PROFAM: Modulo-3 Unidad I

DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON
ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MDULO 3
ORGANIZACIN Y GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA
EL TRABAJO INTRAMURAL Y EXTRAMURAL
MATERIAL AUTOFORMATIVO
UNIDAD I
DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA
2014
DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
UNIDAD I
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL PER, ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Y
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
INTRODUCCIN
Esta primera unidad brinda un marco conceptual general sobre la Reforma del Sector Salud en
nuestro pas, proceso que se apoya en sus antecedentes y en el Documento de Lineamientos y
Medidas de Reforma del Sector Salud. Asimismo, introduce al participante en la estrategia a la
que apunta esta reforma, para la reorientacin del sistema, la Atencin Primaria de Salud,
pasando por diferenciar los conceptos errados y correctos alrededor de sta, profundizando en
sus atributos esenciales, los que debieran ser cumplidos para garantizar una mejor atencin a
las personas, sus familias y la comunidad. Finalmente, se describen datos acerca del primer
nivel de atencin en el Per, su situacin y los problemas detectados, presentando elementos
del Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, que pueden facilitar la
evaluacin de los servicios al verificar el cumplimiento de estndares que han sido trabajados
por expertos nacionales e internacionales.
JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA
La Reforma del Sector Salud en el Per es una oportunidad valiosa considerando el panorama
poltico, social y econmico que atravesamos. Es importante entender el espritu de esta reforma
y la necesidad de hacer de la Atencin Primaria de Salud la estrategia transversal al sistema y
oriente la atencin de los servicios de salud hacia las personas con un enfoque integral-que
contempla lo biolgico, psicolgico, social y espiritual-, dejando atrs el foco en la enfermedad y
la atencin recuperativa. El Primer Nivel de Atencin debe constituir el primer contacto entre la
poblacin y los servicios, por lo que resulta fundamental conocer sus problemas y hacer uso de
instrumentos que faciliten la mejora en la adecuacin de sus servicios y las atenciones ofertadas.

OBJETIVOS
Entender y explicar los principales aspectos de la Reforma del Sector Salud en el Per.
Reconocer la importancia y los atributos esenciales de la Atencin Primaria de Salud, como

estrategia hacia la que se reorientarn los servicios de salud.
Comprender la problemtica del primer nivel de atencin y comparar el cumplimiento de los

estndares propuestos en el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin.

CONTENIDO
Tema 1: Reforma Sanitaria en el Per. Antecedentes. Principios y Valores. Retos de

Mejora de la Reforma. La Respuesta del Estado. Proteccin Social en Salud. La Visin al
2021. Lineamientos de Reforma del Sector Salud.
Tema 2: Atencin Primaria de Salud. Introduccin. Definicin de APS. No es Atencin
Primaria de Salud. S es Atencin Primaria de Salud. Principios de la APS. Atributos de la
APS. Impacto de la APS.
Tema 3: Primer Nivel de Atencin. Generalidades. Plan Nacional de Fortalecimiento del
Primer Nivel de Atencin. Problemas en el Primer Nivel de Atencin. Objetivos a partir de los
problemas del primer nivel de atencin.

Tema 1: Reforma Sanitaria en el Per

Antecedentes
Mediante Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, se
cre El Consejo Nacional de Salud. El artculo 4 de dicha ley establece que el Consejo Nacional
de Salud tiene entre sus funciones proponer la Poltica Nacional de Salud y el Plan Nacional de
Salud como parte de la poltica nacional de desarrollo; la distribucin equitativa y racional de los
recursos de acuerdo con las prioridades nacionales, y proponer los niveles de atencin de salud
y complejidad de los servicios.
El Consejo Nacional de Salud est conformado de la siguiente manera:
A travs de la Resolucin Suprema N 001-2013-SAse le encarg al Consejo Nacional de Salud
la tarea de formular y proponer medidas y acciones necesarias que permitan la Reforma del
Sector Salud, a su vez el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, conducentes a asegurar
el acceso, oportunidad y calidad de los servicios de salud, as como la mejora progresiva de la
cobertura de las atenciones de salud.
En Julio 2013, el Consejo Nacional de Salud emiti su informe: Lineamientos y Medidas de
Reforma del Sector Salud. Donde las medidas propuestas se orientan a mejorar el estado de
salud de los residentes en el pas, toda vez que la salud es un derecho fundamental y que el
Estado debe garantizar la proteccin de la salud de todas las personas, sin ninguna
discriminacin, en todas las etapas de vida.
Se busca definir el derecho a la salud como elemento central,

