Professional Documents
Culture Documents
Junio 2000
EN ESTE NMERO . . .
Investigaciones de brotes - una perspectiva
Investigacin epidemiolgica
Las investigaciones de brotes son, en teora, indistinguibles de otras investigaciones epidemiolgicas; sin embargo, las investigaciones de brotes encuentran ms limitaciones. 1) Si el brote est en curso en el momento de la investigacin, hay gran urgencia para encontrar la fuente y prevenir casos adicionales. 2) Porque las investigaciones de brotes son con frecuencia pblicas, por lo tanto hay una presin
importante para concluir la investigacin rpidamente, en
particular si el brote est activo. 3) En muchos brotes, el nmero de casos disponibles para el estudio es limitado; por
consiguiente, el poder estadstico de la investigacin es limitado. 4) los informes tempranos de los medios de comunicacin en relacin con el brote pueden sesgar las respuestas de
las personas entrevistadas posteriormente. 5) Debido a la
responsabilidad legal y los intereses financieros de las personas y las instituciones interesadas, existe presin para
concluir la investigacin rpidamente, lo que puede conducir
Definicin de caso
En algunos brotes, la formulacin de la(s) definicin(es)
de caso y los criterios de exclusin es sencilla; por ejemplo,
en un brote de gastroenteritis causado por infeccin con
Salmonella, un caso confirmado por laboratorio se definira
como una infeccin confirmada mediante cultivo de Salmonella o quizs con Salmonella del serotipo particular que causa el brote, mientras una definicin de caso clnica quiz sea
el inici de diarrea. En otros brotes, la definicin de caso y los
criterios de exclusin son complejos, en particular si la enfermedad es nueva y la gama de manifestaciones clnicas no se
conoce (por ejemplo, en un supuesto brote de sndrome de
fatiga crnica). En muchas investigaciones de brotes, se usan
mltiples definiciones de caso (por ejemplo, caso confirmado
por laboratorio versus caso clnico; caso definitivo versus
probable versus posible; caso asociado con el brote versus
el caso no asociado con brote, caso primario versus caso
secundario) y los resultados de los datos se analizan usando
diferentes definiciones de caso. Cuando el nmero de casos
disponibles para el estudio no es un factor limitante y un
estudio de casos y controles est realizndose para examinar
los factores de riesgo para convertirse en caso, es a menudo
preferible una definicin de caso estricta para aumentar la
especificidad y reducir la clasificacin errnea del estado de
enfermedad (es decir, disminuir las oportunidades de incluir
casos de enfermedades no relacionadas o casos no enfermos
como casos relacionados con el brote).
Confirmacin de casos
En ciertos brotes, los resultados clnicos de los casos
notificados deben examinarse con precaucin, ya sea directamente, al examinar a los pacientes o indirectamente, mediante el examen detallado de los registros mdicos y la discusin con el proveedor de la atencin mdica a cargo, especialmente cuando una nueva enfermedad parece estar surgiendo (por ejemplo, a principios de las investigaciones de la
Enfermedad de los Legionarios, el SIDA, el Sndrome de Mialgia Eosinofilica y el Sndrome Pulmonar por Hantavirus) (4,911). Los resultados clnicos tambin deben examinarse cuidadosamente cuando algunos o todos los casos observados
pueden ser ficticios, quizs debido a un error de laboratorio
(12); en general puede existir una discrepancia entre los resultados clnicos y de laboratorio, que slo puede ser discernible mediante un examen detallado de los resultados clnicos.
Epidemiologa descriptiva
Al recopilar los datos de los pacientes, las actividades
de bsqueda de casos proporcionan informacin sumamente
importante en cuanto a las caractersticas epidemiolgicas
descriptivas del brote. Al trazar y examinar en una curva
epidmica las fechas de inicio de los casos y al analizar las
caractersticas (por ejemplo, edad, sexo, raza/grupo tnico,
residencia, ocupacin, viaje reciente, o asistencia a eventos)
de las personas enfermas, los investigadores a menudo pueden generar hiptesis en cuanto a la(s) causa(s)/fuente(s) del
brote. Mientras asociar la aparicin sbita de gastroenteritis
entre los grupos de personas que asistieron a una cena de la
iglesia con una comida comn que ellos compartieron generalmente no es un reto, de otra manera una fuente crptica
puede al menos insinuarse por las caractersticas epidemiolgicas descriptivas de los casos incluidos. Por ejemplo, en un
brote particularmente desconcertante de infeccin por Salmonella muenchen que finalmente se averigu que era por
marihuana contaminada, la distribucin de edades de las personas afectadas y de sus hogares fue marcadamente diferente de lo que tpicamente se ve para salmonelosis (14). O, de
igual manera, en el brote de legionelosis debido a contaminacin por las mquinas de rociado en la seccin de productos
de una tienda de comestibles, antes de que se sospechara la
asociacin a esta exposicin, se observ que las mujeres
constituyeron sustancialmente una mayor proporcin de los
casos normalmente vistos con esta enfermedad (5). La forma
de la curva de la epidemia tambin puede ser muy instructiva,
sugiriendo una epidemia de fuente comn, transmisin propagada o una combinacin de las dos.
