Manual de Reumatología Pre-Inter 2014

Manual de REUMATOLOGA 2014 PLUS MEDIC A
REUMATOLOGA
Con referencias de EsSalud
2014
Jos Castro Zevallos

Ramn Flores Valdeiglesias
www. plus -medica.com administrador@plus-medica.com
Manual PLUS MEDIC A
REUMATOLOGA
Con preguntas y estadsticas de EsSalud y OF
Temas ms frecuentes (versin completa)
Temas menos frecuentes (resumen)
3 Edicin
Ramn Flores Valdeiglesias*
Jos Castro Zevallos*
* Mdico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
Universidad Ricardo Palma
Universidad Cientfica del Sur
Universidad San Juan Bautista
Los autores agradecen la colaboracin de:
Dr. Daniel Flores Valdeiglesias
Dr. Eduardo Gmez Requejo
Cartula: Edy Flores Valdeiglesias
Derechos Reservados 2014
Prohibida su venta
2
PLUS MEDIC A se complace en presentarles la 3ra. Edicin del Manual PLUS de

Reumatoologa , se ha realizado actualizaciones en base a las guas mdicas ms
recientes. Actualmente hay abundante informacin mdica en la web sin
embargo no es confiable en 100% o no es didctica, es por eso que en esta
edicin seguimos con nuestro estilo superdidctico , adems agregamos
referencias bibliogrficas y todas las preguntas de Reumatologa de ENAM
desde el 2003 hasta el 2012 por temas.
Agradecemos a la comunidad estudiantil de Medicina por el aliento constante que nos brindan,
Los autores
3
Contenido
1. Inmunologa .. 6
1.1 Lneas de defensa
1.2 Respuesta innata : sistema del complemento, inteferon, fagocitos y clulas NK.
1.3 Respuesta adaptativa : antgeno, anticuerpo, reaccin antgeno-anticuerpo, respuesta
celular y respuesta humoral.
2. Lupus eritematoso sistmico . 13
3. Artritis reumatoide . 26
4. Vasculitis . 41
4.1 Caractersticas generales
4.2 Sindrome rin pulmn
4.3 Diagnstico
4.4 Tratamiento
5. Esclerosis sistmica progresiva 65
4.1 Caractersticas generales
4.2 Diagnstico
4.3 Tratamiento
6. Espondiloartropatas seronegativas . 75
6.1 Espondilitis anquilosante
6.2 Artritis reactiva
6.3 Artritis psorisica
6.4 Artritis enteroptica
7. Dermatomiositis . 83
8. Polimiositis .. 85
9. Artritis mediada por cristales .... 86
9.1 Gota
9.2 Condrocalcinosis
4
Inmunologa PLUS MEDIC A (Completo)

INTRODUCCIN
En el ser humano existen lneas de defensa ante
la invasin de microorganismos, las cuales son parte
del proceso inflamatorio que tiene por objetivo
identificar , aislar y eliminar al agente invasor.
Segunda lnea de defensa: Defensas internas
La inflamacin es una r eaccin del

complejo
va scular, linftico y t isular local, debido al
da o ocasionado por
ag entes fsicos ,qumicos
o infecciosos.
No vara la intensidad de su respuesta aunque se

repita la agresin ms de una ocasin.
LNEAS DE DEFENSA
Primera lnea de defensa: Barreras externas.
Son el primer nivel de defensa.
inespecficas.
Luego de las barreras externas interviene la

inmunidad inespecfica , ante cualquier agente
agresor .
Las defensas inespecficas son:

Procesos qumicos (secrecin de diversas protenas)
Procesos celulares (fagocitosis)
Procesos coordinados (que implican al sistema
nervioso).
Incluyen:
El sistema de complemento
Los interferones
La fagocitosis y otras defensas celulares
La respuesta inflamatoria
La tos y el estornudo
La fiebre
Sistema del complemento
El un conjunto de protenas que tienen la

capacidad de destruir directamente a los
microorganismos patgenos o de colaborar en la
misma a travs de la quimiotaxis u opsonizacin.
Mecanismos:
Barreras mecnicas (impiden la entrada de los

microorganismos) :
La piel, los pelos de la nariz o de los conductos
auditivos, el mucus que recubre las vas digestivas
y respiratorias o los cilios.
Barreras qumicas (destruyen los microorganismos) :
El sudor, la lisozima presente en la saliva y en las
lgrimas y las secreciones cidas del estmago y de
la vagina
Barreras biolgicas (compiten con los microorganismos
patgenos por el espacio y nutrientes disminuyendo su
multiplicacin ) :
Las bacterias que constituyen la flora intestinal y
la flora vaginal normales son,
Se fijan a los microorganismos y favorecen su

fagocitosis (Opsonizacin)
Activan la respuesta inflamatoria y atraen a los
fagocitos (Quimiotaxis).
Se unen a la membrana de la clula invasora y
provocan sus lisis (lisis directa).
Vas:
Va clsica
Se inicia tras la unin
Ag-Ac y siempre que el
anticuerpo que participe
en ello sea del tipo IgM o
IgG.
5
El complemento C1 tiene 3 fracciones: C1r, C1s y

C1q. El C1q es la fraccin que se une al
inmunocomplejo (Ag-Ac).
C1q solo se une a inmunoglobulinas cuando
stas, a su vez, se encuentran unidas a sus
antgenos .
Las enzimas convertasas de C5 (C4b2a3b y

C3bBb3b), formadas ya sea en la va clsica o en
la alternativa, actan fijando el factor C5 a C3b,
que es escindido 2 fragmentos, la anafilotoxina C5a
(pequea) que pasa al medio fluido y el fragmento
C5b (grande) que se une no covalentemente a C3b.
El fragmento C1q va a activar a las dos

subunidades C1r, que actuar sobre las dos C1s .
C1s va a actuar sobre la cadena a de C4
produciendo su escisin en dos molculas: C4a (ms
pequea) , que difunde a la fase fluida y C4b (ms
grande) que se une a la superficie celular.
Esta fraccin C4b unida a la membrana, en
presencia de iones Mg++, forma un complejo
con la fraccin C2.
C1s tambin acta sobre C2, provocando la

escisin de esta molcula en dos fragmentos, C2b
(pequeo) y C2a (grande).
Este ltimo se une al C4b para formar el complejo

C4b2a (convertasa de C3 de la va clsica), que
tiene actividad estersica.
El complejo C4b2a acta sobre la cadena a del
factor C3 que se transforma por proteolisis en dos
fragmentos activos: la anafilotoxina C3a, que pasa
al medio lquido, y el fragmento C3b que se une a
la membrana celular.
Al complejo C4b2a3b se le denomina convertasa
de C5 de la va clsica ya que tiene capacidad de
actuar sobre este factor (va ltica).
La fraccin C5b capta C6 y C7 de la fase fluida,

formando un complejo estable C5b67 con
actividad quimiotxica y capacidad de fijacin a
las membranas. Si al complejo C5b67 se une la
fraccin C8, C5b678 es ya citoltico (lisis
bacteriana).
Va alternativa
Es activada directamente
patgenas.
por
las
clulas
Interferones
Son glucoprotenas segregadas por linfocitos

infectadas por virus .
Estimulan en las clulas
no infectadas la produccin de protenas que
inhiben la replicacin de
diferentes tipos de virus
y activan las defensas
especficas.
6

Los interferones incrementan la resistencia
de las clulas a la infeccin por el virus que ha
provocado su secrecin.
Cuidado el
interfern
no aguantavirus!
Fagocitos
Los fagocitos se desplazan por el sistema

circulatorio o pueden migrar fuera de l
(diapdesis) y dirigirse a los tejidos invadidos por
los grmenes (migracin celular) .
La fagocitosis es favorecida por las opsoninas
(anticuerpos y algunos componentes del
complemento) que se unen a las partculas que van
a ser fagocitadas. Los neutrfilos son los
fagocitos ms abundantes (50 70 % de los
leucocitos).Los monocitos madurados como
macrfagos se encuentran en menor cantidad.
Algunos rastrean el cuerpo, pero otros
residen permanentemente en los ganglios
linfticos, el bazo u otros rganos
linfoides e inspeccionan la linfa en busca
de patgenos.
Los eosinfilos tienen un papel menor como

fagocitos, su objetivo es eliminar parsitos que
han sido cubiertos de anticuerpos.
Clulas NK (natural killer; asesinas naturales)

Son una variedad de linfocitos T que actan como
defensas inespecficas.
Las
clulas
NK
presentan una actividad
citotxica (destruye o
lesiona las clulas de los
tejidos) frente a clulas
infectadas por virus y
clulas tumorales, aun que no las reconocen por
un estmulo antignico
especfico.
Natural killer
, Billy the Kid
o ponte linda
bombn?
Tercera lnea de defensa: defensa
interna
especfica o respuesta inmune.
Cuando el segundo nivel no logra frenar la infeccin,

entra en accin la respuesta inmune que es
especfica.
Produce la formacin de un efector contra cada
patgeno en particular.
RESPUESTA INNATA O ADAPTATIVA
Innata
Es la respuesta inespecfica, externa e interna.
Adaptativa
Es la respuesta inmune especfica que se
desarrolla durante el tiempo de vida de un
individuo como adaptacin a las infecciones por
patgenos.
Inmunidad innata
Defensas inespecficas
Se pone en accin inmediatamente que los agentes

patgenos se ponen en contacto con el organismo.
No vara su forma de proceder e intensidad
y no confiere proteccin a la reinfeccin.
7

Los linfocitos B maduran en la mdula sea (bone
Inmunidad innata:
montona yo?
marrow en ingls) y se encargan de la inmunidad

humoral de tipo adaptativo contra patgenos EC.
Inmunidad adaptativa
Es la proteccin efectiva del husped contra los

microorganismos patgenos cuando stos han
evadido los mecanismos innatos de defensa .
Adems de eliminar al agente infeccioso,
confiere proteccin al husped contra la
reinfeccin por el mismo agente.
Si no existiera la
inmunidad adaptativa
estaramos as?
Caractersticas
Especificidad: va dirigida especficamente a una
determinada molcula antignica.
Memoria: despus de una primera respuesta a un
antgeno aumenta su capacidad de respuesta futura
frente al mismo antgeno.
Diversidad: el sistema inmune es capaz de reconocer
109 tipos de molculas.
Autolimitacin: la respuesta est programada para
detenerse cuando desaparece el estmulo antignico.
Respuesta inmune
Los linfocitos son los responsables tanto de la
inmunidad humoral como celular.
Los linfocitos T maduran en el timo , promueven la
inmunidad adaptativa celular y humoral contra
patgenos IC y EC.
rganos en los que se

maduracin de los linfocitos
produce
la
rganos linfoides primarios

El timo, donde maduran los linfocitos T
La mdula sea, que produce linfocitos B
rganos linfoides secundarios
Los ganglios linfticos
El bazo
Las amgdalas
Antgenos
Son molculas
(protenas, polisacridos,
lipoprotenas) bien localizadas en la superficie de
un agente patgeno, o bien sustancias
producidas por ste, que inducen la produccin
de anticuerpos.
Los anticuerpos se unen a los antgenos en
determinadas zonas que se conocen como
determinantes antignicos. (son reconocidas por
anticuerpos especficos).
Anticuerpos (inmunoglobulinas)
Son glucoprotenas sintetizadas como respuesta
a un antgeno especfico que se encuentran en la
sangre, en la linfa y en las secreciones corporales.
Cada anticuerpo est constituido por cuatro
cadenas polipeptdicas iguales dos a dos: dos
cadenas pesadas (H)y otras dos ligeras (L).
Cada una de las cuatro cadenas posee una
regin constante y otra variable. Las regiones
variables de las cadenas ligeras y pesadas
constituyen los sitios de unin con los antgenos.
8

Ejemplo: principalmente en virus, que pierden as la
capacidad de fijarse a la clula husped.
Reaccin de opsonizacin: la unin de los
anticuerpos (opsoninas) a la superficie del patgeno
favorece la fagocitosis.
Inmunidad humoral
Es la inmunidad mediada por anticuerpos y consiste
bsicamente en la sntesis de anticuerpos por los
linfocitos B.
La inmunidad humoral es desencadenada por los

linfocitos helper 2 .
Anticuerpos
Existen cinco tipos de inmunoglobulinas:
IgG, IgM, IgD, IgA e IgE.
Se diferencian en su estructura (pueden ser
monmeros, dmeros o pentmeros), en su
localizacin y en sus funciones.
Los linfocitos helper 0 frente al estmulo de las

clulas presentadoras de antgenos (CPA), que
utilizan su complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH), se diferencian en helper 2. Estos linfocitos
producen y liberan citosinas que estimulan a los
linfocitos B, lo cuales se diferencian en clulas
plasmticas, que se encargan de producir
anticuerpos.
IgG
-Son los ms frecuentes, constituyen el 80%

de los anticuerpos circulantes y aparecen tanto
en la superficie de los linfocitos B como libres en
el plasma.
-Sustituyen a las IgM en el transcurso de la
respuesta inmune.
-Favorecen la activacin del complemento
(junto a las IgM).
-Favorecen la fagocitosis .
-Son las nicas que atraviezan la placenta,
proporcionando una inmunizacin pasiva al
feto.
Reaccin antgenos-anticuerpo
Tipos:
Reaccin de precipitacin: se forman complejos
antgeno-anticuerpo insolubles por la reaccin
entre
antgenos
y
anticuerpos
solubles
(precipitinas).
Reaccin de aglutinacin: agregacin o
agrupacin de clulas como resultado de su
interaccin
con
anticuerpos
especficos
denominados
aglutininas
(antgenos
=
aglutingenos, en este caso).
Reaccin de neutralizacin: la unin antgenoanticuerpo bloquea la actividad del agente
patgeno.
Cada linfocito B tiene en su superficie un anticuerpo

diferente.
Cuando un antgeno extrao penetra en el organismo
acaba encontrando un linfocito que posee el
anticuerpo capaz de reaccionar con l.
Clulas plasmticas: sintetizan y segregan

grandes cantidades de anticuerpos.
Clulas de memoria: no se transforman en clulas
plasmticas y permanecen en circulacin.
9

Estas clulas permiten reaccionar con ms
rapidez si se produce una nueva infeccin
con el mismo antgeno.
Inmunidad humoral
Los linfocitos T disponen en su superficie de unos
receptores especficos capaces de reconocer
fragmentos de antgenos expuestos en la superficie
de los macrfagos.
La inmunidad celular es desencadenada por los

linfocitos helper 1 .
Los linfocitos helper 0 frente al estmulo de las
clulas presentadoras de antgenos (CPA), que
utilizan su complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH), se diferencian en helper 1. Estos linfocitos
producen y liberan citosinas que activan a
macrfagos y a los linfocitos T citotxicos.
Las clulas infectadas por virus sintetizan

protenas MHC que se unen a pptidos del
virus y se sitan en la superficie celular.
Los linfocitos helper detectan los fragmentos
antignicos unidos al MHC y se activan, provocando
una seleccin clonal y la formacin de clulas de
memoria de una forma anloga a la descrita para los
linfocitos.
Etapas de la respuesta inmune
Fase de reconocimiento: consiste en la unin del
antgeno extrao a los receptores especficos
existentes en la membrana de los linfocitos maduros.
Fase de activacin: incluye la serie de
acontecimientos que tiene lugar en los linfocitos
como consecuencia del reconocimiento antignico
especfico. Los fundamentales son: proliferacin de
los clones especficos del antgeno y diferenciacin
de las clulas efectoras y las de memoria.
Fase efectora: en la que los linfocitos T migran hacia
los sitios de la agresin y desarrollan su actividad
de eliminacin de patgenos, mientras que los
linfocitos B actan desde los rganos perifricos.
Estas acciones promueven adems la participacin de
otras clulas y mecanismos de inmunidad innata.
Diferencias entre la respuesta primaria y
secundaria
La respuesta secundaria es ms prolongada , con una
produccin alta de anticuerpos , a predominio de IgG.
Linfocitos T citotxicos (TC) : destruyen las clulas

infectadas por virus.
Linfocitos T colaboradores o auxiliares (TH) activan
a los linfocitos B (respuesta humoral) y provocan la
proliferacin de los linfocitos T mediante la secrecin
de unas molculas llamadas interleucinas.
Linfocitos T supresores (TS) inhiben la actividad de
los TH e indirectamente provocan que cese la
produccin de anticuerpos.
Inmunidad mediada por clulas
Se basa en la actividad de los linfocitos T y los
macrfagos. Cuando un antgeno invade el organismo,
los macrfagos lo fagocitan y digieren. En su interior
algunos fragmentos del antgeno se unen a un
complejo principal de histocompatibilidad (CMH)
que los expone en la superficie celular.
Respuesta primaria
Periodo de latencia variable
Produccin de anticuerpos escasa
Predominio de IgM
Duracin corta
Respuesta secundaria
Periodo de latencia acortado
Produccin de anticuerpos elevada
Predominio de IgG
Duracin prolongada
Inmunidad activa y pasiva
La inmunidad es la capacidad de no verse afectado
por una determinada enfermedad o proceso
infeccioso.
10

Inmunidad activa
Es una forma de inmunidad adquirida a largo plazo,
que protege el cuerpo de una nueva infeccin,

como resultado de la aparicin de anticuerpos que se
desarrollan de forma natural tras una infeccin previa o
de forma artificial despus de una vacunacin.
Inmunidad pasiva
Es una forma de inmunidad que se consigue por

medio de los anticuerpos transmitidos de forma natural
al feto a travs de la placenta, a travs del calostro a
un lactante o artificialmente mediante la inyeccin
de antisuero para tratamiento o profilaxis.
Vacunacin
Consiste en la inoculacin de un preparado artificial
(vacuna) que contiene el microorganismo patgeno
(muerto o atenuado) o su toxina, de tal forma que,
aunque ha perdido su carcter patgeno, conserva
su capacidad antignica.
Sueroterapia
Consiste en la inyeccin de un suero que contiene los

anticuerpos especficos contra determinada enfermedad
formados por otro organismo.
Enfermedades autoinmunes
Autotolerancia
Es la capacidad de distinguir los antgenos propios y
de no reaccionar contra ellos .
Cuando la autotolerancia falla, el cuerpo sintetiza

anticuerpos contra molculas propias (autoanticuerpos)
Esta situacin anmala da lugar a la aparicin de
cuadros clnicos conocidos como enfermedades
autoinmunes (por ejemplo lupus eritematoso
sistmico ,artritis reumatoide, diabetes mellitus
,esclerosis mltiple entre otros).
Alergias
Las reacciones de hipersensibilidad son
respuestas inapropiadas y excesivas del sistema
inmune ante un antgeno sensibilizante.
Las alergias consisten en una reaccin de
hipersensibilidad frente a antgenos intrnsecamente
no nocivos, la mayora de los cuales son ambientales.
Alergenos: sustancias que pueden producir

reacciones alrgicas ( plenes, la caspa de los
animales, el polvo domstico, las plumas, ciertos
medicamentos y diversos alimentos).
Inmunodeficiencias
La inmunodeficiencia consiste en la incapacidad
para desarrollar una respuesta inmunitaria
adecuada ante la presencia de antgenos extraos.
Tipos:.
-Congnitas o hereditarias.
-Adquiridas como consecuencia de diversos factores,
como pueden ser la malnutricin, las infecciones en
las clulas del sistema inmunitario, el tratamiento
prolongado con frmacos inmunosupresores, entre
otros.
SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida)
Es una inmunodeficiencia provocada por el virus VIH
(Virus de la Inmunodeficiencia Humana). Se trata de
un retrovirus que infecta a los macrfagos y,
especialmente, a algunos linfocitos T.
El SIDA anula la capacidad del sistema

inmunitario para defender al organismo frente a
los patgenos al destruir a los linfocitos y deja al
organismo expuesto a la infeccin por los
microorganismos oportunistas.
VIH
Artritis
reumatoide
Rechazo de los trasplantes

