Recursos humanos: la cenicienta de la reforma de salud en Amrica Latina

Nria Homedes(1) y Antonio Ugalde(2)

Human Resources for Health 2005, 3:I
(1)University of Texas Houston, El Paso Regional Campus, Texas, USA and (2)Department of Sociology, University of Texas
Austin, Austin, Texas, USA
Traduccin libre por Prof. Esperanza Reyes Solari, Departamento de Salud y Ciencias Sociales, Facultad de Salud Pblica,
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Introduccin
Las reformas de salud que tienen como objetivo aumentar la eficiencia, calidad y la satisfaccin de los
usuarios necesita tomar en consideracin aspectos relacionados con los recursos humanos, porque el sector
salud es intensivo en mano de obra y el funcionamiento de los sistemas de salud dependen de trabajadores
calificados y motivados [1-4]. Al mismo tiempo, el apoyo a la fuerza laboral es crucial para asegurar una
implementacin exitosa de las reformas.
En Amrica Latina, la necesidad por mejorar el desempeo de la fuerza laboral ha sido sealada en muchas
evaluaciones del sector salud, conducidos en los aos 70 y los aos 80 por la agencia de Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID), del Banco Mundial (WB), otras agencias e investigadores
independientes. (Vase para la Argentina [5-7], para Bolivia [8-10], para el Brasil [11], para Chile [7.12],
para Colombia [12 - 14], para Costa Rica [15], para la Repblica Dominicana [16 - 18], para Ecuador
[19.20], para El Salvador [21], para Guatemala [22.23], para Mxico [12.24-26], para Nicaragua [27], para
Panam [28,29], y para Uruguay [7].)
De estos informes y estudios y a pesar de las diferencias entre los pases de la regin, podemos resumir los
problemas presentes durante los aos 70 y los aos 80 como siguen:
La mixtura de habilidades laborales del personal de salud era a menudo inadecuada para resolver las
necesidades de las comunidades y el personal altamente calificado realizaba a menudo tareas que podan
realizarse por prestadores menos entrenados. Los sistemas de salud de la regin fueron caracterizados por
un exceso en el nmero de especialistas mdicos y por escasez de otros profesionales tales como
proveedores de cuidados de atencin primaria, enfermeras, farmacuticos, especialistas de salud pblica,
epidemilogos, economistas de la salud, contadores, trabajadores sociales, administradores, expertos en
comunicacin, planificadores, educadores de la salud, nutricionistas, terapistas fsicos e ingenieros
sanitarios;
Haba una sobre-concentracin de personal de salud calificado en hospitales y centros urbanos, al mismo
tiempo que una escasez en barrios pobres y reas rurales;
La gran mayora de mdicos tena por lo menos dos trabajos, uno en el gobierno y otro en el sector
privado. En pases con sistemas de salud fragmentados, los mdicos podan incluso tener tres trabajos:
trabajaban medio tiempo para el Instituto de la Seguridad Social, para el Ministerio de Salud y adems
tenan un ejercicio privado de la profesin. El empleo dual o triple gener conflictos de intereses; los
mdicos utilizaron el sector pblico para atraer pacientes para su ejercicio privado, su productividad en el
puesto pblico era baja y el ausentismo alto;
Los sistemas de gerencia de recursos humanos eran dbiles, en gran parte debido a la dispersin de las
entidades a quienes se tena que rendir cuenta: en muchos pases los trminos y las condiciones de empleo
estaban bajo control de una Comisin del Servicio Pblico o del Ministerio de Finanzas y la educacin de
los recursos humanos estaba bajo control del Ministerio de Educacin o del sector privado. Los Ministerios
de Salud no tenan ninguna influencia en la determinacin de los tipos y del nmero de personas que deban
capacitarse y su involucramiento para emplear y coordinar la fuerza de trabajo laboral era limitada. Los
directivos de salud manejaban las relaciones con los sindicatos y tenan un limitado papel de supervisin,
aseguraban la adherencia organizacional a las polticas de reclutamiento y eran responsables de adjudicar

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una cuota para capacitacin.

El incremento de salarios estuvo basado generalmente en los aos de servicio. En la mayora de pases las
condiciones de trabajo eran negociadas por centrales sindicales directamente con los gobiernos y los
convenios colectivos firmados dejaban poco espacio a los administradores para compensar a los
trabajadores segn su desempeo;
Las decisiones acerca del personal a contratar y promocionar estaban a menudo orientadas por el
favoritismo, las recomendaciones polticas y el nepotismo;
Los profesionales de salud estaban insuficientemente comprometidos con el sistema pblico de salud
debido al conflicto de intereses mencionado arriba, una pobre gerencia de sistemas de personal y eran de la
opinin que los salarios eran bajos;
La profesin mdica domin fuertemente la definicin de las polticas en el sector y la regulacin de las
condiciones de la prctica de todos los profesionales de salud;
La comunicacin entre los proveedores y los pacientes era pobre y los proveedores y usuarios de los
servicios tenan antecedentes sociales y culturales muy diversos. En pases con poblaciones cuyo discurso
era amerindio, los proveedores no hablaban sus idiomas;
La regulacin de instituciones educadoras y las condiciones del ejercicio prctico era dbil;
Era pobre o no existente el entrenamiento de los promotores de salud y de otro personal auxiliar tales
como ayudantes dentales, parteras, tcnicos de laboratorio, de mantenimiento de equipos y de reparacin,
expendedores de farmacia, por lo que su desempeo era insuficiente.
Segn la literatura revisada estas condiciones condujeron a la baja productividad y eficiencia; equipo
inadecuado; escasez de provisin de medicamentos; desmotivacin y personal inadecuadamente
capacitado; una calidad de atencin cuestionable y baja satisfaccin de los usuarios.
Para mediados de los aos setenta, la necesidad de reformar el componente humano de los servicios de
salud era muy urgente y sta se increment con el severo ajuste econmico que los pases de la regin
sufrieron durante los inicios de los aos 80. El tamao de la fuerza laboral en salud de Amrica Latina
(cerca de nueve millones [30]) implic que los reformadores que intentaban resolver los problemas de los
recursos humanos mencionados anteriormente, necesitaran dedicar una gran cantidad de tiempo y de
recursos a ello.
Este ensayo revisa el impacto de las reformas de salud realizadas bajo la direccin del Banco Mundial. Los
datos provienen de una revisin de la literatura incluyendo tambin revistas latinoamericanas,
monografas, documentos encontrados en los ministerios y las oficinas de reforma, los informes tcnicos,
documentos presentados en las conferencias y trabajo de campo realizado por los autores durante el ao
ochenta y durante el presente en Bolivia, Colombia, Costa Rica, la Repblica Dominicana, Ecuador, El
Salvador, Honduras, Mxico y Per.
Las reformas neoliberales del Banco Mundial en el sector salud
En los inicios de los aos 80, con algunas excepciones, los pases de la regin ingresaron en un ajuste
econmico severo. El Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial requirieron -como condicin
para nuevos prstamos y para un refinanciamiento de las deudas- la reduccin del gasto pblico. El impacto
de los programas de ajuste estructural en los servicios de salud era severo y comprometi la capacidad de
los gobiernos para mantener la infraestructura fsica de las instalaciones, proporcionar las fuentes y los
equipos necesarios y mantener sueldos competitivos para la fuerza laboral.
El Banco Mundial se aprovech de esta situacin para proporcionar prstamos a los ministerios y a los
fondos de la Seguridad Social. Junto con los prstamos, el Banco ofreci pautas para la reorganizacin de
los servicios de salud segn los principios econmicos ideolgicos sustentados por la institucin.

