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tratamiento
Autores: Hugh A. Cassiere, MD, Alan M. Fein, MD, SUNY en Stony Brook, Hospital de la
Universidad Winthrop
Del Dr. Cassiere y Fein estn escribiendo una serie de seis partes sobre la neumona. "Comunidad
severa neumona adquirida" aparecer en agosto. Los otros temas son: Lentamente-Resolucin de la
neumona, la neumona en el anciano, Switch La terapia para la neumona de la comunidad, neumona
nosocomial y neumona por aspiracin.
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Introduccin
Un absceso pulmonar se define como una localizada (por lo general> 2,0 cm de dimetro),
la recogida necrotizante supurativa se produce dentro del parnquima pulmonar. Varios
procesos, ya sea respiratorias o sistmicas, pueden conducir a la formacin de
abscesos. La mayora de los abscesos son primarios, lo que significa que el resultado de la
necrosis del parnquima en un proceso existente (por lo general una neumona
infecciosa). Entre las causas de neumonitis necrosante (que, si es progresiva, puede
convertirse en un absceso pulmonar), las infecciones y las neoplasias son los ms
frecuentemente identificados. Cuando un absceso complica mbolos spticos vascular
(por ejemplo, derecho endocarditis cara), embolia bronquial (por ejemplo, aspirado cuerpos
extraos) o la rotura de un absceso extrapulmonar en el pulmn (por ejemplo empiema) se
denomina secundaria.
[2]
[8]
tratamiento es con antibiticos y ciruga rara vez es necesaria. El papel de los nuevos
antimicrobianos es an controversial, pero puede representar un avance sobre agentes
teraputicos tradicionales (penicilina), especialmente en lo que las bacterias resistentes a
los medicamentos se vuelven ms frecuentes.
Patogenesia
La mayora de los abscesos pulmonares son causados por agentes infecciosos, incluyendo
bacterias, hongos, parsitos y micobacterias. Sin embargo, la mayora de los casos se trata
de una flora bacteriana mixta que incluye anaerobios en hasta el 90% del tiempo. Bacilos
aerbicos pueden estar presentes en hasta el 50% de los pacientes, pero en la mayora de
los casos que coexistir con anaerobios. La patognesis propuesto es una combinacin de
material orogingival infecciosa en un anfitrin que tiene una predisposicin para aspirar este
material en un pulmn que no se puede limpiar adecuadamente el desafo infeccioso.
[2]
Microbiologa y Clasificacin
Aproximadamente el 90% de los abscesos pulmonares se asocian con bacterias
anaerbicas, ya sea como los patgenos primarios o en combinacin con agentes
bacterianos aerobios. Esta observacin puede explicarse por el hecho de que las
bacterias anaerbicas causan comnmente necrosante infeccin, pero otras bacterias que
pueden causar cncer de pulmn absceso incluyen: S aureus, E. coli, K. pneumoniae, P.
[5]
cocos
gram
el
gnero Bacteroides) y P
gnero Bacteroides).
melaninogenicus (anteriormente
clasificadas
en
el
[5]
Caractersticas clnicas
Signos y sntomas. La mayora de los pacientes con absceso pulmonar tienen una
presentacin insidiosa, con sntomas que duran por lo menos dos semanas antes de la
evaluacin. Los signos y sntomas incluyen tos, falta de esputo olor que capas en pie,
hemoptisis (en el 25% de los pacientes), fiebre, escalofros, sudores nocturnos, anorexia,
dolor torcico pleurtico (en el 60% de los pacientes), prdida de peso, y discotecas. Aunque
la mayora de estos signos y sntomas son sensibles, su especificidad es muy baja. Este no
es el caso de mal olor o esputo ptrido. Esta es una seal muy especfica que es
patognomnica para la infeccin anaerbica, aunque slo se encuentra en 50% a 60% de
los pacientes.
