PROCESOS SEGUROS DEL

MANEJO DE LA
QUIMIOTERAPIA EN
HOSPITALIZACION

Septiembre 2012

POLTICA DE CALIDAD

Sustento

Enfoque

Ejes

Estndares centrados en el paciente

Derechos del
paciente y su
familia

Atencin
mdica integral

Competencia
y Calidad

Paciente
Seguridad
del paciente

Manejo de
riesgos
Seguridad
hospitalaria

Direccin

Instituto Nacional de Pediatra

Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegacin Coyoacn
C.P. 04530 Mxico, D.F.
Telfono conmutador: 10 84 09 00
Correo electrnico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
2012

Entorno social

Sistemas de informacin

Informacin y
Comunicacin

Estndares de
gestin

Polticas nacionales,
Normas, reglamentos y leyes
Estndares internacionales

Liderazgo

Educacin
del paciente
y su familia

DIRECTORIO

Dr. Alejandro Serrano Sierra

Direccin General
Dr. Juan Pablo Villa Barragn
Direccin de Planeacin
Dr. Jos N. Reynes Manzur
Direccin Mdica
M. en C. Francisco J. Espinosa Rosales
Direccin de Investigacin
Dra. Rosaura Rosas Vargas
Direccin de Enseanza
M. en A. Eugenio A. Alvrez Orozco
Direccin de Administracin
Mtra. Margarita Hernndez Zavala
Subdirectora de Enfermera

AUTORES
Lic. en Enf. Juana Garca Cruz
Lic. en Enf. Pilar Martnez Hernndez
Lic. en Enf. Mara de Lourdes Rosas Parra
Lic. en Enf. Norma Zavala Cabrera

INTRODUCCION

Dada la demanda que existe en los servicios de Hematologa, Oncologa, unidad de

Trasplante de Clulas Progenitoras hematopoyticas

y rea de quimioterapia

ambulatoria (AQUA) es insuficiente ya que su capacidad ha sido rebasada debido al

incremento de nios con cncer provocando tiempos de espera prolongados para la
continuidad del tratamiento por lo cual la institucin se ha visto en la necesidad de
generar un crecimiento en su capacidad fsica y mejorar los procesos existentes.
Hoy en da la enfermera oncolgica debe creer en el valor del equipo, en su capacidad
de planificar, prever y adelantarse a las complicaciones, en el valor de la educacin y el
apoyo emocional. Debe potenciar la intervencin de la familia y acompaar al paciente
durante su proceso buscando la continuidad de atencin y la toma de decisiones
compartidas.
Se definen los cuidados en oncologa como la prestacin de servicios enfermeros
profesionales y competentes al individuo, familia o comunidad en todo el continuum
salud enfermedad, desde la prevencin del cncer a los cuidados del enfermo en
situacin terminal. Para ello, la enfermera oncolgica desarrolla sus funciones de
asistencia, docencia, gestin e investigacin, utilizando un mtodo cientfico que le
permite identificar y tratar respuestas humanas y determinar la influencia de sus
servicios en la evolucin fsica, psicosocial y espiritual del paciente.
De la misma manera nos hemos dado cuenta que los procesos que hasta el momento
desarrollamos no son cien por ciento seguros tanto para el paciente como para la
enfermera ya que el rea fsica y los insumos no son adecuados para desarrollar su
actividad profesional y la capacitacin con la que cuenta la mayora del personal no es
especfica para el cuidado del paciente hemato oncolgico.
Es por esto que para garantizar la seguridad en el cuidado del paciente; desarrollamos el
siguiente proyecto que nos llevara al establecimiento de procesos enfermeros seguros.
Con la creacin de instrucciones de trabajo que permitan al personal de enfermera
desempear una prctica profesional de calidad.

ANTECEDENTES
VISION DE LA ONCOLOGIA PEDIATRICA Y LA ENFERMERA ONCOLOGICA
Se encontr evidencias de cncer en la antigua civilizacin griega y egipcia. Hipcrates
fue el primero en usar la palabra karbinos (que significa cangrejo) para describir las
caractersticas de la enfermedad. La teora de Hipcrates era que el cncer se deba a
un exceso de bilis negra, lo que no se cambi por 2000 aos.
La primera sala para cncer (con 17 camas) se abri en Inglaterra en 1792. En 1884,
cuando el Hospital Simms se abri en la Ciudad de Nueva York, fue el nico hospital
dedicado al cuidado del cncer. (El Hospital Simms fue ms tarde el Memorial SloanKettering Cncer Center).
Las enfermedades infecciosas eran los ms grandes asesinos de los nios hasta la
llegada de la era de los antibiticos, lo que mejor drsticamente la supervivencia de los
nios por infeccin.
El cncer entonces pas a ser la segunda causa de muerte ms frecuente en los nios.
Por consiguiente se abri la primera sala para cncer peditrico en el Memorial SloanKettering Cncer Center en 1939. La formacin del grupo de Cncer en el Nio y el
Grupo de Oncologa Peditrica a travs del Instituto Nacional del Cncer en 1955
condujo al rpido desarrollo en el tratamiento del cncer infantil. El Hospital St. Jude
Children's Research, el primero dedicado exclusivamente a las enfermedades malignas
peditricas abri en 1962. La historia de su desarrollo y progreso a travs de los aos se
describe en un artculo del Dr. Joseph Simone A History of St. Jude Childrens
Research Hospital.
El primer reconocimiento de la oncologa como una subespecialidad ocurri en 1947 con
el desarrollo de un curso acadmico en Enfermera Oncolgica en Teachers College,
Universidad de Columbia. En esos tiempos el cuidado de un nio con cncer era de
corta duracin y enfocado en la ayuda al nio y a la familia para enfrentar la muerte
inevitable.
En los aos 70, el advenimiento de terapias combinadas desarroll cuidados
especializados para pacientes con distintas necesidades y aument la supervivencia de
los nios con cncer. Ambos efectos cambiaron el rol de la enfermera a uno que
requera un conocimiento amplio de los cnceres peditricos, sus tratamientos y sus
secuelas.
Como resultado, se estableci en 1974 La Hoy, la prctica de la enfermera peditrica
oncolgica est definida por el fuerte compromiso del cuidado centrado en la familia, la
colaboracin en equipo y el suministro de un estilo de vida normal para el nio. El
cuidado que otorga la enfermera oncolgica peditrica se planea en cooperacin con el
paciente y la familia.

El apoyo de enfermera comienza con el diagnstico y se prolonga a travs de la

supervivencia, tomando en consideracin los temas psicosociales y culturales adems
de los del desarrollo que podran influir en el cuidado del nio y la familia.
La salud humana es afectada por varias interconectadas influencias histricas y
ambientales. Lo mismo sucede con la evolucin de la enfermera peditrica oncolgica
muchos de sus progresos estn influidos por necesidades histricas, sociales,
ambientales y econmicas.
Aunque el cncer peditrico es una pequea proporcin de todos los cnceres, su
impacto en la sociedad es mucho ms grande. Comparado con el cncer adulto, la
alteracin de la vida y la funcin familiar toca ms en las neoplasias peditricas y a
menudo despierta ms simpata por sus vctimas. Adems el cncer peditrico amenaza
el concepto ampliamente aceptado que el nio debera sobrevivir a sus padres y que el
nio debera tener vida gratificante y productiva.
En Estados Unidos el promedio de mortalidad para los principales cnceres infantiles ha
disminuido desde 1973, y ha tenido un continuo aumento de supervivencia relativa a los
5 aos.
Globalmente estas mejoras no tendrn un impacto importante, ya que el 90% de los
nios de todo el mundo vive en pases en vas de desarrollo, donde slo unos pocos
tienen acceso a tratamientos con los ltimos avances. As los pases en vas de
desarrollo tendrn una gran proporcin de la carga mundial de los nios con cncer.
El presente proyecto de intervenciones de enfermera nace a partir de necesidades
identificadas en la poblacin peditrica. As mismo, el proyecto se encuentra alineado
con los objetivos establecidos en el Plan Nacional de Desarrollo y en el Programa
Nacional de Salud.
El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en su Eje 3. Igualdad de oportunidades,
especficamente en su punto 3.2 Salud, menciona como Estrategia 5.3, Asegurar
recursos humanos, equipamiento, infraestructura y tecnologas de la salud suficientes,
oportunas y acordes con las necesidades de salud de la poblacin.
Actualmente el INP atiende a poblacin procedente de todo el pas, sin embargo la
mayora de los pacientes provienen de la Zona Centro, la cual es considerada la zona de
influencia del proyecto y la cual abarca los siguientes estados:
Distrito Federal: delegaciones principalmente Iztapalapa, Xochimilco, Tlalpan, Coyoacn,
lvaro Obregn y Tlhuac.
Estado de Mxico, Hidalgo, Veracruz de Ignacio de la Llave, Oaxaca y Michoacn de
Ocampo.
La siguiente tabla muestra la poblacin total, la poblacin abierta, el porcentaje que sta
ltima representa en cada uno de los estados y la poblacin objetivo (zona de influencia)
del proyecto. Para este clculo se utiliz la ltima informacin pblica disponible.

