Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I.
ANATOMI TONSIL
Tonsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya di
bawah epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ. Berdasarkan lokasinya, tonsil
dibagi menjadi; Tonsilla lingualis yang terletak pada radix linguae, Tonsilla palatina
(tonsil) yang terletak pada isthmus faucium antara arcus glossopalatinus dan arcus
glossopharingicus, Tonsilla pharingica (adenoid) yang terletak pada dinding dorsal dari
nasofaring, Tonsilla tubaria yang terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium
tuba auditiva dan Plaques dari peyer (tonsil perut), terletak pada ileum. 2
Dari kelima macam tonsil tersebut, Tonsilla lingualis, Tonsilla palatina, Tonsilla
pharingica, dan Tonsilla tubaria membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran
nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama cincin waldeyer. Kumpulan
jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe
pada cincin waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada
umur 3 tahun dan tonsil pada umur 5 tahun dan kemudian menjadi atrofi pada masa
pubertas. 2
Jaringan limfoid pada cincin waldeyer berperan penting pada awal kehidupan, yaitu
sebagai daya pertahanan local yang setiap saat berhubungan dengan agen dari luar (makan,
minum, bernafas) dan sebagai surveilens imun. Fungsi ini didukung secara anatomis
dimana didaerah faring terjadi tikungan jalannya material yang melewatinya disamping itu
bentuknya tidak datar, sehingga terjadi turbulensi khususnya udara pernafasan. Dengan
demikian kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut pada
permukaan penyusun cincin waldeyer itu semakin besar.2,3
Anterior
: arcus palatoglossus
Posterior
: arcus palatopharyngeus
Superior
: palatum mole
Inferior
Medial
: ruang orofaring
Lateral
jaringan areolar longgar. A. carotis interna terletak 2,5 cm di belakang dan lateral
tonsila.
Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai
10-30 kriptus yang meluas kedalam jaringan tonsil. Di dalam kriptus biasanya ditemukan
leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan.2
Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong di atasnya dikenal
sebagai fossa supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada muskulus konstriktor
faring superior, sehingga tertekan setiap kali makan. Permukaan lateral tonsil melekat pada
fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil, sehingga mudah dilakukan diseksi pada
tonsilektomi. 2
Walaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang berlebih tonsil
dapat meluas ke arah nasofaring sehingga dapat menimbulkan insufisiensi velofaring atau
obstruksi hidung walau jarang ditemukan. Arah perkembangan tonsil tersering adalah ke
arah hipofaring, sehingga sering menyebabkan terjaganya anak saat tidur karena gangguan
pada jalan nafas. Secara mikroskopik mengandung 3 unsur utama yaitu :
1) Jaringan ikat/trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf dan
limfa.
2) Folikel germinativum dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda.
3) Jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai stadium.
Tonsil mendapat darah dari a. palatine minor, a. palatine asendens, cabang tonsil a.
maksila eksterna, a. faring asendens dan a. lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di dasar
lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah
anterior massa ini terdapat foramen sekum apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla
sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan
secara klinik merupakan tempat bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau Krista
duktus tiroglosus.2
Arteri karotis interna berada pada kira-kira 2 cm posterolateral dari aspek dalam
tonsil; dengan demikian diperlukan ketelitian agar tetap berada pada bidang
pembedahan/pemotongan yang tepat untuk menghindari luka pada lokasi pembuluh darah.
Aliran utama limfa dari tonsil menuju superior deep cervical and jugular lymph nodes;
Penyakit peradangan pada tonsil merupakan faktor signifikan dalam perkembangan adenitis
atau abses servikal pada anak. Inervasi sensoris tonsil berasal dari n. glosofaringeal dan
beberapa cabang-cabang n. palatina melalui ganglion sphenopalatina.4
Inervasi tonsil bagian atas berasal dari serabut saraf v melalui ganglion
sphenopalatina dan bagian bawah dari saraf glossofaringeus (N. IX). Pemotongan pada n.