Una historia de prdida de peso tambin es comn, que ocurre en 60% de
[1,2,4]
los pacientes, con una prdida promedio de entre 15-20 libras. Como se describi
anteriormente, los datos histricos tambin pueden incluir factores de riesgo de aspiracin,
como el alcoholismo, sobredosis de drogas, convulsiones, lesin en la cabeza, o un
derrame cerebral, y la ausencia de este tipo de factores de riesgo, debe motivar la
bsqueda de un diagnstico diferente de absceso pulmonar primaria.
El examen fsico. El examen fsico puede revelar fiebre, sensorio alterado, la mala higiene
dental, y discotecas. La fiebre se encuentra en aproximadamente 60% a 90% de los
pacientes con absceso pulmonar con una temperatura mxima promedio de 39,10 C.
Clubbing est presente en aproximadamente el 20% de los pacientes, pero al igual que
otros hallazgos que carece de sensibilidad y especificidad.
Datos de laboratorio. Los datos de laboratorio tambin son inespecficos que muestra una
elevada velocidad de sedimentacin globular (VSG), la anemia de la inflamacin crnica y
leucocitosis. Cultura y la informacin microbiolgica generalmente no son tiles a menos
que el absceso es causado por agentes no anaerobias tales como micobacterias, hongos o
bacterias aerobias. Examen de esputo es til slo para ayudar a diagnosticar infecciones
pulmonares no anaerbicas porque el esputo puede recoger anaerobios como se expectora
[8]
Figura 1. (haga clic aqu para ampliar la imagen) La radiografa de trax revela una
lesin cavitaria solitario con un nivel fluido de aire. En contraste con absceso infeccioso,
neoplasia (no en la foto) tiende a tener menos infiltrado alrededores.
esmerilado focal infiltrarse con bordes indistintos. Dada la historia de la enfermedad y esta
imagen radiogrfica, el diagnstico diferencial incluye otras infecciones pulmonares
crnicas, tales como la neumona post-obstructiva bacteriana, nocardosis, neumona por
hongos, tuberculosis y actinomicosis. Adems, una variedad de procesos pulmonares no
infecciosas tambin puede confundirse con un absceso pulmonar no cavitaria. Estos
incluyen BOOP (bronquiolitis obliterante con neumona organizada), neumonitis por
radiacin, neumona eosinoflica crnica y la aspergilosis broncopulmonar alrgica. Cuando
un absceso pulmonar se presenta de esta manera por lo general es necesario para hacer el
trabajo an ms el diagnstico hasta, como la broncoscopia y / o biopsia pulmonar.
Cuando la radiografa revela mltiples lesiones cavitarias por lo general indica que una
neumonitis necrosante est presente. Este tipo de presentacin es generalmente aguda y
fulminante
secundaria
bacterias
aerobias
virulentas
tales
como S
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Tratamiento
En la era pre-antibitica haba 3 modalidades de tratamiento disponibles para los abscesos
pulmonares. Estos incluyen la atencin de apoyo, drenaje postural con y sin broncoscopia y
ciruga. Las tres modalidades llevaron a la misma tasa de mortalidad, 30% a 35%. Desde
los aos 1950, cuando se dispusiera de antibiticos para el tratamiento de absceso
pulmonar, la mortalidad ha cado a 5% a 10%
La eleccin de un anti microbiales. En la actualidad, la base del tratamiento de absceso
pulmonar es el tratamiento antimicrobiano que se dirige a los anaerobios orogingival, los
Cuando metronidazol se evalu como una sola modalidad de tratamiento se encontr que
tena una tasa de 43% de fracaso del tratamiento y, por tanto, no se recomienda para la
terapia de agente nico. Metronidazol, en combinacin con la penicilina, se considera un
rgimen de tratamiento apropiado para absceso pulmonar debido a que la penicilina ser
activo contra los estreptococos aerbico y microaerophilic que a menudo son resistentes a
metronidazol.
