RESOLUCIÓN 1445 de 2006 Y SUS ANEXOS Definen Funciones Entidad Acreditadora

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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002

Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de
Estndares del Sistema nico de Acreditacin.
RESOLUCIN 1445 DE 2006

(mayo 8)
Diario Oficial No. 46.271 de 2006 de 17 de mayo de 2006
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
<NOTA: Los Anexos a la presente resolucin deben ser consultados en la carpeta
"ANEXOS MPS-Resoluciones">
Por la cual se definen las funciones de la Entidad acreditadora y se adoptan otras
disposiciones.
EL MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL,
en ejercicio de sus atribuciones legales, especialmente las conferidas por el
artculo 43 y 173 de la Ley 100 de 1993, artculo 2o del Decreto 205 de 2003 y
Decreto 1011 de 2006.
RESUELVE:
ARTCULO 1o. FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA. La Entidad
Acreditadora que seleccione el Ministerio de la Proteccin Social tendr las
siguientes funciones:
1. Promover el Sistema Unico de Acreditacin.
2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirn las funciones de
evaluacin en el Sistema Unico de Acreditacin.
3. Estandarizar los procedimientos de evaluacin.
4. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las Empresas Promotoras
de Salud del Rgimen Contributivo y/o Subsidiado e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud para presentarse al proceso de Acreditacin.
5. Conformar la Junta de Acreditacin y el Comit de Apelaciones.
6. Revocar o suspender la acreditacin otorgada, cuando durante el proceso de
seguimiento por parte de la entidad acreditadora se evidencie que la institucin ha
dejado de cumplir las condiciones exigidas para obtener la acreditacin en salud,
de acuerdo con los procesos de otorgamiento de la acreditacin a que hace
referencia el artculo 5o de la presente resolucin.
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7. Disear, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la

informacin relativa a las instituciones que participen en el Sistema Unico de
Acreditacin.
8. Realizar la divulgacin sobre las organizaciones que han obtenido la
acreditacin.
9. Presentar al Ministerio de la Proteccin Social sin afectar el principio de
confidencialidad los informes que requiera para efectos de definicin de polticas.
10. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de la Proteccin
Social y a la Superintendencia Nacional de Salud.
11. Las dems que se establezcan en las bases del concurso de mritos o del
proceso de escogencia previsto en la Ley 80 de 1993, o en las normas que la
modifiquen, sustituyan o el Estatuto General de Contratacin de la Administracin.
ARTCULO 2o. ESTNDARES DE ACREDITACIN. Para efecto de que el ente
acreditador evale el nivel de calidad en la atencin alcanzada por las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades Administradoras de
Planes de Beneficios, se adoptan los manuales de estndares que se sealan a
continuacin, los cuales se encuentran contenidos en el Anexo Tcnico nmero 1
que forma parte integral de la presente resolucin:
1. Manual de Estndares de Acreditacin para las Entidades Administradoras de
Planes de Beneficios.-EAPB.2. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud Hospitalarias.
3. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud Ambulatorias.
4. Manual de Estndares de Acreditacin para los Laboratorios Clnicos.
5. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen
servicios de Imagenologa.
6. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen
servicios de salud de Habilitacin y Rehabilitacin.
ARTCULO 3o. ESCALA DE CALIFICACIN. Para efecto de que el ente
acreditador evale el cumplimiento de los estndares de acreditacin, se adopta la
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escala de calificacin contenida en el Anexo Tcnico nmero 2 que forma parte

integral de la presente resolucin.
ARTCULO 4o. CONFORMACIN DE LA JUNTA DE ACREDITACIN. Para
efectos de conferir o negar la acreditacin de las entidades que se someten a este
proceso, la Junta de Acreditacin estar conformada por un grupo de expertos en
temas de gestin, evaluacin y mejoramiento de la calidad que acrediten
experiencia mnima de cinco (5) aos en el desempeo de cargos directivos en
instituciones del sector salud, ajustndose a los perfiles descritos para tal efecto
en el Anexo Tcnico nmero 2.
ARTCULO 5o. OTORGAMIENTO DE LA ACREDITACIN. El otorgamiento de la
acreditacin se efectuar con sujecin a los procedimientos definidos en el Anexo
Tcnico nmero 2 que forma parte integral de la presente resolucin, para lo cual,
la Junta de Acreditacin dispondr del grado de discrecionalidad definido en los
mencionados procedimientos, dejando registro explcito de sus deliberaciones, en
las actas de las reuniones.
PARGRAFO. Con el fin de informar a los usuarios acerca de los niveles
superiores de calidad alcanzados por las Instituciones Acreditadas, el Ente
Acreditador podr entregarles un sello de acreditacin, cuyas caractersticas y
condiciones para su uso sern establecidas por el mismo Ente.
ARTCULO 8o.<sic> VIGENCIA Y DEROGATORIAS. La presente resolucin rige a
partir de la fecha de su publicacin y deroga la Resolucin 1474 de 2002 y dems
disposiciones que le sean contrarias.
Publquese y cmplase.
Dada en Bogot, D. C., a 8 de mayo de 2006.
El Ministro de la Proteccin Social,
DIEGO PALACIO BETANCOURT.
ANEXO TCNICO No. 1
MANUALES DE ESTNDARES DEL SISTEMA NICO DE
ACREDITACIN.
<NOTA: Este Anexo debe ser consultado en la carpeta en la carpeta "ANEXOS
MPS-Resoluciones" como documento PDF>
ANEXO TCNICO NO. 2.
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LINEAMIENTOS PARA EL DESARROLLO DEL PROCESO DE OTORGAMIENTO

DE LA ACREDITACIN EN SALUD.
<NOTA: Este Anexo debe ser consultado en la carpeta en la carpeta "ANEXOS
MPS-Resoluciones" como documento PDF>
MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
INTRODUCCIN
El Manual de Estndares para la Acreditacin de Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que guiaran el proceso de
acreditacin para dichas instituciones y los estndares de acreditacin.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN DE
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
GARANTA DE LA CALIDAD
Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones que deliberada y

sistemticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para generar,
mantener o mejorar la calidad.
Construir un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de acciones sistemticas,
continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones
que puedan afectar de manera negativa la obtencin de los mayores beneficios posibles
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para los pacientes, con los menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseo del
sistema de salud, con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla sus
objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su desempeo y con las acciones que
se emprendan para corregir sus deficiencias.
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD (MCC) Y ATENCIN
CENTRADA EN EL CLIENTE.
El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual involucra

los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud en el mejoramiento
contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin para sus clientes/
usuarios y sus familias. Este enfoque introduce mtodos estadsticos y herramientas
gerenciales que reducen el desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se
aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los
usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la
comunidad.
Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe orientar sus acciones
hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta transicin de los
prestadores de servicios de atencin hacia el enfoque de satisfacer a sus clientes, implica un
compromiso contino de la organizacin para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas
necesidades en productos y servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin
cumplieron con dichas expectativas.
Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse a este
enfoque implica cambios en la filosofa y cultura de la institucin, en el tipo de liderazgo,
en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en hacer cambios significantes
en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento de las personas y en las relaciones y
coordinacin del trabajo entre los profesionales dentro de la organizacin .
DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS
DEFINICIN
Por acreditacin en Colombia debe entenderse:

Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa de los
procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atencin del cliente en
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una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de

alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal
idneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin
autorizados para dicha funcin.
PROPSITOS DEL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN
Misin
Mejorar la gestin por calidad de las organizaciones de salud mediante un proceso

voluntario de autoevaluacin y evaluacin externa, con unos estndares ptimos factibles,
para mejorar la salud de los colombianos.
Visin
Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el mejoramiento

de las instituciones de salud en Colombia.
Principios
El Sistema nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes principios:

Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso de
acreditacin, as como los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya
sido negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales. No obstante, la
calificacin final de las instituciones a las cuales se les otorgue la acreditacin podr
hacerse pblica, previa autorizacin de las instituciones acreditadas.
Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema nico de
Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos
disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados posibles.
Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del Sistema nico
de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de propender por el
mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
TIPO, AMPLITUD Y CONTENIDO
Tipo: Orientados inicialmente a procesos y posteriormente se involucrarn algunos

estndares de resultados.
Amplitud: Los estndares evaluarn la organizacin integralmente.
Contenido: Est dirigido al proceso de atencin de los usuarios, centro y razn de ser de
una organizacin de servicios de salud.
ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES
Explicacin del orden de los estndares.
Los estndares se encuentran ordenados de la siguiente manera: una primera seccin donde
aparecen los Estndares del Proceso de Atencin a los Usuarios y una segunda seccin en la
que se hallan los Estndares de Apoyo Administrativo Gerencial a dichos procesos
asistenciales.
El proceso asistencial cuenta con un gran mdulo, uno denominado Estndares del
Proceso de Atencin al Cliente Asistencial. En este se encuentra un proceso de atencin
genrico de un paciente en una institucin hospitalaria. Estos estndares poseen una serie
de llamadas de atencin para servicios particulares, como son: materno, ambulatorio,
urgencias y ciruga. Estas secciones slo incluyen las diferencias particulares que deben
ser consideradas por las organizaciones que cuenten con esos servicios. Se entiende que el
resto de los estndares y criterios para estos servicios son exactamente iguales a los que
aparecen en el proceso de atencin asistencial.
La segunda seccin de los estndares incluye aquellos procesos administrativo gerenciales
que son crticos dentro de la organizacin para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta
seccin se subdivide en cinco grupos grandes de estndares:
Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organizacin frente

a su proceso de planeacin estratgica y el papel de los rganos de gobernabilidad de la
organizacin.
Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobernabilidad
interna de la institucin frente a las diferentes reas y funciones clave que debe
desarrollar permanentemente la institucin.
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Recursos humanos: se enfoca en la gestin del recurso humano desde su planeacin

hasta su proceso de mejoramiento continuo.
Sistema de informacin: se enfoca en la integracin de todas las reas asistenciales y
administrativas frente a la informacin y su uso para las decisiones en cualquier nivel
de la organizacin.
Ambiente fsico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en
la organizacin para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado
funcionamiento de los procesos asistenciales.
Cada una de las secciones de los estndares (tanto asistenciales como administrativos)
cuenta con una seccin comn, el cual es el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este
proceso se encuentra reflejado en los ltimos estndares, los cuales son comunes e idnticos
en todas las secciones de estndares.
ESCALA DE CALIFICACIN
DIMENSIONES A EVALUAR
Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para
ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de
la institucin
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.
VARIABLES DE CADA DIMENSIN
Enfoque
Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.

Amplitud. Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la
organizacin o distintos puntos del captulo
Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque.
Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los resultados.
Implementacin
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es

consistente en las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo.
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Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es

percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del
estndar.
Variables
Sistematicidad y
amplitud
1
El enfoque es
espordico, no est
presente en todas las
reas, no es sistemtico
y no se relaciona con el
direccionamiento
estratgico.
Los enfoques son
mayoritariamente
reactivos
2
3
ENFOQUE
Ciclo de evaluacin y
mejoramiento
Comienzo de un enfoque
sistemtico para los
propsitos bsicos del
estndar y empieza a estar
presente en algunas reas
El enfoque es sistemtico,
alcanzable para lograr los
propsitos del estndar que se
desea evaluar. en reas claves.
El enfoque es sistemtico tiene

buen grado de integracin que
responde a todos los propsitos
del estndar en la mayora de las
reas. Relacionado con el
direccionamiento estratgico
El enfoque es explcito y se
aplica de manera organizada en
todas las reas, responde a los
distintos criterios del estndar y
est relacionado con el
direccionamiento estratgico.
Etapas iniciales de
transicin de la reaccin a
la prevencin de problemas
Enfoque mayoritariamente
preventivo hacia el manejo y
control de los procesos y
problemas de los mismos
proactivamente, an cuando
existen algunas reas en donde se
acta reactivamente.
El enfoque es mayoritariamente
proactivo y preventivo.
El enfoque es proactivo y
preventivo en todas las reas.
Proactividad
La informacin
presentada es anecdtica
y desarticulada, no hay
evidencias (hechos y
datos)
La evidencia de un proceso El proceso de mejoramiento est

Existe un proceso de
de evaluacin y
basado en hechos y datos (acciones mejoramiento basado en hechos
mejoramiento del enfoque
especficas realizadas y
y datos como herramienta bsica
es limitada. Esbozo de
registradas) sobre reas claves que
de direccin.
algunos hechos y datos,
abarcan la mayora de productos y
desarticulados.
servicios
.
Impacto
Existen ciclos sistemticos de

evaluacin, la informacin
recogida es consistente y vlida,
oportuna y se emplea para la
evaluacin y definir acciones de
mejoramiento.
Existe alguna evidencia que

indica que el enfoque est
incidiendo en la implementacin
y en los procesos ms
importantes
La incidencia del enfoque

en la implementacin y en
los resultados es
demostrable.
Existe un enfoque bien

desplegado en todas las reas,
con brechas no significativas en
reas de soporte
La implementacin del enfoque

se ampla continuamente para
cubrir nuevas reas en forma
integral y responde al enfoque
definido en todas las reas
claves.
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE
Despliegue en la
institucin
El enfoque se ha
implementado en algunas
reas pero se refleja su
debilidad.
La implementacin del
enfoque se da en algunas
reas operativas
principales y existen
brechas muy significativas
en procesos importantes
La implementacin est ms
avanzada en reas claves y no
existen grandes brechas con
respecto a otras reas,
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Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin.
Despliegue al cliente
interno y/o externo
(segn la naturaleza y
propsito del estndar)
El enfoque no se
despliega hacia los
clientes
Hay evidencias de
despliegue a unos
pocos clientes pero
ste no es
consistente.
Hay evidencias de
implantacin parcial del
enfoque tanto en clientes
internos como externos con
un grado mnimo de
consistencia.
El enfoque se despliega a la
mayora de los usuarios y es
medianamente consistente
totalidad de los usuarios y es
totalmente consistente
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Instructivo para calificar
1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e implementacin,

y el de sus correspondientes variables, as como el estndar a evaluar.
2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin.
3. Remtase a la tabla de calificacin
4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin:
Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de madurez

del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del enfoque y de la
implementacin del mismo.
Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a
este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3
Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las
caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con este
numeral. Ponga 4
Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral 3
desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral. Ponga 2
Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin como un

todo. No se califican por separado.
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ESTNDARES DEL
ASISTENCIAL
PROCESO
DE
ATENCIN
AL
CLIENTE
Propsito de los estndares