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El Banco Mundial haba comenzado sus actividades en el sector salud a principios de los aos 70, y a
inicios de los aos 90 era el prestamista ms grande del sector salud en el mundo. En 1999, el valor
acumulado total de los prestamos en salud, nutricin y poblacin en todo el mundo ascendieron a los USD
16.8 mil millones (en dlares de 1996) [31]. Hacia finales de los '80, el Banco puso el financiamiento de
salud en el centro de su dilogo sobre poltica sanitaria con los prestatarios. En 1987 el Banco propuso
cuatro cambios [32]: imponer tarifas a los usuarios de los servicios gubernamentales; introducir seguros u
otros sistemas de cobertura del riesgo; utilizar los recursos no gubernamentales con mayor eficacia; y
descentralizar el planeamiento, el presupuesto y las adquisiciones de los servicios de salud
gubernamentales [32]. Algunos aos despus, se examinaron los roles del gobierno y del mercado en el
sector salud y se describieron los componentes principales que haban dirigido la mayora de los esfuerzos
de reforma de salud conducidos por el Banco Mundial[33]. Estos principios fueron reiterados en 1997 [34].
Los principios subyacentes de las reformas conducidas por el Banco incluyen la creencia de que el sector
privado es ms eficiente que el sector pblico y que las unidades administrativas descentralizadas estn
mejor equipadas para responder a las necesidades de la poblacin que los gobiernos centralizados. El
Banco tambin propone limitar el financiamiento del gobierno hacia un paquete bsico de servicios, para
ser determinado por cada pas segn estudios de costo-efectividad y la capacidad de pago del pas. Los
servicios incluidos en el paquete bsico estn disponibles sin ningn costo para la poblacin indigente; los
gobiernos y el resto de la poblacin los subvencionan. En el modelo de reforma de salud del Banco, el
papel del estado se limita al de un regulador del mercado de la atencin de salud. El sistema de salud de
Estados Unidos est ms cercano al modelo del Banco Mundial que los servicios de salud nacionales o los
fondos de la Seguridad Social de otras naciones industriales.
El Banco Mundial condujo reformas que no incluyeron estrategias para corregir los problemas de los
recursos humanos presentados anteriormente, aunque algunos de ellos haban sido identificados por
estudios patrocinados por el Banco; los reformadores del Banco Mundial creyeron que las fuerzas del
mercado los resolveran. Como veremos, ocurri lo contrario, la privatizacin y la descentralizacin
tuvieron algunas consecuencias negativas para la fuerza laboral. La confianza en el mercado tambin ocult
los problemas estructurales que necesitaban ser considerados por los reformadores en el tiempo en que
disearon las polticas de recursos humanos. El diseo y los procesos de implementacin fueron
caracterizados por el secreto y generaron descontento entre los trabajadores de salud.
Hemos organizado nuestro anlisis de los recursos humanos durante las reformas bajo cinco categoras:
resistencia de la fuerza laboral en salud a la puesta en prctica de un modelo de atencin orientado por el
mercado; procesos deficientes de implementacin; personal inadecuadamente entrenado colocado en
posiciones directivas y en la entrega de servicios; dimensiones institucionales y legales que incluan
informacin insuficiente y errada, carencia de recursos financieros y estatutos de las funciones de un
servicio civil; legislacin reguladora dbil para asegurar la calidad de los profesionales y del
funcionamiento del sector.
Resistencia a la implementacin de un modelo de salud orientado por el mercado.
Las reformas neoliberales de salud se propusieron cambiar los valores que haban inspirado los sistemas
latinoamericanos y las relaciones entre el gobierno y la fuerza laboral en salud. As, la salud no sera
considerada ms un derecho; solamente los asegurados tenan derecho a recibir un conjunto amplio de
servicios. Los trabajadores de salud perderan la proteccin de que haban gozado como servidores
pblicos y se convertiran en una mano de obra flexible (tabla 1).
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Tabla 1: La resistencia de la fuerza laboral a una atencin de salud orientada por el mercado
_______________________________________
a. La salud no es un derecho y el sistema reformado no se basa ms en los principios de solidaridad y acceso al
cuidado mdico.
b. Los trabajadores de salud se convierten en una mano de obra flexible, animada a competir en vez de colaborar entre
ellos.
c. Los sindicatos de trabajadores pierden poder para influir en el sistema y negociar condiciones a favor de sus
afiliados.
d. La reforma es una abdicacin de las responsabilidades del gobierno para proteger a la poblacin.

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e. Los mdicos temen perder su autonoma profesional.

____________________________________________

Los seres humanos tienden a resistir el cambio, pero la oposicin a la reforma de salud se compuso de
conflictos con el sistema de valores que la inspir. La mayora de las constituciones Latino Americanas
reconocen la salud como un derecho y la mayora de los gobiernos haban adoptado los principios de
atencin primaria de salud de Alma Ata como su estrategia para promover la salud para todos.
Las polticas sanitarias se basaron en el principio de la solidaridad y fomentaron la cooperacin entre los
trabajadores de salud y tambin entre ellos y otros trabajadores de sectores relacionados tales como
educacin y agricultura [35]. Se asuma que los trabajadores de salud haran lo mejor para sus clientes,
producto de un sentido del deber personal [4].
Los cambios en los recursos humanos eran necesarios para implementar Alma Ata, pero las reducciones del
presupuesto requeridas por el Banco Mundial causaron un deterioro significativo de las condiciones de
trabajo. Mientras que su poder adquisitivo se empeor, los trabajadores de salud intensificaron
comportamientos no deseables para incrementar sus ingresos. stos incluyeron la imposicin de ingresos
ilegales por servicios, dirigiendo a pacientes del sector pblico a sus prcticas privadas [15], usando
abastecimientos y equipamiento pblico para su beneficio personal [36] y reduciendo su productividad en
el sector pblico [15].
Como se ha indicado, los mdicos latinoamericanos han suplido sus ingresos del sistema pblico por medio
de su ejercicio privado. Los mdicos valoran la estabilidad y los beneficios complementarios de un puesto
pblico, pero en la medida en que el sistema pblico se deterior en muchos pases, sus clientes privados
eran su fuente principal de ingresos. Hacia finales de los '80 en la mayora de los pases latinoamericanos (a
excepcin de la Argentina, Costa Rica, Cuba, La Repblica Dominicana, Guatemala y Panam), ms de la
mitad de los gastos en salud, incluyendo los costos de las medicinas, ocurrieron en el sector privado [37] y
en la mayora de los pases de la regin, los gastos en personal explicaban cerca del 60% al 70% del
presupuesto de salud pblica [38].
Uno de los objetivos de las reformas neoliberales era crear una fuerza laboral ms flexible disminuyendo el
nmero de empleados pblicos nombrados e incrementando el nmero de personal temporal. Este cambio
amenaz: la seguridad de los servidores en el empleo, una dimensin muy importante en pases con poca
estabilidad poltica y donde se expone con frecuencia a los trabajadores a retiros polticos arbitrarios; el
ingreso de los proveedores ahora dependera de su capacidad de competir por contratos y clientes; y
tambin afect lo que los trabajadores esperaban de sus empleadores (reconocimiento, oportunidades para
actualizacin y promocin). Los promotores de las reformas de salud fallaron al no reconocer que en una
regin polticamente inestable, el nombramiento en la funcin pblica era necesario para mantener una
fuerza laboral eficiente, productiva y leal. Predictiblemente, estas amenazas accionaron la oposicin de
asociaciones profesionales y de sindicatos, condujeron a huelgas, las que disminuyeron la productividad
durante el proceso de reforma.
Los trabajadores de salud de la mayora de los pases de la regin estn sindicalizados [39]. Los sindicatos
protegen a los trabajadores contra la politicizacin de los cargos y promociones y sus lderes se enfrascan
regularmente en negociaciones colectivas con los directivos del sector pblico. La estabilidad
proporcionada por el estado sobre la funcin pblica facilita la formacin de fuertes liderazgos sindicales:
estos lderes sindicales permanecen en el oficio ms tiempo que los decisores de polticas.
Los sindicatos anticiparon que la descentralizacin y la privatizacin del sector tendran un impacto
negativo en su membresa y en su poder de negociacin. Los sindicatos en Bolivia, Ecuador, El Salvador,
Mxico, Nicaragua, Per y Venezuela expresaron su oposicin a las reformas considerando que eran una
excusa para que los gobiernos abandonen su responsabilidad constitucional para asegurar el acceso a la
atencin y conducira a cambios dramticos en las condiciones de trabajo [39]. En algunos pases, tales
como El Salvador y Mxico, trabajadores sindicalizados paralizaron y retrasaron con xito la puesta en
prctica de la reforma.

