Ecografa Abdominal

Ecografa de Hgado

-2014-

INTRODUCCIN
La ecografa se ha convertido en una prueba de imagen esencial en mltiples
especialidades mdicas la ecografa es un instrumento perfecto para mejorar
nuestro rendimiento de la exploracin ya que permite observar y medir con
precisin mltiples rganos difciles de valorar con los mtodos tradicionales
(inspeccin, palpacin, auscultacin). Pero adems la ecografa permite el
diagnstico eficaz en algunas enfermedades (cardiopatias, patologa biliar y
renal, trombosis venosa profunda), facilita la realizacin de algunos
procedimientos invasivos y sirve para monitorizar y seguir el tratamiento de
algunas enfermedades. Sin lugar a dudas, la ecografa nos puede ayudar a ser
mejores profesionales.
La ecografa abdominal es una prueba diagnstica que, a travs del uso de
ondas de ultrasonido, permite observar los rganos y las estructuras que se
encuentran dentro de la cavidad abdominal.
La ecografa abdominal permite observar los rganos abdominales como el
hgado, la vescula biliar, el pncreas, el bazo, los riones y la vejiga urinaria.
Tambin permite ver la aorta abdominal y detectar la presencia de lquido entre
los distintos rganos.
A continuacin veremos las razones y los riesgos que conlleva una ecografa
abdominal y nos centraremos en el estudio de Ecografa del Hgado.

Ecografa Abdominal
La ecografa abdominal es una tcnica de gran utilidad en el estudio de la patologa
digestiva. Est indicada en el estudio de la enfermedad heptica, de la vescula y de la
va biliar, de las enfermedades pancreticas y esplnicas, del tracto gastrointestinal y
de las colecciones lquidas intraabdominales. Adems sirve como gua de
procedimientos intervencionistas.
La exploracin ecogrfica de la cavidad abdominal superior requiere una preparacin
previa con ayuno de 6-8h para reducir la interposicin de gas intestinal e inducir la
distensin fisiolgica de la vescula biliar. Para minimizar el timpanismo intestinal
tambin es til suprimir el consumo de chicles y tabaco. En los pacientes con
abundante meteorismo puede ser conveniente realizar el da anterior una dieta sin
fculas, legumbres ni bebidas gaseosas.
El examen se inicia en decbito supino y se realizan cortes longitudinales y
trasversales de todas las vsceras abdominales. El hgado y el bazo se exploran mejor
en apnea inspiratoria o Valsalva para forzar su descenso por debajo del reborde
costal. Si esto no se consigue deben explorarse a travs de los espacios intercostales,
pero esta va deja ms fcilmente zonas de parnquima sin visualizar. El pncreas se
identifica mejor con respiracin superficial, abombamiento abdominal o incluso en
bipedestacin.

Estudio de la enfermedad heptica

La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin en el estudio de los pacientes con
sospecha de enfermedad hepatobiliar. En condiciones normales el hgado se presenta
como un rgano slido, con su morfologa y situacin caractersticas, y con un patrn
de ecos de densidad homognea y de intensidad algo superior a la del parnquima
renal y esplnico. En su interior se observan estructuras tubulares anecoicas que se
corresponden con los vasos suprahepticos y portales. La va biliar intraheptica slo
se visualiza si est dilatada.

Ecografa del Hgado

El hgado es una vscera slida, voluminosa, fcilmente visualizada en la ecografa,
localizada por detrs del reborde costal y por debajo del diafragma. Se extiende
desde el hipocondrio derecho hasta el epigastrio.
El hgado es asiento de numerosas enfermedades, primarias o secundarias, y debido
a su densidad homognea, permite la visualizacin de estructuras ms posteriores
situadas en el retroperitoneo e incluso a su travs se pueden obtener imgenes del
corazn, utilizando la va subcostal.