La seccin de los estndares del proceso de atencin al paciente, en su forma general y los
especficos para ciertos servicios, pretende sealar el camino lgico de la relacin paciente
- organizacin dentro de un proceso discreto de atencin. Este camino est desarrollado
mediante una serie de pasos subsecuentes y complementarios que integran, de manera
coordinada, los diferentes servicios, personas y elementos clave de la atencin frente al
paciente y su familia.
La organizacin debe entonces garantizar que se ofrezcan servicios de calidad dentro de un
ambiente de trabajo seguro.
Organizacin de los estndares
La organizacin debe tener definida una poltica respecto a los derechos de los clientes,
acorde con el direccionamiento estratgico, los cuales son difundidos y conocidos por todos
en la organizacin; as mismo se conoce por todos el proceso de atencin desde el ingreso
hasta el egreso del paciente.
Coherente con el proceso de atencin, existen subprocesos de: admisin para la atencin
inicial e informacin al paciente; registro para la atencin, donde se captura la informacin
de identificacin y del paciente y familia y se brinda informacin inicial de la organizacin
frente al proceso de atencin y derechos o servicios cubiertos; evaluacin inicial del ingreso
donde se recoge la mayor cantidad posible de informacin acerca de las condiciones de
ingreso, y se brinda la educacin acerca de las caractersticas de la enfermedad, del
tratamiento y sus posibles resultados.
Con base en la informacin obtenida la entidad planea el cuidado y tratamiento del
paciente, as como de su seguimiento, lo cual parte de la obtencin del consentimiento
informado, aceptacin de participar o no en una investigacin, se garantiza la privacidad y
confidencialidad, asesora farmacolgica, valoracin anestsica cuando es requerida y
apoyo emocional y espiritual. Los resultados del tratamiento son asegurados mediante la
atencin por parte de un equipo interdisciplinario que brinda una buena informacin al
paciente y su familia acerca de la enfermedad su evolucin y cuidados posteriores.
En cuanto al proceso de gestin de la atencin, se cuenta con procesos como: un sistema de
informacin que asegura el registro de la informacin y el mantenimiento de la historia
clnica de manera integral, nica y segura, identificando e informando a los profesionales
involucrados la evolucin y respuesta del paciente; el cuidado y tratamiento de acuerdo con
estndares, guas y procedimientos aceptados; as mismo debe existir un proceso para el
manejo de las quejas para su investigacin, respuesta y mejoramiento. Se debe contar con
un proceso y polticas de aislamiento de pacientes en los casos que sea necesario, en
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condiciones dignas y que aseguren su tratamiento. El tratamiento debe ser evaluado

permanentemente por la entidad y los clientes para lo cual se debe contar con procesos
definidos de evaluacin muestral que verifiquen el cumplimiento de estndares de atencin
y procedimientos adecuados para casos exitosos y para casos con resultados adversos. En la
evaluacin con la familia se debe contar con la posibilidad de revisar los resultados
esperados contra los reales y analizar las diferencias.
El egreso del paciente debe ser registrado de forma tal que indique los requerimientos
futuros que permitan planear los cuidados del cliente en ese momento. El plan de egreso
contiene informacin relacionada con cuidados, medicacin, alimentacin, uso de equipos
mdicos y rehabilitacin si se requiere. As mismo, informacin completa del tratamiento y
resultados a la EPS y a la entidad o mdico que lo refiri.
Este proceso de atencin se debe monitorear por medio de indicadores de desempeo,
redundando esto en procesos de mejoramiento que son compartidos y seguidos
permanentemente.
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Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de
Acreditacin.
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1.
Calificacin de la organizacin
4
3
2
1
NA
4
3
2
1
NA
4
3
2
1
NA
Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en la organizacin que aplique al
proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.
2. La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de
los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica, y cuenta con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices.
ACCESO
3.
Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por
todo el personal de atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado, as
como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades:
5.
Identificacin del personal dentro de la institucin que debe estar a cargo del paciente, segn su enfermedad.
Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.
Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin pone sobre la vida del paciente 1.
Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.
5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al paciente y su familia:

1
Criterio especfico para el servicio de ciruga
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Acreditacin.
Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo menos en los siguientes aspectos:
Informacin acerca de la organizacin:

Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles
de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin 2.
Plan para asegurar sus pertenencias personales3.
La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn el
tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios
y medicamentos.
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y presentacin ante los
compaeros de habitacin4.
5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento 5.
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios, a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares.
4
5
3
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Acreditacin.
EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO
5
4
3
2
1
NA
4
3
2
1
NA
6. La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin
de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por un equipo de
trabajo interdisciplinario. Especficamente se pretende identificar los siguiente criterios.
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de informacin y educacin del paciente y
la familia frente a su enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye:
Conocimiento del paciente acerca de su patologa.

Forma de tratamiento de su enfermedad.
Expectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un equipo de salud y coordinada por un mdico tratante responsable. El
equipo en cuestin:
Est calificado para atender la patologa que est atendiendo.

Es rotado peridicamente de actividad
Es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que sirve.
7. La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de
acuerdo con su patologa o condicin sobreagregada, requiere tcnicas especiales de aislamiento.
7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo con
lo necesario para su enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y
evala su resultado de acuerdo a la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

8. Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo,
implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las Guas de
Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o
adaptado.
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Acreditacin.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado, el cual es requerido para
todos los procedimientos mdicos. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca de los
riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones
informadas.
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de
investigacin, donde se le explica el objetivo, beneficios e inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede
ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al
procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante
9. Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atencin especficos estn identificados para cada paciente,
los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e incluyen:
Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido 6.
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados 7.
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de
resucitacin en recin nacidos8.
Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin
nacidos9.
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos
como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio
aplica slo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas 10.
Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si
aplica.
Soporte nutricional especial.
Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes, y actividades especiales para pacientes de tercera edad 11.
Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al
tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte
y donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual / religioso12.
Criterio especfico para servicios materno - infantiles

8
9
10
11
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios
7
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Acreditacin.
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica se realiza una valoracin anestsica
prequirrgica13.
Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin propuesta 14.
10. La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y
dignidad, lo cual incluye:
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico.
La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y que su
presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento.
11. El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente, lo cual
incluye:
Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.

Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos.
Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades especficas de medicamentos del
paciente15. Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume dentro de un esquema
teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de atencin. El equipo de salud debe tener especial
cuidado en incorporar estos medicamentos dentro del plan de tratamiento y consignarlos en su historia clnica.
Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta
especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos
o severos, para identificar signos y sntomas tempranos de estos efectos.
Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
12. El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace
necesario.
12.1. La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del equipo de salud y se
comunica oportunamente al paciente y su familia. Constancia de la informacin brindada debe quedar escrita en la historia clnica.
12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye 16.
12

14
15
16
Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
13
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Acreditacin.
Se cuenta con un sitio para referir las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente.
Existe una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son tomadas las muestras,
cmo son transportadas las muestras y cmo son notificados los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante.
Se instruye al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes.
Los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con firma, sello, cdigo del responsable, y fecha de
resultados.
Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se
presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad,
discapacitados mentales o en estado de inconsciencia.
Se realizan anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como lneas de base para observar la respuesta del paciente a los
tratamientos prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan.
12.3.
La organizacin garantiza un proceso donde se identifica y designa el personal autorizado para la solicitud de exmenes
de laboratorio. Los servicios de laboratorio deben asegurar el cumplimiento de estos procesos.
13. Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe
desempear.
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

5
14. Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento.
14.1. La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad
tcnica y cientfica para cumplir con dicha funcin dentro de un equipo de trabajo 17.
14.2. El paciente y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del tratamiento, la cual incluye
como mnimo:
ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos.
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.
Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso 18.
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo prevencin de infecciones.
Cuidados en casa, si aplica.
14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.

17
18
Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
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Acreditacin.
15. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible.
15.1.
Existen procesos para implantacin e integracin de Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia en el
tratamiento del paciente.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para
efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o Guas de Prctica Clnica.
15.2.
16. Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el
perodo de hospitalizacin.
La organizacin promueve un sistema para que los clientes presenten reclamos, sugerencias o felicitaciones durante el
curso de su hospitalizacin
Todos los reclamos y sugerencias presentados por los pacientes o sus familiares, son evaluados, investigados, si aplica, y
respondidos.
Se informa al servicio que gener el reclamo, sugerencia o felicitacin.
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

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NA
17. La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como
base la historia clnica
La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad,

oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de
historias clnicas por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados
en el curso de tratamiento.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
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18. Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los
requerimientos futuros necesarios19.
19
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
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Acreditacin.
19. Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Este
estndar se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya duracin sea
igual o superior a un mes.
19.1. Existe un plan de egreso que incluye:
La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de los
cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de
equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin, si aplica.
Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud, Administradora de Rgimen

Subsidiado, o las que se asimilen, para la autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del
seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen:
Lugar, fecha y razones de referencia.
Personas que se deben contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.

19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan la situacin del cuadro clnico actual y de las nuevas necesidades
expresadas por el paciente.
20. La organizacin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del paciente a su tratamiento.
21. El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado acerca del tratamiento y hospitalizacin del paciente
referido.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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22. Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento.
22.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un
responsable.
22.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia.
22.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los
trabajadores de la organizacin.
22.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el
equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados
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Acreditacin.
23. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan
mencionado en el estndar anterior.
23.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del
paciente, la familia y el equipo de salud.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
23.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen
alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
24. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a
los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin,
procesamiento y anlisis de resultados.
25. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
25.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a
otras entidades, si aplica.
25.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a
los destinatarios mencionados.
ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Los rganos de direccionamiento de la organizacin deben estar en permanente capacidad
de desarrollar, implementar y desplegar una serie de competencias organizacionales que
orienten a la institucin hacia la calidad. De esta manera se promueve que estos rganos de
gobierno estn involucrados explcitamente en la continua orientacin de la institucin
hacia procesos de mejoramiento y contribuir en el despliegue de esa orientacin hacia los
diferentes niveles de decisin.
Este captulo define los parmetros del direccionamiento estratgico para la organizacin,
la forma como se precisan la misin y la visin que determinan el rumbo, de una forma
tica y en funcin de su razn de ser, de sus colaboradores y de la comunidad para la que
trabaja; cmo define los principios y valores que orientan los comportamientos de la cultura
deseable en la organizacin; cmo la alta direccin de la institucin asume el papel de
liderazgo para encauzar y difundir estos lineamientos y convertirlos en un plan estratgico,
construido con todas las reas, en forma priorizada, racional y viable.
Adems, si est definido adecuadamente el proceso de seleccin y vinculacin del gerente,
los directivos y el equipo de trabajo asistencial; cmo estos asesoran a la junta directiva en
casos necesarios y cmo se prev la actualizacin de la junta directiva; cmo esta garantiza
los recursos y participa en la educacin y monitorizacin de la calidad y el mejoramiento,
as como en el reclutamiento y continuidad de personal clave.
En la evaluacin de calidad del direccionamiento estratgico se tienen establecidos
indicadores construidos con las reas de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su
incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan procesos de
mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.
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Acreditacin.
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1.
Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento
estratgico de la organizacin.
2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente
interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y ejercicios de referenciacin con su
competencia.
2.
Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear los valores, misin y visin de la organizacin
de acuerdo a los cambios del entorno Esta definicin contempla por al menos los siguientes criterios.
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.

Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia.
Aspectos que guan la tica de la organizacin.
La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de la organizacin.
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior planeacin,
implementacin y evaluacin.
La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de
estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del proceso de atencin al cliente.
5. Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico de
la organizacin.
6. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la
viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los
actuales y futuros servicios y programas de la organizacin.
7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de auditora
de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores como:
Oportunidad de la atencin por tipos de servicios.
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Acreditacin.
Utilizacin de servicios por afiliado (por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y desincentivar la hospitalizacin).
Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida.
Calidad de la atencin.
8. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento
estratgico de la organizacin.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta directiva o comits
especiales creados para tal fin.
9. Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran
a la junta directiva en caso de ser necesario.
9.1. El proceso incluye:
Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos.

Entrega de informes sobre solicitudes especficas.
9.2. El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los clientes.
10. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva.
Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de
direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin
continuada en el tiempo.
Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias.
5
11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos del direccionamiento
responsable.
11.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y
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Acreditacin.
divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.

equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados
12.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el
equipo de salud y los trabajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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Acreditacin.
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ESTNDARES DE GERENCIA
El proceso de atencin al cliente y su familia, as como los procesos que involucran a los
clientes internos, deben estar soportados por una serie de decisiones estratgicas que
orienten el adecuado desarrollo y desempeo de cada uno de estos. Es responsabilidad de la
gerencia de la organizacin, garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar
este tipo de decisiones y lograr mantenerlos en el da a da de los procesos
organizacionales. La presente seccin desarrolla una serie de elementos bsicos y
fundamentales que soportan la adecuada toma de decisiones.
Respecto de la cultura organizacional, cada unidad tiene identificados sus clientes internos
y externos y un proceso para identificar y responder a sus necesidades y expectativas. La
alta gerencia apoya la monitorizacin y mejoramiento de calidad mediante la interaccin y
acompaamiento y reconocimiento a grupos de trabajo de las unidades, as como para la
remocin de obstculos al mejoramiento.
Tambin define la manera como la organizacin afronta los derechos de los clientes en
aspectos como la dignidad, privacidad, seguridad, particularidades del cliente y derecho a
decidir su participacin en procedimientos experimentales. As mismo, la forma como se
previene y controla el comportamiento agresivo o abusos con clientes acompaantes o
trabajadores. Cmo se revisan las implicaciones de los proyectos de investigacin en
aspectos tales como estndares ticos, diseo, beneficios, riesgos e impacto.
Define cmo para la construccin del plan estratgico se desarrolla un proceso interno y
externo de identificacin y tratamiento de las variables que inciden en la organizacin, as
mismo cmo se implementa dicho plan estratgico y se despliega en las reas de manera
coherente con los grandes propsitos de la organizacin y se definen polticas respecto del
tipo y amplitud de los cuidados y servicios que se han de proveer.
Orienta tambin la asignacin adecuada de los recursos de acuerdo con el
plan, los cuales se miden y controlan, en funcin de los procesos, del
mejoramiento de la calidad. Se define su monitoreo y las responsabilidades en
los diferentes niveles de la organizacin. Se determina tambin el monitoreo
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del proceso de gerencia en forma priorizada respecto del cuidado y tratamiento

de acuerdo con el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de
calidad y de su medicin. Se desarrollan procesos de mejoramiento que son
compartidos y monitorizados permanentemente.
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Acreditacin.
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1. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos.
2. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos),
as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso considera:
Una metodologa para la identificacin de las necesidades.

Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y para cada una de las fases
del proceso.
3. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de
monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.

Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.
4. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional,
acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario.
Las metas y objetivos:
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.

Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.
Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia.
5. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su
estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye
Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.

La evaluacin del logro de las metas y objetivos
6. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los clientes o el
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Acreditacin.
cdigo de tica establecido por la organizacin. El respeto por el cliente incluye:
Dignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
7. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y
trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y compaeros de
trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos
de atencin.
Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas.
Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.
8. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de
proveer.
9. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la
organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de
Revisin de prioridades en el plan.

Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin.
Evaluacin de los recursos disponibles.
10. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos.

Lo anterior se logra a travs de:
Medicin de la productividad.
Costeo.
Monitorizacin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
Auditora de procesos.
Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT.
Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
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Acreditacin.
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11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia
responsable.
11.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados
de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a
estndares aceptados
equipo de salud y los trabajadores
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
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Acreditacin.
Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados
como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
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ESTNDARES DE GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

El esquema de trabajo organizacional, basado en filosofas de Mejoramiento Continuo de la
Calidad, debe tener presente que los trabajadores de la organizacin cumplen un papel
preponderante como clientes internos de sus procesos o dependencias funcionales. De la
manera como se enfoque la participacin de estos clientes dentro de la toma de decisiones,
su implementacin y retroalimentacin (or la voz del cliente interno), as ser el grado de
cambio dentro de cada una de estas organizaciones. Una organizacin podr lograr el
mejoramiento continuo de sus procesos slo en la medida en que reconozca y acepte la
promocin de una cultura participativa dentro de sus trabajadores.
La organizacin debe tener procesos claros acerca de los clientes internos

relacionados con el cumplimento de condiciones bsicas, sistemas de
evaluacin, as como de seleccin, vinculacin, capacitacin, promocin y
retiro. Adems, debe contarse con una planeacin del recurso humano que
atienda el cumplimiento del plan estratgico o de cambios importantes en la
organizacin con el apoyo de recursos financieros y tecnolgicos.
Se asegura la calificacin y competencia del personal mdico asistencial y del
personal, mediante la documentacin de los requisitos de competencia,
calificaciones de cada cargo, as como el proceso de induccin, entrenamiento
y capacitacin que incluyen las responsabilidades del cargo acordes con su
relacin sistmica hacia la organizacin y el cumplimiento de los grandes
propsitos. De la evaluacin permanente se retroalimenta para el
mejoramiento. Respecto a la prctica profesional, se evala su actualizacin y
certificacin especializada y sus aportes de valor agregado.
Existe un proceso definido del manejo de las relaciones con los empleados
enmarcadas en el dilogo, se evala sistemticamente su satisfaccin y se
cuenta con procesos de salud ocupacional y seguridad industrial. Adems, se
mide con indicadores la gestin del recurso humano, los factores de calidad del
proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su
incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan
procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados
permanentemente.
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Acreditacin.
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1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organizacin.
1.1. Estos procesos incluyen:
Legislacin relevante.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial.
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes
a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.
2. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.
2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como:
Cambios en la misin de la organizacin.