con la prioridad de establecer a futuro un modelo de seguridad
social en salud inclusivo y universal.
El Per atraviesa un escenario poltico, econmico y social que favorece y hace viable la
aplicacin de una poltica de cambios en el Sector Salud. En este escenario se presentan los
siguientes factores:
Crecimiento sostenido
de la economa
Incremento de la
recaudacin fiscal
Fortalecimiento del
proceso democrtico e
institucional
Creciente cultura por

el cuidado
responsable de la
salud
Afianzamiento del
proceso de
descentralizacin
Voluntad y el respaldo
poltico del Gobierno para
tomar decisiones
Creciente expectativa de
la ciudadana por el
ejercicio y la concrecin
de sus derechos
Este conjunto de factores deben permitir realizar los cambios necesarios para avanzar en la
poltica de proteccin social en salud de toda la poblacin, y ofrecerle ms y mejores servicios.
Principios y Valores
Los lineamientos y medidas de reforma del sector salud apuntan a elevar la calidad de vida de la
poblacin peruana, para ello:
Antepone el derecho de la poblacin a gozar de un buen estado de salud y mantiene su

compromiso de avanzar hacia un sistema ms equitativo.
Promueve la corresponsabilidad.
Se compromete a orientar y organizar los esfuerzos de la sociedad en la construccin de un
sistema de proteccin en salud universal, equitativa y solidaria.
Combate las desigualdades en salud permitiendo a todas las personas y comunidades del
pas a gozar de una vida sana.
Fortalece el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la
poblacin a servicios de calidad, y la proteccin financiera.

CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

POLTICA ACTUAL
ORGANIZACIN
CRITERIOS
ORGANIZADO POR NIVELES
ORGANIZADO POR REDES
ATENCIN
INTEGRADAS BASADAS EN APS
SEGN NORMATIVIDAD
PROGRAMADO EN EL PERIODO
2013-16
RED: REA ZONA SALUD
3,500 APS , >25-30,000
REDES/MICRORREDES
BASE TERRITORIAL
BASE POBLACIONAL
NUEVA POLTICA
SEGMENTOS ASEGURADOS
ESTRATGICOS
ACCESOS
IDENTIFICACIN Y REGISTRO DE
POBLACIN ASIGNADO A EBAP.
EQUIPOS ATENCIN PRIMARIA
2 HR URBANO.6HR RURAL
2HRS APS - 4HRS ESTRATGICOS
A ESPERA DEMANDA
RESPONSABILIDAD SOBRE
POBLACIN ASIGNADA
NO PROFESIONALIZADA
MEDICO FAMILIA ENFERMERA,

OTROS
ESPECIALIDADES BSICAS
BAJA DISPONIBILIDAD
MEDICINA ESPECIALIZADA
INTERMEDIA
EAP A SIGNADOS A
E. ESTRATGICO
DESTINO OFERTA INTEGRAL
ALTA REFERENCIA,
MENOS REFERENCIA
CON ALTO RECHAZO
BAJO RECHAZO
CONCENTRADO URBANO
CIERRE BRECHAS RURAL
*FUENTE: MINSA 2013.
Retos de Mejora de la Reforma
1. Mejorar el estado
de salud de toda la
poblacin
Evidenciado a travs de los indicadores sanitarios, como esperanza

de vida, tasas de mortalidad materna e infantil y desnutricin crnica
infantil. Considerando adems los cambios en el perfil epidemiolgico
de la poblacin en relacin a enfermedades no transmisibles.
Para cumplir con este reto se requiere profundizar las acciones de
carcter
multidimensional,
integral,
multisectorial
e
intergubernamental.

2. Instaurar una
cultura de
prevencin y
proteccin de la
salud en la
sociedad
3. Avanzar hacia un
sistema al servicio
de la poblacin
El estado de salud est influenciado por un conjunto de

determinantes que interactan entre s. Los determinantes
comprenden elementos individuales (como los factores biolgicos,
genticos y las preferencias en estilos de vida) hasta elementos
colectivos y ambientales (como los determinantes sociales,
econmicos, ambientales, culturales y el acceso a los servicios de
salud).
En este contexto, el desafo del Estado es balancear sus acciones y
recursos para orientarlos no slo al tratamiento de los pacientes
diagnosticados, sino tambin a organizar los esfuerzos de la sociedad
para modificar los determinantes sociales de la salud.
El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para brindar a la