Los trasplantes consisten en la transferencia de un
rgano o tejido de un individuo, denominado
donante, a otro individuo, denominado receptor.
Segn el origen del rgano trasplantado podemos
distinguir:
11

Autotrasplante: cuando procede de la misma
persona.
Isotrasplante: cuando procede de otra persona, pero
de la misma constitucin gentica.
Alotrasplante: si procede de otra persona de diferente
constitucin gentica.
Xenotrasplante: si procede de un individuo de otra
especie.
Antgenos de histocompatibilidad (HLA)

Todas nuestras clulas presentan en su superficie
los llamados antgenos de histocompatibilidad
(HLA), responsables de la identificacin de las
clulas como propias.
Cuando el sistema
inmunitario reconoce
como extraos los HLA
del rgano trasplantado reacciona contra
l, producindose lo
que se conoce como
rechazo. Para evitar el
rechazo se recurre a
tratamientos
con
frmacos inmunosupresores.
Cncer
Las clulas normales de los tejidos detienen su
crecimiento cuando entran en contacto con una clula
vecina (inhibicin por contacto).
Las clulas cancerosas pierden esta propiedad
y crecen indefinida y descontroladamente,
formando un tumor.
Las clulas tumorales pueden desplazarse por el
torrente sanguneo, llegar a otros tejidos y provocar
all la aparicin de un nuevo tumor. Este fenmeno se
denomina metstasis.
Las clulas trasformadas que originan los tumores
tienen en su superficie antgenos diferentes que los
de las clulas normales, por lo que son reconocidas
por el sistema inmunitario y atacadas.
Sin embargo, este sistema de vigilancia inmunitaria
falla y se produce un cncer.
OF : Cul de las siguientes afirmaciones es

cierta respecto a los linfocitos B?:
A)Pueden diferenciarse a clulas plasmticas.
B)Pueden transformarse en linfocitos T.
C)No tienen especificidad para el antgeno.
D)Son los responsables de la respuesta celular.
5E)En los ganglios linfticos, se localizan en la zona
para-cortical
Rpta A
OF : La primera clase de inmunoglobulinas
que aparece en la respuesta inmune en humanos
adultos es:
A)IgA.
B)IgG.
C)IgM.
D)IgD.
E)IgE.
Rpta. C
OF:
Cul
de los
siguientes fenmenos NO
es caracterstico de la disregulacin del sistema
inmune en los ancianos?:
A)Mayor incidencia de enfermedades autoinmunes.
B)Disminucin de la respuesta a vacunas.
C)Aumento de la presencia de anticuerpos.
D)Frecuencia
aumentada
de
la
incidencia
de tumores.
E)Menor respuesta a fenmenos mediados por
hipersensibilidadcutnea retardada tipo IV
Rpta. A
Bibliografa
1.Guyton AC. Tratado de Fisiologa Mdica. 12 ed.
Elsevier 2011.
2.Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo,
Eds, editores.
Harrison: Principios de Medicina
Interna. 18 ed. Mc Graw Hill ; 2013
3Stuart .Fisiologa humana Fox 12ed
12
Lupus eritematoso sistmico PLUS MEDIC A

Definicin
Fisiopatologa
Enfermedad autoinmune sistmica, caracterizada

por la produccin de autoanticuerpos y
complejos inmunes, produciendo diferentes daos
tisulares y expresin clnica de la enfermedad.
Epidemiologa
Esta enfermedad es ms prevalente en mujeres
jvenes aunque puede extenderse hasta la mediana
edad.
-Edad: 18- 45 aos
-Sexo: Mujer / Hombre : 9 /1
-Prevalencia :
3.9 x 100 000 mujeres
0.4 x 100 000 varones
En USA es de 15 a 50 por 100 000 habitantes
Raza: ms comn en afroamericanas que en
caucsicas.
Sabemos que LES ocasiona un compromiso

multisistmico, sin embargo hay 3 rganos que se
consideran como mayores:
-Rin
-Cerebro
-Sangre
Alteracin de las respuestas inmunitarias
La lesin tisular se debe a la alteracin de las
respuestas inmunitarias (intrnsecas) que son el
resultado de la interaccin de diversos factores:
-Factor gentico
-Factores ambientales
-Factores hormonales
En qu consiste la alteracin de las
respuestas inmunitarias?
Hagamos una reflexin
1)Activacin de la inmunidad INNATA (clulas
SI bien es cierto LES es ms frecuente en mujeres

jvenes pero hay que tener presente la enfermedad
puede presentarse en cualquier grupo etreo y
tambin en los varones. Recuerdo el caso de una
paciente de 75 aos que fue hospitalizada por
poliserositis y fue una sorpresa hacer el diagnstico
de LES.
dendrticas)
LES es un enfermedad que

ataca
a
las
mujeres
jvenes pero cuando un
varn cae en sus garras lo
ataca con ms furia.
Etiologa
Todava es desconocida.
Se debe al estmulo de DNA

de CpG, DNA en complejos
inmunitarios y RNA en
autoantgenos
de
RNA/protena.
Activacin delas clulas dendrticas

CpG: Son regiones de ADN donde existe una gran
concentracin de pares de citosina y guanina
enlazados por fosfatos.
Clulas dendrticas: macrfagos especializados
en la presentacin de Ag a las clulas del sistema
adaptativo.
13
2)Disminucin de los umbrales de activacin de las

clulas que intervienen en la inmunidad
Rubrica del LES
ADAPTATIVA.
Estas clulas son
linfocitos
T
y
antigenoespecficos.
los
B
Linfocitos T
La regulacin por incremento de genes

inducidos por interferones es una "rbrica"
gentica del LES.
3)Linfocitos T CD4+ y CD8+ con mecanismos de
Por qu no se activan los linfocitos CD4+?
regulacin e inhibicin ineficaces.
Es como si tuvieran pies de

plomo: los linfocitos T y los linfocitos
natural killer (NK) del lupus no logran
producir suficiente IL-2 y factor
transformador
de
crecimiento
(transforming growth factor, TGF)
para inducir a la actividad de los
linfocitos T CD4+ reguladores y CD8+
inhibidores.
4)Disminucin de la tolerancia inmunitaria

De clulas apoptsicas y de complejos inmunitarios.
Autoantgenos
DNA-protena de nucleosomas, RNA/protena
en Sm, Ro , La y fosfolpidos se encuentran en
burbujas en la superficie de las clulas
apoptsicas, en donde pueden ser reconocidos
por el sistema inmunitario.
Es por eso que antgenos, autoanticuerpos y
complejos inmunitarios persisten por periodos
largos y dan lugar a la inflamacin y
enfermedad.
Cmo se produce el dao tisular?

A nivel de :
-Glomrulos
-Arterias
Pulmones
-Cerebro
-Clulas sanguneas
Cmo es la inflamacin en el LES?
Activacin del complemento
La formacin de los autoanticuerpos e

inmunocomplejos da lugar a un aumento de la
secrecin de:
Los anticuerpos y los inmunocomplejos se unen a

tejidos diana, desencadenando la activacin del
complemento y de clulas fagocticas que reconocen
clulas sanguneas recubiertas de inmunoglobulinas .
-Factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor.

TNF) alfa .
-Interferones (IFN) tipos 1 y 2
-Estimulador de las citocinas de linfocito B que
activan al linfocito B (B lymphocyte stimulator, BLyS) .
-Interleucina (IL) 10.
Liberacin
enzimas.
de
citocinas
pptidos
La activacin del complemento y de las clulas

inmunitarias
desencadena
la
liberacin de
quimiotaxinas, citocinas, quimiocinas,

vasoactivos y enzimas destructivas.
pptidos
14

Hay un mejor imitador que esta dupla?
Si, el LES
El LES puede
enfermedad:
debutar
simular
cualquier
-Anemia hemoltica
-Prpura trombocitopnica
-Fiebre de origen desconocido
-Enfermedad pleural (es la que tiene el curso ms
benigno)
-Vasculitis
Fisiopatologa del LES: Los factores genticos,
hormonales y ambientales dan lugar a la formacin de
autoanticuerpos e inmunocomplejos que se impregnan
en los tejidos diana y producen inflamacin y lesin. La
prdida de la tolerancia a los mltiples antgenos
propios es el centro de la patognesis del LES.
Cuadro clnico
Cundo debemos plantear el diagnstico
de LES?
La manifestacin clnica ms frecuente es la
articular.
La paciente acude por un sndrome poliarticular,
presentando dolor o inflamacin en ms de 3
articulaciones.
El compromiso articular es muy parecido al de la
artritis reumatoide , con sinovitis en las manos a
nivel
proximal
(metacarpofalngicas
e
interfalngicas proximales). Es una afeccin
simtrica y aditiva. Clnicamente la diferencia est
en la presentacin de fiebre, que es ms frecuente
en LES , por lo que se trata de un sndrome
poliarticular febril. En cambio la rigidez matutina de
manos es un sntoma que es ms especfico para AR.
Nuevos criterios de Clasificacin para LES
4 criterios de los 17 propuestos que incluya al menos

un criterio clnico y 1 criterio inmunolgico o Nefritis
confirmada por biopsia compatible con LES y presencia
de ANA (+) o antiDNA (+).
CRITERIOS CLNICOS:
1. LUPUS CUTNEO AGUDO
- Eritema malar lpico (no cuenta si es lupus
malar discoide)
-
Lupus ampolloso
Necrolisis epidermica txica como variante de

LES
Eritema lupico maculopapular
Eritema lupico fotosensible
Todos los anteriores en ausencia de dermatomiositis.

o LUPUS CUTNEO SUBAGUDO: Lesiones
policclicas anulares y/o psoriasiformes no induradas
que resuelven sin cicatriz, aunque ocasionalmente
dejan
despigmentacin
postinflamatoria
o
telangiectasias.
15

2. LUPUS CUTNEO CRNICO
-
En ausencia de otras causas como infeccin,

uremia y Sd. de Dressler
Lupus discoide clsico

o Localizado (por encima del cuello)
o Generalizado (por encima y debajo del
cuello)
9.ANEMIA HEMOLTICA
Lupus hipertrofico (verrucoso)
Paniculitis lpica (lupus profundus)
Lupus mucoso
Lupus eritematoso tumidus
Lupus saban (lupus chillblain)
Sobreposicin lupus discoide/liquen plano
3.LCERAS ORALES:
Paladar,
Bucales,
Lengua,
LCERAS
NASALES, en ausencia de otras causas tales como

vasculitis, Behcet, infecciosas como herpes,
enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva
o comidas cidas.
4.ALOPECA
NO
CICATRIZANTE:
Adelgazamiento difuso o fragilidad capilar con
cabello visiblemente roto, en ausencia de otras
causas como alopecia a reata, frmacos, deficiencia
de hierro o alopecia andrognica.
5.SINOVITIS
EN
DOS
MS
ARTICULACIONES: Caracterizada por derrame
o edema dolor en 2 ms articulaciones y rigidez
matutina de >30 minutos.
6. SEROSITIS
- Pleuresa tpica >1 da o derrame pleural o
frote pleural.
-
7. RENAL: Proteinuria/Creatinuria (o protenas en

orina de 24h) representando >500mg de
protena/24h Cilindros hemticos.
8.COMPROMISO NEUROLGICO
(convulsiones, psicosis , neuritis, neuropata)
Dolor pericrdico tpico (dolor al recostarse

que mejora al inclinares hacia adelante) >1
da, o derrame pericrdico o frote pericrdico
o pericarditis por EKG.
10.LEUCOPENIA, LINFOPENIA
11.TROMBOCITOPENIA
CRITERIOS INMUNOLGICOS
1.ANA por encima del rango de referencia del
laboratorio
2.ANTIDNAds por encima del rango de referencia,
excepto el que sea tomado por el mtodo ELISA: dos
veces por encima del rango de referencia del
laboratorio
3.ANTI_Sm
4.ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS:
cualquiera de
- Anticoagulante lpico
- VDRL falsamente positivo
- Anticardiolipinas a ttulos intermedios o altos
(IgA, IgG IgM)
- Anti B2 glicoprotena I (IgA, IgG IgM)
5. COMPLEMENTO BAJO (C3, C4 o CH50 bajos).
6. COOMBS DIRECTO POSITIVO, en ausencia
de anemia hemoltica.
En comparacin con los criterios del Colegio
Americano de Reumatologa, los nuevos
criterios fueron ms sensibles (97% vs 83%),
pero menos especficos (84% vs 96%).
Los cocientes de probabilidad positivos y
negativos para los nuevos criterios son 6,1 y
0,04, respectivamente, en comparacin con
el 20,8 y 0,2 para los criterios anteriores
Petri M. Derivation and Validation of Systemic Lupus
International Collaborating Clinics Classification
16

Criteria for Systemic Lupus Erythematous. Arthritis &
Rheumatism DOI 10.1002/art.3447
La historia natural del LES est caracterizada por
exacerbaciones, complicaciones severas, recadas o
remisiones espontneas temporales.
LES Y PULMON: se presenta como pleuritis o

derrame pleural tipo exudado. Hasta un 60% de los
pacientes presentar dolor pleurtico. El TEP y la
hipertensin pulmonar son ms comunes cuando
existen anticuerpos antifosfolipidos.
CRITERIOS DE LA ACR PARA LES:
ERITEMA MALAR
Eritema fijo, plano

o elevado
eminencias
res.
ERITEMA DISCOIDE
FOTOSENSIBILIDAD Exantema
ULCERAS ORALES
SEROSITIS
Puede haber casos de infarto intestinal y

perforacin.
LES Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: hasta un 15%
de pacientes desarrollan la cerebritis
lupica
caracterizada por infartos o hemorragias cerebrales y
posteriormente deberse a vasculitis. Produciendo
bsicamente manifestaciones neurosiquitricas como
psicosis, neuropatas de pares craneales, autnomo o
perifrico.
Otra forma de presentacin es la cefalea migranosa,
epilepsia,
meningitis
asptica,
sndrome
pseudotumoral, corea e infarto cerebral. Aunque se
reportan tambin alteraciones cognitivas de leves a
severas.
Placas
eritematosas elevadas, con
cicatrizacin queratsica y espinas
foliculares
con
cicatrices atrficas
en lesiones antiguas.
ORGANOS DIANA:
LES Y EL SISTEMA DIGESTIVO: las manifestaciones

digestivas estn presente hasta en un 50% de los
pacientes con LES y los sntomas ms comunes son
la anorexia, nuseas y vmitos, en un 40% ulceras
orales. Asimismo la afectacin esofgica se traduce en
forma de esofagitis, ulcera esofgica o transtorno de la
motilidad. La afectacin intestinal puede producir
distencin
abdominal,
dolor,
diarrea
y
ocasionalmente hemorragias.
sobre
mala-
ARTRITIS
COMPROMISO
RENAL
cutneo
como
reaccin
inusual a la luz
Solar.
Ulceracin oral o
nasofarngea usualmente no dolorosa.
a.Pleuritis: Dolor
pleural o frote o
derrame pleural o
b.Pericarditis:
Frote o derrame
pericrdico, documentado por ECG
No erosiva que
afecta a dos o ms
articulaciones peri fricas.
a.Proteinuria > 0.5
gr./24hr por
b.Cilindros celulares de cualquier
tipo
17
ALTERACIONES
HEMATOLOGICAS
a. Anemia
hemoltica o
b. Leucopenia
ERITEMA MALAR
menor 4,000/mm
en dos o ms
ocasiones
c. Linfopenia menor
1,500/mm en dos o
ms ocasiones
d.Trombocitopenia
COMPROMISO
NEUROLOGICA
ALTERACIONES
INMUNOLOGICAS
menor100,000/mm
en ausencia de
drogas
a. Convulsiones en
ausencia de otras
causas o
b. Psicosis en
ausencia de otras
causas.
ERITEMA DISCOIDE
a. Anticuerpos
Anti-DNA nativo.
b. Anti-Sm
positivo.
c. Anticuerpos
antifosfolipidos
positivos basados
en (1) niveles
sricos anormales
de Ac anti
cardiolipina Ig G o
Ig M (2) test
positivo de
anticoagulante
lpico (3) falsos
positivos en los test
para sfilis
confirmado por test
FTA-ABS.
ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES
FOTOSENSIBILIDAD
ULCERAS ORALES
Ttulo anormal de
ANA por IF o
ensayo equivalente
en cualquier
tiempo y en
ausencia de drogas
asociadas a drogas
inductoras de
Lupus-sndrome
18

CRITERIOS DE ACTIVIDAD DEL LES:
NERVIOS
CRANEALES
AFECTADOS
CEFALEA LUPICA
ACV
VASCULITIS
ARTRITIS
MIOSITIS
CILINDROS
URINARIOS
HEMATURIA
4
4
PROTEINURIA
PIURIA
RASH
ALOPECIA
ULCERAS MUCOSAS
SLEDAI (ndice de actividad del LES)

Punta
je
8
Descripcin
CONVULSIONES
Definicin
Aparicin
reciente ,excluir
causas
metablicas,
infecciosa y
drogas
PSICOSIS
Percepcin
alterada de la
realidad.
alucinaciones,
comportamiento
catatnico,
excluir uremia y
drogas.
SD.
ORGANICO Disminucin de
CEREBRAL
funciones
intelectuales,
memoria, de
inicio rpido tal
como:
obnubilacin,
disturbio de
percepcin.
Excluir causas
metablicas,
infecciosas y
drogas.
ALTERACIONES
Cambios en la
visuales
retina por LES.
Incluidos C.
Citoides,
hemorragia
retiniana,
exudados y
hemorragias en
coroides o
neuritis ptica.
Excluida
hipertensin,
drogas y causas
infecciosas. etc.)
Episodio nuevo
de
neuropata
sensorial o motora
Cefalea severa y
persistente.
Nuevo episodio,
excluyendo
arteriosclerosis.
Ulceracin,
gangrena,
ndulos digitales
dolorosos, infarto periungueal.
Dolor y signos
de inflamacin
en ms de dos
articulaciones.
Dolor y debilidad
muscular proximal asociado a
CPK / aldolasa
elevado o alteracin miogrfica o biopsia
que
muestra
miositis.
Eritrocitarios o
granulosos
o
hemticos
> de 5
hemates
por
campo. Excluida
litiasis
renal,
infeccin y otras
causas.
> de 0.5gr/24 h.
>
de
5
leucocitos/camp
o
Rash de tipo
inflamatorio
Prdida anormal
del cabello en
parches o difuso
Ulceracin
en
mucosa nasal u
oral
19

2
PLEURESA
PERICARDITIS
COMPLEMENT
DISMINUIDO
INCREMENTO
de DNA
FIEBRE > DE 38 C
TROMBOCITOPENIA
LEUCOPENIA
2
2
Dolor pleurtico
frote o derrame
pleural
Dolor
pericrdico con
lo menos uno de
los siguiente:
derrame o EKG o
ecocardiograma
Disminucin de
C3, C4 o CH50.
DNA > 25%
Excluida causa
infecciosa
< de 100 000
plaquetas/mm3 .
Excluida drogas
< de 3000leuco
SCORE > 8 SE CONSIDERA COMO ENFERMEDAD

ACTIVA.
Pronstico
Criterios de mal pronstico:
Vasculitis sistmica
Endocarditis bacteriana
Enfermedades
asociadas a ANA +
LES
LUPUS
MEDICAMENTOSO
AR
ESCLEROSIS
SISTEMICA
SINDROME CREST
POLIMIOSITIS
ENFERMEDAD
MIXTA
DERMATOMIOSIT
IS
HEPATITIS
CRONICA
MONONUCLEOSI
S INFECCIOSA
Exmenes de ayuda diagnstica