Cambios en el plan estratgico.
Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con:
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Acreditacin.
Requisitos y perfil del cargo.

Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
2.3. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo
de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin.
3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente
calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel
personal (profesional y no profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la
organizacin contratante la verificacin de dichas competencias.
3.1. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo.
Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del
puesto y se relacionan con:
Experiencia.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
3.2. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a
partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la
institucin.
4.1. La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
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Acreditacin.
Objetivos y metas de la organizacin

Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en
la organizacin.
4.2. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente
y su familia.
5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales,
asistenciales y administrativos.
El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba.
El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o
de la empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.

6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los
procesos se relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como
prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Conciliacin de protocolos mdicos.
Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional.
Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo.
Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.
La atencin al cliente y su familia.
7. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la poltica
de recursos humanos de la organizacin.
8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organizacin. Lo
anterior incluye:
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Acreditacin.
Acceso a los registros.

Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de
actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.
9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organizacin.
9.1. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.
9.2. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
10. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los empleados.
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11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso humano
responsable.
11.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente , su familia y los
trabajadores en general.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
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Acreditacin.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
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ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

La provisin de servicios, as como el desarrollo inherente a los procesos, se desarrolla
dentro de un ambiente que impone una serie de riesgos con igual o mayor nmero de
consecuencias adversas al bienestar de los clientes y empleados de la organizacin. La
gerencia del ambiente fsico pretende generar una serie de procesos o polticas encaminados
a establecer unos mecanismos operativos de prevencin y manejo de esos potenciales
riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los
procesos organizacionales.
Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica y procesos de
gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos, el mantenimiento de la
seguridad y la preparacin para emergencias y desastres.
Se cuenta con procesos para el control de infecciones de acuerdo con la legislacin y
estndares de manejo de pacientes, recoleccin, anlisis y reporte de infecciones o
enfermedades de transmisin, as como de la deteccin y manejo cuando es
intrahospitalaria; el empleo adecuado de los equipos e insumos acorde con la legislacin y
procedimientos internos. De igual manera, el manejo y disposicin de los desechos en
forma segura.
Se debe contar con procesos definidos para el control y manejo de emergencias y desastres
debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras, se contempla la
realizacin de ejercicios peridicos para revisar protocolos y mantener una disciplina y
organizacin de responsabilidades del personal en temas tales como incendios, donde se
cuenta con prcticas de prevencin y capacitacin como para el manejo de las situaciones
de emergencia, la activacin de alarmas, el manejo de pacientes y su reubicacin adecuada,
sistemas de evacuacin y desactivacin de sistemas inflamables; proceso de recepcin de
personas involucradas en emergencia o desastre, reas dispuestas, registro e ingreso de los
pacientes, proceso de triage, sealizacin y protocolos de egresos para estas situaciones. Se
debe contar tambin con un proceso para el manejo de pacientes extraviados dentro de la
entidad, identificacin de las personas con posibilidad de extravo, protocolo de bsqueda e
informacin a la familia y polica.
Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores de calidad
del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre
factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son
compartidos y monitorizados permanentemente.
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Acreditacin.
5
1. La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente fsico
generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de la institucin.
1.1. Lo anterior incluye:
La gerencia de los riesgos fsicos.

Mantenimiento de la seguridad industrial.
Preparacin para emergencia y desastres.
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.
1.2. Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
1.3. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las acciones que
garantizan la proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y de los trabajadores.
2 La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las
infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen:
2.1. Para los clientes:
Admisin y transporte de los pacientes con infeccin.

Implementacin de tcnicas de aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin
parenteral.
2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e
infecciosas:
Definicin de cundo se considera una infeccin intrahospitalaria.

Definicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin intrahospitalaria.
Reporte de las infecciones intrahospitalarias.
Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organizacin.
2.3. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo.
2.4. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.
2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones .
2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin y control de infecciones.
2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de contaminantes, si aplica.
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Acreditacin.
2.8. Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos, biomdicos, etc).
3.
Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el
manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin.
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e insumos.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia.
Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo utilizados durante la atencin.
Programaciones de limpieza.
4. La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera:
Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente.

No reutilizacin de materiales.
Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso
(liquido, slido o gaseoso), segn su clasificacin.
Impacto ambiental.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente.
5. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y
desastres (internos o externos).
5.1 Existe un plan organizacional que incluye:
Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado.

Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas
responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres.
5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se
integra al plan organizacional.
5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres.
Estos ejercicios permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin.

Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos.
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Acreditacin.
Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos.

Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo.
5.4. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de
emergencias y desastres.
6. Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso
incluye:
Diseo de un rea para la recepcin del personal.

Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del ingreso.
Aplicacin de un sistema de triage.
Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes.
Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar a los
nuevos ingresos.
7. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.

7.1. El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos.
7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros:
Seguridad
Prevencin de incendios.
Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de
supresin de incendios y mtodos de evacuacin.
Emergencia
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Acreditacin.
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al

departamento de bomberos.
Evacuacin de los clientes en riesgo.
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de incendios.
8. Existen procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que deben ser reubicados.

Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los clientes.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin.
9. La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su
proceso de atencin intrahospitalaria. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin.

Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente.
Designar a un responsable de la bsqueda.
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin.
Contacto con la polica y la familia del cliente.
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10. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del ambiente fsico
responsable.
10.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente, su familia y los
trabajadores de la organizacin
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Acreditacin.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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Acreditacin.
ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN

La seccin de los estndares de la gerencia de la informacin pretende sealar los
elementos sustanciales de la organizacin para el diseo y puesta en marcha de un proceso
coherente de gerencia de la informacin y de los recursos utilizados para su adecuado
desarrollo. Implica el facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin (en todo
nivel), basados en la integracin de la informacin clnica y administrativa originada por
los procesos. La gerencia de la informacin debe garantizar la estructura y coherencia de la
informacin para generar habilidades de respuesta a los requerimientos de los clientes, sus
familias y trabajadores.
Los procesos de este tema son diseados a partir de los requerimientos de informacin de la
organizacin en factores como procesos de atencin y necesidades de los clientes,
planeacin, direccionamiento y mejoramiento de la organizacin, gestin de recursos,
productividad. Se define un plan de gerencia de la informacin que garantiza su gestin
priorizada desde la estandarizacin, captura, anlisis, transmisin y difusin, seguridad con
niveles de acceso y almacenamiento. La organizacin hace seguimiento de las variaciones
de desempeos de equipos y procesos.
La organizacin promueve la cultura de toma de decisiones sobre hechos y datos, y
promueve su acceso de acuerdo con necesidades, para el anlisis agregado y desagregado
que permita monitorear y referenciar de manera sistemtica. Adems, se mide con
indicadores la gerencia de la informacin, los factores de calidad del proceso de atencin de
manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y
de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y
monitorizados permanentemente.
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5
1.
Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las necesidades de informacin al
interior de cada una de las unidades funcionales, en especial de aquellas necesidades directamente relacionadas con el
proceso de atencin a un cliente.
1.1.
Las necesidades que estn identificadas incluyen:
1.2.
Los procesos de atencin a los clientes.

Planeacin de la organizacin.
Asignacin de recursos.
Productividad.
Educacin del personal.
Investigacin.
Necesidades del cliente y la comunidad.
Direccionamiento organizacional
Mejoramiento de la calidad
Coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente.
Existe un plan de gerencia de la informacin. El plan incluye:
La identificacin de las necesidades de informacin.

Captura de los datos.
Anlisis de la informacin.
Transmisin de la informacin.
Estandarizacin de la informacin
Uso de la tecnologa
Un proceso de implementacin basada en prioridades.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin.
Seguridad y confidencialidad de la informacin.
Sistema de evaluacin del plan.
Sistema de mejoramiento
1.3. Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin.
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2. Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los clientes organizacionales
(profesionales y no profesionales)
2.1. Los procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante que permita a la
direccin la toma oportuna y efectiva de decisiones.
2.2. Existe un proceso peridico para priorizar y recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de los clientes del
sistema.
2.3. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta.
2.4. La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el cliente y los generales de la organizacin.
3.La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no
esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas.
3.1. La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones observadas.
4. Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin.
4.1. La seguridad debe prevenir:
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los legalmente contemplados dentro de la
organizacin.
Deterioro fsico de los archivos.
5. Existe un proceso para transmitir los datos y la informacin.

5.1. La transmisin debe garantizar la
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Confidencialidad y seguridad.
6. Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel.

7. Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La informacin asistencial es aquella
generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia.
7.1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la
calidad.
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7.2. La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas.
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8. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia de la informacin
responsable.
8.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente, su familia y los
trabajadores de la organizacin
9.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo
de salud y los trabajadores.

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
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Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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GLOSARIO
Para efectos del presente manual se adoptan las siguientes definiciones.
Accesibilidad. Se habla de accesibilidad cuando es fcil de iniciarse y de mantenerse. Esta
depende de los proveedores que la hacen ms o menos fcil de alcanzar y de usar, pero
tambin depende de la habilidad de los clientes potenciales para vencer los obstculos
financieros, espaciales, sociales y psicolgicos que se interponen entre ellos y la recepcin
de la atencin. En acreditacin es importante darle una dimensin adicional al termino
Acceso, ampliando su concepto a la capacidad de la organizacin de involucrar los
derechos de los usuarios dentro de su sistema de direccionamiento poltico frente al
paciente y su familia.
Aceptabilidad. Aspecto relacionado con la satisfaccin de los usuarios (y que depende de
aspectos culturales), respecto de la valoracin que estos realizan acerca del costo, la
calidad, la seguridad, la actitud del proveedor. Los resultados, la conveniencia u otros
aspectos relevantes relacionados con una prestacin sanitaria determinada.
Aislamiento, tcnicas de. Confinamiento involuntario de un paciente en una habitacin, de
la que no se le permite salir durante un espacio de tiempo determinado. El aislamiento no
incluye el confinamiento involuntario por mandato legal sin propsitos clnicos, como
confinar a una persona que se enfrenta a cargos criminales o que est cumpliendo una
sentencia, a una habitacin cerrada con llave.
Ambiente fsico. Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que potencialmente
puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y comportamientos.
Comprende todos los aspectos externos al organismo humano de tipo fsico, qumico o
biolgico, que ejercen alguna influencia sobre su salud, y respecto del cual tiene limitada
capacidad de control.
Auditora de Calidad.: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del
cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como
bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora sern obligatorios
para las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones
prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del
rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos
como prioritarios.
2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la

cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas,
cientficas y administrativas.
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3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las

desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos.
Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los
estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin.
Benchmarking (referenciacin competitiva). Es el proceso de comparase y evaluarse
continuamente con otras organizaciones consideradas como las mejores para lograr
informacin sobre filosofas, estrategia, procesos, medidas que le pueden ayudar a su
organizacin a tomar acciones para mejorar su desempeo.
Bienestar laboral. Concepto relacionado con la calidad del ambiente de trabajo, que se
refiere a una sensacin individual medible a travs de una valoracin subjetiva por parte del
trabajador construida por la incidencia de los factores fsicos de su entorno, los
sentimientos de autoestima y la sensacin de pertenencia a una comunidad mediante la
integracin social en la organizacin.
Certificacin. Proceso mediante el cual un cuerpo autorizado, ya sea un organismo
gubernamental o no gubernamental, evala y reconoce que una persona o institucin
cumple con unos criterios preestablecidos. La certificacin se refiere por lo general, a
personas, y la acreditacin, a instituciones. En salud es ms conocida la certificacin de
profesionales como especialistas, en el cual el colegio profesional, sociedad o grupo de
especialistas certifican que el profesional tiene capacidades mayores que las que
permitieron su licenciamiento y cumple con los requisitos para actuar.
Cliente.: Cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo a la
organizacin) que recibe cuidados y tratamientos o servicios de la organizacin. En el
contexto de este manual de estndares se homologar la palabra cliente externo al de
paciente.
Cdigo de tica. Conjunto de estndares para la construccin y funcionamiento de los
principios de la moral aplicados a las acciones humanas.
Confiabilidad. Factor fundamental que hace referencia a que el cliente pueda estar seguro
del buen desempeo y respuesta de un proveedor de productos o servicios para cumplir sus
cometidos.
Confidencialidad. Respeto a los derechos del paciente para controlar la distribucin y
difusin de los datos de su enfermedad1. Limitacin al acceso, a los datos y la informacin
a los individuos que tengan necesidad, motivo y est autorizado su acceso.
Consentimiento informado. Es el consentimiento otorgado por una persona responsable
de ella misma, para participar en un tratamiento, investigacin, programa de inmunizacin,
rgimen, etc., tras haber sido informada del propsito, mtodos, procedimientos, ventajas y
riesgos inherentes. Este ltimo factor es fundamental para que un sujeto otorgue su
consentimiento informado.
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Continuidad. Componente de la calidad de la asistencia al paciente que consiste en la

coordinacin de la asistencia misma necesaria entre diferentes mdicos y centros sanitarios
y a lo largo del tiempo.
Control. Conjunto de operaciones encaminadas a verificar y comprobar el funcionamiento,
productividad, de algn proceso de acuerdo con unas directrices y planes establecidos.
Declaracin de Derechos y Deberes. Poltica emanada de la alta gerencia, diseada en
conjunto con los empleados de la organizacin, donde se estipula claramente la
responsabilidad social de la organizacin frente a los derechos que legal y humanamente
tienen los pacientes, as como los deberes que estos deben cumplir acorde con los
lineamientos legales del sistema. Sirve de directriz para el comportamiento de los
funcionarios de la organizacin frente a los pacientes que debe atender.
Desastre. Suceso natural u ocasionado por el hombre que perturba el entorno de la
asistencia, tales como daos ocasionados a terrenos y edificios del hospital como tormentas,
tornados, huracanes o terremotos. Tambin sucesos que afectan a la asistencia al paciente y
al tratamiento, como la prdida de suministros (luz, agua y telfono) debido a inundaciones,
disturbios, accidentes o emergencias dentro del hospital o en la comunidad circundante.
Desechos. Cualquier producto deficiente, inservible o inutilizado que su poseedor destina al
abandono o del que quiere desprenderse.
Direccionamiento Estratgico. Es un concepto amplio que significa focalizar esfuerzos y
lograr solidaridad hacia propsitos comunes. No es un sistema gerencial ni un instrumento
especfico. Busca orientar la organizacin hacia el futuro y hacia el mercado (entorno), para
garantizar su supervivencia a largo plazo. Es un proceso o mtodo mediante el cual la
direccin involucra la planificacin, la toma de decisiones y el establecimiento de los
procedimientos para ejecutar las decisiones as como hacer que las dems personas de la
organizacin hagan las tareas encomendadas y supervisadas.
Efectividad. El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta, segn el
estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el
paciente.
Efectos colaterales o secundarios. Resultados paralelos y generalmente de menor
importancia de un proceso o accin.
Eficiencia. Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en un
proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los resultados (resultados
de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la asistencia al paciente.
Equipo de Salud. Grupo de personas del sector salud que realizan diferentes aportes con
una metodologa compartida, de cara a un objetivo comn centrado en el diagnstico,
tratamiento o rehabilitacin de la salud, as como las actividades de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad; donde cada miembro tiene claramente asumidas sus propias
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funciones y los intereses comunes, y todos los miembros comparten la responsabilidad de