IX menyebabkan anastesia pada semua bagian tonsil.5
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2 % dari
keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah
50%:50%, sedangkan di darah 55-57%:15-30%. Pada tonsil terdapat system imun
kompleks yang terdiri atas sel M (sel membrane), makrofag, sel dendrite dan APCs (antigen
presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga
terjadi sintesis immunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma
dan sel pembawa IgG. 1
Tonsil mempunyai dua fungsi utama yaitu menangkap dan mengumpulkan bahan
asing dengan efektif dan sebagai organ produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T
dengan antigen spesifik. Jika tonsil tidak mampu melindungi tubuh, maka akan timbul
inflamasi dan akhirnya terjadi infeksi yaitu tonsilitis (tonsillolith). Aktivitas imunologi
terbesar tonsil ditemukan pada usia 3 10 tahun. 6
II. TONSILITIS KRONIS
Tonsillitis adalah peradangan tonsila palatina yang merupakan bagian dari cincin
Waldeyer. Sedangkan Tonsilitis kronis merupakan radang pada tonsila palatina yang
sifatnya menahun. Penyebaran infeksinya melalui udara (air borne droplets), tangan dan
ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.2
Adapun yang dimaksud kronik adalah apabila terjadi perubahan histologik pada
tonsil, yaitu didapatkannya mikroabses yang diselimuti oleh dinding jaringan fibrotik dan
dikelilingi oleh zona sel sel radang. Mikroabses pada tonsilitis kronis maka tonsil dapat
menjadi fokal infeksi bagi organ organ lain, seperti sendi, ginjal, jantung dan lain lain.6
Tonsilitis kronis umumnya terjadi akibat komplikasi tonsilitis akut yang tidak
mendapat terapi adekuat; mungkin serangan mereda tetapi kemudian dalam waktu pendek
kambuh kembali dan menjadi laten. Proses ini biasanya diikuti dengan pengobatan dan
serangan yang berulang setiap enam minggu hingga 3 4 bulan. Seringnya serangan
merupakan faktor prediposisi timbulnya tonsilitis kronis yang merupakan infeksi fokal.7
Faktor predisposisi lain timbulnya tonsillitis kronis ialah rangsangan yang menahun
dari rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, dan
kelelahan fisik. Kuman penyebabnya sama dengan tonsillitis akut tetapi kadang kuman
berubah menjadi kumah golongan gram negatif. 2
1.
Patologi
Karena proses peradangan yang berulang dapat menyebabkan epitel mukosa
jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti
dengan jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripte melebar. Secara
klinis kripte ini tampak di isi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul
tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada
anak proses ini disertai dengan pembeasran kelenjar limfa submandibula.2
2.
sampai disitu secara aerogen (melalui hidung, droplet yang mengandung kuman terhisap
oleh hidung kemudian nasofaring terus ke tonsil), maupun secara foodvorn yaitu melalui
mulut bersama makanan.6
Fungsi tonsil sebagai pertahanan terhadap masuknya kuman ke tubuh baik yang
melalui hidung maupun mulut. Kuman yang masuk kesitu dihancurkan oleh makrofag, Selsel polimorfonuklear. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi maka pada suatu waktu tonsil
tidak bisa membunuh kuman-kuman semuanya, akibatnya kuman bersarang di tonsil. Pada
keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (tonsil
sebagai fokal infeksi). Sewaktu waktu kuman bisa menyebar ke seluruh tubuh misalnya
pada keadaan umum yang menurun. 6
Fokal infeksi adalah sumber kuman di dalam tubuh dimana kuman dan produkproduknya dapat menyebar jauh ke tempat lain dalam tubuh itu dan dapat menimbulkan
penyakit. Kelainan ini hanya menimbulkan gejala ringan atau bahkan tidak ada gejala sama
sekali, tetapi akan menyebabkan reaksi atau gangguan fungsi pada organ lain yang jauh dari
sumber infeksi. Penyebaran kuman atau toksin dapat melalui beberapa jalan. Penyebaran
jarak dekat biasanya terjadi secara limfogen, sedangkan penyebaran jarak jauh secara
hematogen. Fokal infeksi secara periodik menyebabkan bakterimia atau toksemia.
Bakterimia adalah terdapatnya kuman dalam darah. Kuman-kuman yang masuk ke dalam
aliran darah dapat berasal dari berbagai tempat pada tubuh. Darah merupakan jaringan yang
mempunyai kemampuan dalam batas-batas tertentu untuk membunuh kuman-kuman karena
adanya imun respon. Maka dalam tubuh sering terjadi bakterimia sementara. Bakterimia
sementara berlangsung selama 10 menit sampai beberapa jam setelah tindakan. 6
3.
