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ESGUINCES DE TOBILLO

CSSan Agustn
2013 John Guillaumet

RECUERDO ANATMICO D
EL TOBILLO

ESGUINCES DE TOBILLO

Lesiones de tobillo son de las ms frecuentes entre los


traumatismos vistos en atencin primaria y urgencias
hospitalarias.
Los ligamentos del tobillo proporcionan estabilidad,
infomracion propioceptiva y movimiento dirigido a la
articulacin.
Las lesiones ligamentosas recurrentes pueden llear a la
inestabilidad funcional, perdida de la kinematica normal
del tobillo y la propiocecin.

CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO

El mecanismo del lesin normalmente determina la


localizacin del esguince. el ms comn de lesin es el
de inversin del pie
Esguince lateral: en flexion plantar. Se daa el ligamento
lateral externo (LLE). Este complejo ligamentoso se
compone de:

ligamento peroneo-astragalino anterior

Ligamento peroneo-calcaneo

Ligamento peroneo-astragalino posterior

Esguince lateral:

CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO

CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO

Esguince lateral (cont.): lesiones producidas con ms


fuerza, llean a rupturas combinadas de l.peroneoastragal. ademas de l.peroneocalcaneo.
Lesion aislada de peroneocalcaneo es rara.
Lesin de los tres ligamentos peroneoastrag ant.,
peroneocalcaneo y peroneoastragalino post.
ocurren con
torceduras importantes y pueden
afectar algun nervio.

CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO

Esguince medial o lig deltoideo: es el ligamento ms


fuerte y no se lesiona frecuentemente. Ocurre con la
eversin del del tobillo pero comunmente produce
fractura del maleolo interno tibial.

CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.)

Grados de esguince: segn signos clnicos y perdida


funcional.
Grados 1,2 y 3

Grado 1: resulta de estiramiento leve con lesiones


microscopicas.

Signos inflamacion y dolor leves;

No existe inestabilidad articular

Capaz de soportar su peso

Posible deambular con un dolor mnimo

CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.)

Grado 2: secundario a una ruptura incompleta del


ligamento.

Dolor moderado, inflamacin y equimosis.


Existe inestabilidad articular de leve a
moderado al examinar

Restriccin en al angulo de movimiento

Impotencia funcional.

Peso del cuerpo es doloroso.

CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.)

Grado 3: ruptura comleta del ligamento.

Dolor severo, inflamacin y equimosis.

Inestabilidad mecanica a la exploracion

Impotencia funcional importante y a mov


pasiva
Incapacidad de soportar peso corporal sobre
pie.

EVALUACIN CLNICA

HISTORIA CLNICA

Determinar el mecanismo de lesion para


dirigir el resto de la exploracin

Si el paciente podia caminar tras la lesin


(ayuda a stratificar la lesin)

Si ha habido lesiones previas en mismo


tobillo

EVALUACIN CLNICA

EXPLORACIN: inspeccin, palpacin, capacidad de


soportar peso sobre pie afecto, tests especficos.

Valorar hinchazn y equmosis

Palpar todo peron, tibia distal, pie, tendon aquiles.

Valoracin dolor en tendn de Aquiles

Dolor a la presin

en epfisis tibial o peroneal representan fractura


asociadas a inversin o eversin.
ligamentosa es no especifico aunque indica lesin.
Dolor con la eversin/inversin del tobillo:

En esguinces LLE dolor a la inversin y en


esguinces del ligamento deltoides a la eversin.

EVALUACIN CLNICA

Lesin por eversin con hiperdorsiflexin sin signos


inflam. puede sugerir esgince sindesmtica.

EVALUACIN CLNICA

EXPLORACIN (cont.): Hinchazn y/o dolor en mortaja


tibio-peroneo-astragalina, puede indicar fractura
osteocondral en cpula del astragalo

EVALUACIN CLNICA

EXPLORACIN (cont.):
Si no hay inflamacin o equimosis, las maniobras de
exploracin fsica no provocan dolor, y no se cumplen los
criterios del tobillo de Ottawa para la proyeccin de
imagen , es poco probable que el dao estructural.

EVALUACIN CLNICA

EXPLORACIN (cont.):

Tests especiales que ayudan al diagnstico:

Test compresin peroneotibial

EVALUACIN CLNICA

Test compresion peroneotibial (diag lesion sindesmtica)

EVALUACIN CLNICA

Prueba de esfuerzo de rotacin externa: (diag lesion


sindesmtica)

EVALUACIN CLNICA

Cajn anterior: ayuda a diagnstico de rotura lig peroneoastragalino anterior

EVALUACIN CLNICA

Inclinacin astrgalo: Si el desgarro de ligamentos se extiende


posteriormente en la porcin calcaneoperoneo del ligamento lateral,
el lateral del tobillo es inestable y la inclinacin del astrgalo se
produce.

EVALUACIN CLNICA

Exploracin en diferido: 5 dias despus puede dar mejor idea de


la inestabilidad de tobillo en un estudio realizado con 160 pacientes.