Anatoma
Desde un punto de vista funcional el hgado se divide en 3 lbulos: lbulo heptico
derecho (LHD), lbulo izquierdo (LHI) y lbulo caudado (LC). La cisura lobar principal
separa el LHD del LHI y pasa a travs de la fosa vesicular hasta la vena cava inferior.
El LC es posterior, su cara inferior limita directamente con la vena y su cara superior
con el ligamento venoso. En ecografa diferenciaremos el hgado en estos tres lbulos
aunque se debe conocer la divisin anatomo quirrgica de Couinaud que clasifica el
hgado en 8 segmentos en funcin de la vascularizacin individual de cada uno de estos
segmentos

Tcnica
Con el paciente en decbito supino y con apnea inspiratoria se realizan cortes
longitudinales, transversales y oblicuos, no slo perpendiculares a pared abdominal,
sino angulando el transductor lo necesario para valorar la totalidad del mismo.
Escogemos el transductor ms adecuado para cada paciente, generalmente de 3,5
Mhz cnvex o sectorial; el de 5 Mhz se utiliza para nios. La exploracin se realiza con
inspiracin mantenida para lograr un desplazamiento caudal del hgado y evitar la
parrilla costal. Cuando la apnea no es posible por las condiciones del paciente, o en
pacientes muy obesos, se recurre al estudio a travs de los espacios intercostales,
aunque esto limita bastante la exploracin. Aunque no es imprescindible para el
estudio del parnquima heptico, se debe realizar la exploracin en ayunas de 6
horas, ya que se debe acompaar de la valoracin del resto del abdomen, en especial
de vescula/vas biliares, pncreas y bazo

Anatoma ecogrfica
La primera relacin del mdico con la ecografa suele ser difcil sobre todo en la
comprensin de la anatoma, dificultad que suele radicar en situar correctamente en la
pantalla del ecgrafo todas las estructuras que estamos acostumbrados a ver en los
libros de anatoma.
Intentaremos explicar la normal valoracin de hgado y su relacin con los rganos
prximos como si realizramos por primera vez una exploracin ecogrfica.
Si comenzamos colocando el transductor en posicin transversal a nivel de epigastrio
obtendremos una imagen, donde el hgado ocupa la parte ms proximal ("el vrtice del
tringulo de la pantalla", que es la expresin que ms utilizamos cuando realizamos
por primera vez una ecografa); por su localizacin es lbulo izquierdo el que estamos
valorando, pero en este mismo corte existen tambin otras estructuras; as, en la parte
ms distal observamos una formacin convexa, hiperecoica, que provoca sombra
acstica posterior, es la columna vertebral, y situada por delante de ella dos
formaciones anecoicas redondeadas que corresponden a los grandes vasos
abdominales, la vena cava inferior (VCI) situada a la derecha y la aorta a la izquierda
(recordemos que en cortes transversales cuando hablamos de derecha corresponde a
la derecha del paciente, que es la izquierda del explorador al estar situados frente al
paciente, y lo contrario con la izquierda). Entre grandes vasos e hgado se observa
rea pancretica y su relacin con vena esplnica y arteria mesentrica superior,
aunque el estudio de esta relacin corresponde a la valoracin de pncreas.

Ecoestructura heptica
El hgado normal presenta una ecoestructura homognea, similar a la del bazo y algo
mayor que la corteza del rin. En su interior se observan pequeas reas anecoicas,
redondeadas o lineales, correspondientes a las venas. Las venas pertenecientes al
sistema porta tienen pared ecognica, al estar rodeadas de tejido colgeno, mientras
que las venas venas suprahepticas y sus ramas no.

El corte longitudinal en epigastrio desplazado ligeramente a la derecha del paciente

permite identificar el lbulo izquierdo del hgado como una imagen triangular de bordes
rectilneos y con un ngulo menor de 45. Estas caractersticas pueden perderse en los
pacientes con cirrosis. En este mismo corte, aunque un poco ms medial, tambin se
puede observar, la cisura del ligamento venoso (residuo del conducto de Arancio
embrionario) y, mas profundo, un corte longitudinal de la vena cava. Entre la cisura del
ligamento redondo y la cava se encuentra el lbulo caudado o segmento heptico 1. El
aumento del lbulo caudado, como veremos ms adelante, es sugerente de
hepatopata

En un corte transversal a nivel epigstrico se puede identificar dentro del LHI una
imagen hiperecoica redondeada, a menudo con sombra posterior, que corresponde a
un corte transversal del ligamento redondo (residuo de la vena umbilical embrionaria)
que se puede confundir con un tumor (tumor del novato). Un giro de la sonda de 90 o
en la misma zona permite comprobar como adopta una forma lineal similar a un pico
de ave.
Esta vena puede recanalizarse si existe hipertensin portal significativa.