Prueba de la hiptesis
Sea una hiptesis para explicar la aparicin de un brote
fcil o difcil de generar, debe considerarse un estudio epidemiolgico analtico para probar la hiptesis propuesta. Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros diseos, incluidos las cohortes retrospectivas y
los estudios transversales, pueden ser igual o ms apropiados. El objetivo de todos estos estudios es evaluar la relacin entre una exposicin dada y la enfermedad en estudio.
Por lo tanto, cada exposicin de inters (por ejemplo, cada
una de las comidas que ingirieron juntos los pasajeros en un
crucero y cada uno de los alimentos y bebidas servidas en
aquellas comidas) constituye otra hiptesis para probarse en
el estudio analtico. En brotes donde generar la hiptesis
correcta es difcil, estudios analticos mltiples, con actividades que permitan generar hiptesis adicionales, son algunas
veces necesarios antes de elaborar y probar la hiptesis correcta (19).
Al interpretar los resultados de tales estudios analticos,
uno debe considerar la posibilidad de que las asociaciones
estadsticamente significativas entre una o ms exposiciones y las enfermedades pueden ser los resultados del azar y
no indicativas de una relacin verdadera. Por definicin, cualquier asociacin estadsticamente significativa puede haber ocurrido por azar. (Cuando se usa el punto de corte estndar de p < 0,05, esto ocurre 5% de las veces.) Dado que
muchos estudios epidemiolgicos analticos de brotes incluyen la prueba de muchas hiptesis, el problema de las comparaciones mltiples se plantea frecuentemente.
Mientras hay mtodos estadsticos para ajustar comparaciones mltiples, cundo y aun si se usan es controversial.
Como mnimo, es importante ir ms all de las pruebas estadsticas y examinar la magnitud del efecto observado entre la
exposicin y enfermedad (por ejemplo, la razn de momios,
riesgo relativo) y los intervalos de confianza de 95%, as como
la plausibilidad biolgica al decidir si una relacin estadsticamente significativa dada tiene probabilidad de ser biolgicamente significativa. La evidencia de un efecto dosis-respuesta entre una exposicin y una enfermedad dada (es decir, a mayor exposicin, mayor riesgo para enfermar) hace
ms probable una relacin causal entre la exposicin y la
enfermedad. Tambin debe evaluarse si el intervalo entre una
exposicin y la aparicin de la enfermedad es compatible con
lo que se conoce acerca del perodo de incubacin de la enfermedad en estudio. Cuando la enfermedad est relacionada
con ms de una exposicin estadsticamente significativa (por
ejemplo, a comer cada uno de varios alimentos de una comida
comn), es importante determinar si las fuentes mltiples de
infeccin (quizs debido a contaminacin cruzada) son verosmiles y si algunas de las asociaciones observadas son debidas a un factor confusor (por ejemplo, la exposicin a una
posible fuente est vinculada a la exposicin a otras fuentes)
o al azar.
Cuando se trata de tomar decisiones si una exposicin
estadsticamente significativa es la fuente de un brote, es
importante considerar qu proporcin de los casos pueden
atribuirse a esa exposicin. Uno o ms de los pacientes pueden clasificarse como no expuesto por diversas razones:
informacin incorrecta en cuanto al estado de exposicin (debido a memoria deficiente, barreras del idioma); fuentes mltiples de exposicin o vas de transmisin (quizs debido a
contaminacin cruzada); la transmisin secundaria de persona a persona que sigui una exposicin de fuente comn; o
pacientes sin la exposicin sospechosa, representando los
casos previos de la enfermedad, no relacionados con el bro-
Investigacin ambiental
Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida comn considerada como la fuente de
un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una
Medidas de control
El punto central de cualquier investigacin de brote es la
aplicacin oportuna de las medidas de control apropiadas
para reducir al mnimo futuros casos de enfermedad y muerte.
