Augsburger

La inclusin del sufrimiento psquico: un desafo para la epidemiologa

Abstract: Investigacin que indaga en qu medida los criterios y categoras utilizadas para el diagnstico y
clasificacin de los problemas de salud mental constituyen un obstculo terico y metodolgico para el desarrollo de
una epidemiologa en salud mental. Los resultados contemplan dos aspectos. Una reflexin destinada a redefinir el
objeto de estudio, analizando las modalidades clasificatorias para los problemas psquicos. Por otro lado, un trabajo
de campo en el que se analicen los esquemas tericos y operativos en los que intervienen los profesionales de la
salud mental. Se busca conocer en qu medida las nociones empricas como la formacin cientfica que reciben los
psiclogos se adecuan a las categoras propuestas para identificar y diag. patologas psquicas (DSM y CIE).
Introduccin: El artculo propone debatir acerca del problema obstaculizador para el desenvolvimiento de la
epidemiologa en salud mental. La investigacin epidemiolgica est fundada sobre una clasificacin
internacionalmente aceptada de enfermedades o problemas de salud, cuya organizacin responde a un sistema de
categoras a las que se les asignan entidades mrbidas de acuerdo a criterios pre-establecidos. Sin embargo, los
criterios o lgicas con los que se clasifican los problemas mentales se ubican como un mbito de controversias
tericas y operativas, cuyas consecuencias repercuten en la capacidad de darle visibilidad a trastornos psquicos y en
formular un juicio calificador para dichos problemas.
Se pretende establecer obstculos y limitaciones presentes para la produccin de info epidemiolgica sobre la salud
mental en contexto particular (Rosario).
Las transformaciones y situaciones de crisis que atraviesan tanto la vida societal como la cotidianidad en el mbito
fliar son espacios de produccin de condiciones crticas que contribuyen a la generacin de sufrimiento psquico
(Galende), requiriendo categoras que describan ste adecuadamente, sin considerarlo necesariamente en trminos
de enfermedad.
Las taxonomas de problemas de salud mental: un mbito de controversias.
El proceso de clasificacin de enfermedades
epidemiolgica en el campo de la salud mental.
Clasificacin de enfermedades
con criterios pre-establecidos.

componente necesario en el que se funda la investigacin

sistema de categoras a las cuales se asignan entidades mrbidas de acuerdo

En el dominio especfico de los problemas de salud mental las normatizaciones con mayor desarrollo y difusin se
organizan sobre una descripcin taxonmica de las enfermedades mentales que toma por base la nosografa
psiquitrica.
Problemas de salud mental = trastorno mental
A ppios de aos 80 se hace en Argentina el primer y nico estudio de carcter descriptivo a escala nacional que
toma por eje la prevalencia poblacional de patologas mentales.
La utilizacin de clasificaciones internacionales promueve que el anlisis del estado de salud mental en los grupos de
poblacin se focalice en la categora de enfermedad mental. Sistemas que, organizados con una perspectiva
nosogrfica, muestran dificultad para identificar aquellas expresiones de sufrimiento psquico que no se encuadran
como enfermedad objetivada.
Resultados: la perspectiva de los profesionales psiclogos sobre el proceso de salud-enfermedad mental.
Las distintas modalidades del conocimiento sobre la salud y enfermedad, han configurado un conjunto de nociones y
representaciones sobre esos objetos. Esos conocimientos y concepciones, propios de momento histrico particular,
organizan el saber popular y el cuerpo tericos e ideolgico de una prctica profesional especfica. En el campo de la
produccin cientfica se acumulan desarrollos muchas veces contradictorios o antagnicos. Multiplicidad de

significaciones le son asignadas. Sobre estas limitaciones tericas se inscriben las dificultades que los profesionales
psiclogos sitan para delimitar la salud y la enfermedad mental. La relacin entre las formulaciones tericas y las
prcticas no es lineal. Es ms sencillo distinguir e identificar con la observacin y la experiencia determinado evento
patolgico, que conceptualizar la enfermedad en una dimensin de mayor abstraccin. Algunos fenmenos se
interpretan como enfermedades en la medida en que se presentan de forma concreta en las personas, sin que ello
implique el reconocimiento de un objeto de construccin terica. Definir e identificar la enfermedad mental es una
tarea compleja. Problemas de orden psquico no se ajustan al modelo de razonamiento causal que la clnica asume
para definir los fenmenos patolgicos.
Cuando la perspectiva gnosogrfica clsica delimita el universo de entidades mrbidas a aquellas seales, signos o
sntomas factibles de verse o comprobarse, excluye las vivencias singulares de padecimiento. En esta perspectiva la
dimensin subjetiva del sufrimiento es una dimensin ausente.
En la visin de los psiclogos entrevistados (psicoanalistas), el sufrimiento humano designa el objeto que otorga
especificidad a su quehacer. Las situaciones de sufrimiento son las que inducen a alguien a solicitar ayuda.
El diagnstico en salud mental. Un problema heredado en el campo epidemiolgico.
Lazo entre la clnica y la epidemiologa
se revela en la construccin y seleccin del propio objeto de la
epidemiologa, ya que la identificacin de enfermos en poblaciones es producida por el abordaje clnico.
Nocin de morbilidad
permite el pasaje de la concepcin de la enfermedad a un nivel poblacional, sealando
el punto en que la epidemiologa es subsidiaria de la clnica.
Para los profesionales de salud mental, el diagnstico lo realizan en el transcurso de los procesos de atencin de los
pacientes. No distinguen para su elaboracin ninguna otra herramienta especfica que no sea la entrevista clnica,
siendo el diagnstico un elemento ms que deviene del trabajo clnico y no como un procedimiento especfico (por
esto se extienden las entrevistas preliminares).
Profesionales encuentran dificultad en elaboracin de diagnsticos. Los conceptos utilizados para la asignacin de
diagnsticos provienen de su formacin en el campo del psicoanlisis, tomando como categora analtica lo que
denominan estructuras psquicas. (categoras utilizadas: psicosis, neurosis, perversin, neurosis obsesiva, histeria,
etc). Los juicios diagnsticos refieren a procesos de estructuracin psquica, no a entidades patolgicas.
Perspectiva mdico-psiquitrica
persona que lo realiza.

el proceso diagnstico es un procedimiento objetivo que deja por fuera a la

Psicoanlisis
la elaboracin de un diagnstico incluye a quien lo realiza. El diagnstico es una dimensin
ineludible de la cura que conduce a retomar la indagacin acerca del proceso de constitucin subjetiva,
distinguindose ste de un estado patolgico. El diagnstico para el psicoanlisis es un sealamiento relacional, en
donde ambos sujetos se hallan incluidos. Propone el abordaje del caso por caso, contrario al diagnstico de la
psiquiatra, en tanto es pensado como la inclusin del paciente en clase gnosogrfica determinada. (diag.
psiquitrico en base a sntomas y signos, se excluye lo que el paciente puede decir de s mismo).
Otra ruptura entre psicoanlisis y psiquiatra es marcada por la nocin de sntoma. Para la psiquiatra un sntoma es
una evidencia emprica que permite afirmar la existencia de una enfermedad, o presencia de un trastorno,
representando una invariante semitica. Para el psicoanlisis los sntomas son una expresin del inconsciente que se
inscribe en el conjunto de sus producciones, sueos, chistes, fallidos, etc. Sin poder establecerse una relacin
unvoca entre sntomas y patologa.
Discusin: alimentando el debate para un nueva taxonoma en salud mental.

Bsqueda hacia nuevos modelos clasificatorios. La epidemiologa en salud mental utiliza un objeto de estudio
definido desde otra disciplina, la clnica, y traslada para s la categora de enfermedad mental, concepto sobre el que
existen grandes desacuerdos tericos.
Cuando la epidemiologa en salud mental renuncia a la elaboracin de un concepto propio sobre los procesos de
salud-enfermedad mental, limita tambin sus posibilidades de produccin de nuevos conocimientos y su capacidad
de comprender y explicar los problemas de salud mental de los grupos humanos. As, tendra mayor riqueza
reconstruir un objetos de estudio propio, que respete la naturaleza singular de la produccin y expresin de la
subjetividad, y el problema complejo de los problemas de padecimiento psquico y que no permite reducirlos a
fenmenos orgnicos ni puramente psicolgicos, ni puramente sociales.
La importancia que tiene la generacin o aceptacin de un conjunto clasificatorio es enorme. Las clasificaciones son
resultado de los modos como se percibe, distingue y organiza un sector determinado de la realidad.
En la medida en que la epidemiologa en salud mental pueda definir y precisar un nuevo objeto de estudio, tendr
que construir nuevas modalidades clasificatorias, superadoras de aquellas organizadas en torno a entidades
mrbidas y que han eludido las representaciones o puntos de vista del paciente o las significaciones socio-culturales
de los grupos humanos. La epidemiologa debe desarrollar nuevas lgicas clasificatorias que le permitan apropiarse
de los avances conceptuales logrados sobre la salud mental.

Akiskal

La nueva era bipolar

Captulo 1
Concepto moderno

Espectro bipolar

Riesgo de padecer bipolaridad es de 1 % para el fenotipo principal (bipolar 1), hace de este trastorno una patologa
tan prevalente como la esquizofrenia.
Bipolar II, aumentan el reconocimiento de las formas clnicas ambulatorias ms atenuadas (es espectro bipolar), este
cuadra tiene prevalencia 4-5 veces por encima del bipolar I.
Implicaciones sobre la salud pblica del trastorno bipolar
la ms importante es el suicidio, presente en el 20%
de pacientes que no reciben tratamiento o cuando ste es inadecuado. Bipolares tipo II conforman porcentaje mayor
en cuanto morbilidad y mortalidad por suicidio entre todos los enfermos afectivos (importancia del diagnstico
temprano y certero).
Naturaleza prolongada (de x vida) del trastorno bipolar y sus vicisitudes imponen una continuidad en el tratamiento
y cuidado a largo plazo.
Impacto en la salud pblica del trastorno bipolar:

Enfermedad cclica de por vida

1-5% de la poblacin
Pico de inicio 15-30 aos
5-10 aos de retraso del diagnstico correcto
Internaciones repetidas
Rupturas conyugales, promiscuidad
Cambios o prdidas de trabajo repetidas
Desastres financieros
Abuso de alcohol o sustancias
Aumento de mortalidad cardiovascular

Suicidio (mayor dentro de los 10 aos de inicio de enfermedad)

Como un 10% de pacientes bipolares poseen talentos artsticos y de liderazgo, un manejo clnico sofisticado de la
enfermedad bipolar puede salvaguardar la capacidad adaptativa y las contribuciones que estas personas ofrecen a la
sociedad. Los xitos y la creatividad son atributos del espectro ms suave representado por las expresiones
temperamentales atenuadas de la bipolaridad que alcanzan a los bipolares II.
El espectro bipolar
Concepto: Aparece por primera vez en 1977 en un estudio sobre el curso de pacientes ciclotmicos ambulatorios.
Estos sujetos se presentaban con historias de relaciones interpersonales tempestuosas y alteraciones asociadas con
la esfera social. Posean cambios anmicos cclicos. El seguimiento prospectivo de estos pacientes revel la aparicin
(en orden creciente de frecuencia) de episodios manacos, hipomanacos y depresivos. Este estudio es una de las
razones por las cuales la clasificacin del trastorno bipolar del DSM-IV es un continuum de severidad descendente
desde el bipolar I, II, NOS y los trastornos ciclotmicos.
Espectro clnico hoy est expandido en los tipos I (manaco-depresivo o bipolar I), II (bipolar II), III (hipomana
asociada con los antidepresivos) y IV (depresin en hipertmicos). Estos son los fenotipos prototpicos propuestos,
adecuados para investigaciones clnicas y genticas. Los fenotipos intermedios se hacen presentes en la prctica
clnica).
Subtipos del espectro bipolar
Bipolar I: Aparicin de manas, que pueden manifestarse de manera psictica grave. Los primeros episodios son
eufricos, los siguientes tienden a ser disfricos o mixtos.
Bipolar II: Depresin anrgica recurrente con hipomana que con frecuencia aparece al final de una depresin. En
general se benefician de perodos hipomanacos adaptativos caracterizados por el incremento de la alegra, el
gregarismo y la bsqueda del contacto social, por el incremento en la conducta y el deseo sexual, la comunicatividad,
confianza y optimismo. La hipomana se presenta en episodios discretos que representan un cambio en relacin con
el estado basal del Ss.
Bipolar II-1/2: La duracin promedio de la hipomana es de 2 das (en vez del umbral arbitrario de 4 das del DSM).
Los pacientes bipolares II con hipomanas cortas representan el fenotipo bipolar ms inestable con gran recurrencia
tanto de depresiones como de hipomanas irritables superpuestas sobre una labilidad anmica interepisdica. La
desregulacin anmica es ms severa que en el bipolar II comn; los estados afectivos y el temperamento no son
distinguibles con facilidad en estos pacientes (que tienden a ser mujeres). El humor lbil y hostil con depresin
genera cuadros mixtos inestables. Estudios han demostrado que la labilidad anmica ciclotmica es el mejor predictor
de viraje hacia la bipolaridad tipo II en pacientes depresivos clnicamente. Estos pacientes inestables tambin tiene
tendencias suicidas.
Bipolar III: La hipomana se hace evidente por 1era vez durante la farmacoterapia con antidepresivos. La hipomana
en general es breve y muestra baja tasa de recurrencia. Poseen un temperamento depresivo o distmico.
Bipolar III-1/2: Los perodos de excitacin y depresin menor estn tan estrechamente ligados con el abuso de
alcohol y sustancias que no resulta fcil decidir si pertenecen al terreno de las adicciones o al del espectro bipolar. La
presencia de cambios anmicos frecuentes a lo largo de los aos es la clave para hacer el diagnstico diferencial. La
inclusin dentro del espectro bipolar otorga oportunidades teraputicas al extenso universo de pacientes bipolares
con caractersticas comrbidas con estimulantes y alcohol.
Bipolar IV: Este fenotipo abarca los estados depresivos que se superponen a un temperamento hipertmico. La
presentacin prototpica es la de un episodio depresivo anrgico de comienzo tardo (mayor de 50 aos) que es
medicado con diferentes antidepresivos (ninguno de los cuales funciona) y el posterior desarrollo de un estado

depresivo mixto excitado con inquietud psicomotora, aceleracin del pensamiento y/o inters sexual intenso. Las
caractersticas hipomanacas constituyen los cimientos temperamentales estables de toda la vida (a diferencia de los
bipolares II, que son episodios breves aislados). Estos pacientes se podran considerar como narcisistas segn el
modelo del eje II del DSM, pero es ms apropiado considerarlos hipertmicos (sta denominacin tiene relevancia
teraputica en relacin al tratamiento con litio).
Bipolar V: estos pueden considerarse fenotpicamente unipolares y genotpicamente bipolares. Son pacientes
recurrentes (5 episodios), habitualmente desarrollan sntomas hipomanacos durante los episodios depresivos. Son
depresiones clnicas recurrentes.
Bipolar VI: Es el menos validado del espectro bipolar. Se refiere a pacientes con demencia temprana que presentan
inestabilidad del nimo, desinhibicin sexual, agitacin y conducta impulsiva. A veces estas manifestaciones
aparecen durante el tratamiento con antidepresivos o son agravadas por su incorporacin. La importancia de este
tipo de bipolaridad descansa en la observacin clnica de que estos pacientes se ponen peor con los antidepresivos.
Validacin del espectro: En EEUU y Europa entre el 30 y 70% de pacientes que presentan un episodio depresivo
mayor cumplen criterios para bipolares II. La tasa de atencin primaria es cercana al 30%. La depresin domina el
curso de la enfermedad bipolar.
Validacin gentica familiar: En estudios de flias con trastorno bipolar, el fenotipo ms comn en los familiares de
primer grado es la depresin. En estudios de adopcin, los descendientes biolgicos de pacientes con trastorno
bipolar que son criados por padres sin enfermedad afectiva exhiben formas leves y neurticas de depresin.
Hermanos monocigotos de pacientes manacos-depresivos no slo son concordantes para el fenotipo estricto de la
enfermedad, sino que tambin desarrollan psicosis esquizofreniformes y son personas que cambian fcilmente de
humor. Esto sugiere que la desregulacin en el trastorno bipolar se extiende ms all de las alteraciones anmicas,
para incluir la activacin de la psicosis e incluso la desregulacin afectiva ms amplia que subyace en la ansiedad.
Crtica: Han criticado el concepto de espectro bipolar por ser un concepto dirigido por consideraciones clnicoteraputicas. No existen datos a doble ciego que apoyen la hiptesis de que un concepto de bipolaridad ms amplio
ayude a identificar pacientes en la frontera del trastorno bipolar que podran desestabilizarse con antidepresivos y
potencialmente podran beneficiarse con las intervenciones teraputicas desarrolladas para el trastorno bipolar
clsico.
Conclusiones: El concepto de espectro bipolar es un concepto heurstico con races en la tradicin clnica descriptiva,
y est validado por la nueva ola de estudios epidemiolgicos que demuestran la alta prevalencia de las formas
subumbral, as como de estudios de agregacin familiar, estudios de monocigotos, etc. La historia fliar de trastorno
bipolar y de viraje por antidepresivos representan los ppios validantes ms tiles en la prctica clnica cuando se
examinan pacientes depresivos sin antecedentes de hipomana.
Este ejercicio de limitar la unipolaridad y expandir la bipolaridad est al servicio del tratamiento, especialmente ante
la necesidad de evitar los antidepresivos o la monoterapia con antidepresivos en pacientes del espectro bipolar.
Nuevo instrumento para evaluar el temperamento de los pacientes bipolares, la TEMPS, se ha validado en la mayora
de los idiomas.