ciudadana servicios en condiciones adecuadas, de calidad y
oportunidad. Para ello, se requiere modernizar su infraestructura,
dotarlo con equipamiento suficiente y mejorar los niveles y distribucin
de los recursos humanos para atender las demandas de salud de las
poblaciones dispersas o localizadas en las zonas remotas del pas.
Las evidencias muestran que se ha mejorado los niveles de

financiamiento en el ltimo quinquenio, en dicho periodo se ha
registrado un incremento anual de 11 % del gasto per cpita en salud.
4. Aliviar la carga
financiera
En trminos de nivel, el total del gasto en salud asciende

aproximadamente a 5.1 % del PBI (2013), lo que es an
insuficiente para cubrir las necesidades de salud pblica e
individual.
En trminos de la estructura del financiamiento, en el Per la
carga financiera en salud de los hogares (Gasto de Bolsillo) est
entre el 34 y 38% (2013).
Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que impone
barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen
capacidad de pago y hace vulnerable a la poblacin que accede frente
a los riesgos financieros de una enfermedad.
El desafo es disear e implementar una estrategia de movilizacin de
recursos que permita ampliar los disponibles para el sector, llevando a
que al menos el 80 % de los recursos sea canalizado al sistema de
salud bajo financiamiento pblicoy no ms de 20 % mediante el
financiamiento directo a travs del gasto de bolsillo.

La Respuesta del Estado

Se trata de un proceso para alcanzar la cobertura universal de la proteccin en salud, para lo
cual se trabajar en tres dimensiones:
Poblacional: Toda la poblacin con cobertura para acceder a servicios de salud.

Prestacional: Toda la poblacin accede a prestaciones integrales y de calidad.
Financiera: Toda la poblacin con reduccin del gasto de bolsillo para salud.
Proteccin Social en Salud

El MINSA ejecutar acciones en tres ejes complementarios:
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Proteccin de los Riesgos

en Salud
-Promocin de la salud.
-Prevencin de la
enfermedad
Proteccin en la atencin
de Salud
Proteccin financiera
-Efectividad y oportunidad
del tratamiento.
Suficiencia de recursos
para las intervenciones de
salud pblica.
-Seguridad del paciente
-Vigilancia y control
epidemiolgico.
-Calidad del servicio.
-Gestin de Riesgos y
mitigacin de daos en
salud.
-Expectativa y satisfaccin
del paciente
-Capacidad de respuesta.
Suficiencia de recursos
para el aseguramiento en
salud, en particular del
gasto catastrfico.

La Ley Marco de Aseguramiento en Salud, Ley N 29344, establece que los residentes en el pas
deben afiliarse a cualquiera de los tres regmenes de aseguramiento existentes: subsidiado,
semicontributivo o contributivo. Asimismo, aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), el cual contempla la atencin de 140 enfermedades que generan el 65% de las
atenciones a nivel nacional.
Se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL), para el financiamiento de las
atenciones por enfermedades de alto costo que no estn contempladas en el PEAS, como las
enfermedades oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer
(Plan Esperanza).
La Visin al 2021
La aspiracin es a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones:
Cobertura poblacional: puedo ejercer mi derecho a la salud.
Cobertura prestacional: estoy satisfecho con la calidad y oportunidad de los servicios.
Cobertura financiera: ya no tengo que optar entre mi salud y el bienestar de mi familia.
El Sistema de Salud tendr los recursos suficientes para garantizar que ningn peruano ponga
en riesgo su bienestar ni el de su familia por utilizar los servicios de salud, en especial, para
enfermedades que requieran tratamientos de alto costo.
Lineamientos de Reforma del Sector Salud (12)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Potenciar las estrategias de intervencin en Salud Pblica.

Fortalecer la Atencin Primaria de Salud (APS).
Mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios hospitalarios y especializados.
Reformar la poltica de gestin de recursos humanos.
Cerrar la brecha de aseguramiento de la poblacin pobre.
Extender el aseguramiento en el rgimen subsidiado de acuerdo a criterios de vulnerabilidad.
Fomentar el aseguramiento como medio de formalizacin.
Consolidar al Seguro Integral de Salud (SIS) como operador financiero.
Fortalecer el FISSAL como financiador de segundo piso.
Aplicar nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de los
servicios de salud.
11. Fortalecer el financiamiento del seguro social de salud, EsSalud.
12. Fortalecer la Rectora del Sistema de Salud.

