DEFINICIONES

Transmisin Vertical del VIH: Es el pasaje del Virus de la Inmunodeficiencia

Humana (VIII) de la madre a la nia o nio durante la gestacin, parlo o
lactancia materna.

En la actualidad, la mayor parte de nios con infeccin VIH se han infectado

por transmisin vertical, el 95% de los casos de SIDA del registro nacional son
hijos de madres con infeccin VIH. La proporcin restante adquiri la infeccin
por

transfusiones

de

sangre

derivados

sanguneos

contaminados

(hemoflicos). Estos ltimos nios presentan una enfermedad VIH parecida a la

del adulto; sin embargo, segn la edad en que se infectaron, el periodo de
incubacin o libre de sintomatologa es ms corto y la progresin a SIDA, mas
rpida. La tasa de transmisin vertical oscila, segn los trabajos considerados,
entre el 14 y el 35%. La introduccin a partir del 1994 de la zidovudina (AZT),
como profilaxis de la transmisin vertical, redujo las tasas al 3,7-8%.
Posteriormente los tratamientos combinados asociados o no a la cesrea
electiva han situado esta tasa en alrededor del 1%. La transmisin vertical o
materno-infantil del VIH puede acontecer en tres momentos distintos:
A) Prenatal, intrauterina o transplacentaria.
B) Intraparto o perinatal.
C) Posnatal o posparto.

A) Transmisin prenatal.

La infeccin durante la gestacin tiene lugar por el paso del VIH materno a
travs de la placenta. Aproximadamente el 35% de los nios que se infectan
por transmisin vertical lo hacen antes del parto (infeccin prenatal o
intrauterina). El riesgo de transmitir la infeccin durante la gestacin es
significativamente ms elevado en las mujeres inmunodeprimidas o con
enfermedad avanzada, y en las madres que han recibido tratamiento durante la
gestacin, presentando su descendencia formas ms graves de enfermedad.
Aun cuando el VIH ha sido aislado en fetos de diferentes edades gestacionales,

el 98% de las infecciones prenatales ocurren en las ltimas semanas del

embarazo (59 das).

Cuando la infeccin ocurre durante las primeras semanas esta se interrumpe,

de hecho las mujeres infectadas por el VIH tienen un ndice ms elevado de
perdidas fetales espontaneas.

B) Transmisin intraparto.

El recin nacido (RN) puede infectarse durante el parto, sea por exposicin
directa de sus mucosas al VIH o por va ascendente, la infeccin se vera
favorecida por las contracciones uterinas. El 65% de las infecciones ocurren
durante el parto, aumentando esta proporcin cuando se trata de partos
prematuros.

C) Transmisin posnatal.

El VIH puede transmitirse a travs de la lactancia materna. Se ha calculado que

el riesgo aadido de adquirir la infeccin por VIH en los nios amamantados al
pecho es del 14%, con infeccin crnica (infeccin previa o durante el
embarazo) y del 26% en los casos en que la infeccin de la madre ocurre
perinatalmente durante o inmediatamente despus del parto y coincide con
niveles elevados de viremia.

El riesgo de infeccin por esta va aumenta con el tiempo de amamantamiento

(3,2% por ao de amamantamiento despus de los primeros 2 meses), con la
lactancia mixta, en presencia de mastitis y avitaminosis.

El VIH penetrara a travs de la piel o las mucosas del RN con solucin de

continuidad o bien a travs de su mucosa gastrointestinal. La lactancia materna
est contraindicada en los pases desarrollados. Algunos autores proponen una
definicin basada en pruebas de laboratorio para diferenciar la infeccin
intrauterina de la infeccin intraparto:

Infeccin intratero. Cultivo (cocultivo) VIH o PCR-VIH positivos antes de las 48

horas de vida (no siendo vlida la sangre de cordn).
Infeccin intraparto. Cultivo (cocultivo) VIH, PCR-VIH o Ag p24 negativos en la
primera determinacin realizada, dentro de la primera semana de vida, y cultivo
VIH, PCR-VIH o Ag p24 positivos, entre los 7 y los 90 das de vida (en los nios
no amamantados).