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Los analistas de las polticas de reformas de salud concuerdan con las preocupaciones de los trabajadores.
Segall [4] afirma que un sistema de mercado no consolida la tica de servicio que debe caracterizar a la
fuerza laboral y conduce a que los proveedores adopten comportamientos egostas en vez de trabajar por el
inters del paciente o de la comunidad. Otros se preocupan de que las incertidumbres generadas por la
reforma, la tensin y demandas agregadas a la fuerza laboral y el desalineamiento entre los valores de los
trabajadores y los del sistema reformado son muy perjudiciales para la motivacin de los trabajadores
[1,40]. Segn Rigoli y Dussault [41] los temores de los sindicatos eran justificados; la membresa sindical
parece haber disminuido en estos ltimos aos.
Adems, los profesionales de salud se opusieron fuertemente a la idea de hacer que su autonoma
profesional fuera limitada por administradores profesionales que podan forzarlos a adherirse a diagnsticos
y protocolos de tratamientos basados en principios econmicos antes que en criterios tcnicos. La fra
recepcin que las asociaciones profesionales mexicanas ofrecieron a las compaas de seguros extranjeros y
a las organizaciones gerenciadas de salud (HMOs) es un buen ejemplo de esta preocupacin [42].
Los apremios institucionales y legales
La gran mayora de pases en Amrica Latina no tiene informacin exacta acerca del nmero y la
distribucin de la fuerza laboral en salud. No hay una entidad centralizada responsable de recopilar la
informacin sobre el personal de salud con base en el pas o en las diversas regiones geogrficas y aun
cuando slo se examinan a los trabajadores del sector pblico, los nmeros recogidos en diversos niveles
administrativos difieren (la gente puede trasladarse a otra locacin y los gobiernos regionales o locales
emplean personal adicional sin reportar a sus autoridades centrales). Las reformas empeoraron la
posibilidad de tener informacin exacta. Si se descentraliza el sistema y la mayora de proveedores est en
el sector privado, las fuentes de informacin de las cuales se necesitara ordenar los datos de los recursos
humanos se multiplicaran. El desafo puede ser incluso mayor si cada agencia recopila informacin en
forma diferente y sin esta informacin bsica es muy difcil involucrarse en el planeamiento del desarrollo
de recursos humanos (tabla 2).
Tabla 2: Dimensiones institucionales y legales
_______________________________________
a. Falta de informacin exacta sobre la disponibilidad de recursos humanos y de su distribucin.
b. El estatus del servicio civil limita la capacidad de los directivos para cambiar las condiciones de trabajo
del personal.
c. Descentralizar recursos humanos es costoso: homologar sueldos y beneficios y emplear personal
adicional.
d. Gobiernos descentralizados han limitado la capacidad para que se pueda organizar al personal que
responda a las necesidades de la poblacin.
_______________________________________
Las leyes del servicio civil y los acuerdos negociados con los sindicatos de trabajadores han limitado la
libertad de los directivos del sector pblico para reorganizar a la fuerza laboral; stos tuvieron que
administrar las reglas [43] diseadas en otras partes. Por ejemplo, los directivos no podan cambiar el
estatus de los empleados del sector pblicoen contratos flexibles, despedir a empleados, aumentar las
cargas de trabajo o cambiar el horario de trabajo. Tuvieron tambin dificultades para recompensar a sus
empleados porque los sueldos y las condiciones del empleo eran determinados fuera del sector salud por la
Comisin de Empleo Pblico, el Ministerio de Trabajo o el de Finanzas o de sus entidades descentralizadas
correspondientes. Los reformadores no previeron estas limitaciones.
Los responsables superaron estos apremios empleando a personal adicional bajo contratos flexibles. En el
Brasil ahora hay cerca de 15 tipos de contratos diversos para los empleados del sector pblico; una
extensin significativa en el uso de trabajadores temporales y de contratos sin beneficios complementarios
se ha reportado en la Argentina [44], Colombia [45], Ecuador [2], El Salvador [30], Panam y Per [2]. Los
fondos para posiciones temporales tienen diferentes orgenes, incluyendo asignaciones extra presupuestales
del gobierno, rditos generados a travs de tarifas a usuarios, o ahorros de posiciones que se quedaron
vacas debido a retiros o licencias administrativas.