kering dan pernafasan berbau. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan
permukaan yang tidak rata, kriptus membesar, dan kriptus berisi detritus.8
Gejala tonsillitis kronis dibagi menjadi : 1.) gejala lokal, yang bervariasi dari rasa
tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit sampai sakit menelan, 2.) gejala sistemik,
rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala, demam subfebris, nyeri otot dan
persendian, 3.) gejala klinis tonsil dengan debris di kriptenya (tonsillitis folikularis kronis),
udema atau hipertrofi tonsil (tonsillitis parenkimatosa kronis), tonsil fibrotic dan kecil
(tonsillitis fibrotic kronis), plika tonsilaris anterior hiperemis dan pembengkakan kelenjar
limfe regional.8
Tonsilitis Akut
Tonsilitis Kronis
Tonsilitis Kronis
Eksaserbasi akut
Hiperemis dan edema
Kripte melebar
Kripte melebar
Detritus (+ / -)
Detritus (+)
Detritus (+)
Perlengketan (-)
Perlengketan (+)
Perlengketan (+)
Antibiotika,
analgetika,
lakukan
obat kumur
minggu
tonsilektomi
6 Tonsilektomi
Pada anak, tonsil yang hipertrofi dapat terjadi obstruksi saluran nafas atas yang dapat
menyebabkan hipoventilasi alveoli yang selanjutnya dapat terjadi hiperkapnia dan dapat
menyebabkan kor polmunale. Obstruksi yang berat menyebabkan apnea waktu tidur, gejala
yang paling umum adalah mendengkur yang dapat diketahui dalam anamnesis. 6
4.
Penatalaksanaan
Pengobatan pasti untuk tonsillitis kronis adalah pembedahan dengan pengangkatan
tonsil. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau yang
konservatif gagal untuk meringankan gejala-gejala. Penatalaksanaan medis termasuk
pemberian penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk
membersihkan kripte tonsil dengan alat irigasi gigi (oral). Ukuran jaringan tonsil tidak
mempunyai hubungan dengan infeksi kronis maupun berulang. 2,8
Terapi antibiotik pada tonsilitis kronis sering gagal dalam mengurangi dan
mencegah rekurensi infeksi, baik karena kegagalan penetrasi antibiotik ke dalam parenkim
tonsil ataupun ketidaktepatan antibiotik. Oleh sebab itu, penanganan yang efektif
bergantung pada identifikasi bakteri penyebab dalam parenkim tonsil. Pemeriksaan apus
permukaan tonsil tidak dapat menunjukkan bakteri pada parenkim tonsil, walaupun sering
digunakan sebagai acuan terapi, sedangkan pemeriksaan aspirasi jarum halus (fine needle
aspiration/FNA) merupakan tes diagnostik yang menjanjikan.6
Indikasi tonsilektomi menurut American Academy of Otolaryngology Head and
Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan : Indikasi
tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology,Head and Neck
Surgery:2,9
a) Indikasi absolut:
i) Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas, disfagia
menetap, gangguan tidur atau komplokasi kardiopulmunar.
ii) Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan orofacial
iii) Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak
hilang dengan pengobatan. Otitis media efusi atau otitis media supuratif.
iv) Tonsilitis yang menimbulkan febris dan konvulsi
v) Biopsi untuk menentukan jaringan yang patologis (dicurigai keganasan)
b) Indikasi relatif :
i) Penderita dengan infeksi tonsil yang kambuh 3 kali atau lebih dalam setahun
meskipun dengan terapi yang adekuat
ii) Bau mulut atau bau nafas yang menetap yang menandakan tonsilitis kronis tidak
responsif terhadap terapi media
iii) Tonsilitis kronis atau rekuren yang disebabkan kuman streptococus yang
resisten terhadap antibiotik betalaktamase
iv) Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasma
c) Kontra indikasi :
i) Diskrasia darah kecuali di bawah pengawasan ahli hematologi
ii) Usia di bawah 2 tahun bila tim anestesi dan ahli bedah fasilitasnya tidak
mempunyai pengalaman khusus terhadap bayi
iii) Infeksi saluran nafas atas yang berulang
iv) Perdarahan atau penderita dengan penyakit sistemik yang tidak terkontrol.
v) Celah pada palatum
5.
Komplikasi
Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa
rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi
secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endokarditis, arthritis, miositis, nefritis,
uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkolosis.2
6.
Prognosis
Tonsilitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristirahat dan pengobatan
suportif. Menangani gejala gejala yang timbul dapat membuat penderita tonsilitis lebih
nyaman. Bila antibiotik diberikan untuk mengatasi infeksi, antibiotika tersebut harus
dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita telah
mengalami perbaikan dalam waktu yang singkat. 6
Gejala gejala yang tetap ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita mengalami
infeksi saluran nafas lainnya, infeksi yang paling sering terjadi yaitu infeksi pada telinga
dan sinus. Pada kasus kasus yang jarang, tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi
serius seperti demam rematik atau pneumonia. 6
7.