En el mejor de los casos, la aplicacin de medidas de control
sera guiada por los resultados de la investigacin epidemio-
of hepatitis B associated with jet injections in a weight reduction clinic. Arch Intern
Med 1990;150:1923-7.
(16) Espinosa FH, Ryan WM, Vigil PL, Gregory DF, Hilley RB, Romig DA, et al.
Group C streptococcal infections associated with eating homemade cheese: New
Mexico. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1983;32:514.
(8) Mahoney FJ, Hoge CW, Farley TA, Barbaree JM, Breiman RF, Benson RF, McFarland LM. Communitywide outbreak of Legionnaires disease associated with a grocery store mist machine. J Infect Dis 1992;165:736.
(9) Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, et al.
Legionnaires disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med
1977;297:1189-97.
(10) Kriedman-Kien A, Laubenstein L, Marmor M, Hymes K, Green J, Ragaz A, et al.
Kaposis sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual menNew York
City and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1981;30:305-8.
(11) Koster F, Levy H, Mertz G, Young S, Foucar K, McLaughlin J, et al. Outbreak of
acute illnesssouthwestern United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1993;42:421-4.
(12) Weinstein RA, Bauer FW, Hoffman RD, Tyler PG, Anderson RL, Stamm WE.
Factitious meningitis: diagnostic error due to nonviable bacteria in commercial lumbar puncture trays. JAMA 1975;233:878.
(13) Buehler JW, Smith LF, Wallace EM, Heath CW, Rusiak R, Herndon JL. Unexplained deaths in a childrens hospital: an epidemiologic assessment. N Engl J Med
1985;313:211.
(14) Taylor DN, Wachsmuth IK, Shangkuan Y-H, Schmidt EV, Barrett TJ, Schrader JS,
et al. Salmonellosis associated with marijuana: a multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. N Engl J Med 1982;306:1249.
(15) Garbe PL, Davis BJ, Weisfeld JS, Markowitz L, Miner P, Garrity F, et al. Nosocomial Legionnaires disease: epidemiologic demonstration of cooling towers as a
source. JAMA 1985;254:521.
(17) Tauxe RV, Walters G, Goossen V, VanNoyer R, Vandepitte J, Martin SM, et al.
Yersinia enterocolitica infections and pork: the missing link. Lancet 1987;5:1129.
(18) Schlech WF, Lavigne PM, Bortolussi RA, Allen AC, Haldane EV, Wort AJ, et al.
Epidemic listeriosis: evidence for transmission by food. N Engl J Med 1983;308:203.
(19) Fleming DW, Cochi SL, MacDonald KL, Brondum J, Hayes PS, Plikaytis BD,
et al. Pasteurized milk as a vehicle of infection in an outbreak of listeriosis. N Engl
J Med 1985;312:404.
(20) Decker MD, Booth AL, Dewey MJ, Fricker RS, Hutcheson RH, Schaffner W.
Validity of food consumption histories in a foodborne outbreak investigation. Am J
Epidemiol 1986;124:859.
(21) Hayes EB, Matte TD, OBrien TR, McKinley TW, Logsdon GS, Rose JB, et al.
Large community outbreak of cryptosporidiosis due to contamination of a filtered
public water supply. N Engl J Med 1989;390:1372.
(22) Chambers J, Somerfieldt S, Mackey L, Nichols S, Ball R, Roberts D, et al. Outbreaks of Cyclospora cayetanensis infectionUnited States, 1996. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 1996;45:549-51.
(23) Hofman J, Liu Z, Genese C, Wolf G, Manley W, Pilot K, et al. Update: outbreaks
of Cyclospora cayetanensis infectionUnited States and Canada, 1996. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:611-2.
(2) MacKenzie WR, Goodman RA. The public health response to an outbreak. Current Issues in Public Health1996;2:1-4.
(3) Chesney PJ, Chesney RW, Purdy W, Nelson D, McPherson T, Wand P, et al.
Epidemiologic notes and reports: toxic-shock syndromeUnited States. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1980;29:229-30.
(4) Hertzman PA, Blevins WL, Mayer J, Greenfield B, Ting M, Gleich GJ, et al. Association of eosinophilia-myalgia syndrome with the ingestion of tryptophan. N Engl
J Med 1980;322:871.
(5) Steere AC, Malawista SE, Syndman DR, Shope RF, Andman WA, Ross MR, Steele
FM. Lyme arthritis: an epidemic o oligoarticular arthritis in children and adults in
three Connecticut communities. Arthritis Rheum 1977;20:7.