Cetkovich-Bakmas

Euforias y estados mixtos

Introduccin: Diagnstico de los trastornos bipolares ha sufrido en los ltimos aos una complejizacin. Existe
evidencia que justifica mantener separados los cuadros, aunque solo sea por formas clnicas, como propuso
Kraepelin en un inicio. Investigadores como Akiskal, crearon y promueven el concepto de espectro bipolar,

diferencian formas clnicas sobre la base de criterios sutiles, como el del temperamento premrbido, con el objeto
de guiar la investigacin y brindar elementos clnicos que permitan tomar decisiones teraputicas ms adecuadas
para cada caso particular.
Encuadres clnicos
El modelo dicotmico. Emil Kraepelin (1856-1926): Establece nosografa que ayuda a comprender los fenmenos
psicticos y un marco referencial que permite hacer pronsticos evolutivos. Discrimina las grandes formas clnicas.
Establece cules son los rasgos que diferencian las entidades morbosas hasta ese momento entremezcladas.
Afirma que en un mismo enfermo pueden sucederse no slo la mana y la melancola, sino tambin estados de
confusin profunda e incoherencia, ideas delirantes bien marcadas y leves oscilaciones del humor. Una coloracin
especial y uniforme del humor forma el fondo sobre el que aparecen los accesos de locura manaco-depresiva. As,
puede verse un esbozo del concepto de espectro y una referencia a los estados temperamentales premrbidos en
las leves oscilaciones del humor y la coloracin del humor.
Kraepelin entrev la existencia de formas atenuadas, a la vez que considera que todos los trastornos afectivos
pertenecen a la misma superestructura.
Elementos en los que se basa Kraepelin para afirmar la unidad de la enfermedad manaco-depresiva:
1. Los rasgos fundamentales: ninguno puede considerarse patognomnico (de certeza), sino que el hecho de
estar reunidos imprimen una marca caracterstica a los diferentes tipos clnicos.
2. El pronstico: Kraepelin afirma que los accesos de locura manaco-depresiva nunca llevan a un
debilitamiento intelectual profundo y considera que ste es un rasgo que une a todos los estados
patolgicos y hace que su separacin sea prcticamente un sin-sentido.
3. La unidad hereditaria: Las diversas formas clnicas que abarca la enfermedad pueden reemplazarse unas a
otras hereditariamente. En los miembros de una misma flia pueden presentarse formas clnicas diferentes.
Propone como principio de divisin ms simple, la diferencia entre los estados que componen habitualmente la
enfermedad, la cual evoluciona en accesos que se distinguen de manera ms o menos clara entre s, pero que a
menudo presentan una oposicin completa: los estados manacos, cuyos signos esenciales son la fuga de ideas,
humor alegre y la necesidad imperiosa de actividad, y estados melanclicos o depresivos, caracterizados por la
tristeza o angustia y la dificultad de pensar o actuar, destacan la existencia de estados mixtos en los cuales se asocian
los sntomas manacos y melanclicos, sin que se pueda ubicar al paciente en una u otra categora.
El aporte categorial: la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard: Kleist desafa la visin unitaria de Kraepelin y afirma
que la mana y la depresin son formas separadas de psicosis monopolares, con cierta afinidad entre ellas, lo que
explica su frecuente concurrencia. Leonhard asume una postura intermedia y acepta un modelo unitario y
dicotomizante a la vez. Para l existen las formas monopolares, por un lado, y las formas bipolares, por otro. La
clasificacin de las psicosis endgenas de Leonhard(1999) no es aterica. Su objetivo fue establecer una taxonoma
de las psicosis endgenas que comprendiera distintas entidades nosolgicas en el sentido clsico de Kahlbaum y
Kraepelin, ligando descripciones psicopatolgicas transversales con el curso, la evolucin, la historia fliar y
explicaciones etiolgicas. Leonhard describe las denominadas fasofrenias, entre las que se incluyen las psicosis
cicloides, la enfermedad manaco-depresiva y las formas monopolares de enfermedades afectivas. La enfermedad
manaco-depresiva no presenta mayores diferencias con la descrita por Kraepelin, pero menciona ciertos rasgos que
son indicativos de la bipolaridad y que permiten predecir la evolucin polimorfa. En este punto Leonhard y Kleist
mantiene el pensamiento kraepeliniano de las 3 dimensiones o esferas psquicas: humor, volicin, intelecto. Las
psicosis cicloides y su posicin de ariete entre el mundo afectivo y el mundo esquizofrnico constituye uno de los
mayores aportes de esta escuela. Dentro de las esferas afectivas se repite el esquema de las esferas de Kraepelin,
dado que tanto en la enfermedad manaco-depresiva como en la melancola y en la mana puras se afectan las 3

esferas del psiquismo. En cambio, las depresiones y las euforias puras son situaciones que afectaran primariamente
la esfera afectiva, en tanto las otras se veran involucradas de forma secundaria. Diferencia entre la enfermedad
manaco-depresiva (polimorfa) y las depresiones y euforias puras. Los sndromes bsicos manacos y melanclicos
rara vez se presentan en la psicosis manaco-depresiva de forma pura, porque siempre estn contaminados con
elementos clnicos del polo opuesto y dan lugar a las formas parciales y a los estados mixtos. Las fases pueden durar
excepcionalmente slo horas, elemento presente en los abordajes actuales del espectro bipolar.
El DSM-IV
Introduccin: Basndose en la descripcin de Kraepelin, inicia el captulo con la descripcin de los episodios
depresivos: manaco, hipomanaco, depresivo y mixto (lo que Kraepelin llama accesos). En el apartado sobre
trastornos bipolares se enumeran los criterios diagnsticos para los 6 subtipos de trastornos bipolares:

Trastorno bipolar I. Episodio manaco nico:

Se define por: - Humor elevado, expansivo o irritable en forma persistente, dura aprox 1 semana.
- 3 o ms de los siguientes sntomas durante el perodo de trastorno del humor:
grandiosidad o autoestima exagerada; disminucin de la necesidad de dormir; ms
hablador que lo habitual o presin de la palabra; fuga de ideas o experiencia subjetiva
que los pensamientos estn acelerados; distractibilidad (paraprosexia); aumento de
actividades dirigidas a un objetivo o agitacin psicomotriz; compromiso exagerado en
actividades placenteras que tienen alto potencial de consecuencias dolorosas.
- Los sntomas no cumplen criterios de trastorno mixto.
- Sntomas causan malestar significativo o deterioro en mbito social, ocupacional u otras
tareas importantes.
- Sntomas no son causados por efectos fisiolgicos de una sustancia o una afeccin
mdica.
Trastorno bipolar I. Episodio ms reciente depresivo (Depresin bipolar).
Trastorno bipolar I. Episodio ms reciente hipomanaco:
- Un perodo distintivo de humor elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 4
das, claramente diferente del humor habitual normal.
- Durante ese perodo, 3 o ms de los sntomas de la categora B del episodio manaco han
estado presentes.
- El episodio est asociado con un cambio inequvoco en el funcionamiento que no es
caracterstico de la persona cuando no est sintomtica.
- El episodio no es lo suficientemente grave como para causar deterioro en el
funcionamiento social u ocupacional, o como para necesitar hospitalizacin, y no hay
sntomas psicticos.
- Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos de una sustancia o afeccin mdica
gral.

La alternancia de episodios hipomanacos con episodios depresivos mayores define el trastorno bipolar II. Los
bipolares II con temperamento ciclotmico muestran como rasgos distintivos menor edad de comienzo, mayores
ndices de ansiedad y atipicidad de la depresin, mayor retardo en el reconocimiento como trastornos bipolares,
mayores ndices de comorbilidades. Estos pacientes son evaluados como la variante oscura del trastorno bipolar
en contraste con la variante soleada, ms eufrica y alegre que se ve en los pacientes que no tienen
temperamento ciclotmico.
Estados mixtos
Cuando se cumplen los criterios para episodio manaco y episodio depresivo mayor, casi todos los das durante al
menos una semana.

El trastorno del humor es lo suficientemente severo como para causar deterioro pronunciado en el funcionamiento
ocupacional o actividades sociales habituales o las relaciones con otros, o como para requerir hospitalizacin.
Se describieron 6 estados mixtos, que surgen de la combinacin de inhibicin o excitacin de las 3 esferas del
psiquismo: actividad, afectividad y pensamiento. As, surgen:

Mana depresiva o ansiosa

Depresin excitada
Mana con pobreza o inhibicin del pensamiento
Estupor manaco
Depresin con fuga de ideas
Mana inhibida

Alta prevalencia de estados mixtos en mujeres y adolescentes. Son ms precoces en pacientes que debutan con
episodios depresivos que los que lo hacen con episodios manacos. Otro factor asociado es la mayor recurrencialidad
de los episodios. Comorbilidades: abuso de sustancias y la ansiedad se presentan con elevada frecuencia. Riesgo de
suicidio durante los episodios mixtos.
Para Koukopoulos el uso indiscriminado del trmino depresin ha generado confusin, dado que ciertos sntomas
como la agitacin, la tensin y la aceleracin del pensamiento son indicadores de hiperexcitabilidad del sistema
nervioso y no de su depresin. Esto explicara la mala respuesta de los estados mixtos a los antidepresivos.
La hipomana disfrica se present en un estudio como un estado afectivo irritable, alta incidencia entre mujeres,
labilidad emocional, pensamientos agolpados, distractibilidad, logorrea, agitacin psicomotriz y aumento de la
actividad dirigida a un objetivo.
Sntomas disfricos en la mana
En un estudio acerca de los sntomas de la mana (1998), luego de anlisis factorial vieron que los sntomas se
agrupan en 5 factores: humor disfrico, presin psicomotriz, psicosis, aumento de la funcin hedonstica e
irritabilidad-agresin. Otro estudio similar (2002) fue llevado a cabo con el objetivo de evaluar particularmente los
sntomas indicadores de inhibicin depresiva. El anlisis aisl siete factores que parecieron estables a lo largo de los
grupos de pacientes: humor depresivo, irritabilidad-agresin, trastornos del sueo, inhibicin psicomotriz y del
pensamiento, mana pura, agitacin-labilidad emocional y psicosis. Consistentemente con estudios anteriores, el
humor depresivo emergi como el 1er factor, indicando que es saliente en pacientes con mana aguda, pero
independiente de la inhibicin depresiva, lo cual es confirmatorio del modelo de estados mixtos como permutacin
de las 3 esferas.
Autores proponen que la persistencia del temperamento depresivo en la mana sera responsable de su carcter
disfrico y provendra de las formas ms psicticas. Por el contrario, la combinacin con temperamento hipertmico,
favorecera la mayor intensidad manaca.
Ciclado rpido
La situacin de ciclado rpido (CR) se considera como un especificador del curso y se define por la repeticin de
cuatro episodios afectivos en el ltimo ao. Para que los episodios se consideren separados deben existir remisiones
totales o parciales de 2 meses entre c/u o la presencia clara del fenmeno de switch o conversin al otro polo. El
trastorno bipolar infantil suele presentarse con mucha frecuencia con ciclado rpido o ultrarrpido, que dificulta el
diagnstico diferencial con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El CR pareciera ser ms frecuente
en nios y adolescentes. Estudios muestran que personas con temperamento premrbido ciclotmico tienen alto
riesgo de desarrollar CR desde el inicio del cuadro. Predominancia de mujeres (70% de los casos). Entre los factores
de riesgo se destacan: trastornos tiroideos.

Antecedente de abuso, adems de tener un efecto patoplstico y patogentico, podra revistar como antecedente
deredofamiliar de psicopatologa severa.
El CR es una complicacin frecuente del curso del trastorno bipolar. Cada nuevo episodio afectivo induce
modificaciones estables en los sistemas neurales de la homeostasis del humor, de forma que stos quedan ms
vulnerables a la aparicin de un nuevo episodio. La repeticin de episodios favorece una mayor recurrencialidad.
Trastorno bipolar infanto-juvenil
Se presenta con mucha frecuencia con ciclado rpido, lo cual dificulta el diagnstico diferencial con el trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad.
El fenmeno de induccin de ciclado por antidepresivos. Trastorno bipolar III.
Los episodios de tipo hipomanaco que son causados por un tratamiento antidepresivo somtico no deben
contabilizarse para un diagnstico de trastorno bipolar II. El fenmeno de ciclado inducido por antidepresivos es
objeto de controversia respecto a considerarlo un evento adverso de los antidepresivos o un simple
desenmascaramiento farmacolgico. Pacientes con cuadros depresivos mayores que tienen episodios hipomanacos
bajo antidepresivos representan un fenotipo bipolar II tendiente a la depresin, que podra representar una variante
de menor penetrancia gentica, desestabilizada por el efecto de los antidepresivos.
Sntomas psicticos en el trastorno bipolar
En el curso de la mana pueden observarse ideas delirantes, sin que por ello dichas ideas constituyan un constante
en el cuadro clnico, ni ofrezcan los caracteres de irreductibilidad e inverosimilitud de los verdaderos delirios. El
contenido es el tpico megalmano, actuado por el paciente. La imprecisin caracteriza a las ideas delirantes y a las
alucinaciones del manaco. Las alucinaciones son menos frecuentes en la etapa melanclica, la cual suele presentar
ideacin delirante con frecuencia mucho mayor que en la mana. Tpicamente son ideas de culpa, expiacin,
hipocondracas y paranoides. La presencia de sntomas psicticos en los cuadros bipolares hace ms difcil el
diagnstico diferencial con los cuadros esquizofrnicos.
Cuadros mixtos y manacos graves pueden con gran facilidad producir sntomas delirantes y sensoperceptuales
incongruentes con el estado de nimo. En el proceso de diagnstico diferencial es fundamental los episodios previos,
el rendimiento premrbido y los antecedentes familiares.
Prevalencia de alucinaciones en pacientes bipolares es del 15%. Las alucinaciones de stos se correlacionaron en un
estudio (2001) con un nivel educativo menor, nivel de insight menor y niveles mayores de ansiedad. Los fenmenos
alucinatorios fueron 5,2 veces ms frecuentes en pacientes esquizofrnicos que en bipolares.
Diagnsticos diferenciales
Esquizofrenia
La hebefrenia tiende a ser confundida con trastornos bipolares, donde la variabilidad del humor y la queja montona
pueden inducir a la confusin, dado que es frecuente la ausencia de sntomas de 1er orden. El funcionamiento
premrbido y los trastornos del afecto y la voluntad orientarn el diagnostico diferencial.
La parafrenia afectiva es un cuadro delirante que se caracteriza por el sndrome de referencia irritado, con notorias
oscilaciones y episodios de excitacin que pueden plantear dificultad para diferenciarlos de la mana psictica. La
tenacidad de la productividad delirante as como la fijeza de los trastornos perceptuales son claves para
diferenciarlos.

Una situacin especial de diagnstico diferencial con la esquizofrenia lo constituyen los estados catatnicos. Estos
son un especificador del episodio en el DSM. La evolucin previa del cuadro ser fundamental para el diagnstico
diferencial (lento y progresivo con rasgos melanclicos en el trastorno del humor, sbito en la esquizofrenia).
Las psicosis cicloides, un hbrido entre las psicosis afectivas y las esquizofrenias. Ubicadas entre el mundo bipolar y
el esquizofrnico.
Depresin unipolar
El rastreo histrico exhaustivo de sntomas hipomanacos permitir la diferenciacin con la distimia y la depresin
mayor. Los antecedentes de mana rara vez pasan inadvertidos. Sin embargo, la falta de conciencia de enfermedad
de los pacientes manacos induce errores en la evaluacin retrospectiva durante las fases depresivas, que generan
falsos diagnsticos de depresin unipolar. Se propone el uso de la regla mnemotcnica DIGFAST (distractibilidad,
insomnio, grandiosidad, actividad aumentada, speech -logorrea-, y thoughtlesness -conductas riesgosas-).
Trastorno limtrofe de la personalidad
Es el enfoque clnico sistmico el que permitir trazar el lmite.
Aspectos clave del enfoque clnico sistmico:

Caracterizar con detalle todos los hallazgos clnicos del episodio actual
Obtener historia de trastornos mayores del estado de nimo tpicos en el pasado
Valorar si las quejas actuales se repiten de forma peridica o cclica
Establecer la adecuacin del funcionamiento social entre los episodios de enfermedad
Obtener historia fliar de trastornos del humor clsicos y construir el rbol genealgico
Documentar una historia de respuesta teraputica inequvoca a la medicacin antidepresiva o eutimizante o
a la terapia electroconvulsiva tanto en el paciente con en familiares
Identificar posibles episodios hipomanacos espontneos o desencadenados por tratamientos antidepresivos
Desbrozar la sintomatologa susceptible de ser atribuida a patologa comrbida (organicidad, uso de
sustancias, trastorno de personalidad) de la genuinamente afectiva.