J Bone Joint Surg Br. 1996;78(6):958

EVALUACIN CLNICA / Rx

Ottawa ankle rules:


un estudio de 27 estudiantes valorando mas de 15000 pacientes con
esguince de tobillo demostraron excelente eficacia con elevada
sensibilidad especificidad (96.4 y 99.6 respectivamente) para
descarter fracturas de tobillo acompaantes de esgunces de tobillo.
Un valor predict negativo superior a 98% (o sea si las reglas salen
negativas menos de un 2% tendria una fractura).
Sobretodo este screening clnico es interesante para reducir el
nmero de rx solicitados.

Ottawa ankle rules:


SLO RX's TOBILLO SI:
dolor en la zona maleolar Y
sensibilidad sea en el borde posterior o la
punta del malolo lateral o medial
O
Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente despus de la lesin y
de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio mdico.
SLO RX's TOBILLO SI:
tienen dolor en la zona media del pie Y sensibilidad sea en la base del quinto
metatarsiano o en el escafoides
O
Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente despus de la lesin y
de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio mdico.
Lo siguiente se aplica al uso de las reglas del tobillo de Ottawa:
Si el paciente puede transferir el peso dos veces para cada pie (cuatro pasos), l
o ella se considera capaz de soportar peso, incluso si l o ella cojea.
Palpar el distales 6 cm del borde posterior del peron en la evaluacin de
sensibilidad sea.

Ottawa ankle rules diagrama


Lateral

Medial

RADIOLOGIA DE TOBILLO

AP

MORTAJA

LAT

RADIOLOGIA DE TOBILLO

Rx es til para lesiones agudas de tobillo y RMN no tiene


beneficio para esas lesiones.
RMN esta indicado en lesiones de tobillo que no han
mejorado tras 6-8 semanas y que no mejoran el dolor.

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

Se tratan todos los esguinces laterales tobillo por igual


Objetivos de gestin iniciales son para limitar la inflamacin y
la hinchazn y para mantener el rango de movimiento.
El tratamiento temprano incluye RICE (reposo, hielo (Ice),
compresin y elevacin) para los dos o tres primeros das:

Reposo: limitar peso sobre el pie, llevar muletas hasta que se


camine normal.

Crioterapia: 15-20 mins de inmersin en agua fra o aplicacin de


hielo cada 2-3 horas en las primeras 48h.

Elevacin por encima del corazn para disminuir hinchazn.

Se puede dar aines para aliviar el dolor e hinchazn aunque aines


tpicos o acetaminofeno tambin

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

Ejercicios de movilidad deben comenzarse una vez ceda el dolor y la


hihchazn:

Flexin plantar y dorsiflexion asi como

Mov circulares

El tratamiento de los esguinces de tobillo graves (grado III) est algo


contravertido. Un breve perodo de inmovilizacin puede ser til en
algunos casos.

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

INMOVILIZACIN:

esguinces de grado 1 normalmente no necesitan inmovilizacion


y basta con una venda de goma.

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

INMOVILIZACIN:

esguinces de grado 2 suele ser suficiente venda goma + ferula


neumatica.

Vendaje goma

Ferula neumtica

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

INMOVILIZACIN:

Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults.Kerkhoffs GM, Rowe
BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN Cochrane Database Syst Rev. 2002

sta revisin sistemtica de 21 ensayos aleatorios y cuasialeatorios


encontr que la rehabilitacin funcional fue superior a la inmovilizacin
de siete medidas de resultado :

ms pacientes regresaron al deporte en el largo plazo (RR 1,86, IC del


95%: 1,22 a 2,86),
el tiempo necesario para volver con el deporte fue ms corta (4,9 das, IC
del 95% 1.5 a 8.3),
ms pacientes haban vuelto a trabajar a corto plazo de seguimiento (RR
5,75, IC del 95%: 1,01 a 32,71),
el tiempo necesario para volver al trabajo fue ms corto (8,2 das, IC del
95% 6.3 a 10.2),
menos pacientes sufrieron de tumefaccin persistente en el corto plazo de
seguimiento (RR 1,74, IC del 95%: 1,17 a 2,59),
menos pacientes sufrieron de inestabilidad objetiva como probado por el
estrs de rayos x (2,60, IC del 95%: 1,24 a 3,96) y
los pacientes tratados funcionalmente estaban ms satisfechos con su
tratamiento (RR 1,83, IC del 95% 1.9 a 3.7)

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

INMOVILIZACIN: sobre el tto del esguince grado 3 existe controversia

Uno de los ensayos asign 80 pacientes con grado III rotura del
ligamento lateral de la inmovilizacin en un yeso o la
movilizacin precoz con una rtesis estabilizadora. Los
pacientes tratados con la movilizacin temprana reanudaron el
trabajo y el deporte antes que los pacientes inmovilizados, y no
hubo diferencias en la estabilidad del tobillo o de los sntomas
durante la actividad tras un ao de seguimiento.