(6) Reingold AL, Kane MA, Murphy BL, Checko P, Francis DP, Maynard JE. Transmission of Hepatitis B by an oral surgeon. J Infect Dis 1982;145:262.
(7) Canter J, Mackey K, Good LS, Roberto RR, Chin J, Bond WW, et al. An outbreak
pecializados: CAREC, INPPAZ, en colaboracin con la Oficina de la OPS en Trinidad y Tobago celebr un taller sobre el
Anlisis de los Agentes Patgenos Transmitidos por Alimentos y Toxinas Marinas, en CAREC del 21 al 25 de febrero
2000. Los participantes recibieron adiestramiento sobre el
terreno en el muestreo y la identificacin de fitoplancton y
una demostracin de ensayos biolgicos de toxinas marinas.
Una Red Subregional para el control de las mareas rojas y las
toxinas marinas se cre en 1990, con la cooperacin de la
OPS/OMS. Cuba, Repblica Dominicana, Guatemala, Panam
y Venezuela integraron esta red. El funcionamiento de esta
red debe revisitarse y extenderse al Caribe de habla inglesa.
Referencias
(1) AOAC, 1990. Paralytic Shellfish Poison, Biological Method. In: Association
of Official Analytical Chemist. Official Methods of Analysis. pp 881-2
(2) Balladin D A, Lee Lum L, Lum Kong A. 1999. Report of Fish Killing in Tobago.
Institute of Marine Affairs, Trinidad and Tobago. 11p.
3) La estrategia educacional y de comunicacin a la poblacin en general debe recibir especial atencin. Un grupo de trabajo nacional debe preparar mensajes con base cientfica para el pblico. Estos mensajes deben ser muy claros
para minimizar las consecuencias econmicas. Por ejemplo,
en un escenario donde un crecimiento exagerado de algas
est afectando el arrecife, se debe prohibir el consumo de los
pescados, moluscos y crustceos provenientes slo de las
reas afectadas
No hubo pruebas definitivas para asociar las muertes de
peces en el sureste del Caribe a un factor nico. Como fue
mencionado anteriormente, estos incidentes se debieron con
ms probabilidad a la accin e interaccin de varios factores
ambientales fisicoqumicos y biolgicos. Evidencia histrica
de florecimientos estacionales de algas no txicas y txicas
en Venezuela y Trinidad y Tobago, y sus implicaciones para
la salud pblica sugieren que un sistema de vigilancia y monitoreo de los factores ambientales probablemente asociados con estos eventos debe implementarse como una herramienta valiosa para detectar problemas similares en el futuro,
y reducir al mnimo su repercusin econmica y en la salud
pblica.
La red de correo electrnico vinculando las autoridades
nacionales de los sectores de salud y agropecuario fue muy
til para el intercambio de la informacin sobre los eventos
de muerte de peces y debera ser mantenida por el Instituto
de Asuntos Marinos. La comunicacin al pblico debe administrarse cuidadosamente basada en la evaluacin de los riesgos para proteger la salud pblica y reducir al mnimo las
consecuencias econmicas. La OPS/OMS y sus centros es-
10
(3) Barbados Fisheries Division Report. 24 Septembre 1999. September 1999: Fish
kill on the South Coast of Barbados. 6 p.
(4) Bowser PR et al. 1998. Streptococcus iniae Infection of Tilapia Oreochromis
niloticus in a Recirculation Production Facility. J. World Aquaculture Society. Vol.
29 (3): 335-339.
(5) Colorni A, Diamant A. 1999. Pathology in Mariculture: Specific Problems and
Research in Israel. In: Abstracts: Japanese-Israeli Symposium on Aquaculture.
(6) De Campo M. 2000. Comunicacin personal.
(7) Ferguson H, Saint John S, Roach J. Octubre 1999. Informe presentado durante la
Reunin del CARICOM sobre mortalidad de peces. Barbados.
(8) Texas Parks and Wildlife (1999) - Fishing. Frequently asked questions about red
tide. http://www.tpwd.state.tx.us/fish/recreat/redtide.htm
(9) Garcia G. 28 September 1999. Report No. 2. Fish Kills Episodes in the Caribbean
Sub-region. 2 p.
(10) Institute of Marine Affairs. 1999. IMA Investigate Fish Kill in Tobago. 24 September 1999. 1p
(11) Institute of Medicine. 1991. Seafood Safety. National Academy Press. Washington, D.C., 20418. 432 p.
(12) La Barbera A. 1999. Comunicacin personal.
(13) Morris K et al. 1999. Report of Fish Killing in Saint Vincent and the Grenadines.