El diagnstico del trastorno lmite de la personalidad se basa en la heterogeneidad clnica, los autoinformes de
experiencias traumticas infantiles, dudas en la conducta e identidad sexual, antecedentes fliar de intentos de
suicidio y abuso de sustancias y patrn de comorbilidad compleja. Estudios avalan el hecho que una proporcin
importante de pacientes con trastorno borderline de la personalidad son, cuando se evalan adecuadamente,
trastornos bipolares con inestabilidad extrema del humor. Los rasgos distintivos del trastorno limtrofe de la
personalidad seran la reactividad extrema del humor, los sntomas disociativos, la escasa respuesta a los
antidepresivos, la hiperreactividad interpersonal, los antecedentes de abuso, los trastornos de la conducta
sexual,etc. Hay controversias acerca de incluir el trastorno lmite dentro del espectro bipolar, ya que resulta muy
difcil el diagnstico diferencial. Una historia longitudinal exhaustiva ser de gran ayuda.
Segn Goodwin y Jamison las claves para el diagnstico diferencial son:
-

Variabilidad del humor, que es extrema en el paciente limtrofe

Humor reactivo y disfrico
Cambios neurovegetativos (sueo, alimentacin) ms pronunciados en bipolares
Pacientes limtrofes nunca llegan a cumplir criterios diagnsticos de mana
Pensamiento acelerado y disminucin de necesidad de dormir son raros en trastorno
lmite
La mana y la hipomana no suelen tener precipitantes tan claros

Comorbilidades
El trastorno bipolar en todas sus variantes presenta un patrn de comorbilidades complejo que muchas veces
dificulta el diagnstico diferencial. Las condiciones que muestran niveles altos de comorbilidad son 3:
-

Abuso de sustancias
Trastorno de ansiedad
Trastornos de la alimentacin

La comorbilidad con el trastorno de ansiedad es muy elevada y est demostrado que aumenta la morbimortalidad
del cuadro. La ansiedad comrbida disminuye el tiempo de eutimia y aumenta el riesgo de suicidio. En el diagnstico
diferencial, la existencia de indicadores de ansiedad previos al inicio de los episodios afectivos dar una orientacin.
El espectro bipolar
Introduccin y antecedentes: A partir del reconocimiento de que una proporcin significativa de pacientes con
diagnstico de trastorno depresivo mayor pueden presentar en su evolucin rasgos propios del polo manacohipomanaco, es que se comenz a desarrollar este concepto. El factor fundamental que ha influido en este sentido
es el reconocimiento de que existen formas sutiles de hipomana intercaladas en la evolucin de los cuadros
afectivos de forma tal que se torna difcil su adecuada deteccin e identificacin por parte del paciente, familia y
profesionales.
El concepto de espectro bipolar se ha utilizado en 3 formas diferentes en la literatura reciente. Por un lado, refleja
una definicin amplia de cualquier estado bipolar, desde las formas clsicas del tipo I al tipo II y las formas no
clasificadas en otro lugar. Por otro lado, el espectro puede reflejar cualquier forma atpica del trastorno. Y
finalmente, el trmino espectro tambin podra aplicarse a cualquier situacin que podra ser bipolar de alguna
forma, pero no diagnosticable o reconocible por ningn criterio diagnstico del DSM.
Caractersticas fundamentales de los trastornos del espectro bipolar:
-

Fenomenologa de sntomas manacos

Fenomenologa de sntomas depresivos
Curso
Historia familiar
Respuesta al tratamiento antidepresivo
Respuesta a tratamiento estabilizante del humor

Propuesta de Ghaemi y Goodwin para los criterios diagnsticos del trastorno del espectro bipolar:
A. Al menos un episodio depresivo mayor
B. Sin episodios hipomanacos o manacos espontneos
C. Cualquiera de los siguientes, al menos dos tems del criterios D, o ambos de los siguientes ms uno del D:
- Historia fliar de trastorno bipolar en al menos un fliar de primer grado
- Hipomana o mana inducida por antidepresivos
D. Si no hay tems del criterio C presentes, son necesarios 6 de los siguientes:
- Personalidad hipertmica (en estado basal)
- Episodios depresivos mayores recurrentes (ms de 3)
- Episodios depresivos mayores breves (menos 3 meses en promedio)
- Sntomas depresivos atpicos
- Episodios depresivos mayores psicticos
- Edad precoz de inicio de un episodio depresivo mayor (menos de 25 aos)
- Depresin postparto

Respuesta antidepresiva breve wear-off (respuesta aguda pero no profilctica)

Falla de respuesta a 3 o ms esquemas antidepresivos

La diferencia con el DSM es que ste hace recaer todo el peso del diagnstico de bipolaridad en los sntomas
manacos.
Depresin pseudounipolar
Durante dcadas, el concepto kraepeliniano de que la enfermedad manaco-depresiva inclua tambin a la mayora
de las formas clnicas de la melancola determin que no se hiciera hincapi en la diferenciacin diagnstica. Con la
aparicin de los conceptos de bipolaridad y unipolaridad comienza a hacerse evidente que es necesario buscar los
elementos clnicos que permitan detectar ambos trastornos en forma precoz. A partir de all varios estudios
buscaron detectar rasgos de la depresin que permitieran predecir una posterior evolucin bipolar.
Hipomanas subsindromticas
El 2do aspecto en el que se asienta el concepto de espectro bipolar tiene que ver con episodios hipomanacos no
detectados o subdiagnosticados. Este fenmeno estara determinado por diversos factores:

La dificultad de pacientes para valorar o recordar los episodios previos de hipomana en la fase depresiva.
El sesgo introducido por el hecho de que los pacientes con trastornos bipolares tipo II tienden a consultar
durante la fase depresiva, que es mucho ms prevaleciente.
Los pacientes BP II no buscan asistencia durante la hipomana.
La duracin de los sntomas. Se propone un punto de corte del lapso de das de al menos dos de los
sntomas en dos das (no 4 como plantea el DSM).
La intensidad del episodio. Autores demuestran que la hiperactividad es un factor que caracteriza al
episodio hipomanaco y su deteccin es suficiente para el diagnstico, an en ausencia de otros sntomas de
hipomana.

Los 2 factores con mayor relevancia son la necesidad de considerar duraciones ms breves y otorgarle a la
hiperactividad un mayor peso diagnstico en las fases eufricas. Utilizando los criterios estrictos, se indica que uno
de cada 4 pacientes con un trastorno depresivo mayor sufre, en realidad, un trastorno BP II.
Benazzi (2003) afirma que el diagnstico de trastorno bipolar II se efecta cuando en un paciente clnicamente
deprimido se puede documentar el antecedente de una hipomana.
Versin autoadministrable del cuestionario de trastornos afectivos (MDQ). Este instrumento demostr que tiene
buena sensibilidad y buena especificidad (hay versin en espaol). Se demostr la utilidad de la escala para la
deteccin de sntomas hipomanacos en forma retrospectiva durante la remisin. Detect que los sntomas
hipomanacos se distribuan en 2 factores independientes: uno de irritabilidad-aceleracin del pensamiento y el otro
de hiperactividad. Esto confirma que la hiperactividad es el elemento crtico a tener en cuenta para el diagnstico de
la hipomana.
Se ha detectado la forma monopolar de la mana, pero son pocos los datos prospectivos disponibles que avalan la
existencia de un fenotipo manaco unipolar.
El modelo de Akiskal
Pasos necesarios para realizar una clasificacin vlida:
1. Descripcin clnica del trastorno. Debe incluir un rasgo sobresaliente o combinacin de rasgos clnicos que se
piensan asociados.

2. Estudios de laboratorio.
3. Separacin de otros trastornos.
4. Estudios de seguimiento. Con el objetivo de determinar si los pacientes sufren de alguna otra enfermedad
que pueda explicar el cuadro clnico original y los criterios diagnsticos deban ser replanteados.
5. Estudios familiares. Dado que las enfermedades psiquitricas se distribuyen en forma familiar, el hallazgo de
una prevalencia aumentada entre los fliares cercanos es indicador de que estamos tratando con una entidad
vlida.
Conclusiones: Se ha visto en ltimos aos una expansin del inters en el trastorno bipolar, a partir del
reconocimiento de las formas sutiles de ste. Para acotar el diagnstico deberemos basarnos en una valoracin
exhaustiva de los antecedentes clnicos y la utilizacin de herramientas auxiliares de diagnstico que resultan de
gran ayuda (escalas, entrevistas semi-estructuradas).

Carlos Pereyra

Semiologa y psicopatologa de los procesos de la esfera intelectual

La complejidad del acto perceptivo: Percepcin constituye el acto 1ero de recepcin del material del conocimiento.
Mediante la percepcin, la conciencia capta un objeto cuya realidad reconoce como existente fuera de ella. Este
proceso implica que un objeto existe y no es mero producto del psiquismo (no puede confundirse con imgenes y
representaciones de la memoria). La imagen as obtenida difiere de cualquier otro producto de la actividad psquica
normal por su nitidez y precisin de detalles, por imposibilidad de alterarla o influirla voluntariamente.
La psiquiatra descuid la consideracin de las sensaciones puras, como datos primeros de la conciencia, xq los
trastornos que son objeto de su estudio, se refieren en todos los casos a la percepcin.
La psicologa de la Gestalt ha demostrado que la sensacin como elemento puro y aislado, no es registrado por la
conciencia; a ella se llega por el anlisis de nuestras percepciones. El psiquismo capta totalidades, percibe, y de este
conjunto percibido se llega por abstraccin al aislamiento de los matices sensoriales. Los datos sensibles llegan a la
conciencia formados en conjunto que pertenecen a cosas. La percepcin es cronolgicamente el modo primero de
captacin del mundo objetivo. Lo que se percibe tiene gran cantidad de atributos (sabor, perfume, gusto, color, etc)
que aisladamente constituyen otras sensaciones, que sin llegar a experimentarlas, se aaden inc al objeto
reconocido para objetivarlo.
Nuestra experiencia integra, sin esfuerzo de la voluntad ni advertencia, al acto perceptivo, actualizando mediante la
memoria una serie de representaciones afines que completan las pocas sensaciones recibidas. Adems la disposicin
afectiva hacia el objeto, el inters del momento, contribuye a destacarla espontneamente de entre los conjuntos, lo
que da al objeto percibido claridad y nitidez; contrariamente el desinters y falta de atencin no destacan al objeto,
que pasa a ser algo ms en el mundo de las cosas.
La claridad depende de mltiples causas: intereses, disciplinas, cultura; circunstancias eventuales (tranquilidad,
emocin); el tipo sensorial dominante y de la estructura individual. Testigos de un mismo hecho captan con personal
peculiaridad, matices de las cosas de acuerdo a su estructura. Los esquizotmicos tienen afinidad por las formas, los
ciclotmicos por los colores.
As como la percepcin resulta un proceso complejo en que intervienen mltiples factores, se comprende la
multiplicidad de las causas capaces de engendrar sus errores y desviaciones.
Lo que caracteriza a la percepcin es: la realidad objetiva y la conciencia de exterioridad, la vivacidad, la
independencia y falta de influenciabilidad voluntaria. Por contraste, toda imagen surgida en la conciencia, por propia
elaboracin, sea esta una representacin o imaginacin propiamente dicha, opone caracteres de contraste: es

reconocida de inmediato como un producto de la conciencia misma, carece de vivacidad y es ntima, depende de la
actividad psquica y se modifica a voluntad.
Sin embargo, antes de llegar a lo patolgico se producen en la conciencia diversos tipos de imgenes que estrechan
las distancias que separan a ambas, facilitndose la comprensin de lo anormal y las eventuales dificultades de
diferenciacin. En un Ss normal, un recuerdo no podr ser tenido por una percepcin actual; pero una evocacin
sbita dotada de vivacidad, engendrada en el miedo, en un Ss obnubilado, puede adquirir y adquiere, los caracteres
del hecho presente y perceptivo, porque el juicio insuficiente le presta realidad.
Imgenes que establecen cierta continuidad entre la representacin y la percepcin
IMAGEN ONRICA: se engendra en el sueo. Supone la supresin de la conciencia y de todo juicio crtico. Lo que se
presenta se impone al espritu sin discusin. La aceptacin es implcita e inmediata, se aceptan con ms
subordinacin que la propia imagen perceptiva. Hay una circunstancial incapacidad crtica.
La mayor parte de enfermedades que entraan una perturbacin global de la conciencia: obnubilacin,
estrechamiento, conciencia onrica propiamente dicha, permiten la afloracin de este tipo de imgenes.
LA ALUCINACIN HIPNAGGICA: El requisito indispensable es la turbidez de la conciencia: al conciliar el sueo o al
despertar, semidormido, se tiene la impresin de percibir ntidamente un ruido, una voz o figura, en ausencia de
todo agente causal. La rectificacin slo es posible al recuperar totalmente el estado vigil. Este fenmeno se da en Ss
neuropticos, agotados, anmicos o intelectualmente fatigados. Tambin en la iniciacin de esquizofrenia.
LAS PAREIDOLIAS: Fenmeno de carcter ilusorio. Contribuyen a su formacin la atencin sostenida en un objeto
(grieta en pared, mancha, sombras de la luna), a favor de la fatiga, el estado afectivo y la imaginacin, las figuras
observadas se deforman, movilizan, cambian. La conciencia reconoce su falsedad.
LA POST-IMAGEN SENSORIAL: Llamada tbn imagen consecutiva, carece de significacin patolgica. El fenmeno
puede producirse con solo fijar la vista largamente en un objeto; despus de retirado ste, al volver la vista hacia el
mismo lugar puede reproducirse con ms o menos nitidez y persistencia. Esta no se confunde con una percepcin,
xq no es tan ntida como sta y es reconocida por la conciencia como una reproduccin de la realidad. Es
voluntariamente alterable con slo disminuir la atencin y su duracin es precaria.
LA IMAGEN EIDTICA: Tiene tbn caractersticas que la aproximan a la imagen perceptiva. Sus caractersticas son
prximas a las de la imagen consecutiva, y la persistencia de la imagen consecutiva anticipa la posibilidad del
eidetismo. Como se da en el espacio perceptivo, tiene nitidez y corporeidad, es tbn reconocida por la conciencia
como fenmeno engendrado en el psiquismo o de reproduccin, pero difiere de la imagen consecutiva en que su
precisin es an mayor, puede reproducirse de inmediato a la contemplacin del objeto o an mucho tiempo
despus. El eidetismo es normal en los primeros aos de vida, desapareciendo hacia la pubertad. La importancia de
su estudio es que se le asigna un valor del modo primitivamente ontogentico de la reproduccin de imgenes,
sincrticas, concretas, sin intervencin de los complejos procesos asociativos, los que se diferenciarn en el curso de
la madurez intelectual.
Para su comprobacin se procede de distinto modo que en el caso de la imagen consecutiva, basta la observacin
libre, no fijada de un objeto y luego con los ojos cerrados o proyectando la mirada sobre una pantalla, el objeto es
visto. La valoracin del fenmeno depende de la claridad de la conciencia, y cierto grado de ofescacin y debilidad
crtica, sea capaz de prestarle a la representacin extraordinariamente viva, juicio de realidad.
La aptitud eidtica tiende a desaparecer hacia la pubertad, pero es de distinto desarrollo en unos y otros seres,
persistiendo con gran longevidad en los temperamentos artsticos e imaginativos.

Como una forma particular de la ntima conexin de los procesos sensoriales, se conocen las sinestesias o
sensaciones secundarias. Fenmeno comn a mucha gente y que consiste en la produccin de una sensacin extraa
al campo sensorial excitado: audicin coloreada. El Ss ve u oye algo y simultneamente se le presenta vinculado un
fenmeno de diversa ndole: olor, sabor, color, etc. En la patologa mental tales casos se representan bien por las
alucinaciones reflejas, frecuentes en los parafrnicos, en cuyas expresiones se reconoce una aglutinacin en que el
olor se vincula a una determinada idea, como un color puede ser sugerido por un sonido (el aire mentolado de las
personas).
Trastornos cuantitativos de la percepcin
La agudeza perceptiva est condicionada por las variaciones fisiolgicas. El acto perceptivo involucra varias
operaciones sensoriales, asociativas, de integracin y juicios rudimentarios, lo que supone una compleja
participacin psquica. Por ello, su cuantum est en ntima dependencia con la funcin global del psiquismo.
La enfermedad, convalecencia, debilidad, opuestas al estado de rigidez, reducen o alteran la funcin perceptiva, y
son capaces de afectar el funcionamiento global del psiquismo.
La percepcin est aumentada en los casos de excitacin, acrecentamiento de intereses, influencia de drogas
estimulantes, etc., y se halla embotada toda vez que la fatiga sea fcil, el inters escaso o que la atencin se
encuentre polarizada hacia incentivos constantes: obsesiones, ideas prevalentes, etc.
Hay aumento patolgico de la percepcin en ciertos grados de excitacin manaca, cuando sta no es muy intensa,
en cuyo caso puede llevar a una verdadera ofuscacin.
Tambin se de un aumento patolgico de la percepcin en ciertos casos de debilidad irritable, en que se incluye en
gran parte a los neurastnicos constitucionales y adquiridos, convalecientes, etc. En estos casos los estmulos llegan
al paciente con intensidad multiplicada y adquieren una resonancia mortificante.
Independientemente de lo que altera al aparato receptor, la percepcin est disminuida siempre que exista un
trastorno global de la conciencia. La confusin mental en sus distintos grados de obtusin, es un ejemplo tpico. El
umbral sensorial se halla elevado. Los estmulos no llegan, llegan con retardo o necesitan repeticin e
intensificacin.
La percepcin es igualmente torpe y deficiente en los estados onricos, xq existe siempre un estado de confusin,
solo que aqu, los estmulos provenientes del mundo externo tienen un competidor dominante en las propias
imgenes y representaciones del enfermo.
En estados crepusculares, hay exclusin de todos los estmulos que no caigan en el crculo estrecho de determinados
intereses. El epilptico, el histrico, el mstico, en cierto momento, no ve, no oye o no siente, ms que aquello que se
vincula al objetivo que ha enfocado. Igual exclusin ejercen los histricos afectados de sordera, ceguera, mudez o
anestesia localizada, mediante un mecanismo de represin que implica un estado global del psiquismo.
La atenuacin que en la conciencia tienen las imgenes perceptivas, son en gran medida responsables del trastorno
sindromtico de la despersonalizacin. Los melanclicos extraan el mundo y se extraan a s mismos, hasta sentirse
otros porque las cosas llegan a ellos sin la consiguiente repercusin y enlace. Igual validez tiene este mecanismo en
la perplejidad esquizofrnica frente a un mundo desdibujado e incierto.
En el sndrome de Cottard la obtusin perceptiva llega a la negacin de rganos, a la insensibilidad y analgesia. No de
otro modo se explican los crueles medios con los que intentan suicidarse: morir de inanicin, tragar latas, mutilarse,
etc.
Los catatnicos tbn se vuelven insensibles en gran medida y extensin.