Un corte oblicuo, colocando el transductor de forma paralela al reborde costal, y

angulando cranealmente permite visualizar la cara inferior del hgado con las tres
ramas Suprahepaticas confluyendo hacia la cava.
Los ejes de estas tres ramas permiten localizar con precisin los segmentos hepticos
de Couinaud, que se numeran en sentido contrario a las agujas del reloj y que facilitan
la localizacin de las lesiones hepaticas.

Finalmente, la vena porta se aprecia tambin mediante un corte oblicuo, paralelo al

reborde costal pero con angulacin mas caudal (corte longitudinal del vaso), en el que
se puede medir su grosor Su calibre mximo debe ser inferior a 12 mm.

Valoracin de hepatomegalia
En lo referente a la valoracin del tamao hepatico, se considera que la evaluacin
subjetiva del operador es suficiente para su diagnostico.
No obstante una medida aproximada del hgado en un corte longitudinal a nivel de la
lnea medio-clavicular se considera normal cuando es inferior o igual a 13 cm y
aumentado cuando es superior a 15-16 cm.
Tambin se puede valorar de forma indirecta una hepatomegalia por los crecimientos
independientes de sus lobulos:
recho que sobrepasa claramente el polo inferior del rinon
derecho en cortes longitudinales

en cortes transversales. El lbulo caudado debe medir menos de un tercio de la

medida total de ambos lobulos.

Valoracin ecogrfica del paciente con sospecha de

hepatopata crnica
En la hepatitis crnica la exploracin con ultrasonidos resulta normal o se aprecian
alteraciones leves inespecificas, salvo que presente un grado de fibrosis significativa
que
implique una cirrosis establecida (aunque el concepto es puramente histolgico y solo
posible mediante biopsia hepatica).
Es en este punto evolutivo donde la ecografa bsica puede resultar util.
La sospecha ecogrfica de cirrosis heptica se asienta en los siguientes aspectos:

Superficie irregular/nodular heptica.

Se aprecia mejor en el lbulo heptico izquierdo, especialmente utilizando sondas de
alta frecuencia (6--7.5mHz)
Otras posibilidades de exploracin de la superficie heptica es a nivel de planos
profundos (lecho vesicular, porcin posterior de lbulo heptico izquierdo o superficie
de contacto entre lbulo heptico derecho y rion) aunque es precisa mayor
experiencia ecogrfica.

Ecoestructura de grano grueso

En condiciones normales el parnquima heptico tiene una ecogenicidad homognea
de grano fino. En el hgado cirrtico puede observarse una granularidad grosera,
incluso con cierta heterogenicidad

Hipertrofia del lbulo caudado

Se valora mediante corte longitudinal a nivel epigstrico para medir su dimetro
anteroposterior. Si este dimetro supera los 35 mm es muy sugerente de cirrosis
heptica (sensibilidad 49%, especificidad 93%)

Hipertensin portal
La hipertensin portal es consecuencia y signo indirecto de cirrosis hepatica.
Condiciona alteraciones fisiopatolgicas y cambios anatmicos tanto en la
vascularizacin portal como
en el bazo.

Son signos de hipertensin portal:

1. Aumento del calibre portal
Se mide a nivel del tronco portal, antes de su divisin, en corte longitudinal oblicuo a
nivel subcostal derecho. Un valor superior a 12mm tiene una sensibilidad y
especificidad para el diagnostico de hipertensin portal de74% y 70100%
respectivamente
2. Circulacin colateral portosistmica
La deteccin de colaterales dilatadas es signo inequvoco de hipertensin portal
aunque
son difciles de valorar en la mayora de los casos. Las mas importantes son:
Vena gstrica izquierda
En un corte longitudinal a nivel epigastrico, se puede observar una estructura vascular
de mas de 5 mm de calibre que se extiende desde la zona de la confluencia esplenoportal hasta la unin esofagogastrica.
Venas gstricas cortas
Son estructuras vasculares arrosariadas que se aprecian prximas al hilio esplenico.
Vena paraumbilical
En corte transversal oblicuo o longitudinal a nivel de epigastrio para valorar rama portal
izquierda, se puede observar una estructura vascular mayor de 4 mm que se dirige a
la superficie heptica a travs del ligamento redondo para posteriormente orientarse
hacia el ombligo superficialmente.
3. Otros datos sugerentes de hipertensin portal
La esplenomegalia (dimetro bipolar o longitudinal del bazo mayor de 13 cm) y la
ascitis (coleccin anecoica perihepatica, en espacio de Morrison o fondo de saco de
Douglas inicialmente) en los pacientes con cirrosis son signos indirectos de
hipertensin portal.