Se han descrito varios factores facilitadores a la transmisin vertical, entre los

que destacan los maternos. Las madres con carga viral elevada, sin
tratamiento antirretroviral, sintomticas, inmunodeprimidas, con consumo de
opiceos durante la gestacin, con relaciones sexuales no protegidas e
infecciones en el canal genital, tienen un mayor riesgo de infectar a sus hijos.
La prematuridad, la ruptura prematura de membranas amniticas, el sangrado
vaginal y los expulsivos prolongados se han correlacionado tambin con un
mayor riesgo de infeccin para los RN. El tratamiento antirretroviral durante la
gestacin supone por otro lado la mejor proteccin para el feto y RN,
demostrando su efectividad aun en aquellas madres con cargas virales muy
bajas (< 1.000 copias ARN-VIH/mL).

Recin Nacida o Nacido expuesto al VIH: Toda recin nacida o nacido de

madre VIH o probable VIH.

Gestante con probable VIH: Gestante con prueba de tamizaje reactiva

durante el embarazo (prueba rpida para VIH o ELISA para VIH). y que no
tiene an prueba confirmatoria.

Gestante con VIH: Gestante con diagnstico de pruebas confirmatorias de VIH

(IFI, WB, LIA) antes o durante el embarazo.

Manejo Profilctico de la Transmisin Vertical del VIH: Se refiere a las

intervenciones que se realizan para disminuir la transmisin madre-nio del VIH
y son:

Uso de antirretrovirales (ARV) en la gestante VIH o probable VIH y en la

recin nacida o nacido expuesto al VIH.

Operacin cesrea electiva.

Suspensin de la lactancia materna y suministro de sucedneos de

leche materna.

Nia o con Nio VIH: Nia o nio menor de 18 meses de edad con dos
pruebas de Reaccin de Cadena Polimerasa (PCR DNA) positiva en dos
determinaciones separadas; y nia o nio mayor de 18 meses con prueba de
ELISA para VIH reactiva y prueba confirmatoria positiva.

Carga Viral (CV): Es el recuento del nmero de copias replicadas del virus del
VIH circulando en plasma.
CD4: Recuento de linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de
linfocitos que contienen marcador de superficie CD4.

PRUEBAS DE TAMIZAJE

Las pruebas de laboratorio para tamizaje de VIH son: Prueba Rpida para VIH
(PR) y ELISA, los resultados se informan como reactivo o NO reactivo segn
corresponda. Las pruebas confirmatorias (Ejemplo: IFI, W-B para VIH) se
informan como positivas o negativas segn sea el caso.

En el caso de resultar reactiva o positiva la prueba para VIH el manejo debe ser
realizado en el mismo establecimiento por el profesional responsable de la
atencin (Infectlogo, Gneco-Obstetra, Mdico/a General, Obstetra u otro
profesional de la salud, de acuerdo a niveles de atencin).

En caso de parejas discordantes, con gestantes seronegativas se le tomar la

prueba de ELISA para VIH cada 3 meses. Se deber de realizar el seguimiento
a dicha gestante resaltando la consejera. No se inicia profilaxis antirretroviral
en gestantes seronegativas.

El establecimiento de salud debe cumplir con realizar el seguimiento de toda

nia/o expuesto al VIH, hasta conocer su estado serolgico a los 18 meses de
edad (prueba de ELISA).

El establecimiento de salud debe cumplir con solicitar la prueba confirmatoria

para VIHI (IFI o WB) a toda nia o nio que resultara reactivo a la prueba de
ELISA para VIII despus de los 18 meses de edad. La monitorizacin de este
hecho, estar a cargo de la Asistenta Social en coordinacin con el equipo
multidisciplinario y grupos de apoyo comunitario (Consejeras Educadores de
Pares).

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, LIA, IFI), sern procesadas en el
laboratorio de referencia regional o segn la Red de referencia de laboratorios
establecido por el Instituto Nacional de Salud (INS).