Trastornos cualitativos de la percepcin

Estos son los ms importantes de la patologa de la percepcin. Comprenden todos los errores posibles.
ILUSIONES: Es el error ms simple y comn, hasta con frecuencia carece de significacin patolgica. Consiste en la
percepcin deformada de un objeto presente y real. Es aqu donde tiene lugar la aplicacin de todos los
conocimientos acerca del acto perceptivo, para comprender mejor las verdaderas fuentes del error. Esta radica en
los rganos sensoriales; el error proviene del complejo acto elaborativo, es eminentemente psquico. Si en presencia
de un objeto le adjudicamos otros atributos de los que verdaderamente posee, no es xq nuestros sentidos nos hallan
informado mal, sino porque la mente integra el acto perceptivo, sin advertirlo, con representaciones y ciertos
supuestos que se engendran en nuestros afectos.
En la vida cotidiana, el error ilusorio es tan frecuente que vivimos en constante rectificacin. La comisin de estos
errores est facilitada por el nimo con que el Ss enfrenta al objeto.
El proceso de integracin representativa inc, aade el error a los datos fieles del sensorio. La ilusin se realiza segn
el mecanismo normal de la percepcin, pues al percibir, el psiquismo aade siempre ese algo complejo de
representaciones, sensaciones y juicios implcitos, que perfeccionan la magra realidad que nos da nuestro sensorio.
En presencia de un objeto cualquiera, lo podemos percibir con una alteracin de detalles, que provienen en 1er lugar
de nuestro estado afectivo, nuestra disposicin hacia el objeto, que anticipa nuestro deseo o temor. La perfeccin de
la realidad depende de la atencin que le prestamos y sta vara segn el criterio con que encaramos al objeto y tbn
nuestra estructura y cmulo de conocimientos. Ej: un lugar habitual y conocido, lo recorremos en la oscuridad sin
tropiezos e identificando a los objetos, pero si nuestro nimo nos sugiere la posibilidad de un asalto, una planta
podr ser tenida por una figura y el ruido de las hojas como cautelosos pasos.
Mucho de lo mal percibido estaba previsto por nuestra actitud mental: deseos, miedos, convicciones, creencias,
experiencia anterior. Esta es tbn la causa ordinariamente eficiente en las ilusiones patolgicas. La diferencia entre las
ilusiones corrientes y las que se dan en los alienados, est dada por el juicio crtico y la posibilidad de rectificacin. El
pensamiento lgico le niega verdad a la percepcin y comprueba su ilusin.
En el alienado, los errores caen en el campo de sus intereses, no se deforma lo indiferente sino lo que compromete
su sentimiento, pero en ellos la posibilidad de corregir es menor. Los sentimientos anticipan los matices de las cosas
y ellos mismos al interponerse, siguen saboteando la realidad. Acompaan generalmente a los factores afectivos,
diversos grados de turbidez mental, que dificultan an ms la tarea de rectificacin.
De distinta naturaleza son los trastornos ilusorios de verdadero origen sensorial, cuya fuente de error no reside en la
elaboracin perceptiva, sino en los datos inmediatos de la percepcin. A esta categora pertenecen la xantopsia y la
eritropsia: visiones coloreadas; la macropsia y micropsia: aumentos y disminuciones del tamao de objetos; la
dismegalopsia: alteraciones de la forma, etc. Pero todas ellas tienen en comn el reconocimiento del error. Su origen
es txico y su frecuencia, como su importancia, es escasa en las psicosis.
En las psicosis, las ilusiones raramente se dan en forma aislada, la mayora de las veces acompaan a otros
trastornos afectivos, pseudo alucinatorios y alucinatorios, resultando difcil su discriminacin. Cuando un enfermo
afectado de delirium tremens, ve e intenta huir de un monstruo, no es posible saber, dado el estado de su
conciencia, si tal imagen se le aparece en ausencia de todo estmulo exterior o si se fragua a favor de la deformacin
de un objeto cualquiera, de existencia real: una silla, una toalla colgada, etc.
Las ilusiones puras, como un hecho aislado en personas emotivas, fantasiosas o histricas, tienen carcter episdico
y escasa importancia pronstica. Por el contrario, cuando las fuentes de error son mltiples, el carcter ilusorio o
alucinatorio de la equivocacin suele ser de importancia secundaria.

ALUCINACIONES, PSEUDO ALUCINACIONES Y ALUCINOSIS: La ALUCINACIN es la percepcin sin objeto. La

conviccin es absoluta. Fenmeno sbito, independiente de las ideas del Ss y de sus sentimientos conscientes, pero
dotado de una fuerza de conviccin mayor an que la misma percepcin, sera una alucinacin pura.
La PSEUDO ALUCINACINACIN es la proyeccin de representaciones vivas, acordes con un estado subjetivo, que son
tomados por hechos reales, por una deficiencia del juicio. El estado de nimo del Ss es causa ostensible del
fenmeno; ste se produce como una exageracin de los mecanismos psicolgicos; representaciones vivas,
imgenes de tipo eidtico que por su mayor vivacidad, ininfluenciabilidad voluntaria y elocuencia significativa del
contenido, que traduce sus propios e ntimos pensamientos, es aceptada como objeto real.
La alucinacin verdadera se acepta por su claridad sensorial; el hecho es tan ntido que no puede ser negado, pero lo
que ocurre es extrao al espritu del enfermo, es algo inslito y nuevo en lo que tiene que creer. La alucinacin
verdadera se identifica desde el 1er momento con los sentidos y slo secundariamente con la conciencia. Su
caracterstica privilegiada es su claridad sensorial.
La pseudo alucinacin responde a los mecanismos psicolgicos conocidos. Si la conciencia acepta su realidad, es
porque ella contiene lo que la pseudo alucinacin confirma, pero la claridad sensorial es mucho menor que en la
alucinacin. En este caso lo extrao suele ser lo sensorial, la forma en que el fenmeno es captado en el mundo
externo, que no tiene nunca la precisin y objetividad de las alucinaciones. Lo que caracteriza a la pseudo
alucinacin es su primitiva identificacin con el espritu y secundariamente con los sentidos.
La diferencia substancial entre la alucinacin y la pseudo alucinacin estara expresada en que: la pseudo alucinacin
concreta inconscientemente un proceso mental, que como tal, era consciente; en tanto que la alucinacin pura
responde a fenmenos desarrollados en las capas ms subterrneas de la conciencia, en forma de sentimientos
oscuros, jams confesados, ni mentalmente concretados.
En la clnica psiquitrica la mayora de los casos responde a las caractersticas pseudo alucinatorias, solo una nfima
minora constituyen alucinaciones verdaderas. En el 1er caso el delirio es previo al trastorno perceptivo y lo
engendra. En el segundo caso, la alucinacin determina el delirio, obligando a su interpretacin.
Se comprueban en la clnica las ALUCINOSIS. Un proceso en que todo el fenmeno consiste en la alucinacin; sin que
ella sea seguida, ni est precedida de ideas delirantes. El Ss cree en la realidad objetiva de lo que ve u oye, pero esto
no repercute ni en su nimo, ni en su conducta. Es un fenmeno de tipo neurolgico capaz de provocar
automatismos sensoriales. Este trastorno explica cmo pueden ser producidas alucinaciones en ausencia de toda
creencia, temor o deseo, conscientes para el Ss.
Los Ss afectados de estos trastornos son deficitarios, congnitos o adquiridos: dbiles mentales, alcoholicos crnicos,
apticos constitucionales, en quienes habra cierta incapacidad de interpretacin y formacin delirante.
En la prctica resulta muy difcil establecer si un Ss padece alucinaciones verdaderas o pseudo alucinaciones. Las
dificultades residen en la imprecisin del lenguaje, la inaccesibilidad y falta de voluntad del enfermo para darnos
explicaciones minuciosas.
Se tomarn como SIGNOS DE LA PSEUDO ALUCINACIN:

La nocin de la clara existencia del delirio, anterior al fenmeno

La perfecta identificacin del Ss con su contenido: me dicen lo que pienso
El carcter espiritual de verdad sugerida al alma, que impide las descripciones: me sent iluminado y
apareci una imagen que me habl, no puedo decirles cmo era, pero la vi
La consecuencia de la alucinacin con el curso del pensamiento: cuando quiero verlo a Dios lo invoco
La vaguedad y el poco realismo de las fuentes sensoriales: segundas voces

La inconfundible diferencia con los datos normales que recoge el sensorio: algo nuevo y distinto que
nunca haba visto
El tipo extrasensorial de la percepcin: alucinaciones psquicas, percepcin del pensamiento, imgenes
extracampiles, etc.

SIGNOS DE LAS ALUCINACIONES VERDADERAS:

Obligan a decir al enfermo los oigo como a ud.
La objetividad y el realismo sensorial los lleva a dudar de que los dems no lo sepan tbn como l, pues el
fenmeno es tan natural que est al alcance de todos.
Cuando se trata de un delirio crnico en general es bien sistematizado y se fragua con material de la vida cotidiana,
en tanto que en los pseudo alucinados prevalece el pensamiento mgico, primitivo, mstico, siempre extraordinario.
De modo gral, las pseudo alucinaciones afectan: a los parafrnicos, esquizofrnicos, delirios msticos, espiritistas,
psicosis histricas, emotivos psicticos, ciertas bouffes de los dbiles mentales, etc.
Caracteres segn los rganos de los sentidos.
Ilusiones y alucinaciones de la vista.
Las alucinaciones visuales se hallan favorecidas por todos los procesos que implican un compromiso global de la
conciencia. Por esto son mucho ms frecuentes en los enfermos no lcidos o en los Ss lcidos propensos a
estrechamientos de la conciencia y estados crepusculares: epilpticos, histricos, msticos, etc.
Su aparicin se vincula a procesos agudos y subagudos; dominan durante un perodo de relativa duracin y dentro
de un estado crnico, slo son espordicos o por brotes. Su pronstico es ms benigno que el de las alucinaciones
auditivas.
Forman parte de casi todas las psicosis txicas e infecciosas donde las pseudo percepciones adquieren el carcter de
imgenes onricas.
Con frecuencia las visiones tienen la ampulosidad de las propias ideas, impregnadas de sabor mstico, religioso o
simblico.
En los manacos, los trastornos sensoriales de la vista, excepcionalmente pueden interpretarse como alucinatorios,
pero son frecuentes las ilusiones. Igual para los melanclicos.
Ilusiones y alucinaciones del odo.
Son ms graves que la de la vista. Se dan en estado de mayor lucidez y esto implica ya un pronstico. Lo que se oye
no tiene posible rectificacin. Los ruidos y voces se esconden detrs de los muros, proceden de largas distancias,
surgen debajo de la tierra.
Se distinguen en alucinaciones elementales, comunes y verbales. Las 1eras comprenden ruidos y sonidos sin
significacin especfica: silbidos, zumbidos, etc. Las comunes ya tienen referencias a objetos conocidos: el
movimiento de la cama, pasos, etc. Las verbales son las ms frecuentes y graves por su contenido ideatorio.
Lo frecuente es que las alucinaciones e ilusiones auditivas de toda ndole se mezclen y se perfeccionen hasta las
formas verbales. Estas pueden ser ininteligibles: murmullos, voces apagadas, conversaciones inaudibles.
La claridad, intensidad y objetividad de la alucinacin verbal vara hasta el infinito. En general, la alucinacin es
consecuencia del delirio.

Lo ms importante es establecer el contenido y la interpretacin del enfermo. El contenido es la mayora de las

veces el trasunto afectivo ideatorio del paciente. La interpretacin secundaria: procedencia, medios, posibilidades,
hablan de la estructura de la psicosis, la lgica o el absurdo de sus razonamientos y tbn la forma de captar la falsa
realidad.
Contenido
Rara vez las alucinaciones verbales son indiferentes y no obligan a una interpretacin delirante. Las alucinaciones del
odo menos que la de la vista, pueden ser gratas. Tales casos corresponden a los msticos, parafrnicos imaginativos,
algunos histricos que sienten las alabanzas de sus virtudes o ideas.
Cuando las voces son contradictorias, caso frecuente en crnicos sistematizados, una de ellas defiende, halaga,
mientras que la otra amenaza o injuria. Hay un contenido sentimental en las alucinaciones de advertencia y consejo,
generalmente atribuido a un ser querido o una proteccin extra terrenal.
Lo comn es que la alucinacin cause profundo desagrado. Con ella se capta lo temido, lo odiado cobra realidad. Su
contenido es insultante, amenazador y terrorfico en los cuadros subagudos, txicos e infecciosos en que suelen
combinarse con los otros tipos de alucinaciones.
Eco y robo del pensamiento subrayan la marcha crnica del proceso.
Interpretacin
La interpretacin que un Ss hace de la procedencia de las voces y los medios de que se valen para hacrselas llegar,
depende de la forma de captar y de las posibilidades de sus pensamientos. Lo inusitado del fenmeno obliga a
buscar una explicacin, pero est exenta de fantasa y ceida en lo posible a la realidad, dentro de su caudal de
conocimientos y capacidad intelectual.
Por el contrario, la libre imaginacin y la naturaleza poco objetiva del fenmeno se denuncian en las
interpretaciones fantsticas de los parafrnicos, que inventan verdaderas hiptesis pseudocientficas para dar una
explicacin. Se advierte que los fenmenos son ms espirituales que sensoriales.
En esquizofrnicos el absurdo y la arbitrariedad de sus afirmaciones sugieren la ambigedad del trastorno sensorial.
No se sabe a veces si se trata de una idea, una voz o una deduccin de un hecho cualquiera. Proceden de su ppio
cuerpo, de los vecinos, los muebles. Cualquier absurdo concebible es vlido para la interpretacin esquizofrnica.
Ilusiones y alucinaciones del olfato
En los casos agudos toxo-infecciosos coexisten con las dems perturbaciones sensoriales. En los casos crnicos se
agregan a las otras alucinaciones para ratificar el delirio y ensombrecer el pronstico. Salvo excepciones, olor a
incienso o perfumes sugestivos en msticos e histricos.
La insensibilidad, falta de sabor y olor de las comidas es caracterstica de la depresin melanclica, contribuyendo a
la inapetencia e inanicin.
La aparicin de las alucinaciones del gusto y del olfato en el curso de un delirio prolongado, es siempre grave. La
desconfianza aumenta: se niegan a comer o toman precauciones antes de ingerir un alimento. Esto acrecienta su
desapego a la vida y les hace concebir ideas suicidas.