10
Tema 2: Atencin Primaria de Salud

Introduccin
Los sistemas sanitarios de buena parte de pases muestran tendencias como centralizarse en
una oferta restringida de atencin curativa especializada, aplicar un enfoque dirigido a la lucha
contra las enfermedades, centrndose en resultados a corto plazo, provocando una
fragmentacin de la prestacin de los servicios y basar la gobernanza en la no intervencin, lo
que permite que prospere la atencin de carcter comercial no regulada.
Se trata de tendencias contrarias a una respuesta a las necesidades sanitarias reales. En
diferentes investigaciones se han demostrado los buenos resultados de una atencin primaria
fuerte en el control del gasto sanitario y la salud de la poblacin. El brillo tecnolgico ha
disminuido la importancia que se le da a la Medicina General y ha acrecentado la de los
especialistas, los diagnsticos y la tecnologa. La atencin especializada consume recursos
incesantemente y el impacto visual de su tecnologa obnubila a los pacientes de todas las clases
sociales y al personal de salud.
Para lograr el manejo integral de las necesidades esenciales de las personas se

requiere la implementacin de sistemas de salud ms equitativos, integradores,
eficaces y justos, caractersticas de la atencin primaria de salud.
De esta manera la Atencin Primaria de Salud se orienta a las personas, no a la enfermedad y

que tiene por efectores naturales a los mdicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria
y al equipo de salud con especializacin y/o capacitacin en salud familiar.
Definicin de APS
Existen muchas definiciones de Atencin Primaria de Salud. Un enfoque nos habla del primer
nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad, llevando los servicios de salud tan
cerca como sea posible hasta donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un
proceso continuo de atencin a la salud. Otro enfoque se refiere a APS como un conjunto de
valores rectores para el desarrollo sanitario y como un conjunto de principios para la
organizacin de los servicios de salud, o los criterios para abordar las necesidades de salud
prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud.
Pero tal vez la mejor definicin de APS es la que se dio en Alma Ata (1978), como la atencin
esencial de salud basada en mtodos prcticos, cientficamente confiables, y socialmente
aceptables; as como tecnologa universalmente accesible para los individuos y las
familias en la comunidad a travs de su total participacin y a un costo que la comunidad
y el pas puedan mantener y del desarrollo social y econmico de la comunidad.

11
Otras definiciones de OMS y OPS derivan de sta. Los valores fundamentales de la APS son la
equidad, solidaridad y universalidad de la salud, como derecho humano fundamental. En 2005
fue introducido el concepto de Atencin Primaria de Salud Renovada debido al incumplimiento
de los objetivos en salud planteados en la conferencia de Alma Ata y a la necesidad de revisar
las estrategias para la reorientacin de los sistemas sanitarios de los pases hacia la APS. Este
concepto es el de la transformacin de los sistemas de salud, de modo que puedan hacer de la
APS su fundamento, para lo cual se demanda reajustar los servicios de salud hacia la promocin
y la prevencin; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignacin de funciones
apropiadas a cada nivel de gobierno, de la integracin de los servicios de salud pblica y de
atencin personal, del desarrollo de una orientacin hacia las familias y las comunidades; y de la
creacin de un marco institucional que incentive la mejora de la calidad de los servicios;
requiriendo adicionalmente de una concentracin especial en el papel de los recursos humanos,
en el desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y en la alineacin de la cooperacin
internacional con el enfoque de la APS.
No es Atencin Primaria de Salud
APS no es un programa especial, independiente y paralelo a los dems programas de atencin
mdica, ni es el nivel ms perifrico de un sistema de atencin mdica sectorial o institucional
que depende de otros niveles tradicionales, ni un servicio de colaboradores o auxiliares que
pueden proporcionar algo ms parecido a primeros auxilios o una atencin muy elemental, ni un
paquete de actividades mnimas que se dan ms con carcter caritativo que d respuesta a un
derecho de las poblaciones pobres, ni tampoco una denominacin de servicios reparativos
tradicionales que estn en la periferia de un sistema tradicional centralizado.
S es Atencin Primaria de Salud
APS s es una forma conceptual y operativamente orgnica y comprensiva, orientada
fundamentalmente al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud (en
relacin a determinantes sociales), de poder alcanzar la meta social y poltica de salud para
todos. S es una nueva forma de cuidado integral de la salud que se aplica en todo el sistema
social nacional y que afecta todos sus niveles. Es un proceso social eminentemente participativo.
Es un proceso social y poltico, con el apoyo de la informacin objetiva que los profesionales y
auxiliares de diferentes sectores pueden ofrecerles sin imposiciones. Es una forma mental de ver
el proceso de desarrollo humano, pues sus grandes principios no son exclusivos para el campo
de la salud, como por ejemplo la efectiva descentralizacin, la accin multisectorial y
transdisciplinaria, la seleccin, adecuacin y buen uso de lo ms avanzado de la ciencia y la
tecnologa, conforme a las disponibilidades financieras, econmicas y de recursos humanos, y a
la vez con un sentido profundo de equidad y justicia social.
Principios de la APS
Equidad.
Envolvimiento de la comunidad.
Colaboracin intersectorial.
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Tecnologa apropiada y costos accesibles.

