gurison par la chirurgie et, vu son cot, il
ne semble pas devoir tre recommand de manire systmatique
dans lespoir damliorer lefficacit du traitement chirurgical.
7.2.2. Le prtraitement peut tre indiqu dans les
circonstances suivantes
patients fragiles, prsentant des comorbidits (apnes du sommeil, HTA svre, insuffisance cardiaque. . .), afin damliorer
le confort pr- et priopratoire (cela peut tre discut avec
lanesthsiste, en sachant que certains anesthsistes habitus
aux conditions dintubation des acromgales jugent inutile
une prparation spcifique) ;
en cas de complications volutives de lacromgalie (syndrome dapnes du sommeil, problmes cardiaques, diabte) ;
il parat judicieux de contrler lhyperscrtion au moins trois
mois avant lopration par un traitement mdical ;
en cas dadnome non invasif, dans lespoir dune rgression
du volume tumoral, afin de faciliter lexrse, tout en rappelant quil ny a pas de preuve formelle dune amlioration de
lefficacit de la chirurgie.

e15

8. Place de la chirurgie
Lexrse, par voie trans-sphnodale le plus souvent, constitue le moyen le plus rapide de rduire les concentrations de
GH et dIGF-1 chez les acromgales. La voie dabord narinaire
plutt que sus-labiale sest maintenant gnralise. Nanmoins,
une normalisation nest obtenue que dans 40 70 % des cas
environ [62-65], les rsultats dpendant de la taille de la tumeur
(les microadnomes ont beaucoup plus de chances dtre guris), des concentrations de GH propratoires (le taux de succs
est dautant meilleur que les concentrations de GH sont basses,
infrieures 10 g/l 30 mUI/l) et de lexprience du chirurgien. Les techniques endoscopiques sont maintenant utilises
dans la plupart des centres experts [66,67]. Elles semblent permettre dobtenir les mmes rsultats avec, probablement, moins
deffets secondaires.
Limportance de centres experts au sein desquels un ou deux
neurochirurgiens expriments dans cette chirurgie hypophysaire oprent un volume important de ce type de tumeurs est
souligne par tous [68,69]. Le taux de complications de la chirurgie (diabte insipide, rhinorrhe par fuite de LCR, insuffisance
ante-hypophysaire. . .), mme sil est le plus souvent bas, est li
de manire claire lexprience des chirurgiens et leur volume
opratoire.
Le rsultat chirurgical est valu au troisime mois postopratoire. En labsence de gurison aprs chirurgie ou si la
chirurgie est impossible ou contre-indique, on a recours un
traitement complmentaire par radiothrapie et/ou traitement
mdical.

9. Place des agonistes dopaminergiques

Traitement historique utilis depuis plus de 30 ans, les agonistes dopaminergiques sont actuellement peu prescrits en
France. Les tudes publies permettraient dobtenir une normalisation de lIGF-1 chez 20 % des patients [70-73]. Parfois,
la concentration de GH est significativement diminue, mais
sans obtenir de normalisation de celle dIGF-1. Aucun critre
prdictif defficacit ne ressort de la littrature.
Les adnomes mixtes prolactine et GH rpondent nanmoins mieux aux agonistes dopaminergiques.
On ne sait pas si, dans lavenir, les cas de valvulopathie
rapports chez des patients parkinsoniens traits par agonistes dopaminergiques fortes doses [74] amneront limiter
lutilisation de ces mdicaments dans cette indication, au moins
forte dose.
Vu le faible cot et la facilit de traitement (prise orale), ce
traitement peut tre essay dans deux circonstances :
adnome mixte GH et PRL et adnome peu scrtant ;
persistance dune lvation modre des concentrations
dIGF-1 (infrieure 1,3 fois la limite suprieure de la
normale pour lge) sous SA (cest--dire en traitement de
seconde intention chez des patients insuffisamment sensibles
aux SA, en les associant alors aux SA).

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10. Place des analogues de la somatostatine

10.4. Adaptation du traitement

Les SA de premire gnration (octrotide et lanrotide) lient

plus particulirement les sous-types sst2 et (mais un moindre
degr) sst5 des rcepteurs de la somatostatine [13,75]. Les nouveaux analogues en dveloppement, dont le SOM230, ont une
affinit identique pour le sst2 et le sst5.
Les SA ont de multiples intrts : efficacit, rapide, bonne
tolrance, respect des fonctions anthypophysaires, pas de
tachyphylaxie mais un inconvnient majeur : leur cot.

