Este cea mai mare articulaie a corpului omenesc. Atenia deosebit ce i se acord se ntemeiaz pe cateva observaii de ordin general, medical i anume: 1) comparativ cu alte articulaii mari (old, scapula-humeral), este mai puin acoperit i protejat de pri moi, ceea ce explic frecvenele sale expuneri la aciunea factorilor nocivi externi; 2) este foarte mult solicitat n static i locomoie, fapt ce grbete uzura mai accentuat a elementelor sale componente; 3) articulaia genunchiului are numeroase implicaii n patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme i a unor procese inflamatorii i tumorale. Aceast articulaie se ncadreaz n grupul articulaiilor bicondiliene. Unii autori o consider o articulaie trohlean. Suprafeele articulare aparin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei i patelei. Fibula nu ia parte la alctuirea ei. Pentru nelegerea biomecanicii articulare, pe lng elementele osteologice cunoscute anterior, vom aduga unele detalii privitoare la conformaia i orientarea condililor femurali. Astfel, va trebui s observm c: a) suprafaa articular a epifizei inferioare femurale, reprezentat prin cei doi condili, este recurbat napoi i, de aceea, partea sa cea mai mare este situat napoia axului osului; b) fiecare condil este oblic orientat i axul su de nvrtire este oblic de sus n jos i din spaiul intercondilian nspre faa cutanat; c) condilul medial este mai proeminent dect cel lateral; d) condilul medial se afl pe un plan inferior celui lateral; e) privind din profil se observ cum raza de curbur a celor doi condili
descrete dinainte-napoi (n partea anterioar ea are aproximativ 45 mm, iar n
cea posterioar aproximativ 16 mm) ceea ce face ca suprafaa articular a condililor s apar nu ca un segment de cerc ci ca o curb spiral; f) condilul medial este mai ngust i mai lung (aproximativ 10 mm) dect cel lateral (aproximativ 8 mm); g) cei doi condili diverg dinainte-napoi, astfel c diametrul transversal al extremitii inferioare femurale este mai mare n partea posterioar dect n cea anterioar. Condilii femurali sunt acoperii de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm. Faaposterioar a patelei prezint o creast vertical i dou povrniuri pe laturi. Epifiza superioar a tibiei prezint faa superioar articular cu cele dou fose articulare separate prin eminena intercondilian sau spina tibiei. Cartilajul care acoper fosele articulare este mai subire n partea periferic a acestora i mai gros n partea central (6-7 mm). El este foarte elastic i are rolul de a atenua presiunile i traumatismele produse de micrile ce se efectueaz n mers, fug sau srituri. Meniscurile intraarticulare sunt dou fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bun concordan ntre suprafeele condiliene femurale i fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe seciune vertical, fiecare menise prezint: a) dou fee: dintre care una superioar concav care rspunde condilului femural, i alta inferioar plan, corespunztoare tibiei; b) o baz ce rspunde capsulei articulare de care ader; c) o creast cu mult mai subire i ntins nspre centrul articulaiei, de care rmne separat printr-o distan de 6-8 mm; d) cte dou extremiti: una anterioar i alta posterioare, numite coarne. Meniscurile se insera pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul tibial n timpul micrilor. Capsula. Se prezint ca un manon care unete cele trei oase: femurul, tibia i patela. n partea anterioar capsula este perforat de patel pe marginile creia se i insera. Inseria femural a capsulei are urmtorul traiect: pleac din depresiunea de deasupra feei patelare la circa 10-20 mm de suprafaa articular i descinde pe laturile condililor pn sub epicondili. Acetia rmn
extracapsulari. De acolo, capsula se afund n fosa intercondilian, unde se