LO QUE DEBEMOS PEDIR Y EVALUAR
1. Exmenes de base:
-Hemograma completo
-Velocidad de sedimentacin globular (VSG) Protena C reactiva (PCR)
-Orina completa, Protenas orina 24 horas
-Complemento srico: C3, C4, CH50
-NEFRITIS LUPICA (proliferativa, membranosa)

- FALTA DE CONTROL Y TTO OPORTUNO
- TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
- IMA Y ATEROSCLEROSIS
LES inducido por drogas
Hidralazina,
isoniazida,
clorpromacina,
metildopa y quinidina. Se observa en pacientes
acetiladores lentos.
Diagnstico diferencial
Artritis reumatoidea
Artritis viral
-A.N.A. cuantitativo y cualitativo (patrn)

-Anti DNA nativo (ttulos)
-Antgenos extractables nucleares (ENA).
-Radiografa de pulmones.
-Anticuerpos Antifosfolpidos: anticardiolipinas
(IgG, IgM), anticoagulante lpico, B2 glicoproteina (Ig
G e Ig M)
-Tiempo de protrombina y tromboplastina
-Test
de
Coombs
directo,
haptoglobina,
lactodeshidrogenasa y recuento de reticulocitos
-Depuracin de creatinina
20

-Proteinograma electrofortico
PATRON CENTROMERICO
-Urea, creatinina, glucosa en sangre

-Radiodiagnstico: Radiologa, Ecografa de partes
blandas, T.A.C. cerebral, Resonancia magntica
nuclear.
-Electromiografa
nerviosa
y Velocidad de conduccin
-Espirometra
-EKG y Ecocardiografa
PATRONES EN INMUNOFLUORESCENCIA
1) Patrn homogneo. Se observa en lupus
PATRON HOMOGENEO
eritematoso sistmico y artritis reumatoide, y

frmacos que inducen el lupus.
2) Patrn moteado. Se encuentra en LES,

sndrome de Sjgren, esclerodermia y enfermedad
mixta del tejido conectivo.
3)
Patrn
perifrico.
Se asocia con
anticuerpos de ADN de doble hebra, que se
encuentran en la zona perifrica del ncleo. Se
observa generalmente en el Lupus Eritematoso
Sistmico.
4) Patrn nucleolar. Generalmente se observa
PATRON MOTEADO
en la esclerosis sistmica.
PATRON PERIFERICO
21

EXMENES DE DESFOCALIZACIN
Cultivos de fluidos (orina), parsitos en heces,
evaluacin y Tratamiento de caries dental,
Radiografa de senos paranasales, BK en esputo.
Tratamiento
Nifedipino 10mg (3 veces/d) (max:90mg/d) o

Amlodipino 10 mg/d
Losartan 50 mg/da VEO
Proteger contra factores desencadenantes.
4.- Serositis:
1. Medidas Generales
Leve: AINES
-Alimentacin: dieta rica en calcio y vit D.
Severa : Prednisona 0.5 a 1 mg/kg/d.
-Proteccin solar y fro: Evitar exposiciones

prolongadas al sol entre (10am 3pm). Uso de
sombreros. Uso de guantes.
Taponamiento cardiaco
-Actividad fsica: ejercicios: caminatas, natacin,

bicicleta.
5.- Compromiso Renal:
Ventana pericrdica
-Reposo: perodo de actividad.
Tipo I: Control peridico de urea, creatinina,

Proteinuria 24 h. Depuracin de creatinina.
-Rehabilitacin fsica: paciente con artritis, miositis,

mononeurtis mltiple
Tipo II: Prednisona 0.5 mg /kg ms modificador de la

enfermedad.
-Apoyo Emocional
Tipo III y IV:
2. Teraputica
-Prednisona 1-2 mg/kg/d. Dosis matutina,
1.- Artritis:
-Metilprednisolona :dosis adulto: 15-30 mg/Kg/d o

1gr/d endovenoso por 3 das (pulsos)
-AINES (excepto aspirina) ms antimalrico:

Cloroquina 250 mg/d o hidroxicloroquina 400mg/d.
En los casos refractarios :
Methotrexate : 5 a 7.5 mg/ semana
-Ciclofosfamida IV (segn protocolo).

Tipo V: Pulsos de
Prednisona 1mg/Kg/d.
Metilprednisolona
Tipo VI: Dilisis
2.- Manifestaciones cutneas
6.- Compromiso hematolgico:
-Rash discoide:
Trombocitopenia: Prednisona 1-2 mg/Kg/d.
Hidroxicloroquina 200 mg/d o Cloroquina 250 mg/d
(MTP),
Si es severo (<50,000) pulsos de CF o de MTP
Fotosensibilidad: Protector solar (factor mayor de

30)
Anemia hemoltica:
pulsos de MTP
3.- Fenmeno de Raynaud
Azatioprina 1 a 2.5 mg/k/dia va oral como ahorrador
Bloqueadores de canales de calcio
de corticoides
Prednisona 1 mg /Kg/d o
22

7.- Compromiso de SNC:
Manifestaciones mayores:
Prednisona 1mg /Kg/d o pulsos de MTP

Anticonvulsivantes, antisicticos o ansiolticos.
TERAPIA DE INDUCCION
PULSOS DE CICLOFOSFAMIDA
Se administrarn en total 6 pulsos mensuales de
Ciclofosfamida a dosis 15 mg/m2 de superficie
corporal .
*Las siguientes dosis mensuales se incrementarn en

un 25 % de la dosis previa, hasta llegar a 1000 mg de
Ciclofosfamida, dosis que se mantendr hasta el final
del tratamiento evaluando que los valores de leucocitos
no sean menores de 2000/ml y linfocitos 1000/ml.
No aplicar el siguiente pulso si los valores no regresan
a su normalidad
6.- Los pulsos se administrarn mensualmente,
pudiendo ser ampliada si existiera algn criterio de
actividad renal y se administrar junto a corticoides
orales . Luego pasar a la terapia de mantenimiento.
Ciclofosfamida: dosis inicial:
Exmenes de laboratorio 1 a 2 das antes y 10 a12

das despus de pulso :
a)500 mg (Tolerancia)
a.Hemograma completo, VSG, PCR.
b)Dosis 15 mg/kg/ 0.5 a 1 gr/ m2
b.Examen completo de orina.
Ondansetron: 0.15 mg/kg/dosis
c.Protenas en orina de 24 horas previas al pulso.
Mesna: 60% de dosis de Ciclofosfamida, dividida en

3 dosis.
d.Depuracin de creatinina previa al pulso.

e.Complemento srico.
1.Hidratacin oral 1.5 a 2 lts. Antes, durante y

despus de pulso
2.Administrar Ondansetron EV 30 minutos antes
del pulso y condicional a nuseas y vmitos durante
administracin del pulso.
3.Luego de ste:
a.Ciclofosfamida.
Administrar en infusin con
dextrosa al 5 %**, en un volumen de 150 cc. pasarlo
en volutrol por 2 horas.
4. Ondansetron EV.
5.Continuar con:
a.Los 850 cc restantes de Dextrosa al 5 %** ms
*Ondansetron .
7.-Tambin se reduce la dosis en casos de diarreas,

nuseas severas, vmitos o alopecia.
8.- Los pulsos se realizan en sala de Quimioterapia.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Luego de pulsoterapia mensual con Ciclofosfamida, el
paciente ingresar a 1 de los siguientes tres grupos de
mantenimiento, segn individualizacin del paciente y
criterio del mdico tratante.
Terapia con Ciclofosfamida IV trimestral hasta
completar dos aos de tratamiento.
Terapia con Azatioprina v.o de 1 a 3 mg/k/d
hasta 3 aos.
Terapia con Micofenolato mofetil 500 a 3000
mg v.o. por DIA. De 1 a 3 aos
**Tambin se puede administrar en infusin de

ClNa 9 ms electrolitos.
23

Todos con Prednisona a dosis menores de 0.5
mg/k/da. Y suplemento de calcio y vitamina D.
Las exacerbaciones y recadas de la
enfermedad renal sern tratadas con pulsos
de Metilprednisolona y esquema con
Ciclofosfamida IV.
PROFILAXIS TBC
Todo paciente que va a recibir Prednisona o su
equivalente a ms de 0.5 mg/kg de peso debe recibir
profilaxis con Isoniacida a 5 mg/kg.
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
Dependiendo de compromiso de rgano, grado de
severidad, tipo histolgico, diagnstico, infeccin
sobre-agregada.
Artrocentesis
Raquicentesis
Tracocentesis
Paracentesis
Pericardiocentesis
Biopsia : Renal, Heptica, Piel, Nervio Sural,
Muscular, Aspirado de medula sea
Signos de alarma a ser tomados en cuenta:

Disnea
Fiebre
Convulsiones
Disminucin de volumen urinario
Hipertensin
Dolor abdominal
REACCIONES AL TRATAMIENTO:
Por la enfermedad misma:
Ateroesclerosis temprana
Insuficiencia renal
SAF secundario
Osteoporosis secundaria
Por los corticoides:
Cataratas
Osteonecrosis
Diabetes Mellitus
Cushing secundario
Acn
Labilidad emocional
Depresin
Osteoporosis
LES: diagnstico
RM 11-A (60): Paciente mujer de 20 aos de edad
con tiempo de enfermedad de 6 meses caracterizado
por artritis , edema de MMII y orina espumosa. En el
examen fsico se encuentra eritema malar .Exmenes
de laboratorio: examen de orina: protenas
( ++).
Cilindros granulosos. Radiografa de trax: derrame
pleural .El diagnstico es:
a. Sndrome nefrtico por vasculitis
b. Sindrome nefrtico por artritis reumatoide
c. Sndrome nefrtico por esclerosis sistmica
progresiva.
d. Sndrome nefrtico por Lupus eritematoso
sistmico
e. Sindrome nefrtico por Lupus eritematoso
sistmico
Rpta. D
ENAM 2011-B (5) : Mujer de 33 aos con
fotosensibilidad, aumento de volumen de codos ,
eritema malar, sinovitis en codo, derrame pleural.
Cul es el diagnstico ms probable?
a.LES
b.AR
c.Artropata por cristales
d.Diabetes mellitus
e.Infeccin por S. pyogenes
Rpta. A
ENAM 09-A(18): Mujer de 25 aos de edad con
poliartralgias. Examen fsico: lceras orales, eritema
malar y derrame pleural. Los resultados de
laboratorio muestran: leucopenia, trombocitopenia,
24

anemia, proteinuria y ANA (+). Su diagnstico
probable es:
A. Lupus eritematoso sistmico
B. Artritis reumatoidea
C. Dermatomiositis
D. Polimiositis
E. Sndrome de Sjoqren
Rpta. A
ENAM 06-A(10): De los siguientes criterios
diagnsticos. Cul NO es considerado en LES?
A. Convulsiones
B. Sedimento telescopado
C. Anemia megaloblstica
D. ANA +
E. Artritis no erosiva
Rpta. C
ENAM 05-A(51): Segn la Asociacin Americana de
Reumatologa, son criterios de diagnstico de Lupus
eritematoso sistmico:
1. Artritis erosiva
2. Eritema malar
3. Alopecia
4. Fotosensililidad
A. 1 Y 2
B. 2 y 4
C. 2 y 3
D. 3 y 4
E. 1 Y 3
Rpta.B
2Pons-Estel et al. The GLADEL multinational Latin

American prospective inception cohort of 1.214 patients
with systemic lupus erythematosus. Ethnic and disease
heterogeneity among hispanics. Medicine 2004; 83: 1-17.
3Wallace DJ. Improving the prognosis of SLE without
prescribing lupus drugs and the primary care paradox.
Lupus. 2008;17(2):91.
4Hedrich CM. Early onset systemic lupus
erythemathosus:
differential
diagnosis,
clinical
presentation and treatment options. Clinical Rheumatol.
2011; 30(2):275-83.
5Toloza SM, Roseman JM, Alarcon GS, et al. Systemic
lupus erythematosus in a multiethnic US cohort
(LUMINA): XXII. Predictors of time to the occurrence
of initial damage. Arthritis Rheum 2004;50(10):3177-86.
LES: complicaciones
OF : La manifestacin cardiaca ms frecuente del
Lupus eritematoso sistmico es:
a) Bloqueo del nodo sinusal.
b) Bloqueo AV.
c) Endocarditis.
d) Pericarditis.
e) Miocarditis.
Rpta. D
Bibliografa
Eds, editores.
25
Artritis reumatoide PLUS MEDIC A (Completo)

Definicin
Es una enfermedad en la que se inflaman las
articulaciones producindose dolor, deformidad y

dificultad para el movimiento, aunque tambin puede
afectar otras partes del organismo.
Es una enfermedad crnica, con una baja
frecuencia de curacin espontnea.
Aunque con un tratamiento adecuado se consigue un
buen control de la enfermedad en la mayora de los
casos.
Epidemiologa
La artritis reumatoide es una de las ms de 100
enfermedades reumticas existentes, con un pronstico
y un tratamiento especficos, por lo que el diagnstico
ha de ser preciso.
Variables:
Sexo: femenino ,(pero tambin puede afectar a
varones).
Edad: entre los 35 y los 50 aos (en el 80% de casos)
La incidencia de AR en las
mujeres de 60 a 64 aos
de edad es ms de seis
veces mayor que en las de
18 a 29 aos.
Raza: en todas las razas

Aproximadamente
el
10% de los pacientes con
AR tiene un familiar de
primer grado que sufre
la enfermedad.
HLA- DRB1
Hay un alto riesgo de concordancia para AR en los
gemelos que presentan los dos alelos del antgeno
leucoctico humano (human leukocyte antigen,
HLA)- DRB1 vinculados a AR.
HLA- DR4
Los principales factores de riesgo gentico conocidos
para AR son el alelo HLA-DR4 (DR 1*0401) .
En los estudios iniciales se demostr que hasta70%
de los pacientes con AR clsica o definida expresan
HLA-DR4 en comparacin con slo 28% de los
individuos control.
Genes no HLA
Hay alteraciones
de
genes que controlan
la
expresin de los receptores antignicos de las clulas T
y de las cadenas pesadas y ligeras de las
inmunoglobulinas.
Los polimorfismos en los genes del factor de
necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) y en la
interleucina (IL) 10 tambin se vinculan con la AR, al
igual que una regin situada en el cromosoma 3
(3q13).
3. Fisiopatogenia
Las articulaciones son las estructuras que unen
huesos y permiten la movilidad del cuerpo humano.
Las porciones finales de los huesos tienen unas
superficies lisas que son los cartlagos,
que permiten un rozamiento suave entre dichos
huesos (figura 1).
Con el fin de nutrir y proteger estas terminaciones
seas recubiertas de cartlago, las articulaciones

disponen de una membrana ( membrana sinovial).
Gemelos monocigotos
Slo 15 a 20% son concordantes* para la AR.

*Concordante: si ambos presentan el carcter en cuestin.
Figura 1
26

Las articulaciones son las estructuras que unen
huesos y permiten la movilidad del cuerpo humano.
Las porciones finales de los huesos tienen unas
superficies lisas que son los cartlagos, que permiten
un rozamiento suave entre dichos huesos (Fig. 1)
Con el fin de nutrir y proteger estas
terminaciones
seas
recubiertas
de
cartlago, las articulaciones disponen de
una membrana ( membrana sinovial).
Adems, la inflamacin mantenida de una

articulacin hace que el cartlago, que permite el
rozamiento suave entre los huesos, adelgace y
desaparezca.
SEROLOGA Y PATOGENIA
En el 80% de los casos se detecta el factor
reumatoideo en la sangre, el cual corresponde a un
conjunto de anticuerpos.
Especialmente fciles
de detectar son los
anticuerpos Ig M, Ig G
e Ig A contra el
fragmento Fc de IgG
Figura 2
AR produce inflamacin de las articulaciones. Esta
inflamacin va a ser la responsable del dolor, de la
hinchazn y de la sensacin de rigidez que se
puede notar por las maanas. Algunas articulaciones
se afectan ms que otras, y hay algunas que casi
nunca se alteran (Fig. 2).
La persistencia de la inflamacin de la membrana
sinovial, condiciona que el lugar del hueso en el que se
fija la membrana sinovial se dae dando lugar a
pequeas muescas (erosiones) (figura 3).
Se constituye una molcula mayor autoantignica

IgG que produce los anticuerpos especficos o el
factor reumatoideo y con ello posteriormente, los
complejos inmunes.
El mtodo habitual detecta el factor
reumatoideo IgM hasta en el 70% de los
casos.
Falsos positivos
El factor
reumatoideo puede encontrarse en
algunos casos de lupus eritematoso generalizado,
esclerodermia,
dermatomiositis
y
otras
enfermedades, como rubola, lepra, malaria, y,
adems, en algunos individuos normales.
27

A propsito de falsos positivos .
Complejos inmunes
Son fagocitados por monocitos y leucocitos en el tejido
sinovial, con liberacin de enzimas y otros productos.
Tambin se desarrolla inmunidad celular con
participacin de linfocitos T activados, linfocitos de
auxilio y linfocitos B.
El fenmeno inicial de la inflamacin sinovial parece
ser un dao de vasos pequeos.
Dos tipos de fenmenos:
Uno que lleva a la inflamacin articular, probablemente
mediado por linfocitos T y otro que lleva a la
destruccin
articular,
donde
vasos
de
neoformacin, clulas sinoviales, clulas tipo
fibroblastos y macrfagos, constituyen el tejido de
granulacin que destruir al cartlago y al hueso.
Neoformacin de Vs sanguneos
El primer hecho patolgico en la AR es la generacin
de nuevos vasos sanguneos sinoviales. Esto se
acompaa de transudacin de lquido y migracin de
linfocitos a la membrana sinovial y de
polimorfonucleares al lquido sinovial, fenmenos
mediados por la expresin de molculas de adhesin
especficas.
Citoquinas inflamatorias
La activacin de macrfagos lleva a la liberacin de
potentes citoquinas proinflamatorias, como la
interleukina 1 (IL-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF), que inducen la expresin de
molculas de adhesin en el endotelio y la activacin
de metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccin tisular.
Destruccin tisular
La destruccin tisular lleva a la aparicin de
neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente
principal del cartlago articular, lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacin.
Secuencia del proceso inmunopatolgico de la
artritis reumatoidea:
En la fase de inicio de la artritis reumatoidea, la clula
presentadora de antgeno activa el macrfago; ste a su
vez secreta diferentes citoquinas, entre ellas IL-1 y
TNF alfa, las que estimulan los sinoviocitos y
condrocitos para ocasionar el dao articular.
Desregulacin de citoquinas
La fisiopatologa de la AR se explica por una
desregulacin:
- Con exceso de citoquinas proinflamatorias (TNF
alfa, IL-1 e IL6)
- Insuficiencia de citoquinas antiinflamatorias
(IL4, IL10, IL13..
La ruptura del equilibrio de las citoquinas lleva al
desarrollo de la sinovitis y el pannus, que a su vez
provoca las lesiones del hueso y del cartlago.
MORFOLOGA
En el desarrollo de la inflamacin de la artritis
reumatoidea se distinguen tres fases como se
osbserva en la siguiente figura:
Primera fase (de inflamacin sinovial y perisinovial)
Caracterizada por:
1) Edema del estroma sinovial, lo que produce

eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad
(hipertrofia vellosa).
28
2)Proliferacin de clulas sinoviales que se disponen

en 6 a 9 capas (normalmente estn dispuestas en 1 a 3
capas).
3)Gran infiltracin de clulas redondas: linfocitos, que

pueden disponerse a manera de folculos linfticos
(cuerpos de Allison-Ghormley), plasmaclulas,
monocitos y macrfagos y escasos leucocitos.
4)Exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en
El dao del cartlago y de los tejidos vecinos

(cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por
dos mecanismos:
de tejido granulatorio junto a

proliferacin de clulas sinoviales con destruccin
directa del cartlago articular .
1)Desarrollo
2)Liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos,

polimorfonucleares y macrfagos; entre aquellas,
arterolas) que consiste en tumefaccin endotelial,

engrosamiento de la pared, infiltracin de algunos
leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares,
proteasas cidas y neutras, colagenasas y enzimas

proteolticas capaces de fragmentar proteoglicanos y
fibras colgenas.
La deplecin de proteoglicanos con prdida
de la metacromasia del cartlago es causada
por las proteasas liberadas.
La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial
afectada, tiene un papel importante en la
reabsorcin sea. Tambin participan enzimas del
lquido sinovial.
6)Microfocos de necrosis.
Tercera fase (de fibrosis y anquilosis)
Segunda fase (de proliferacin o de desarrollo de

pannus)
Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido
granulatorio, exuberante, llamado pannus, que se
extiende sobre la superficie articular y se acompaa
de vascularizacin del cartlago.
En ella se produce deformacin e inmovilidad

articular. El tejido granulatorio se convierte en
tejido fibroso en la cpsula, tendones y tejido
periarticular inflamados, lo que produce gran
deformacin de la articulacin.
menor grado en el estroma. La fibrina puede

convertirse en un material granular (granos de arroz).
El lquido sinovial contiene leucocitos y complejos
inmunes,
5)Dao de pequeos vasos (vnulas, capilares y
29
Frecuencia de
compromiso de distintos
sitios articulares en AR
Sitio Articular
%
Cricoaritenoidea
10
Temporo-mandibular
30
Esterno-Clavicular
30
Columna cervical
40
Codo
50
Cadera
50
Hombro
60
Mueca
80
Rodilla
80
Tobillo
80
MCFs, IFPs
90
MTCFs
90
Otros rganos
comprometidos
en la AR
Ojo
Pericardio
Pleura
Pulmn
Ndulos linfticos
Bazo
Medula sea
Msculo
Piel
Sistema nervioso
La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del

espacio articular conducen a la inmovilizacin
articular (anquilosis).
Son caractersticas las deformaciones en rfaga de
los dedos de las manos en esta etapa.
Etiologa
Se propone que AR es una manifestacin de la
respuesta del hospedador con predisposicin
gentica a un agente infeccioso.
Entre los microorganismos propuestos se encuentran
Mycoplasma, virus de Epstein-Barr
(EBV),
citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubeola.
Otra teora
Se
basa en que el microorganismo infeccioso
saturara el hospedador de determinantes con
reaccin cruzada, expresados en la superficie
articular a causa de la "similitud molecular".
Superantgenos
Los productos de los microorganismos infecciosos,
como superantgenos, podran inducir tambin la
enfermedad.
Los superantgenos son protenas con capacidad de
unin a las molculas HLA-DR.
Escleritis,
queratoconjuntivitis
Derrame
Derrame
Fibrosis, ndulos
Reactivos, linfadenopatias
Esplenomegalia
Anemia
Atrofia
Atrofia, adelgazamiento
Neuropata perifrica
Cuadro clnico
Generalmente la AR se presenta como
una
poliartritis crnica.
Perodo prodrmico (semanas a meses)
Fatiga, anorexia, debilidad generalizada y sntomas
msculoesquelticos vagos,
Sntomas especficos
En forma gradual se presenta una afeccin
poliarticular simtrica, en especial de manos,
muecas, rodillas y pies.
En el rea articular se puede observar lo siguiente:
Articulaciones frecuentemente afectadas:

metacarpofalngica
proximal
(MCP),
interfalngica proximal (IFP) y muecas
(> 85% de los pacientes).
Compromiso simtrico.
Rigidez matinal que dura varias horas.
En el 10% de los pacientes el
inicio es ms agudo y conlleva
la aparicin rpida de una
poliartritis que se suele
acompaar
de
sntomas
generales como fiebre, linfadenopata y esplenomegalia.
30

En algunos casos el patrn de afeccin articular
puede ser asimtrico en algunos pacientes
La inflamacin generalmente aparece en las
articulaciones perifricas y en las vainas
tendneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las
articulaciones ms centrales. Respeta la columna,
pero no en su porcin cervical.
Hallazgos que se pueden encontrar en el
examen fsico:
MANOS
Desviacin cubital
Atrofia de interseos
Domo de camello
Cbito en tecla
Dedos en cuello de cisne
Dedos en boutonier o en ojal
Pulgar en Z
Roturas tendinosas
PIES
Antepi en varo o hallusvalgus
Pie plano
Subluxacin de articulaciones
metatarsofalngicas
Valgo del tobillo y retropi
La presentacin puede variar de episodios
intermitentes insidiosos de inflamacin articular a un
curso persistente progresivo y destructivo.
Su presentacin proteiforme puede hacer difcil el
diagnstico en las etapas iniciales de la enfermedad.
Se han desarrollado criterios clnicos que ayudan a
establecer el diagnstico.
Nuevos criterios para la Clasificacin de Artritis
reumatoide
En septiembre de 2010 se publicaron los nuevos
criterios de clasificacin para la artritis reumatoide
(AR), como conclusin del esfuerzo conjunto
realizado por la EULAR (European League Against
Rheumatismy) el ACR
(American
College
Rheumatology) con el fin de mejorar los criterios de
clasificacin utilizados hasta ahora.
Conjunto de variables y puntuacin de cada una de las

variables para el cmputo global. Un paciente ser
clasificado de AR si la suma total es igual o superior a
6
Afectacin articular
1 articulacin grande afectada
2-10 articulaciones grandes afectadas
1-3 articulaciones pequeas afectadas
4-10 articulaciones pequeas afectadas
> 10 articulaciones pequeas afectadas
0
1
2
3
5
FR y ACPA negativos
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN)
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN)
0
2
3
VSG y PCR normales

VSG y/o PCR elevadas
0
1
Serologa
Reactantes de fase aguda

Duracin
<6 semanas
0
6 semanas
1
ACPA: anticuerpos contra pptidos citrulinados; FR:
factor reumatoide; PCR: protena C reactiva; VN: valor
normal; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
31

Diferencias
entre
los
criterios
de
clasificacin de la AR de 1987 y los de
2010.
Poblacin diana a la que se pueden aplicar.
-Los criterios de 1987 se pueden aplicar a cualquier
individuo.
-Los criterios de 2010 estn diseados para ser
aplicados exclusivamente a pacientes con
artritis indiferenciada que no pueda ser
justificada por otras causas.
Valoracin de la rigidez matutina
-Los criterios de 2010 no la consideran.
Afectacin de las manos o simtrica
-Los criterios de 2010 no la consideran.
La localizacin de la afectacin articular
-En los criterios de 2010 se valoran tanto el nmero
de articulaciones afectadas, entre 1 (que es el
mnimo) a ms de 10 como tamao de las
articulaciones afectadas, si se trata de grandes
articulaciones (entre las que se consideran los
hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos) o
pequeas articulaciones.
Ndulos reumatoides
-Los criterios de 2010 no la consideran ya que
son una expresin tarda de la enfermedad ( los
nuevos criterios estn destinados al diagnstico
precoz).
Valoracin de los marcadores serolgicos y de
los reactantes de fase aguda.
-Los criterios de 2010 valoran la presencia del FR, y
por primera vez la presencia los ACPA. No slo
considera su presencia o ausencia (positivo o
negativo), sino que introduce una ponderacin
segn el ttulo de los marcadores, as se
pondera de forma distinta a los pacientes con ambos
marcadores negativos, a aquellos que tienen
marcadores (uno o ambos) positivos pero con ttulos
bajos, y aquellos pacientes con marcadores positivos
con ttulos altos (considerando altos aquellos ttulos
iguales o superiores 3 o ms veces el valor de la
normalidad). Adems, introduce por primera vez la
valoracin de los reactantes de fase aguda,
velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva
(PCR) .
Lesiones radiolgicas tpicas de la AR

-En los criterios de 2010 no se incluyen en el
sistema de puntuacin, sino que el hecho de
presentar lesiones tpicas de AR hacen que el
paciente sea diagnosticado directamente como
afectado de AR.
Duracin de los sntomas
Mientras en los criterios de 1987 se requera que
los criterios del 1 al 4 estuviesen presentes un
mnimo de 6 semanas (rigidez matutina y artritis),
en los nuevos criterios de 2010 la duracin igual o
superior a 6 semanas es otro punto que se debe
tener en cuenta, aunque no imprescindible para
poder realizar el diagnstico de AR.
La Rigidez matutina de manos , dura de 30
minutos a varias horas (refleja la inflamacin y el
edema articular y periarticular que se acumul
en el reposo nocturno y que lentamente la
circulacin linftica reabsorbe).
El dolor en la movilidad o la presencia de
sensibilidad de una articulacin es un criterio
diagnstico que debe estar presente de modo
contnuo durante ms de 6 semanas.
Edema de partes blandas de al menos una
articulacin debe ser documentado y
presentarse por ms de 6 semanas. El
compromiso de una segunda articulacin y el
compromiso
simtrico deben verificarse
adecuadamente.
Manifestaciones Extra-Articulares de la Artritis
Reumatoide:
Ndulos Reumatoideos (25
% a 30%)
Son granulomas en los tejidos
subcutneos y en los tendones,
se observan en las superficies
extensoras
y
en
las
estructuras periarticulares
sometidas a presin mecnica.
32

Los
ndulos
reumatoideos
son
caractersticos de AR seropositiva y se
asocian con formas ms destructivas de la
enfermedad.
Vasculitis
En AR (8-10%) compromete capilares, vnulas y a
veces arteriolas. La inflamacin de estos pequeos
vasos sanguneos puede producir variadas
manifestaciones clnicas. a veces parecen una
Poliarteritis nodosa.
Las lesiones ms comunes ocurren alrededor de las

uas y aparecen transitoriamente durante el curso de
una fase de "actividad" de la enfermedad.
Vasculitis ms persistentes pueden conducir a
lceras, que son muy dolorosas, y an, a gangrena
con necrosis alrededor de los malolos.
Es una caracterstica de gravedad de la
enfermedad.
Ndulo reumatoideo pulmonar
Pericarditis con derrame

Vasculitis
Pleuritis, pericarditis y miocarditis
Formas agudas y febriles de AR se asocian con
pleuritis, pericarditis y miocarditis. Estos
enfermos tienen ttulos de factor reumatoide
elevados y leucocitosis.
Mononeuritis mltiple
Se manifiesta por disminucin de fuerzas (cada) de un
pie o de la mueca. Se debe a una vasculitis de los
pequeos vasa nervorum.
Las manifestaciones pleuropulmonares de la

AR incluyen ndulos reumatoideos en el
pulmn, fibrosis pulmonar intersticial difusa,
neumonitis y pleuresa con o sin derrame.
En general la enfermedad reumatoidea
pleural es asintomtica. A veces se ven grandes
derrames los que son exudados, con baja
concentracin de glucosa (20 mg/dl o menos).
AR es la causa no infecciosa que produce mayor
consumo de glucosa en el lquido pleural.
Manifestaciones Oculares de la AR
Incluyen la xeroftalmia o sequedad ocular que obliga al
uso de lgrimas artificiales asociada con un Sndrome
de Sjgren (frecuente) y otras formas son la
epiescleritis, escleritis y escleromalacia perforans
(raras).
33

A. Poliartralgias migratorias
B. Monoartritis invalidante
C. Debilidad muscular
D. Poliartritis simtrica
E. Serositis recidivante
Rpta. D
Exmenes de laboratorio
ENAM 8-A ( 68) : Mujer de 35 aos, que desde hace

6 meses refiere dolor y edema en ambas manos.
Examen fsico: Dolor con aumento de volumen en
articulaciones metacarpofalngicas proximales y
desviacin cubital. Cul es el diagnstico ms
probable?
A. Artritis reumatoide
B. Fiebre reumtica
C. - Lupus eritematoso sistmico
D.- Artritis gotosa
E.- Artritis infecciosa
Rpta. A
ENAM 8-B ( 86): Cul de los siguientes criterios
NO corresponde a la clasificacin de artritis
REUMATOIDE ?
A.- Artritis simtrica
B.- Rigidez matutina de ms de una hora
C.- Artritis de las articulaciones de las manos
D.- Artritis de solo 2 zonas articulares
E.- Ndulos reumatoides.
Rpta. D
ENAM 08-B ( 67): Cul de los siguientes criterios
NO corresponde a la artritis REUMATOIDE?
A. Ndulos subcapsulares
B. Rigidez matutina > 1 HORA
C. Factor reumatoide srico positivo
D.Tumoracin de 3 o ms articulaciones
E.Erosiones seas en la radiografa de mano
Rpta. D
ENAM 05-B ( 22): En el adulto, el criterio principal
de la artritis REUMATOIDE es:
I. Exmenes que orientan el diagnstico

nosolgico
Fundamentalmente el factor reumatoideo y los
anticuerpos anticitrulina.
Factor reumatoideo
Es una inmunoglobulina por lo general IgM aunque
puede ser IgA o IgG.
No siempre es positivo en casos de Artritis
reumatoidea, se dice que en el 80% de los enfermos el
factor reumatoideo est presente, especialmente en
la etapa inicial de la enfermedad.
Anticuerpos antinucleares
Pueden ser positivos, ya que estamos en presencia de
una enfermedad de base inmunolgica, pero
contribuyen ms a los diagnsticos diferenciales .
El patrn de ANA en AR es el moteado.
Anticuerpos anticitrulina
Surgen como un examen cuya especificidad es
de 90 a 98% y pueden ser tiles en el diagnstico
precoz, an cuando la sensibilidad de este test es de
50 a 65% en el debt.
Estos anticuerpos pueden preceder al debt clnico de
la enfermedad.
II. Exmenes que permiten evaluar el proceso
inflamatorio
Marcadores de fase reactante aguda de la
inflamacin
Velocidad de eritrosedimentacin (VSG), protena C
reactiva (PCR), ferritina, hemograma y el
proteinograma electrofortico (PEF).
34

III: Exmenes que evalan el balance lesional
general y las repercusiones de los frmacos,
fundamentalmente sobre funcin heptica y
renal.
-Anemia normoctica, a veces microctica y normo
sidermica, en general con leucocitosis alta.
-En ciertos casos Crioglobulinas y anticuerpos
antinucleares.
-Eosinofilia puede marcar una vasculitis.
-Protena C Reactiva.
-VSG (Velocidad eritrosedimentacin).
-RA Test (Factor Reumatoideo).
-Anticuerpos contra citrulina (alta especificidad 9098%baja sensibilidad 50-65%).
Pinzamientos simtricos del espacio articular,

disminucin de espacio articular.
Geodas marginales, erosiones en los mrgenes
articulares.
Luego en la etapa tarda de la enfermedad puede
aparecer anquilosis.
Otros estudios como el cintigrama seo rara vez se
requieren en la prctica clnica.
Lquido sinovial
Es de tipo inflamatorio ( tipo III), el aspecto es
turbio y la viscosidad est disminuida, con un
recuento celular que vara entre 5 mil a 50 mil
clulas/mm3, en su mayora PMN.
Tratamiento
Biopsia sinovial
Con respecto a la Biopsia por artroscopa o por

puncin, se puede observar el pannus. El pannus
causa destruccin (erosin) del tejido articular
situado en la zona de unin entre la membrana
sinovial y el cartlago.
La biopsia es un estudio que no es prctico para el
diagnstico, salvo en los raros casos en que la
presentacin de la AR es la de una monoartritis crnica
(25 % en algunas series) de rodilla, por ejemplo.
Medidas generales
Son muy importantes las medidas generales de
educacin, reposo adecuado, terapia fsica y terapia
ocupacional.
A todos los enfermos con AR se les debe aconsejar
para que alternen perodos de reposo (de modo de
disminuir la inflamacin debida a estrs mecnico)
con perodos de actividad articular (para mantener
los rangos de movilidad articular y la potencia
muscular).
IMGENES
Los hallazgos ms importantes en artritis reumatoide
son:
Hay que individualizar cada paciente para indicar

frulas de reposo en la mueca, bastones, muletas o
aparatos ortopdicos de apoyo.
Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sealan una declinacin progresiva de la
capacidad funcional a lo largo del tiempo. Este
curso es poco influido por el tratamiento
farmacolgico, a menos que se inicie muy
precozmente el uso de drogas antirreumticas.
Desmineralizacin en banda, osteoporosis

periarticular.
Edema de partes blandas
Terapia con medicamentos

Antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos.
Esteroides.
35
Antirreumticos, que tienen capacidad de

modificar los procesos patolgicos responsables
de la inflamacin crnica.
Terapia biolgica
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
(AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacin.
Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el
dolor y la inflamacin (luego de 2 semanas de terapia
al menos), se puede cambiar a otra variedad de AINE.
Los antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la
inflamacin, pero no eliminan por completo los signos
y sntomas de AR activa. Inhiben uno o ambos tipos
de enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y
COX-2 (en rganos inflamados).
El bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y
rofecoxib,
no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINEs convencionales
pero tienen a su favor los menores efectos adversos
gastrointestinales,
especialmente
menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior.
CORTICOESTEROIDES
Los corticoides pueden retardar el dao articular
al interferir con las actividades de la membrana
celular, inhibir la sntesis de prostaglandinas y de
leucotrienos.
Utilizados en conjunto con los agentes
antirreumticos pueden cubrir el lapso que ellos
demoran en comenzar a actuar y otorgarle al
paciente un perodo confortable con buena
capacidad funcional. Se debe vigilar el desarrollo
de efectos adversos como hipertensin arterial,
hiperglicemia y osteoporosis.
ANTIRREUMTICOS. (DMARS)
Tambin llamadas drogas antirreumticas de
accin lenta o modificadoras de la artritis
reumatodea.
Revisaremos
algunos
DMARs:
drogas
modificadoras de la AR, sus indicaciones en AR y
en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accin.
Agentes antimalricos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina
-Vida media : prolongada.
-Comienzo de su accin : tardo, 3 a 5 meses.
-Reacciones adversas : indigestin, exantema
cutneo, alteraciones visuales y retinopata aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis
recomendadas.
-Dosis: hasta 4 mg / kilo de peso ideal para la
cloroquinadifosfato y de hasta 6mg / kilo da peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato, que es
mucho menos txica para la retina.
Se recomienda control cada 6 meses con oftalmlogo
para la cloroquina y cada 1 ao para la
hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopata
se suspende el tratamiento.
Mecanismo de accin:
Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro
las respuestas de PMN y de linfocitos; inhibe in vitro
la liberacin de IL-1 y protegera al cartlago in vitro.
Sales de Oro
La tasa de respuesta es de 60% sin toxicidad y de
80% con toxicidad mnima en el tratamiento con Oro
parenteral.
-Dosis teraputica completa: es de 1 g
(alrededor de 10 a 50 mg semanal i.m.).
Si despus de haber obtenido respuesta y de haber
suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse.
Una vez obtenida la remisin se usa en dosis de
mantencin (50 mg i.m. al mes).
-Reacciones adversas: toxicidad menor es la
aparicin de un exantema no pruriginoso, leucopenia
leve o proteinuria mnima.
Exigen discontinuar la droga la aparicin de rash con
prurito,
estomatitis,
sabor
metlico,
proteinuria > 500 mg/24h, leucocitopenia
3
de
<3.000/mm
o
trombocitopenia
3
< 100.000/mm .
La aparicin de eosinofilia puede preceder otras

reacciones adversas ms graves como las discrasias
sanguneas, la nefropata y las complicaciones
pulmonares.
36

