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Artculo original
RESUMEN
En este artculo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodncicos realizados con ortodoncia
vestibular y con ortodoncia lingual desde diferentes puntos de vista: esttica, cementado, posicionamiento de brackets,
biomecnica de las brackets, secuencia de arcos, dificultades para el paciente, dificultades para el ortodoncista, limitaciones
al tratamiento ortodncico lingual, ortodoncia lingual segmentaria preprotsica.
Palabras clave: Ortodoncia lingual, diferencias con tcnica vestibular.
ABSTRACT
In this article there is analyzed the differences between the orthodontic treatments performed with lingual and labial
technique from different points of view: aesthetics, bonding, brackets placement, brackets biomechanics, arch-wire sequence,
difficulties for the patients, difficulties for the orthodontists, limitations of the lingual treatment, segmental pre-prosthetics lingual
orthodontics. Rev Esp Ortod 2002;32:207-32
Key words: Lingual orthodontics, differences with labial orthodontics.
Correspondencia:
Dr. Pablo Echarri
E-mail: echarri@centroladent.com
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INTRODUCCIN
En el presente artculo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodncicos
realizados con tcnica vestibular y con tcnica lingual, desde diferentes puntos de vista:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Esttica
Cementado
Posicionamiento de brackets
Biomecnica de las brackets
Secuencia de arcos
Resultados
Dificultades para el paciente
Dificultades para el ortodoncista
Limitaciones al tratamiento ortodncico lingual
Ortodoncia segmentaria lingual preprotsica
La minimizacin del uso de aparatos extraorales o arcos labiales para refuerzo de anclaje.
1. ESTTICA
i.
j.
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f.
2. CEMENTADO
En el manual de Lingual Orthodontics de Ormco23 se establece que la fuerza de adhesin de las
brackets al diente no es diferente en la cara lingual
o vestibular.
Sin embargo, los estudios de Chumak, et al.24
determinaron que la resistencia al descementado
Figura 1. Caso con tcnica lingual visto Figura 2. Caso con provisional de resi- Figura 3. Caso mostrando la desocludesde vestibular. Obsrvese el recubri- na en el espacio de extraccin.
sin molar que provoca el plano de
miento esttico de las bandas con commordida de los brackets de incisivos
posite.
superiores.
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Premolares superiores
Premolares inferiores
Incisivos inferiores
Resistencia al
despegamiento (kg/cm2)
Vestibular
127,7
121,6
161,1
Lingual
138,2
136,2
166,3
3. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS
En la tcnica vestibular han sido estudiadas las
causas por las que la tcnica de arco recto48 no
consigue los resultados esperados con una sola prescripcin, en un brillante artculo de Creekmore y
Kunik50. El autor tambin ha discutido estas razones
en numerosos artculos29,30,32-35 y al igual que Vardimon53.
Bsicamente estas imperfecciones son: los errores en el posicionamiento de brackets (Balut56); las
variaciones anatmicas de la cara vestibular (Taylor51,52); la diferencia de prescripcin necesaria
segn el tipo facial (Ross55); las variables biolgicas
que influyen en la posicin dentaria (Germane54); y
las imperfecciones tcnicas del arco recto como
imposibilidad de aplicar la fuerza sobre el centro de
resistencia, juego del arco en el slot y minimizacin progresiva de la fuerza (Creekmore y Kunik50).
Todas estas variantes son siempre tenidas en cuenta en la tcnica lingual, tanto en el diagnstico de la
prescripcin de las brackets linguales, como en el
posicionamiento de las brackets en el modelo para la
tcnica de cementado indirecto29,30,32-34,36-38,45,57-60.
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Figura 5. Vista frontal y lateral del Figura 6. Vista de Arcada superior con
bracket Kurz de un central superior. brackets linguales Kurz al inicio del traObsrvese el plano de mordida (bite- tamiento.
plane).
Figura 7. Esquema del bracket de Take- Figura 8. Esquema del sistema LSW Figura 9. Brackets de Takemoto sobre
moto y Scuzzo con Slot Horizontal de Lingual Straight Wire de Takemoto y modelo.
insercin vestbulo-lilngual.