Promocin de la salud.
Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS
Atributos de la APS
Existen diferentes propuestas, siendo la ms utilizada la propuesta de Brbara Starfield:
accesibilidad o primer contacto, cupo y longitudinalidad, integralidad y coordinacin.
1. Accesibilidad y Primer Contacto
En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes acuden por un
problema de salud y que por consiguiente debe ser muy accesible, en todos los aspectos:
geogrfico, econmico y oportuno. La puerta de entrada debe ser el centro de atencin
primaria, donde se deben resolver la mayora de los problemas de salud y donde los
mdicos decidirn si el problema es lo realmente grave, como para requerir la atencin por
otro especialista.
Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos mencionar:
El acceso fcil a la atencin mdica disminuye la mortalidad y morbilidad.
Al mejorar el acceso a la APS, se van a poder identificar y resolver mejor los problemas
de los pacientes.
13
Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el mdico.

Al realizar un buen filtro, se va a conseguir un menor uso de otros especialistas y de
urgencias.
Se obtiene un menor porcentaje de costos globales en salud.
Se logra un menor uso de pruebas diagnsticas ya que se ha demostrado que el uso de
stas en pacientes con bajo riesgo de enfermarse pueden dar resultados no
concluyentes y en otros pueden originar la solicitud de otras pruebas diagnsticas o
tratamientos innecesarios.
2. El Cupo y la Longitudinalidad
La longitudinalidad es la relacin personal que se establece a largo plazo entre el mdico y
sus pacientes. La atencin longitudinal significa que la poblacin identifica a un centro
asistencial como suyo y el equipo proveedor brinda una asistencia centrada en la persona,
considerando sus valores y preferencias.
Los sistemas de salud basados en Atencin Primaria, adscriben la poblacin a un prestador,
el mdico tiene un cupo de pacientes, sobre el cual es responsable. Sin responsabilidad y
relacin con los pacientes es difcil obtener resultados sanitarios ptimos.
Entre las ventajas de la longitudinalidad se encuentran:
Facilita el cumplimiento del tratamiento de enfermedades crnicas.
Se asocia a una mayor identificacin de problemas asistenciales debido a que se crea
un grado de familiaridad con el paciente.
Se establecen diagnsticos ms precisos y tratamientos adecuados debido a que los
mdicos conocen mejor a sus pacientes.
Aumenta la satisfaccin de los pacientes, especialmente de aquellos que tienen ms
tiempo conociendo a sus mdicos.
Aumenta las posibilidades de recibir atenciones de salud preventivas, especialmente en
aquellos que son asignados a un centro concreto.
Presentan un menor nmero de hospitalizaciones y estancias ms cortas.
Como aumentan las consultas preventivas tienden a padecer menos enfermedades
prevenibles.
Hay una reduccin de aproximadamente 25% en los costos en atencin en salud.
3. Integralidad
Se refiere a la identificacin de las necesidades de los pacientes y de respuesta del sistema
de salud a stas. En nuestro pas, el logro de la integralidad est obstaculizado por mltiples
factores como la deficiente formacin de los mdicos para la atencin en el primer nivel, la
falta de recursos humanos y financieros, una excesiva sobrecarga de pacientes, etc.
Por lo tanto, en cada centro de atencin primaria debe existir una gama de servicios
disponibles para solucionar los problemas ms frecuentes de la comunidad que no
necesariamente son las mismas para todas las comunidades.
14
Entre las ventajas de la integralidad tenemos:

Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades de salud de la poblacin. Hay
que considerar que no es cierto que a mayor cantidad de servicios es mejor la
asistencia, de hecho, puede ser contraproducente.
Determina los mtodos de prevencin centrados en la poblacin y los separa de
aquellos que son centrados a grupos poblacionales especficos.
4. Coordinacin
La coordinacin es esencial para la consecucin de los otros tres atributos. La esencia de
este atributo es disponer de informacin acerca de problemas previos y de servicios
utilizados por el paciente; por lo tanto, el mdico del primer nivel de atencin debe tener
conocimiento de todos los problemas del paciente y coordinar con otros niveles si las
necesidades de salud pueden ser mejor cubiertas fuera del entorno de la atencin primaria,
sin dejar de ser responsable por el paciente. El sistema de salud debe ayudar a mejorar la
atencin compartida entre los mdicos especialistas para la atencin primaria y los otros
mdicos especialistas. Parte del cumplimiento de este atributo requiere de buenos sistemas
de informacin y comunicacin.
Las ventajas de la coordinacin incluyen:
Los pacientes que reciben una atencin compartida presentan un nmero ms bajo de
derivaciones y desarrollan menos sntomas al ao de seguimiento a comparacin de los
dems.
Facilita la adecuada identificacin de los problemas del paciente y el buen seguimiento
de stos.
Incentiva la creacin de un sistema informtico nico en salud, lo cual permite una
actualizacin constante de la informacin del paciente, que demuestra un mejor
tratamiento de la persona.
Accesibilidad
y Primer
Contacto
Coordinacin
Atributos
de la APS
El Cupo y la
Longitudin
alidad
Integralidad

15
Impacto de la APS
Las evaluaciones de los resultados sanitarios en pases donde sus sistemas de salud se basan
en la atencin primaria, han confirmado los beneficios y el impacto del enfoque de APS.
En Amrica Latina y el Caribe, se considera que el aumento de ms de seis aos en la
esperanza de vida al nacer, para ambos sexos, es un indicador global que refleja el impacto
positivo que la estrategia de APS ha tenido sobre la salud de la poblacin.
El impacto de la estrategia de APS ha sido mayor en los pases con menos desigualdad en la
distribucin de la riqueza, independientemente de los niveles de ingresos absolutos.
El progreso ha sido ms lento en los pases pobres con desigualdad alta en la distribucin de los
ingresos.
En Brasil, el lanzamiento de un programa de salud familiar de base comunitaria ha resultado en
una acelerada disminucin de la tasa de mortalidad infantil en varios de los estados involucrados
en el programa, hasta cerca de 75% durante un periodo de 6 aos en algunos estados.
En un balance general, se considera que el enfoque de APS foment un cambio de paradigma
en la prctica de la salud pblica. La APS fue el prembulo de las reformas del sector salud de
los aos noventa. Se promovi la formacin de equipos multidisciplinarios, quienes fueron
pioneros en el trabajo con la comunidad. Las escuelas de enfermera, ms que las escuelas de
medicina, incluyeron la APS en sus programas de estudios.

16
Tema 3: Primer Nivel de Atencin

Generalidades
Se conoce como Nivel de Atencin a una de las formas de organizacin de los servicios de
salud, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la
poblacin con la capacidad resolutiva cualitativa y cuantitativa de la oferta.
Este tipo de organizacin, se sustenta en la comprobacin emprica de que los problemas de
salud de menor severidad tienen mayor frecuencia relativa que los ms severos, y viceversa. Es
as que de acuerdo al comportamiento de la demanda, se reconocen tres niveles de atencin.
El primer nivel de atencin est definido como la puerta de entrada al sistema de salud, tiene una
estructura de recursos disponibles acorde a su nivel de categorizacin y desarrolla capacidad de
gestin local y financiera as como la organizacin para las prestaciones de salud con calidad,
equidad y eficiencia de acuerdo a las necesidades y demandas de salud de la poblacin.
El Primer Nivel de Atencin, comprende establecimientos con categora de I-1 al I-4,
estructuralmente organizados en redes y prximamente en Redes Integradas de Atencin
Primaria de Salud (RIAPS). Estos establecimientos de salud atienden el 70%-80% de la
demanda del sistema. Esta atencin corresponde a la de los problemas ms frecuentes de una
17
comunidad asignada, hacindose nfasis en las actividades de promocin de la salud y

proteccin especfica, as como diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de
salud ms frecuentes.
El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales ofertaban en 2011 a travs de las redes de
servicios de salud 7469 establecimientos de salud, de ellos 10 eran institutos especializados, 136
hospitales, 1306 centros de salud y 6017 puestos de salud. Los dos ltimos tipos de
establecimientos representaban el 98,05% de todos los establecimientos de salud.
Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin

El 2011 fue emitido con RM 278-2011/MINSA, el Documento Tcnico: Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021, con la finalidad de contribuir a lograr la
satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin, en el marco del Aseguramiento
universal en Salud y la Descentralizacin en Salud, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud
Renovada. El objetivo de este documento tcnico es fortalecer el desempeo del Primer Nivel de
Atencin de Salud, que permita brindar atencin integral de salud basada en Familia y
Comunidad, con calidad, equidad, eficiencia y efectividad. Contiene adems lneas estratgicas y
acciones prioritarias para alcanzar el objetivo planteado, as como un sistema de monitoreo y
evaluacin para medir peridicamente su impacto en los servicios de salud.
Las caractersticas de la estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atencin son:
Brinda especial atencin a la formacin y desarrollo de los recursos humanos.