Mecanismo de accin:
Estudios in vitro han demostrado que el oro tiene un
dbil efecto antibacteriano; inhibe la fagocitosis de
los macrfagos y de los PMN; inactiva grupos
sulfhidrilo; e inhibe la mitognesis inducida por
mitgenos y antgenos. Tambin inhibe la presentacin
antignica por los macrfagos. Inhibe la actividad de
las clulas T y B.
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccin en el

tratamiento de la artritis reuimatoide.
complicaciones potenciales graves la mielosupresin y

la neumonitis por MTX.
Mecanismo de accin:
El MTX es un anlogo del cido flico y de la
aminopterina,
inhibe
la
enzima
dihidrofolatoreductasa. Circula unido a albmina
srica y es metabolizado por el hgado. Disminuye la
actividad de la thymidilatosintetasa y as altera la
sntesis de DNA. Disminuye la quimiotaxis de los PMN,
reduce los receptores solubles de ILLeflunomida
Es de accin rpida, la sinovitis desaparece en 1 a 2

meses y hay sensacin de bienestar. Es un agente
efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la
AR.
Dosis
Se usa en una dosis una vez por semana; las dosis se
han de ajustar segn respuesta y segn toxicidad, a
partir de 7,5 mg a 25 mg semanal. Es de uso oral,
intramuscular o subcutneo. En general a los 6 meses
de uso el MTX ha alcanzado su accin mxima.
Efectos adversos
Efectos adversos comunes son dolor abdominal,
nuseas, estomatitis y ms raro diarrea; ceden
en general a la disminucin de la dosis y al agregar
terapia con cido flico. La hepatotoxicidad por
tratamiento con MTX es comn, con elevacin de
enzimas hepticas, las que se suelen normalizar al
retirar la droga; la fibrosis o cirrosis heptica es rara.
Por MTX es frecuente la anemia macroctica, y ms
raras son neutropenia y pancitopenia. Puede haber
alopeca que cede al bajar las dosis. En el sistema
respiratorio hay neumonitis, ms frecuente en
pacientes fumadores lo que obliga a suspender la
droga. Los pacientes en tratamiento con MTX tienen
mayor riesgo de hacer infeccin por virus Herpes
zoster.
La dosis de suplemento de cido flico es 1 mg al da y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos
adversos como la estomatitis, el adelgazamiento del
pelo y la mielosupresin.
Contraindicaciones
Son
contraindicaciones
absolutas
para
su
prescripcin una enfermedad renal preexistente o
una enfermedad heptica o el abuso de alcohol. Son
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento

de la AR, la eficacia clnica es similar a la del
metotrexate.
Efectos adversos
Son exantema, alopeca, alergia, baja de peso, diarrea,
trombocitopenia y hepatotoxicidad.
Mecanismo de accin:
Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo
reversible la enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida, por lo que se reduce la produccin de
uridina y por lo tanto de UDP; y as inhibe la sntesis
de novo de las pirimidinas.
Las clulas en proliferacin activa como son los
linfocitos autoinmunes activados aumentan la
sntesis de nucletidos de 8 a 16 veces; los niveles
bajos de uridina detienen a estas clulas en la fase G1
del ciclo celular, lo que se produce por activacin del
proto-oncogen P53.
Otros mecanismos de accin de la leflunomide son
que inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que
interfiere con la activacin de los linfocitos T; inhibe
la adhesin de los leucocitos al endotelio; altera la
sntesis de citoquinas, aumenta las que son
inmunosupresoras: TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras: IL-2. Tambin inactiva a
la enzima ciclooxigenasa COX-2, y as tiene un
efecto antiinflamatorio.
Sulfasalazina
Es mejor que el placebo en la AR y en las
espondiloartropatas: artritis de la EAA, artritis
psoritica, artritis reactiva persistente y artritis de las
enfermedades inflamatorias intestinales.
37

La mitad de los pacientes desarrolla algn efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia
como exantema cutneo, nuseas, dolor abdominal,
elevacin de las enzimas hepticas, oligoespemia,

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias
sanguneas en los portadores de dficit de la enzima
glucosa 6 fosfato dehidrogenasa.
Mecanismo de accin:
Es una combinacin de dos drogas sulfapiridina
y cido 5-amino saliclico. Inhibe la migracin
de los PMNs, reduce la respuesta linfocitaria e inhibe
la angiognesis.
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcin en la terapia

de la AR si otros agentes han fallado, si bien es
igualmente efectiva que otros DMARs la toxicidad
es mayor. Sera de ms utilidad en presencia de
manifestaciones extra-articulares graves de la AR.
Efectos adversos
Son manifestaciones adversas comunes la diarrea,
nuseas y vmitos. Son graves pero ms raras y
obligan a suspender la droga la supresin de la
mdula sea y la hepatitis.
Un problema es que se asocia con el desarrollo tardo
de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados.
Contraindicaciones
Est contraindicado el uso de azatioprina en los
sujetos portadores de dficit de la enzima de
los eritrocitos tiopurinametil -transferasa.
Mecanismo de accin:
Es un anlogo de las purinas que interfiere en la sntesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la
proliferacin de linfocitos.
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la
azatioprina.
Se usa en AR y en el tratamiento de la nefritis lpica.
Se usa en dosis de 2,5 mg / kilo a 5 mg / kilo da.
La ciclosporina A es un compuesto lioflico, y su
absorcin es incompleta. El problema mayor de la
ciclosporina es que un nmero importante de
enfermos, especialmente aquellos que utilizan AINEs
simultneamente,
desarrollan
algn
grado
significativo de disminucin de la funcin renal e
hipertensin que suele volver a lo normal al
suspenderse la droga.
Es necesario un monitoreo estricto de la
creatininemia y asegurar que se usen las dosis
correctas por peso.
Otro efecto adverso es el hirsutismo, no tolerable
para muchas mujeres pese a que la artritis haya
cedido con ciclosporina.
Mecanismo de accin:
Es
un
inmunomodulador
que
bloquea
selectivamente la sntesis y liberacin de la
IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos
T de ayuda.
Antagonistas del factor de necrosis
tumoral - alfa (TNF-a)
Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR.
Etanercept
-Dosis: 25 mg por va subcutnea dos veces por
semana; cerca del 70 % de los enfermos mejoran a las
2 semanas en la extensin de la inflamacin.
Esta mejora aumenta en combinacin con
metotrexate.
Efectos adversos
Una reaccin tipo influenza y una reacccin local en
el sitio de inyeccin.
Infliximab
-Dosis: 3 mg/ kilo dosis intravenosa cada 8 semanas;
tiene un efecto clnico similar al del etanercept.
Adalimumab
Es
antagonista
del
TNF-a
completamente
humanizado; se usa en dosis de 40 mg sc cada 14
das.
Mecanismo de accin:
El TNF es una citoquina inflamatoria potente en
la AR que se expresa en cantidades aumentadas en el
suero y en el lquido sinovial de los enfermos con AR.
EL TNF promueve la liberacin de otras procitoquinas
inflamatorias, las interleuquinas IL-1, IL-6 e IL-8 y
estimula la produccin de proteasas.
EL etanercept es una protena compuesta de 2
cadenas idnticas de receptor-TNF-a recombinante
humano fusionado con la porcin Fc de la IgG1 huma-
38

humana; el etanercept se une al TNF soluble in vitro y
lo inactiva.
El infliximab es un anticuerpo monoclonal dirigido
contra el TNF, al que se une con alta afinidad y
especificidad y as neutraliza su actividad biolgica.
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado
de la mostaza nitrogenada, se usa por va oral o
intravenosa.
-Vida media en el plasma : 2 a 10 horas.
Es convertida a su metabolito activo por el hgado y as
causa su efecto inmunosupresor y citotxico y
tambin la temida toxici -dad vesical.
Es una droga demostradamente efectiva en la
AR grave con vasculitis, en el lupus
eritematoso generalizado con glomrulone- fritis
lpica tipo IV (es la forma prolifera -tiva difusa) y en
las vasculitis sistmicas.
Dosis habituales :
50 mg oral a 150 mg oral (alrededor de 0,7 a 3 mg
/ kilo da) y en general en clnica se prefiere el uso IV
ya que permite que las dosis totales acumulativas de
ciclofosfamida sean menores y posiblemente que
haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a 1 g IV por
bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro cuadrado de rea
de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas.
Efectos adversos
Los efectos adversos son frecuentes: neutropenia,
supresin de la mdula sea; inmunosupresin
con un riesgo aumentado de infecciones por
grmenes habituales y no habituales; supresin
gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia
prematura) y en hombres; la cistitis hemorrgica que
tiene un potencial de transformarse en cncer vesical;
y un aumento de la frecuencia de linfomas y de otras
neoplasias hematlogicas a veces mucho tiempo
despus de haber discontinuado la droga.
Mecanismo de accin:
Mediante "cross-linking" de DNA conduce a muerte
celular. Disminuye los linfocitos Ty B de la
circulacin.
Otros antirreumticos
Son la d-penicilamina, minociclina, clorambucil y otros.
Otras terapias son la plasmafresis que tiene un papel
en las vasculitis, crioglobulinemias y en la hemorragia

pulmonar del lupus eritematoso.
El uso de gamaglobulinahiperinmune intravenosa
que se indica en el Kawasaki, dermato y polimiositis,
artritis
reumatode
juvenil
y
prpura
trombocitopnicaagentes biolgicos y otros agentes
teraputicos de efecto no comprobado.
drogas
modificadoras
antirreumticas (DMARs) se asocian con una reduccin de la
Las
morbilidad y mortalidad de los enfermos con

AR.
Se deben utilizar apenas se establece el diagnstico
y antes de que se presenten las erosiones de la
enfermedad.
Habitualmente se usan junto con los AINES y
con dosis de prednisona entre 2,5 mg y 10 mg / da si
es necesario. En la siguiente tabla hay una lista de
algunos de los DMARs en uso actual. Los mecanismos
de accin de la mayora de los DMARs no son bien
comprendidos.
ENAM 8-B (10): Mujer de 32 aos, con diagnstico
de artritis REUMATOIDE. Cul de los siguientes
hallazgos indica un buen pronstico?
A.Elevacin de la velocidad de sedimentacin.
B.Ttulos elevados del factor reumatoidea.
C.Ttulos
elevados
de
haptoglobina.
D.Presencia
de
ndulos
subcutneos.
E.Ausencia de erosiones en radiografa de manos.
Rpta. E
ENAM
05-A ( 49):
Durante la gestacin, la
artritis REUMATOIDE suele:
A. Afectar las rodillas
B. Empeorar
C. Mejorar
D. Producir manifestaciones renales
E. Producir ndulos
Rpta. C
Bibliografa
Eds, editores.
39

2Kremer JM, Westhovens R, Leon M, Di Giorgio E,
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improved health-related quality of life. J Rheumatol
2006;33:681-689.
40
Vasculitis PLUS MEDIC A (Completo)

CARACTERISTICAS GENERALES
LAS VASCULITIS
1.
2.
3.
4.
5.
DE APARICION EN BROTES
SU DIFICIL DIAGNOSTICO
DE DIFICIL MANEJO
DE DIFICIL CLASIFICACION
CON
UNA
GRAN
CANTIDAD
PATOLOGIAS INVOLUCRADAS
6. MUY COMPLEJAS
7. DE COMPLICACIONES MUY SEVERAS
8. SUBDIAGNOSTICADAS
9. SE PRESENTA EN GENTE JOVEN
10. SIMULAN OTRAS ENFERMEDADES
Tiene cuatro tipos principales de manifestaciones

clnicas:
DE
Sntomas
debidos
a
hemorragia
subaracnoidea o hemorragia intracerebral
(32.9%).
Infarto cerebral (21.7%).
Ataque de isquemia transitoria (20.5%).
Convulsiones (11.9%) o una combinacin de
estos sntomas. (5.4%).
DE
Existen
enfermedades
que
la
simulan
frecuentemente como la endocarditis bacteriana, el
mixoma auricular y el sndrome de embolismo de
colesterol.
Asi mismo los estados los estados trombticos como
son los de hipercoagulabilidad incluyendo el SAF , la
crioglobulinemia, las hemoglobinopatas, la PPT o el
SHU pueden confundirse con la vasculitis.
Los frmacos que inducen vasoespasmo como la
cocana, derivados de la ergotamina y otros
simpaticomimticos
a
veces
producen
manifestaciones arteriograficas de la vasculitis.
Nunca debe dejarse de lado del
diagnstico
diferencial con la enfermedad de moyamoya y la
enfermedad fibromuscular .
Enfermedad de Moyamoya
Es una patologa cerebrovascular llamada as
debido a su apariencia angiogrfica tpica que
recuerda al humo de un cigarrillo (moyamoya en
japons).
Los AITs, infartos, y convulsiones ocurren con mayor

frecuencia en nios menores de 10 aos; entre los 20 y
los 40 aos de edad, los sntomas son usualmente
debidos a hemorragia cerebral.
Es una enfermedad de etiologa y tratamiento

desconocidos.
El paciente con Moyamoya sufre estenosis progresiva
y oclusin de las arterias intracerebrales basales.
INTRODUCCION
A manera de introduccin debemos familiarizarnos
con los siguientes trminos que en algn momento de
nuestras carreras escucharemos:
Vasculitis del SNC (angetis primaria)

vasculitis secundarias
vasculitis sistmicas
vasculitis nodular
41
vasculitis por hipersensibilidad

vasculitis urticariformes
vasculitis por crioglobulinas
vasculitis leucocitoclastica
vasculitis de pequeo, mediano y de grandes
vasos
Son desrdenes de mal pronstico y un nmero

significativo de pacientes tienen un rpido deterioro
clnico. La mortalidad del SPR oscila segn su
etiologa entre 25% y 70%.
SNDROME DRMICO RENAL
Como es el caso de la crioglobulinemia

Vasculitis de hipersensibilidad o VH : se
caracteriza por afectacin cutnea y ausencia de
afectacin visceral importante. El trmino VH se
utiliz por su supuesta relacin con un determinado
antgeno por un mecanismo de hipersensibilidad.
Debido a que este antgeno muchas veces no se
identifica y a la ausencia de afectacin sistmica, la
Conferencia de Chapel Hill ha preferido el trmino
ANGETIS LEUCOCITOCLSTICA CUTNEA.
Todas estas patologas tiene cosas en comn y a su

vez cosas que las diferencian,.
En caso de identificarse, los desencadenantes tpicos de
En el proceso inflamatorio participan vasos de muy

diferentes tamaos (principalmente arterias de
gran, mediano y pequeo calibre, arteriolas y
capilares, aunque en algunas ocasiones tambin
pueden estar afectadas las venas). La localizacin y el
diferente tamao de los vasos afectados, la severidad
del dao vascular y el distinto patrn histopatolgico,
en el que pueden predominar las lesiones
necrosantes o las granulomatosas, constituyen las
caractersticas bsicas que van a definir a los
diferentes sndromes vasculticos y permitir su
individualizacin.
la VH son las infecciones de vas respiratorias altas y

los medicamentos. La mayora de los frmacos pueden
producirla, los ms frecuentes son los antibiticos, en
especial los -lactmicos.
Otra clasificacin
Tambin se pueden agrupar bajo sndromes:
SNDROME PULMN-RIN (SPR)
El sndrome pulmn-rin (SPR) se caracteriza por la
combinacin de hemorragia alveolar difusa
(HAD) y glomerulonefritis (GN)
..
Las vasculitis primarias asociadas a anticuerpos

anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) y la
enfermedad por anticuerpo antimembrana basal
glomerular (Ac-AMBG) son las etiologas ms
comunes.
Las enfermedades autoinmunes sistmicas, con
mayor frecuencia : lupus eritematoso sistmico
(LES), vasculitis ANCA negativos y las asociadas
a drogas son otras causas del SPR.
El trmino vasculitis sistmicas engloba un

heterogneo grupo de procesos clnicos con un
sustrato patolgico comn: inflamacin y necrosis de
los vasos sanguneos, con lesin de la ntima y a
veces formacin de granulomas perivasculares o
extravasculares.
A su correcta identificacin han contribuido el mejor

conocimiento clnico y de los patrones
histopatolgicos y la descripcin de marcadores
inmunolgicos de reciente identificacin, de los que
se ha prestado especial atencin a los anticuerpos
dirigidos contra el citoplasma del neutrfilo (ANCA),
que se han mostrado de gran ayuda en el
reconocimiento y seguimiento clnico de las vasculitis
asociadas a glomerulonefritis
rpidamente
progresiva o a hemorragia pulmonar, caso de la
granulomatosis de Wegener, la poliarteritis
microscpica o el sndrome de Churg-Strauss.
42
Por ello, estas entidades han recibido el adecuado

calificativo de "grandes simuladoras".
Vasculitits primaria
Las vasculitis pueden presentarse a nosotros
los mdicos como la nica expresin de
enfermedad y van a constituir, entonces, el
grupo de las vasculitis primarias, como sucede
con la poliarteritis nudosa clsica, la
granulomatosis
de
Wegener
o
la
enfermedad de Kawasaki.
En otras ocasiones pueden ir asociadas a otra
entidad nosolgica no primariamente vascultica,
como acontece en algunas infecciones virales
(hepatititis B y C, VIH, CMV, parvovirus B19,), en
enfermedades del tejido conectivo (artritis
reumatoide,
lupus
eritematoso
sistmico,
polimiositis,), en neoplasias (tricoleucemia, linfoma
T, carcinoma gstrico, etc.), tras exposicin a
frmacos (sulfamidas, hidralazina, antirretro- virales,
interfern, propiltiouracilo, etc.) o abuso de drogas
(anfetaminas, herona, etc.), configurando entonces el
grupo de las vasculitis secundarias.
PROBLEMTICA
VASCULITIS
CLNICA
DE
LAS
Por un lado, el proceso inflamatorio vascular va a

condicionar la aparicin de un sndrome general
(fiebre, astenia, afectacin del estado general,
artromialgias ) y, por otro, la isquemia, el infarto
visceral o, ms rara vez la hemorragia, secundarios a
la oclusin o rotura de los vasos afectados, van a ser
los responsables de las manifestaciones clnicas
locales (sntomas neurolgicos, afectacin digestiva,
renal, cardaca, pulmonar, ocular ), que van a
completar el espectro de los sndromes.
Dado que cualquier territorio vascular del organismo
puede verse afectado por el proceso inflamatorio, la
constelacin de sntomas y signos clnicos que puede
presentarse es muy amplio y, de ah, la enorme
dificultad del reconocimiento de los principales
sndromes vasculticos.
Frente a este grupo de vasculitis sistmicas, existen

otras formas clnicas limitadas a un territorio
(poliarteritis cutnea) o, incluso, a un solo
rgano, como ocurre con las formas de poliarteritis
localizadas en el apndice, la vescula biliar o el
pncreas.
Existen una serie de cuadros que constituyen forma
habitual de presentacin clnica, como:
Una fiebre prolongada de origen desconocido
Un cuadro de afectacin multisistmica de
glomerulonefritis
Insuficiencia renal rpidamente progresiva de
dolor abdominal incierto
Hipertensin arterial
Prpura palpable
Mononeuritis mltiple
Polineuropata
Afectacin del sistema nervioso central de
mecanismo incierto o sntomas isqumicos de
cualquier localizacin, especialmente en
gente joven.
En la actualidad, las vasculitis son contempladas
como enfermedades crnicas con episodios de
recidivas que condicionan una importante
morbilidad.
En la serie de los National Institutes of
Health americanos, ms del 50% de los
pacientes que entraron en remisin tras el
brote inicial presentaron una o ms
recadas.
ASPECTOS
PATOGNICOS
VASCULITIS
DE
LAS
Las caractersticas de la lesin histopatolgica, la

presencia de hipocomplementemia, hipergammaglobulinemia, inmunocomplejos circulantes, factor reu -
43

matoide, determinados autoanticuerpos (ANCA,
anticlulas endoteliales) o de crioglobulinas y la
respuesta favorable al tratamiento inmunosupresor
son argumentos que apoyan la hiptesis de que la
lesin vascular est mediada inmunolgicamente,
con participacin de mecanismos de inmunidad
celular y humoral.
La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos ha

sido documentada en la enfermedad de Kawasaki,
Se acepta que el depsito de complejos
microscpica, lupus eritematoso, artritis reumatoide,