(14) Seafood Network Information Center - University of California, Davis. Natural
Marine Toxins. http://seafood.ucdavis.edu/pubs/natural.htm
(15) Philippeaux H. 24 September 1999. Report No. 1. Situation Report on Fish
Kills Episodes in the Caribbean Sub-region. 3 p.
(16) Siung Chang A. Comunicacin personal. Presentacin durante la reunin del
CARICOM, Barbados, Octubre 1999.
(17) Botany Department - University of the Western Cape, South Africa. Red tide and
shellfish poisoning. http://www.botany.uwc.ac.za/Envfacts/redtides
(18) Spencer D. 1999. Communicacin personal. Agropecuarias (FONAIAP) Cuman, Edo. Sucre, Venezuela.
Recomendaciones
Como resultado de la encuesta realizada en 1999-2000 y
de las discusiones de la reunin, el Comit recomend una
serie de medidas a ser adoptadas. Estas recomendaciones,
agrupadas por tema, sugieren que:
Recursos humanos
se promuevan y apoyen cursos de formacin de tcnicos y
profesionales, propendiendo a la profesionalizacin. Transformar los cursos de tcnicos en licenciaturas y crear cursos de complementacin para el personal tcnico, de modo
que accedan a la licenciatura.
la OPS conforme y mantenga actualizado un directorio de
los diversos cursos y modalidades que ofrecen cada pas.
se defina el contenido de un instrumento para evaluar la
utilidad de los diversos materiales de capacitacin en estadsticas de salud como un primer paso hacia la posible
creacin de un centro de intercambio (clearinghouse)
para la revisin, recomendacin y difusin de dichos materiales.
11
12
Tabla 1: Casos notificados y defunciones por fiebre amarilla en la Regin de las Amricas por pas, 1985-2000
1985-1995
1996
Pas
Casos Defunciones
Bolivia
Brasil
Colombia
Ecuador
Guayana Francesa
Peru
Venezuela
Total
424
202
55
45
1.431
2
2.159
319
88
47
29
914
1
1.398
1997
Casos Defunciones
30
15
8
8
86
147
21
12
4
8
34
79
Casos Defunciones
63
3
5
31
44
146
* Datos preliminares
Fuente: OPS. Divisin de Vacunas e Inmunizacin
Casos
1
8
1
43
4
1
2
6
66
1998
Defunciones
0
2
1
22
3
1
2
4
35
47
3
4
4
20
78
1999*
Casos Defunciones
57
34
1
3
1
165
15
276
39
15
0
1
1
49
4
109
2000*
Casos Defunciones
68
75
2
5
56
1
207
33
28
2
3
33
1
100
Casos
Defunciones
1
66
0
35
69
36
13
Definiciones de casos
Dengue
Justificacin de la vigilancia
El dengue, incluidos el dengue hemorrgico y el Sndrome
de Choque por Dengue (SCD), es la enfermedad vrica ms
importante transmitida por artrpodos en todo el mundo. Se
presenta en ms de 100 pases y territorios y constituye una
amenaza para la salud de ms de 2.500 millones de personas
en las regiones tropicales y subtropicales. El dengue es una
enfermedad grave con gran potencial epidmico. Unos 500.000
pacientes son hospitalizados con dengue hemorrgico o SCD
cada ao; 90% de ellos son menores de 15 aos de edad. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se ha propuesto
acelerar la obtencin de una vacuna atenuada contra el dengue.
14
Leptospirosis
Justificacin de la vigilancia
La leptospirosis es una zoonosis distribuida en todo el
mundo. Se presenta con ms frecuencia en los pases de clima subtropical o tropical hmedo, a menudo estacionalmente y vinculado a ciertas ocupaciones, a veces en forma de
brotes. Una gran variedad de animales salvajes y domsticos
pueden ser fuentes de infeccin de una de las muchas serovariedades de Leptospira. La infeccin se transmite a los seres humanos por contacto directo con (la orina de) animales
infectados o un ambiente contaminado por orina, principalmente aguas superficiales, suelo y plantas. El curso de la
enfermedad en los seres humanos vara de leve a letal. La
leptospirosis probablemente se pase por alto y es subnotificada en muchos pases debido al diagnstico clnico difcil y
la falta de laboratorios de diagnstico. La vigilancia proporciona la base para las estrategias de intervencin en la salud
pblica humana y veterinaria.
15
Nmero de defunciones
Nmero de casos por tipo (serovariedad/serogrupo causal) de leptospirosis
16