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La transferencia de recursos humanos a otros niveles politico administrativos era ms difcil de lo que se
crea. Kolehmainen- Aitken [46] y Homedes y Ugalde [47] han sugerido que sta es la parte ms compleja
del proceso de la descentralizacin. El miedo a las transferencias caus descontento y ansiedad. Por otra
parte, los directivos no quisieron absorber a todos los que fueron transferidos [46]. El personal
descentralizado se senta inseguro sobre los nuevos mecanismos para reportarse y a las expectativas de los
nuevos directivos adems de ser vulnerables al jaloneo poltico.
Descentralizar recursos humanos es costoso. Antes de la descentralizacin - en pases tales como Bolivia,
Colombia y Mxico gobiernos locales o regionales emplearon con frecuencia a personal adicional bajo
diversas escalas salariales y paquetes de beneficios diferentes a los usados por el gobierno central. Despus
de la descentralizacin, cada unidad administrativa descentralizada tuvo que fijar escalas salariales,
beneficios complementarios, evaluaciones del desempeo y los sistemas de recompensa para sus
trabajadores. Debido a que no era posible bajar los sueldos y reducir los beneficios de los trabajadores con
sueldos ms altos y beneficios -generalmente federales/ de trabajadores nacionales- era necesario llevar los
sueldos y los beneficios de todos los trabajadores al nivel de los que tenan los paquetes ms generosos.
Altos sueldos y beneficios representan un aumento en los costos fijos del sistema por un perodo indefinido.
Por otra parte, la creacin y/o fortalecimiento de las estructuras administrativas descentralizadas, a menudo
no estn acompaadas de una disminucin del nmero de empleados federales, producindose un
incremento de costos de personal en el sistema [48]. En Mxico, a partir la 1985 a 1987 el costo de
transferir a empleados federales a 14 estados era 140.000 millones de Pesos (aproximadamente 452
millones de dlares E.E.U.U.) [49] y en Colombia el Banco Mundial indic que el costo de transferir
personal de salud estatal y departamental a la secretara municipal de salud de Cali era prohibitivo [50].
La descentralizacin se ha promovido bajo la presuncin de que la proximidad de los decidores en las
comunidades facilitaba proporcionar servicios ms de acuerdo con las necesidades de la comunidad. Pero
la capacidad de las estructuras descentralizadas para responder a las necesidades locales se ha constreido
por: los funcionarios que heredaron, que son a menudo inadecuados en trminos de un conjunto de
habilidades y de su distribucin geogrfica; las condiciones del empleo impuesto por otros sectores
gubernamentales y por los sindicatos; y la elite local, que no tiene en mente las necesidades de salud de las
comunidades y que cabildea para que sus parientes y amigos sean empleados por las autoridades sanitarias
locales.
En varios pases de la regin, la descentralizacin ha ampliado las inequidades urbano-rurales en la
distribucin de personal y calidad de los servicios [51-54]. Unidades descentralizadas con dinero pueden
ofrecer condiciones de trabajo mejores y atraer al personal calificado de municipios ms pobres, una clase
de fuga de cerebros. De manera similar, el desarrollo del sector privado tambin tiende a drenar recursos
calificados del sector pblico [43].
Personal inadecuadamente empleado
Los pases consideraban las implicancias de reforma de los recursos humanos solamente cuando hicieron
frente a la resistencia de los sindicatos o comprendieron que no tenan los recursos financieros y humanos
requeridos para implementar la reforma [55]. El plan de reforma de salud en Costa Rica reconoci la
ambigedad de las polticas y los procedimientos relacionados con los recursos humanos pero no los
modificaron. Tal y como se previ, se establecieron incentivos para incrementar la productividad y la
utilizacin de trabajadores con contratos de corto plazo. Estas dos estrategias terminaron produciendo
mayores agravios para los empleados del sector pblico [43].
Las unidades de recursos humanos de los ministerios de la salud y de las administraciones regionales y
locales estuvieron inadecuadamente preparadas para la reforma (tabla 3). Tradicionalmente tuvieron un
estrecho alcance en sus responsabilidades, a menudo limitada a manejar las relaciones con la fuerza laboral
sindicalizada, asegurar conformidad con polticas nacionales/provinciales de reclutamiento y localizacin
de personal, y organizando actividades de educacin continua [56]. El personal adscrito a estos
departamentos por lo general no estaba capacitado en el dessarrollo de recursos humanos [30,57].

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Tabla 3: Personal inadecuadamente capacitado

_______________________________________
a. Las unidades de recursos humanos no estaban adecuadamente calificadas, especialmente para manejar el cambio.
b. Carencia de expertos en gestin, especialmente de expertos en sistemas de seguro y contratos.
c. Numero insuficiente de personas entrenadas en atencin primaria de salud, salud pblica y en campos relacionados a
la salud pblica.
d. Centros de formacin incapaces de producir personal para operar el sistema reformado de salud.
___________________________________________

Las tareas requeridas por la reforma estiraron demasiado la capacidad de estas unidades. Incluyeron en
estas tareas: el desarrollo de nuevas estructuras organizacionales, definieron nuevas descripciones de los
puestos, reasignaron responsabilidades y disearon nuevos sistemas de reporte, establecieron mtodos de
evaluacin del desempeo y asistieron a todas las unidades descentralizadas para realizar tareas similares
en sus jurisdicciones.
La descentralizacin del personal revela a menudo rivalidades y descontentos entre el personal que se
siente injustamente tratado. Todos estos asuntos necesitan ser tratados, negociadas y resueltos y la mayora
de los recursos humanos de las unidades no estaban preparados para conducir estos procesos [56]. Por
ejemplo, cuando el sistema de salud en Bolivia se descentraliz, los sueldos para varios trabajadores en
Santa Cruz se retrasaron durante meses. Costa Rica introdujo contratos basados en el desempeo entre el
fondo de la Seguridad Social (Caja Costarricense de Seguro Social) y las unidades de salud, pero segn un
ejecutivo "senior" del Ministerio de Salud, las metas de desempeo fueron fijadas en niveles mnimos y
algunas unidades disminuyeron su nivel de produccin [comunicacin personal con los autores].
La unin mal hecha entre las capacidades de la fuerza laboral y las necesidades del sistema documentados
en los aos 80 todava prevalecen. La carencia de coordinacin entre las instituciones formadoras y los
empleadores est en la raz del problema, junto con las debilidades en la regulacin de las profesiones de
salud y la dominacin de grupos mdicos en el proceso de elaboracin de las polticas.
Segn Bach [56], la escasez de personal capacitado en disciplinas tales como atencin primaria, economa
de la salud, salud pblica, comunicacin en salud, educacin en salud, nutricin, e ingeniera ambiental
continan limitando seriamente las posibilidades de mejorar la calidad y la eficacia del sistema de cuidado
de la salud. Solamente en muy pocos casos ha incluido la reforma las actividades de desarrollo de recursos
humanos para tratar estos asuntos. Por ejemplo, Costa Rica entren a los equipos multi funcionales para sus
instalaciones de menor nivel y promovi la formacin de mdicos generalistas en vez de especialistas [58].
La Universidad Nacional Autnoma de Mxico modific su plan curricular para promover la medicina de
la familia; introdujo conceptos de la salud pblica y las experiencias interdisciplinarias alrededor de
asuntos relacionados con promover la salud y el bienestar de los ancianos y la proteccin de los
trabajadores con riesgos ocupacionales [59].
En la mayora de los pases, las posiciones directivas fueron otorgadas tradicionalmente a mdicos con
poco o nada de formacin para la gestin [55]. Las reformas neoliberales requieren directivos y personal
con experiencia en dominios especficos tales como seguros, capacidad de escribir contratos y de hacerlos
cumplir, capacidad de supervisar desempeos, conocimiento de los sistemas de desempeo basados en los
sistemas de reembolso, y experticia en investigacin en servicios de salud para evaluar su progreso. La
descentralizacin del estado y niveles municipales generan la necesidad de an ms directivos y los pases
que han dado autonoma a los directivos de hospitales para manejar sus recursos humanos y financieros,
enfrentan desafos adicionales. A excepcin de Chile, los pases de la regin tenan limitada experticia en
seguros privados de salud [60]; Costa Rica, la Repblica Dominicana, Mxico y Venezuela contrataron una
costosa asistencia tcnica extranjera para desarrollar contratos en base al desempeo y para la gerencia de
sistemas de informacin.
Los promotores de las reformas reconocieron la necesidad de tener buenos directivos pero, al haber
criticado intensamente al sector pblico y cuestionado su rol, les era difcil reclutar a personal calificado en
posiciones directivas y, a su vez, era difcil mantener a los reclutados motivados y retener a personal
calificado [56,57]. La mayora de los proyectos de reforma incluan formacin gerencial.