Scuzzo utilizando un arco recto lingual
en vez del arco mushroom.
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Figura 10. Brackets de Fujita de ante- Figura 11. Brackets linguales Stealth Figura 12. Brackets linguales Stealth.
riores, premolares y molares. Obsrve- en el modelo inferior antes de realizar la Obsrvese el Slot Vertical con la ligadura
se los 3 slots: horizontal, vertical y acce- cubeta de transferencia.
antes de ligar el arco y el slot accesorio.
sorio.
Figura 13. Brackets linguales Stealth Figura 14. Prototipo de bracket lingual
en boca.
Stealth con sistema de autoligado.
Figura 15. Bracket Conceal 2nd. Gene- Figura 16. Tubo molar Conceal 2nd. Figura 17. Brackets linguales Conceal
ration para dientes anteriores.
Generation para molares. Obsrvese el 2nd Generation en modelo superior.
doble tubo horizontal para mecnica de
baja friccin.
La bracket N/M, desarrollada por los Dres. Ndoli y Macchi es una bracket de autoligado (requiere un instrumento especial para abrir las brackets) y
cada caso de brackets es acompaado de los transfer ladder (sistema de transferencia). El slot es
vertical de 0,022 x 0,016 al igual que la bracket
del Dr. Creekmore (Figs. 18 y 19).
Compararemos la mecnica de las brackets linguales con las dos posibilidades: slot horizontal y
slot vertical.
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Figura 18. Vista lateral bracket N/M con Figura 19. Brackets N/M en boca.
sistema de autoligado abierto y cerrado.
Figura 20. Esquema del bracket Evolu- Figura 21. Brackets Evolution LT para Figura 22. Brackets Evolution LT para
tion LT con el sistema de autoligado dientes anteriores sobre modelo. Obsr- dientes posteriores. Obsrvese el Slot
abierto, semi-abierto y cerrado.
vese el Slot vertical.
horizontal
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Estos ajustes finales prcticamente no son necesarios con la tcnica de cementado indirecto tanto
en tcnica vestibular como en tcnica lingual. Teniendo en cuenta que en tcnica lingual se utiliza
rutinariamente tanto para el cementado como para
el recementado la tcnica de cementado indirecto,
podemos concluir que el control de altura en el
cementado se realiza mucho mejor con cementado indirecto que con cementado directo y, por lo
tanto, siempre es mejor en tcnica lingual.
Tambin interviene el control vertical durante el
tratamiento y se debe tener en cuenta:
La posible extrusin molar por la desoclusin posterior en las primeras etapas del
tratamiento. Es necesario un mayor control
del anclaje vertical en la tcnica lingual.
Las brackets linguales de slot horizontal tienen mejor control vertical que las brackets
de slot horizontal (Figs. 23, 24 y 25).
El refuerzo de anclaje sagital para tcnica lingual ha sido desarrollado por Takemoto4 y por el
autor39. El refuerzo de anclaje vertical ha sido tratado por el autor73.
Por las razones antes mencionadas es conveniente en tcnica lingual:
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Figura 24. Esquema de una bracket de Figura 25. Esquema de una bracket de
slot horizontal con insercin del arco en slot vertical (Bracket Conceal) y control
sentido vestbulo-lingual (Bracket Take- de altura e in-out.
moto/Scuzzo) y control de altura e in-out.
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realizar un segundo doblez en el arco para compensar la diferencia de tamao entre premolares y
molar, realizando lo que se llama arco christmas.
Estos 2 arcos tambin han sido llamados arcos de
trabajo y arco de terminacin por Echarri y Baca31.
Para el control de la rotacin, en tcnica vestibular se puede utilizar la tcnica de cementado indirecto con excelentes resultados, tambin cuas de
rotacin, y botones linguales para establecer pares
de fuerza, adems de dobleces en el arco.