Toda nia o nio expuesta/o al VIH se le debe de realizar obligatoriamente la

prueba de reaccin de cadena polimerasa (PCR-DNA-VIH) al primer mes y
tercer mes (1 y 3 meses) de edad, con el fin de conocer su condicin de
infectada/o por el VIH. Se debe solicitar adicionalmente luego del 6 mes hasta
el ao de vida la prueba de reaccin de cadena polimerasa (PCR-DNA-VIH)
ante la posibilidad de que la madre pueda haberle dado a su nio lactancia
mixta (lactancia materna + sucedneos de leche materna, o lactancia cruzada).

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE LA GESTANTE

Con fines de establecer el tratamiento de la gestante para prevenir la
trasmisin vertical, se definen 3 escenarios:

A) ESCENARIO 1 (VIH-E1): GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE

DIAGNOSTICA LA INFECCIN POR VIH DURANTE LA ATENCIN
PRENATAL O CON DIAGNSTICO PREVIO QUE NO RECIBE TARGA.
B) ESCENARIO 2 (VIH-E2): GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO
TARGA ANTES DE SU EMBARAZO.
C) ESCENARIO 3 (VIH-E3): GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA POR
PRIMERA VEZ DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO.

ESCENARIO 1 (VIH - El): Gestante infectada por el VIH, diagnosticada por

primera vez durante la atencin prenatal

A. Manejo antirretroviral en la gestante:

Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin
en adelante.
Se solicitar los estudios de CD4 y Carga Viral conjuntamente con la
prueba confirmatoria de ser necesario.
El inicio de la terapia antirretroviral no est condicionado a la recepcin de
los resultados de CD4, Carga Viral o confirmacin VIH de la gestante.
El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) +
Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)
AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.
En casos especiales (anemia severa Hb < = de 7 gr/d1; CD4 menor de
250 clulas por mililitro, reaccin adversa, entre otros) la gestante ser
derivada al establecimiento de salud que cuente con el Equipo
Multidisciplinario de TARGA para evaluacin y manejo correspondiente.
El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente
del CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el
manejo TARGA de adultos.
En las gestantes con peso menor de 45 kilos, deber ser derivada al
mdico especialista (Infectlogo, Gineclogo, o mdico profesional

capacitado) para ajuste de la dosificacin (por kilo de peso) de los

medicamentos a prescribir.

B. Manejo del parto:

Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la
cesrea electiva es la va de parto, para lo cual ser programada
oportunamente.
El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba,
se le administrar Zidovudina (AZT) por va endovenosa. La dosis
recomendada es: 2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin,
continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento
de ligar el cordn umbilical. En forma prctica se recomienda preparar
una infusin de 400 mg de AZT (2 ampollas si son de 200 mg) en 500 cc
de suero glucosado (Dextrosa) al 5% y administrar 200 cc la primera hora
y 100 cc las horas siguientes hasta que la purpera tolere la va oral.

B.1. Indicaciones especficas para el parto por va abdominal:

1. La cesrea electiva es la va obligatoria de parto en la gestante con VIH

o probable VIH. El parto va vaginal es excepcional.
2. Los profesionales de la salud a cargo de la paciente confirmarn
cuidadosamente la edad gestacional, para prevenir la prematuridad
iatrognica. La evaluacin debe hacerse utilizando los parmetros
clnicos obsttricos establecidos en la Gua Nacional de Atencin
Integral de la Salud Sexual y Reproductiva (fecha de la ltima
menstruacin, altura de fondo uterino y ecografa realizada de
preferencia en el primer trimestre de gestacin). Estos criterios ayudarn
para programar el da de la cesrea, el mismo que ser realizado a partir
de la semana 38 o con un estimado de peso fetal mayor a 2,500 gramos
antes del inicio del trabajo de parto, y con membranas amniticas
ntegras.