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La Organizacin Panamericana de Salud [61] evalu 15 programas de formacin y concluy que ste no
cambi el funcionamiento de los sistemas y de que slo en dos proyectos se mejor la capacidad gerencial.
Las razones de la falla incluan: dificultades en reclutar formadores; inhabilidad de las universidades
locales para responder a las necesidades de los proyectos; seleccin inapropiada de los participantes;
conflicto entre las unidades del proyecto y los ministerios de salud; interferencia poltica y la ausencia de
un plan de desarrollo de recursos humanos. Tericamente, las deficiencias en la capacitacin formal pueden
corregirse con actividades de supervisin y actividades de educacin continua, pero esto no ocurri en
Amrica Latina. Los autores del informe enfatizaron la necesidad de que los pases desarrollaran planes
comprensivos de recursos humanos para asegurar la eficacia y la sostenibilidad de los programas de
formacin.
Despus de haber gastado millones de dlares en entrenamiento e infraestructura, la capacidad de la
regin para manejar los contratos todava es limitada [62] y cuando stos estn efectundose, son costosos
de administrar y el sistema legislativo est insuficientemente desarrollado para hacerlos cumplir. En
Colombia, la mayora de los hospitales pblicos no podan competir con el sector privado y ahora estn
arruinados [63]. Una pobre gerencia de las entidades descentralizadas ha sido considerada una de las
razones principales para el fracaso de la descentralizacin [64.65].
Deficiente proceso de implementacin de la reforma
Los pases en la regin utilizaron un acercamiento de arriba hacia abajo para definir e implementar la
reforma. A menudo, la implementacin fue conducida por un puado de los mejores ejecutivos de salud de
las oficinas de reforma creadas recientemente, de la elite poltica y de las agencias internacionales, quienes
a su vez contrataban asistencia tcnica de consultores internacionales y de universidades estrechamente
relacionadas con la ideologa neoliberal del Banco Mundial. En general, haba poco inters en involucrar la
participacin de asociaciones profesionales, de sindicatos y de universidades locales en este proceso [2,56]
(tabla 4).
Tabla 4: Deficiente implementacin del proceso de reforma
___________________________________________
a. Falta de involucramiento de las asociaciones profesionales y de los sindicatos en la definicin de la reforma.
b. El secreto alrededor de las definiciones de reforma levanta suspicacia entre aquellos responsables de implementarla y
los predispone a resistir los cambios.
c. Carencia de un plan de transicin.

_______________________________________
En Costa Rica los sindicatos inicialmente se involucraron con la reforma, pero su influencia fue minada
por el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, que adoptaron un estilo centralizado de
toma de decisiones ms cerrado[58]. Segn un alto ejecutivo del Ministerio de Salud en El Salvador, el
grupo que preparaba la reforma funcion en secreto y en su opinin, era deseable que el proceso fuera
reservado porque si hubieran participado los trabajadores de salud esto habra creado obstculos a su
implementacin [66]. De hecho, aparece como probable que los sindicatos y las asociaciones profesionales
en este pas y en muchos otros no habran aprobado reformas neoliberales.
Algunos autores han ofrecido una diferente interpretacin a la exclusin de la fuerza laboral y afirman que
la complejidad de los problemas de los recursos humanos y la necesidad de involucrar a muchos actores en
su solucin (ministerios de educacin, trabajo, finanzas y salud y a las asociaciones profesionales y los
sindicatos) condujo a los promotores de la reforma a ignorar a la fuerza laboral y a otros actores [30].
Sin importar la motivacin subyacente, el secreto que rode el proceso de definir y de implementar las
reformas produjo rumores, confusin y hostilidad entre los funcionarios y los grupos profesionales
[30,39,67,68]. Los objetivos y los procesos por los cuales las reformas fueron introducidas nunca
estuvieron claros y, a menudo, stas fueron percibidas que respondan ms a las preocupaciones
ideolgicas de organizaciones internacionales, particularmente el Fondo Monetario Internacional y el
Banco Mundial, que a las necesidades, a los recursos y a las realidades sociopolticas de los pases [57]. El
presidente de la asociacin mdica de El Salvador dijo que su asociacin haba intentado obtener

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informacin sobre la reforma durante un ao y que todo su conocimiento fue basado en rumores y
adivinar, lo que no condujo a ninguna parte [66].
Adems, los reformadores de salud no consideraron las estrategias y los recursos necesitados durante la
transicin y los primeros tiempos de la implementacin; por ejemplo la asignacin de nuevos recursos
financieros y establecer canales de comunicacin claros. Adems, segn lo discutido en la seccin anterior,
las reformas no pudieron entrenar adecuadamente a los directivos que podran conducir la transicin a un
nuevo sistema de gerencia [40].
Sistema regulador ineficiente para asegurar alta calidad en el entrenamiento de los proveedores de
salud
La necesidad de regulacin aumenta en sistemas de salud donde el sector privado desempea un papel
prominente. En Amrica Latina no fue hasta inicios de los aos 90s, en gran parte como consecuencia de
las reformas de salud, que los decisores de poltica tomaron conciencia de la urgencia de regular el sistema
de salud. Un sistema regulador incluye regulaciones adecuadas, las instituciones para hacerlas cumplir y un
sistema judicial que asegure una respuesta oportuna en caso de conflicto. Hacer cumplir regulaciones es
importante para garantizar que personal capacitado proporcione servicios seguros y adecuados (tabla 5).
Tabla 5: Marco regulador inadecuado para asegurar la calidad de los profesionales y el desempeo del sector
___________________________________________
a. Limitados controles de calidad de las instituciones formadoras.
b. Campo dominado por los mdicos que imposibilita el reconocimiento de otros grupos profesionales como
proveedores de cuidados de salud dentro del sistema de atencin oficial.
c. Limitada acreditacin de los profesionales de salud.
___________________________________________

Previo a las reformas, los sistemas reguladores estaban pobremente desarrollados y cuando existan, no
estaban orientados hacia las necesidades de los consumidores y su aplicacin era muy limitada [69]. Por
ejemplo, las autorizaciones a los proveedores para el ejercicio de la profesin era una formalidad
puramente burocrtica sin la evaluacin de calificaciones. El patrimonialismo y el control del poder por el
jefe observados en muchos pases eran otras expresiones de las deficiencias reguladoras [70].
El nmero de escuelas mdicas ha crecido espectacularmente en las dos ltimas dcadas y, en la mayora
de los pases, no haba mecanismos para asegurar la calidad de las instituciones de formacin o para probar
las habilidades de los graduados. El nmero de escuelas mdicas en Chile creci 68% entre 1992 y 2000,
en el Per el crecimiento estaba tambin por el 68%, en la Argentina por el 61% y en el Brasil por el 21%.
El crecimiento ocurri principalmente en el sector privado [71]. Costa Rica no tena ninguna universidad
privada hasta los aos 70, ahora hay 70, varias de las cuales entrenan a profesionales de salud [72].
Por su naturaleza la regulacin de las profesiones de salud recae fuertemente en las opiniones de
profesionales y especialmente de los mdicos, que a su vez le otorgan un gran valor a su autonoma y han
tenido poco inters en responder a las demandas sociales y polticas [55]. Las asociaciones mdicas,
tradicionalmente, se han opuesto a las reformas de salud y han tenido una influencia muy fuerte en las
propuestas de polticas [29,66,73,74].
La dominacin de los mdicos ha dejado de lado a otras profesiones tales como terapistas, enfermeras,
farmacuticos, optmetras y psiclogos [75]. Por ejemplo, en Chile el gobierno se propuso utilizar y
entrenar a ms tcnicos en optometra, pero los oftalmlogos se opusieron a la propuesta. Se lleg a un
acuerdo despus de un largo proceso de negociacin que involucr a oftalmlogos, tcnicos optmetras,
compaas de seguros, universidades, representantes parlamentarios y consumidores. El perodo de prueba
de cuatro aos permite que los tcnicos optmetras amplen el alcance de su prctica mientras que las
escuelas mdicas admiten a ms oftalmlogos para entrenamiento [58].
Hay mucho por hacer en la regulacin de las profesiones de salud en Amrica Latina y es probablemente
imposible establecer mecanismos reguladores sostenibles en ausencia de reformas polticas y judiciales;
para que el sistema trabaje, necesita liberarse de interferencias polticas [70]. Algunos discuten que debe