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d. Movimientos de intrusin/extrusin: en el
movimiento de intrusin, la bracket de Kurz
se ha mostrado muy efectiva por el plano de
mordida. La desoclusin molar facilita la
extrusin de las piezas posteriores y la intrusin de los incisivos por presin de los
incisivos antagonistas. Tanta es la efectividad del sistema que ya era utilizado por
muchos autores durante la denticin mixta
(Planas, Cervera, Bimler) y tambin se utiliza combinado con aparatologa fija vestibular. Fine utiliza planos metlicos linguales, Hernndez y Hernndez un plano de
mordida que tambin feruliza los 4 incisivos; y el autor recomienda build-ups individuales de composite, as como carillas linguales de porcelana como retencin
permanente al finalizar el tratamiento para
reconstruir la ausencia de cngulos74. Actualmente se pueden encontrar planos metlicos linguales de cementado directo en la
casa Ormco y de resina en la casa GAC
para ser utilizados con este fin.
Adems, en el movimiento de intrusin incisiva, la accin del arco sobre la bracket
vestibular provoca mucho ms aumento de
torque que la accin del arco sobre la bracket lingual, porque la direccin de la fuerza
es mucho ms cercana al centro de resistencia del diente (Fig. 23)73.
De la misma forma la disminucin del
torque durante el cierre de la mordida
abierta anterior es menor con tcnica lingual que con tcnica vestibular 73 y los
elsticos utilizados por el paciente desde
las brackets linguales de los incisivos superiores hasta las de los incisivos inferiores, acta como una rejilla lingual para
corregir hbitos y los brackets linguales
superiores pueden utilizarse como referencia para la lengua en la reeducacin de la
deglucin atpica.
5. SECUENCIA DE ARCOS
En tcnica vestibular el autor utiliza la tcnica de arco recto, con las siguientes etapas de
tratamiento:
1. ANR. Alineacin, nivelacin y correccin de
rotaciones.
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Se trata de una tcnica completamente esttica e intentamos evitar la aparicin del diastema que se formara entre canino e incisivo
lateral si distalizamos previamente el canino.
Al retruir caninos e incisivos simultneamente utilizamos slo un arco con el in-set
distocanino ajustado a distal de la bracket
del canino. Para realizar este movimiento en
2 etapas necesitaramos por lo menos 3 arcos: el primero con el in-set separado del
canino para poder distalizarlo, el segundo
con un asa antecanina para retruir el frente,
y el tercero nuevamente con el in-set ajustado para acabar de cerrar espacios por prdida de anclaje.
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6. RESULTADOS
Los resultados que se pueden obtener con tcnica lingual son iguales a los que se pueden obtener
con tcnica vestibular. Para llegar a esta conclusin
basta con repasar la bibliografa recomendada en
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Figura 30. Caso 1. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 27 aos que presenta clase I con apiamientos leves.
El tratamiento se realiz en 13 meses de aparatologa fija lingual. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin
individualizada con Slot Machine. La secuencia de arcos superior y inferior fueron: 1. arco de 0,016 de acero y tcnica
de stripping progresiva; 2. Arco de 0,016 de Niquel-Titanio; 3. Arco de 0,0175 x 0,0175 de TMA; 4. Arco de 0,016 x
0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. Arco de 0,016 de acero con omegas antemolares.
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Lesiones en la lengua.
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Figura 33. Caso 2. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 38 aos con ausencia de ambos incisivos laterales
superiores, apiamientos y rotaciones. El tratamiento se realiz en 15 meses con extraccin de las piezas 34 y 44, y
recontorneado esttico de 13 y 23. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin individualizada con Slot
Machine La secuencia de arcos en el maxilar superior fue: 1. 0,0175 respond; 2. 0,016 de nquel-titanio con ligaduras de
rotacin para el 15; 3. 0,0175 x 0,0175 TMA; 4. 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. 0,016 de acero
con omegas antemolares. En el maxilar inferior: 1- 016 de nquel-titanio; 0,0175 x 0,0175 de TMA; 3. 0,016 x 0,022
de acero y mecnica de deslizamiento, y 4. 016 de acero con omegas antemolares.
3. Mxima esttica
El paciente de ortodoncia lingual valora la esttica, por lo que, adems de utilizar brackets linguales, se deben realizar otras acciones para mejorar la
esttica, como el recubrimiento esttico de bandas
por vestibular utilizando composites y la utilizacin
de pnticos para los espacios de extraccin.