Estado
TOTAL
Mxico
Veracruz de
Ignacio de la
Llave
Puebla
Chiapas
Michoacn de
Ocampo
Oaxaca
Guerrero
Distrito Federal
Hidalgo
Morelos
Quertaro
Tlaxcala

61,228,430
15,175,862

63.5%
57.8%

Poblacin
Abierta (Sin
seguridad
social)
38,882,264
8,773,740

7,643,194

65.0%

4,969,188

2,066,457

5,779,829
4,796,580

71.9%
78.7%

4,157,428
3,773,601

1,857,624
1,795,815

4,351,037

69.2%

3,010,837

1,294,348

3,801,962
3,388,768
8,851,080
2,665,018
1,777,227
1,827,937
1,169,936

75.4%
77.1%
44.1%
70.5%
63.2%
52.7%
72.7%

2,866,239
2,611,854
3,903,132
1,878,762
1,123,925
963,254
850,304

1,256,387
1,229,896
888,017
793,497
466,872
424,457
364,793

Poblacin de la
zona de
1
influencia

Poblacin
2
Abierta (%)

Poblacin
objetivo
(menores)
16,135,798
3,697,635

1 Fuente: INEGI, Sociodemografa y Gnero. Por institucin - derechohabientes 2010 (Poblacin con estimacin) Entidad Federativa
2 Nota: Se considera poblacin abierta, aquella que cuenta con Seguro Popular y Sin derechohabiencia.

La demanda de servicios mdicos peditricos en las especialidades de hematologa y

oncologa ha aumentado en los ltimos aos, sobrepasando las capacidades de las
instituciones que atienden a poblacin abierta.
Existe dispersin de servicios, tiempos de espera prolongados y oferta insuficiente de
stos servicios mdicos.
El cncer en edad peditrica es la cuarta causas de mortalidad en el pas y la primera en
hospitalizacin peditrica, se encuentra dentro de las 10 primeras causas de morbilidad.
En el Instituto Nacional de Pediatra los tumores se encuentran en las principales causas
de morbilidad de consulta externa, de atencin de urgencias calificadas, morbilidad y
mortalidad hospitalaria.
Epidemiologia del cncer en la infancia y adolescencia, la edad de mayor incidencia de
cncer se encuentra entre los cuatro y nueve aos de edad.
En general, hay una mayor incidencia en el sexo masculino.
Segunda causa de mortalidad en los pases industrializados.
Representa el 5% de todos los padecimientos malignos en la poblacin general.
Su incidencia103 millones de habitantes, 47% tienen menos de 18 aos de edad.
Incidencia de 122 casos nuevos/milln/ao de habitantes en poblacin de 0 a 15 aos
esto representa 4,900 casos nuevos/ao.
Algunos estados tienen incidencias altas. En ms de 50 % los nios con tumores slidos
se diagnostican en estadios avanzados.

Lo ms importante es el diagnstico oportuno, por lo que los mdicos de primer contacto

deben estar alertas para identificar enfermedades de ese tipo, pues el problema es que
la mayora de las veces los sntomas se confunden con enfermedades comunes.
Sntomas que se asocian al cncer infantil:
Palidez y hemorragias
Masa o tumores.
Alteraciones oculares
Perdida de peso
Cefalea y signos neurolgicos
Dolor seo
Adenopatas.

Principales Neoplasias en Pediatra

10%
5%
34%

7%

9%

Leucemias
Linfomas
SNC
Retinoblastoma
Osteosarcoma
T. Wilms
Otros

16%
19%
Rivera-Luna, R., El nio con cncer, 1 edicin, 2007, pg.: 10

Es por esta situacin que el objetivo de este proyecto es aumentar la esperanza de vida
de los pacientes en edad peditrica con padecimientos hemato-oncolgicos.
El Instituto Nacional de Pediatra cuenta con 6 consultorio de oncologa peditrica, 4 de
hematologa y uno para atencin psicolgica.

El horario de atencin en consultas es de lunes a viernes de 8 a 15 horas. De

conformidad con los indicadores de cobertura del IMSS, el nmero de consultorios
requeridos por cada 100,000 habitantes es de 0.2.
De acuerdo a lo anterior, la demanda de consultorios en la zona de influencia es de 32
consultorios de alta especialidad, lo cual es equivalente a 85,729 consultas por ao.
Consultas de Oncologa 2006 al 2011:

Pre consultas 371

1era Vez
778
Subsecuentes 25885
Total
27034
Consultas Hemato Oncologa
Pre consultas
1096
1era Vez
2675
Subsecuentes
72803
Total
76574

En el rea de hospitalizacin se cuenta con 32 camas censables, 20 de oncologa y 12

de hematologa. De conformidad con los mismos indicadores de cobertura del IMSS, el
nmero de camas de alta especialidad por cada 100,000 habitantes es de 1. De acuerdo
a lo anterior y de acuerdo a la poblacin objetivo, la demanda actual es de 161 camas.
Se han realizado optimizaciones tales como acondicionar la infraestructura existente al
mejorar la distribucin de espacios con el objeto de mejorar las reas actuales. El rea
de hospitalizacin de hemato-oncologa cuenta con un porcentaje de ocupacin del
105%, con una rotacin de 48 pacientes por ao por cama. Adicionalmente, se han
utilizado camas de otras reas mdicas del INP con el fin de ampliar el servicio, de ah
que el porcentaje de ocupacin este por arriba del 100%. Sin embargo, al da de hoy se
han agotado las posibilidades de realizar optimizaciones en hospitalizacin.

Ingresos hospitalarios 2006 al 2011 subdireccin Hemato oncologa

Consulta Externa

5722 pacientes

Urgencias

1796 pacientes

Transferidos

1190 pacientes

La siguiente tabla muestra el nmero de egresos anuales en los ltimos ochos aos en
Hemato Oncologa.
Ao

Egresos

2003
2004
2005
2006

2918
2949
2871
3032

2007

3013

2008
2009
2010

2831
2933
3057
Fuente: Departamento de Bioestadstica del INP

Con base en la tabla anterior, se tiene que en promedio se cuenta con una productividad
de 53 egresos por cama al ao.
El INP cuentan con servicios de diagnstico tales como estudios moleculares, estudios
especialidades y de rutina. El horario de los servicios de diagnstico es de lunes a
viernes de 8 a 15 horas.
En promedio se proporcionan 7 estudio de diagnostico por paciente que ingresa a
consulta y 12 por paciente que egresa de hospitalizacin.
La demanda de estudios de diagnstico se encuentra relacionada con el nmero de
consultas y egresos. De acuerdo con el libro Protocolo Tcnico de Cncer en Nios, se
consideran 16 estudios de diagnstico por 1 vez y de seguimiento son en promedio
ocho estudios por consulta subsecuente.
Considerando que se proporcionan siete de diagnstico por consulta y doce por egreso
hospitalario, se tiene que en condiciones de optimizacin, se proporcionaran 69,828
consultas y 3,057 egresos anualmente. Por lo tanto, se realizaran 457,056estudios
diagnstico.
Lo anterior se realizar mediante la apertura de un laboratorio (con equipo bsico para
realizar Biometras Hemticas) y la reubicacin de personal de laboratorio del INP al
rea construida.
El INP es pionero en realizar Trasplantes de Mdula sea, en la actualidad cuenta con
cuatro camas y en el ao 2010 realiz 21 trasplantes. De acuerdo al libro Trasplante de
clula progenitoras Hematopoyticas en Pediatra.
Principios Bsicos, escrito por el doctor Alberto Olaya Vargas, titular de la Unidad de
Trasplantes de Mdula sea del INP, slo el 30% de los de los pacientes con cncer
requieren de este tratamiento y de ste se calcula que 10% se atiende a travs de un
trasplante de mdula sea.

Las medidas de optimizacin que se pueden realizar son implantar un programa de

pacientes ambulatorios, disminuyendo la intensidad de los esquemas de quimioterapia y
la estancia hospitalaria, de tal manera que en el INP se realizarn 28 trasplantes.
La siguiente tabla muestra el tipo de trasplante que se ha realizado en los ltimos 6 aos
Ao

T.

T.

T.

T.

Cordon T.

Sangre T.

Alogenico

Autologo

Aploidotico

umbilical.

2006

2007

2008

27

2009

19

15

23

2010

14

14

10

25

2011

31

20

12

33

Periferica.

Relacionado

Tambin se cuentan con 1 sala de quimioterapia ambulatoria con 15 sillones, . Con

horario de atencin es de lunes a sbado de 7:30hra a 21:30 horas los pacientes
requieren en promedio de 30 sesiones de quimioterapia al ao.
La demanda total de sesiones de quimioterapia al ao es de 71,583, por lo que se ha
considerado ampliar el horario de atencin, al pasar a laborar los das domingo, es
decir, 360 das hbiles otorgando 3.5 sesiones por silln.
El cncer se encuentra dentro de las principales causas de muerte en el pas. De
acuerdo a datos de la DGIS, en 2009, el cncer fue la sptima causa de muerte en
Mxico. La siguiente tabla muestra las principales causas de muerte durante 2009.