Le premier contrle de GH/IGF-1 doit tre fait au quatrime

mois, en fin de dose, soit juste avant ( trois jours) ou plutt,
si possible, le jour de la quatrime injection et, bien sr, avant
celle-ci. Les contrles ultrieurs seront effectus dans les mmes
conditions en cas daugmentation des doses de SA.
Si le contrle est bon, il est possible despacer les injections
et/ou de diminuer les doses [8183].
Si le contrle est insuffisant malgr le traitement maximal, une des questions souleve est de savoir jusqu quand
le traitement doit tre poursuivi dans lespoir dune efficacit
temps-dpendante . On peut aussi raccourcir lintervalle entre
deux injections. Parfois, en particulier lorsque la concentration
dIGF-1 sest bien abaisse mais reste encore juste au-dessus
de la limite suprieure de la normale, il peut tre intressant
dassocier au SA un agoniste dopaminergique (plutt de la
cabergoline) (voir plus haut). Dans certaines conditions (risque
tumoral par exemple), on peut aussi associer les SA un antagoniste du rcepteur de GH [8488] (voir plus loin). Enfin, en
cas defficacit insuffisante, il peut tre intressant de proposer une rduction chirurgicale de la tumeur ou du reliquat (si
cela est possible) afin de rcuprer une sensibilit satisfaisante
aux SA, du fait de niveaux plus bas de GH/IGF-1 obtenus en
postopratoire [32,89].
Il ny a pas de tachyphylaxie.
Prolonger le traitement au-del de trois mois quand un patient
prsente une rsistance aux SA (cest--dire une absence de
rponse dfinie par une diminution infrieure 1520 %) est
inutile.

10.1. Rsultats des traitements par analogues de la

somatostatine
Lefficacit des SA sur le contrle hormonal est de 64 74 %
au cours des premiers mois [76]. Un effet temps est suggr
par plusieurs tudes rcentes [33,77], ainsi, lors du suivi (qui a
dur 84 mois au total dans ltude de Cozzi et al. et 18 ans dans
ltude de Maiza et al.) la concentration dIGF-1 continuerait
baisser alors que la mme dose de SA est poursuivie.
Leffet antitumoral des SA est observ chez 50 70 % des
patients [40,78]. En moyenne, lorsque les patients sont traits
de novo , la rduction du volume tumoral atteindrait 40 %.
Soulignons que lefficacit est variable selon les tudes, probablement du fait de diffrences dans la dure de traitement, dans
la slection des patients, lexistence ou non dantcdents chirurgicaux ou de radiothrapie. Enfin, lexpression des sous-types
de rcepteurs par la tumeur joue probablement aussi un rle.
10.2. Effets secondaires
Les SA peuvent entraner des troubles digestifs (le plus souvent transitoires), des anomalies vsiculaires (lithiase, boue. . .)
qui se compliquent exceptionnellement, une lvation de la glycmie (mais compense par la baisse de linsulinorsistance lie
elle-mme lhyperscrtion de GH), une alopcie, rarement
une hypothyrodie et bradycardie.
Les effets secondaires digestifs sont parfois importants
pendant les trois six premiers mois, exceptionnels aprs
trois ans de traitement [79]. Certaines complications biliaires
symptomatiques (cholcystite, migration dune lithiase, en
particulier) peuvent tre observes aprs linterruption du
traitement et seraient mme plus frquentes aprs larrt que
sous traitement [80].
10.3. Indications
Les SA peuvent tre donns :
en premire intention chez un patient acromgale non
opr car prsentant un macroadnome invasif, sans atteinte
chiasmatique, en cas de refus de la chirurgie ou de contreindication ;
en seconde intention, chez un patient non guri par la chirurgie
(Fig. 1).
Lindication des SA comme traitement propratoire est discute dans un sous-chapitre spcifique.

10.5. Intrt du test aigu

Il consiste suivre lvolution de la GH toutes les 20 minutes
une heure aprs une injection de 100 g doctrotide souscutan.
Certains utilisent le test aigu pour vrifier si certains patients
ne sont pas totalement rsistants. Ce test aurait plutt sa place en
propratoire, notamment dans le choix entre linstitution dun
traitement par SA pour trois mois afin de faciliter la chirurgie (en
cas de rponse) ou la dcision dune chirurgie en prmire intention(en labsence de chute de 50 % de la GH aprs le test) [5].
Pour dautres, la seule indication du test aigu est de vrifier
la tolrance, en particulier digestive.
Cependant, en postopratoire, chez un patient non guri,
mme sil est non rpondeur loctrotide en aigu, le traitement par SA sera toujours essay quelques mois avant de passer
un traitement de troisime intention type (radiothrapie).
11. Place de lantagoniste de la GH
11.1. Lefcacit de lantagoniste de GH est dmontre
Cest le traitement mdical dont les effets sur les symptmes
sont les plus rapides et les plus constants. Dans les essais cliniques, 12 semaines de traitement, le pourcentage de patients
normaliss atteint 90 % [41,90]. Ce pourcentage est cependant