4. Utillaje de higiene
Es recomendable proveer al paciente con el utillaje necesario para la higiene dental o la proteccin
de lceras. Se recomienda entregar al paciente todo
lo necesario para asegurarse de que dispone de estos
elementos. Los ms utilizados son: Orthodontic Kit
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3. Distalizacin/stripping.
4. Disyuncin.
11. Excelencia de tcnica de cementado
Evidentemente, el descementado de brackets significa una molestia para el paciente y para el profesional. Se debe conseguir la mejor tcnica de cementado posible para conseguir el mnimo de
despegamientos y necesidad de recementados.
12. Arcos Ni-Ti Copper y TMA
Los arcos TMA y NiTi Copper realizan menos
fuerza, por lo que resultan mucho ms confortables.
13. Mnima cantidad de asas posibles
Las asas son una fuente de molestias para el
paciente, por lo que debe evitarse su realizacin
dentro de lo posible. Para ello se debe mantener el
mximo control sobre la nivelacin y el torque
incisivo durante todo el tratamiento.
14. Secuencia de arcos mnima
Menor cantidad posible de cambios de arcos
para evitar sesiones largas.
15. Mnima cantidad posible de aparatologa
vestibular (botones, etc.)
De esta forma se optimiza la esttica del tratamiento.
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Figura 38. Caso 3. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 21 aos con apiamientos, mordida cruzada posterior
y mordida abierta anterior esqueltica. Tratamiento combinado de ortodoncia lingual y ciruga ortogntica. Tratamiento de
19 meses. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin individualizada con Slot Machine.
Tratamiento de maxilar superior: Disyuncin con disyuntor Hyrax de adhesin directa y luego mayor expansin anterior
Tcnica de Stripping progresiva de canino a canino superior con arco de 0,016 de acero. 2- Arco de 0,016 de nqueltitanio; 3- Arco de 0,017 x 0,017 Copper NiTi; 4- Arco de 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Ciruga
bimaxilar y 5- 0,016 de acero con omegas antemolares. La secuencia de arcos inferior fue: 1- 0,016 de nquel-titanio;
0,0175 x 0,0175 TMA; 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Ciruga bimaxilar y 5 0,016 de acero con
omegas antemolares.
8. DIFICULTADES PARA EL
ORTODONCISTA
Las dificultades para el ortodoncista son:
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Figura 39. Caso 3. A. Inicio de disyuncin. B Disyuncin realizada.C. Inicio de Expansin anterior. D. Expansin anterior
realizada. Radiografa oclusal. E. Expansin anterior realizada. F. Progreso de tratamiento.
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Figura 44. Caso 3. Prueba de la frula Figura 45. Caso 3. Prueba de la frula
quirrgica intermedia.
quirrgica definitiva.
9. LIMITACIONES AL TRATAMIENTO
ORTODNCICO LINGUAL
Aparte de las limitaciones propias de todo tratamiento ortodncico vestibular, la ortodoncia lingual
presenta limitaciones en casos de:
Concluimos que las dificultades para el ortodoncista que se inicia en tcnica lingual no son
demasiado diferentes de las dificultades que se
puede encontrar si se inicia en una nueva tcnica
vestibular, en tratamientos con articulador, combinados con ciruga, etc.
Caras linguales cortas de los dientes, insuficientes para alojar las brackets linguales.
32
Concluimos que las limitaciones ms importantes al tratamiento lingual son: caras linguales
cortas y anfractuosas, trismus y poca colaboracin del paciente.
33
CONCLUSIONES
Se han analizado las diferencias entre los tratamientos de ortodoncia realizados con ortodoncia
lingual y con ortodoncia vestibular desde los siguientes puntos de vista:
1. Esttica. Desde este punto de vista es indiscutible que la tcnica lingual ofrece una esttica
muy superior a cualquier otro aparato ortodncico. Adems, es una tcnica muy indicada
para el paciente adulto, tanto por el efecto de
las brackets como por el manejo del paciente.
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necesita un tratamiento ortodncico preprotsico y un buen entrenamiento para el ortodoncista que se inicia en tcnica lingual.
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