Causa
Asfixia y trauma al nacimiento
Malformaciones congnitas del corazn
Infecciones respiratorias agudas bajas
Accidentes de vehculo de motor (trnsito)
Agresiones (homicidios)
Bajo peso al nacimiento y prematurez
Leucemia
Enfermedades infecciosas intestinales
Ahogamiento y sumersin accidentales
Lesiones auto infligidas intencionalmente (suicidios)
Todas las dems
Total

Defunciones
8,082
3,561
2,710
2,447
2,076
1,323
1,172
1,087
994
895
27,030
51,377

%
16
7
5
5
4
3
2
2
2
2
53
100

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2009. [en lnea]:
Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx>
[Consulta: 21 diciembre de 2011].

10

De manera estatificada la mortalidad en edad peditrica, especficamente la leucemia,

ocupa la tercera causa de muerte en edad escolar (de 1 a 9 aos) y la cuarta causa de
muerte en edad (de 10 a 19 aos).
En los ltimos 8 aos la morbilidad del cncer ha aumentado alrededor del 3.8%
anualmente. La siguiente tabla muestra el nmero de egresos por neoplasias malignas
en Mxico durante al ao 2009.
Ao
PROMEDIO
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009

Egresos neoplasias malignas

(Nacional)
142,665
124,978
129,535
135,708
137,137
145,145
149,520
156,953
162,347

Tasa de Crecimiento
3.8
3.6
3.6
4.8
1.1
5.8
3.0
5.0
3.4

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2009. [en lnea]:
Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx>
[Consulta: 21 diciembre de 2011].

En cuanto a morbilidad en edad peditrica, el cncer, ocupa la cuarta causa de

mortalidad en edad escolar (de 5 a 14 aos) y la sptima y octava causa de morbilidad
en edad preescolar (de 1 a 4 aos). Las siguientes tablas muestran las principales
causas de morbilidad en edad preescolar y escolar en Mxico.
Orden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Causa
Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de
causas externas
Apendicitis
Tumores malignos
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
Enfermedades infecciosas intestinales
Infecciones respiratorias agudas, excepto neumona e influenza
Neumona e influenza
Bronquitis crnica, enfisema y asma
Enfermedades crnicas de las amgdalas y vegetaciones adenoides
Causas obsttricas directas, excepto aborto y parto nico espontneo
Todas las dems
Total

Egresos
52,072

%
18.1

33,296
18,142
13,441
11,447
10,317
10,059
9,713
7,194
6,465
116,000
288,146

11.6
6.3
4.7
4.0
3.6
3.5
3.4
2.5
2.2
40.3
100

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2009. [en lnea]:
Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx>
[Consulta: 11 enero de 2012].

11

Principales causas de morbilidad en edad preescolar (de 1 a 4 aos). Nacional, 2009

Orden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Causa
Infecciones respiratorias agudas, excepto neumona e influenza
Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de
causas externas
Neumona e influenza
Enfermedades infecciosas intestinales
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
Bronquitis crnica, enfisema y asma
Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal
Tumores malignos
Hernia de la cavidad abdominal
Apendicitis
Todas las dems
Total

Egresos
24,353

%
12.4

22,864
22,046
21,020
15,316
9,858
8,389
8,120
4,323
3,661
56,539
196,489

11.6
11.2
10.7
7.8
5.0
4.3
4.1
2.2
1.9
28.8
100

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2009. [en lnea]:
Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx>
[Consulta: 11 enero de 2012].

Derivado de lo anterior, el cncer se encuentra dentro de las primeras diez causas de

mortalidad y morbilidad. Adems en los ltimos 8 aos, la tasa de crecimiento del cncer
se ha mantenido positiva y con una tendencia creciente, por lo cual resulta prioritario
atender las necesidades de la poblacin en este tipo de afecciones.
En el Instituto Nacional de Pediatra (INP) que es un centro de alta especializacin que
brinda atencin completa y de calidad, se plante la necesidad de optimizar recursos,
disminuyendo la cantidad y frecuencia de internamientos, abatiendo con esto los costos
y disminuyendo los riesgos de morbilidad.
La solucin fue mejorar el rea de quimioterapia ambulatoria, donde los pacientes
reciben el tratamiento y son sometidos a diversos procedimientos diagnsticos sin
necesidad de ser hospitalizados.
El centro de atencin de pacientes ambulatorios empez a funcionar durante la dcada
de los aos 70 en consultorios improvisados, aplicando quimioterapia en bolo y
realizando procedimientos, como aspirado de mdula sea y puncin lumbar.
Esta situacin prevaleci hasta finales de los aos 80, cuando se asign un sitio
especfico y se implement el apoyo de anestesiologa, en algunos pacientes, para los
procedimientos dolorosos.

JUSTIFICACION

12

El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en su Eje 3. Igualdad de oportunidades,

especficamente en su punto 3.2 Salud, menciona como Estrategia 5.3, Asegurar
recursos humanos, equipamiento, infraestructura y tecnologas de la salud suficientes,
oportunas y acordes con las necesidades de salud de la poblacin.

PND EJE RECTOR: 3 igualdad de oportunidades ,4

estrategia.
PRONASA
Objetivos: 4.mejorar las condiciones de
salud de la poblacin; 5.brindar serv de salud eficientes, con
calidad, calidez y seguridad para el paciente.

PROGRAMA DE TRABAJO DE LA DIRECCION GRAL DEL INP

PROGRAMA DE TRABAJO DE LA SUBDIRECCION DE ENFERMERIA

DEL INP

PROCESOS SEGUROS DEL MANEJO DE LA

QUIMIOTERAPIA EN HOSPITALIZACION
El PRONASA se relaciona ntegramente con los 10 objetivos nacionales del PND. Esta
relacin se da de forma directa con algunos objetivos como es el caso de los objetivos 4,
5 6, 7 y 8 del Eje 3 del PND, Igualdad de Oportunidades (Figura 1). Sin embargo,
existe una relacin indirecta y de grado variable con otros objetivos del PND como se
especifica a continuacin.
EJE 3 Igualdad de Oportunidades
Mejorar las condiciones de salud de la poblacin.
Brindar servicios de salud eficientes con calidad, calidez y seguridad para el
paciente.
Reducir las desigualdades en los servicios de salud mediante intervenciones
focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables.
Evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud mediante el
aseguramiento mdico universal.
Garantizar que la salud contribuya a la superacin de la pobreza y al desarrollo
humano del pas.

PROGRAMA DE TRABAJO DIRECTOR GENERAL 2011-2016

Estrategia 4. Regulacin interna de procesos sustantivos y gerenciales.

13

La elaboracin de programas por servicio se llevar a cabo bajo una Gua armonizada
que tenga como utilidad, la superacin de los mandos tcticos y estratgicos, evaluar y
autoevaluar el desempeo y finalmente alinear los presupuestos con centros de costos.
Deben implementarse algunos mecanismos para identificarlos en programas
permanentes y proyectos de innovacin.

Estrategias del Programa 2011-2016

Estrategia
1. Vinculacin Institucional Interna

Lneas de accin

1.1 Identificacin de acciones basadas en

proyectos de las reas sustantivas y
administrativas
1.2 Integracin de grupos profesionales y del
liderazgo
1.3 Asignacin y gestin de recursos para
ejecucin
1.4
Supervisin,
evaluacin
y
retroalimentacin del desempeo.

3. Consolidacin el desarrollo del Recurso 3.1 Superacin acadmica. Apertura a la

Humano y de la Tecnologa
investigacin, enseanza y a los procesos
administrativos.
3.2 Desarrollo tecnolgico.
3.3 Centros de adiestramiento
3.4 Convenios interinstitucionales, nacionales
e internacionales.
4. Regulacin interna de procesos sustantivos 4.1 Mejora regulatoria y control interno.
y administrativos.
4.2 Programacin y presupuestacin.
4.3 Auditora y acreditacin procesos.
4.4 Integracin de la Unidad de Informacin
Institucional.

14

PLAN DE TRABAJO DE LA SUBDIRECCION DE ENFERMERIA

Cuidados con calidad y seguridad al paciente peditrico a travs de la formacin de
recursos humanos de excelencia, con valores ticos y humanos mediante la realizacin
de investigacin cientfica para el desarrollo de modelos eficientes de cuidados a la
infancia y adolescencia que contribuyan a mejorar la recuperacin y autonoma del
paciente y su familia

LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ERA DEL CANCER

ANTES

DESPUES

La preparacin de quimioterapia se La preparacin de quimioterapia en

realiza en rea fsica inadecuada y con rea especfica y con equipo de
infraestructura insuficiente.
vanguardia.
Personal con conocimientos deficientes Capacitacin
y
actualizacin
de
sobre los procesos seguros.
modelos enfermeros de cuidados de la
salud.
Largos tiempos de espera para
tratamiento.
Aplicacin de quimioterapia dinmica y
sin complicaciones.
Plantilla de enfermera insuficiente.
Se contara con el ndice E/P adecuado
Empresa
subrogada
sin para brindar cuidados de calidad con el
responsabilidad de sobrantes y residuo. menor riesgo para el personal.
Residuos a cargo de empresa
Subrogada.