confund cu ligamentele ncruciate. Dup unii autori, ligamentele ncruciate reprezint poriunea profund de invaginare intercondilian a capsulei. Inseria tibial urmrete conturul condililor tibiali, ncepnd de la aria intercondilian anterioar i terminndu-se n aria intercondilian posterioar, pe ligamentele ncruciate. Linia de inserie capsular se afl la o distan de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu cuprinde articulaia tibiofibular. Statul fibros al capsulei genunchiului prezint dou orificii mari: unul anterior, pentru patel pe ale crei margini se i insera, i altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se afl acea poriune a capsulei ce se contopete cu ligamentele ncruciate. Exist i alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei. Capsula articular mai prezint o particularitate important: ea ader de baza (circumferina extern) meniscurilor i astfel, este mprit n dou poriuni: una suprameniscal i alta submeniscal. Structura capsulei: Este constituit din fibre longitudinale, mai evidente pe prile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur pn la tibie, iar altele sunt ntrerupte de meniscuri. Pe lng fibrele longitudinal mai exist fibre transversale i oblice. Capsula este slab nainte i pe feele marginale, dar mai dens pe partea posterioar; la acest nivel este ntrit de dou calote fibroase, care se muleaz pe condilii femurali. Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae) Se prezint ca o formaiune fibroas, puternic, lung de 5-6 cm i lat de 2-3 cm, situat naintea articulaiei. Are forma unui triunghi i se insera prin baza sa pe vrful patelei, iar prin vrf pe partea inferioar a tuberozitii tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al muchiului cvadriceps, patela ar fi n acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezint dou fee i dou margini. Prin faa sa anterioar rspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioar, unei mase celulo-adipoase, numit corpul adipos infrapatelar, i mai n jos,unei burse sinoviale, numit bursa infrapatelar profund. Marginile ligamentului vin n raport cu formaiunile de ntrire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate vedea i palpa sub piele (mai uor n semiflexiune).
Ligamentele posterioare Pe partea posterioar a articulaiei se gsete un plan
fibros avnd diferite proveniene. El este aezat asemenea unei puni peste scobitura intercondilian i este format din trei pri: una n mijloc i dou pe laturi. Acestea din urm sunt calotele fibroase i au fost amintite la structura capsulei. In afar de ele, mai gsim dou formaiuni numite ligamentul popliteu oblic i ligamentul popliteu arcuat. Ligamentul popliteuoblic (Lig. politeum obliquum) reprezint o expansiune larg i sidefoas care pornete din tendonul muchiului semimembranos, ndreptndu-se n sus i n afar, spre a se termina pe calota fibroas corespunztoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut n miologie sub numele de tendonul recurent al muchiului semimembranos. Ligamentele ncruciate (Ligg. cruciata genus). Sunt n numr de dou i se gsesc posterior, n fosa intercondilian. Se insera, pe de o parte, pe feele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Dei profund situate, aceste ligamente se gsesc n realitate n afara articulaiei, deoarece sunt n afara membranei sinoviale. Dup situaia lor, dar mai ales dup inseria lor tibial, au fost denumite unul anterior i altul posterior. Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se insera n partea superioar pe epicondilul lateral al femurului, iar n cea inferioar pe partea antero-lateral a capului fibulei, naintea vrfului capului. n extensiune, acest ligament este ntins; n flexiune, relaxat. Ligamentu nu ader de capsul. Prin faa sa profund vine n raport cu tendonul muchiului popliteu i artera articular supero- extern, iar prin cea superficial cu fascia femural. Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta se prezint ca o formaiune fibroas mai aplatizat, care n mare msur se confund cu capsula. El se insera n partea superioar pe epicondilul medial al femurului, iar n cea inferioar pe faa medial a tibiei. n grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre: verticale, situate n partea cea mai anterioar i ntinse de la femur la tibie; oblice I descendente, care plecate de la femur se ndreapt n jos, rsfirndu-se pe meniscul medial; oblice ascendente, ndreptate de la tibie nspre meniscul medial. Ligamentele colaterale, fibular i tibial, au rolul de a asigura stabilitatea articular n extensiunea genunchiului. Ligamentul incrucisat anterior(Lig. cruciatum anterius). Se insera prin extremitatea inferioar pe aria intercondilian anterioar a tibiei, iar prin cel