los resultados.
Equipo Administrativo. Grupo de personas dedicadas a acciones de gua, coordinacin y
direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus objetivos y el cumplimiento
de sus fines.
Estndar. Nivel alcanzable y deseable del desempeo contra el cual puede ser
comparado el desempeo actual.
Estrategia. Accin de largo y mediano plazo necesaria para alcanzar la visin.
Camino que ha de seguir por la organizacin para garantizar su supervivencia
en el largo plazo. Medios o caminos escogidos (necesarios) para alcanzar
posiciones futuras favorables (metas) con relacin a otros competidores en
determinado mercado.
Exmenes Diagnstico. Es la suma del nmero de pruebas y sus tcnicas realizadas en las
instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de contribuir a la investigacin y
esclarecimiento de las caractersticas y circunstancias del estado de salud de los usuarios y
sus patologas (incluye exmenes de laboratorio clnico, patolgico, inmunolgico,
gentico, biolgico, electrofisiolgico, oftalmolgico, auditivo, etc.; as como tambin
pruebas imagenolgicas invasivas y no invasivas.
Ficha Tcnica. Documento de carcter tcnico que soporta y estandariza al interior de la
organizacin los aspectos bsicos de cada uno de los indicadores. Esta Ficha Tcnica
incluye la conceptualizacin y referencia bibliogrfica importante del indicador incluyendo
sus ventajas y limitaciones, el uso que la organizacin pretende darle, la forma de
estandarizacin, la cual comprende las fuentes de recoleccin de la informacin, los
responsables de la misma, los datos necesarios para conformar el numerador y el
denominador y la frmula de construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la
Ficha Tcnica la periodicidad de medicin.
Guas de Prctica Clnica. Las guas de manejo clnico basadas en evidencia cientfica son
recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica que buscan ayudar al mdico y al
paciente en decisiones sobre el cuidado apropiado en salud en circunstancias clnicas
especficas. Las guas de manejo clnico han sido promovidas como una estrategia para
apoyar las decisiones clnicas, buscando mejorar la efectividad y optimizar costos de los
servicios de salud. Promueven una apreciacin mas explcita de los determinantes de la
toma de decisiones clnicas y facilitan la estandarizacin y evaluacin de la calidad de la
prctica mdica mediante parmetros confiables y cientficamente slidos.
Historia Clnica nica. Es la historia clnica de los tratamientos ambulatorios archivada en
el mismo lugar de la historia clnica de tratamientos intrahospitalarios hechos al paciente y
que es de fcil acceso y consecucin. Tambin incluye los resultados de los exmenes
clnicos, radiolgicos y de laboratorio realizados al paciente.
Incidente. Suceso que surge en el desarrollo de otro.
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Infecciones nosocomiales (u hospitalaria). Todas las infecciones que se presentan en el

hospital, excepto los casos en los que el paciente ingresa con la infeccin activa o en
perodo de incubacin. Infecciones adquiridas en el hospital que no se ponen de manifiesto
hasta despus del alta. Infecciones entre el personal sanitario.
Insumos. Son los recursos humanos, financieros, de infraestructura, materiales, etc., que
utilizan una institucin para producir servicios.
Integralidad. Papel de coordinacin de una organizacin para que un paciente use una
serie de prestadores cuyo trabajo en conjunto sea complementario dentro de un mismo
proceso de atencin en un punto del tiempo o a lo largo del mismo.
Monitoreo. Se refiere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un
fenmeno, se utiliza para detectar tempranamente cualquier alejamiento del
buen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utilizan
criterios explcitos para temas considerados como importantes, esenciales o
bsicos, manejados en condiciones especficas.
Oportunidad. Dimensin de la actuacin referente a la manera en que se presta la

asistencia o se realiza una intervencin en el paciente en el momento ms beneficioso o
necesario.
Pares, revisin por. Evaluacin de la actuacin de un profesional realizada por un
compaero de profesin.
Personal. Funcionarios que laboran en o para la organizacin. Incluye a los profesionales
de la salud, a los profesionales de reas diferentes de la salud y a los dems trabajadores no
profesionales de cualquier nivel.
Pertinencia. Cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al objetivo que se
trate.
Plan de Egreso. Documento que contiene el reporte final de la estada del paciente, los
requerimientos futuros necesarios, el proceso para identificar las necesidades; y la
estrategia para el continuo de cuidados al usuario despus de su egreso.
Prevencin y Control de Infecciones. Programa de asistencia en salud de la organizacin
incluyendo normas y procedimientos para la supervisin, prevencin y control de la
infeccin. Todos los servicios de asistencia y ayuda al paciente estn incluidos en l.
Proceso. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de causas que
provocan un o unos efectos. Es una serie de acciones, sucesos, mecanismos, o pasos
interrelacionados y orientados hacia un objetivo. Tambin puede ser definido como la
secuencia de tareas organizadas, repetitivas que producen un resultado (producto / bien /o
servicio) predeterminado, y tienen un solo responsable. En este documento se entender por
Hoja 59 de 137
proceso una forma de articular el conjunto de actividades, prcticas, comportamientos,

procedimientos, sistemas y mecanismos repetitivos con los cuales opera una organizacin.
Productividad. Es la relacin entre la cantidad de un bien o servicio y la
cantidad de factores que han servido para producirlo. La productividad se
relaciona con la capacidad de los recursos para producir o no los servicios
necesarios.
Producto. (1) Es la combinacin de bienes y/o servicios que se ofrece al
mercado para su adquisicin, uso o consumo y que satisface una necesidad o
un deseo. As los productos en salud pueden verse representados en una
glicemia, una curva de glicemia, una apendicectoma, una curacin de una
herida, la atencin de un parto, un da de hospitalizacin o una comida. La
definicin de cada uno de los productos lleva implcita un costeo y una fijacin
de precio, pues cada producto se debe manejar como un ente independiente.
Habitualmente suele distinguirse entre productos intermedios y finales. Los
productos intermedios (outputs) se refieren a las diversas actividades que (de
forma diferenciada segn la naturaleza del producto) se integran en el proceso
global de produccin componiendo el producto final; mientras que los
productos finales (Outcomes) se refieren a la integralidad de tales bienes o
servicios, que constituyen en cada caso los objetos bsicos (unitariamente
facturables) de la actividad considerada.
Promocin. Cualquier cambio real en la posicin o status dentro de la empresa que

suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y especialmente a una empresa,
producto o servicio.
Reclutamiento. Conjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos
potencialmente calificados y capaces de ocupar puestos de trabajo dentro de la
organizacin. Es. por tanto. una actividad positiva de invitacin, de incremento de input.
Resultado (Outcomes). Efecto y consecuencia de la actuacin (o no actuacin) de una
funcin o proceso(s).
Resultados Adversos Efectos o consecuencias no esperados y no deseables de un proceso
de atencin a un usuario, el cual no es dependiente de la historia natural de la enfermedad.
Salud Ocupacional: Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en relacin con
su trabajo y su ambiente laboral. Incluye la capacidad de los individuos para adaptarse a su
actividad laboral y, a su vez, la adaptacin del ambiente laboral a los individuos que en l
trabajan.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
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Seguridad Industrial. Conjunto de medidas tcnicas, educacionales, mdicas, sociolgicas

empleadas para prevenir accidentes, eliminar las condiciones inseguras del ambiente e
instruir o convencer a las personas sobre la implantacin de medidas preventivas. Su
empleo es indispensable para el desarrollo satisfactorio del trabajo.
Seleccin. Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms ampliamente
entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los cargos existentes en la
empresa con miras a mantener o aumentar la eficiencia y el desempeo del personal.
Triage. Es un trmino de origen francs que significa clasificar para definir prioridades; se
aplica en la medicina de desastres para establecer no cules pacientes estn ms graves,
sino para establecer el orden en el cual deben ser manejadas (rescate, estabilizacin,
remisin, tratamiento).
Unidad Funcional. Conjunto organizado de factores o recursos productivos que
interactan de una manera armnica, se encuentran bajo el control de un centro de decisin
nico y estn dedicados a la obtencin de productos o resultados concretos.
Validez (de datos). Verificacin de la correccin de los datos, refleja una situacin
verdadera. Tambin se refiere a la caracterstica de un instrumento de medir lo que se
propone medir.
Vinculacin: Establecer una unin o un vnculo entre dos partes o personas (el trabajador
potencial y el empleador).
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MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD, ADMINISTRADORAS DEL RGIMEN
SUBSIDIADO, ENTIDADES ADAPTADAS Y EMPRESAS DE
MEDICINA PREPAGADA
El manual de estndares para la acreditacin para EPS, ARS, entidades adaptadas y
empresas de medicina prepagada, el cual, como su nombre lo indica, presenta los
lineamientos conceptuales e instrumentales que guiaran el proceso de acreditacin para
dichas instituciones. Se constituye este manual en pieza fundamental para las instituciones
que pretendan adelantar procesos de mejoramiento continuo de calidad, a los evaluadores
del proceso y los profesionales en salud en general.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN
Es importante, antes de comenzar el desarrollo de este documento, definir algunos trminos
y conceptos que utilizaremos permanentemente, con el fin de homologar significados y de
esta forma seguir los planteamientos y procesos aqu desarrollados.
GARANTA DE LA CALIDAD
Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones que deliberada y

sistemticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para generar,
mantener o mejorar la calidad.
Construir un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de acciones sistemticas,
continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones
que puedan afectar de manera negativa la obtencin de los mayores beneficios posibles
para los pacientes, con los menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseo del
sistema de salud, con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla sus
objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su desempeo y con las acciones que
se emprendan para corregir sus deficiencias.
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD (MCC) Y ATENCIN
CENTRADA EN EL CLIENTE.
El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual involucra

los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud en el mejoramiento
contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin para sus clientes/
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usuarios y sus familias. Este enfoque introduce mtodos estadsticos y herramientas

gerenciales que reducen el desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se
aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los
usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la
comunidad.
Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe orientar sus acciones
hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta transicin de los
prestadores de servicios de atencin hacia el enfoque de satisfacer a sus clientes, implica un
compromiso contino de la organizacin para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas
necesidades en productos y servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin
cumplieron con dichas expectativas.
Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse a este
enfoque implica cambios en la filosofa y cultura de la institucin, en el tipo de liderazgo,
en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en hacer cambios significantes
en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento de las personas y en las relaciones y
coordinacin del trabajo entre los profesionales dentro de la organizacin .
DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS
DEFINICIN
La definicin de acreditacin adoptada para Colombia es:

Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa de los
procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atencin del cliente en
una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de
alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal
idneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin
autorizados para dicha funcin.
PROPSITOS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
Misin.
Mejorar la gestin por calidad de las organizaciones de salud mediante un proceso

voluntario de autoevaluacin y evaluacin externa, con unos estndares ptimos factibles,
para mejorar la salud de los colombianos.
Visin.
Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el mejoramiento

de las instituciones de salud en Colombia.
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Principios.
El Sistema nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes principios:

Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso de
acreditacin, as como los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido
negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales. No obstante, la calificacin final
de las instituciones a las cuales se les otorgue la acreditacin podr hacerse pblica, previa
autorizacin de las instituciones acreditadas.
Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema nico de
Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos
disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados posibles.
Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del Sistema nico
de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de propender por el
mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN DE ENTIDADES PROMOTORAS

DE SALUD, ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO,
ENTIDADES ADAPTADAS Y ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGADA
TIPO, AMPLITUD Y CONTENIDO
Tipo de estndares: Orientados inicialmente a procesos y posteriormente se involucrarn
algunos estndares de resultados.
Amplitud de los estndares: Los estndares evaluarn integralmente la organizacin.
Contenido de los estndares: Est dirigido al proceso de atencin de los clientes, centro y
razn de ser de una organizacin de servicios de salud.
ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES
Los procesos objeto de la acreditacin.
Es importante mencionar, antes de presentar los estndares, y dada algunas particularidades

que diferencian entre si a las Empresas Promotoras de Salud, las Administradoras de
Rgimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada, se har
referencia explicita cuando un estndar no aplique a una de estas organizaciones o cuando
se redacte un estndar especifico para alguna de estas. Lo anterior no significa que el resto
de estndares de una determinada seccin dejen de aplicar en los casos anteriormente
mencionados
Afiliacin y Activacin de Derechos: se analizan tres grandes tpicos
El primer tpico es la Informacin que la EPS brinda al ciudadano como pilar fundamental
para la toma acertada de las decisiones del mismo. Esta informacin debe incluir, como
mnimo:
El segundo tpico son las actividades de Registro y Afiliacin del ciudadano que ha
decidido, con base en la informacin suministrada por la EPS, afiliarse a una determinada
organizacin.
El tercer tpico es el Recaudo, donde es importante que la organizacin describa cules son
las actividades de educacin al empleador y cotizante para identificar y corregir los riesgos
potenciales de una no atencin al cliente debido a una inadecuada liquidacin de aportes.
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Planeacin de la Atencin. Esta planeacin de actividades se realiza de acuerdo con

informacin captada del propio cliente y genera:
Identificacin de grupos de riesgo.

Perfiles de esos grupos.
Planeacin a futuro de actividades de promocin y prevencin.
Identificacin y planeacin de actividades de educacin, promocin y prevencin.
Red de servicios, la cual provee el soporte al cliente para la resolucin de sus necesidades.
Contacto del cliente con los prestadores
Acciones permanentes en el tiempo
Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organizacin frente a
su proceso de planeacin estratgica y el papel de los rganos de gobernabilidad de la
organizacin.
Gerencia: es le trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobernabilidad interna
de la institucin frente a las diferentes reas y funciones clave que debe desarrollar
permanentemente la institucin.
Recursos humanos: se enfoca en la gestin del recurso humano desde su planeacin hasta
su proceso de mejoramiento continuo.
Sistema de informacin: se enfoca en la integracin de todas las reas asistenciales y
administrativas frente a la informacin y su uso para las decisiones en cualquier nivel de la
organizacin.
Ambiente fsico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la
organizacin para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado
funcionamiento de los procesos asistenciales.
Cada uno de los estndares mencionados anteriormente cuenta con una particularidad en
comn: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso se encuentra reflejado en los
ltimos estndares, los cuales son comunes a todas las secciones de estndares e idnticos.
Este proceso, que parte desde su planeacin misma, pasando por las labores de
monitorizacin, identificacin de prioridades y su puesta en marcha, con su correspondiente
evaluacin de resultados y comunicacin de los mismos, hace parte integral del ncleo a
donde quiere apuntar el Sistema nico de Acreditacin, esto es, que la organizacin no se
conforme con demostrar que cuenta con un proceso plasmado en documentos tcnicos, sino
que a partir de ese planteamiento inicial se desarrollen unos enfoques y se cuente con
evidencia y soportes que permitan a la propia organizacin y al pblico en general constatar
su compromiso con las labores de calidad.
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DIMENSIONES A EVALUAR
ENFOQUE: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para
ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
IMPLEMENTACIN: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin
dentro de la institucin.
RESULTADOS: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.
VARIABLES DE CADA DIMENSIN
ENFOQUE
Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.

Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la
organizacin o distintos puntos del captulo
Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque.
Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los resultados.
IMPLEMENTACION
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es

consistente en las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo.
Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es
percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del
estndar.
Variables
Sistematicidad y
amplitud
El enfoque es espordico, no
Comienzo de un enfoque
est presente en todas las reas, sistemtico para los propsitos
no es sistemtico y no se
bsicos del estndar y empieza
relaciona con el
a estar presente en algunas
reas
Los enfoques son
mayoritariamente reactivos
Proactividad
Ciclo de evaluacin
y mejoramiento
La informacin presentada es
anecdtica y desarticulada, no
hay evidencias (hechos y
datos)
ENFOQUE
El enfoque es sistemtico,
alcanzable para lograr los
propsitos del estndar que se
desea evaluar. en reas claves.
Etapas iniciales de transicin

de la reaccin a la prevencin
de problemas
Enfoque mayoritariamente
preventivo hacia el manejo y
control de los procesos y
problemas de los mismos
proactivamente, an cuando
existen algunas reas en donde
se acta reactivamente.
La evidencia de un proceso de
El proceso de mejoramiento
evaluacin y mejoramiento del est basado en hechos y datos
enfoque es limitada. Esbozo de
(acciones especficas
algunos hechos y datos,
realizadas y registradas) sobre
desarticulados
reas claves que abarcan la
mayora de productos y
servicios.
.
Impacto
El enfoque es sistemtico tiene

buen grado de integracin que
responde a todos los propsitos
del estndar en la mayora de las
reas. Relacionado con el
direccionamiento estratgico
El enfoque es explcito y se
aplica de manera organizada en
todas las reas, responde a los
distintos criterios del estndar
y est relacionado con el
El enfoque es proactivo y
preventivo en todas las reas.
El enfoque es mayoritariamente
proactivo y preventivo.
Existe un proceso de
mejoramiento basado en hechos
y datos como herramienta bsica
de direccin.
Existen ciclos sistemticos de

evaluacin, la informacin
recogida es consistente y
vlida, oportuna y se emplea
para la evaluacin y definir
acciones de mejoramiento.
Existe alguna evidencia que

indica que el enfoque est
incidiendo en la implementacin
y en los procesos ms
importantes
La incidencia del
enfoque en la
implementacin y en
los resultados es
demostrable.
Despliegue en la
institucin
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE
El enfoque se ha implementado
La implementacin est ms
en algunas reas pero se refleja enfoque se da en algunas reas avanzada en reas claves y no
su debilidad.
operativas principales y existen
existen grandes brechas con
brechas muy significativas en
respecto a otras reas,
procesos importantes
Existe un enfoque bien

desplegado en todas las reas,
con brechas no significativas en
reas de soporte
enfoque se ampla
continuamente para cubrir
nuevas reas en forma integral
y responde al enfoque definido
en todas las reas claves.
Hoja 68 de 137
Acreditacin.
Despliegue al cliente
interno y/o externo
(segn la naturaleza
y propsito del
estndar)
El enfoque no se despliega
hacia los clientes
Hay evidencias de
despliegue a unos
pocos clientes pero
ste no es
consistente.
Hay evidencias de
implantacin parcial
del enfoque tanto en
clientes internos
como externos con un
grado mnimo de
consistencia.
mayora de los usuarios y es
medianamente consistente
totalidad de los usuarios y es
totalmente consistente
Hoja 69 de 137
INSTRUCTIVO PARA CALIFICAR

1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e
implementacin, y el de sus correspondientes variables, as como el estndar a evaluar.
2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin.
3. Remtase a la tabla de calificacin
4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin:
Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de madurez

del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del enfoque y de la
implementacin del mismo.
Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a
este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3
Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las
caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con este
numeral. Ponga 4
Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral 3
desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral. Ponga 2
Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin como un

todo. No se califican por separado.
Hoja 70 de 137
PROCESO DE AFILIACIN Y ACTIVACIN DE DERECHOS
PROPSITO
La libertad de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud para elegir la
EPS (ARS) encargada de ofrecer los servicios de salud requeridos, pretende garantizar la
eficiencia del sistema y favorecer el acceso a los servicios de salud al incentivar la
competencia por calidad, esto debido a que el afiliado al tener la posibilidad de trasladarse,
las EPS (ARS) se ven forzadas a planear sus servicios de salud con base en las necesidades
de sus afiliados, garantizando oportunidad y calidad tcnica en los servicios, para retener a
la poblacin.
Por este motivo, la capacidad de las personas para ejercer su derecho de libre eleccin se
convierte en pieza fundamental del sistema de calidad enfocado al cliente, y el acceso a la
informacin necesaria para ejercer este derecho debe ser promovido por las EPS (ARS) por
medios claramente entendibles de acuerdo con el perfil de los diferentes tipos de personas
potenciales afiliados, garantizando amplia cobertura.
El proceso de afiliacin a una EPS (ARS), que consta del proceso comercial y el proceso de
registro, es el primer contacto del potencial afiliado con la organizacin, donde debe recibir
una informacin bsica en cuanto a deberes y derechos, conformacin de la red de
prestadores y forma de operar el sistema (acceder a los servicios), de manera que la
eleccin de EPS (ARS) se ajuste a sus necesidades particulares.
As mismo, la viabilidad financiera del sistema depende en gran medida del uso adecuado
de los servicios disponibles, la oportunidad y honestidad en los aportes y la conformacin
adecuada de grupos familiares, por lo que se hace indispensable que el potencial afiliado
conozca sus deberes y posibles sanciones a que se enfrenta en caso de un mal uso de los
servicios, as como el derecho de servir de veedor a los aportes que realiza su empleador o
entidad pensionadora para garantizar el derecho a utilizacin de servicios.
Este proceso, a su turno, debe garantizar que una vez registrado como afiliado tiene
asegurado el cubrimiento de sus riesgos en salud, acorde con sus derechos definidos en la
ley.
Hoja 71 de 137
Estndar I.1.A. La organizacin garantiza la provisin de informacin a cada potencial afiliado sobre los deberes que tendr
como afiliado de forma tal que:
Las sanciones por utilizar informacin falsa o por facilitar la suplantacin en la utilizacin de servicios
La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de acuerdo con su nivel de
comprensin o educacin.
I.1.B. La organizacin garantiza la provisin de informacin a cada potencial afiliado sobre los derechos que tendra como
afiliado de forma tal que:
Tenga concordancia con los contenidos legales vigentes del sistema y explique los derechos adicionales que le brinda esta
institucin.
Incluya explicacin sobre la red de atencin contratada y los derechos no implican obligaciones infinitas.
La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de acuerdo con su nivel de
comprensin o educacin.
Estndar I.1.C. La organizacin provee informacin al cliente sobre su responsabilidad en la conformacin del grupo familiar
y los criterios que deben cumplir sus familiares para ser beneficiarios. El afiliado comprende sus derechos y las sanciones a
que se expone por una conformacin irregular. 20
Para el caso especifico de las ARS
Existe un proceso para verificar e informar al ente territorial en caso de conformaciones familiares inadecuadas o familias
fraccionadas.
Estndar I.1.D. La organizacin cuenta con un proceso para proveer informacin a los afiliados sobre cotizaciones, este
proceso:21
A todos los afiliados se les informa sobre las consecuencias, sanciones, multas o causales de no atencin derivadas de una falla
en la cotizacin inherente al afiliado o al patrono.
Se evala para conocer el nivel de la comprensin y la utilidad de la informacin entregada tanto a pensionados como
independientes y empleados dependientes.
A los empleadores, cuando es pertinente, se les da informacin sobre sus obligaciones y derechos, y sobre los lugares y mtodos
en donde conseguir apoyo adicional.
Estndar I.1.E. El usuario cuenta con la informacin acerca de la conformacin de la red de prestadores tanto en su ciudad como en
otras regiones del pas. Lo anterior incluye:
20
Este estndar especifico no aplica para las Empresas de Medicina Prepagada. El resto de estndares de esta seccin aplican en su totalidad.
21
Este estndar especifico no aplica para las ARS, el resto de estndares SI aplica.
Hoja 72 de 137
El sistema de acceso a los servicios (puerta de entrada urgencias, consultas) y sus posibilidades de eleccin
Los servicios que brinda cada uno de estos prestadores segn sus niveles de complejidad
La localizacin de cada uno de los prestadores
Estndar I.1.F. la organizacin cuenta con un proceso para proveer al usuario con informacin sobre el uso de servicios. Lo
anterior incluye:
Cul es el proceso administrativo de solicitud y obtencin de citas
Cmo es el proceso para la obtencin de medicamentos
Cmo se realiza el acceso a los servicios en regiones donde la EPS no tenga red de prestadores
Cmo se tramitan las licencias de maternidad e incapacidades

Estndar I.1.G. La organizacin provee informacin al usuario sobre los servicios institucionales, lo cual incluye:
Localizacin geogrfica de sus oficinas.

Personal clave de contacto segn la necesidad a tratar (incluyendo telfonos, fax, e-mail, direcciones correo).
Horarios de atencin.
Estndar I.1.H. La EPS garantiza que el usuario entienda y conozca los valores mnimos y mximos de los copagos y cuotas
moderadoras y los servicios que son sujetos a dichos pagos
Estndar I.1.I. La organizacin provee informacin bsica al usuario referente a los planes de beneficios, incluyendo:
Exclusiones al POS.
Los perodos de carencia.
Los perodos mnimos de cotizacin.
Los medicamentos incluidos.
El manejo de las prestaciones econmicas.
Estndar I.1.J. La organizacin provee al usuario informacin acerca de cmo realizar una queja, el personal clave que se ha
de contactar, los tiempos de resolucin y la forma de responder.
Hoja 73 de 137
5
Estndar I.1.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de afiliacin y activacin de derechos
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con los
trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados
Estndar I.1.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
el plan mencionado en el estndar anterior.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno
o todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar I.1.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y
anlisis de resultados.
Estndar I.1.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
NA
Hoja 74 de 137
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los
destinatarios mencionados.
Hoja 75 de 137
Registro y afiliacin.
PROPSITO
El proceso de registro (como parte de la afiliacin a la EPS) es el mecanismo por el cual la
informacin bsica del nuevo afiliado y su grupo familiar se ingresa a las bases de datos de
la organizacin. La informacin capturada debe cumplir los requisitos legales y debe
permitir a la organizacin la adecuada identificacin de los usuarios del sistema y sus
respectivos beneficios, de manera que al momento de hacer uso de los mismos no se
presenten limitaciones de acceso por deficiencias en las bases de datos que impidan realizar
una correcta validacin de derechos.
En su funcin de administrador de recursos del sistema general de seguridad social, la EPS
debe garantizar que la calidad de la informacin de los afiliados y sus beneficiarios, le
permita realizar adecuadamente el proceso de compensacin con el Fondo de Solidaridad y
Garanta y obtener la UPC que garantiza la atencin de los afiliados que se encuentren al
da en sus pagos. En el caso de las ARS, la buena calidad de la informacin es
indispensable para la formalizacin de contratos con los entes territoriales y la
carnetizacin de los beneficiarios.
Simultneamente, la informacin capturada debe permitir el conocimiento del perfil de la
poblacin usuaria, sus riesgos de salud y los requerimientos bsicos de salud, con el cual se
pueda llevar a cabo el proceso de planeacin de la red de prestadores y de la atencin, y el
desarrollo de actividades de promocin y prevencin.
Hoja 76 de 137
Estndar I.2.A. La EPS cuenta con procesos estandarizados para identificar y evaluar peridicamente las causas relacionadas
con la negacin o rechazo de la solicitud de servicios de los usuarios por mal procesamiento del registro de la afiliacin.
Estndar I.2.B. La EPS cuenta con procesos estandarizados para identificar y evaluar peridicamente las causas de
desafiliacin y traslados de los usuarios.
Estndar I.2.C. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de registro y afiliacin
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los
Estndar I.2.D. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el
plan mencionado en el estndar anterior.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores.

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o
todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
5
4
3
2
1
NA
Hoja 77 de 137
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar I.2.E. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement
actividades de mejoramiento.
Estndar I.2.F. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras
entidades, si aplica.
Hoja 78 de 137
Recaudo
PARA EPS:
El proceso de autoliquidacin de aportes es el mecanismo por el cual el cotizante
independiente, el empleador o la entidad pensionadora realizan los aportes o cotizaciones
de ley a travs de la EPS, reportan las novedades administrativas (incapacidades, licencias,
retiros, etc. y actualizan la informacin bsica del afiliado.
El adecuado manejo de los formatos (magnticos o fsicos) por parte de los cotizantes y la
EPS garantiza que se identifiquen correctamente los derechos de cada afiliado y no se
limite el acceso a los servicios por error en la informacin.
De acuerdo con las revisiones efectuadas en varias EPS, los errores en el diligenciamiento
de formatos de autoliquidacin son la primera causa de negacin equivocada de servicios
por fallas administrativas. Por este motivo, los esfuerzos realizados en materia de
capacitacin a los cotizantes benefician directamente el acceso de los usuarios al servicio.
Debido a que las EPS deben suspender servicios programados en caso de mora de los
aportes y cancelar la afiliacin al completar seis meses de mora, con implicaciones sobre la
antigedad en el sistema, la mora en la realizacin de aportes puede representar riesgos
importantes para los afiliados al limitar su acceso y oportunidad de servicios. Por este
motivo, las EPS deben contar con procesos estandarizados de seguimiento de los aportes y
de reporte de la mora al usuario, y en los casos pertinentes al empleador, de tal manera que
este pueda exigir a su empleador la realizacin de aportes en forma oportuna.
Hoja 79 de 137
5
NA
Estndar I.3.A. La EPS evala y ajusta sus procesos de capacitacin al empleador y cotizante, y para identificar y corregir los
riesgos potenciales de una no atencin al usuario debido a una inadecuada liquidacin de aportes. As mismo, tiene controles
para evitar fraudes o pagos incompletos22.
Estndar I.3.B. La EPS cuenta con procesos estandarizados para adelantar actividades de concertacin, capacitacin y
seguimiento de las entidades recaudadoras, y para identificar y corregir los riesgos potenciales de una no atencin al usuario
debido a una inadecuada liquidacin de aportes.23
Estndar I.3.C. La EPS cuenta con procesos para proveer informacin y evaluar su impacto a empleados y empleadores sobre
los procesos de autoliquidacin, lugares de recaudo y explicacin de trmites que se han de seguir. As mismo, para promover la
legalidad de los aportes y las sanciones en caso de fraude.24
5
4
3
2
1
Estndar I.3.D. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de recaudo
Estndar I.3.E Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el
22
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los
trabajadores.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada se reemplaza las palabras empleador y cotizante por la de aportante y liquidacin de
aportes por pagos.
23
Este estndar no aplica para el caso de las Empresas de Medicina Prepagada.
24
Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada se reemplaza las palabras empleados y empleadores por la de aportante y autoliquidacin
por pagos.
NA
Hoja 80 de 137
Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o
todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar I.3.F. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar I.3.G. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
Hoja 81 de 137
PARA ARS:
5
Estndar I.3.H. La ARS verifica, cuantifica y aplica correctivos en los casos que su sistema de informacin no provea los
recursos necesarios, en el tiempo requerido, para el adecuado cobro de los aportes a los entes territoriales con los cuales tiene
firmados contratos de afiliacin.
Los estndares mencionados en la seccin especfica para EPS desde el I.3.D hasta el I.3.G tambin aplican para las ARS.
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PLANEACIN DE LA ATENCIN
PROPSITO
Dentro de las funciones de las EPS - ARS se encuentran la promocin de la salud y el
manejo del riesgo de enfermar de sus afiliados, y la organizacin de la prestacin de
servicios de salud. Para ello requieren conocer las caractersticas de su poblacin y perfil de
uso de servicios, de forma que la red de prestadores responda a estos objetivos.
Existen enfermedades crnicas, as como riesgos de enfermedades futuras que son
susceptibles de manejar y que si no tienen un adecuado manejo pueden acarrear
complicaciones importantes. As mismo, condiciones como el embarazo o caractersticas
como edad y gnero conllevan mayores riesgos de enfermar. Una EPS (ARS) que tiene
informacin acerca de las caractersticas de su poblacin y conoce sus necesidades puede
intervenir para disminuir estos riesgos, al identificar los afiliados que requieren actividades
preventivas y de educacin, y facilitar el acceso a los diferentes programas.
La participacin activa de los prestadores es fundamental en el logro de este objetivo, por lo
tanto, la coordinacin que realice la EPS para mantener informados y motivados a los
profesionales vinculados a los diferentes programas, debe garantizar el impacto esperado.
Por este motivo, dentro del sistema de calidad debe establecerse un seguimiento estricto de
las actividades de planeacin, implementacin y mejoramiento de los programas de salud,
de manera que su estructura y operacin respondan en forma permanente a las necesidades
identificadas.
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Estndar II.1. La EPS recolecta y procesa, para todo afiliado o beneficiario de su organizacin, una informacin bsica sobre el
estado de salud al momento de la afiliacin o durante su contacto posterior con la EPS, tomando como fuente misma al usuario.
Estndar II.2. La informacin recolectada anteriormente lleva a la descripcin e identificacin de grupos de riesgo
poblacionales. Las personas o ncleos familiares incluidos en esos grupos comparten una serie de caractersticas comunes en
estados de salud o factores de riesgo sobre su salud que generan procesos y programas especiales de atencin.
Estndar II.3. La EPS planea y conforma su red con base en los hallazgos de los anlisis de riesgo de su poblacin (es decir mas
all del nmero de afiliados y su localizacin) y establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los
programas y actividades de Educacin, Promocin y Prevencin.
Estndar II.4. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de afiliacin y activacin de planeacin de la atencin
Estndar II.5. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el
trabajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen
Seguridad
Continuidad
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Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar II.6. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar II.7. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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RED DE SERVICIOS
PROPSITO
La libertad de eleccin del prestador por parte del usuario es un estmulo para la eficiencia
del sistema de salud como un todo, al fomentar la calidad, sin embargo, la complejidad
tcnica de los servicios que se ofrecen dificulta que el usuario comn tenga la capacidad de
elegir bajo este criterio.
Por esta dificultad tcnica en el anlisis de la calidad, la legislacin colombiana deleg en
las EPS (ARS) la responsabilidad de conformar una red de acuerdo con criterios tcnicos,
sobre los cuales el afiliado puede elegir el prestador que se acomode a sus necesidades.
As, la EPS (ARS) debe conformar una red suficiente e idnea para los servicios ofrecidos
de manera que garantice a sus afiliados adecuada calidad, facilidad de acceso y oportunidad
de los servicios que recibe. Para ello, debe contar con procesos de seleccin que evalen las
condiciones tcnicas de los profesionales que inscribe, las caractersticas personales que se
adapten a las polticas de la organizacin y actitud de servicio; as mismo, debe llevar a
cabo procesos de induccin, capacitacin y monitoreo de la calidad de servicio prestada por
esta red y realizar los correctivos requeridos.
La motivacin de los profesionales que prestan sus servicios a travs de la EPS (ARS) y la
identidad con las polticas de calidad de la organizacin son factor clave en la satisfaccin
de los afiliados al recibir el servicio, por lo tanto, se debe contar con programas de trabajo
conjunto con los prestadores que permitan identificar dificultades para ser corregidas.
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5
Estndar III.A. La organizacin cuenta con un proceso que permanentemente permite planear y redimensionar las necesidades
de su red (cantidad, tamao y caractersticas) de prestadores de acuerdo con:
El nmero de afiliados (demanda potencial).