15

MARCO TEORICO

REVISIN GENERAL HISTRICA:

El tratamiento de cncer dependa en gran parte de la ciruga y radioterapia hasta la
introduccin de la quimioterapia para leucemia en nios hace casi 50 aos. Aunque el
desarrollo de la quimioterapia fue basado en observaciones clnicas empricas, los
medicamentos contra el cncer continuaron desempeando un papel crucial en la
eficiencia de las distintas modalidades del enfoque del tratamiento del cncer.
En la Primera Guerra Mundial, el reconocimiento del gas mostaza azufrado como la
causa de aplasia en la mdula sea y disolucin de tejido linftico llevo al uso de
mostaza nitrogenada en el tratamiento de enfermedades hematolgicas. En 1947, el Dr.
Sdney Farber indujo la primera remisin en un nio con leucemia utilizando un
antagonista de cido flico (aminopterin). En los aos de 1950, varios medicamentos
nuevos contra el cncer (muchos de ellos aun son utilizados hoy) fueron sintetizados, y
las respuestas a quimioterapias sistmicas fueron demostradas en pacientes con
enfermedades avanzadas y metastsicas.
En la dcada de los sesenta se anunci la introduccin de quimioterapia de combinacin
y multi-rutas, con distintas modalidades de terapia. Estos mtodos teraputicos siguen
en vigor en la actualidad.
Adems, muchos de los medicamentos de quimioterapia y el concepto de pruebas
clnicas fueron desarrollados durante este tiempo.
En los aos 70, los avances en las ciencias moleculares y citogentica aportaron ms
entendimiento a la biologa del cncer. La creencia principal era que el cncer se
iniciaba localmente, con ndulos y eventualmente con una distribucin sistmica. Este
concepto fue reemplazado en la actualidad por la idea que el cncer es una enfermedad
celular que es causada por una serie de mutaciones o cambios causados por ambos
factores- genticos y ambientales. Nuevas modalidades de tratamiento son menos
radicales e invasivas, tal como cirugas de salvamento del pecho y de las extremidades
demostraron tener resultados similares o aun mejores en los pacientes, haciendo de
estas terapias la norma de cuidado.
En los Ochentas, nuevos medicamentos para quimioterapia (inhibidores de
topoisomerazas) fueron introducidos. El proyecto Genoma Humano mejor aun ms el
entendimiento de la biologa del cncer y el descubrimiento de interferonas estimul ms
la investigacin en el campo de la bioterapia.
El cuidado del paciente fue tambin mejorado a travs del desarrollo de terapias de
soporte dirigido a prevenir y aliviar los efectos txicos del tratamiento de cncer.

16

Durante los Noventa, la disponibilidad de procedimientos avanzados de diagnostico

clnico y patolgico (inmunofenotipo, FISH, cariotipos) facilito una informacin ms til
acerca de los tipos de cncer que un paciente tiene. Al mismo tiempo, las pruebas
clnicas comenzaron a ser comunes e incluyeron tratamientos originales tales como la
farmacogentica y terapias de objetivo. Los esfuerzos fueron dirigidos hacia el
reconocimiento del riesgo de recurrencia de canceres de la niez basados en factores
de pronsticos biolgicos y clnicos.
La terapia basada en riesgo empez a maximizar opciones de tratamiento y al mismo
tiempo minimizando los efectos txicos y efectos a largo plazo.
Mientras los investigadores aprenden mas acerca de la base molecular del cncer,
nuevos mtodos de terapias de objetivo molecular usando anticuerpos, pequeas
molculas y protenas estn siendo desarrolladas.
Estas terapias de objetivo tienen un potencial de tratamiento y prevencin contra el
cncer, y son menos txicas. Todos estos nuevos desarrollos desafan a la enfermera en
oncologa a dedicar ms tiempo a educar al paciente y a la familia y a supervisar el
cumplimiento del plan de tratamiento.

LA QUIMIOTERAPIA DE HOY:
A pesar de la respuesta de ciertos tumores a la terapia de un solo agente, su perfil de
sensibilidad a ciertos medicamentos no ser considerado el nico determinante de su
eficacia. La mayora de los tumores, incluso cuando son diagnosticados, contienen
clulas que son resistentes a agentes especficos. Adems, aunque un tumor responda
bien inicialmente a un agente en particular, las clulas cancerosas probablemente
desarrollaran resistencia.
Con el tiempo, la experiencia clnica ha comprobado la utilidad de modificar la manera
en que los agentes quimioteraputicos son usados para el tratamiento de canceres
especficos. La combinacin de agentes y modificacin de la administracin de
protocolos ha incrementado la efectividad de la quimioterapia.
En la actualidad el acercamiento de quimioterapia incluye la combinacin de varios
medicamentos (combinacin de quimioterapia), el uso de agentes despus de radiacin
o de ciruga para destruir clulas residuales (quimioterapia adyuvante), manipulacin en
la administracin de medicamentos
(Intensificacin de dosis, incremento de dosis,
densidad de dosis), cito-reduccin de tumores voluminosos previo a una operacin
programada (neo adyuvante), y la administracin directa de agentes a reas del cuerpo
en donde clulas malignas pudieran estar presentes pero no accesibles a la terapia
sistmica (terapia de refugio). En casos de enfermedades hematolgicos malignas,
varias estrategias de tratamientos son tambin usadas (terapia de induccin, terapia de
consolidacin, terapia de intensificacin y terapia de mantenimiento).

17

Cuando el cncer recurre o es refractario a las normas de las modalidades de

tratamiento, la terapia de salvamento es utilizada. Cuando la curacin ya no es posible,
quimioterapia puede ser tambin usada para controlar los sntomas de la enfermedad
(quimioterapias paliativas).
AGENTES QUIMIOTERAPUTICOS
MECANISMO DE ACCIN:
Los agentes para la quimioterapia (anti-neoplsicos) son diseados para matar
rpidamente las clulas que se dividen. Ellos previenen que las clulas se dividan al
actuar principalmente en la multiplicacin de las clulas y el crecimiento del tumor. Dado
que los medicamentos antineoplsicos no son selectivos y apuntan a ambas clulas
malignas y normales, causan varios efectos txicos no deseables.
Comparado con las clulas normales, las clulas malignas poseen una rpida divisin
celular. La mayora de medicamentos contra el cncer producen sus efectos citotxicos
interfiriendo con la sntesis o la funcin de los cidos nucleicos (ADN y ARN), ya sea a la
unin o cruce de bases de nucletidos dentro del ADN. Esto causa que los filamentos
entrelazados del ADN se rompan, resultando esto en la muerte de la clula (apoptosis).

La quimioterapia mata inicialmente una proporcin de clulas cuando interfiere con el

ADN, ARN, sntesis de protenas, o con el apropiado funcionamiento de molculas
existentes en las clulas. El concepto bsico de la muerte de las clulas del tumor
comienza con la Curva de Crecimiento de Gompertzian, un modelo que describe el
crecimiento del tumor con el transcurso del tiempo.
Inicialmente, existe un crecimiento rpido del tumor sostenido por amilognesis; pero el
tumor se vuelve detectable clnicamente, la velocidad de crecimiento disminuye cuando
a este se le acaba su propio suministro de sangre.
La quimioterapia trabaja en el principio de primer-orden cintico, por ejemplo, el nmero
de clulas de tumores exterminadas por un medicamento de quimioterapia es
proporcional a la dosis usada; y la proporcin de clulas exterminadas despus de la
quimioterapia es un porcentaje constante del nmero total de clulas malignas
presentes. La quimioterapia es mucho ms efectiva cuando el nmero de clulas
presentes es pequeo.
Los medicamentos para quimioterapia son clasificados como especficos del ciclo celular
y no especficos del ciclo celular. Sin embargo, esta clasificacin no es absoluta, ya que
es probable que mecanismos citotxicos involucren ms que un mecanismo.
Medicamentos no especficos del ciclo celular actan sobre las clulas que estn ya sea
en la fase proliferativa o fase no proliferativa del ciclo celular.
Por esto, estos son considerados ms txicos que los medicamentos especficos del
ciclo celular, y son txicos durante todo el ciclo celular.
Medicamentos especficos del ciclo celular son ms efectivos durante una fase particular
del ciclo.

18

EL PAPEL DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE QUIMIOTERAPIA:

La enfermera debe entender los principios bsicos de quimioterapia, mecanismos de
destruccin de la clula, y las caractersticas de los medicamentos. El entendimiento del
mecanismo de accin de cada uno de los agentes de quimioterapia es necesario para
as poder:
1. Predecir las respuestas del tumor hacia el agente especfico, y por ende incrementar
la eficacia de las evaluaciones de enfermera.
2. Programar eficientemente el mtodo apropiado de administracin (por ejemplo,
agentes especficos de una fase y administracin de fluidos en lugar de infusiones
continuas prolongadas).
3. Ensear a los pacientes y las familias acerca de los agentes, sus efectos deseados y
efectos secundarios adversos, y cmo manejar los efectos secundarios para mantener
calidad de vida durante la terapia.
4. Practicar acciones proyectivas para s mismo, el paciente, y la comunidad cuando
est trabajando con agentes quimioteraputicos.
5. Garantizar la seguridad del paciente evitando errores de medicamentos.
IMPLICACIONES DE ENFERMERA
PREPARACIN DEL PACIENTE:
1. Evaluar el entendimiento del paciente y de la familia con respecto a la enfermedad y el
plan de tratamiento.
2. Evaluar las habilidades biolgicas y psicolgicas del paciente al recibir quimioterapia:

Resultados de laboratorio (recuento globular completo de sangre, indicador

renal/qumica)
Disposicin del paciente y la familia para el tratamiento, incluyendo sus recursos.
rea de superficie corporal (ASC)
Historial de alergias a medicamentos
Experiencia previa con quimioterapia y otras modalidades de tratamiento
Habilidad a manejar situaciones despus de un tratamiento, tales como efectos
secundarios de terapia

3. Evaluar la necesidad de un buen acceso de venas y hacer su referencia

correspondiente.
4. Evaluar habilidades de aprendizaje, necesidades de educacin del paciente y/o
disposicin para aprender.
5. Obtener consentimiento de informacin.
6. Asegurar que el paciente y la familia entiendan las implicaciones del protocolo de la
investigacin si este es participante de uno.