Da especial nfasis en el desarrollo de capacidades de gestin ptimas.
Enfatiza la orientacin de los servicios de salud hacia la calidad.
Desempea una funcin importante en la coordinacin de la continuidad de la atencin y
del flujo de informacin oportuna y de calidad.
Este sistema de atencin debe brindar atencin integral, integrada y continua.
Debe contar con una organizacin adecuada en redes funcionales de atencin.
Un modelo de atencin integral con orientacin familiar y comunitaria como ejes en el
diagnstico y la planificacin y la intervencin.
Es el mejor espacio donde se establecen los vnculos con la comunidad y el resto de
sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes sociales.
La viabilidad y sostenibilidad de este plan requiere de un slido respaldo poltico y
compromiso de todos los sectores y actores claves del estado y la sociedad civil.
Un fuerte marco jurdico sanitario actualizado y el fortalecimiento institucional adecuado
al proceso de descentralizacin y la implementacin del aseguramiento universal, que le
aseguren viabilidad y sostenibilidad en el tiempo.
Un ao antes, el 2010, haba sido emitida la RM 520-2010/MINSA, del documento tcnico

Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el Marco del Aseguramiento Universal y
Descentralizacin en Salud con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada, que tena
18
como objetivo establecer el marco tcnico, metodolgico e instrumental para el anlisis,

planeamiento, monitoreo y evaluacin del desempeo de la gestin del Primer Nivel de Atencin
con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada y el Fortalecimiento del Primer Nivel de
Atencin en Salud. En este documento se consideran los siguientes componentes, enmarcados
en la atencin integral de salud:
Gestin local
e
institucional
Estructura de
recursos
Articulacin
sectorial y
comunitaria
Organizacin
de servicios
Provisin de
servicios
*Fuente: Elaboracin propia.
Cabe agregar que este documento contiene adems de los cinco componentes mencionados, 20
macroprocesos y 55 estndares, elementos utilizados para evaluar el estado de los
establecimientos y que una vez cumplidos, permitiran el buen desempeo organizativo de los
equipos de salud en y desde el establecimiento de salud, as como la implementacin del Modelo
de Atencin Integral Basado en Familia y Comunidad.
Problemas en el Primer Nivel de Atencin
Segn los componentes enunciados anteriormente, los problemas detectados en nuestro primer
nivel de atencin son los siguientes:
Inadecuada estructura
de recursos
disponibles
La disponibilidad de RRHH no est acorde con la Norma

Tcnica de Categorizacin de los Establecimientos de Salud,
aproximadamente el 75% de la infraestructura sanitaria
corresponden a establecimientos de salud I-1 (puestos de
salud sin profesionales de la salud), el equipamiento bsico en
los establecimientos del primer nivel de atencin es
insuficiente, el mantenimiento preventivo de equipos es
limitado y de poca calidad, el presupuesto limitado para

19
inversin pblica, etc.
Dbil capacidad de
gestin local
Inadecuada
organizacin de los
servicios de salud
La provisin de servicios
no acorde a la
atencin integral de
salud
Escasa capacidad de planeamiento en primer nivel de

atencin, as como en los niveles administrativos superiores,
sistema de informacin fragmentado, disperso y subutilizado,
escaso mecanismo de control gerencial, escaso recurso
humano y limitada capacitacin de los mismos, dbil sistema
de vigilancia epidemiolgica comunitaria, dbil implementacin
de las polticas de desarrollo de recursos humanos, dbil
capacidad de gestin de medicamentos, insumos y drogas,
para el manejo adecuado de los residuos slidos, para
enfrentar las emergencias y desastres, de la calidad, proceso
incipiente en acreditacin de establecimiento de salud, no se
programa el mantenimiento de equipos ni del establecimiento
de salud, inadecuado uso de los recursos del SIS, dbil gestin
de recursos financieros, etc.
La organizacin de la oferta de servicios de salud no responde

a las necesidades de salud de la poblacin, establecimientos
de salud categorizados inadecuadamente, incumplimiento de la
norma tcnica de categorizacin, deficiente red prestacional
para la continuidad de la atencin, limitados elementos de
soporte para el sistema de referencia y contrarreferencia, la
organizacin de los servicios de los establecimientos de salud
no est acorde al Modelo de Atencin Integral de Salud
Basado en Familia y Comunidad.
El paquete integral de cuidados esenciales por etapas de vida

se brinda limitadamente, el enfoque de las atenciones privilegia
ms lo recuperativo y escasamente la promocin de la salud y
la prevencin de la enfermedad, escaso trabajo extramural y
de proyeccin social, as como el seguimiento a las
intervenciones sanitarias, los procedimientos de las guas de
prctica clnica para la atencin son utilizados de forma
limitada, las medidas de bioseguridad no se aplican de acuerdo