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infrieur (plus proche de 70 %) dans la pratique clinique quotidienne [42,91].

long terme, lefficacit biologique persiste mais la prsence
danticorps anti-pegvisomant est note chez quelques patients,
sans que cela semble attnuer leffet du traitement.
Concernant lhomostasie glucidique, le pegvisomant na pas
leffet freinateur des SA sur linsulinoscrtion, ce qui peut tre
un avantage chez les patients diabtiques. La glycmie peut
samliorer avec mme un risque dhypoglycmie chez le diabtique trait obligeant vrifier si les antidiabtiques restent
indiqus [9294].
11.2. Effets secondaires
Des cas daugmentation du volume tumoral ont t observs
alors que les patients taient traits par pegvisomant [41]. Les
patients navaient pas eu de radiothrapie. Il ny a pas de dmonstration dun lien de causalit entre le traitement par pegvisomant
et laugmentation du volume de la tumeur. Il faut tenir compte
de lvolution naturelle de ces tumeurs [42,43], dont certaines
lorsquelles ncessitent un traitement par pegvisomant, sont dj
connues comme rsistantes aux SA et donc plus susceptibles
dtre agressives. . . Il ne faut pas oublier non plus que, lorsque
les SA ont t efficaces sur le volume tumoral, leur interruption
(pour les remplacer par le pegvisomant) peut tre lorigine
dun effet rebond avec r-expansion tumorale (cf. paragraphe
IRM) mise alors, tort, sur le compte du pegvisomant.
Quelques cas dhpatites mdicamenteuses ont t rapports,
parfois rgressives sans ncessiter larrt du traitement [95]. Un
bilan hpatique est donc ncessaire avant la mise sous traitement puis prcocement, 15 jours un mois aprs le dbut du
traitement, puis tous les six mois.
11.3. Indications
Un traitement de troisime ou quatrime intention est indiqu :
en cas de rponse insuffisante la chirurgie et ou la radiothrapie ;
en cas de rsistance (absence de normalisation de lIGF1) et/ou dintolrance aux analogues de la somatostatine
[96,97] :
il est alors utilis seul, en remplacement des SA,
lassociation un traitement somatostatinergique est
ralise en cas de syndrome tumoral (cphales ou raugmentation du reliquat adnomateux larrt de la SA),
selon des modalits variables. Des tudes pilotes ont suggr la possibilit dadministrer alors le pegvisomant de
manire hebdomadaire (sans quaient t obtenues, pour
linstant, dautorisation de mise sur le march pour ces
nouvelles modalits) [85,88].
11.4. Modalits pratiques et adaptation des doses
Le traitement est administr une dose initiale de 10 mg par
jour (certains recommandent une dose de charge de 80 mg le

e17

premier jour). Lefficacit du traitement est juge ds le premier mois par la mesure de lIGF-1. Les doses sont ensuite
augmentes de 5 mg en 5 mg jusqu normalisation de lIGF-1.
11.5. Surveillance du traitement
Il ny a pas lieu de surveiller la concentration de GH, ce
dautant que certains dosages de GH reconnaissent le pegvisomant [98]. La surveillance se fait par la mesure de lIGF-1 toutes
les quatre six semaines, dans le but dobtenir une concentration
normale dIGF-1, en vitant que lIGF-1 baisse de manire trop
importante.
La surveillance comporte un bilan hpatique rgulier et une
IRM hypophysaire au sixime mois puis tous les six mois ou
annuelle.
La surveillance glycmique doit tre renforce chez les
patients diabtiques traits par hypoglycmiants oraux ou insuline (risque dhypoglycmies).
12. Place de la radiothrapie
La radiothrapie hypophysaire doit comporter une irradiation
de 45 Gy pour tre efficace.
Des effets secondaires graves ont t rapports avec la radiothrapie conventionnelle fractionne : excs daccidents
vasculaires crbraux (AVC) [99], apparition de secondes
tumeurs (mningiomes, tumeurs crbrales) [100]. Le risque
relatif de mortalit en rapport avec des AVC est augment (RR
de 1,67, p = 0,02)[46].
Les alternatives la radiothrapie fractionne conventionnelle disponibles en France sont la radiothrapie strotaxique
fractionne, lacclrateur linaire de particules (LINAC), la
radiochirurgie (gamma-knife) o, cette fois, la dose est administre en une seule sance.
Lefficacit sur le contrle de la GH augmente avec le dlai
coul aprs le traitement :
sur 884 patients traits par radiothrapie fractionne conventionnelle, la concentration de GH est infrieure 2,5 g/l et
celle dIGF-1 est normalise chez 22 % des patients deux
ans, 36 % cinq ans, 53 % dix ans [101]. Les rsultats de
Barrande et al. (128 patients) sont assez proches [102] et vont
lencontre des affirmations de Barkan et al. [103] ;
pour le gamma-knife, les rsultats de bon contrle sont de
21 % deux ans, 28 % cinq ans [104] ;
pour la radiothrapie strotaxique fractionne, le contrle est
obtenu chez 24 % des patients cinq ans [105].
Quelle que soit la technique utilise, la concentration initiale
de GH est prdictive des rsultats (et surtout du temps mis les
obtenir) : ainsi, aucun patient ne parvient tre normalis en cas
de concentration de GH suprieure 30 ng/ml (90 mUI/l) alors
que 100 % le sont quand elle est infrieure 10 ng/ml (30 mUI/l).
Finalement, les rsultats, en termes defficacit sur le contrle
de lhyperscrtion de GH, sont assez similaires dune tude et
dune technique lautre. On sattendait de meilleurs rsultats
des radiothrapies plus cibles sur lhypophyse. En thorie, la