Esteatosis heptica
En la esteatosis heptica es caracterstica la hiperecogenicidad del parnquima
(brillante), en comparacin con la corteza del rion derecho, con atenuacin de
ecos en las zonas mas posteriores
El hgado hiperecogenico tambin se puede apreciar en otras patologas como
hepatitis o cirrosis pero debe sospecharse esteatosis en el contexto clnico adecuado.
Se distinguen 3 grados:
grado 1 o leve.
Ligero incremento difuso de los ecos con buena visualizacin del diafragma y de los
vasos intrahepaticos.
grado 2 o moderada.
Aumento de ecos con peor visualizacin de diafragma y vasos.
grado 3 o severa.
Marcado incremento con pobre o nula visualizacin de diafragma y vasos
intrahepaticos e
Incluso de la zona posterior del lbulo heptico derecho.
La esteatosis heptica no siempre se aprecia de forma difusa por todo el parnquima
heptico.
En ocasiones la esteatosis se confina en zonas concretas del hgado entre las que
destacan
La fosa perivesicular y la regin anterior a la vena porta. Estas zonas segmentarias de
esteatosis generalmente estn bien delimitadas y, obviamente, son mas ecogenicas
que
El parnquima heptico que las rodea. A veces pueden adoptar formas caprichosas
pero nunca desplazan las venas hepticas o ramas portales vecinas.
Por otra parte, en ocasiones la esteatosis heptica difusa puede respetar algunas
zonas del parnquima en la que hay un menor deposito de grasa (menor
ecogenicidad). Curiosamente, estas zonas tambin suelen localizarse en alrededor de
la porta o de la vesicula biliar y tampoco desplazan los vasos u otras estructuras
hepticas.

Lesiones focales hepticas

Es importante tener en cuenta que las lesiones hepticas se pueden clasificar, en
funcin de la ecogenicidad, en anecoicas, hipoecoicas e hiperecoicas.
Dichas lesiones podrn ser homogneas o heterogeneas, de bordes bien o mal
definidos, con aumento de la vascularizacin o no. De todas estas caractersticas
depender la sospecha diagnostica.
La ecografa es muy sensible para detectar lesiones ocupantes de espacio (LOES)
hepticas pero con el inconveniente de ser muy poco especifica.

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BIBLIOGRAFA
Datos extrados de Internet de las siguientes pginas:

www.ecodigest.net/atlas_ecodigest.php

http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=abdominus

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003777.htm

https://www.tauli.cat/.../Manual_Ecografia

http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen-medicina-familia-40/ecografia-ehigado-13043990-tema-central-2003

http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema10/
eco2.php

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CONCLUSIN
La ecografa se ha convertido en una prueba de imagen esencial en mltiples
especialidades mdicas distintas de la radiologa (cardiologa, ginecologa,
urologa, anestesiologa, reumatologa, ciruga vascular, digestivo, etc.). La
utilidad de la ecografa en el mbito de la Medicina Interna, tanto en la planta
de hospitalizacin como en urgencias, es incuestionable. La ecografa es un
instrumento perfecto para mejorar nuestro rendimiento de la exploracin ya que
permite observar y medir con precisin mltiples rganos difciles de valorar
con los mtodos tradicionales (inspeccin, palpacin, auscultacin). Pero
adems la ecografa permite el diagnstico eficaz en algunas enfermedades
(cardiopatas, patologa biliar y renal, trombosis venosa profunda), facilita la
realizacin de algunos procedimientos invasivos (canalizacin de vas
centrales, toracocentesis, paracentesis, etc.) y sirve para monitorizar y seguir el
tratamiento de algunas enfermedades (medicin del ndice cava para
valoracin indirecta de la presin venosa central y del volumen intravascular).
Sin lugar a dudas, la ecografa nos puede ayudar a ser mejores profesionales.

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Anexos

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