Ilusiones y alucinaciones de la sensibilidad general y la cenestesia

Tienen importancia en procesos agudos de carcter txico. En forma de alucinacin combinada se dan en los
alcohlicos, que sienten sobre su piel deslizarse las alimaas que ven y de las que tratan de desasirse. En los delirios
oniroides provocados por alcaloides: morfina y cocana, se tiene la impresin de contacto con pequeos parsitos.
En los procesos crnicos las sensaciones son ms puras y aisladas, afectando con predileccin a la sensibilidad
trmica y dolorosa: corrientes elctricas, pinchazos, sensacin de agua que corre bajo la piel, dolores superficiales o
profundos, referidos estos a la cenestesia. Con frecuencia estas sensaciones aparecen en los rganos genitales. En
general, la aparicin de stas en el curso de un delirio prolongado, sealan el paso a la cronicidad.
La perturbacin de la sensibilidad profunda o cenestsica no tiene la misma significacin. Generalmente acompaa a
todo cuadro hipocondraco leve o grave. Los neurticos y melanclicos recogen las ms insignificantes
manifestaciones, entorpeciendo las funciones vegetativas, que no necesitan control psquico. Se hace as un penoso
crculo vicioso que se inicia en la idea, trastorna la funcin y refuerza la idea.
En los hipocondracos crnicos y en el sndrome de Cottard, adquieren toda la gravedad significativa de esta clase de
perturbaciones en el curso de los delirios. Todas las funciones parecen alteradas. Se niega la existencia de rganos
(delirio nihilista). Estn secos, no digieren lo que comen.
Las perturbaciones cenestsicas adquieren una importancia singular en los trastornos esquizofrnicos dando lugar a
las ms exticas ideas. Se les retuercen los intestinos, estn habitados por animales extraos, se les perfora. Los
rganos adquieren autonoma: la aorta est melanclica, el hgado se re.
Como se vio, en todos los casos de alteraciones cenestsicas y en muchos de sensibilidad general, la distincin entre
lo ilusorio y lo alucinatorio es imposible y tampoco tiene importancia.
Ilusiones y alucinaciones quinestsicas y verbomotoras
Consisten en la falsa percepcin de un movimiento. El Ss cree que se desplaza totalmente o por partes, que
involuntariamente se le mueve un miembro o que se le hunde la cama. Cuando la sensacin de movimientos afecta
el aparato de fonacin: lengua, labios, laringe, dan lugar a una forma grave de alucinacin quinestsica: la
alucinacin verbomotora. El sntoma seala la cronicidad del proceso, trtese de un esquizofrnico o un delirante. La
impresin de privacin de libertad es absoluta.
A veces este sntoma provoca un estado tal de esclavitud que el enfermo se encierra en mutismo por temor a ser
traicionado por las palabras que pueden pronunciarse por su boca.
El origen del fenmeno estara dado por un pensar en voz alta, que en general ya existe en Ss sanos, pero que aqu
adquirira caracteres patolgicos por su intensidad y por traducir ideas que los enfermos consideran extraas e
impuestas.
Las alucinaciones quinestsicas en gral se producen en las psicosis agudas y subagudas acompaando el delirio
onrico. Por ellas el Ss se siente trasladado, cree ir por el aire, cae de una gran altura. Su produccin ms frecuente es
en las psicosis infecciosas y delirios febriles sintomticos. Este carcter permite diferenciarlo de ciertos delirios
alcohlicos.
En algunas personalidades psicopticas: histricas, mitoplsticas, mdiums, espiritistas, etc. las alucinaciones
quinestsicas alcanzan una importancia enorme, reportndoles la sensacin de ligereza de su cuerpo, por ej. la
posibilidad de volar.
En parafrnicos y esquizofrnicos toman los caracteres ms extravagantes, y es causa de que crean en la
independencia de sus rganos y de sus miembros.

Alucinacin psquica
La representacin viva del enfermo no comprende ningn objeto sensible, es una idea, un pensamiento abstracto,
que al no ser reconocido como propio, lo cree sugerido por extraos. Es la percepcin directa de pensamientos, que
se hace sin mediacin de sentidos, de cerebro a cerebro. El paciente explica que es algo que no ha odo, que es el
pensamiento que recoge su cerebro, pero que le es enviado, que no es de l y tiene la misma conviccin que si se
tratara de algo sensorialmente percibido.
El sntoma es en s mismo gravsimo, se presenta a veces en los msticos, as como en la parafrenia y esquizofrenia, y
provoca interpretaciones que lleva a los denominados delirios de influencia. En ellos se tiene la impresin de mxima
sujecin a las acciones extraas, de posesin ntima y prdida completa de la independencia.
Alucinaciones extracampiles
Este tipo de alucinacin explica bien el valor de la idea como fenmeno productor de las falsas percepciones, puesto
que en ellas se prescinde de las fuentes sensoriales hasta tal punto que el Ss pretende ver lo que se encuentra por
detrs o que de algn modo escapa al campo sensorial por el cual pretende percibir. Su frecuencia es escasa y slo
puede encontrarse en esquizofrnicos y algunos histricos.
Alucinaciones combinadas
En los enfermos lcidos, lo corriente es que las falsas percepciones acantonen nicamente o con gran prevalencia en
un campo sensorial, generalmente auditivo. Cuando el delirio se cronifica y se agrava, aparecen otras
manifestaciones, de la sensibilidad general, cenestsicas, quinestsicas, olfatorias y gustativas, etc., pero stas no
tienen por qu ser combinadas entre s. El enfermo al interpretarlas las vincula por la idea, atribuyndolas a la
misma causa que denuncia la accin de sus perseguidores; pero las alucinaciones no se presentan encadenadamente
como una consecuencia inmediata una de otra. La voz que agravia no cobra una figura humana, ni sta llega a la
accin hacindole sentir una bofetada. Esto ocurre con frecuencia en los delirios que se acompaan de ofuscacin
de la conciencia, en los estados alucinatorios agudos y subagudos, onricos, alcohlicos e infecciosos. Las cosas
suceden como en un sueo en que un predominio cintico de todas las imgenes hace que stas se relacionen
estrechamente. Ej. Cuando un alcohlico ve que se le aproxima una vbora, siente su fro contacto y al or insultos,
puede ver caras que hacen muecas y figuras amenazantes.
En ciertos estados esquizofrnicos, verosmilmente oniroides, se experimentan tambin alucinaciones combinadas.
Con menor intensidad pueden darse en estados crepusculares. Esencialmente parecen favorecidas por las
perturbaciones globales de la conciencia.
RELACIONES DE LAS FALSAS PERCEPCIONES
a. Con las perturbaciones de los sentidos y lesiones centrales: Lo sensorial es secundario y variable, no
interviniendo para nada en la produccin de las alucinaciones. La alucinacin de cualquier clase que sea, no
es la consecuencia de un fenmeno aislado, sensorial, sino la respuesta de la totalidad psquica enferma y
desviada. Si en los pocos casos de alucinacin pura, no es posible ver un nexo tan estrecho entre la idea
prevalente y el fenmeno perceptivo, ello no quiere decir que deba prescindirse de la interpretacin
psicolgica del trastorno.
La teora orgnica de Ey y Rouart, adaptada de la hiptesis de Jackson, contemporiza con los dos criterios,
orgnico y psicolgico, al aceptar la existencia de lesiones difusas, que no son por s mismas productoras de
los fenmenos alucinatorias, sino que destruyendo o entorpeciendo las funciones de control e inhibicin de
los centros superiores, libera las funciones psquicas instintivo-afectivas, capaces de alterar por s misma la
realidad.
Frente a los hechos, son contados los casos de lesiones circunscriptas, sensoriales o centrales que explican
las falsas percepciones y adems, son numerosos los casos que sufriendo idnticas lesiones, no acusan
alucinacin.

b. Relaciones con el ambiente: Las alucinaciones son favorecidas por la ausencia o disminucin de estmulos
reales. Por ello, las horas de la noche son propicias para su produccin. La penumbra y oscuridad favorecen
las visuales, el silencio las auditivas. La soledad y la oscuridad del encierro, contribuyen a la formacin de
falsas percepciones en las psicosis carcelarias, sndrome de Ganser, pseudo demencias, etc.
c. Relaciones con el juicio: La mayor parte de los errores de la percepcin reconocen por base un trastorno del
juicio de realidad. La ilusin, tan corriente, es rectificada por el juicio, pero su importancia en el alienado
radica en esta incapacidad de rectificacin, que a su vez deriva de la falta de capacidad judicativa. Las
representaciones vivas y las imgenes eidticas, a pesar de su objetividad y relativa independencia de las
propias decisiones, no se imponen como hechos reales y son reconocidas como dadas en el espritu en tanto
no hay un trastorno del juicio, capaz de conferirles realidad. En cuanto a las pseudoalucinaciones, es
ostensible que el trastorno del juicio en forma de ideas delirantes, precede a la falsa percepcin, resultando
que sta no es ms que una consecuencia del delirio. En las alucinaciones verdaderas, suponiendo que el
delirio surge en la interpretacin del fenmeno, el juicio poda considerarse ya perturbado, por causas
afectivas no advertidas por el Ss como ideas definidas y concretas.
Slo la incapacidad de juicio es capaz de conferirle realidad a lo que no la tiene. Por esta insuficiencia
judicativa se conciben todos los estados alucinatorios en los trastornos globales de la conciencia: las
imgenes del sueo se transforman en delirio onrico; los productos de la fantasa y del pensamiento
mstico, en revelaciones plenas de sentido. En todo trastorno alucinatorio, hay siempre y antes que nada, un
trastorno del juicio aunque ste sea circunstancial y especfico.
d. Relaciones con la atencin: Entre la atencin y las falsas percepciones hay una influencia recproca e
interdependencia. La atencin concentrada, sostenida en un objeto, acaba por propiciar estados
crepusculares, exponiendo al Ss a toda clase de auto y heterosugestiones. Es lo que ocurre en la hipnosis. Se
acaba por percibir lo que se busca.
Recprocamente, cuando la alucinacin es ingrata, la atencin no consigue desviarse de ella. El Ss aunque se
encuentre con otra tarea, tiene que ceder a sus reclamos cuando la alucinacin se presenta.
e. Relaciones con la afectividad: Ninguna idea es capaz de trastornar el juicio sin una suficiente repercusin
sentimental. Detrs de los trastornos judicativos responsables dela falsedad de las percepciones, puede
verse casi siempre una razn afectiva.
Slo el juicio puede salvar los errores y esto es cuestin de serenidad, dominio, control y freno de las
urgencias afectivas. En las pseudoalucinaciones el falseamiento de la realidad se hace a expensas de una
representacin, no conocida como tal, que concreta y guarda relacin ntima con las ideas y sentimientos
previos. En la alucinacin pura, la idea puede parecer extraa, pero el sentimiento difuso de temor o
animadversin, es un antecedente que nunca falta y justifica el trastorno perceptivo. El placer y el dolor se
realizan en las alucinaciones. La indiferencia ante la alucinacin es rara. La cronicidad, el acostumbramiento
y sobre todo el dficit y el amortiguamiento de todas las reacciones es lo nico que puede explicarlo.
f. Relaciones con la sugestin: La sugestin, buena o mala, acta sobre el individuo por un debilitamiento del
juicio crtico. Cuando alguien comparte una idea, un sentimiento o acepta la realidad de un fenmeno que
no le es proporcionado o ratificado por los medios discursivos, afectivos o sensoriales de que libremente
dispone en estado normal, se halla frente a una imposicin que slo puede realzarse merced a la falta de
crtica. Las influencias sugestivas en los alienados nacen en ellos mismos, a favor de los afectos, la
imaginacin, las ideas sobrevaloradas, las creencias fantsticas producto de la incultura, etc., pero pasando
por una ltima instancia que supone una prdida o empobrecimiento del juicio crtico.
Investigacin de las alucinaciones
Frente a un alienado el psiquiatra deber evitar siempre las preguntas directivas, alusivas a una presunta
perturbacin sensorial, aunque le sobren motivos para creer que existan. Se ha de llegar a ellas por un camino
lgico, que le permita al enfermo aportar slo el testimonio de sus percepciones, para explicar lo que piensa o lo
que ocurre. Cuando se pudo observar al enfermo o se cuenta con referencias de l, una serie de signos anticipan
el estado alucinatorio, ya que ste repercute sobre la conducta. Pocos son los Ss indiferentes a sus alucinaciones.

La mayor parte de medidas groseras de defensa por parte del enfermo atestiguan sus trastornos: atrincherarse
durante la noche tras la puerta de su habitacin, taparse los odos, probar la comida con desconfianza o darla a
animales de prueba, gritar contra enemigos invisibles, etc. Exceptuando a los dementes precoces, que pueden
actuar por mecanismos diversos, la mayor parte de los actos inslitos de los alienados se corresponden con
perturbaciones sensoriales.
Una vez conversadas las alteraciones sensoperceptivas, debe procurarse la mayor claridad en la descripcin del
fenmeno tratndose de enfermos lcidos. El que investiga intentar saber: si las perturbaciones son constantes
o episdicas; si estn o no precedidas de algn estado especial de nimo; si tienen un horario particular; si son
favorecidas por determinados factores ambientales; si son claras o borrosas; si son voces, sise confunden con las
naturales, si proceden de lejos o cerca, si son intensas o suaves, nicas o tumultuosas, si pertenecen a Ss
conocidos o no, etc.
El titubeo y la incertidumbre descriptiva del trastorno, la ambigedad o el uso de recursos comparativos para
hacerlo entender, hablan a favor de las pseudo alucinaciones. Las alucinaciones verdaderas se explican rpido y
con lenguaje sencillo, admitindose en todos los casos la naturalidad del fenmeno.

ASOCIACIN DE IDEAS Y CURSO DEL PENSAMIENTO

Ningn proceso psquico puede aislarse como no sea con fines comprensivos. Toda actividad consciente resulta
de un complejo juego, y una total participacin del psiquismo. Sin embargo, cada una de las operaciones
psquicas se distinguen por cierta especificidad, por el fin a que estn dirigidas, por su creciente complejidad y
sobre todo por su jerarqua. Esta ltima es la que destaca a los procesos elaborativos propiamente. El pensar
establece la superioridad del ser humano. Filogentica y ontogenticamente, aparece el pensamiento como el
fenmeno psquico culminante y resulta de una aptitud combinatoria y elaborativa por excelencia, de todos los
materiales acumulados por la experiencia. El nio piensa desde los 1eros aos y dentro de su rudimentario
pensamiento, realiza inconscientemente las operaciones bsicas de anlisis y sntesis, abstracciones y
generalizaciones que son la esencia de la actividad racional del adulto.
Asociacin de ideas
El material del pensamiento son las ideas. El pensamiento es, desde el 1er momento, algo vivo, complejo,
irreductible a hachos simples que en una actividad de desintegracin e integracin, compone sus propias ideas,
con el concurso de todo el psiquismo y con una direccin e intencionalidad manifiestas.
Las ideas se asocian segn leyes y de un modo extrao a la propia voluntad. La ley de la contigidad temporal
establece que cuando dos o ms hechos han sido captados conjunta o sucesivamente por la conciencia, tienden
a reaparecer unidos o se suscitan los unos a los otros, por dispares que sean sus contenidos conceptuales. Las
asociaciones que suscita la ley de contigidad tmporo-espacial son eminentemente subjetivas. La sucesin de
acontecimientos que permite evocar un trozo de msica por ej., est vinculado exclusivamente a la experiencia
individual.
La ley de semejanzas como la ley de contraste se entienden por su solo enunciado: los parecidos se suscitan
naturalmente igual que los contrastes: grande-chico, feo-hermoso, etc., y tal vez en razn de una sola ley, pues
los contrarios son trminos extremos de un mismo concepto genrico, resultando asociaciones de una misma
cosa. Aqu la forma asociativa es impersonal, todos los psiquismos tienden a asociar igualmente, el hecho radica
en que la unin de los trminos no depende de un vnculo contingencial, sino elaborado judicativamente.
El material de la experiencia, as acumulado, por su sola presentacin asociativa, no basta para satisfacer las
exigencias del pensamiento normal. Al contrario, las ideas libradas al simple nexo asociativo, slo son un

contenido representativo sin direccin, un flujo insubstancial que se da en ciertas condiciones patolgicas del
pensamiento, cuando a ste le faltan o son endebles, los restantes atributos.
Idea directriz y constelaciones
El pensamiento estrictamente coherente y constructivo es ante todo intencional. No fluye como una asociacin
de representaciones ms o menos prximas, el ltimo de cuyos trminos ira marcando el camino a seguir, sino
que se dirige por s mismo, hacia una finalidad anticipada. Es el resultado de un esfuerzo consciente que exige a
su vez un mnimo de tensin psquica que mantiene vivo el propsito, en el foco de la atencin. A este complejo
orientador del pensamiento claro, se le llama idea directriz. Es una idea de ms jerarqua que las otras que
estando en el propsito del momento, subordina a las dems, elimina y escoge de entre los complejos
asociativos, inhibiendo todo lo contradictorio y antagnico a su curso conveniente. Esta idea, en la mente del
que piensa, no es ms que un esbozo; puede carecer de una anticipacin ntida del fin buscado, pero tiene todo
el vigor de una acto inicial, busca algo y sobre todo intencional. Sin ella el pensamiento carece de cohesin
suficiente.
Pero adems, a la determinacin del curso del pensamiento concurren otros factores extraos a la voluntad. Son
las tendencias determinantes y las constelaciones habitualmente subordinadas a la idea directriz. Las
constelaciones son el conjunto complejo de condiciones que determinan la direccin asociativa tomada a cada
instante. Estas constelaciones tienen un substractum afectivo. Si estamos bajo la impresin de un hecho triste o
alegre, los recuerdos de matiz afectivo prevalente tendern a surgir ms que los opuestos en la trama de nuestro
discurso. Las constelaciones son factores oscilantes, dependientes de causas varias subconscientes o inc, clima
interior, acontecimientos impresionantes, etc., que subordinadas a la idea principal, suministra complejos
asociativos determinados, capaces de influir sobre el curso y contenido del pensamiento.
Como en todos los procesos psquicos y biolgicos, hay entre los distintos componentes del pensamiento una
cooperacin y un antagonismo cuya norma est dada por el equilibrio de las partes. La patologa pone este
desorden en clara evidencia.
LOS MATERIALES DEL PENSAMIENTO
El pensar constituye una operacin superior de anlisis y sntesis que maneja los datos simples de la experiencia
con los que pronto elabora nuevas ideas que por su naturaleza abstracta y substitutiva, van apartndose cada
vez ms de la realidad sensible.
En las 1eras etapas de la vida intelectual, los materiales del pensamiento se limitan a las meras representaciones
de objetos. Las ideas son concretas y objetivas. En la medida en que el pensamiento adquiere su robustez
normal, stas son elaboradas. Los objetos percibidos o representados se analizan, se separan sus atributos
fsicamente inseparables, en una operacin de abstraccin mental; se compara y se vincula, tambin lo
fsicamente separado se generaliza y se extiende a todos los objetos similares y en una sntesis se abarca un
cmulo de relaciones. Esta relacin no es una realidad dada y no existe en el mundo de los objetos. Es un
producto del trabajo del Ss que analiza, generaliza, compara, juzga y concluye en la formacin de un concepto.
Tales conceptos no podran sobrevivir, al menos como ideas universales, porque carecen de realidad objetiva. La
palabra es el smbolo o signo que sintetiza y fija el concepto, haciendo esta relacin espiritual de las cosas,
accesibles a todos. El pensamiento de un Ss culto opera ms con smbolos, que con realidades.
Los conceptos son el contenido bsico del pensamiento. Constituyen las ideas sintticas que condensan en una
expresin los atributos comunes a objetos diversos. Mediante el lenguaje, el pensamiento ha substituido, la
imagen concreta del objeto, por la imagen verbal de contenido extenso.
Las imgenes genricas son ideas insuficientemente acabadas de diversidad de objetos que no han encontrado
su smbolo lingstico, hechas no de una imagen concreta, sino de un cmulo de ellas, pero que permanecen con
cierta vaguedad e indeterminacin. Las ideas ms prximas a la imagen reproductiva de la memoria, son las