superior pe faa intercondilian a condilului lateral (partea posterioar). Are o
direcie oblic n sus, napoi i n afar. Ligamentul ncruciat posterior Se insera pe aria intercodilian posterioar a tibiei (napoia inseriilor meniscurilor). De aici se ndreapt n sus. nainte i nuntru, pentru a se fixa pe faa intercondilian a condilului medial (partea ei anterioar). Formaiuni aponevrotice de ntrire ale capsulei. In partea anterioar, capsula articular este ntrit de trei formaiuni aponevrotice care se succed nainte napoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipital cu retinaculele patelei i aripioarele patelei. 1) Fascia genunchiului. Acoper articulaia ca un manon, se continu n sus cu fascia femural, iar n jos cu cea crural. Pe partea sa lateral, aceast fascie este ntrit de tractul iliotibial. 2) Expansiunea cvadricipital. Este o lam fibroas ce se desprinde din tendoanele terminale ale muchiului cvadriceps (mai ales ale vatilor) trece ca o perdea naintea articulaiei genunchiului, spre a se fixa pe circumferina 3) Aripioarele patelei (neomologate de N.A.) sunt dou bandelete fibroase ntinse n plan orizontal i acoperite de expansiunea cvadricipital. Ele se insera,pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv (faa cutanat). Retinaculele verticale se pot compara cu nite ine ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor fruri. epifizei proximale tibiale. Aceast expansiune este consolidat pe marginile patelei i ale ligamentului patellar printr-o serie de fibre verticale care constituie dou formaiuni numite retinaculele patelei medial i, respectiv, lateral Sinoviala Articulaia genunchiului prezint o sinovial vast i complicat. Prin marea ei ntindere, ea ofer o suprafa apreciabil pentru resorbia de toxine n infecii. n mod schematic, se admite c are aceeai dispoziie ca pretutindeni; adic, dup ce acoper faa profund a stratului fibros, se insera la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patel i tibie. De aici rezult c n punctele unde capsula se deprteaz de cartilaj, cum ar fi, de exemplu, n depresiunea de deasupra feei patelare i pe laturile condililor, ea se reflecteaz, spre a acoperi suprafaa osoas, cuprins ntre inseria stratului fibros i cartilaj.
Sinoviala este ntrerupt la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se
insera pe faa superioar, i inferioar a acestor fibrocartilaje. Dup cum vedem, pe laturile articulaiei exist dou sinoviale: una suprameniscal ce corespunde articulaiei femuro-meniscale, i alta inframeniscal ce corespunde articulaiei meniscotibiale. Cum n partea anterioar i posterioar sinoviala descinde direct de la femur pe tibie, trebuie s o considerm ca o singur sinoviala subdivizat n dou poriuni. Sinovila articulaiei genunchiului prezint cteva detalii importante. Bursa suprapatelar fundul de sac sau recesul subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muchiul cvadriceps, ntre faa profund a acestui muchi i femur Pe acest fund de sac se prind cteva fascicule musculare ce formeaz muchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului . Raporturile acestui fund de sac cu sinoviala se prezint n dou feluri: a) fundul de sac comunic cu sinoviala; b) rmne independent, formnd bursa sinoviala destinat s favorizeze alunecarea muchiului cvadriceps. n general, la fat i copil exist o burs subcvadricipital independent; mai trziu, n cursul dezvoltrii ea intr n comunicare cu articulaia. Raporturile dintre sinovial i ligamentele ncruciate: Sinovial pleac de pe partea posterioar a capsulei, se reflect nuntru pe laturile ligamentelor ncruciate, formnd dou foie cu direcie sagital: una pe partea medial, iar cealalt pe partea lateral a acestor ligamente, naintea ligamentelor ncruciate, cele dou foie se unesc restabilind continuitatea sinovial. De aici vedem c sinovial nu se interpune ntre aceste ligamente, ci le aplic unul pe cellalt i c ele sunt n realitate n afara sinovialei i a cavitii articulare. Tot n afara articulaiei rmne i eminena intercondilian a tibiei.