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haber mayor separacin entre las asociaciones profesionales y las entidades que otorgan autorizacin para
ejercer [76] y que hay un acuerdo general de que la perspectiva del pblico [75] deba incluirse.
Consecuencias de la reforma de salud en los recursos humanos
Bach [56], Brito y otros. [77], Dussault y Dubois [78], Rigoli y Dussault [41] han identificado que los
temas sobre recursos humanos son el principal obstculo para el xito de las reformas. Las reformas
neoliberales de salud no resolvieron los problemas de la fuerza laboral que haban sido identificados
previamente, y crearon nuevos problemas adicionales que han tenido un impacto negativo en los sistemas
de salud (vase la tabla 6).
La implementacin de las reformas ha sido desigual en la regin latinoamericana. Los problemas tcnicos,
logsticos, polticos y financieros han surgido por todas partes. Mientras que la mayora de los pases se
descentralizaban, unos pocos -como Colombia y Chile- se las arreglaron para significativamente expandir
los seguros privados y, a excepcin del Brasil, muy pocos se han comprometido en grandes contratos con
proveedores del sector privado. La caracterstica ms saliente ha sido el cambio significativo en las
modalidades de empleo. En el Brasil hay 15 tipos diversos de contrato [30] y en el Per la necesidad de
ampliar la cobertura del servicio llev a emplear a 10,000 profesionales de salud (mdicos, enfermeras y
tcnicos) entre 1992 y 1996 bajo contratos temporales sin seguro social; para fines de los aos 90 cerca del
12% de los trabajadores de salud no tena Seguridad Social [77]. Los trabajadores de salud en Ecuador han
sufrido reducciones de salario, en Mxico con la descentralizacin los estados han incrementado el empleo
de trabajadores temporales [47] y en la Argentina se han incrementado los contratos precarios, incluso los
fraudulentos, tales como trabajo a tiempo completo bajo la etiqueta de profesional autnomo [NT. o
independiente] [30].
Tabla 6: Consecuencias de la reforma de salud en los recursos humanos
____________________________________________
a. Han empeorado las condiciones de trabajo y los trabajadores con talento emigran al sector privado o a otros pases.
b. La motivacin de los trabajadores se ha deteriorado.
c. La productividad y la calidad pueden haberse deteriorado.
d. La razn desigual entre especialistas y mdicos de atencin primaria no ha cambiado.
e. La desigual distribucin del personal (hospital y con sesgo urbano) persiste.
f. La corrupcin no ha disminuido.
____________________________________________

Otro resultado importante de la reforma es la oleada de mltiples tareas, particularmente en la Argentina, el

Brasil, El Salvador, Panam, Per, Uruguay y en menor grado en Chile [30]; lo que ha causado tensin y
descontento entre los mdicos.
Una encuesta realizada a enfermeras en la Argentina, Brasil, Colombia y Mxico [44] revel que las
reformas incrementaron condiciones agotadoras de trabajo, insatisfaccin con el puesto, inseguridad de los
contratos flexibles, preocupaciones de negligencia, migracin interinstitucional y nuevas tareas
burocrticas para las cuales las enfermeras no estaban capacitadas. Las enfermeras mencionaron
especficamente que necesitaban hacer ms trabajo en menos tiempo con poco personal y se quejaban del
excesivo papeleo, incluyendo clculo de costos y tener menos tiempo que antes para el cuidado directo del
paciente. Una de las enfermeras que particip en el estudio dijo Los pacientes pueden sentir que no nos
importa mucho lo que les pase, porque apenas tenemos tiempo para estar con ellos y realmente saber qu
les est pasando [44]. En otra encuesta, las enfermeras que haban pasado por la reestructuracin de la
reforma tenan percepciones ms negativas acerca de la atencin a los pacientes, que aquellas que no
haban tenido esa experiencia y las primeras tambin expresaban un mayor deseo por sindicalizarse [41].
Ms an, segn el Grupo Tavistock [79] la cooperacin a travs de un sistema de atencin de salud puede
producir mejores resultados y un mayor valor para los individuos y para la sociedad. Tal cooperacin
requiere de acuerdos a travs de lneas disciplinarias, profesionales y de organizacin acerca de
fundamentales principios ticos que deben guiar todas las decisiones en un verdadero sistema integrado de
entrega de cuidados de salud. Si esta declaracin es correcta, fragmentando el sistema a travs de la
privatizacin y la descentralizacin, e introduciendo la competencia entre profesionales de salud, estas

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reformas neoliberales han comprometido la calidad de la atencin en salud.