ideas individuales. Esas que no pueden tener una generalizacin, son concretas y referidas por nuestro
psiquismo a un objeto determinado, algo propio y personal.
El pensamiento claro y ordinario trabaja de preferencia con imgenes, sean stas las representaciones objetivas
o los vocablos que traducen las ideas abstractas y los conceptos, pero con frecuencia, y ms en el orden
patolgico, el pensar carece de esa claridad representativa y estas ideas vagas, inconclusas, dotadas casi siempre
de una fuerte tonalidad sentimental, obran como una constelacin determinante del curso del pensamiento,
obligando a pensar en ellas en una constante y sorda elaboracin.
El pensamiento lgico y el pensamiento mgico
El pensamiento lgico lo es en tanto que los modos de pensar se hacen comprensibles a cualquier persona
normal, xq obedecen a los ppios universales que rigen el razonamiento humano. No caben en este pensar lgico
y deductivo ms que las realidades inteligibles, las verdaderas inferencias y se excluyen los significados
fantasiosos, las apreciaciones subjetivas, los productos de la sugestin. Relativamente tarde alcanza el hombre a
razonar de esta manera, desprendindose de una propensin natural afectiva, cabalstica y supersticiosa.
El ppio de causalidad se desarrolla muy temprano en la mente humana. Este pensar descansa en lo emprico,
nace de l, el mtodo inductivo propio de las ciencias naturales, que va de las partes al todo y del fenmeno a la
causa, estableciendo una interdependencia y una relacin constante entre los objetos de la naturaleza.
Despus de la etapa eminentemente sensorial y motora, el pensar cursa por las vas de la fantasa antes de
alcanzar lo estrictamente racional.
Resabios del pensamiento pre-lgico que indica que son modos naturales del hombre, se hallan en el
pensamiento mgico del primitivo y del salvaje. Lo causal no es jams visto como sucesin de fenmenos en el
tiempo que guardan correlacin constante y necesaria de antecedente y consecuente. La referencia a la causa se
hace segn significacin inmediata, la causa reside en una de las fuentes permanentes del mal y todo esfuerzo
para buscarla fuera de lo sobrenatural carece de sentido. Es sta una concepcin antropomrfica, que slo
concibe por analoga y en cierto modo participa de las caractersticas del pensamiento finalista de siglos pasados.
La vida en estas condiciones es un azar y al mismo tiempo, el azar como hecho fortuito e inslito, no existe.
No hay una diferencia substancial entre el pensamiento imaginativo, los desbordes de la fantasa sugeridas por
una situacin afectiva, y los modos del pensamiento arcaico.
El pensamiento, tal cual se expresa en el intercambio normal de los Ss es la resultante compleja de una serie de
equilibrios y mecanismos intrincados que se desenvuelven armnicamente. En la alienacin mental no debe
esperarse encontrar un pensamiento nuevo y distinto en su naturaleza, algo totalmente diferente de lo que
acta y tiene lugar en la mente normal, lo que existe en general es una rotura de este maravilloso equilibrio, una
desarmona que en virtud de causas diferentes permite aflorar unos veces los mecanismos ms automticos,
otras trastornan la jerarqua y permiten la prevalencia de las ideas subsidiarias o inconclusas o las imgenes
fantsticas que, sin embargo, forman parte de la trama ordinaria de nuestro diario pensar.
En la mana un acrecentamiento de la actividad representativa y asociativa irrumpe a cada instante en la
conciencia del enfermo obligndole a seguir en su discurso la orientacin dada por el ltimo trmino de un
eslabonamiento automtico. Las ideas directrices han perdido su jerarqua. Las constelaciones son fugaces y
efmeras, todo parece flotar al azar de los estmulos y contingencias.
En la melancola predominan las constelaciones afectivas. Un clima interior aplastante y penoso encausa todo el
pensar. Las asociaciones son lentas, torpes. Las ideas directrices, si existen, estn subordinadas a la
consideracin. El pensamiento del mitmano apenas supera etapas infantiles. Imperan los juicios por analoga,
las creencias sin validez necesaria, la imaginacin, la intuicin y el razonamiento inmediato con la inferencia de
causas alejadas de la realidad. El pensamiento lgico jams adquiere robustez.

En la esquizofrenia hay una insuficiencia de la tensin psquica y de las ideas directrices, merma la lgica de sus
discursos. La idea ya fraguada, la relacin inmediata de los hechos por contigidad tmporo-espacial, etc.,
sustituyen a los materiales de la experiencia y se presentan con recndita significacin. Siendo la ms
impenetrable de las psicosis puede advertirse en ella que el caos mental emerge al principio segn los modos de
pensar inmediato o intuitivo. Las percepciones e imgenes establecen relaciones sugestivas. Lo unido
eventualmente, lo parecido y lo accidental se vinculan. Las ideas inconclusas, los significados ocultos, los
simbolismos, la diversidad y multiplicidad de significaciones, orientan el curso del pensamiento en sustitucin
absoluta de las ideas jerrquicas que ordinariamente dirigen el pensar.
En los parafrnicos la fantasa crece a expensas de la actividad racional. Las inspiraciones, el determinismo de lo
sobrenatural, la tendencia antropomrfica que anima a las bestias y a las cosas, no son nuevos modos de pensar.
Son comunes a todos en el plano de la ficcin. Lo patolgico reside en que es llevado al mundo real sustituyendo
al pensamiento lgico, que no obstante persiste fuera de su delirio.
En todas las demencias el pensamiento obedece a las sugestiones instintivo-afectivas. Se acentan ciertos rasgos
temperamentales. Se advierte menos lo contradictorio y lo causal y se liberan los impulsos, los apetitos, los
afectos y las ideas sobrevaloradas dictadas por las constelaciones.
En las frenastenias, segn su grado, el pensamiento discurre como en una perpetua infancia. Los conceptos
abstractos no han podido ser elaborados, el pensamiento concreto y por imgenes es el nico posible sealando
la etapa del desarrollo en que la sorprendi el insulto causal.
Igualmente el pensamiento expresado, verbal o escrito, es una mnima parte del pensamiento consciente de un
ser normal. Este es el pensamiento lgico en que se aprecia por un lado: el rigor de las ideas directrices, la
subordinacin de las constelaciones, la seleccin y exclusin de las asociaciones y la inhibicin de los
automatismos; por el otro, la sujecin a los principios primeros de la no contradiccin, las relaciones de causa y
efecto, de la parte y el todo, etc. Pero los otros modos de pensar no estn ausentes, llenan muchos momentos
de nuestra consciencia, slo estn silenciados, sometidos a la adaptacin y a la necesidad de mutua
comprensin. Eventualmente se liberan y eso es lo que muestra la psicopatologa.
Curso y contenido del pensamiento
En las anomalas del pensamiento deben distinguirse dos trastornos de diferente ndole. Los que se refieren al
curso y al contenido del pensamiento. Difcilmente puede darse casos de absoluta independencia entre ambos.
Se refieren al curso del pensamiento las cualidades de ritmo: aceleracin o disminucin; de cohesin:
subordinacin a las ideas directrices, inhibicin y regulacin de la actividad automtica asociativa; de fluidez:
discurso sin desviaciones ni obstculos por causas distintas: constelaciones, interceptaciones, flujo de ideas
parsitas, etc.
El contenido est dado por la calidad de la idea, por la esencia del pensamiento, que constituye lo ms
caracterstico e importante del estado morboso del paciente; a esta categora pertenecen las perturbaciones
persistentes del pensamiento lgico, algunas ideas fijas o sobrevaloradas y las ideas delirantes en general.
Las perturbaciones del curso como las del contenido del pensamiento, suponen anomalas complejas
cuantitativas y cualitativas a la vez.
Anomalas del curso del pensamiento. Trastornos predominantes del ritmo: aceleracin, fuga de ideas.
El pensamiento se acompaa de una necesidad de expresin y el enfermo habla incesantemente. Llama la
atencin desde el 1er momento la fluidez del lenguaje, la falta de tropiezos en el hallazgo de los trminos, an
tratndose de Ss escasamente cultos, la agilidad y velocidad de los recuerdos y las reacciones espontneas
frente a los estmulos. En sus discursos no se advierte ninguna idea sostenida, ninguna direccin persistente;

apenas se vislumbra una intencionalidad, luego sta cambia y es sustituida por otra, casi siempre comprensible,
pero surgida como al azar, por encadenamiento de recuerdos o contingencias superficiales.
Lo que primero llama la atencin es el ritmo acelerado y la riqueza de representaciones en la unidad de tiempo,
la diversidad de temas y la incapacidad del Ss de mantener sostenidamente un objetivo determinado, sea ste
espontneo o provocado.
El pensamiento est perturbado en su curso que se hace difluente, por una rotura del equilibrio que en el
pensamiento normal, subordina las asociaciones automticas a las ideas directrices y a las tendencias finalistas y
tiles. Las asociaciones brotan con carcter imperioso y no dan tiempo a la actividad psquica superior de
escogerlas ni formar un plan.
Las asociaciones se hacen indistintamente por semejanza, por contraste o por contigidad, casi siempre de
manera inteligible. Unas veces predominan las asociaciones por asonancia, atendiendo ms al sonido que a los
conceptos. Lo verdadero para cualquier forma asociativa es la superficialidad y la fugacidad del vnculo
asociativo, de lo que resulta una insalvable incapacidad de profundizar el pensamiento.
La fuga de ideas se da de manera ejemplar en el manaco. Generalmente sus discursos son coherentes y pueden
ser seguidos y comprendidos por el observador. La mayor o menor comprensin depende del grado de la
excitacin. Cuando sta es discreta, como en el hipomanaco, el acmulo de representaciones no excede la
posibilidad de expresin, todos los discursos son inteligibles, claros, precisos, hay una discreta direccin e
intencionalidad, y todo lo ms de advierte junto a otros componentes expansivos, la tendencia al detallismo, la
riqueza de datos banales, la nivelacin de lo accesorio y la facilidad para encontrar nuevos temas y variar
constantemente el motivo de conversacin.
En manacos intensos, el discurso a pesar de su fluidez, es insuficiente para expresar todo lo que el Ss se
representa en un momento dado. El ritmo verbal se atrasa con relacin al pensamiento. Entonces es cuando de
da el pensamiento elptico. Varios trminos pensados no alcanzan a ser dichos y el interlocutor puede perder el
hilo del discurso, que de este modo se le presenta como incoherente. Es la pseudo incoherencia de los manacos.
En los grados muy intensos de agitacin manaca, la incoherencia puede ser cierta, pero es frecuente que a la
excitacin se agregue un cierto grado de obnubilacin mental. Estas circunstancias pueden hacer el diagnstico
diferencial muy difcil. Todo interrogatorio es imposible, su largo monlogo agresivo y desprovisto de gracia
permite apreciar un automatismo asociativo que en lo fundamental no vara: asociacin por impresiones del
momento, por contigidad, contraste y semejanzas, etc., pero los parlamentos son menos fluidos, las elipsis ms
marcadas y los discursos aparecen quebrados, y faltos de continuidad unos con otros.
La aceleracin del curso del pensamiento hablado puede darse en todo proceso de excitacin: PGP, alcoholismo,
delirio de los dbiles mentales, perafrnicos expansivos, etc.
La mana estuporosa, es una forma clnica rara en donde el Ss presenta la expresin placentera de un humor
alegre, pero fuera de este testimonio de su euforia, todo en l es inhibitorio: se mantiene inmvil, no habla
espontneamente, no contesta o contesta con premiosidad. Slo transcurrido el episodio puede saberse que
bajo esta apariencia inerte y sta mscara de alegre vacuidad, viva un intenso desfile de representaciones
vertiginosas, de ocurrencias imperiosas, fugaces, imposibles de ser detenidas en su curso.
En cada una de estas afecciones el fenmeno puede presentarse con matices singulares, pero lo caracterstico y
constante es la incontrolada sucesin de ideas, que brotan de manera incoercible, acaparan la atencin y
esclavizan al enfermo impidindole toda otra actividad intelectual. La sensacin del predominio de lo automtico
sobre lo voluntario es plena y en los casos graves, acaba por provocar un sentimiento de prdida de la libertad
que desemboca en la despersonalizacin.

Jaspers, con el nombre de distraccin, ha descrito el trastorno en que el ritmo igualmente acelerado, parece ser
determinado por las impresiones exteriores. El Ss, generalmente un manaco, repara en todo lo que lo rodea y
siente necesidad de hablar de ello. En la prctica, la distraccin, como expresin de una aceleracin del ritmo del
pensamiento, no es ms que una de las tantas formas en la que se exterioriza la fuga de ideas.
La distraccin cuando es patolgica, es una expresin de la insuficiencia general, y la presentan en estado
extremo los frenastnicos erticos, en los que la constante solicitacin sensorial de todos los objetos, no debe
hacer sospechar una vida representativa que no existe.
Lentitud del curso del pensamiento: Inhibicin, estupor, inercia.
La inhibicin melanclica es el reverso de la fuga de ideas del manaco. En la mana la actividad representativa se
halla acrecentada, las ideas directrices ausentes o muy debilitadas, las constelaciones cambiantes; apenas
sostienen un curso determinado y los parlamentos fluyen al azar.
El curso lento y entorpecido de un melanclico muestra una incapacidad manifiesta de direccin voluntaria. Las
ideas superiores que como plan implcito, seleccionan, escogen y ordenan los materiales jerrquicamente y con
una intencionalidad, se hallan tambin ausentes o debilitadas. Lo que polariza las escasas ideas son los
sentimientos y las constelaciones afectivas. Un melanclico procede como si el cauce de antemano trazado de su
discurso no pudiera ser desviado hacia otro punto. Se agrega a esto una dificultad creciente en hallar el enlace
de las representaciones. Los trminos que forman el material bsico de toda operacin activa, se suscitan lenta y
penosamente. Lo que debe ser simple y espontneo, demanda un esfuerzo voluntario. La fatiga acrece con la
demanda y el Ss queda sumido en un vaco.
La intensidad del proceso establece diferencias formales que van desde la simple lentitud, hasta la inhibicin
total y el estupor melanclico. A la dificultad creciente de la actividad elaborativa, agrguese el sentimiento del
Ss, de su relativa impotencia. Una sensacin de incapacitacin que condena a vivir sin participacin, en un
mundo cada vez ms lejano y extrao.
La acentuacin de este fenmeno inhibitorio lleva al sentimiento de una parlisis de la actividad psquica. El
vaco parece completo. El Ss se desempea como si nada en l fuera posible. No se mueve, no habla, no se
queja, ni hay estmulo que atraiga su sensorio. Bajo esta apariencia inerte, que caracteriza al estupor
melanclico, se esconde una actividad psquica siempre demostrable, lo que permite el diagnstico diferencial
con el estupor confusional.
La depresin melanclica realiza el cuadro tpico de los procesos inhibitorios, pero en otras afecciones se
advierte tambin la dificultad creciente y prdida de fluidez en el curso del pensamiento, lo que se muestra en la
lentitud, falta de certidumbre del Ss en sus discursos, acompandose de una clara conciencia de obstculo y
prdida de la agilidad. Cualquier estado depresivo con causa, reproduce en pequeo esta inhibicin.
Otros trastornos del curso del pensamiento: Interceptacin, barraje o clausura
Bleuler atribuye el fenmeno de la interceptacin a una interferencia de causas afectivas. El sntoma en su
aspecto tpico es lo nico patognomnico de la esquizofrenia. No afecta solamente al pensar, sino tambin a la
accin y a toda la vida psquica.
En un momento dado y sin causa que lo justifique, un enfermo que habla, escribe o desempea alguna tarea con
ritmo normal, suspende bruscamente la accin. La interrupcin puede ser breve o muy prolongada. Si se pasa la
interceptacin, surge otro pensamiento que no guarda relacin con el anterior a dicho fenmeno.
El ritmo de un esquizofrnico, variable, no es permanentemente interferido por la interceptacin, que obra
espordicamente rompiendo la continuidad de la accin dirigida. La interceptacin es subjetivamente un paro,
una detencin consciente y aflictiva, al menos en sus primeras apariciones.