Las necesidades de los usuarios, de acuerdo con los servicios contenidos en el POS y de acuerdo con la informacin recolectada
segn el estndar II.1. y los grupos de riesgo identificados en el estndar II.2.
La localizacin geogrfica de sus usuarios.
Estndar III.B. La EPS selecciona sus prestadores de acuerdo con una serie de criterios explcitos diseados para tal fin, entre
los que se cuentan:
Para las organizaciones de salud: Un proceso que garantiza que no se contrata a ningn prestador que no cumpla con las
condiciones de habilitacin.
Para los profesionales independientes: un proceso para verificar la informacin en trminos de tiempos de entrenamiento,
experiencia laboral y ttulos obtenidos.
Indicadores de desempeo o calidad tcnica.
Estndar III.C. Al momento de la contratacin de los prestadores de servicios se identifican los siguientes criterios. Estos deben
ser garantizados en caso de que la contratacin se haga con entidades de una red propia
Condiciones de la atencin en salud, se conciertan los protocolos de manejos (si existen) y los procesos de autorizacin de
servicios, las formas de facturacin y las condiciones de auditora.
Se hace un proceso de anlisis y concertacin sobre la tecnologa a emplear y se evala la pertinencia y la costo efectividad de la
misma
Los sistemas de evaluacin de desempeo de los prestadores, entre los cuales se debe incluir la calidad tcnica del servicio y la
satisfaccin del usuario. Las dems formas de evaluacin de desempeo sern definidas y concertadas entre las dos partes.
Deberes y derechos de los prestadores hacia la EPS.
Proceso para protestar una decisin o solicitar una segunda opinin.

Estndar III.D. La EPS debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de induccin y mantenimiento de
informacin sobre tpicos relacionados con:
Qu se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al usuario.
Cul es la filosofa de la EPS frente al usuario.
Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la EPS que soportan e impactan sobre la atencin de los usuarios.
Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de no autorizar servicios.
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Estndar III.E. Existen planes de calidad entre las EPS y las IPS frente a los servicios a brindar a los usuarios. Estos planes
debern:
Estar acordados por las dos partes y descritos dentro del contrato.
Contar con estndares mnimos de calidad para brindar por parte de los prestadores y de verificacin por parte de las EPS frente a
los servicios que se van a contratar.
Estndar III.F. La EPS cuenta con un sistema peridico de monitoreo de la satisfaccin del usuario frente a:
El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos de parte de los prestadores.
El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos del personal de la EPS.
El grado de satisfaccin de los prestadores con la EPS
5
Estndar III.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la red de servicios
Estndar III.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el
trabajadores.

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
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Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar III.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar III.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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CONTACTO CON PRESTADORES
PROPSITO
El artculo 49 de la Constitucin Poltica de Colombia garantiza a todas las personas el
acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y entrega al
Estado la responsabilidad de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios de
salud, conforme a principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Es as como el Estado delega en las EPS-ARS la organizacin de la prestacin de los
servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con cargo a la unidad de pago por
capitacin. Corresponde entonces a las EPS (ARS) garantizar el acceso a los servicios de
salud contenidos en dicho plan, con criterios de eficiencia (calidad y costo) y efectividad
(impacto en las condiciones de salud).
La Gerencia de Utilizaciones (salud administrada) implica contar con un sistema de
autorizacin de servicios apoyado en informacin, que sin limitar el acceso a los servicios
garantice su racionalidad y efectividad. Su implementacin debe guardar el equilibrio
necesario para satisfacer las necesidades de sus afiliados y simultneamente orientar el
correcto uso de los beneficios de acuerdo con la reglamentacin vigente.
Dada la complejidad de las variables existentes en el proceso de autorizaciones, el perfil y
entrenamiento de los funcionarios encargados de autorizar los servicios deben garantizar
capacidad de anlisis, solucin de problemas y actitud de servicio, de manera que el usuario
comprenda claramente las razones que llevan a una negacin o a una autorizacin parcial.
Solicitud de servicios y validacin de derechos.
PROPSITO
La organizacin de servicios de salud, con criterios de eficiencia y las restricciones
contenidas en la reglamentacin vigente, obligan a las EPS (ARS) a que en el momento en
que el usuario solicite servicios de salud, realicen procesos de validacin de derechos de
acuerdo con la antigedad en el sistema; condicin de pensionado, trabajador cotizante o
beneficiario; oportunidad en los pagos de aportes al sistema o servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud.
Sin embargo, este proceso de validacin no se debe limitar al acceso a los servicios de
usuarios con derechos y en caso de existir limitaciones legales para la atencin se debe
brindar informacin y orientacin al usuario sobre la mejor forma de recibir la atencin
requerida o solucionar los problemas existentes.
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Estndar IV.1.A. La organizacin cuenta con un proceso sistemtico para tramitar y dar respuesta a las solicitudes de servicios
de los usuarios. Este sistema
Debe tener un responsable definido
Debe contemplar atencin las 24 horas y permitir que se hagan solicitudes por diferentes medios segn el tipo de usuarios (de
manera presencial o a distancia).
Estndar IV.1.B. La institucin cuenta con un sistema de informacin formal que permita:
Identificar los usuarios de la EPS, los beneficios a los que tiene derecho, sus restricciones de uso de servicio.
Tendencias de uso de servicios por usuario.
Estndar IV.1.C. La organizacin cuenta con un proceso para la toma de decisiones de las autorizaciones, el cual:
Tiene en cuenta los acuerdos realizados en el momento de contratar con los prestadores, y adems incluye una serie de algoritmos
basados en evidencia clnica para las entidades y casos ms frecuentes, que ayudan a la decisin de acuerdo con la presentacin del
paciente.
Personal especficamente entrenado en el proceso.
Proceso para informar al paciente la decisin tomada y para explicar otras opciones existentes dadas las condiciones del mismo.
Segundas instancias para dirimir casos complicados o de difcil decisin.
Estndar IV.1.E. La organizacin cuenta con un proceso para identificar los usuarios que tienen restricciones al uso de
servicios, incluye:25
Las causas relacionadas con actividades No POS.
Perodos Mnimos de Carencia.
No pago de cotizaciones
Perodos de traslado.
Beneficiarios adicionales que generen restriccin.

Estndar IV.1.F. La organizacin cuenta con un sistema de revisin y seguimiento de servicios negados a los usuarios, por causa
de negacin.
25
Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada hace mencin a la informacin consignada en la pliza o contrato.
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Estndar IV.1.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de solicitud de servicios y validacion de derechos
Estndar IV.1.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
trabajadores.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar IV.1.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar IV.1.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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Monitorizacin del contacto del usuario con los prestadores.
PROPSITO
La oportunidad y facilidad de acceso a los servicios, en especial los de primer nivel de
atencin (o puerta de entrada), han sido identificadas como aspectos prioritarios para el
usuario. As mismo, la calidez y el respeto de los prestadores son factores de alto impacto
en la satisfaccin de los usuarios.
Siendo las EPS (ARS) empresas de servicios en las que su producto es la atencin mdica,
la satisfaccin de los clientes en el momento de recibir esa atencin por parte de los
prestadores de servicios constituye el elemento principal del sistema de calidad. Por este
motivo, el sistema de calidad centrado en el cliente debe dar prioridad a los aspectos de la
atencin y monitorizar en forma permanente la satisfaccin de sus afiliados en el momento
del contacto con los prestadores, con objeto de identificar oportunidades de mejoramiento.
Este punto tiene una clara relacin con lo que se defini en la planeacin de la atencin y
conformacin de la red, as como con los acuerdos a los que se lleg durante el proceso de
contratacin de prestadores.
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Estndar IV.2.A. La organizacin tiene definidos estndares para la oportunidad del acceso a los servicios contemplados dentro
del plan de beneficios.
Estndar IV.2.B. La EPS cuenta con un sistema de monitorizacin permanente para identificar las causas de no atencin o de
falta en la oportunidad al usuario en un prestador de servicios
Estndar IV.2.C. La EPS verifica el trato y el servicio que sus afiliados reciben, lo anterior incluye:
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
Esta privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico.
Se explica claramente el problema y el tratamiento planteado.
Estndar IV.2.D. La EPS cuenta con un sistema para evitar las suplantaciones y dems prcticas ilegales, en el contacto de los
usuarios con los prestadores.
Estndar IV.2.E. La EPS cuenta con un sistema de recoleccin y trmite de quejas de sus afiliados, bien sea por la atencin en la
EPS o en alguna de las IPS que hacen parte de la red de prestacin.
Estndar IV.2.F. La organizacin evala peridicamente la satisfaccin del usuario con la calidad del servicio en las IPS y del
apoyo prestado en la EPS en la coordinacin de dicho contacto.
Estndar IV.2.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de monitorizacion del contacto del usuario con los
prestadores
Estndar IV.2.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
trabajadores.
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Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar IV.2.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar IV.2.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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Auditora.
PROPOSITO
Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de
calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de
Habilitacin. Los procesos de auditora sern obligatorios para las entidades
departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones prestadoras de
servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen
subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
como prioritarios.
2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas.
Las EPS deben establecer acciones y mecanismos que permitan evaluar en forma previa las
acciones y mecanismos utilizados por las instituciones prestadoras de servicios de salud
para autocontrolar los estndares e indicadores de calidad de los procesos prioritarios de
prestacin de servicios, definidos en forma conjunta para ser recibidos por los afiliados a la
EPS. Debern precisar en forma clara el proceso de seguimiento y monitoreo de las
acciones y mecanismos de auditora implementados por las instituciones prestadoras de
servicios, al igual que las acciones y mecanismos para utilizar en caso de presentarse
eventos no previstos o de no acuerdo en lo pactado previamente.
La auditora externa se realiza bajo el prototipo del control de segundo orden. Constituye
un tipo de control que promueve auditar lo auditado, es decir, evaluar el autocontrol
efectuado por las organizaciones. Su objetivo consiste en permitir que las instituciones
mejoren su desempeo ya que se logran los resultados deseados promoviendo el buen
funcionamiento de las organizaciones y fortaleciendo la actividad primaria de control
(autocontrol y auditora interna). Su implementacin requiere pasar de relaciones
estratgicas de dominacin, a relaciones comunicativas de alineamiento de intereses. Estas
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son relaciones basadas en el respeto mutuo, en las que cada parte reconoce el valor de la
contribucin al otro y por lo tanto est dispuesta a conversar y a negociar; su condicin
esencial es la actitud de dilogo.
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Estndar IV.3.A. La EPS tiene identificada una serie de eventos de atencin o patologas, con una serie de criterios explcitos,
que una vez ocurridos llevan a realizar procesos de auditora en el interior del prestador.
Estos criterios incluyen las generalidades del proceso de la atencin, as como los pasos que se han de seguir en excepciones.
Estos criterios son tenidos en cuenta desde los compromisos adquiridos en el momento de la contratacin.
Estndar IV.3.B. De las labores de auditora se tienen registros que sealan las causales que motivaron la realizacin de la
auditora, los hallazgos de la misma y un plan que se ha de seguir acordado por los actores involucrados.
Estndar IV.3.C. La organizacin cuenta con un sistema de informacin que permita monitorear la sobreutilizacin de servicios
por parte de prestadores y usuarios.
Estndar IV.3.D. La EPS cuenta con un proceso de conformacin de comits de pares externos para la revisin de casos clnicos
que tengan un resultado adverso o que haya de por medio un proceso legal que necesite un concepto experto.
5
Estndar IV.3.E. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de auditoria
trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados.
Estndar IV.3.F. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
trabajadores.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
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Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar IV.3.G. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar IV.3.H. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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Integralidad y continuidad de la atencin.
PROPSITO
La integralidad y continuidad de la atencin desarrolla el papel de coordinacin de la EPS
frente a sus afiliados para que estos accedan a diferentes prestadores cuyo trabajo en
conjunto sea necesario y complementario dentro de un mismo proceso de atencin, con el
fin de lograr un objetivo propuesto en un tratamiento, bien sea en un momento especfico o
durante un perodo de tiempo.
Gran parte de los problemas de calidad en la atencin resultan de la fragmentacin de los
servicios, sin embargo, la atencin mdica requiere un trabajo multidisciplinario y
diferentes niveles de complejidad que exigen excelentes mecanismos de comunicacin y
coordinacin entre prestadores y EPS (ARS). Si no se garantizan procesos que permitan el
flujo de informacin entre los diferentes profesionales e instituciones prestadores se tiende
a presentar duplicidad en el uso de medios diagnsticos y teraputicos aumentando el
riesgo de complicaciones mdicas y la insatisfaccin de los usuarios de los servicios.
La EPS (ARS) como responsable de la organizacin de los servicios de salud debe
garantizar la coordinacin y flujo de informacin mdica entre los diferentes prestadores
que atienden un mismo paciente o la continuidad de la atencin en caso de que determinado
prestador no se encuentre disponible en un momento dado, de manera que los usuarios
reciban una atencin similar y apropiada para sus condiciones de salud.
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Estndar IV.4.A. La organizacin cuenta con un proceso que surja de la informacin contemplada en los planes de egreso o
solicitudes de servicios, de los usuarios tratados en las diferentes IPS, para garantizar una continuidad e integralidad en la
prestacin de servicios de salud en un momento dado. Esta informacin incluye, adems, la de servicios o atenciones
ambulatorias.
Estndar IV.4.B. La organizacin cuenta con un proceso para asegurar la integralidad y disponibilidad de acceso a las historias
clnicas de sus afiliados en todos los niveles de su red de atencin, evitando as las duplicaciones o las informaciones incompletas
que puedan producir problemas de calidad.
Este proceso es conocido por los prestadores
Cuenta con un responsable en la EPS
Garantiza que la informacin producida fluya y se almacene correctamente