19

7. Mantener una documentacin apropiada.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:
1. Examinar dos veces las rdenes del mdico y las dosis de los medicamentos (a
menudo basado en el ASC en kg/m2 o peso corporal en nios ms pequeos mg/kg
de peso corporal). Las rdenes del mdico debern incluir el nombre del paciente y su
nmero de historial mdico o identificacin de institucin; fecha escrita de la orden, dosis
diaria total (no dosis total), ruta, frecuencia de administracin, y duracin de tiempo de la
administracin.
2. Preparar al paciente de acuerdo al protocolo o requisitos del tratamiento.

Pre-medicacin para control emtico

Hidratacin, diuresis
Ordenes para anafilaxia o reacciones de hipersensibilidad

3. Examinar dos veces los resultados de laboratorio comparado con parmetros

aceptables de tratamiento
4. Acceso a la vena (seleccin del dispositivo intravascular)
5. Administrar medicamentos de quimioterapia de acuerdo al protocolo y/o requisitos
6. Observar el manejo seguro y administracin de agentes de quimioterapia
7. Observacin de los pacientes por efectos secundarios desfavorables del tratamiento y
poner en prctica su consecuente cuidado.
8. Tener listo equipo de emergencia y medicamentos para tratar reacciones adversas.
9. Equipo de derrame de quimioterapia.
10. Documentacin precisa.
POST ADMINISTRACIN:
1. Observar manejo seguro y correcto de la disposicin del equipo
2. Proveer una apropiada enseanza al paciente y la familia, especialmente con
respecto a los efectos secundarios esperados y su manejo
3. Mantener una correcta y apropiada documentacin
4. Examinar al paciente por efectos secundarios tardos de tratamiento
5. Administrar tratamiento de apoyo cuando sea necesario

TERAPIAS DE SOPORTE:
DEPRESIN DE LA MDULA SEA:
20

Factores Hematopoyticos de Crecimiento: Reemplazos exgenos de factores de

crecimiento endgeno que son usados cuando la produccin natural de clulas
sanguneas no cumplen con las necesidades del organismo.
Estos factores estimulan la proliferacin, diferenciacin, compromiso y algunas
activaciones finales de funcionamiento de las clulas sanguneas.
Filgastrim (Neupogen), Sagramostin (Leukine): Estimula las clulas blancas
sanguneas; previene neutropenia.
Epoetin; Darbapoetin (Procrit; Aranesp): Estimula las clulas rojas sanguneas,
previene y trata anemia.
Oprelvekin (Neumega): Estimula la produccin de magacariocitos y trombopoetin
(ejemplo, previene trombocitopenia)
Sangre y Productos de la Sangre: Reemplaza o repone el suministro de clulas
sanguneas
Clulas Rojas de la sangre
Clulas Blancas de la sangre
Plasma fresco congelado
Sntomas del Tracto Gastrointestinal:
Anti-emticos: 5 HT3 receptor antagonista
Laxantes para prevenir estreimiento (ambos estimulante y laxante de volumen)
Medicamentos anti-diarreicos
Anestsicos tpicos para la mucositis
Saliva artificial para xerostomia
Estimulantes para el apetito
Uso de agentes citoprotectores tal como Ethyol, Mesna y dexrazoxzane.
COMBINACIN DE QUIMIOTERAPIA
La combinacin de quimioterapia es la administracin de mltiples medicamentos para
cncer para superar la resistencia de medicamento para un cierto agente, y para proveer
un amplio rango de cobertura contra clulas cancerosas resistentes por naturaleza. La
combinacin de quimioterapia generalmente incluye medicamentos que:
Demuestren la actividad individual del agente contra el tipo de tumor tratado,
preferentemente medicamentos que han sido comprobados ser efectivos para pacientes
con una enfermedad avanzada o recurrente.
No tengan contra resistencia para cubrir o actuar contra subpoblaciones de clulas
cancerosas resistentes a medicamentos.
No sean antagonistas y preferentemente tener mecanismos de accin aditiva o
sinergista.

No tengan perfiles de toxicidad traslapados, as permitiendo cada medicamento a ser

dado a su horario y dosis ptima.
Razn de combinacin de quimioterapia:

21

Superar resistencia a medicamentos hacia agentes individuales Incrementar la

posibilidad de alcanzar una respuesta
Prevenir/retrasar el desarrollo de resistencia adquirida en tumores que responden bien
inicialmente
Proveer efectos citotxicos aditivos o de sinergia
Proveer una mxima exterminacin de clulas entre el rango tolerado de toxicidad por el
husped
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:
Quimioterapia adyuvante es el uso de quimioterapia para pacientes quienes estn sin
evidencia residual de la enfermedad despus de una terapia local con ciruga o
radiacin, pero que tienen un alto riesgo de recidiva.
Razn de quimioterapia adyuvante: Eliminar depsito de tumores micro-metastticos
en reas locales y distantes, tal como los pulmones, huesos, mdula sea, ndulos
linfticos, as prevencin recurrente metasttica.
MANIPULACIN EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:
Intensidad de Dosis es la administracin de quimioterapia con la mxima dosis tolerada
y el intervalo ms corto posible.
Razn de la Intensificacin de Dosis: La mayora de medicamentos contra el cncer
tienen una alta curva de respuesta al medicamento; por lo tanto un incremento pequeo
o una reduccin en la dosis tienen efectos significativos en la eficacia del medicamento.
Incremento de Dosis es la administracin de dosis ms altas de agentes
quimioteraputicos en el mismo marco de tiempo como la norma de dosis de
quimioterapia.
Razn del Incremento de Dosis: Dosis ms altas de agentes citotxicos son esperadas
a eliminar una proporcin ms amplia de clulas tumorales con cada dosis.
Densidad de Dosis es la administracin de una dosis estndar de quimioterapia en
intervalos ms cortos del ciclo.
Razn de Densidad de Dosis: Exposicin frecuente del tumor a los agentes para
reducir un re-crecimiento entre ciclos, y as incrementar la posibilidad de erradicar el
tumor.
TERAPIA NEOADYUVANTE:
El uso de quimioterapia con el motivo de reducir el tamao del tumor, tal como linfomas
o sarcomas, antes de una ciruga programada.
Razn de Terapia Neoadyuvante: Reducir volumen de tumor para que as una
reseccin pueda ser realizada eficientemente; y para minimizar efectos residuales
desfavorables del procedimiento quirrgico.

TERAPIA DE REFUGIO:
La administracin de quimioterapia en un rea del cuerpo donde la quimioterapia
sistmica no es efectiva.

22

Razn de Terapia de Refugio: Dado que muchos agentes quimioteraputicos no

traspasan la barrera hematoenceflica, la administracin de quimioterapia directamente
dentro del sistema nervioso central (intratecal) hace posible que el agente elimine
clulas cancerosas dentro de esta rea. Esta tambin es usada para prevenir
recurrencias del SNC en casos de leucemias.
MODALIDADES QUIMIOTERAPUTICAS PARA ENFERMEDADES MALIGNAS
HEMATOLGICAS:
Terapia de Induccin es el uso de una alta dosis en la terapia de medicamentos
(usualmente en combinacin) cuando se inicia un rgimen curativo.
Razn: Inducir una respuesta completa
Terapia de Consolidacin es la repeticin del rgimen de tratamiento despus que la
terapia de induccin haya logrado una remisin completa.
Razn: Incrementar el ndice de cura y prolongar la supervivencia del paciente.
Terapia de Intensificacin es la administracin de dosis altas de medicamentos de
quimioterapia despus que la remisin completa ha sido lograda.
Razn: Incrementar aun ms el ndice de cura o extender su remisin.
Terapia de Mantenimiento es el uso de un medicamento individual o la combinacin de
medicamentos citotxicos de baja dosis a largo plazo para pacientes quienes estn en
remisin completa.
Razn: Retrasar el re-crecimiento de residuos de clulas cancerosas.
TERAPIA DE SALVAMENTO
El uso de un rgimen con potencial curativo con altas dosis de medicamento para tratar
al paciente cuyos sntomas han recurrido, o cuyo tratamiento utilizando otro rgimen ha
fracasado.
Razn: Tratar con una modalidad de tratamiento alternativo con intensiones de cura.

TERAPIA PALIATIVA
Tratamiento utilizando bajas dosis de quimioterapia para controlar los sntomas de la
enfermedad cuando la cura ya no es considerada posible.
Razn: Este tratamiento mejora la calidad de vida del paciente controlando los sntomas
producidos por la enfermedad.