Pencegahan
Bakteri dan virus penyebab tonsilitis dapat dengan mudah menyebar dari satu
penderita ke orang lain. Resiko penularan dapat diturunkan dengan mencegah terpapar dari
penderita tonsilitis atau yang memiliki keluhan sakit menelan. Gelas minuman dan
perkakas rumah tangga untuk makan tidak dipakai bersama dan sebaiknya dicuci dengan
menggunakan air panas yang bersabun sebelum digunakan kembali. Sikat gigi yang telah
lama sebaiknya diganti untuk mencegah infeksi berulang. Orang orang yang merupakan
karier tonsilitis semestinya sering mencuci tangan mereka untuk mencegah penyebaran
infeksi pada orang lain. 6
10
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
: Tn. KS
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Pagutan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Tanggal Pemeriksaan
: 13 November 2014
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada saat menelan
11
Riwayat alergi:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah
meler dan bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.
Riwayat pengobatan:
Pasien mengaku mengkonsumsi amoksisilin, obat batuk, dan obat demam pada saat
serangan-serangan sebelumnya. Obat tersebut diperoleh dari dokter
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Tanda vital :
Tensi
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 37,7C
Status Lokalis
Pemeriksaan telinga
No.
Pemeriksaan
Telinga kanan
Telinga kiri
Telinga
1.
Tragus
2.
Daun telinga
3.
Liang telinga
timpani
intak, furunkel
(-),
edema
(-),
otorhea (-)
12
4.
Membran timpani
(-),
bulging
(-),
(-),
edema
(-),
Pemeriksaan hidung
Pemeriksaan Hidung
Hidung luar
Hidung kanan
Hidung kiri
deformitas (-)
deformitas (-)
Vestibulum nasi
Cavum nasi
Rinoskopi anterior
mengkilat (-).
mengkilat (-).
Septum nasi
hiperemi (-)
ulkus (-)
13
Pemeriksaan Tenggorokan
Bibir
Mulut
Geligi
Normal
Lidah
Uvula
Palatum mole
Faring
Tonsila palatine
Fossa Tonsillaris
Kanan
Kiri
T4
T3
hiperemi (+)
hiperemi (+)
DIAGNOSIS
-
DIAGNOSIS BANDING:
Adenotonsilitis kronis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
RENCANA TERAPI
Terapi medikamentosa:
o Amoxicillin 3x500mg/hari (5-7 hari)
14
o Paracetamol 3x500mg/hari
o Obat kumur+desinfektan
Tonsilektomi/adenotonsilektomi
KIE pasien
Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, minuman atau makanan dingin,
manis atau yang mengiritasi tenggorokan .
Menjaga higiene mulut agar tidak terjadi tonsilitis berulang.
Datang kembali untuk kontrol setelah 5 hari, untuk melihat perkembangan
penyembuhan.
Anjurkan keluarga untuk menjaga kesehatan pasien dan mempersiapkan pasien
untuk
melakukan
operasi
pengangkatan
amandeljelaskan
indikasi,
dan
komplikasinya.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
15
BAB IV
PEMBAHASAN
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Rubin MA, Gonzales R, Sande MA. 2005. Infections of the Upper Respiratory Tract.
Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill.
2. Rusmarjono, Soepardi EA.2001. Penyakit dan kelainan tonsil dan Faring. Buku Ajar
Ilmu THT. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
3. Nave H, Gebert A, Pabst. 2001. Morphology and immunology of the human palatine
tonsil. Anatomy Embryology 2004: 367-373.
4. Byron J., 2001. Laringology. Head and Neck Surgery-Otolaryngology 3rd Edition,
New York : Lippincott Williams and Wilkins (CD-ROM).
5. Seeley, Stephens, Tate. 2004. The Special Senses. Anatomy and Physiology, Ch.15, 6th
Ed. The McGrawHill Companies, New York
6. Nurjanna Z, 2011. Karakteristik Penderita Tonsilitis Kronis di RSUP H. Adam Malik
Medan
tahun
2007-2010.
USU
Institutonal
Repository.
[Accessed
from:
http://repository.usu.ac.id/]
7. Amarudin, Tolkha et Anton Christanto. 2005. Kajian Manfaat Tonsilektomi, Cermin
Dunia Kedokteran. [Available from : http://www.cerminduniakedoteran.com]
8. Dedya, et. Al. Tonsilitis Kronis Hipertrofi dan Obstructive Sleep Apnea (OSA) Pada
EMedicine.com.inc.2002 : 1 10
17