sndrome hemoltico-urmico y la enfermedad del
injerto contra el husped.
inmunes
de tamao mayor de 19 S,
circulantes o formados en la pared vascular,
con activacin del complemento y subsiguiente
inflamacin vascular, constituye el mecanismo
inmunopatolgico fundamental de determinados tipos de vasculitis.
Ej.:lupus eritematoso sistmico, la asociada a
crioglobulinemia,
la
vasculitis
urticarial
hipocomplementmica, la poliarteritis nudosa
asociada a VHB.
Sin embargo, no siempre es posible documentar los

inmunocomplejos, y slo en muy pocos casos se puede
establecer su etiologa por la demostracin del
antgeno responsable.
Ej.: vasculitis asociado al virus de la hepatitis B o a
otros virus (de las hepatitis A y C, VIH,
citomegalovirus, parvovirus B19, herpes zoster y virus
linfotropo humano de clulas T de tipo 1 [HTLV-1]) y
en determinados casos de vasculitis asociada a
neoplasias, en las que antgenos de naturaleza
tumoral actuaran como desencadenantes.
Existen datos que apoyan la participacin de otros

mecanismos inmunolgicos en la gnesis del dao
vascular.
La presencia de granulomas en algunos tipos de
vasculitis (granulomatosis de Wegener, vasculitis
granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss, ) confiere
protagonismo al dao inmune mediado por clulas,
aunque este patrn histolgico puede ser inducido
tambin por inmunocomplejos.
donde se describieron anticuerpos dirigidos

contra antgenos de las clulas endoteliales
(AECA) durante la fase activa de la enfermedad.
Los AECA se han encontrado tambin en otras vasculitis

sistmicas : granulomatosis de Wegener, poliarteritis
En estas entidades hay dao vascular, aunque se

cuestiona su papel patognico al considerar que
podran ser una consecuencia y no la causa del
fenmeno inflamatorio vascular.
Mayor importancia patognica tienen otros

autoanticuerpos dirigidos contra constituyentes
enzimticos (proteinasa 3, elastasa, mieloperoxidasa,
catepsina, lactoferrina y lisozima) del citoplasma del
neutrfilo (ANCA).
De ellos, los anticuerpos dirigidos contra la
proteinasa 3 se han convertido en un sensible
marcador diagnstico y evolutivo de la
granulomatosis de Wegener.
Los ANCA con especificidad antimieloperoxidasa se
han relacionado con la variedad microcpica de la
poliarteritis nudosa (poliangetis microscpica), con
el sndrome de Churg-Strauss y con la
glomerulonefritis necrosante pauciinmune con
formacin de crescentes, asociada o no a hemorragia
pulmonar, y se consideran en la actualidad
marcadores de afectacin renal y pulmonar.
Recientemente se ha avanzado en el conocimiento del

papel importante de la clula endotelial en la
patogenia de las vasculitis a travs de la induccin de
molculas de adhesin.
Los efectos sobre las clulas endoteliales y
musculares lisas de determinadas citocinas (IL-1,
IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, el factor de necrosis tumoral y
44

el interfern gamma) y de factores de crecimiento
liberados por las clulas inflamatorias activadas
explican la mayora de los sntomas clnicos y de
las complicaciones de las vasculitis sistmicas.
Aunque se han descrito casos aislados de
vasculitis con agregacin familiar, no se ha
establecido que un patrn antignico
determinado del sistema HLA condicione un
riesgo aumentado de presentar vasculitis,
excepto para la enfermedad de Behet con el
haplotipo HLA-B5.
La clasificacin inicial de Zeek, que distingua 5 tipos

principales de vasculitis: es insatisfactoria,:
Poliarteritis
nudosa,
vasculitis
de
hipersensibilidad, vasculitis granulomatosa
alrgica, arteritis reumtica y arteritis
temporal.
Clasificacin de Fauci en 1978
CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS

SISTMICAS
La heterogeneidad, susolapamiento clinicopatolgico,
la ausencia de datos patognomnicos y de agente
etiolgico identificado para la mayora de ellos han
dificultado sobremanera su clasificacin. Los
numerosos intentos efectuados, basados en aspectos
clnicos o histolgicos, pecan de empirismo y,
probablemente, la mejor clasificacin es aquella que
est por realizar.
Est basada en criterios clinicopatolgicos con

implicaciones teraputicas, y agrupa a las vasculitis
sistmicas en 5 grupos.
45

GRUPO I
Incluye las vasculitis necrosantes sistmicas y lo

constituyen la poliarteritis nudosa clsica
de Kussmaul y Mayer y la vasculitis
granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss
como formas polares bien definidas. A ellas se aade
En 1990, el American College of Rheumatology

(ACR) estableci los criterios de clasificacin para
las diferentes vasculitis, cuyo inters fundamental se
centra en la evaluacin de pacientes para su inclusin
en estudios epidemiolgicos o en ensayos
teraputicos.
el sndrome poliangetico de superposicin, que

engloba aquellos cuadros que por presentar
caractersticas clinicopatolgicas de diversas
vasculitis no pueden ser individualizados. Constituye
una forma frecuente de expresin de los sndromes
vasculticos y es probablemente la mayor aportacin
realizada por Fauci en su clasificacin. Incluye casos
de solapamiento entre la PAN clsica y el sndrome
de Churg-Strauss, y otros con las vasculitis de
hipersensibilidad, granulomatosis de Wegener o
arteritis temporal.
GRUPO II
Est formado por un amplio grupo de vasculitis, para
las que se acepta que constituyen una manifestacin
de hiperreactividad a mltiples antgenos exgenos
y endgenos, las vasculitis de hipersensibilidad, cuyo
rgano diana fundamental es la piel, a la que con
frecuencia se autolimitan y slo rara vez se hacen
sistmicas.
GRUPOS III Y IV
Estn constituidos por entidades bien definidas por
su espectro clinicopatolgico (granulomatosis de
Wegener y arteritis de clulas gigantes) e

individualizadas de las del grupo I, aunque en
ocasiones, como ocurre con la granulomatosis de
Wegener y la forma microscpica de la PAN, pueda
existir similitud clnica y teraputica.
GRUPO V
Se incluye una miscelnea de cuadros vasculticos sin
ninguna afinidad y de difcil ubicacin.
46
Lie propuso en 1991 una clasificacin prctica en la

que combinaba criterios patolgicos con aspectos
etiolgicos, preferida por algunos clnicos.
Dado el considerable solapamiento de las
clasificaciones basadas en aspectos clnicos o
hallazgos patolgicos segn el tamao del vaso
lesionado, se ha sugerido que los ANCA podran
contribuir a proporcionar una clasificacin
ms consistente.
Sin embargo, desde el punto de vista prctico, ante

un sndrome vascultico el clnico no debe
empecinarse en su encuadre taxonmico; antes al
contrario, debe utilizar todos los medios a su alcance
para tratar de identificar aquellas variables de mal
pronstico, que pueden suponer una amenaza para la
vida de estos enfermos y que van a exigir un abordaje
teraputico ms agresivo.
HISTOPATOLOGIA DE LA VASCULITIS
Sin embargo, aunque se ha observado una estrecha

correlacin entre la presencia de ANCA con patrn
citoplsmico (antiproteinasa 3) y la granulomatosis
de Wegener, no es absolutamente especfico,
complicndose mucho ms el problema cuando se
trata
de
ANCA
con
especificidad
antimieloperoxidasa (poliarteritis microscpica,
sndrome de Churg-Strauss, glomerulonefritis
extracapilar pauciinmune, etc.).
En 1994, la Conferencia Consenso de Chapel Hill

intent definir una nomenclatura estandarizada
para las formas ms comunes de vasculitis39. Se
clasificaron 10 tipos de vasculitis en 3 grupos de
acuerdo al tamao de los vasos afectados (tabla XI).
En el grupo 1, con afectacin preferencial de grandes

vasos, se incluyen la arteritis de clulas gigantes
(arteritis temporal) y la arteritis de Takayasu. El
grupo 2 (afectacin de vasos de mediano tamao)
incluye la poliarteritis nudosa clsica y la
enfermedad de Kawasaki. El grupo 3, cuyo vaso
diana es el de pequeo calibre, comprende la
granulomatosis de Wegener, el sndrome de ChurgStrauss, la poliangetis microscpica, la prpura de
Schnlein-Henoch, la crioglobulinemia esencial y las
vasculitis leucocitoclsticas. Aunque ha tenido una
acogida favorable, han sido diversas las crticas
surgidas y algn autor cuestiona si realmente
constituye un cambio o slo es ms de lo mismo40.
Resulta obvio que, a pesar de los numerosos
esfuerzos, el problema de la ordenacin taxonmica
de las vasculitis sistmicas no est an solucionado.
La denominacin de vasculitis comprende un grupo

heterogneo y amplio de enfermedades en las cuales
la caracterstica histopatolgica es la alteracin
inflamatoria con dao de la pared vascular, arterial,
venosa o capilar.
A partir de 1993, la conferencia de consenso de Chapel
Hill clasific a las vasculitis segn el tamao de los

vasos afectados . Para el diagnstico de estas
enfermedades vasculares se deben tener en
consideracin la concurrencia de datos clnicos,
radiolgicos, de laboratorio bien orientados y una
lectura histopatolgica sobre una muestra
representativa del vaso afectado.
Adicionalmente se deben considerar a las vasculitis
por su origen fisiopatolgico:
Vasculitis primariassistmicas o inmunolgicas
Vasculitis
secundarias
asociadas
a
enfermedades
infecciosas,
del
tejido
conjuntivo, enfermedades neoplsicas o
relacionadas con drogas.
Debemos de separarlas de las lesiones vasculares
consideradas no vasculticas como por ejemplo el
sndrome antifosfolipdico .
DEFINICIN HISTOPATOLGICA DE LAS
VASCULITIS.
La definicin histopatolgica de vasculitis es la de
una alteracin inflamatoria de las estructuras vascu-
47

lares en respuesta a noxas intra o extra circulatorias
que se expresa por infiltracin celular mural
intrnseca y dao estructural evidente de la pared de
los vasos.
PATRONES HISTOPATOLGICOS DE LAS
LESIONES VASCULARES.
En
las
vasculitis
se
reconocen patrones
histopatolgicos que orientan o tipifican el tipo de
lesin vascultica.
La necrosis, la formacin de granulomas
y
el
tipo
celular
leucocitario
predominantemente involucrado (neutrfilo,
eosinfilo, linfocito o mastocito) sobre la
pared vascular son los signos estructurales de
tipificacin de las vasculitis.
La necrosis de tipo fibrinoide est generalmente
asociada a vasculitis aguda y los granulomas a las
vasculitis de tipo crnico.
NECROSIS LEUCOCITOCLSTICA
Destruccin tpica de leucocitos polinucleares por
fragmentacin de sus ncleos en forma de polvillo
nuclear con dao de la pared vascular. Cuando el tipo
de leucocitos es de tipo linfoideo se denomina
linfocitoclasis y en general estas vasculitis estn
asociadas
a
lesiones
inmunoproliferaticas
angiocntricas.
La fibrosis debe ser considerada secundaria o no

tpica de vasculitis.
GRANULOMAS
Disposicin inflamatoria organizada y de tipo
necrotizante, incluyendo infiltrados de leucocitos
polinucleares centrados por necrosis de tipo
geogrfica con histiocitos.
NECROSIS FIBRINOIDE
La necrosis de tipo fibrinoide est caracterizada por
reemplazo de la pared vascular por material
eosinoflico granulado, constituido por depsitos de
fibringeno , inmunoglobulinas e inmunocomplejos,
generalmente
acompaados
de
tumefaccin
endotelial por depsitos de IgG y protrusin de estas
clulas a la luz vascular.
48

A veces los granulomas con necrosis se asocian con
eosinfilos o forman empalizadas alrededor de
necrosis de tipo basoflica de la colgena.
FIBROSIS
La disposicin de fibrosis en forma laminar en la
pared de los vasos son signos de proliferacin
de pericitos y clulas musculares que pueden
obliterar los vasos como signos de cronicidad de
vasculitis.
FISIOPATOLOGA DE LAS VASCULITIS.
El mecanismo de produccin de las vasculitis se
asocia con el tipo de vaso afectado, extensin de la
lesin y expresin en el laboratorio, el cual se asocia
al tipo de dao histopatolgico que se encuentra en
cada tipo de ellas.
A.- INFECCIN DIRECTA DE LOS VASOS
Generalmente hay un germen identificado y el cuadro
histopatolgico est caracterizado por infiltrados
activos y necrticos con polinucleares y macrfagos
en forma difusa en una pared vascular.
B.-Inmunolgicas.
Subdivididas en 4 tipos por el mecanismo de
produccin de la lesin vascular.
Tipo I. Vasculitis alrgicas o anafilcticas
Incluyen vasculitis asociadas a estados atpicos,
urticaria vasculitis y sndrome de Churg-Strauss
(asociado en laboratorio a ANCA +). Generalmente
van acompaadas por aumento de los niveles de IgE
sricos y Tisulares.
Tipo II. Vasculitis citotxicas o citolticas.
a) Mediadas por ANCA (anticuerpos anticitoplasmas

contra los neutrfilos) . Incluyen la granulomatosis
de Wegener y la poliangetis microscpica,
caracterizadas por infiltrados granulomatosos en las
paredes vasculares .
b) Mediadas por anticuerpos anti-clulas endoteliales

(AECA).
Incluyen a la enfermedad de Behet y la arteritis de
Takayasu .
Criterios diagnsticos de la enfermedad de
Takayasu
1.Edad de inicio de sntomas < 40 aos
2.Claudicacin de extremidades, especialmente
en las extremidades inferiores.
3.Disminucin del pulso braquial en 1 ambas
arterias
4.Diferencia de la presin arterial sistlica de > 10
mmHg entre los brazos
5.Soplos sobre la arteria subclavia o aorta
abdominal 6.Arteriografa anormal (estenosis u
oclusin de la aorta entera, sus ramas primarias
o arterias grandes proximales de las
extremidades, no secundario a arterioesclerosis
o displasia fibromuscular.
Criterios diagnstico para la enfermedad de
Behcet
lceras orales recurrentes

Aftas menores, aftas mayores o lceras
herpetiformes observadas por el mdico o el
paciente con un mnimo de 3 episodios durante
un perodo de 12 meses.
Ms de los siguientes:
lceras genitales recurrentes

lceras o cicatrizaciones aftosas observadas por
el mdico o el paciente.
Lesiones oculares
Uveitis anterior posterior, presencia de clulas en
el vitreo al examen con lmpara de hendidura o
vasculitis retiniana diagnosticada por el oftalm logo.
Lesiones cutneas
Eritema nodoso, pseudofoliculitis, o lesiones ppulo-pustulosas o ndulos acneiformes.
49

de las arterias. La arteritis de la temporal es de
estas caractersticas en el cual una infiltracin
granulomatosa a clulas gigantes( macrfagos) en
la pared con destruye la membrana elstica de la
pared arterial.
Tipo
III.
Vasculitis
inmunocomplejos.
mediadas
por
El depsito de inmunocomplejos da lugar a la

activacin del complemento con liberacin de los
componentes C3 y C5 con quimiotaxis de
neutrfilos y liberacin de enzimas proteolticas
que daan la pared vascular.
Incluye la vasculitis leucocitoclstica cutnea, el

sndrome de Schlein-Henoch y la poliarteriris
nodosa.
C. Vasculitis secundarias.
Presentan distintos cuadros histopatolgicosvasculitis leucocitoclsticas, granulomatosas u otras
con la presencia de una enfermedad sistmica
asociada.
1. Asociadas a enfermedades del tejido
conectivo:
a) Artritis reumatoidea.
b) Lupus eritematoso sistmico.
c) Esclerodermia.
d) Dermato/polimiositis.
Son caracterizadas por dao de la pared capilar por

infiltrados de leucocitos , mayoritariamente
polinucleares con marcada necrosis con tpica
fragmentacin de los mismos.
Tipo IV. Vasculitis mediadas por linfocitos
T ( citotxica)
Caracterizadas por infiltrados angiocntricos de
linfocitos T (especialmente Th1), responsables de la
produccin de interfern gamma con acumulacin
de macrfagos que fagocitaran las fibras elsticas
2. Asociadas a neoplasias:
Leucemia,
principalmente
tricoleucemia
mielodisplasias linfomas, disglobulinemias carcinoma a clulas pequeas de pulmn, adenocarcinomas
digestivos, renal , de prstata y menos frecuentes en
melanoma,mesoteliomas y otros.
3. Asociadas a exposicin a drogas:
Cocana, anfetaminas, ergotamnicos, antibiticos.
50

CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS
La clasificacin de las vasculitis con la denominacin
y definiciones adoptadas por la Conferencia de
Consenso de Chapel Hill se basa en forma genrica de
acuerdo al tipo de vasos involucrados y para la
nomenclatura de las Vasculitis sistmicas .
VASCULITIS DE GRANDES VASOS
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis granulomatosa de la aorta y de sus ramas

principales, con predileccin de las ramas
extracraneales de la arteria cartida. A menudo
involucra la arteria temporal. Afecta ms
comnmente individuos mayores de 50 aos y se
asocia a menudo con polimialgia reumtica.
Arteritis
de
Takayasu:
Inflamacin
granulomatosa de la aorta y de sus ramas
principales. Usualmente ocurre en pacientes
menores de 50 aos.
VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
Poliarteritis nodosa: Inflamacin necrotizante de
arterias de mediano o pequeos calibre sin
glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares
o vnulas.
Enfermedad de Kawasaki: Arteritis que
involucra arterias grandes, medianas y pequeas y se
asocia con sndrome linfomucocutneo. Las arterias
coronarias estn involucradas a menudo. Pueden
comprometerse arteria aorta y venas. Usualmente
ocurre en nios.
VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS
Granulomatosis de Wegener: Inflamacin
granulomatosa que involucra el tracto respiratorio y
vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeos
y mediano calibre. (Ejemplo: capilares, vnulas,
arteriolas y arterias). Es comn la presencia de
glomerulonefritis necrotizante.
Sndrome
de
Churg-Strauss:
Proceso
inflamatorio, rico en eosinfilos, que afecta el aparato
respiratorio,
y
vasculitis
necrotizante
que
compromete vasos de pequeos y medianos calibre
,asociados con asma y eosinoflia.
Poliangetis
microscpica:
Vasculitis
necrotizante con poco o ningn depsito inmune que
afecta pequeos vasos (capilares, vnulas y
arteriolas). Puede estar presente en arteritis
necrotizante que involucre arterias de tamao
pequeo
o
mediano.
La
glomerulonefritis
necrotizante es muy comn. A menudo ocurre
capilaritis pulmonar.
Prpura de Schnlein-Henoch: Vasculitis con
depsitos predominantes de IgA, comprometiendo
pequeos vasos. Tpicamente involucra piel, intestino
y glomrulos; y est asociada con artralgias y artritis,
sin vasculitis sistmica o glomerulonefritis.
Vasculitis mediadas por inmunocomplejos
Caracterizadas por dao de la pared capilar por
infiltrados de leucocitos,
mayoritariamente
polinucleares con marcada necrosis con tpica
fragmentacin de los mismos.
Vasculitis
Crioglobulinmica
Esencial:
Vasculitis con depsitos inmunes de crioglobulinas
que afecta los pequeos vasos asociada a
criglobulinemia. La piel y los glomrulos renales se
afectan a menudo.
Angetis cutnea leucocitoclstica: Angetis
leucocitoclstica
cutnea
aislada,
sin
glomerulonefritis sistmica asociada.
NUEVA CLASIFICACIN DE VASCULITIS
EN NIOS
I VASCULITIS PREDOMINANTEMENTE EN
GRANDES VASOS
-Arteritis de Takayasu
51