23

MANEJO SEGURO EN LA ADMINISTRACION DE

CITOSTATICOS
Se ha demostrado que las dosis teraputicas de compuestos citostticos pueden
producir efectos claramente nocivos en la salud de los pacientes. Sin embargo, es ms
difcil establecer los posibles efectos adversos que pueda causar la exposicin
profesional crnica a bajos niveles de concentracin de compuestos citostticos.
Tngase en cuenta que los efectos pueden ser subclnicos y no ser evidentes durante
aos (o generaciones) de exposicin continuada. Pero aun en ausencia de datos
epidemiolgicos, la toxicidad de los agentes citostticos obliga a tomar precauciones
para minimizar sistemticamente la exposicin a los mismos.
En la manipulacin de citostticos, al igual que en otras actividades del mbito sanitario,
hay que considerar tanto los aspectos de proteccin del producto (asepsia) como la
minimizacin de los riesgos que afectan tanto el personal manipulador, como el enfermo
y el medio.
En el caso de la exposicin laboral, la combinacin de instalaciones tcnicas adecuadas
(proteccin colectiva) con equipos protectores personales (ropa y equipos de proteccin
individual) es la mejor forma de proteccin frente a diferentes posibilidades de
contaminacin. Adems, debe reducirse al mximo el nmero de personas que manejan
citostticos, mediante, medidas organizativas y el abastecimiento con soluciones ya
listas para su administracin que requieran la menor manipulacin posible.
En las reas de trabajo donde pueda haber exposicin a citostticos:
No se permitir comer, beber, masticar chicle ni almacenar alimentos
Cuando se trabaje con CSB se evitarn las corrientes de aire y los movimientos bruscos
en las reas que puedan provocar turbulencias y alterar el flujo la minar de la cabina.
El personal no utilizar maquillaje ni otros productos cosmticos que puedan provocar
una exposicin prolongada en caso de contaminacin.
Los guantes deben gestionarse correctamente. Debe evitarse su contacto con reas
susceptibles de ser contaminadas y en particular con la cara
RECEPCIN Y ALMACENAMIENTO
En los pedidos que incluyan citostticos:
El contenedor debe indicar la naturaleza de su contenido citotxico e incorporar
instrucciones sobre precauciones y medidas a adoptar en caso de accidente.
Se debe disponer de un protocolo en el que se contemple el uso obligatorio de guantes y
otros medios de proteccin que se consideren necesarios, as como el lugar especfico
destinado al almacenamiento del producto y el procedimiento de actuacin en caso de
rotura o vertido.
Preparacin y reconstitucin
La preparacin debe realizarse conforme a las instrucciones de uso del suministrador,
exclusivamente por personal cualificado y teniendo en cuenta la forma farmacutica con
la que se presenta el citosttico.

24

rea de trabajo
El acceso ser restringido al personal autorizado. Constar de al menos dos zonas bien
diferenciadas, conectadas entre s por una zona de paso:
Una antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material.
Una zona de paso, de transferencia de materiales y personas, que acta de barrera
frente a la contaminacin (exclusa). En la zona de paso, el personal debe colocarse el
material de proteccin cuando vaya a entrar en la zona de preparacin y retirrselo
cuando circule hacia la antesala. Dispondr de mecanismos que impidan la apertura
simultnea de las 2 puertas de la zona de paso.

AREA DE PREPARACIN DE MEDICAMENTOS CON 3 ZONAS DIFERENCIADAS.

Si tiene la consideracin de "zona limpia", como suele ser habitual, es necesario que el
aire de impulsin pase a travs de un filtro HEPA. La circulacin del aire deber ser de la
zona de exigencia de limpieza ms elevada a la zona de menor exigencia y para ello
habr una diferencia de presin entre salas de diferente clasificacin con las puertas
cerradas de 10 Pa. El control de la direccin de los flujos de aire se puede visualizar
mediante tubos generadores de humo. Las caractersticas y requisitos de cada una de
las reas (tipos de materiales, mobiliario, calidad y flujos de aire, limpieza, situacin, etc.)
vienen especificados en distintos documentos y guas.
PREPARACIN O RECONSTITUCIN
La preparacin propiamente dicha se suele llevar a cabo en CSB Clase II tipo B1 (30%
aire circulante y 70% aire exterior) de flujo laminar vertical que debern estar certificadas
y cumplir los estndares internacionales (vase la Figura 2 y tambin la NTP-233, en

25

especial el cuadro 1). Con ello se evita la contaminacin del producto y se asegura al
mismo tiempo la proteccin del personal.
Las cabinas debern estar en funcionamiento permanente y debern ser revisadas
peridicamente por personal cualificado de acuerdo con las indicaciones del fabricante y
las normas establecidas. Dado que estas cabinas estn pensadas originariamente como
proteccin frente al riesgo biolgico los filtros no son eficaces frente a vapores, lo que
debe tenerse presente

CABINA CLASE II
Transporte
El transporte de los citostticos preparados hasta el lugar de administracin se llevar a
cabo a travs de un circuito independiente, en envases impermeables, irrompibles y de
fcil limpieza. Se utilizarn contenedores claramente etiquetados para indicar que
contienen citostticos y que sean rgidos, para prevenir las roturas accidentales por
golpes o cadas.
Administracin
El procedimiento de administracin debe considerar tanto los aspectos de proteccin
ambiental y del manipulador, como la seguridad del paciente.
Es conveniente que los citostticos lleguen ya prepara dos requiriendo la mnima
manipulacin posible. En aquellas reas de administracin en que se proceda tambin a
su preparacin o reconstitucin les ser de aplicacin lo expuesto en el apartado
correspondiente

26

El personal que lleva a cabo la administracin debe estar instruido en el manejo de

citostticos e informado sus efectos txicos. Debe ir provisto de bata y guantes anlogos
a los de la preparacin.
Todas las jeringas y equipos de administracin conteniendo citostticos para
administracin tipo bolos deben haber sido purgados durante la preparacin y antes de
adicionar el compuesto.
Se recomienda la aplicacin de sistemas cerrados de administracin, con varios puntos
de conexin y jeringas luer-lock. Esta labor se tiene que llevar a cabo en la preparacin,
para que no sea necesario realizar ninguna conexin o desconexin durante la
administracin.
Evitar las extravasaciones siguiendo una tcnica de administracin adecuada. Para
perforar una solucin preparada protegerse con una gasa y algodn.
Disponer, bajo la va de administracin, un pao absorbente por su cara superior e
impermeable por la inferior, con objeto de evitar que se contamine la ropa de cama o el
silln de administracin, si se produce algn derrame. Si fuera necesario partir
comprimidos, debera hacerse en bolsas de plstico o cualquier otro sistema que evite la
exposicin a partculas. Tras la administracin, no extraer los sistemas de infusin de los
frascos sino eliminarlos juntos. Todo el material contaminado durante el proceso de
aplicacin (gasas, algodones, paos, etc.) se tratar como un residuo. Los residuos
generados en la administracin deben disponerse en los contenedores cerrados
identificados adecuadamente.
CARACTERSTICAS Y UTILIZACIN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIN DE USO
OBLIGATORIO
Guantes
Ningn material es completamente impermeable a todos los citostticos. Debido a su
distinta composicin qumica sus caractersticas de permeabilidad son especficas para
cada uno de ellos o para cada familia. Se recomienda utilizar los guantes de ltex con un
espesor mnimo de 0,3 mm y exentos de talco. Si no es posible, se emplearn guantes
quirrgicos de ltex.
Algunos protocolos recomiendan tambin usar 2 pares de guantes, o guantes de doble
capa con indicador de humedad. Se recomienda cambiarlos cada 20-30 minutos y
siempre que se contaminen o se rompan. Con citostticos muy lipoflicos se cambiarn
inmediatamente despus de la preparacin.
Bata
Desechable y con abertura trasera, puos elsticos e impermeable en la zona delantera
y en las mangas
Gorro
Su uso es obligatorio por ser un requisito de las salas limpias (zona de preparacin y
zona de paso)
Mascarilla
Es imprescindible en caso de no poder trabajar en CSB o cuando se dispone de una
clase II tipo A. Las de tipo quirrgico no protegen frente a los aerosoles de citostticos
La proteccin de estas mascarillas frente a los vapores es cuestionable. Por lo que es
necesario recurrir a la mascarilla CEN P3 (FFP3).