El epilptico puede hablar de sus ausencias como de sus ataques porque tiene conocimiento de que se producen
por relatos de terceros. El esquizofrnico relata l mismo el fenmeno en la iniciacin de la enfermedad como
algo extrao e inslito.
La interceptacin es siempre inesperada y caprichosa, no guarda relacin con circunstancias ambientales, ni con
pensamiento alguno. El barraje o interceptacin puede producirse en un tramo cualquiera de la accin y en
ocasiones sta es inicial.
RIGIDEZ DEL PENSAMIENTO: Este trastorno pertenece con exclusividad a las manifestaciones esquizofrnicas.
Sus caracteres son singulares y ellos no influyen en la expresin del pensamiento. Un Ss que puede ser fluido en
su lenguaje, adhiere con tenacidad inexplicable a una idea, que por lo general, desemboca en una accin, an
cuando sta le sea perjudicial.
Ej: Un enfermo lcido, que animado de un espritu de reforma arquitectnica destruy el mobiliario de su casa
y hasta la bveda donde descansaban los restos de su padre. Todo esto a intervalos en los que reconoca sus
errores. El trastorno es complejo y demuestra la falta de elasticidad y capacidad de adaptacin, involucrando
aspectos volitivos. El Ss es incapaz de separarse de un plan pre-establecido y se cie a l, llevado por la
incapacidad de encontrar nuevas soluciones a una situacin dada.
La adhesin patolgica a una idea, da al sntoma la apariencia de una perseveracin, pero en realidad se trata de
fenmenos muy diversos. La rigidez implica un trastorno global del psiquismo, una direccin total que se
exterioriza en la conducta y testimonia la perturbacin de la personalidad y su dificultad adaptativa. La
perseveracin, por el contrario, es una insistencia patolgica de expresin o de una idea que ocupa el foco de la
conciencia por defecto o ausencia de otras representaciones tiles. El rgido insiste con terquedad. El
perseverante cambiar de buen grado sus representaciones, si dispusiera de otras.
Viscosidad del pensamiento
Caracteriza al epilptico. El pensamiento viscoso slo se presenta en epilpticos de personalidad glisrhoide o
enequtica. Est determinado por un conjunto de trastornos concurrentes: lentitud, perseveracin, nivelacin
de lo fundamental y lo accesorio, detallismo fatigante, ampulosidad, rebuscamiento, pedantera, pesadez y falta
de espiritualidad.
El trastorno bsico es el que caracteriza a la personalidad: la adherencia. Se trata de manifestaciones
intelectuales, afectivas o volitivas, el epilptico es incapaz de desprenderse de una idea y seguirla de otras con
soltura. Una representacin que impregnndole, sale de ella lenta y penosamente, por eso sus ideas persisten
alrededor de un punto que encara de diversos modos. Su hablar es tautolgico. Lo dicho vuelve a repetirse de
maneras distintas sin avanzar. La sntesis es para ellos imposible y utilizan una minuciosidad descriptiva, que
aburre al interlocutor.
El pensamiento viscoso, es inconfundible por lo tedioso, y se agrega una tendencia de adulacin a los superiores.
La lentitud no se acompaa como en la melancola de un humor triste, ni es como sta tan psicolgicamente
comprensible, parece aqu un defecto intrnseco del pensar, independiente del humor.
Prolijidad y minuciosidad
La prolijidad del pensamiento expresada en el lenguaje se ha visto integrando el pensamiento viscoso como uno de
sus elementos. Nada es ms tpico que la insulsa prolijidad de un epilptico. Ocasionalmente son prolijos tambin los
manacos expansivos, los dbiles mentales, los seniles y los orgnicos en general.
Incurren en minuciosidad patolgica, son incapaces de dar una idea sinttica de su propio pensar; caen en detalles
innecesarios, no distinguen lo accesorio y lo principal de su discurso.

En la mana el sntoma puede pasar inadvertido, porque ante todo la exuberancia, la rapidez del parlamento,
distraen e impiden el tedio del interlocutor. Contrariamente a lo que ocurre con el dbil o epilptico, el manaco
llevado al detalle por el encadenamiento asociativo, incurre en largas disgresiones capaces de hacerlo extraviar,
olvidndose del objeto real de su discurso.
Una falsa prolijidad patolgica puede darse en los delirantes. Sorprende en ellos la riqueza descriptiva de detalles
nfimos de una escena determinada, que el interlocutor considera innecesario para la explicacin de los hechos. Pero
aqu el fenmeno tiene otros caracteres. El delirante se comporta as frente al hecho cuya verdad quiere imponer. La
precisin de ciertos recuerdos son el producto de una fijacin catatmica y tienen elocuente significacin para l.
Tiene que persuadir con mil detalles que le llevaron a l mismo a esa conviccin. Por eso esta prolijidad es falsa,
porque la prolijidad patolgica en todos los dems casos es siempre un sntoma que implica una indigencia del
pensamiento, al menos de ideas centrales y de ordenacin jerrquica, y ste no es el caso.
La prolijidad llega a su extremo en el epilptico. Este nunca pierde el hilo central de su discurso, al que vuelve
siempre sin distraccin ni olvido. Este aspecto como elemento diferencial, debe ser contrapuesto a la prolijidad de
los manacos y los seniles, ms volubles y distrables.
Perseveracin
Lo anterior, aparte de la prolijidad denuncia la perseveracin del pensamiento epilptico. Una idea que acaba de
exteriorizarse, antes de ser abandonada y seguir naturalmente con otras, ocupa el foco de la conciencia, obligando a
su repeticin. El sntoma en s denuncia una limitacin de las representaciones, un retardo y obstculo asociativo en
virtud del cual el Ss no puede desprenderse del concepto usado, porque no vienen otros.
Lo perseverante es la idea, distintos vocablos para designar el mismo concepto. Con frecuencia, lo que ocurre es que
ni siquiera se sustituye el vocablo y la consecuencia inmediata es la repeticin ociosa de palabras. En este sentido la
perseveracin alcanza su ms alto grado en la afasia. No es extrao que este sntoma se presente con frecuencia en
enfermos orgnicos y ocasionalmente en fatigados, somnolientos, intoxicados y confusos (ecolalia).
La perseveracin, descubre un proceso psicolgico general y ordinariamente til que consiste en la tendencia natural
a reproducir, a repetir las imgenes, para revivirlas o para reforzar estados actuales. La supresin temporaria o
definitiva de la actividad psquica superior, permite la preeminencia de este automatismo que interviene de forma
inoportuna o de relleno. Este mecanismo liberado, automtico y pasivo, es el que prevalecera en la mayor parte de
las formas orgnicas.
Estereotipia verbal
Debe distinguirse de la perseveracin cuando sta implica la repeticin no slo de una idea, sino de las palabras.
En la estereotipia se trata de la repeticin de palabras o frases, siempre las mismas, ya sea aisladamente, o
intercaladas en el discurso. Es la expresin verbal de un fenmeno que afecta tambin los actos, posturas y los
gestos y que se da en la catatona.
A pesar de consistir en la repeticin de vocablos, la confusin con la perseveracin es difcil. No slo se acompaa
con otros sntomas de la misma serie, sino que con frecuencia se produce como fenmeno aislado. Una frase, un
estribillo o un conjunto de expresiones arbitrarias, recitadas siempre con el mismo tono y en idnticas
circunstancias. La perseveracin en cambio, aparece bajo estmulos o en una situacin de relacin.
La estereotipia puede extraerse del parlamento sin que influya en el sentido de lo que se quiere expresar. Lo dicho
estereotipadamente, frase hecha, estribillo, palabra o incongruencia, se halla intercalado en el discurso sin ninguna
relacin con su sentido y no influye para nada, tampoco en su direccin. En tanto que en la perseveracin los
vocablos, aunque ociosos se hallan siempre en el hilo de la exposicin. La perseveracin integra el parlamento, la

estereotipia no. Considrese la estereotipia como actos automatizados, fijos, coordinados e intiles, que han
adquirido un carcter habitual.
Verbigeracin
La mayor parte de los autores no establecen distincin entre estereotipias verbales y verbigeracin. Este fenmeno
es el mismo que bajo la designacin de excitacin intelectual circunscripta, Chaslin describe como una machanera,
una repeticin intil de cosas ya dichas pero que entraan un sentimiento angustioso, un lamento o una
interrogante desesperada, con algo de obsesivo.
Desprovista o no de sentido en cuanto a la expresin final, tiene siempre un contenido afectivo inmediato y
accesible. As la verbigeracin no forma parte de un discurso como la perseveracin, ni es un exabrupto
incomprensible en la sucesin de las ideas como la estereotipia verbal. Ella lo es todo, lleva en s el principio y el fin.
Su manifestacin ms frecuente es en las formas ansiosas de la melancola, donde por lo general tiene una clara
significacin, delimita y alude al porvenir bajo el signo de lo fatal. En el sndrome de Cotard las repeticiones son ms
montonas y alejadas de la fuente afectiva que les diera origen. Entonces pueden ser incomprensibles e inteligibles.
Igualmente inaccesibles al entendimiento suelen ser las expresiones verbigeradas de los esquizofrnicos, que a
manera de explosiones afectivas tienen lugar bruscamente y por lapso variable de tiempo. Se distingue de las
estereotipias por su sentido de descarga emocional.
Fusin, desplazamiento y generalizacin de los conceptos. Desviacin del pensamiento. Respuestas de lado:
digresiones.
La mayor parte de estos trastornos corresponden a la sintomatologa del pensamiento esquizofrnico, y contribuyen
a determinar la incoherencia de sus discursos y a la formacin de neologismos.
Los conceptos surgen en estos Ss variaciones, que an cuando su uso dentro de una frase fuera correcto, el
resultado final de lo que se quiere expresar queda oculto para el interlocutor.
La fusin se revela en la formacin de neologismos. Dos conceptos a veces contrapuestos, salud y enfermedad se
expresan simultneamente diciendo: salufermo. Cuando la perturbacin conceptual da por resultado la alteracin de
las palabras es evidente que tal fenmeno existe, pero se complica si las palabras no han perdido su correccin
gramatical, pero para el paciente han pasado a significar otra cosa que la que ordinariamente designan. Tales
procesos son frecuentes mediante fusiones, desplazamientos y generalizaciones cuya comprensin resulta harto
difcil.
Los simbolismos puros adquieren con frecuencia valor de cosa concreta en el discurso esquizofrnico.
Las desviaciones del pensamiento de un objetivo propuesto y comprendido, se advierten como mecanismos
distintos en respuestas de hebefrnicos, catatnicos, sndromes de Ganser y simuladores. En todos estos casos da
lugar a las llamadas para-respuestas o respuestas de lado. Se atribuye a la respuesta de lado una combinacin de
factores ideofugales y de aprosexia. El enfermo compenetrado de la pregunta no respondera adecuadamente
porque dada la movilidad de la atencin reemplazara la respuesta por el contenido de una representacin
automtica de la misma ndole, por haber sido despertada por el estmulo.
Incoherencia
Es el resultado de la anarqua del pensamiento. Es la expresin del mximo desorden entre las partes constitutivas
que organizan el pensamiento lgico.
El pensamiento en cuanto es una actividad ntima y no destinada a ser transmitida es mucho ms rico y complejo
que lo exteriorizado. Ideas inconclusas, de pensamiento sin imgenes, de ideas sentimientos, esbozos que pugnan
por adquirir una definicin concreta y de relacin por contigidad, viven en nuestra conciencia con la misma realidad

psicolgica que lo conocido. Todo este material constituye una reserva psicolgica que no se expresa porque lo
individual no tiene una ordenacin necesaria y porque hay clara conciencia de que carece de los atributos de lo
universal, de lo que hace al pensamiento transmisible y comprensible por otros.
El pensamiento es inteligible y coherente en cuanto se somete a una ordenacin lgica que lo hace accesible y le da
el carcter de la cosa comn. Lo puramente psicolgico, ntimo y personal no puede ser comprendido sin volcarlo a
la lgica universal.
Existe en el hombre normal y en estado vigil, una necesaria contencin, una ordenacin de su actividad presente,
que le permite transmitir slo una parte, coherente, de su pensamiento. Pero en el mismo se hallan en potencia y
pugnando por aflorar todos los elementos del desorden. Todo factor que rompa esta contencin, todo lo que
destruya el esfuerzo adaptativo con el medio, o lo que debilite la capacidad intrnseca de ordenamiento y
universalizacin del pensamiento, dar por resultado la incoherencia. El sueo es un ejemplo del desorden de la
actividad presente. Tambin son incoherentes los delirios onricos y por un debilitamiento temporario o definitivo de
la capacidad intrnseca de ordenacin (insuficiencia de ideas directrices, nivelacin jerrquica de representaciones)
se hacen incoherentes los confusos y los dementes.
En el manaco brotan sin ilacin todas las vivencias confundidas: las representaciones y excitaciones sensoriales, los
recuerdos, las percepciones y las imgenes ficticias, sin sujecin a ninguna idea principal. Cualquier excitacin que
complique un cuadro psictico (bouffe de los dbiles mentales, epilepsia, embriaguez patolgica, etc.) da con ms
facilidad este resultado por concurrencia de factores.
En el esquizofrnico la incoherencia llega al estado superlativo bajo la forma de ensalada de palabras. Se la considera
bajo el nombre de disgregacin.
Los confusos, segn su grado, pueden ser tambin incoherentes por la incapacidad de ordenar jerrquicamente sus
ideas. La atencin es fugaz, apenas es aprehendido algo, se desvanece la idea que lo representa y pasan a otra cosa,
hay entonces la impresin subjetiva de incapacidad, torpeza y vaco.
En los casos de demencia muy avanzada, TGP, arterioesclerosis, demencia senil, Alzheimer, etc., la incoherencia
tambin es ostensible. Antes de llegar a un grado muy profundo se advierten todos los trastornos ya enunciados:
prolijidad, perseveracin, difluencia, etc. Lo ms frecuente es que al demente no le falten palabras, como al confuso.
El lenguaje de los dementes profundos ha perdido todo su valor simblico y su uso es el de meros sonidos, dando
lugar al fenmeno llamado psitacismo.
Disgregacin del pensamiento
La mayor parte de los trastornos que dan lugar a la incoherencia suponen un compromiso global y una perturbacin
de la conciencia. Esta es la primera diferencia con la disgregacin. El pensamiento esquizofrnico puede ser
incoherente, a pesar de la plena lucidez del Ss. La disgregacin no es entonces la secuela de un trastorno de la
conciencia, sino que existe por s mismo como algo peculiar e inherente a la forma de pensar del enfermo.
En la disgregacin el pensamiento es ms impenetrable. Un confuso no sabemos qu quiere decir porque se pierde,
pero se advierte un esbozo intencional, lo mismo con un demente. Siempre por empata somos capaces de
comprender algo de lo que pasa. En la disgregacin esto es imposible. Es un discurrir del todo extrao, como si se
tratara de otro idioma.
El Ss habla con naturalidad, fluidamente y dice las incongruencias ms grandes. En los parlamentos de un
esquizofrnico no se advierte nunca un propsito finalista. La falla bsica es la falta de intencionalidad, la
insuficiencia de la idea directriz. El enfermo es consciente del fenmeno y se lamenta por ello.

A los mltiples factores que hacen incomprensibles los discursos esquizofrnicos debe agregarse una natural
indiferencia, una soberbia o suficiencia burlona de sus propias afirmaciones, que para nada tienen en cuenta la
comprensin del interlocutor.
La disgregacin es una incoherencia sui generis. El lenguaje tiene toda la apariencia del discurso correcto. La
sntesis del conjunto expresado no permite adivinar la ms mnima intencin.
TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Con ms o menos rigor metodolgico segn el objeto y los propios materiales del conocimiento, se llega a una
afirmacin de algo que resulta de una relacin entre dos o ms conceptos, sea esta conclusin afirmativa o negativa.
De este modo se hace un juicio. Se busca la verdad mediante un proceso discursivo que enlaza varios juicios entre s,
y se llega tambin a una conclusin cuyo resultado es la consecuencia de los contenidos y enlaces anteriores.
Entonces se habla de razonamiento.
Los temas abstractos, metafsicos, religiosos, polticos, inaccesibles a la demostracin cientfica, darn un amplio
margen a las especulaciones de la gente y de su significacin intrnseca no podra deducirse nunca la normalidad o
anormalidad de la idea.
El Ss obra por razn, e ignora siempre la participacin de su afecto, a diferencia de la fe y de la creencia.
Todos estos contenidos falsos o verdicos, reflexivos, intuitivos o sentimentales; inseguros como una duda o firmes
como una conviccin, anidan en el pensamiento humano sin significacin patolgica. Pero pueden tenerla en
cualquier momento, merced a su hipertrofia. Lo anormal no depende exclusivamente de la falsedad de la idea, sino
de su influencia, valoracin y participacin del psiquismo total. Lo anormal reside en la repercusin afectiva de la
idea, en la valoracin o en el carcter forzado de la misma. Los trastornos del contenido del pensamiento han de ser
justipreciados en su esencia, no como simples errores judicativos, sino por sus mltiples vnculos morbosos a la
personalidad total.
Idea obsesiva
Su carcter esencial: entorpecer y dificultar el curso ordinario del pensamiento. Sin embargo, su importancia no
radica en esto, sino en su contenido. Su contenido juega un rol importante en la evolucin de la enfermedad.
Lo que ms caracteriza la obsesin es la singularidad de la idea. A ella se vinculan trastornos de la esfera volitiva y de
la esfera afectiva. Tales son las impulsiones, los ceremoniales, los actos defensivos, las indecisiones, las emociones,
las angustias y las fobias.
La obsesin es un fenmeno subjetivamente activo, se caracteriza por la reaparicin constante e inoportuna de
determinados pensamientos, que se acompaan por lo general, de una clara conciencia de su falsedad o al menos de
su absoluta inutilidad. El que la tiene se esfuerza por desalojarla. Se experimenta la impresin de que no es sugerida
y que proviene de lo ms profundo de su psiquismo.
Los Ss la padecen, la consideran desde el 1er instante como patolgica. Esto lleva al malestar subjetivo, con
sensacin de privacin de libertad. Estos atributos hacen de la idea obsesiva el prototipo de la idea parsita.
La idea obsesiva, es ante todo una idea, no en el sentido de una representacin, de una imagen mnmica, sino en el
ms amplio, de un pensamiento activo. Aunque se refiera al pasado, se vincula al futuro, nace en un espritu dudoso,
incierto, lleno de escrpulo y de responsabilidad, que busca sin saberlo, la perfeccin e inimputabilidad de sus actos
y sus pensamientos.
La idea obsesiva irrumpe en el curso del pensamiento. Esta forma ilgica de irrumpir, esta falta de relacin con el
propio discurso es lo que la diferencia de la idea fija, ya que le da el carcter de extraa. El Ss siente que surge de l,
que no es impuesta por nadie.