II VASCULITIS PREDOMINANTEMENTE EN
VASOS DE MEDIADO TAMAO.
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE

LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER
-Poliarteritis nudosa en nios.
1.Inflamacin nasal u oral. Desarrollo de lceras
-Poliarteritis cutnea
orales dolorosas o no, o emisin hemorrgica o

purulenta nasal.
-Enfermedad de Kawasaki
2.
III VASCULITIS PREDOMINANTEMENTE EN

VASOS PEQUEOS
infiltrados fijos o cavidades.
A) GRANULOMATOSAS
-Granulomatosis de Wegener
-Sindrome de Churg-strauss
B) NO GRANULOMATOSAS
-Poliangeitis microscpica
-Prpura de Henoch
Rx trax anormal. Presencia de ndulos,
3. Sedimento urinario anormal. Microhematuria (ms

de 5 hemates por campo) o presencia de hemates en
el sedimento urinario.
4. Inflamacin granulomatosa en biopsia. Cambios

histolgicos
que
muestran
inflamacin
granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en
el rea peri o extra vascular (arteria o arteriola).
Decimos que un paciente tiene Granulomatosis de

Wegener si al menos 2 de estos 4 criterios estn
presentes.
-Vasculitis leucocitoclstica cutnea

-Vasculitis urticarial con hipocomplementemia
IV.-OTRAS VASCULITIS
-Enfermedad Behet
-Vasculitis secundarias a infeccin (incluyendo
asociacin con hepatitis B), enfermedades malignas,
por drogas o hipersensibilidad
-Vasculitis asociadas a enfermedades del tejido
conectivo.
-Vasculitis del sistema nervioso central
-Enfermedad de Cogan
-No clasificadas
A CONTINUACION REPASAREMOS LOS PRINCIPALES

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LAS VASCULITIS
52

LA PANARTERITIS NODOSA
1.Prdida de peso mayor o igual a 4 Kgs. Prdida de
peso de 4 Kgs. o ms a partir del comienzo de la
enfermedad, no debida a dieta u otros factores.
2.Livedo reticularis. Patrn moteado reticular sobre
porciones de la piel de extremidades y tronco.
3.Dolor o sensibilidad testicular. Dolor o sensibilidad de
testculos, no debido a infeccin, traumatismo u otras
causas.
4.Mialgias, debilidad o sensibilidad al tacto en las
piernas. Mialgias difusas (excluyendo hombro y cintura
plvica) o debilidad de los msculos o hipersensibilidad
al tacto de los msculos de las piernas.
5.Mononeuropata o Polineuropata. Desarrollo de
mononeuropatas, mononeuropatas mltiples o
polineuropatas.
6.Presin diastlica mayor de 90 mm de Hg. Desarrollo
de HTA con la diastlica mayor de 90 mm de Hg.
7.Elevacin de BUN o creatinina. Elevacin de BUN
mayor de 40 creatinina mayor de 1.5, no debida a
deshidratacin o uropata obstructiva.
8.Virus de hepatitis B. Presencia de Ag de superficie de
hepatitis B o anticuerpo en suero.
9.Anormalidad arteriogrfica. Arteriografa que
muestra aneurismas u oclusin de las arterias viscerales,
no debido a arterioesclerosis, displasia fibromuscular u
otras causas no inflamatorias.
10. Biopsia de arterias de mediano o pequeo tamao.
Cambios histolgicos que muestran presencia de
granulocitoso granulocitos y leucocitos mononucleares
en la pared arterial.
Se requiere la presencia de 3 ms de estos 10

criterios para decir que un paciente tiene una PAN.

LA ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS
1.Asma. Historia de estornudos o crepitantes
agudos difusos en la espiracin.
2.Eosinofilia. Eosinofilia mayor del 10% en el
recuento diferencial de clulas blancas de la sangre.
3.Mono o Polineuropata. Desarrollo de mono o
polineuropata
o
mononeuropata
mltiple
(distribucin guante/calcetin) atribuible a vasculitis
sistmica.
4.Infiltrados
pulmonares.
Infiltrados
pulmonares migratorios o transitorios en Rx (no
incluyendo infiltrados fijos) atribuibles a vasculitis
sistmica.
5.Anormalidad de senos paranasales. Historia
de dolor paranasal agudo o crnico o
53

hipersensibilidad al tacto u opacificacin radiolgica
de senos paranasales.
msculos de una o ms extremidades con la

actividad, especialmente de extremidades superiores.
6. Eosinofilia extravascular. Biopsia incluyendo

arterias, arteriolas o venulas que muestran acumulacin
de eosinfilos en reas extravasculares.
3.Disminucin del pulso de arteria braquial.

Disminucin de pulsacin de una o ambas arterias
braquiales.
Se requieren 4 ms de estos 6 criterios para decir que

un paciente tiene un Sndrome de Churg-Strauss.
4.Presin arterial diferencial mayor de 10

mm Hg. Presin diferencial mayor de 10 mm Hg en
la sistlica entre ambos brazos.

ARTERITIS DE LA TEMPORAL
1.Edad de comienzo de la enfermedad mayor
o igual a 50 aos. Desarrollo de los sntomas a la
edad de 50 aos o mayor.
2.Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o
nuevo tipo de localizacin.
3.Anormalidad de la arteria temporal
.Sensibilidad a la palpacin de la arteria temporal o
disminucin de pulso no relacionada con
arterioesclerosis de arterias cervicales.
4.VSG elevada. VSG mayor o igual a 50 mm Hg por
el mtodo de Westergren.
5.Soplo sobre arterias subclavia o aorta.

Soplo audible a la auscultacin sobre una o las dos
arterias subclavias o la aorta abdominal.
6.Arteriografa anormal. Estrechamiento u
oclusin arteriogrfica de toda la aorta sus ramas
primarias o grandes arterias en la zona prximal de
extremidades superiores e inferiores, no debida a
arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas
similares;
cambios
habitualmente
focales
o
segmentarios.
Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu

deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.
5.Biopsia anormal de arteria temporal. La

biopsia debe mostrar una vasculitis caracterizada por
predominio de infiltracin de clulas mononucleares
o inflamacin granulomatosa normalmente con
clulas gigantes multinucleadas.
Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es
preciso que se cumplan al menos 3 de estos 5 criterios.
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA
ARTERITIS DE TAKAYASU
1.Edad de comienzo de la enfermedad igual o
menor de 40 aos. Desarrollo de los sntomas o
hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la
edad de 40 aos o menos.
2.Claudicacin de extremidades. Desarrollo y
empeoramiento de la fatiga y malestar en los
54

observados por un mdico en un postadolescentes sin
tratamiento esteroideo.
5.Test de "Patergia" positivo: ledo por un
mdico entre las 24-48 horas.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
DE
LA
1.Fiebre persistente durante 5 das o ms.

2.Extremidades
perifricas.
Fase
inicial:
Enrojecimiento de palmas y plantas Edema indurado.
Fase convalecencia: Descamacin membranosa en la
punta de los dedos.
3.Exantema polimorfo.
4.Congestin conjuntival bilateral.
ENFERMEDAD DE BEHCET
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
ENFERMEDAD DE BEHCET
DE
LA
1.Ulceras orales recurrentes.- - Aftosis mayor. Aftosis menor. - Ulceras herpetiformes.

Han de ser observadas por el mdico o por el paciente
y haber recurrido al menos 3 veces en un perodo de
12 meses. Deben existir 2 ms de los siguientes
criterios, adems de la Aftosis oral indicada, en
ausencia de otras enfermedades que los justifiquen.
2.Ulceras genitales recurrentes (lceras aftosas
observadas por el mdico o por el paciente).
3.Afectacin ocular: uvetis (anterior, posterior,
clulas en el humor vitreo con lmpara de hendidura o
bien Vasculitis retiniana diagnosticada por un
oftalmlogo).
4.Lesiones cutneas: Eritema nodoso observado
por un mdico o por el paciente, Pseudofoliculitis o
lesiones papulopustulosas, o Ndulos Acneiformes
5.Labios y cavidad oral: . Enrojecimiento de los

labios . Lengua de fresa . Inyeccin difusa de la mucosa
oral y farngea.
6.Linfadenopata cervical aguda no purulenta.
Se deben cumplir para su diagnstico 5
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
PARA
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
1.Prpura palpable. Rash purprico ligeramente
elevado en una o ms reas de la piel que no palidece a
la presin y no est relacionado con trombocitopenia.
2.Rash maculopapular. Lesiones de varios
tamaos planas o elevadas en una o ms reas de la
piel.
3.Biopsia incluyendo arteriola y vnula.
Cambios histolgicos demostrando granulocitos en
localizacin peri o extravascular.
Para decir que un paciente tiene Vasculitis por
Hipersensibilidad deben estar presentes 3 de estos 5
criterios.
55

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION
DE LA ENFERMEDAD DE SCHONLEINHENOCH
1.Prpura
palpable.
Lesiones
cutneas
hemorrgicas "palpables" ligeramente elevadas, no
relacionadas con Trombocitopenia.
2.Edad de comienzo de la enfermedad
menor o igual a 20 aos. Paciente de 20 aos o
menor al comienzo de los primeros sntomas.
3.Angina abdominal. Dolor difuso abdominal, que
empeora tras la ingesta o el diagnstico de isquemia
intestinal,
usualmente
incluyendo
diarrea
hemorrgica.
4.Granulocitos en biopsia. Cambios histolgicos
que muestran granulocitos en la pared de arteriolas y
vnulas.
Para decir que un paciente tiene Prpura de SchnleinHenoch, deben estar presentes al menos 2 de estos 4
criterios.
tracto respiratorio superior e inferior, as como el

rin.
La GW, el sndrome de Churg-Strauss y la poliangetis

microscpica son vasculitis que afectan vasos
pequeos; por su asociacin con los anticuerpos
anticitoplasma del neutrfilo (ANCA) son llamadas
vasculitis ANCA positivas y de ellas la GW es la ms
frecuente.
El diagnstico de la GW se basa en las
manifestaciones clnicas, la biopsia de los
rganos afectados y la presencia de ANCA en el
suero.
Con respecto al tratamiento de las vasculitis ANCA
positivas se divide en dos fases:
1. De induccin a la remisin
2. De mantenimiento.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la GW son diversas;
no obstante, la trada clsica es la afeccin del tracto
respiratorio superior e inferior, as como del rin.

Las manifestaciones del pulmn y del rin al
momento del diagnstico nos indican una forma
generalizada de la enfermedad y se asocian a un peor
pronstico.
Vasculitis de Henoch-Schonlein
QUE ES LA GRANULOMATOSIS DE
WEGENER?
TRIADA DE WEGENER
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis
sistmica, necrosante y granulomatosa, que afecta el
Ndulos pulmonares en GW
56
Alteraciones del
superior e inferior
tracto
respiratorio
Los sntomas de presentacin ms frecuentes son

los del tracto respiratorio superior en ms de 90% de
los casos.
Las lesiones del tracto respiratorio superior
oscilan desde sinusitis inflamatoria originada
por granulomas mucosos, rodeadas hasta
lesiones ulcerosas de la nariz, el paladar o la
faringe,
rodeadas
por
granulomas
necrotizantes y vasculitis acompaante.
Ccilindros granulares (55%) y eritrocitarios

(14%), as como proteinuria mayor a 1 g/da
hasta en 60%.
La insuficiencia renal crnica se observa de 11 a 32% y
es una manifestacin de mal pronstico, en especial
cuando se presenta como glomerulonefritis
rpidamente progresiva.
Afeccin ocular
La afeccin pulmonar se manifiesta por ndulos

asintomticos, infiltrado pulmonar y hemoptisis,
cuya frecuencia es de 5 a 45%, con mal pronstico y
mortalidad de 50%.
Alteraciones renales
El dao renal es un distintivo de la GW; la
glomerulonefritis pauci-inmune se presenta en ms
de 75% de los casos; no obstante, la insuficiencia
renal grave al inicio de la GW se observa de 11 a
17%.
La glomerulonefritis focal y segmentara es la lesin

renal caracterstica .
Se presenta en 20 a 50% de los casos e incluye desde

conjuntivitis hasta inflamacin grave como queratitis
(12 a 20%), epiescleritis, escleritis (12 a 27%),
uvetis (2 a 7%) y neuritis ptica (12 a 16%). La
dacriocistitis se ha descrito hasta en 18%, as como
de los tejidos de la rbita.
La proptosis es una manifestacin distintiva de la GW,

se presenta en 15 a 57% .
Estas manifestaciones son secundarias a vasculitis de
los vasos de la retina o a extensin del proceso
granulomatoso de los senos paranasales o de los
tejidos blandos hacia la rbita.
57

La afeccin ocular es una manifestacin primordial de
la GW que la distingue de otras vasculitis sistmicas y
de otras vasculitis ANCA positivas.
Afeccin cutnea
Se ha informado hasta en 20% como manifestacin

inicial y alrededor de 50% durante el curso de la GW.
Las manifestaciones cutneas son inespecficas; las
ms frecuentes son la prpura palpable, vesculas,
ppulas, costras, lceras, entre otras.
Las alteraciones del sistema nervioso perifrico (22%)

son la mononeuritis mltiple y la polineuritis. Estas
Cuando aparecen en forma inicial obligan a investigar

afeccin en otros rganos.
manifestaciones neurolgicas, excepto la diabetes

inspida tambin, se pueden observar en otras
vasculitis ANCA positivas.
Afeccin musculoesqueltica
Afeccin cardiaca
Las manifestaciones musculo esquelticas (60 a 80%)

se caracterizan por artritis no erosiva,
artralgias y mialgias y se asocian con mayor
frecuencia a vasculitis leucocitoclstica.
Las afecciones a nivel cardiovascular se observan en

15%, las ms frecuentes son pericarditis,
Estas manifestaciones musculo esquelticas tambin

se observan en otras vasculitis sistmicas.
Afeccin neurolgica
La afeccin neurolgica inicial se encuentra en menos
de 5% y durante el curso de la enfermedad en 22 a
54%. La actividad a nivel del sistema nervioso central
(10%) se caracteriza por infartos cerebrales,
hemorragia, cerebritis, meningitis crnica,
dficit focal o crisis convulsivas, diabetes
inspida o cefaleas crnicas.
insuficiencia cardiaca, miocarditis y vasculitis

coronaria y no son distintivas de esta vasculitis.
En conclusin, las manifestaciones clnicas
de la GW se caracterizan por alteraciones del
tracto respiratorio superior e inferior y

glomerulonefritis, que constituyen la trada
distintiva de esta vasculitis, ms lesiones en
piel (prpura palpable) y afeccin ocular
(proptosis), que orientan al diagnstico.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
Los criterios de clasificacin para la GW fueron
emitidos por el American College of Rheumatology
en 1990 y se emplean en forma frecuente para su
diagnstico, debido a su alta sensibilidad y especifici-
58

dad sin embargo, estos criterios tienen limitaciones
para el diagnstico de esta vasculitis.
40% de los casos en remisin clnica. As mismo, su

incremento no siempre indica recada.
Estudios de laboratorio
ESTUDIOS DE IMAGEN
a)Exmenes generales:
-La
biometra
hemtica
muestra
anemia,
trombocitosis o leucocitosis en 30 a 40% de los
pacientes.
-La hipergammaglobulinemia policlonal ocurre en
50%. Los niveles del complemento generalmente son
normales.
-La velocidad de sedimentacin globular y la
protena C reactiva estn aumentadas durante la
actividad de la GW.
En las radiografas simples y tomografas

computarizadas de los senos paranasales se puede
corroborar el diagnstico de sinusitis.
-El examen general de orina muestra sedimento

urinario activo (leucocituria o cilindros leucocitarios,
eritrocitrocitos principalmente dismrficos o
cilindros hemticos o granulosos).
b) Anticuerpos anticiptoplasma del neutrfilo:
Los ANCA son auto anticuerpos dirigidos

contra constituyentes de los grnulos de los
neutrfilos con una alta especificidad (98%).
Los de patrn citoplasmtico (ANCA-c) son de
utilidad en el diagnstico inicial y en el monitoreo de
la respuesta teraputica. Los niveles de ANCA-c
elevados (90 a 95%) se encuentran en la GW
generalizada y en la enfermedad localizada en 40 a
70%.
En las radiografas de trax se observan ndulos

nicos o mltiples de diferentes tamaos en los
lbulos inferiores; las cavitaciones tambin son
frecuentes.
Estas alteraciones radiolgicas son caractersticas
de la GW y se consideran en los criterios de
clasificacin
del
American
College
of
Rheumatology, aunque se puede observar que los
ndulos son no fijos en otras vasculitis como el
sndrome de Churg-Strauss, la artritis reumatoide,
etctera.
Las opacidades alveolares difusas se deben a
hemorragia pulmonar, atelectasias por estenosis
bronquial, infiltrados uni o bilateral que
frecuentemente se diagnostican como neumona y
derrame pleural.
La tomografa computarizada de alta resolucin puede
hacer evidente informacin no observada en la
radiografa
de
trax:
estenosis
traqueo
bronquial, engrosamientos de la pared de los
bronquios,
ndulos
fijos
,
infiltrado
reticular, entre otros. Los ndulos pulmonares
se encuentran dentro de los criterios de clasificacin
del American College of Rheumatology.
Las variaciones en los niveles de los ANCA-c

generalmente se correlacionan con la actividad; no
obstante, sus ttulos pueden persistir hasta en 30 a
59