De forma similar, uno de los principios bsicos de las reformas neoliberales -que la eficacia del sistema
aumentara usando contratos flexibles y recompensando la productividad- no est sustentada en datos. El
Banco Mundial condujo una evaluacin de las reformas del servicio civil en 15 pases y concluy:
Ningunos de los casos revisados hasta ahora han revelado alguna evidencia emprica de que la Reforma
del Servicio Civil y que los Prstamos de Asistencia Tcnica relacionados hayan tenido xito en fomentar el
cambio necesario en actitudes de trabajo, tica y cultura organizacional que puedan conducir a mayor
eficacia/productividad en la funcin pblica [1].
La investigacin tambin ha descubierto problemas en el uso de esquemas de pago basados en el
desempeo. Por ejemplo, en salud es a menudo difcil establecer quin es responsable del resultado. Costa
Rica implement un proyecto piloto en Barva de Heredia en la que los mdicos recibieron un incentivo
basado en productividad, pero esto no fue ampliado a las enfermeras y a otro personal de la clnica [80]. El
proyecto aument los costos del sistema sin aumentar la productividad de los mdicos o la calidad del
cuidado, y consecuentemente el gobierno detuvo sus planes de extensin de este modelo a otras
instalaciones de salud.
Los proveedores de salud pueden tambin manipular informacin para maximizar sus beneficios antes que
el bienestar de los pacientes y esto deberse a condiciones de trabajo por debajo del estndard antes que a las
propias acciones de los trabajadores como responsables de resultados deficientes [81]. Los proveedores
mexicanos se opusieron a un sistema de evaluacin de las negligencias porque no deseaban ser hallados
culpables de errores debido a las deficiencias de los equipos y a la carencia de abastecimientos [42]. Los
trabajadores de salud en Costa Rica temieron que el centrarse en la productividad comprometiera su
responsabilidad con los pacientes [58] y desalentara la provisin de servicios que requeran un tiempo
adicional, tales como educacin en salud [2.55] y consejera en salud mental.
Establecer un vlido y confiable sistema de pago basado en el mrito es extremadamente complicado; el
poner demasiado nfasis en recompensas materiales puede desplazar motivaciones ms intrnsecas tales
como el placer de hacer algo bueno o de preocuparse por el paciente. Bennet y Franco [1] incluso sugieren
que la lealtad a la organizacin puede disminuir en la medida en que el trabajador se de cuenta de que hay
oportunidades ms lucrativas con otros empleadores. Esto podra tener consecuencias serias. Atrados por
ONGs y por sueldos ms altos en los hospitales privados, los servidores pblicos ms talentosos podran
dejar el sector . Otros planteaban preguntas acerca de la sostenibilidad de estas estrategias. En el Brasil, los
sistemas basados en el pago por productividad dieron lugar al incremento de la misma, pero el aumento no
fue sostenido en el tiempo y cre competencia entre los trabajadores de los cuales se esperaba que
colaboraran [82]. Para una discusin interesante sobre los sistemas de incentivos y motivacin en un
contexto diferente ver a Le Grand [83].
Hay una creencia entre los economistas neoliberales de que los trabajadores del sector privado son ms
productivos y se corrompen menos que los empleados pblicos. Los estudios recientes en hospitales
confirman que debido al miedo de que termine su contrato, el ausentismo es menos frecuente entre los
mdicos empleados en contratos de corto plazo que entre los servidores pblicos, pero los contratos a corto
plazo no han incrementado el compromiso con la institucin [84]. La corrupcin contina en hospitales
privados y pblicos y las diferencias en productividad entre los hospitales privados y pblicos no se ha
documentado [85]. Costa Rica ha procurado reducir las listas de espera contratando la provisin de
servicios con grupos privados, bajo la condicin de que el que recibe el contrato no trabaje para la clnica
que hace la referencia, una condicin que se viola a menudo [72].
La descentralizacin puede ser vista tambin como una transferencia de responsabilidades financieras del
gobierno central a las autoridades locales, que tienen el potencial de afectar los salarios y la estabilidad
laboral [39] y aumentar la inequidad. Autoridades locales pobres no pueden competir con las condiciones
de empleo ofrecidas por municipios ms ricos y tienen dificultades en atraer personal. En un sistema
descentralizado es ms difcil estructurar escalas de carrera, especialmente para trabajadores que eligen
localizarse en reas rurales [81] y la descentralizacin puede tambin exacerbar formas de patrimonialismo
y de dominacin poltica. La experiencia en muchos pases ha demostrado que es ms difcil resistir la

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politizacin en la toma de decisiones cuando los directivos de salud interactan con los lderes polticos
locales sin los controles centrales [46,57,70].
En sistemas descentralizados de salud, particular atencin necesita prestarse a establecer una buena
coordinacin entre aquellos responsables por los programas verticales en el nivel central, las unidades
administrativas descentralizadas y el personal clnico. La ausencia de una buena coordinacin puede dar
lugar a que los trabajadores de salud se reporten ante dos supervisores: la persona responsable del programa
vertical y el supervisor del establecimiento o de la regin de salud, como en el caso de Mxico [47].
En suma, en la mayora de pases latinoamericanos las reformas neoliberales no han hecho que el modelo
de entrega de atencin de salud responda ms a las necesidades de la comunidad; no ha incrementado la
productividad de los trabajadores de salud; ha tenido un impacto negativo en las condiciones de trabajo y
en la motivacin del personal; parecen haber comprometido ms la calidad de la atencin y han tenido un
impacto limitado en la capacidad de regular a las profesiones mdicas y a las instituciones formadoras.
Discusin
Estudios ms recientes sugieren que muchos de los viejos problemas de la fuerza laboral permanecen sin
resolver [56,70,86,87]. Incluso el Banco Mundial, que promovi las reformas, finalmente ha reconocido
[88] que las estrategias neoliberales no estn teniendo el impacto deseado. El Banco cuestiona el
funcionamiento del sector privado y destaca la necesidad de encontrar los arreglos institucionales y las
polticas que respondan lo mejor posible a las condiciones y a los recursos locales.
La reforma de salud proporcion una perfecta oportunidad para promover y animar el mejoramiento de la
fuerza laboral. Los prerequisitos para el progreso de tales procesos son la voluntad poltica, relaciones
eficaces entre las instituciones educativas y las instituciones proveedoras de servicio, y la abierta
colaboracin de los grupos profesionales. Sin embargo, las reformas tuvieron el efecto opuesto. La
orientacin neoliberal puso en cuestin el uso de estrategias reguladoras convencionales ya que, al alentar a
los profesionales a buscar su propio inters en vez de los intereses de la sociedad en su conjunto, cuestion
si es que la sociedad y los cuerpos reguladores podan continuar confiando y teniendo fe en los criterios
expresados por los profesionales de salud.
Los recursos humanos explican la parte del len de los presupuestos de salud y con los deficientes
desempeos han sido identificados como los principales obstculos a la eficiencia, la calidad de los
servicios y la satisfaccin de los usuarios. Los valores que guiaron la reforma neoliberal y la privatizacin y
la descentralizacin de iniciativas empeoraron los problemas que afectaban a la fuerza laboral
latinoamericana y agregaron nuevos desafos. El proceso de implementacin de la reforma fue tambin
responsable de estas fallas. Los promotores de las reformas neoliberales de salud subestimaron la
importancia de involucrar a las organizaciones profesionales y los sindicatos en el planeamiento y la
implementacin de los esfuerzos de la reforma, levantando sospechas y resistencias entre los trabajadores
de salud organizados. Adems, las reformas fueron diseadas en secreto y puestas e implementadas usando
un enfoque de arriba hacia abajo. El nico avance significativo en el desarrollo de recursos humanos en los
ltimos 10 aos es el creciente inters en la consolidacin de la capacidad para regular a las instituciones
formadoras y a los mdicos.
Solucionar los problemas que afectan a los recursos humanos no es ninguna tarea fcil y probablemente las
soluciones son diferentes para cada pas; ignorar los problemas y esperar que el mercado los resolver es
una receta para el fracaso. Conducir el cambio es muy complejo; es irresponsable embarcarse en la reforma
sin asegurar la colaboracin de la fuerza laboral y asegurar la suficiente disponibilidad de personal
calificado.
La exclusin de la fuerza laboral organizada, de las discusiones sobre la reforma es indefendible; la
colaboracin y la motivacin de los trabajadores de salud es esencial para la reforma y los lderes de los
grupos organizados pueden asistir, informar y relacionarse con la fuerza laboral [40,89].
Los cambios en las polticas que requieren una diversa mezcla de habilidades del personal de salud,