3. Las cesreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas en

los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para reducir los
riesgos de morbilidad materna y perinatal.
4. Los servicios de salud, segn su capacidad resolutiva, deben establecer
la referencia oportuna de la gestante con VIH o probable VIH, al
establecimiento de salud de mayor nivel de complejidad, para la
realizacin de la cesrea electiva, o de emergencia, de ser el caso,
previa coordinacin.
5. Para la profilaxis antirretroviral en la cesrea electiva o de emergencia,
se administra Zidovudina (AZT) por va endovenosa. El tratamiento se
debe iniciar cuatro horas antes de la hora establecida para la cesrea
electiva y de manera inmediata en la cesrea de emergencia. La dosis
recomendada es: 2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin,
continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el
momento de ligar el cordn umbilical. En forma prctica se recomienda
preparar una infusin de 400 mg de AZT (2 ampollas si son de 200 mg)
en 500 cc de suero glucosado (Dextrosa) al 5% y administrar 200 cc la
primera hora y 100 cc las horas siguientes hasta que la purpera tolere
la va oral.

6. De no tenerse disponible Zidovudina (AZT) endovenosa se podr usar la

va oral, administrndose 300 mg de AZT 4 horas antes de la hora
programada de cesrea y se repite 3 horas despus, independientes del
horario que haya tomado su dosis habitual (dosis profilaxis de
antirretrovirales durante su embarazo).
7. Para la extraccin de la recin nacida o nacido se debe en lo posible
mantener las membranas amniticas ntegras (tcnica de cesrea con
membranas integras), realizar el cambio de guantes y de campos
operatorios antes de la ruptura de membranas amniticas y extraccin
del recin nacido evitando el contacto de secreciones y fluidos de la
madre con la recin nacida o nacido.
8. Se debe pinzar el cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de
producido el parto.

9. Se puede utilizar profilaxis antibitica luego de pinzado el cordn

umbilical de acuerdo a protocolos establecidos para minimizar los
riesgos de infeccin por la ciruga.
10. No se necesita aislar a la mujer infectada por VIH, pudiendo la mujer y
su recin nacido estar en alojamiento conjunto.

B.2. Indicaciones especificas para el parto por va vaginal:

1. Excepcionalmente la va vaginal est indicada, cuando se presente una

de las siguientes condiciones: a) La dilatacin > de 4 cm, o b)
Membranas amniticas rotas.
2. Estn contraindicados todos los procedimientos invasivos (tales como:
amniotoma, uso de frceps o vacuum, tomas de muestras vaginales,
otros), as como evitar en lo posible realizar episiotomas, y evitar tactos
vaginales repetidos (usar el partograma).
3. Evitar que la gestante con VIH o probable VIH permanezca con las
membranas amniticas rotas por ms de cuatro horas en un trabajo de
parto prolongado, estando indicado el uso de oxitcicos para inducir el
trabajo de parto.
4. Para la profilaxis antirretroviral en el parto vaginal inminente, se procede
de igual forma que lo indicado para el caso de parto por cesrea.
5. Siempre que sea posible, mantener las membranas amniticas integras
hasta antes del periodo expulsivo.
6. Despus de la expulsin del feto realizar inmediatamente el pinzamiento
del cordn umbilical sin ordear.
7. El(a) responsable de la atencin del parto vaginal es el Mdico
Gineclogo,

Mdico

General

Obstetra

con

competencias,

considerando los niveles de atencin.

8. La atencin del parlo vaginal por el profesional de salud capacitado ser
con la gestante en posicin horizontal, para evitar posible contaminacin
de la nia o nio, con secreciones o fluidos maternos.
9. Evitar en lo posible la contaminacin del recin nacido/a con secreciones
o fluidos maternos.

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH:

Inmediatamente luego del parto baar al recin nacido con abundante
agua temperada y jabn. Realizar el secado con una toalla de felpa muy
suave para evitar laceraciones en la piel del nio. Aspirar delicadamente
las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de las
mucosas.
Est contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de
lactar al nio por otra mujer). Se indicar sucedneos de leche materna y
se iniciar la alimentacin correspondiente.
El recin nacido, de madre que recibi terapia triple que Incluy
Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis de
2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas por 7 das.
En caso que la madre no hubiese recibido AZT en su esquema
antirretroviral, el nio recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas
hasta las 6 semanas de vida.
El recin nacido, de madre que recibi terapia por menos de 4 semanas,
recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas por seis semanas.
El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de
las primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido.