Cuando el contenido de la idea es relativamente inocuo para el Ss: mana de profundizar, metafsica, origen del
mundo, etc., mientras que el contenido de la idea no entraa la duda del propio yo moral o fsico, esta sensacin
subjetiva de idea surgida de lo ntimo no compromete de inmediato los sentimientos del Ss. Todo se reduce al
fastidio que provoca la inoportunidad, la esclavitud del pensamiento. Cuando el contenido de la idea es antagnica
con la moral, las costumbres y las normas de la vida del Ss, es espritu se sobrecoge rpidamente. (ej. El que cree en
Dios y piensa obscenidades en la Iglesia). La obsesin antagnica es la que ms fcilmente puede ofuscar al paciente.
No sobre la idea, sino sobre s mismo, acompaado de la angustia de la negacin de sus ms preciados valores. De
ah la enorme importancia del contenido de la obsesin.
Los tipos clnicos: obsesin ideativa; obsesin impulsiva; obsesin fbica.
Obsesin ideativa o propiamente dicha
Se trata de un pensamiento surgido en la conciencia y cuyo contenido puede ser variable. Es preciso que la idea sea
inoportuna y de entrada se reconozca su carcter absurdo o su absoluta inutilidad o desmesurada magnitud
valorativa.
Entran como fenmenos obsesivos ideativos primarios la mana de profundizar. El Ss se pregunta incesantemente
por el misterio de la muerte; la existencia de otros mundos; la realidad del infierno, etc. No pretende ser filsofo, ni
le interesa la teologa, es una imperiosa necesidad de pensar en ello sin objeto finalista. El tema es circunscripto y
esto es lo que ms la diferencia de los fenmenos de mentismo, a los que sin embargo ms se aproxima por su
relativa inocuidad sentimental. Si luego el Ss se angustia es por su impotencia y esclavitud y no por la significacin de
la idea en s misma.
Cuando la idea obsesiva recae sobre un hecho ms o menos cierto y de significacin valiosa para el paciente, el Ss no
puede apartar su pensamiento de un defecto tan valorado; a veces recae sobre el fsico: es demasiado alto o bajo, la
cabeza no tiene las proporciones ordinarias, etc. Otros ataen a lo psquico; aqu la idea obsesiva limita con la idea
fija o sobrevalorada. El punto de partida es un hecho ms o menos real, el Ss puede ser alto o cabezn. Pero an as
difiere de la idea fija, siendo esta ltima totalmente aceptada. Se impone como una verdad y determina una
conducta y sentimiento adecuados. La idea obsesiva, aunque incida sobre un hecho con raz cierta, suscita la crtica
de quien la padece. El Ss advierte que esto puede ser as, pero la magnitud, la repercusin afectiva y el tono
angustioso que lo acompaan, denuncian su carcter patolgico. Lucha contra ella.
Las obsesiones antagnicas representan la anttesis del propio ideal: atesmo de los religiosos, feminidad en quienes
radican todo en la hombra, etc. No se trata aqu de ningn hecho verosmil, sino de un surgir brusco contrario a toda
norma o costumbre. La idea contiene algo valioso e insoportable para quien la padece, incompatible con el ideal de
existencia. Si se ahonda un poco, se advierte que toda idea cuanto ms importante, ms lleva implcita la contraria
como algo latente (el que ama a Dios por sobre todas las cosas, teme no servirle con bastante fervor). Tales ideas no
surgen como algo inslito. Son el reverso de todo querer, coexisten con ms vigor cuanto ms caro es el sentimiento
positivo que lo engendra. La idea no es del todo nueva, ya exista en el Ss.
Obsesin impulsiva
El impulso puede ser la primera vivencia del paciente. Todo esto no pasa de ser una tentacin. Pero el que lo padece
no est tan seguro de su inocuidad. Los impulsos son tambin antagnicos en cuanto a la legitimidad de los deseos, y
por ello van acompaados de un estado emocional intenso. Secundariamente se instala el temor de la prdida de
control y el Ss elude las situaciones que puedan provocarlo. Esto puede parecer una fobia, pero en realidad arranca
de una primitiva representacin de un acto, en s mismo nocivo o contradictorio.
La impulsin a hacer se concreta slo cuando stos carecen de trascendencia para los dems. Del mismo modo,
reprimen en sociedad actos, cuya realizacin intil los consumen en la intimidad del hogar.

En algunos casos el nexo entre el acto y una idea es ms visible. Por ej. Ciertas cbalas y necesidades de conjurar
peligros o desgracias.
En las fobias, el hecho significativo es una emocin inexplicable frente a una circunstancia banal. Secundariamente la
accin transita por la vertiente del temor.
Obsesin fbica
Primaca del estado emocional sobre la representacin, la idea o la impulsin. Es una sutileza la distincin entre la
idea obsesiva, la impulsin y la fobia. La obsesin antagnica lleva un germen de impulsin y secundariamente
origina la fobia ante todas las circunstancias que puedan suscitarla. El trnsito de uno a otro fenmeno es insensible.
La misofobia (temor a la suciedad), la nosofobia (a las enfermedades), la ereutofobia (a ruborizarse), la zoofobia (a
los animales), etc., tienen un substrato comn, que reconocen una idea como hecho primitivo.
Por el contrario, en la agorafobia (temor a espacios abiertos), claustrofobia (a los cerrados), panofobia (temor difuso,
miedo de tener miedo), etc., la idea justificativa o precedente, no aparece. Reducindose todo a la primitiva vivencia
de opresin, de vrtigo o angustia en una situacin dada.
Con el trmino fobia, no se pretende significar otra cosa que la preponderancia de lo afectivo; el trmino comprende
la participacin de todos los procesos ideatorios, volitivos y sentimentales, que son psicolgicamente indivisibles.
Las obsesiones, los impulsos y las fobias se dan generalmente en los mismos Ss, predispuestos a padecer
indistintamente diversidad de trastornos. Ellas tienen entre s un factor comn que es el terreno en el cual nacen. La
idea, la impulsin y la fobia no son en s mismo nada. Su importancia radica en que son el trasunto, la mayor de las
veces de una estructura, esencialmente insegura de s misma, sensible en grado extremo a las influencias
ambientales, ambiciosa, con altos ideales ticos, hipercrtica e inhibida, que sufre en contacto con la realidad por la
hiperestesia de un Yo incierto, que tan pronto se exalta como se deprime.
Los procesos obsesivos, hasta donde stos pueden considerarse puros no degeneran jams en verdaderos delirios.
La obsesin se instala sobre un fondo comn, dudoso, inestable y escrupuloso, y estructural personalidad neurtica.
Ideas fijas o sobrevaloradas
La idea fija, prevalente o sobrevalorada son lo mismo. Una idea es fija o prevalente cuando por su significacin
afectiva tiende a persistir dominando en la conciencia y reaparece ante diversos estmulos de una manera lgica e
implcitamente aceptada por quien la sustenta. Nacen de la experiencia individual. Un acontecimiento desgraciado o
feliz, determina por mucho tiempo o para siempre, un modo de pensar o una creencia, que subsiste a pesar de los
reparos de la lgica o la contradiccin de opiniones ajenas.
La idea prevalente lo es, antes que nada, por su significacin afectiva. Nada de lo que ella comprende puede ser
indiferente al Ss. El valor de la idea no depende de su cuanta de razn, sino de sentimiento. Que el contenido de la
idea sea verdico o no, es menos importante que su potencia afectiva, pues sta es la que determinar la
persistencia y su reaparicin dominante en el 1er plano de la conciencia y, secundariamente, su influencia en la
conducta.
La idea fija no es discutida ni en su contenido ni su valoracin. Esta es la diferencia fundamental con la idea obsesiva.
El contenido de la idea obsesiva encuentra su primer crtico en el que la padece. En cambio, la idea fija se filtra en la
conciencia como un saber de nuestra propia experiencia. Aqu este conocimiento puede tomar el carcter de
creencia o conviccin. El obsesivo trata de ahuyentar un cuerpo extrao, algo que sabe es patolgico y que irrumpe
en su discurso fuera de toda lgica. El que padece la idea fija, la desecha por no dejarse impregnar de la inferioridad
que le acarrea, pero sta se une a su discurso de una manera congruente. Siente que las cosas desgraciadamente
son as.

Las ideas fijas como las ilusiones, son psicolgicamente comprensibles desde el 1er momento; la idea obsesiva es
siempre patolgica. Cuando la opinin sustentada, choca con la general y nuestra conducta sigue subordinada a la
propia opinin contra todo evento, comenzamos a transitar por la amplia zona, que sin lmite divisorio, transcurre de
las ideas sobrevaloradas a las ideas delirantes. Una idea habitual, por lo general inocente, puede engendrar un
delirio. En tanto la idea obsesiva, patolgica desde su iniciacin, no deriva jams hacia un delirio.
La idea fija, buena o mala para la propia personalidad, acorde o contradictoria con la verdad, es aceptada como un
conocimiento o como un principio eminentemente personal.
Ideas delirantes
Es una idea generalmente falsa que choca con la realidad, dotada de fuerza de conviccin, necesariamente
irreductible, y con un potencial afectivo que subordina la conducta de quien la padece. Lo que ms la caracteriza es
la subordinacin de la conducta, la voluntad puesta al servicio de la idea y, por ende, la accin sospechosa, que en
ltima instancia provoca la desarmona entre el paciente y el medio. Una idea para ser juzgada de delirante requiere
siempre ser juzgada en una relacin inseparable con la personalidad y el ambiente que rodea al que la exterioriza.
La idea delirante es generalmente falsa. Puede ser simplemente desmesurada y a su favor se irn acumulando luego
innumerables falsedades y errores de juicio, pero esto ya no es la idea, es el sistema delrate. Ms de una idea
delirante ha sido en su comienzo una idea fija.
Ideas delirantes verosmiles
Estas se desarrollan segn la formalidad lgica del pensar. El Ss llega a sus conclusiones usando la deduccin y la
induccin. Partiendo de premisas tal vez ciertas, pero exageradas, hace deducciones falsas. Ms tarde, induce y en
todos los fenmenos ve causas, llega a ellas razonando. En ningn momento abandona un sistema silogstico. Busca
pruebas y contra pruebas, discute, espa, investiga y arriba a conclusiones que estn dadas por la razn. Todo es
lgico.
Una revisin de las ideas verosmiles delirantes es tan intil, como sera repasar las ideas en s: celos, inventos,
descubrimientos, persecucin, perjuicios, enfermedades, etc., pueden ser la materia del delirio. Todas estas ideas se
apoyan en circunstancias posibles de la vida.
Estas ideas son siempre pasionales y de acuerdo a su realismo se viven dramticamente. Su desagrado es la nica
semejanza con la idea obsesiva de la cual difieren en absoluto, ya que esta ltima no es jams aceptada como
verosmil.
Ideas delirantes absurdas
A esta categora pertenecen la mayor parte de los delirios. Se les persigue, daa, roba o engaa, etc., los testimonios
de que se valen y la forma de conocer las circunstancias, se apartan de la lgica. Sus afirmaciones no tienen en
cuenta la realidad de la vida. Afirman las cosas con conviccin; se disfruta de ellas como verdades plenas de
felicidad. Ideas de inmortalidad, enormidad, infinita pequeez, negacin, etc., a las cuales el Ss arriba sin ningn
apoyo lgico.
La idea delirante desprecia la lgica del pensar. Ven, oyen o sienten algo y lo relacionan con significados arbitrarios.
El egocentrismo es lo ms comprensible del ncleo de sus ideas, todo lo que ocurre tiene que ver con ellos, para
bien o para mal, pero una explicacin de esto es imposible.
Las ideas son tambin absurdas en los parafrnicos, pero aqu hay un intento de explicacin. En la parafrenia
fantstica, forma clnica ms prxima a la esquizofrenia, el absurdo adquiere proporciones descomunales y los
intentos razonantes y propsitos de persuasin son menos vigorosos.
Las ideas delirantes de los dementes en general son tambin absurdas.

Ideas delirantes mgicas

Generalmente las ideas mgicas son tambin absurdas. Lo importante en ellas es que pueden padecerse sin que
necesariamente impliquen, como en las absurdas, una necesaria decadencia global del psiquismo, sea sta
transitoria o permanente. Ellas revelan uno de los modos de pensar del ser humano: imaginativo, intuitivo y
fantasioso. Todas las circunstancias que apocan el juicio, exaltan la imaginacin y aumentan la emocin, propenden
a ello, restndole posibilidades a la crtica para desecharlas y a la voluntad para inhibirlas. Es un producto de la
imaginera, traduce debilidad de los enlaces lgicos y la fcil exaltacin del pensamiento por las emociones, sin que
esto suponga siempre escaso vigor intelectual.
Mecanismo de las ideas delirantes
El delirio nace de una multiplicidad de factores complejos, que involucran y comprometen el psiquismo todo.
Frecuentemente los delirios bien sistematizados se extienden al pasado y se apoyan en los recuerdos. La
interpretacin, modo nico de ciertas formas delirantes, no falta en ninguna clase de delirio. El alucinado interpreta,
por medios discursivos trata de arribar a conclusiones e infiere de los fenmenos que le aquejan causas.
El delirio retrospectivo que parece fundarse en la alteracin de un recuerdo, ilusin o alucinacin de la memoria, es
la base fundamental de ciertas psicosis. El delirio onrico cubre la totalidad del episodio psicoptico en numerosas
afecciones por lo general agudas o sub-agudas: alcoholismo, infecciones, intoxicaciones, sfilis, estados
crepusculares, confusionales, bouffe de los bebiles, brotes esquizofrnicos, epilepsia, etc. El estado suele ser
alucinatorio, pero estas perturbaciones sensoriales, lo mismo que el estado de conciencia que les acompaa,
revisten caracteres que lo asemejan a los sueos. Su descripcin corresponde a los trastornos de la conciencia. A
veces, despus de transcurrido el episodio agudo, cuando el Ss ha recuperado su lucidez, persisten manifestaciones
delirantes que afianzan en las vivencias onricas. El delirio no progresa, permanece siempre igual a s mismo.
Tonalidad afectiva de las ideas delirantes
Lo ms caracterstico de las ideas delirantes y lo que marca la accin y direccin del delirio, es la tonalidad afectiva.
Bajo este aspecto las ideas son: expansivas, depresivas o defensivas.
La discordancia entre el contenido y el tono afectivo constituye un signo distintivo entre los delirios esquizofrnicos
y parafrnicos. En los primeros por la aparente impasibilidad o el contraste (dan un contenido trgico entre risas);
en los segundos por la inexacta correspondencia sentimental (descripcin de horrores y torturas personales con
aires de narrador o teorizante). En cada caso es necesario discriminar las causas de esta disociacin de la tonalidad
afectiva y el contenido de la idea, lo que constituye un sntoma de gran valor.
Ideas delirantes expansivas
Pertenecen a esta categora todas aquellas que en forma ms o menos incoercible, tienden a comunicarse con
espontaneidad y se acompaan con manifiesta alegra. (TGP, manacos, msticos, parafrnicos, etc.). Cuanto ms
megalmano sea el contenido de la idea y mayor sea la vanidosa satisfaccin que le procura, ms fcil es ver al Ss en
la corriente comunicativa.
Ideas delirantes depresivas
El modelo de tales ideas lo constituye el delirio de los melanclicos. El delirio es montono, humilde, se refiere al
pasado y al provenir.
Ideas delirantes defensivas
El carcter eminentemente anti-social de los delirios emana de su contenido defensivo. Es el exceso en la defensa el
que transforma al psictico en peligroso agresor.

Organizacin de las ideas delirantes: Se organizan de una manera sistemtica o polimorfa. Un delirio es polimorfo
cuando al lado de un sistema principal, desarrollan otros divergentes o paralelos cuya importancia puede reemplazar
al anterior, cuyo contenido ideolgico puede ser incluso contradictorio. A la verosimilitud y constancia de la temtica
sistematizada, se opone el carcter absurdo y mvil de los temas delirantes polimorfos. Un delirio sistematizado
crnico se caracteriza por el dominio imperante de un tema, es verosmil, coherente, engendrado en el medio y
circunstancias reales.
Exploracin de ideas delirantes: Todos los delirios son accesibles. Los expansivos brotan solos; los depresivos se
denuncian a la observacin; los de defensa son las ms difciles de desentraar.
El delirante expone su drama; el parafrnico narra una novela o hiptesis en la que cree y de la que quiere
convencer a los dems; el esquizofrnico dice sin calor lo que cree y no le importa la participacin de los dems.