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tambin requieren de un cuidadoso planeamiento porque hay un significativo retraso en decidir la

necesidad que hay de formar nuevos profesionales y tenerlos disponibles. Por ejemplo, un 10% de aumento
en el nmero de estudiantes en una escuela mdica produce slo un aumento del 2% en la oferta de
doctores 10 aos despus [78]. La mayora de los pases incluyeron un componente de capacitacin, pero
como mencionamos anteriormente era insuficiente y parte del problema era que se apresur la
implementacin de la reforma, sin poner a prueba las teoras subyacentes en un trabajo de campo,
recolectando evidencia sobre la conveniencia de las estrategias o aprendiendo de la experiencia de la
reforma.
Una cosa que las reformas habran podido hacer era apoyar intervenciones que, independientemente de la
reforma, algunos pases haban diseado para superar las debilidades de su fuerza laboral. Algunas
intervenciones eran programas nacionales, otras eran proyectos pilotos y haba tambin proyectos
experimentales. Los siguientes son ejemplos de estas intervenciones autctonas.
Para solucionar la brecha urbana-rural y para mejorar la equidad, la mayora de los ministerios de salud en
la regin crearon el servicio de salud rural obligatorio conocido como pasanta o el servicio social que
requiere que los mdicos pasen un ao en un centro rural de salud antes de la graduacin o inmediatamente
despus de recibir su grado [35].
Algunos Institutos de la Seguridad Social tambin han encontrado maneras de reducir inequidades de salud;
tal es el caso de los Institutos Mexicanos y Ecuatorianos de Seguridad Social (IMSS e IESS). El IMSS
organiz COPLAMAR, un programa primario y secundario extenso de atencin para las poblaciones
rurales pobres, que llevaron a internistas y a especialistas a las reas rurales. El programa Ecuatoriano
conocido como Seguro Campesino Social ofreci servicios primarios de atencin a los habitantes rurales y,
cuando lo necesitaban, hospitalizacin en el Instituto de Seguridad Social Ecuatoriano; este programa tuvo
como objetivo reducir la brecha rural-urbana en un pas en el cual el 70% de la poblacin viva entonces en
reas rurales [90].
Mxico cre un programa de entrenamiento para parteras tradicionales que trabajaron en poblaciones
rurales dispersas; el objetivo del programa era reforzar la calidad de sus servicios y reducir la mortalidad
infantil y materna [91]. El Ministerio de Salud de la Repblica Dominicana, en un esfuerzo por incrementar
la equidad en salud, entren y despleg a ms de 5,000 promotores de salud en centros rurales. Los
promotores visitaron peridicamente cada casa rural para supervisar el crecimiento infantil, promover la
nutricin y el saneamiento y asistir a las campaas de inmunizacin [35].
Costa Rica atrajo atencin con el Hospital Sin Paredes, un programa que requiri que especialistas de un
hospital regional programaran -cuando fuera necesario- visitas semanales a las poblaciones rurales
dispersas. El programa tambin se propuso pasar el mensaje a los especialistas de que ellos no eran
diferentes de otros trabajadores de salud y tenan una obligacin de servir a los habitantes rurales pobres
aunque hacindolo implicara inconvenientes personales [80].
Para promover el estatus de los profesionales de atencin primaria, reducir las referencias y mejorar la
calidad de la atencin, el IMSS cre varios puestos para la especialidad de mdico de familia, forzando a la
profesin mdica a reconocer el estatus de la nueva especialidad. El Ministerio de Salud de Colombia envi
a enfermeras a un programa de graduados en educacin en salud con el propsito de diversificar la
composicin del recurso humano del Ministerio, se aprovech un programa de becas de los E.E.U.U.
Algunos de estos proyectos eran acertados; ste era el caso de los mdicos de familia y de COPLAMAR en
Mxico. Sin embargo, los primeros 14 estados mexicanos que se descentralizaron en los aos 80
desmontaron el programa, transfirindolos a los Departamentos de Salud de los Estados para crear el
sistema de Salud estatal, con lo cual la calidad de la salud rural se deterior rpidamente [92].
Otros funcionaron mal, como es el caso del ao obligatorio de servicio social en todos los pases en donde
fue establecido. Igualmente, el programa de promotores de salud en la Repblica Dominicana tuvieron un
escaso entrenamiento, carencia de educacin continua, ausencia de supervisin eficiente y una pobre
remuneracin, estos apuntes pueden ampliarse a todos los programas de promotores de salud de la regin.
El Seguro Social Campesino ha estado sometido a un financiamiento inadecuado y los planes para

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ampliarlo al conjunto de la poblacin rural han sido puestos en permanente espera.

Otros programas fueron discontinuados debido a la indiferencia y la carencia de apoyo de los decisores de
polticas. As, el Hospital Sin Paredes ces despus de que todos los hospitales del Ministerio de Salud
fueran transferidos al Instituto de Seguridad Social. Debido a los problemas presupuestarios, el Ministerio
de Salud Colombiano no emple a los educadores de salud a su regreso de la escuela de graduados.
Las reformas de salud podan haber proporcionado una oportunidad perfecta para apoyar y consolidar
muchos de stas y de otras intervenciones autctonas. Una lnea de conducta apropiada hubiera sido
evaluar los proyectos que fueron desarrollados localmente, identificar sus fuerzas y debilidades y establecer
su viabilidad y sostenibilidad. A travs de ensayo y error y con los recursos y los incentivos apropiados,
muchos de ellos es probable que sean ms eficaces y menos costosos que los programas extranjeros
elaborados por los que apenas saban de las realidades de los pases en vas de desarrollo y estn inspirados
por principios ideolgicos y teoras econmicas cuestionables.
Hay mucho ms que necesita hacerse para mejorar el entrenamiento y la gerencia de los recursos humanos
para salud y, con frecuencia, las soluciones dependen de la colaboracin de una amplia gama de actores
como los que forman a los trabajadores de salud, los que los emplean, los que pagan por sus servicios, los
que negocian condiciones de trabajo y los que definen los estndares de la prctica profesional. No es una
tarea fcil y puede ser lograda con xito solamente si hay voluntad poltica fuerte, si hay franqueza y
confianza entre todos los actores, si los recursos son suficientes y si hay tiempo asignado a este esfuerzo.
La mayora de los pases de la regin tienen la capacidad de encontrar soluciones apropiadas a los
problemas que estn enfrentando. Dussault [55] argumenta que el cambio es posible solamente en base a
valores compartidos y, como hemos visto, los valores que inspiraron la reforma neoliberal no coincida con
lo expresado en las constituciones latinoamericanas y en los principios de la Atencin Primaria que haban
guiado el desarrollo del sector de salud durante los aos 70 y los aos 80.
Segn seala Segall [4], es importante recuperar el espritu de cooperacin entre los proveedores de salud
y hay una necesidad de tomar medidas explcitas para levantar su motivacin y un comportamiento
centrado en el paciente. Sin una fuerza laboral motivada, el resto de los esfuerzos por cambiar el sistema
pueden ser contraproducentes. Los decidores de poltica y los administradores tienen que explcitamente
identificar estrategias que promuevan la colaboracin, motivacin interna y tica laboral y esto puede
requerir abandonar la orientacin de mercado de las reformas neoliberales y acoger los valores que
inspiraron el movimiento de Atencin Primaria de Salud.
Conflicto de interses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de interses.
Contribucin de los autores
Ambos autores han contribuido igualmente al diseo, recoleccin de datos, anlisis de datos, bosquejo y terminacin de este artculo.
Reconocimientos
Estamos agradecidos a Peter Lloyd-Sherlock y a Ren Leyva por sus comentarios constructivos de versiones anteriores de este
manuscrito.

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