Biomecanica articulaiei genunchiului
Biomecanica articulaiei femuro-tibiale Micarea principal n aceast articulaie este cea de flexie-extensie la care se adaug micri secundare rotaie (intern i extern); poate apare i o foarte redus micare de nclinare lateral. a. Flexia extensia este micarea principal . Atunci cnd membrul inferior lucreaz n lan cinematic deschis articulaia femuro-tibial joac rol de prghie de gradul III, iar n lan cinematic nchis articulaia joac rol de prghie de gradul I Micarea de flexie-extensie nu se face n jurul unui ax fix datorit formei volute a condililor femurali. Deplasarea segmentelor difer dup modul de aciune a membrului inferior: n lan cinematic deschis femurul rmne fix, tibia alunec pe el; n lan cinematic nchis tibia rmne fix, femurul alunecnd pe tibie. Micarea de flexie ncepe cu o rostogolire i se termin cu o rotaie pe loc. Limita flexiei o reprezint ntlnirea feelor posterioare ale segmentelor (coaps i gamb). Principalii flexori ai genunchiului (n lan cinematic deschis) sunt: bicepsul femural i semimembranosul, la care se asociaz i semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic i croitorul. Flexia asociaz i o micare de rotaie intern. Micarea de extensie ncepe cu rotaia extremitii femurului i se termin cu rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociaz i o rotaie extern a gambei (datorit bicepsului femural) . Extensia este limitat de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul ncruciat anterior i posterior, ligamentele colaterale i muchii ischiogambieri. n extensie complet se obine poziia de nzvorre n care fora muscular nu mai este necesar . Principalii extensori sunt cvadricepsul i tensorul fasciei lata; la aciune se asociaz tendonul cvadricepsului i rotula care fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului . Extensorii, fiind muchi antigravitaionali, au for de aciune total mai mare ca cea a flexorilor. b. Rotaia intern extern se datoreaz nlimii diferite a condililor femurali i a ligamentelor ncruciate; rotaia normal maxim activ este de 15-20 iar cea pasiv de 35-40 i se realizeaz n jurul unui ax vertical care
trece prin centrul spinelor tibiale.
Rotaia extern este realizat de bicepsul femural iar cea intern de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern i croitor. Musculatura rotatoare intern este mult mai bine reprezentat dect cea extern, deoarece rotaia intern este o micare obinuit asociat flexiei, pe cnd rotaia externeste excepional. c. nclinarea lateral - este limitat de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la maxim n extensie i complet relaxate n semiflexie . d. Deplasarea nainte-napoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitat de ligamentele ncruciate Biomecanica meniscurilor Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe tibie i se apropie ntre ele posterior, iar n extensie micarea este invers, prin modificarea formei . Funciile biomecanice ale meniscurilor (dup Bouillet-Graver) sunt :
completeaz spaiul liber ntre suprafeele articulare;
centreaz sprijinul femurului pe tibie; particip la lubrefierea suprafeelor articulare ( asigur repartiia uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor); amortizor de oc ntre extremitile osoase; scad frecarea - prezena meniscurilor mparte articulaia femurotibial n dou articulaii distincte, n care frecarea in dubl devine simpl.
Biomecanica articulaiei femuro-patelare
n sens vertical, rotula este fixat ntre tendonul rotulian i tendonul cvadricipital (ntre ele ia natere un unghi deschis nafar), singurul element motor care acioneaz asupra rotulei (ridic rotula i o trage nafar). Rolul rotulei este de a deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maxim; astfel braul de prghie al cvadricepsului crete cu 50%. n flexie, forei reprezentat de greutatea corpului i se opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian, rotula uurnd activitatea cvadricepsului.
STATICA GENUNCHIULUI - aspecte:
axul biomecanic al femurului face cu axul anatomic un unghi de 6 9o
deschis n sus; condilul femural intern este mai jos ( n medie cu 4 mm ) dect condilul extern, deci fiecare cavitate glenoid primete forele n plan sagital dar la nivele diferite; axele anatomice ale tibiei i femurului fac ntre ele un unghi de 170177, deschis nafar , numit genu valg fiziologic; greutatea corpului se repartizeaz n dou fore egale i paralele cu punct de aplicare n centrul cavitilor glenoide; devierea centrului de greutate duce la ncrcarea uneia din cavitile glenoide, fenomenului de dislocare opunndu-se ligamentul colateral de partea opus.