20
a la norma vigente, no se cuentan con carteras de servicios

acorde a la categora del establecimiento, escasa aplicacin de
la auditora de las historias clnicas y uso de las guas de
prctica clnica.
Dbil articulacin
sectorial y
comunitaria
Escaso trabajo en la construccin de redes sociales y los que

existen estn focalizados por daos, la implementacin de los
programas estratgicos y sociales es parcial, incipiente
implementacin de los mecanismos de dar informacin, recibir
opinin y de escucha al usuario, dbil participacin comunitaria
en la implementacin de las polticas pblicas saludables,
escasa articulacin intersectorial y con la sociedad civil
organizada en acciones de salud.
Objetivos a partir de los problemas del primer nivel de atencin
*Fuente: MINSA 2011.

21
GLOSARIO
Atencin primaria de salud: la atencin esencial de salud basada en mtodos prcticos,

cientficamente confiables, y socialmente aceptables; as como tecnologa universalmente
accesible para los individuos y las familias en la comunidad a travs de su total participacin
y a un costo que la comunidad y el pas puedan mantener y del desarrollo social y
econmico de la comunidad.
Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021: documento
tcnico del ministerio de salud emitido con la finalidad de contribuir a lograr la satisfaccin de
las necesidades de salud de la poblacin, en el marco del Aseguramiento universal en Salud
y la Descentralizacin en Salud, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada
Primer nivel de atencin: est definido como la primera institucin del sistema de salud con
la que entra en contacto la persona.

22
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Consejo Nacional de Salud. Documento de Poltica: Lineamientos y medidas de Reforma del
Sector Salud. 2013.
2. Ministerio de Salud de Panam. Atencin Primaria de Salud: una revisin de prcticas y
tendencias. Panam. 2004.
3. R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de
Salud Basado en Familia y Comunidad.
4. R.M. N 278-2011/MINSA. Documento Tcnico Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer
Nivel de Atencin 2011- 2021.
5. RM 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Fortalecimiento del Primer Nivel
de Atencin en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralizacin en Salud con
nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada.
6. Rosas A, Narciso V, Cuba MS. Atributos de la Atencin Primaria de Salud (APS): Una visin
desde la Medicina Familiar. Acta md. peruana [online]. 2013, vol.30, n.1, pp. 42-47.
7. Tejada D. Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta
y cinco aos de Alma-Ata. RevPeruMedExp Salud Pblica. 2013; 30(2):283-7.

23
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
1. Alex Rosas Prieto. Atributos de la atencin primaria de salud (APS): una visin desde la
medicina familiar. Acta Med Per 30(1) 2013.
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v30n1/a08v30n1.pdf
2. A. Martn Zurro, M. Huguet y F. Garca Cardona. La organizacin de las actividades en
Atencin Primaria.
http://medicina.urp.edu.pe/Maestria/CAP03.PDF

24
MODELO DE EVALUACIN
1. En su horario laboral llega un paciente que manifiesta intenso dolor de pecho, con
sudoracin y dice que se siente morir, es atendido en el servicio de urgencia de su
establecimiento y el diagnstico es infarto agudo de miocardio; en forma inmediata qu es lo
que se debe realizar.
I. Decirle que vaya por su cuenta al hospital especializado.
II. Establecer comunicacin con su centro de referencia.
III. Llama a la clnica privada ms cercana para atencin.
IV. llevarlo inmediatamente a su centro de referencia.
A. I
B. II y III
C. II y IV
D. III
E. III y IV
2. Es eje de accin complementaria del MINSA en la proteccin social en salud
I. la accesibilidad a la salud.
II. la poblacin de riesgo.
III. los riesgos de la salud.
A. I
B. I y II
C. I y III
D. II
E. III
Solucionario
tem
Respuesta

25

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ORGANIZADO POR REDES

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CON ALTO RECHAZO

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*FUENTE: MINSA 2013.

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