27

Gafas con proteccin lateral

Slo son necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames fuera de la CSB y en
la administracin de citostticos cuando exista un riesgo razonable de salpicadura.
Calzado especfico para la sala de preparacin
Es tambin un requisito de las salas limpias. Con ello se limita adems la salida de
posible contaminacin hacia zonas externas. En el caso de que se utilice calzado
especfico ste debe ser lavable y esterilizable, y deber establecerse una sistemtica
de limpieza peridica.
Residuos
Se consideran residuos citostticos los siguientes.
Los restos de medicamentos citostticos generados en la preparacin y administracin.
El material utilizado en la preparacin y administracin (agujas, jeringas, frascos, bolsas
y sistemas de infusin).
El material de proteccin de los manipuladores (ropa protectora desechable, guantes y
mascarillas).
El material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo la manipulacin,
especialmente la preparacin y administracin.
El material procedente del tratamiento de derrames accidentales
GESTIN DE RESIDUOS CITOSTTICOS
Para la eliminacin de los residuos citostticos, se requieren contenedores rgidos
especficos para el material cortante y/o punzante, que una vez llenos se depositarn en
contenedores de mayor volumen, preferiblemente rgidos y con cierre hermtico.
Todos estarn perfectamente identificados. Se proceder de la manera siguiente.
Los contenedores nunca se situarn en lugares de paso dentro de las unidades y se
retirarn cada 12-24 horas.
El almacenamiento final se har de forma independiente del resto de residuos, en lugar
ventilado y a ser posible refrigerado. El tiempo mximo vara en funcin de la
temperatura, pero a temperatura ambiente nunca ser superior a 72 horas.
Durante todo el proceso de recogida y traslado de las bolsas y contenedores, es
necesario que se asegure el mnimo contacto del personal con el contenido de estos
recipientes, por lo que se deber contar con los medios de proteccin adecuados.
La eliminacin de estos residuos se realizar mediante la recogida de los mismos por
una empresa autorizada para ello y su posterior tratamiento, preferiblemente por
incineracin.
Se desaconseja la inactivacin qumica al ser un proceso complejo.
Excretas de los pacientes
La manipulacin de excretas (bsicamente orina y heces) de los pacientes constituye
tambin una situacin de riesgo para los trabajadores. Dicho riesgo est en funcin de la
semivida del agente en el organismo (que puede depender de la va y modo de
administracin) y de la va principal de eliminacin. En general, se suele recomendar el
empleo de ropa y equipos de proteccin para su manipulacin durante un periodo
mnimo de 48 horas, aunque puede reducirse a 24 horas en algunos casos y ampliarse
hasta a una semana en otros.

Siempre se debe acudir a la informacin suministrada por el laboratorio fabricante del

citosttico. Son recomendaciones generales las siguientes.
28

El personal deber ir protegido con guantes y bata

Se recomienda su dilucin con abundante agua antes de su eliminacin por la
canalizacin sanitaria.
Cubrir el colchn de la cama del paciente con una funda.
La lencera de estos pacientes, si es posible, ser desechable. En caso contrario, es
recomendable introducirla en unas bolsas para hacer un prelavado antes de juntarlo con
el resto de la ropa. Marcar las bolsas.
Tambin se prestar atencin a la manipulacin de fluidos biolgicos a la hora de la
realizacin de determinaciones analticas para estos pacientes
GESTIN Y ORGANIZACIN DEL TRABAJO
La formacin del personal que trabaja con citostticos es un aspecto clave para evitar
los riesgos ocupacionales y garantizar la seguridad del paciente al limitar los posibles
errores de medicacin. Por ello, se establecer un programa de formacin continuada
que cubra aspectos como: riesgos potenciales de estos medicamentos, normas de
manipulacin, medidas de prevencin y proteccin y actuacin ante contaminaciones
accidentales.
Esta formacin no implica solamente al personal de preparacin y administracin de
citostticos, sino tambin el encargado de almacenamiento, transporte y limpieza.
Aunque existen tecnologa y medios organizativos que permiten trabajar con
cistostticos con total seguridad, la mayora de recomendaciones publicadas sobre
manejo de citostticos desaconsejan su manipulacin a mujeres embarazadas, a las que
planifiquen un embarazo a corto plazo, a madres en perodo de lactancia, madres de
hijos con malformaciones congnitas o con historias de abortos espontneos, personas
con historias de alergias o tratamientos previos con citostticos, radiaciones o ambos.
Estas recomendaciones se basan en estudios que han establecido una relacin entre
exposicin ocupacional frente a citostticos y la aparicin de malformaciones fetales,
alteraciones menstruales, infertilidad y mutagenicidad urinaria. Aunque no se trata de
estudios concluyentes, se recomienda informar adecuadamente al personal de la
situacin para que est capacitado de realizar la eleccin, basndose en su situacin
concreta y dado el caso, ofrecerle un puesto de trabajo alternativo.

TIPOS DE CAMPANAS
CAMPANA DE FLUJO LAMINAR CLASE II
El funcionamiento de este tipo de cabinas es el siguiente: el flujo de aire vertical se filtra
a travs de un filtro HEPA y alcanza la superficie de trabajo de la cabina, tras lo cual
pasa a travs de un filtro HEPA y por una bomba es impulsado, parte de nuevo a la zona
de trabajo, y parte fuera de la cabina.
Esta porcin de aire que se elimina al exterior es la responsable de que en la zona de
trabajo se cree una presin negativa, que se compensar con la entrada de aire del
ambiente.

La cortina de aire del exterior, introducido a travs del frontal de la mesa de trabajo,
mantiene el recinto bajo presin negativa, garantizando la mxima proteccin del
operador. El aire expulsado pasa a travs de un filtro HEPA antes de ser expulsado.
Estas cabinas proporcionan proteccin ambiental, al manipulador y al producto.
29

Las Cabinas de Seguridad Biolgica de clase II se clasifican a su vez en:

Tipo A: reciclan el 70% del aire circulante y expulsan el 30% restante, previo paso por
un filtro HEPA, al propio recinto en el que est instalado la cabina.
Tipo B: En este tipo de cabinas el aire extrado se vierte al exterior del recinto,
diluyndose en la atmsfera.
Tipo B1: recicla el 30% del aire circulante y expulsa el 70% al exterior.
Tipo B2: expulsan el 100% del aire circulante. El aire introducido procede del recinto,
siendo impulsado por la parte superior un 60% (que crea el flujo laminar), previo paso
por un filtro HEPA, mientras el 40% restante penetra por la abertura frontal de la cabina
Tipo B3: Recicla el 70% del aire y extrae el 30% al exterior del recinto.
Cabinas de seguridad biolgica clase III. Aisladores
Son zonas de trabajo totalmente cerradas (aisladas), hermticas a gases. La
manipulacin de los medicamentos citostticos u otros medicamentos peligrosos se
realiza mediante guantes de goma unidos a la cabina.
Existen modelos que incorporan trajes hermticos de goma de medio cuerpo que
permiten introducirse al manipulador al rea de trabajo para realizar las distintas
operaciones. La cabina se puede mantener bajo presin negativa o positiva, no
obstante, cuando se manipulan medicamentos citostticos se recomienda hacerla bajo
presin negativa. El aire se introduce a travs de filtros HEPA y se extrae generalmente
mediante una doble filtracin HEPA.
No se requiere flujo laminar. Durante su utilizacin, la cabina se mantiene sellada.
Presenta la ventaja respecto a las cabinas clase II de no requerir un rea de trabajo
limpia para su ubicacin.
Se aconsejan las cabinas de Clase IIB o las de III, pero no basta con disponer de estas
cabinas para garantizar las condiciones de seguridad. En principio es imprescindible
disponer de un emplazamiento adecuado para las cabinas, con el fin de eludir
turbulencias de aire en el frente de las mismas y por ello deber evitarse su localizacin
en:
Zonas de paso de personal
Zonas de influencia de sistemas de renovacin-acondicionamiento de aire
Zonas prximas a puertas y/o ventanas
TRANSPORTE INTERNO DE PRODUCTOS CITOSTTICOS
Cuanto menor sea el recorrido de los preparados, menores son los riesgos de errores y
de incidentes. Deber realizarse de forma que se eviten roturas o derrames. El personal
encargado deber conocer las medidas a llevar a cabo en caso de que se produzca un
accidente.
Los contenedores que alberguen estos productos para su transporte deben cumplir las
siguientes caractersticas:
Resistencia al transporte asi como usarse exclusivamente para citostticos.

Etiquetado adecuado. En el exterior de paquete se debe hacer constar la naturaleza

del contenido y paciente destinatario.
Aislante trmico para el necesario mantenimiento de la temperatura.