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radiothrapie conventionnelle qui englobe toute la tumeur devait

avoir de meilleurs rsultats que le gamma-knife, car les adnomes somatotropes peuvent envahir la dure-mre, mais aucune
tude ne confirme cette hypothse. linverse, les rsultats du
gamma-knife pourraient tre meilleurs compte tenu du fait que
ce sont gnralement des plus petites tumeurs, scrtant moins
de GH qui sont irradies par cette technique. . .
Les dficits hypophysaires secondaires la radiothrapie
strotaxique ou au gamma-knife sont aussi assez frquents
(jusqu 30 % dix ans), comme dans la radiothrapie conventionnelle. De plus, Castinetti et al. rapportent deux pisodes
neurologiques transitoires aprs gamma-knife [104]. Aucun effet
secondaire type dAVC, ni seconde tumeur, na t (pour
linstant ?) rapport aprs gamma-knife.
Au total, une radiothrapie par gamma-knife est prconise
en cas de reliquat tumoral situ distance du chiasma (plus
de 5 mm) avec une rsistance aux SA. Un petit reliquat adnomateux localis dans le sinus caverneux est considr par tous
comme lindication idale de la radiothrapie strotaxique.
Le traitement mdical (SA ou agoniste dopaminergique) est
poursuivi dans un premier temps au dcours de la radiothrapie, avec des arrts itratifs pour la rvaluation. Les avis sont
partags sur lintrt darrter de manire transitoire les SA au
moment de la radiothrapie (pour amliorer les rsultats de la
radiothrapie).
Dans la pratique, de nombreux mdecins inquiets par les
effets secondaires de la radiothrapie conventionnelle restent
peu enclins proposer une radiothrapie en seconde intention
et discutent plus facilement le pegvisomant maintenant quun
mdicament utilisable en cas dchec ou dintolrance aux SA
est disponible.
13. Le suivi
Le suivi est guid par la surveillance de trois paramtres :
latteinte des structures crbrales : lvaluation par IRM sera
annuelle en cas de reliquat (plutt tous les six mois, en tout
cas au moins au dbut, sous pegvisomant). Comme vu plus
haut, elle sera moins frquente (tous les deux ans, voire plus)
en cas de bon contrle par les SA ;
latteinte des fonctions hypophysaires qui peut persister ou
apparatre en postopratoire et qui doit tre rvalue annuellement chez les patients traits par radiothrapie ;
les complications de la maladie : le rythme de la rvaluation
rgulire dpend bien sr du contrle de lhyperscrtion de
GH :
en cas de maladie non contrle, un bilan des complications
identique celui fait au moment du diagnostic (voir plus haut)
est renouvel chaque anne (sauf pour le suivi digestif, voir
plus bas),
si la maladie est contrle, les examens de dpistage (colonoscopie, PSA, mammographie..) sont prconiss au mme
rythme que dans la population gnrale. Sinon, les examens
sont renouvels annuellement,