Estndar IV.4.C. Existe un responsable organizacional para garantizar las labores de integralidad y continuidad.
Estndar IV.4.D. La organizacin cuenta e integra los protocolos farmacuticos y sus centros de despacho de medicamentos a
las labores de continuidad e integralidad. Este proceso incluye la evaluacin de la calidad de los medicamentos entregados y en
que grado estn completas las prescripciones.
Estndar IV.4.E. La organizacin cuenta e integra los centros prestadores de servicios de laboratorio y de complemento
diagnstico (rayos X, imagenologa) a las labores de continuidad e integralidad, y se hace un proceso formal de seleccin de la
tecnologa a emplear.
5
Estndar IV.4.F. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de integralidad y continuidad de la atencin
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con los
Estndar IV.4.G. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
trabajadores.
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Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar IV.4.H. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar IV.4.I. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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ACCIONES PERMANENTES EN EL TIEMPO
PROPSITO
Como se mencion anteriormente, dentro de las funciones de las EPS (ARS) se encuentra
la responsabilidad de promover la salud, controlar y manejar el riesgo de enfermar de sus
afiliados, y la organizacin de la prestacin de servicios de salud. Estas actuaciones obligan
a las EPS (ARS) a realizar actividades permanentes en el tiempo que garanticen que el
afiliado puede acceder fcilmente a los servicios de salud brindados por la red de
prestadores en caso de requerirlos (y que son tratadas en otro aparte de este manual), y la
generacin y administracin de un conjunto de procesos educativos y preventivos para
tratar de mantener y mejorar las condiciones de salud de sus usuarios.
Estas acciones deben ser planeadas y adelantadas por la EPS por iniciativa propia,
independientemente de que el usuario use con mucha frecuencia la red de prestadores, y
puede implicar la induccin de la demanda de servicios con objetivos muy claros. El
sistema de calidad debe monitorear que estas actividades se lleven a cabo y que se evale
permanentemente su efectividad a travs de indicadores de acceso y perfiles de morbilidad.
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Estndar V.1.A. La EPS provee peridicamente, durante el tiempo que el usuario permanezca como afiliado, informacin sobre
cambios en la conformacin (ingresos o egresos) de la red de prestadores o de la legislacin vigente en temas que lo afecten.
La organizacin tiene en cuenta las caractersticas de los evaluados para preparar y particularizar esta informacin
Se evala el impacto y el entendimiento de la informacin entregada

Estndar V.1.B. En concordancia con la planeacin de la atencin realizada, y con base en los grupos poblacionales de riesgo,
ms all de la normatividad vigente la EPS realiza un conjunto sistemtico de actividades de prevencin y promocin para las
principales entidades de salud segn las particularidades de sus afiliados, teniendo en cuenta criterios de frecuencia de
presentacin, severidad, etc. Para esto:
Desarrolla o adapta guas especficas de atencin para dichos grupos.
Planea y ejecuta los resultados de estas actividades.
Evala el impacto generado en sus afiliados mediante el uso de indicadores trazadores.

Estndar V.1.C. La organizacin cuenta con un proceso peridico de planeacin de actividades de Educacin, Promocin y
Prevencin mas all de su obligacin legal y con base en los diferentes grupos de riesgo identificados
Estndar V.1.D. La organizacin realiza actividades de capacitacin permanente a sus usuarios en:
Hbitos saludables de vida.
Deteccin temprana de riesgos de patologas prioritarias.
Guas o protocolos para seguir en caso de presencia o deteccin temprana de factores de riesgo.
Uso de servicios para el adecuado diagnstico y tratamiento.

Estndar V.1.E. La EPS comunica a su red los hallazgos de los anlisis de riesgo de su poblacin y establece mecanismos que
permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades de educacin, promocin y prevencin.
5
Estndar V.1.F. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de acciones permanentes en el tiempo
Estndar V.1.G. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el
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trabajadores.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar V.1.H. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar V.1.I. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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FUNCIONES DE APOYO
Direccionamiento.
PROPSITO
Se evala la importancia que da la institucin al desarrollo de la capacidad de liderazgo en
todos los niveles y la participacin directa de la alta direccin como lder y responsable
principal de la creacin y mantenimiento de un direccionamiento estratgico claro y visible,
que sirva de gua al trabajo diario del equipo humano y acte como promotor de un proceso
permanente de mejoramiento, buscando dar una respuesta ms efectiva a los usuarios, otros
clientes y la comunidad.
El compromiso y el ejemplo impartido por la alta direccin (junta directiva, gerentes y
directores de reas funcionales) en la construccin de una cultura de calidad en la
organizacin es lo que garantiza el xito de la implementacin de polticas y el
cumplimiento de objetivos y metas previamente definidos. As mismo, la claridad de la
misin, la visin y los valores de la organizacin facilitan al equipo humano el desarrollo
de sus actividades con criterios de calidad. Esto implica que una poltica de la alta direccin
sea controlar y monitorear la calidad de la gestin en salud para el usuario.
El perfil de los miembros de la alta direccin debe reflejar la cultura organizacional, valores
y polticas de la organizacin. Por este motivo, el proceso de seleccin del cuerpo directivo
debe estar estructurado y responder a estos criterios.
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Estndar VI.1.A. Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
Estndar VI.1.B. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la voz del
cliente interno y ejercicios de referenciacin con su competencia.
Estndar VI.1.C. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la Junta Directiva, este proceso considera:
Todos los integrantes de la Junta Directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de
direccionamiento en salud
Cmo realizar reuniones exitosas.
Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo.

Estndar VI.1.D. Existe un proceso para definir los valores, misin y visin de la organizacin de acuerdo a los cambios del
entorno. Esta definicin contempla al menos los siguientes criterios..
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.

Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el cliente y su familia.
Aspectos que guan la tica de la organizacin.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
Estndar VI.1.E. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan de accin.
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior planeacin, implementacin
y evaluacin.
La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de
estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin.
Estndar VI.1.F. Los lderes estn involucrados en la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico de la
organizacin.
Estndar VI.1.G. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso
garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar
los actuales y futuros servicios y programas de la organizacin
Estndar VI.1.H. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los usuarios que, con base en procesos
de auditora de la calidad en la organizacin, les haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores
como:
Oportunidad de la atencin por tipos de servicios.
Utilizacin de servicios por afiliado (por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y desincentivar la hospitalizacin).
Satisfaccin global del usuario con la atencin recibida.
Calidad de la atencin.
Nmero de desafiliaciones por problemas de la calidad de la atencin.

Estndar VI.1.I. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est alineada con el
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direccionamiento estratgico de la organizacin.
Existe un proceso para determinar el nmero y perfil del personal requerido para resolver las necesidades de los usuarios.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta directiva o comits especiales
creados para tal fin.
Estndar VI.1.J. Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales
asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.
Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos.
Entrega de informes sobre solicitudes especficas.

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Estndar VI.1.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de direccionamiento
Estndar VI.1.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
trabajadores.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
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Oportunidad
Estndar VI.1.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar VI.1.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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Gerencia.
PROPSITO
Una vez definidas la misin, visin, valores, objetivos y metas de la organizacin estos
deben llegar a todos los niveles de la organizacin, de manera que se facilite la
implementacin de los planes y el logro de las metas.
La forma como el staff participa en la difusin e implementacin de cada una de sus reas
del sistema de calidad contribuye al xito de los resultados. La misin, visin, objetivos y
metas de cada una de las reas de la organizacin deben estar alineados con los grandes
objetivos de la organizacin y deben evidenciar el respeto hacia el paciente y su familia.
Por conducto de la alta direccin, la organizacin debe garantizar la adecuada asignacin de
recursos para el logro de los objetivos formulados y establecer mecanismos de seguimiento
que garanticen los resultados propuestos.
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Estndar VI.2.A. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos.
Estndar VI.2.B. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y
externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso incluye
Una metodologa para la identificacin de las necesidades.
Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.

Estndar VI.2.C. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las
labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Asignacin de recursos.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.

Estndar VI.2.D. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad
funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario.
Las metas y objetivos:
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.

Estndar VI.2.E Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su
estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye.
Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.
La evaluacin del logro de las metas y objetivos

Estndar VI.2.F. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los
usuarios. El respeto por el paciente incluye:
Dignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
Estndar VI.2.G. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y
trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla.
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y compaeros de
trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de
atencin.
Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas.
Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.
Estndar VI.2.H. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que
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se han de proveer.
Estndar VI.2.I. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin.
Este incluye:
Las prioridades en el plan.

La evaluacin de la calidad provista en los servicios.
Estndar VI.2.J. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de:
Medicin de la productividad.
Costeo.
Monitorizacin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
Auditora de procesos.
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Estndar VI.2.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gerencia
trabajadores.
Seguridad
Continuidad
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Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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Recursos humanos.
PROPSITO
El componente ms valioso, as como el motor de mejoramiento de una empresa promotora
de salud, son sus empleados; garantizar que la entidad cuenta con un grupo humano
competente motivado y con voluntad de participacin es esencial para una gestin que
produzca los mejores resultados. Con este propsito, el perfil de los funcionarios, su actitud
de servicio, el tipo de formacin, la capacidad tcnica para desarrollar las actividades
propias del cargo que se desempea, deben estar acordes con las necesidades de la
organizacin.
La implementacin del sistema de calidad depende en gran medida de la importancia que la
institucin d a la conformacin de un grupo humano idneo, a promover el desarrollo de
todas las personas que lo constituyen y a generar un adecuado ambiente de trabajo.
Aspectos como la autonoma, la creatividad, capacidad de compromiso y colaboracin con
el mejoramiento de los procesos y resultados de los servicios que presta la institucin, son
factores crticos de xito en una organizacin enfocada al cliente. Por este motivo, la EPS
(ARS) debe contar con un proceso de planeacin del recurso humano y tener criterios
claros para la seleccin, induccin y entrenamiento de sus funcionarios, adaptndose en
forma permanente a los requerimientos de la organizacin.
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5
Estndar VI.3.A. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la
organizacin.
Estos procesos incluyen:
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial.
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la
atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.
Estndar VI.3.B. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.
El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como:
Cambios en la misin de la organizacin.
Cambios en el plan estratgico.
Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con:
Requisitos y perfil del cargo.
Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo de
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tica organizacional y del diseo del proceso de atencin.
Estndar VI.3.C. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la
suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambin aplican para
aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la
organizacin contratante la verificacin de dichas competencias.
Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo.
Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y se
relacionan con:
Experiencia.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
Estndar VI.3.D. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es
planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la
institucin.
La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:

Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la organizacin
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin.
La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y su
familia.
Estndar VI.3.E. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no
profesionales, asistenciales y administrativos.
El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba.
El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la
empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.
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Estndar VI.3.F. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores.
Los procesos se relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto
para el rea asistencial como para el rea administrativa.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Conciliacin de protocolos mdicos.
Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional.
Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo.
Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.
La atencin al cliente y su familia.
Estndar VI.3.G.. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en
la poltica de recursos humanos de la organizacin.
Estndar VI.3.H. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la
organizacin. Lo anterior incluye:
Acceso a los registros.

Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades
cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.
Estndar VI.3.I. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la
organizacin.
Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.

Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
Estndar VI.3.J. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los empleados.
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Estndar VI.3.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso humano
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente , su familia y los
trabajadores en general.
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El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de
salud y los trabajadores.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras
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Sistemas de informacin.
PROPSITO
Las EPS (ARS) son organizaciones altamente dependientes de informacin en todos sus
procesos, debido a que requieren coordinar diferentes tipos de actividades en forma
simultnea y garantizar que el afiliado demandante de servicios pueda acceder fcilmente a
aquellas actividades que demanda. La infraestructura de sistemas y la seguridad y
confiabilidad con que la organizacin maneja sus bases de datos es factor clave de xito en
los servicios; as mismo, la capacidad de la organizacin para procesar sus bases de datos,
analizarlas y generar informacin confiable y segura es lo que le permite realizar adecuados
procesos de planeacin que respondan a las necesidades de su poblacin afiliada.
Por este motivo, la importancia que se les d y los recursos que la organizacin destine a
estas actividades deben ser evaluados en un sistema de calidad enfocado al cliente. El
diseo del sistema de informacin y el uso que se d a sus bases de datos deben responder a
las necesidades de la poblacin afiliada y debe garantizar el cumplimiento de los
requerimientos legales del sistema.
De esta manera, los estndares se encuentran enfocados a evaluar el gerenciamiento que la
organizacin realiza de su sistema de informacin, resaltando aspectos de planeacin y uso
como soporte del mejoramiento de los procesos, productos y servicios.
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Estndar VI.4.A. Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las necesidades de informacin
dentro de la organizacin en cada uno de los procesos mencionados en cada seccin de estndares del presente manual y
responder a dichas necesidades.
Estndar VI.4.B. Existe un proceso para la recoleccin sistemtica y permanente de aquellos datos e informacin identificada
como relevante o crtica por las diferentes dependencias de la organizacin. La informacin debe contemplar aquella generada
en los prestadores de su red como en los procesos administrativos de la EPS.
Estndar VI.4.C. La informacin recolectada cuenta con protocolos explcitos para su procesamiento y anlisis, identificando la
periodicidad y el personal responsable.
Estndar VI.4.D. Existe un proceso para transmitir o distribuir la informacin recolectada y analizada. La transmisin debe
garantizar la
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Confidencialidad y seguridad.
Estndar VI.4.E. Existe un proceso para garantizar el adecuado almacenamiento y mantenimiento de la informacin. Este
almacenamiento y mantenimiento debe contemplar:
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin.
Deterioro fsico de los archivos.

Estndar VI.4.F. Existe un proceso peridico para recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de los usuarios del
sistema de informacin.
Estndar VI.4.G. La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la informacin detecta
variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas.
La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones observadas.
Estndar VI.4.H. Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La informacin asistencial es
aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia.
Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad.
La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas.