30

MARCO IDEOLOGICO
Misin
La Misin de enfermera en el proyecto es garantizar la seguridad en el manejo de
medicamentos para el cncer peditrico en beneficio del paciente y por la seguridad del
personal de salud.
Visin
El manejo de los medicamentos se realiza de forma segura, cubre los estndares
nacionales e internacionales, se han certificado y acreditado los procesos y garantizado
la inocuidad y calidad del medicamento, el uso racional y la seguridad del personal.
PRINCIPIOS Y VALORES QUE GUIAN EL EJERCICIO DEL PERSONAL DE
ENFERMERIA
Los principios y valores de una enfermera es sumamente importante para el trabajo que
se ejerce en esta profesin ya que, debido a estos valores ticos, estticos y sociales
son virtudes humanas. El trabajo propone los valores ticos, estticos y sociales, que
como virtudes humanas, puedan ejercerse en la profesin de Enfermera. Partiendo de
que los errores, equivocaciones y las iatrogenias que suceden en Enfermera, dependen
de su capacidad tcnica, de la visin de su funcin profesional, pero sobre todo, de su
identidad con los valores que se han heredado de quienes han construido la Disciplina
Cientfica y Humanista del siglo XXI.
De las cuales son: honestidad, veracidad, responsabilidad, justicia, autoestima, afecto,
amabilidad, disciplina, colaboracin, compromiso, creatividad, dinamismo, discrecin,
disposicin, ecuanimidad, iniciativa, lealtad, observacin, paciencia, percepcin,
pulcritud, reflexin, servicio, solidaridad, bondad, y conducta; las cuales se constituyen
en atributos de una formacin, y personalidad de una enfermera profesional.
Estas son cualidades dotadas que se adquieren en el eje de formacin metodolgica, y
que dentro de ellas el personal profesionalista se debe mantener la prudencia y la
fortaleza, sin ellas no hay otra virtud posible (elegir el bien constituye la prudencia; no
abandonarlo, es que a pesar de los obstculos de las pasiones y la soberbia, constituye
la fortaleza).
Las cuales son fundamentales para la continuacin de esta profesin de enfermera,
realizndose as una actividad de gran valor para la sociedad o personas que esperan
compasin, y el velar del cuidado del ser humano, es una de las cosas que no debe salir
por emocin, sino de deseos y compromisos.
Los valores: se refieren a soportar ideales o sistemas de creencias que una persona o
una sociedad se ha comprometido. Los valores de la enfermera en los Estados son,
por ejemplo, vinculadas a los valores de la cultura, con su nfasis en la autosuficiencia y
el individualismo (Davis, 1999). Bsica del valor atribuido en el individualismo son las
creencias que "los individuos tienen la capacidad de salir adelante por sus propios
medios" y que los derechos de un individuo son ms importantes que una sociedad.
Reflexionar sobre los valores que predominan en la cultura que la prctica, lograr una
educacin, visitar, o leer acerca de es un requisito para la reflexin tica. La tica tiene
muchas definiciones, pero, por lo general, la tica es vista como una forma sistemtica
de examinar la vida moral para discernir entre el bien y el mal, sino que tambin requiere
de una decisin o una accin basada en el razonamiento moral. Le llamamos valores

31

profesionales porque los consideramos imprescindibles para nuestro desempeo

profesional.
Por otro lado, uno de las construcciones ms nombradas para explicar la atencin de
enfermera es la relacin de ayuda. Si partimos del principio de que en toda relacin de
ayuda existe por naturaleza una confrontacin de culturas, expectativas, creencias y
valores, que determinan el tipo de signo y el modo en que se ha de dar y aceptar la
ayuda, nos encontramos con los valores como elementos o contenidos que es preciso
esclarecer e introducir en los programas de pregrado, y si es posible lo ms
tempranamente, antes de que tengan lugar los primeros intercambios con los pacientes.
Nuestro propsito es enfrentarnos a estas cuestiones y abordar el estudio de los
contenidos de los valores necesarios en el perfil profesional del enfermero de nuestro
tiempo. Los valores en el desarrollo de los contenidos de cualquier valor imprescindible o
til para el ejercicio de la enfermera.
Los valores son muy importantes en nuestra profesin, gracias a ello podemos realizar
nuestras labor en todos los campos de competencia que nos asigne si estos fueran
escasos. Un profesional de enfermera debe tener las siguientes caractersticas:

CALIDEZ.- Disminuir la ansiedad del cliente, siendo autntico en el trato y

estableciendo empata.
CONTINUIDAD.- Es la atencin de enfermera sin interrupcin.
SEGURIDAD.- Medidas necesarias para lograr que el usuario cuente durante su
estancia hospitalaria, con la tranquilidad de estar protegido de todo riesgo que
afecte se seguridad.
HOLISTICO.- Atender al usuario como un todo biopsico-social-espiritual, pensante
y capaz de sentir.
CALIDA TCNICA- CIENTFICA.- Satisfaccin del usuario basada en
conocimientos cientficos, habilidades y destrezas del prestador de servicio.
EDUCATIVA.- Propicia cambios de conducta en el usuario, hacindolo
responsable de su auto cuidado.
EFICIENCIA.- Lograr el objetivo trazado con el menor costo posible de acuerdo a
los recursos disponibles.

En nuestro campo profesional la responsabilidad es un deber, es hacer bien nuestro

trabajo y cumplir con lo asignado y/o prometido, debe cumplir funciones con elevado
espritu de responsabilidad, debe mantener el secreto profesional. Es por eso que los
valores son captados como un bien, ya que se le identifica con lo bueno, con lo perfecto
o con lo valioso.

32

ANALISIS DE INVOLUCRADOS
OPOSICION

CENTRO

APOYO

ALTO

MEDIO

BAJO

Empresa subrogada

Gob. Federal
Seguro popular
Direccin medica
Subdirecc medica
Subdirecc
de
enfermera
Subdireccin
hemato-oncologa

PROCESOS
SEGUROS
DEL
MANEJO
DE
QUIMIOTERAPIA
EN
HOSPITALIZACION

Residentes de hemato oncologa

ANALISIS DEL PROBLEMA CENTRAL

Falta de criterios en el manejo de quimioterapias para el desarrollo de prcticas seguras
que garantice la calidad de la atencin.
El incremento del cncer peditrico rebasa la capacidad planeada por lo que se
requieren adecuaciones al modelo de cuidados, pertinentes a la realidad actual y a la
infraestructura del manejo de medicamentos

33

ARBOL DE PROBLEMAS

34

ANALISIS DE SOLUCIONES

35

DISEO DE LA ORGANIZACION
PEPSU
PROVEEDOR

ENTRADAS

Direccin
mdica

Informacin
del rea

Subdirecci
n
de
enfermera

Lineamiento
s proyecto

Direccin de
planeacin

PROCESO

USUARI
O

DxSituaciona
l

Lideres
de
proyecto

Proyecto de
inversin

Diagnost
ico
situacio
nal

Manual de
elaboracin
de
programas
Informes
anuales

SALIDA

Evalua
cin de
resulta
dos

GESTION

progra
ma

36

Programa

Reingeni
era
proceso
s

Evaluacin
de resultado

PROVEEDOR

ENTRADAS

rea
de
enseanza
de
Enfermera

Curso de
elaboraci
n
de
manuales

Direccin
de
Planeacin

Subdirecci
n
de
Enfermera

CSCG

Contenid
os
educativo
s

Capacitac
in ECE

PROCESO

Metas
Interna
c

OPERACI
ON

Solicitud
de rastreo
Certificaci
n
calidad

Ejecucin

37

USUARIO

Manuales

Paciente

Procesos

Direccin
medica

seguros

Actualizaci
n de
manuales

Certific
ac

SALIDA

Infraestructura

Capacitaci
n de
personal

Subdireccin de
Enfermer
a

Otras
Institucion
es

ORGANIGRAMA
Lideres
de
proyecto
Capacitacin
Ejecucin de gestin del
cuidado Calidad
Recursos materiales y
personales
Comit de calidad
Auditor lder
Gerente de calidad
Enfermera de rea
operativa

38

MATRIZ DE ANALISIS ESTRATEGICO

DEBILIDADES.

FORTALEZAS.
Personal
cuidado

comprometido

con

el

Sustitucin del personal por otro sin

preparacin
Falta de unificacin de criterios de los
cuidados

Actitud proactiva
Certificacin por sistema ISO y CSG
Personal con experiencia

Equipamiento insuficiente para el

manejo
de medicamentos

Proyecto UPHO

Plantilla
CUIDADOS Yinsuficiente
MANEJO
DE QUIMIOTERAPIAS

OPORTUNIDADES
Lideres en el consejo de cncer en ped
Creacin de nuevas plazas
Actualizacin
institucionales
Hospital magntico

de

manuales

AMENAZAS
Equipo medico de alto costo
Cambio de gobierno, riesgo de perdida
de continuidad
Impacto por
econmicos

cambios

Recorte presupuestal

39

polticos

INDICADORES

RESUMEN
NARRATIVO

INDICADORES DE DESEMPEO

MEDIOS
DE
VERIFICA
CION

Manejo seguro
de
quimioterapia

Baja tasa de
eventos
adversos

TOS

Instrumento
s de control
Capacitaci
n

Modelo
estandarizado

Resultado
1

SUPUES

Modelo enf

(a)

Hoja de
enfermera

N eventos adversos rel Qx

X 100
N eventos adversos totales

Registro
electrnico

Expediente
clnico
electrnico

(b)
(a)(b)=c

Resultado
2

Conocimiento
por enfermera

(a)
Actividad adecuada

Competenc
ias

Registros
de
supervisin
X 100

Actividad requerida
(b)
(a)(b)=c

40

competenci
as

Manual de
competenci
as

RESUMEN
NARRATIVO

INDICADORES DE DESEMPEO

MEDIOS DE
VERIFICACION

Manejo
seguro de
quimioterapia

Instrumentos
de control
Capacitacin

Modelo
estandarizad
o

Resultado
3

HOSPITALIZ
ACION
CALIFICADA

SUPUESTOS

Modelo enf

(a)

Registro electrnico

N ingreso calificado

Ingreso hospitalario

Competencias
en monitoria
diseada

X 100
N ingresos hemato- oncologa
(b)
(a)(b)=c

Resultado
4

Infraestructur
a y abasto

(a)

Registro electrnico

Material solicitado

Registro de
mantenimiento

X 100
Material surtido
(b)
(a)(b)=c

(a)
Mantenimiento realizado
X 100
Mantenimiento programado

41

Plan maestro
de equipamiento