ESCENARIO 2 (VIH-E2): Gestante tan que estuvo recibiendo TARGA antes

del embarazo

A. Manejo antirretroviral en la gestante:

Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del
embarazo, recibir la atencin prenatal sin necesidad de repetir los
estudios diagnsticos para VIII y continuar con el tratamiento.

En caso de que el Efavirenz sea parle del esquema de tratamiento, ste

ser continuado si la gestante tiene carga viral menor de 400 copias. Si
la carga viral es mayor a 400 copias, debe ser remitida par evaluacin
del Infectlogo, quien definir el esquema antirretroviral a seguir.

El tratamiento antirretroviral que vena recibiendo se continuar durante

el embarazo y despus de producido el parto, y ser derivada al equipo
multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.

La responsabilidad de la indicacin del tratamiento y seguimiento ser

del mdico capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con los
profesionales de salud encargados del seguimiento obsttrico de la
paciente.

Para la atencin obsttrica de la gestante, en este escenario, el

responsable de la administracin de TARGA, enviar al establecimiento
de salud de referencia copia de la epicrisis la cual debe tener la firma y
el sello legible del mdico tratante.

B. Manejo del parto:

Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior

(VIH-E1)

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH:

Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior

(VIH -E1).

ESCENARIO 3 (VIH-E3): Gestante diagnosticada con infeccin VIH por

primera vez durante el trabajo del parto

A. Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto:

Toda gestante diagnosticada por Prueba Rpida o ELISA durante el

trabajo de parto firmar consentimiento para el uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibir:
AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.

Se puede utilizar Zidovudina (AZT) por va endovenosa en remplazo de

la va oral.

El

tratamiento

se

continuar

despus

del

embarazo,

independientemente del CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el

mismo esquema en el manejo TARGA de adultos.

La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico

capacitado en manejo antirretroviral o del profesional de salud que
atiende directamente a la gestante.

B. Manejo del parto:

La terminacin del parto ser va abdominal (cesrea), teniendo en

cuenta la capacidad resolutiva del establecimiento que recibe a la
gestante en trabajo de parto y la posibilidad de referirla.

Slo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatacin mayor

de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va vaginal;
salvo exista una indicacin obsttrica para la culminacin por va
cesrea.

El responsable de la atencin del parto vaginal es del mdico Gineco

obstetra, Mdico General u Obstetriz, considerando los niveles de
atencin.

La episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la

ligadura del cordn umbilical debe hacerse sin "ordear".

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH:

Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con abundante

agua y jabn. Realizar el secado con una felpa muy suave para evitar
laceraciones en la piel del nio.

Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando

traumatismo de las mucosas.

Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche

materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar
al nio por otra mujer).

El recin nacido recibir Zidovudina (AZT) 2 mg/kg va oral cada 6 horas

por 6 semanas y Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va oral cada 12 horas
durante 7 das.

El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de

las primeras 8 horas de vida hasta un mximo de 24 horas de nacido.

OBJETIVOS
1. CONOCER LOS ESCENARIOS EN LA TRANSMISION MADRE NIO DEL VIH - SIDA.

CONCLUSIONES
1. SON 3 LOS ESCENARIOS PLANTEADOS DENTRO DE LA NORMA
TECNICA LOS CUALES SON MUY IMPORTANTES PARA EL
TRATAMIENTO ATIRRETROVIRAL DEN RECIEN NACIDO Y LA
MADRE.

BIBLIOGRAFIA

1. CRUZ M. TRATADO DE PEDIATRA, 10 ED. MADRID: ERGON; 2011.

2. NTS N 064 - MINSA/DGSP-V.02. NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA
PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SIFILIS
CONGNITA. ABRIL 2012.