pour un patient guri, une consultation parat ncessaire tous

les ans pendant cinq ans, puis tous les deux ans toute la vie
durant avec un dosage dIGF-1 chaque consultation,
que lacromgalie soit ou non contrle, il ne faut pas oublier
le suivi psychologique (modification du visage), les problmes dentaires et les problmes de fertilit.
Cas particulier du suivi digestif (polypes coliques). Sachant
que 14 20 % des patients feront une rcidive de polypes, la
colonoscopie sera ralise dans le suivi avec quelques nuances
[106] :
trois ans, en cas de polype et de concentration dIGF-1
restant leve ;
cinq ans, en labsence de polype lors de lexamen initial
mais si la concentration dIGF-1 reste mal contrle ;
en revanche, en cas de premire colonoscopie normale et
de concentration dIGF-1 normalise ds le dbut du traitement, un dpistage identique celui de la population gnrale
parat suffisant (cest--dire, soit recontrler aprs 50 ans,
lexamen chez un patient diagnostiqu jeune, soit surveillance
par Hmocult ).
14. Algorithme thrapeutique
Tout algorithme, en se voulant schmatique porte discussion
[26,107]. Dans les cas difficiles, il apparat indispensable que la
dcision thrapeutique soit le fruit dune concertation multidisciplinaire (endocrinologue, neurochirurgien, neuroradiologue,
voire radiothrapeute).
Une suggestion dalgorithme dcisionnel thrapeutique est
propose sur la Fig. 1.
Le traitement de premire intention des microadnome est la
chirurgie (Fig. 1A).
Une des questions importantes est celle de la place de la
chirurgie dans le traitement des macroadnomes. Celle-ci sera
propose en premire intention si les chances de gurison sont
suffisantes (50 % ?. . . 70 % ?. . .). Certains lments permettent,
en effet, de penser que la chirurgie sera curatrice (taille de moins
de 10 15 mm, adnome situ distance du sinus caverneux,
adnome peu scrtant, sans oublier lexprience du chirurgien).
Cette discussion peut dailleurs tre mene avec le patient.
Les macroadnomes non oprs sont traits mdicalement
(Fig. 1B). Un traitement chirurgical peut tre secondairement
propos (chirurgie de rduction tumorale) si le traitement mdical est inefficace.
Lorsque les SA sont efficaces, deux attitudes se discutent :
soit la poursuite du traitement mdical au long cours (Fig. 1A
et B) ;
soit la radiothrapie afin dessayer de sevrer secondairement
le patient de son traitement mdical.
Lorsque le contrle par les SA est partiel (IGF-1 modrment leve et/ou discordance des chiffres de GH), on discutera
diverses options (Fig. 1A et B) :

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rapprocher les injections ;

associer SA et agoniste dopaminergique ;
proposer une chirurgie non curative de rduction du volume
tumoral afin de rduire les concentrations de GH/IGF-1 et
esprer, lors dun nouvel essai de SA, une meilleure efficacit.
En cas de rsistance ou dintolrance aux SA, le choix entre
la radiothrapie et le pegvisomant est controvers (Fig. 1A et B).
Mais pour beaucoup la radiothrapie nest plutt recommande
quen dernier recours. En revanche, en cas dadnome trs agressif, continuant voluer malgr la chirurgie et ladministration
des SA, on aura recours plus rapidement la radiothrapie.

e19

Annexe A. Les diffrents kits de dosage de GH

disponibles en France en 2008. La limite de dtection en
mU/l est donne pour chaque trousse.

Beckman Coulter
Beckman Coulter
Brahms France
Diasorin S.A.
Diasorin S.A.
DPC France
Perkin Elmer Instruments

Access Ultrasensitive hGH

IRMA GH (Immunotech)
hGH-IRMA (Biosource)
HGH-CTK / IRMA
Liaison hGH
Immulite & Immulite 2000
& Immulite 2500 hGH
DELFIA / AutoDELFIA
hGH

QE
BO
AM
B9
S8
SA

0,009 mU/l
0,1 mU/l
0,2 mUI/l
0,12 mUI/l
0,15 mU/l
0,03 mU/l

KC

0,03 mU/l

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Annexe A (Suite )
CIS bio international
Tosoh Bioscience

RIA gnost (CT)

AIA Pack / STAT AIA Pack
HGH

BN
DL

0,03 mU/l
0,21 mU/l

Annexe B. Situations physiologiques et pathologiques

rendant difcile linterprtation de lIGF-1

Situations physiologiques et pathologiques

Sens de variation de lIGF-1

Grossesse
Pubert
Insuffisance hpatique
Jene et dnutrition
Maladies intercurrentes svres
Insuffisance rnale
Hypothyrodie
Diabte dsquilibr
Traitement par les strognes per os

Augmente
Augmente
Diminue
Diminue
Diminue
Diminue
Diminue
Diminue
Diminue

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