En otro estudio, 584 pacientes con esguinces de tobillo graves


fueron asignados a tratamiento con un yeso por debajo de la
rodilla durante 10 das, Aircast cors, Bledsoe arranque
inmovilizacin, o un vendaje de compresin tubular. Evaluacin
a los tres meses con una puntuacin validada de la funcin del
tobillo, encontr las mayores mejoras en el grupo de yeso.

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

INMOVILIZACIN: sobre el tto del esguince grado 3 existe


controversia

Parece razonable, sobre todo si es doloroso y que el


cumplimiento sea difcil, ofrecer un breve periodo (10 das)
de la inmovilizacin con un yeso para los pacientes con
esguinces de tobillo severos.

Alternativamente, se puede usar un perodo comparable de no


apoyo estricto con inmovilizacin, utilizando una
combinacin de una frula Aircast y una venda elstica.

Rehabilitacin funcional temprana puede iniciarse una vez que


la inmovilizacin se interrumpa.

REHABILITACIN

En la mayora de los pacientes con esguinces de tobillo


leve o moderada, la rehabilitacin funcional debe
comenzar tan pronto como el dolor y la inflamacin
inicial ha disminuido lo suficiente como para permitir que
el paciente realice ejercicios sencillos.
Enfoque y ejercicios de rehabilitacin funcional es de gran
importancia para ayudar al retorno a la actividad y
prevenir la inestabilidad crnica.
Rehabilitacin funcional temprana incluye ejercicios de
rango de movimiento.

REHABILITACIN

EJERCICIOS DE MOVIMIENTO

estiramiento del tendn de Aquiles,

los crculos del pie,

ejercicios alfabeto,

ejercicios de fortalecimiento muscular

flexin isomtrica e isotnica plantar,

dorsiflexin, inversin, eversin,

encoger dedos de los pies y coger canicas con dedos,

caminar de taln y de puntillas

entrenamiento propioceptivo: caminar en arena seca y


caminar con zapato suela convexa,
Entrenamiento de actividades especificas: walk-jog, jogrun.

REHABILITACIN

Un estudio controlado aleatorizado de pacientes con esguinces


grado I agudo y grado II, mostr que los pacientes que iniciaron
ejercicios teraputicos en la primera semana de la lesin,
comenzaron actividades de carga antes sin diferencias en el
dolor, hinchazn o la tasa de repeticin de la lesin.

La rehabilitacin debe continuar hasta que el paciente ha vuelto a


la actividad sin dolor.

El programa de rehabilitacin seguir varias semanas para


fortalecer el tobillo y para limitar el riesgo de volver a
lesionarse. En un estudio con infantes de marina en servicio
activo con esguinces de tobillo grado II, los sometidos a un
programa de rehabilitacin estructurado regres al servicio
hasta varios meses antes que los que no la rehabilitacin.

Si los pacientes con esguinces graves deben tener su tobillo


inmovilizado durante un perodo de tiempo anterior a la
rehabilitacin ha traido controversia.

REHABILITACIN
Frulas y dispositivos ortopdicos

Durante la rehabilitacin funcional, puede ser beneficioso el empleo de


frulas, aparatos ortopdicos, vendajes elsticos, o cinta adhesiva
para tratar de reducir la inestabilidad, proteger el tobillo de una
lesin mayor, y para limitar la hinchazn.
Una revisin sistemtica de los estudios que analizan el tratamiento de
los esguinces de tobillo agudas report los siguientes resultados:

Tobilleras con cordones fueron superiores a los soportes


semirrgidos tobillo, vendas elsticas y cinta adhesiva en la
prevencin de la inflamacin persistente.

Apoyo de tobillo semirrgido dio lugar a un retorno ms rpido al


trabajo y al deporte, y menos inestabilidad en el corto plazo
de seguimiento, de vendas elsticas.

Tape caus ms irritacin de la piel que vendas elsticas

Tobilleras con cordones

Soportes de tobillo
semirrgido

No han mejorado los esguinces

Tratamiento con ultrasonidos

Tratamiento con laser

Tratamiento en cmara hiperbrica con oxigeno

PREVENCION

Las opciones para la prevencin primaria o secundaria de las


lesiones de tobillo son el tobillo externo (por ejemplo, las
ortesis semirrgidas, soportes encordados, y botines),
grabacin, streching, fortalecimiento y entrenamiento
propioceptivo del tobillo con un tablero tambaleante y otras
tcnicas
Algunas opciones demostraron reducir futuros esguinces
aunque solamente en aquellos que ya habian sufrido
esguinces.
Tobilleras con cordones parece proporcionar un mejor apoyo
funcional que vendas elsticas y resultar en disminucin de
la inflamacin a corto plazo en comparacin con las
alternativas, y por lo tanto pueden ser tiles para la
prevencin

Tobilleras con cordones

CINTA PREVENTIVA CONTRA ESQUINCES

PREVENCIN

Varios ensayos aleatorios han informado de que las tasas


de recurrencia de esguince de tobillo se reducen de
manera significativa por el entrenamiento propioceptivo
Entrenamiento propioceptiv
o

PREVENCIN

PREVENCIN: EJERCICIO PROPIOCEPTIVO

EJERCICIO PROPIOCEPTIVO

FIN

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