[3]
Muchos otros antibiticos tienen actividad in vitro contra anaerobios orogingival pero no se
han evaluado en ensayos clnicos para obtener la aprobacin de la FDA para su uso en
estas infecciones. Estos antibiticos incluyen cloranfenicol, imipenem, eritromicina,
azitromicina, claritromicina, y beta-lactmicos con un inhibidor de beta-lactamasas, por
ejemplo ampicilina con sublactam.
La duracin de la terapia. Despus de seleccionar el agente antimicrobiano apropiado, el
siguiente tema es la determinacin de la duracin de la terapia. Aunque existe una
considerable controversia en la literatura, el enfoque adoptado por Bartlett parece la ms
conservadora y apropiada. Se recomienda el tratamiento de la mayora de los pacientes
hasta que los infiltrados pulmonares han resuelto o hasta que la lesin residual es pequea
y estable. Las etapas iniciales del tratamiento son con antibiticos por va intravenosa
[3]
hasta que el paciente se encuentra afebril y muestra mejora clnica (4-8 das). Esto es
seguido por medicamentos orales generalmente durante un tiempo prolongado, aunque la
longitud de tiempo que se necesita es variable de paciente a paciente. Muchos pacientes
requieren un total de 6-8 semanas de la terapia antimicrobiana.
La broncoscopia para tratar? En el pasado, la broncoscopia fue parte de la atencin
estndar de los pacientes con absceso pulmonar. Sus usos incluyen ayudar a estimular el
drenaje y descartar malignidad subyacente. En la actualidad, la broncoscopia se reserva
para pacientes con presentaciones atpicas que se sospecha que tienen una enfermedad
maligna subyacente, o un cuerpo extrao aspirado o la obstruccin. La broncoscopia se
utiliza ya no de forma rutinaria para el drenaje de abscesos debido a que la mayora
comunicarse espontneamente con las vas respiratorias y de drenaje. Y debido a que el
drenaje se rompa un absceso durante la broncoscopia puede provocar la contaminacin de
los segmentos pulmonares previamente al margen.
Ciruga. El tratamiento quirrgico de absceso pulmonar es generalmente reservado para las
complicaciones como hemoptisis masiva, fstula broncopleural, y el empiema. Tambin se
utiliza en el contexto de una infeccin fulminante y en aquellos pacientes que no responden
al tratamiento mdico. Aproximadamente el 10% de los abscesos pulmonares requieren
intervencin quirrgica. Los factores pronsticos que se asocian con los fracasos del
tratamiento mdico incluyen aspiracin recurrente, gran tamao de la cavidad (> 6,0 cm),
sntoma prolongada complejo antes de la presentacin, absceso asociado con una lesin
obstructiva, abscesos con cavidades de paredes gruesas, y las comorbilidades graves tales
como la edad avanzada, neoplasia, y otras condiciones mdicas crnicas. Una alternativa al
drenaje quirrgico es la colocacin del catter percutneo. En este momento, el drenaje
percutneo debe reservarse para los pacientes que no responden a la terapia mdica y que
tienen abscesos pulmonares localizadas perifricamente. Estos pacientes tambin deben
seguir un tratamiento con antibiticos intravenosos durante y despus del drenaje
percutneo de absceso pulmonar.
[7]
Conclusin
La incidencia y la mortalidad por absceso pulmonar han disminuido desde la introduccin de
los antibiticos. El pilar de la terapia desde entonces ha sido antibiticos y ciruga rara vez
es necesaria. El papel de los nuevos antimicrobianos es an controversial, pero puede
representar un avance sobre la penicilina, el agente teraputico tradicional, especialmente
en lo que las bacterias resistentes a los medicamentos se vuelven ms frecuentes.
Tablas
Tabla I - Factores de riesgo para la aspiracin
Alcoholismo
Trastornos convulsivos
Sobredosis de drogas
La anestesia general
Vmitos prolongados
Los trastornos neurolgicos
o Accidentes cerebrovasculares
o La miastenia gravis
o Amiotrfica lateral amiotrfica (ALS)
o Otros procesos bulbar.