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Estndar VI.4.I. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de sistemas de informacin
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Estndar VI.4.J. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
trabajadores.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar VI.4.K. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar VI.4.L. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a
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Gerencia del ambiente fsico.
PROPSITO
Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica y procesos de
gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos, el mantenimiento de la
seguridad y la preparacin para emergencias y desastres.
Para el control y manejo de emergencias y desastres se debe contar con procesos definidos
debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras, se contempla la
realizacin de ejercicios peridicos para revisar protocolos y mantener una disciplina y
organizacin de responsabilidades del personal en temas tales como incendios, donde se
cuente con prcticas de prevencin y capacitacin como para el manejo de las situaciones
de emergencia, la activacin de alarmas, sistemas de evacuacin y desactivacin de
sistemas inflamables; proceso de recepcin de personas involucradas en emergencia o
desastre, reas dispuestas.
Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores de calidad
del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre
factores clave de calidad, y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que
son compartidos y monitorizados permanentemente.
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Estndar VI.5.A. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades de los usuarios de la organizacin.
Lo anterior incluye:
La gerencia de los riesgos fsicos y la seguridad industrial.
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.
La adecuada sealizacin
Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la
proteccin de los usuarios y trabajadores dentro de la institucin
Estndar VI.5.B. Existen procesos para asegurar que el espacio, equipos e insumos cumplan con la legislacin aplicable, cdigos
y regulaciones acordes con cada una de las organizaciones que regulan estos aspectos.
Estndar VI.5.C. Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos e insumos. Los procesos garantizan el
manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes. a travs de:
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e insumos
Mantenimiento preventivo.
Inspecciones regulares de seguridad.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia.
Provisin de energa de emergencia.
Programaciones de limpieza.
Estndar VI.5.D. Existen procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera:
Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente.
No reutilizacin de materiales.
Impacto ambiental.
Reciclaje y comercializacin de materiales.

Estndar VI.5.E. Existe un proceso para asegurar la seguridad del usuario al visitar las instalaciones de la EPS
Estndar VI.5.F. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos relacionados
con la preparacin para emergencias y desastres (internos o externos).
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Existe un plan organizacional que incluye:

Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres.
Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra
al plan organizacional.
Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin.
Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos.
Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo.
La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
Estndar VI.5.G. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.
El proceso est asesorado por guas de departamento de bomberos.
Capacitacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de
incendios y mtodos de evacuacin
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al departamento de
bomberos.
Instrucciones para el uso de sistemas de comunicacin y para utilizacin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin .
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
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Estndar VI.5.H. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gerencia del ambiente fisico
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Estndar VI.5.I. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en
trabajadores.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar VI.5.J. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como
Estndar VI.5.K. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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GLOSARIO
Para efectos del presente manual se adoptan las siguientes definiciones.
Ambiente fsico. Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que potencialmente
puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y comportamientos.
Comprende todos los aspectos externos al organismo humano de tipo fsico, qumico o
biolgico, que ejercen alguna influencia sobre su salud, y respecto del cual tiene limitada
capacidad de control.
Auditora de calidad: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del
cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como
bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora sern obligatorios
para las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones
prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del
rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
como prioritarios.
2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la

cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas,
cientficas y administrativas.

Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los
estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin.
Benchmarking (referenciacin competitiva). Es el proceso de compararse y evaluarse
continuamente con otras organizaciones consideradas como las mejores para lograr
informacin sobre filosofas, estrategia, procesos, medidas que le pueden ayudar a su
organizacin a tomar acciones para mejorar su desempeo
Bienestar laboral. Concepto relacionado con la calidad del ambiente de trabajo, que se
refiere a una sensacin individual medible a travs de una valoracin subjetiva por parte del
trabajador construida por la incidencia de los factores fsicos de su entorno, los
sentimientos de autoestima y la sensacin de pertenencia a una comunidad mediante la
integracin social en la organizacin.
Cliente. Cualquier individuo, familia, grupo o comunidad (interno o externo a la
organizacin) que recibe cuidados y tratamientos o servicios de la organizacin. En el
contexto de este manual de estndares se homologara la palabra cliente externo con la de
paciente o afiliado.
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Comit ad hoc. Grupo de personas idneas y especialistas para algn fin que operan para
realizar o promover determinadas actividades o iniciativas de inters comn.
Confidencialidad. Respeto a los derechos del paciente para controlar la distribucin y
difusin de los datos de su enfermedad. Limitacin al acceso, a los datos y la informacin a
los individuos que tengan necesidad, motivo y est autorizado su acceso.
Continuidad. Componente de la calidad de la asistencia al paciente que consiste en la
coordinacin de la asistencia misma necesaria entre diferentes mdicos y centros sanitarios
y a lo largo del tiempo.
Control. Conjunto de operaciones encaminadas a verificar y comprobar el funcionamiento,
productividad, etc., de algn proceso de acuerdo con unas directrices y planes establecidos.
Dato. Variable asociada a un acontecimiento. Cuantificacin de un fenmeno.
Representacin de un trmino de un mensaje (conocimiento) en forma digital. Registro
individual y puntual de un hecho. Materia prima de la informacin.
Direccionamiento estratgico. Es un concepto amplio que significa focalizar esfuerzos y
lograr solidaridad hacia propsitos comunes. No es un sistema gerencial ni un instrumento
especfico. Busca orientar la organizacin hacia el futuro y hacia el mercado (entorno), para
garantizar su supervivencia a largo plazo. Es un proceso o mtodo mediante el cual la
direccin involucra la planificacin, la toma de decisiones y el establecimiento de los
procedimientos para ejecutar las decisiones as como hacer que las dems personas de la
organizacin realicen las tareas encomendadas y supervisadas.
Efectividad. El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta, segn el
estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el
paciente.
Eficiencia. Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en un
proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los resultados (resultados
de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la asistencia al paciente.
Equipo de salud. Grupo de personas del sector salud que realizan diferentes aportes con
una metodologa compartida, de cara a un objetivo comn centrado en el diagnstico,
tratamiento o rehabilitacin de la salud, as como las actividades de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad; donde cada miembro tiene claramente asumidas sus propias
funciones y los intereses comunes, y todos los miembros comparten la responsabilidad de
los resultados.
Equipo administrativo. Grupo de personas dedicadas a acciones de gua, coordinacin y
direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus objetivos y el cumplimiento
de sus fines.
Estndar. Nivel alcanzable y deseable del desempeo contra el cual puede ser
comparado el desempeo actual.
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Estrategia. Accin de largo y mediano plazo necesaria para alcanzar la visin.

Camino que ha de seguir la organizacin para garantizar su supervivencia en el
largo plazo. Medios o caminos escogidos (necesarios) para alcanzar posiciones
futuras favorables (metas)en relacin con otros competidores en determinado
mercado.
Ficha tcnica. Documento de carcter tcnico que soporta y estandariza en la organizacin

los aspectos bsicos de cada uno de los indicadores. Esta Ficha tcnica contiene la
conceptualizacin y referencia bibliogrfica importante del indicador incluyendo sus
ventajas y limitaciones, el uso que la organizacin pretende darle, la forma de
estandarizacin, la cual comprende las fuentes de recoleccin de la informacin, los
responsables de la misma, los datos necesarios para conformar el numerador y el
denominador, y la frmula de construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la
Ficha tcnica la periodicidad de medicin.
Integralidad. Papel de coordinacin de una organizacin para que un paciente use una
serie de prestadores cuyo trabajo en conjunto sea complementario dentro de un mismo
proceso de atencin en un punto del tiempo o a lo largo del mismo. Una herramienta,
tablero o seal de medicin, que se utiliza como una gua para monitorear, evaluar y
mejorar la calidad de la atencin del cliente, los servicios de apoyo y las funciones de la
organizacin que afectan los resultados del cliente.
Monitoreo. Se refiere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un
fenmeno, se emplea para detectar tempranamente cualquier alejamiento del
buen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utilizan
criterios explcitos para temas considerados como importantes, esenciales o
bsicos, manejados en condiciones especficas.
Objetivo. Resultado o condicin esperada que lleva un tiempo alcanzar y que se especifica
en una declaracin mensurable que sirve de gua para establecer los objetivos intermedios.
Oportunidad. Dimensin de la actuacin referente a la manera en que se presta la
asistencia o se realiza una intervencin en el paciente en el momento ms beneficioso o
necesario.
Pares, revisin por. Evaluacin de la actuacin de un profesional realizada por un
compaero de profesin.
Personal. Funcionarios que laboran en o para la organizacin. Incluye a los profesionales
de la salud, a los profesionales de reas diferentes a la salud y a los dems trabajadores no
profesionales de cualquier nivel.
Pertinencia. Cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al objetivo que se
trate.
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Plan de egreso. Documento que contiene el reporte final de la estada del paciente, los
requerimientos futuros necesarios, el proceso para identificar las necesidades; y la
estrategia para el continuo de cuidados al cliente despus de su egreso.
Proceso. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de causas que
provocan un o unos efectos. Es una serie de acciones, sucesos, mecanismos, o pasos
interrelacionados y orientados hacia un objetivo. Tambin puede ser definido como la
secuencia de tareas organizadas, repetitivas que producen un resultado (producto / bien / o
servicio) predeterminado, y tienen un solo responsable. En este documento se entender por
proceso una forma de articular el conjunto de actividades, prcticas, comportamientos,
procedimientos, sistemas y mecanismos repetitivos con los cuales opera una organizacin.
Promocin (laboral.) Cualquier cambio real en la posicin o status dentro de la empresa
que suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y especialmente a una
empresa, producto o servicio.
Reclutamiento. Conjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos
potencialmente calificados y capaces de ocupar puestos de trabajo dentro de la
organizacin. Es, por tanto, una actividad positiva de invitacin, de incremento de insumos.
Recurso humano. Nmero de puestos de trabajo ocupados realmente, con independencia
de la vinculacin jurdica del personal, por lo que no se incluyen las suplencias.
Resultado (Outcomes). Efecto y consecuencia de la actuacin (o no actuacin) de una
funcin o proceso(s).
Resultados adversos. Efectos o consecuencias no esperados y no deseables de un proceso
de atencin a un cliente, los cuales no son dependientes de la historia natural de la
enfermedad
Salud ocupacional. Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en relacin con
su trabajo y su ambiente laboral. Incluye la capacidad de los individuos para adaptarse a su
actividad laboral y, a su vez, la adaptacin del ambiente laboral a los individuos que en l
trabajan.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias..
Seguridad industrial. Conjunto de medidas tcnicas, educacionales, mdicas,
sociolgicas, empleadas para prevenir accidentes, eliminar las condiciones inseguras del
ambiente e instruir o convencer a las personas sobre la implantacin de medidas
preventivas. Su empleo es indispensable para el desarrollo satisfactorio del trabajo.
Hoja 131 de 137

Seleccin. Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms ampliamente,

entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los cargos existentes en la
empresa con miras a mantener o aumentar la eficiencia y el desempeo del personal.
Unidad funcional. Conjunto organizado de factores o recursos productivos que interactan
de una manera armnica, se encuentran bajo el control de un centro de decisin nico y
estn dedicados a la obtencin de productos o resultados concretos.
Hoja 132 de 137

REPBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
RESOLUCIN NMERO 001474
(07 NOV 2002)
DE 2.002
Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se

adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de
Acreditacin.
EL MINISTRO DE SALUD
En ejercicio de sus facultades legales y en especial las conferidas por el numeral 2 del Artculo
173 y los Artculos 185 y 186 de la Ley 100 de 1.993, los artculos 4 y 7 del Decreto 1152 de
1.999, el Artculo 42 de la Ley 715 de 2.001 y por el Ttulo V del Decreto 2309 de 2.002.
RESUELVE:
ARTCULO 1. Adoptar el Manual de Estndares de Acreditacin de

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y el Manual de
Estndares de las Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del
Rgimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina
Prepagada del Sistema nico de Acreditacin, los cuales forman parte
integrante de la presente Resolucin.
ARTCULO 2. FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA. La Entidad
Acreditadora que seleccione el Ministerio de Salud tendr las siguientes
obligaciones:
Hoja 133 de 137

1. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirn las funciones de evaluacin en el

Sistema nico de Acreditacin.
2. Estandarizar los procedimientos de evaluacin.

3. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las organizaciones de Salud para
presentarse al proceso de acreditacin.
4. Conformar un grupo especfico integrado por conocedores de los temas de gestin, evaluacin o
mejoramiento de la calidad y con experiencia como directivos de instituciones de salud del
sector salud, para conferir o negar la acreditacin a las entidades que se sometan a este proceso.
5. Crear un Comit de Apelaciones en el que tenga participacin por lo menos un miembro de la

institucin que apela su decisin.
6. Revocar o suspender la acreditacin otorgada, cuando se configuren los supuestos previstos

para dichos eventos.
7. Disear, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la informacin relativa a las
instituciones que participen en el Sistema nico de Acreditacin.
8. Realizar la divulgacin sobre las organizaciones que han obtenido la Acreditacin.
9. Promover el Sistema nico de Acreditacin.
10.
Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de Salud y

a la Superintendencia Nacional de Salud.
11.
Las dems que se establezcan en las Bases del Concurso de Mritos que
adelantar el Ministerio de Salud.
Hoja 134 de 137

ARTCULO 3. VIGENCIA. La presente resolucin rige a partir de su

publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
PUBLQUESE Y CMPLASE
Dada en Bogot D. C. a 07 NOV 2002
JUAN LUIS LONDOO DE LA CUESTA

Ministro de Trabajo y Seguridad Social Encargado de
las funciones del Despacho del Ministro de Salud

RESOLUCIÓN 1445 de 2006 Y SUS ANEXOS Definen Funciones Entidad Acreditadora

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RESOLUCIÓN 1445 de 2006 Y SUS ANEXOS Definen Funciones Entidad Acreditadora

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Hoja 1 de 137

RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002

RESOLUCIN 1445 DE 2006

7. Disear, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la

escala de calificacin contenida en el Anexo Tcnico nmero 2 que forma parte

LINEAMIENTOS PARA EL DESARROLLO DEL PROCESO DE OTORGAMIENTO

MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES

Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones que deliberada y

El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual involucra

Por acreditacin en Colombia debe entenderse:

una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de

Mejorar la gestin por calidad de las organizaciones de salud mediante un proceso

Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el mejoramiento

El Sistema nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes principios:

ESTNDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES

Tipo: Orientados inicialmente a procesos y posteriormente se involucrarn algunos

Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organizacin frente

Recursos humanos: se enfoca en la gestin del recurso humano desde su planeacin

Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.

Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es

Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es

El enfoque es sistemtico tiene

La evidencia de un proceso El proceso de mejoramiento est

Existen ciclos sistemticos de

Existe alguna evidencia que

La incidencia del enfoque

Existe un enfoque bien

La implementacin del enfoque

Instructivo para calificar

1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e implementacin,

Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de madurez

El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin como un

Propsito de los estndares

condiciones dignas y que aseguren su tratamiento. El tratamiento debe ser evaluado

Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.

5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al paciente y su familia:

Criterio especfico para el servicio de ciruga

Informacin acerca de la organizacin:

Conocimiento del paciente acerca de su patologa.

Est calificado para atender la patologa que est atendiendo.

PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

Criterio especfico para servicios materno - infantiles

Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios

EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad,

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.

Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud, Administradora de Rgimen

Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen:

Lugar, fecha y razones de referencia.

Personas que se deben contactar, si aplica.

Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.

Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:

La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.

Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos.

divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.

Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:

del proceso de gerencia en forma priorizada respecto del cuidado y tratamiento

Una metodologa para la identificacin de las necesidades.

Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.

Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.

Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.