ESTUDIOS HISTOPATOLGICOS
La GW se caracteriza por granulomas necrosantes del
tracto respiratorio superior e inferior y vasculitis
necrosante o granulomatosa de vasos pequeos,
generalmente en el pulmn y glomerulonefritis focal y
segmentaria.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de la GW se ha dividido en dos
fases:
1.Una inicial o de induccin a la remisin , en donde se

indica las evidencias y grado de recomendacin de los
medicamentos, implica el uso de terapia
inmunosupresora intensiva con la finalidad de
controlar la actividad de la enfermedad, en la mayora
de los casos se alcanza de tres a seis meses
2.Fase de mantenimiento, menos intensa, cuyo objetivo
es mantener la remisin y disminuir los efectos
adversos asociados a los inmunosupresores, como la
ciclofosfamida (CFX).
TERAPIA DE INDUCCIN A LA REMISIN
Para el tratamiento de la GW de acuerdo a la actividad
de la enfermedad, se ha utilizado el esquema de
severidad propuesto por el Grupo Europeo de Estudio
de las Vasculitis, que clasifica a la enfermedad en:
-LOCALIZADA
-SISTMICA TEMPRANA
-GENERALIZADA
-SEVERA
-REFRACTARIA.
En la GW LOCALIZADA (afeccin del tracto respiratorio
superior o inferior, sin sntomas constitucionales) se
suele recomendar monoterapia con glucocorticoides
(GC), azatioprina, metotrexate o CFX.
Algunos autores solo han recomendado la

asociacin con trimetoprim/sulfametoxazol. Como
GC se recomienda prednisona a 0.5 a 1 mg/kg,
disminuyendo la dosis una vez logrado el control de
las manifestaciones clnicas, habitualmente despus
de cuatro semanas, as como disminucin de la dosis
utilizando en forma simultnea un inmunosupresor.
En la GW SISTMICA TEMPRANA, en la que hay
involucro de cualquier rgano excepto el rin o la
afeccin inminente de algn rgano vital, la
combinacin de CFX y GC es la terapia de eleccin. En
intolerancia a la CFX, se recomienda metotrexate en
dosis bajas semanales asociado a GC, a pesar de su
menor efectividad y mayor tasa de recadas.
La ENFERMEDAD GENERALIZADA se refiere a actividad
de la enfermedad a nivel renal con niveles de
creatinina <5.6 mg/dL (<500 mmol/L) o la falla
inminente de otro rgano vital en presencia de
sntomas constitucionales.
El estndar de oro es la administracin de CFX va
oral a dosis de 2 mg/kg/da con prednisona a 1
mg/kg/da.
Esta combinacin permite la remisin de la GW; sin
embargo, se observan recadas al suspender el
tratamiento.
La duracin del tratamiento con CFX se limita por la
aparicin de eventos adversos graves:
Leucopenia,
infecciones,
infertilidad,
cistitis
hemorrgica, sndrome mielodisplsico, cncer de
vejiga, entre otros.
La hidratacin y el 2-mercaptoetanosulfonato
pueden disminuir los efectos adversos. La CFX que
se administra en forma intravenosa e intermitente ha
sido propuesta para disminuir su toxicidad.
Los estudios que comparan CFX- intravenosa con
CFX-va oral han demostrado que ambos esquemas
son igual de efectivos para la induccin de la
remisin, sin embargo, la variante intravenosa tiene
60

menores efectos txicos pero tambin las recadas
son mayores.
Por otra parte, los pulsos de CFX- intravenosa se
recomiendan en la GW moderada con ttulos bajos
de ANCA-c, pero no deben ser usados como
tratamiento de primera lnea en paciente con GW
severa y rpidamente progresiva con ttulos elevados
de ANCA-c.
La GW SEVERA Y AFECCIN RENAL se define por
niveles sricos de creatinina >5.6 mg/dL,
generalmente con sntomas constitucionales. El
tratamiento en estos casos es la combinacin de CFX,
GC y plasmafresis; con este esquema, la
recuperacin de la funcin renal es mayor, en especial
si existe glomerulonefritis rpidamente progresiva.
As mismo, este esquema es til de coexistir
hemorragia pulmonar.
Plasmafresis: La plasmafresis se ha usado como

terapia coadyuvante en el tratamiento de las
vasculitis ANCA positivas, en especial la GW cuando
cursa con glomerulonefritis rpidamente progresiva o
hemorragia pulmonar.
En los pacientes con insuficiencia renal aguda que
requieren hemodilisis, la plasmafresis puede ser
til debido a que se ha observado mayor
recuperacin de la funcin renal, por lo que la
principal recomendacin de la plasmafresis es en
GW con afeccin renal o pulmonar grave.
La GW REFRACTARIA se refiere a la persistencia y
progresin de la enfermedad a pesar de la terapia con
CFX ms GC; esta forma se presenta en 10% de los
casos.
Se ha sugerido que la terapia biolgica es til,
incluyendo inhibidores del factor de necrosis tumoral
alfa (anti-TNF), rituximab, globulina antitimocito,
interfern-, inmunoglobulina intravenosa, 15desoxipergualina (DP); sin embargo, el nivel de
evidencia es bajo, por lo que es necesario confirmar
su efectividad con estudios controlados.
Para el tratamiento de la GW, posterior a un periodo

promedio de tres a seis meses de tratamiento
intensivo, la remisin se logra en 87 a 92.7% de los
casos sin afeccin renal al momento del diagnstico..
En conclusin, la CFX ha modificado la historia
natural de la GW, es el tratamiento de eleccin
y ha mejorado su pronstico.
La CFX se indica en las fases de induccin a la
remisin por va oral, excepto en las formas
generalizadas; cuando existe afeccin renal y
hemorragia pulmonar se recomienda su
administracin por va intravenosa. Se debe
vigilar la aparicin de efectos adversos.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Posterior a la terapia de induccin a la remisin con
CFX ms GC, se deben continuar con la fase de
mantenimiento con un inmunosupresor menos txico
que la CFX, como la azatioprina, metotrexate o
leflunomida.
Azatioprina: Debe reemplazar a la CFX despus de

la induccin a la remisin, sus resultados son
exitosos y no aumenta la frecuencia de recadas en
comparacin con la CFX cuando se prolonga su
administracin.
En pacientes
con
GW
sin
manifestaciones
sistmicas
graves,
el
metotrexate a dosis bajas puede sustituir a
la CFX en la fase de induccin a la remisin
con tasas de remisin similares.
Metotrexate:
Debido a la alta frecuencia de recada posterior a la

descontinuacin
del
tratamiento
con
inmunosupresores, sta debe ser obligatoria en la
fase de mantenimiento.
Respecto al empleo de metotrexate, varios estudios
han demostrado su efectividad en forma semanal
para la fase de mantenimiento.
61

Micofenolato de mofetilo: Es un
inhibidor de la 5 monofosfato de inosina

deshidrogenasa e inhibe la sntesis de purinas.
En cuatro estudios clnicos abiertos se investig su
eficacia y seguridad en paciente con vasculitis
ANCA positiva (en especial con GW) para la fase de
mantenimiento posterior al tratamiento con terapia
de induccin a la remisin.
Novack y colaboradores analizaron 11 pacientes,
con un seguimiento a 15 meses; solo se observ una
recada.
Haubitz y colaboradores evaluaron la tolerancia de
micofenolato de mofetilo en cinco pacientes con
vasculitis ANCA positiva e insuficiencia renal; este
tratamiento fue usado para la fase de
mantenimiento a dosis de 1 g al da y despus se
aument a 2 g al da. Se observ mayor toxicidad con
insuficiencia renal, lo que llev a disminuir o suspender
el medicamento.
Trimetoprim/sulfametoxazol: Las infecciones del tracto respiratorio
superior pueden desencadenar las recadas de los

pacientes con GW en fase de remisin.
Ensayos clnicos no controlados sugieren que el
tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol
puede ser benfico y es til en la GW
localizada. Se ha usado como monoterapia o
adicionando CFX ms GC, pero la respuesta depende
de la fase de la enfermedad
Rituximab:
Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la

molcula CD20 que se encuentra en la superficie de
los linfocitos B.
Un estudio abierto han evaluado la efectividad del
rituximab en 11 pacientes con vasculitis ANCA
positiva (la mayora GW) refractarios al tratamiento
convencional con CFX o en quienes estaba
contraindicada; en todos los pacientes se logr la

remisin posterior a la administracin de cuatro dosis
semanales (375 mg/m2), adems se demostr
disminucin de las cifras de ANCA y deplecin de los
linfocitos B.75
Otras investigaciones han informado mejora e
incluso un efecto aditivo con leflunomida.
Actualmente se est indicando en casos de GW
refractarios al tratamiento estndar. El
rituximab ms GC e inmunosupresor es una
alternativa teraputica en casos refractarios de GW;
no obstante, se necesitan ms ensayos clnicos
controlados.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER QUE
EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO EXISTE
ACTUALMENTE?
La Granulomatosis de Wegener (GW), actualmente
denominada Granulomatosis con poliangeitis, es un
tipo de vasculitis sistmica que afecta a arterias de
mediano y pequeo tamao, as como a vnulas y
arteriolas.
Para dar respuesta a la pregunta consideramos la
situacin clnica de un paciente con diagnstico de
GW en fase de remisin clnica y con
anticuerpos antineutrfilos citoplasmticos
(ANCA) negativos, en el cual se detecta una
positivizacin de dichos anticuerpos no asociada a
reactivacin (es decir, sin recurrencia de sntomas o
signos de vasculitis activa en algn rgano)
En un sumario de evidencia sobre las recadas en
pacientes con GW y poliangeitis microscpica se
indica respecto a los anticuerpos ANCA que aunque
los niveles sricos de estos anticuerpos suelen ir en
paralelo al curso de las vasculitis, un aumento de los
ttulos de ANCA no siempre es predictivo de una
exacerbacin de la enfermedad, pues se ha observado
una discordancia entre los ttulos de ANCA y la
actividad de la vasculitis hasta en un 60% de los
62

pacientes. Ilustran este aspecto con las siguientes
observaciones:
Un estudio de cohortes prospectivo mostr que,
durante el periodo de un ao despus de un aumento
de los ANCA frente a la proteinasa 3 (PR3-ANCA),
slo el 40% de los pacientes tuvo una recada.
En un estudio observacional de 60 pacientes en
remisin (80% con ANCA negativos), 23 de estos
pacientes tuvo una exacerbacin de la enfermedad.
Entre estos pacientes se apreci un aumento en el
suero de los ttulos de ANCA precediendo a la
recada en 13 pacientes, aunque 6 pacientes sin
recada clnica tambin tuvieron un aumento
sostenido en los ttulos de ANCA y 4 pacientes con
recada mantuvieron ANCA negativos.
La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)
recomienda ciclofosfamida (CF) con esteroides
como tratamiento de induccin y de remisin
de las vasculitis de pequeo vaso, con un nivel
de evidencia 1A-1B y un grado de
recomendacin A3.
Aun as, las dosis y vas de administracin de la
ciclofosfamida no se han establecido con claridad,
dados sus efectos secundarios y la posibilidad de
recadas.
Un metanlisis concluy que la ciclofosfamida

intravenosa es menos txica que la ciclofosfamida oral,
pero con una mayor tasa de recidivas, aunque estos
datos deberan confirmarse en nuevos ensayos
clnicos.
Despus, se comprob que la sustitucin de
ciclofosfamida por azatioprina tras alcanzar la
remisin no aument la tasa de recadas y
redujo la dosis acumulada de ciclofosfamida.
Los efectos secundarios globales aparecen en las tres
cuartas partes de los pacientes de ambos grupos, con
una mortalidad no despreciable, del 9%, que
ensombrece los resultados y obliga a buscar otros
esquemas de tratamiento, entre los que se

encuentran micofenolato y rituximab, que se van a
ensayar en varios estudios (MYCYC, IMPROVE,
RITUXVAS).
Respecto a la afectacin renal, los autores sealan
que el aumento del filtrado glomerular es muy
discreto y similar en ambos grupos de tratamiento,
alrededor de 13 ml/min. Aunque no hay datos de
proteinuria o de otros parmetros de afectacin
renal, se deduce que el tratamiento con
ciclofosfamida no es muy eficaz, al menos cuando se
parte de un deterioro importante inicial de la funcin
renal (creatinina basal 2,5 mg/dl).
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
El tratamiento de los pacientes con un primer
brote de vasculitis ANCA+ con afectacin
renal mediante pauta de CF en pulsos orales o
intravenosos puede ser ms adecuado que la
pauta de CF oral a diario dado que, con una
tasa de remisiones similares, la dosis
acumulada es menor y hay menos episodios de
leucopenia e infecciones. No obstante, la CF en
pulsos parece estar asociada con ms recadas
frente a la CF oral.
ENAM 05-B (32): Paciente varn con PRPURA
palpable en miembros inferiores, poliartralgias, dolor
abdominal y vmitos. Los estudios de laboratorio
muestran ligera leucocitosis, eosinofilia y plaquetas
normales. El diagnstico ms probable es:
A. Prpura de Henoch-Schnlen
B. Prpura trombocitopnica idioptica
C. Funcin plaquetaria anormal
D. Fragilidad vascular
E. Defecto en los factores de coagulacin
Rpta. A
Bibliografa
Eds, editores.
63
2Gross W. L, Trabandt A and Reinhold-Keller E.

Diagnosis and Evaluation of Vasculitis. Rheumatol 2000;
39:245-252
3Luqmani RA. Assessing disease activity in the systemic
vasculitides. Curr Opin Rheumatol 2002;14:23-28
4Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, de
Groot K, Groos W, Hauser T, et al. EULAR
recommendations for the management of large vessel
vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318-23
5Rodonda G. Miller, Bimal H. Ashar. John Jopkins:
Internal Medicine Board review 4 ed. Saunders ; 2013
64
Esclerosis sistmica progresiva PLUS MEDIC A

(Completo)
Preguntas a responder:
La esclerosis sistmica progresiva es curable?
La esclerosis sistmica progresiva tiene predisposicin
gentica?
Cul es la evolucin de la enfermedad?
INTRODUCCION AL TEMA
La esclerosis sistmica es una enfermedad
autoinmune sistmica caracterizada por dao
endotelial, inflamacin y fibrosis de piel,
vasos y rganos internos.
La esclerosis sistmica (ES) (tambin denominada
esclerodermia) es una enfermedad autoinmune
sistmica caracterizada por la inflamacin y fibrosis
principalmente cutnea, concomitante al dao
endotelial y afeccin inflamatoria de vasos
sanguneos, tejidos osteomusculares y rganos
internos.
Existe una gran variabilidad en las manifestaciones

clnicas y biolgicas de la enfermedad.
La sobreproduccin de matriz extracelular por parte
de los fibroblastos es el principal marcador de la
esclerodermia.
La acumulacin de colgeno es resultado de una
interaccin anormal entre las clulas endoteliales, las
clulas mononucleares (linfocitos y monocitos) y los
fibroblastos, lo que conduce a la produccin de
citoquinas inductoras de fibrosis, en un contexto de
hiperreactividad vascular e hipoxia tisular.
La fibrosis cutnea es caracterstica de la ES, con
buena correlacin entre extensin de la esclerosis y
sobrevida.
El fenmeno de Raynaud est presente en ms de
90% de pacientes con ES y en 90% de estos est
asociado a la presencia de fibrosis de dedos, prdida
de pulpejos, lceras y amputacin digital.
Segn la extensin del compromiso cutneo se puede

clasificar la ES en difusa (ESD) o ES limitada (ESL).
Acroesclerosis y esclerodactilia son halladas

en 100% en algunas series y la presencia de cicatrices
en pulpejos hasta en 85%.
La ESD se caracteriza por el endurecimiento

generalizado de la piel, compromiso frecuente de
rganos internos y presencia de anticuerpos
antitopoisomerasa I (Scl-70), siendo esta presentacin
clnica la de peor pronstico.
La enfermedad pulmonar es frecuente, presente tanto

en la forma limitada como difusa, siendo las
complicaciones a este nivel la principal causa de
mortalidad.
La ESL se caracteriza por el endurecimiento de la piel a

nivel distal en extremidades, cara y cuello, menor
compromiso de rganos internos, presencia de
anticuerpos anticentrmero y mejor pronstico
comparada con la ESD.
Otra variante de menor frecuencia es la ES sin
esclerodermia, donde existe afectacin de rganos
internos sin compromiso de piel.
La enfermedad intersticial es la manifestacin

ms frecuente, detectada en 40% de pacientes
sometidos a pruebas de funcin respiratoria y en
70%-80% de los estudios post mrtem.
La TCar es el estndar para el diagnstico de
enfermedad del intersticio, evidenciando alteraciones
hasta en 44% de los pacientes que cursan con
radiografa de trax normal.
65

La hipertensin arterial pulmonar (HTP) puede
ser secundaria al compromiso intersticial o presentarse
por vasculopata como puede observarse en la ESL. El
estudio no invasivo para su deteccin (de manera
indirecta) es la ecocardiografa, siendo el cateterismo
cardaco derecho el que confirma la presencia de HTP
La afectacin renal es una complicacin grave
mostrando algunas series hasta 50% de pacientes con
hipertensin, proteinuria o hiperazoemia.
La crisis renal esclerodrmica se caracteriza por
hipertensin arterial acelerada o insuficiencia renal

oligrica rpidamente progresiva, o ambas, presente
hasta en 20% de pacientes con ESD, pudiendo en
menor proporcin (menos de 10%) presentar una
crisis renal sin hipertensin arterial (crisis renal
esclerodrmica normotensiva)
La prevalencia de afectacin cardaca clnica es
baja pero evidente mediante valoracin por
ecocardiografa y otros mtodos diagnsticos.
La disfuncin sistlica ventricular izquierda
es a menudo subclnica, habindose detectado hasta
en 89% de pacientes asintomticos. Es frecuente el
hallazgo de disfuncin diastlica en el contexto de
ESD, en pacientes sin hipertensin arterial sistmica.
La disfuncin ventricular derecha es tambin
frecuente como resultado de la HTP asociada, con o
sin enfermedad del intersticio pulmonar. Su presencia
se vincula a un peor pronstico vital.
Entre las alteraciones endocrinolgicas, el
hipotiroidismo (hasta 43%), la hiperprolactinemia
(13%-59%) y la osteopenia-osteoporosis (35%-44%)
son patologas frecuentes en el paciente con ES.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es

una complicacin muy frecuente, consecuencia de la
disminucin de la presin del esfnter esofgico
inferior, hipomotilidad esofgica y gastroparesia.
Los anticuerpos antinucleares (ANA)
presentes en 90%-100% de pacientes con ES.
estn
Los Scl-70 estn presentes en 40% de los casos y

habitualmente en pacientes con la forma difusa,
estando asociados al desarrollo de alveolitis
fibrosante.
Los anticuerpos anticentrmeros estn presentes
en 70%-80% de los casos con la forma limitada y
muestran asociacin con el desarrollo de HTP.
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
Es un desorden generalizado del tejido
conectivo de origen desconocido que afecta a
la piel y a algunos rganos internos, est
caracterizada por arteriosclerosis fibrtica de la
vasculatura visceral y perifrica, con grados variables
de acmulo principalmente de colgena tipo I y III en
la matrix extracelular, tanto en la piel como en las
vsceras.
Esta
entidad
est
asociada
a
autoanticuerpos especficos de acuerdo al tipo de
enfermedad.
Se trata de una enfermedad rara que afecta a una
de cada 50.000 personas. Tiene
una mayor
incidencia en mujeres con una relacin de 3 : 1 vs.
varones . Principalmente en el grupo de 50 a 60 anos
Tiende a ser grave en mujeres de raza negra.
La afectacin gastrointestinal es frecuente. Se

detecta disminucin de la motilidad esofgica hasta
en 90% de los pacientes, con afectacin
predominante de los dos tercios distales del esfago.
66

FORMAS DE PRESENTACION
ESCLEROSIS SISTEMICA
DE
LA
El engrosamiento cutneo comienza por los dedos:

esclerodactilia.
No es patognomnico de ES ya que puede encontrase
en otras situaciones (ej.: fenmeno de Raynaud
primario).
El compromiso
cutneo
proximal a las
articulaciones metacarpo falngicas conocido como
acroesclerosis proporciona el diagnstico en el 90%
de los casos.(6) Se distinguen tres fases evolutivas:
1. Edematosa: los dedos adquieren aspecto de

"salchicha"; la cara puede notarse ligeramente
tensa.
2. Indurativa: la piel se torna dura, hay

Esclerosis sistmica difusa y limitada
En la forma localizada de la esclerodermia existe solo
afectacin cutnea sin compromiso visceral. La
esclerosis sistmica (ES) presenta compromiso
cutneo y visceral.
La esclerosis sistmica difusa (ESD) se caracteriza
por afectacin cutnea rpidamente progresiva
y generalizada (compromiso de tronco y
extremidades), con afectacin visceral temprana. En
la esclerosis sistmica limitada (ESL), que incluye el
sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de
Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia,
telangiectasias) y la esclerosis sistmica sin
esclerodermia, el compromiso cutneo es lentamente
progresivo, distal a los codos y rodillas con afeccin
visceral tarda y menos frecuente que en la esclerosis
sistmica difusa.
engrosamiento cutneo e imposibilidad de pellizcar

la piel por su adherencia a planos profundos.
Existe dificultad en la movilidad normal, sobre todo
en la extensin de los dedos y en la apertura bucal.
3. Atrfica: la epidermis est adelgazada. Existe

afectacin de anexos cutneos con prdida del
vello y afectacin de la sudoracin normal.
Pueden reaparecer los pliegues cutneos.
La cara adopta las siguientes caractersticas: reduccin

de la apertura bucal (microstoma), la nariz se torna
pequea y afilada y aparecen pliegues radiales
peribucales.
EL CUADRO CLINICO DIVERSO DE LA ESCLEROSIS

SISTEMICA PROGRESIVA
MANIFESTACIONES CUTNEAS,
Estn presentes casi en el 100% de los pacientes.
67

Otras manifestaciones cutneas que pueden estar
presentes son reas de hiper e hipopigmentacin,
teleangectasias, lceras puntiformes en la punta de
los dedos y calcinosis subcutnea en sectores
periarticulares.
A nivel de la capilaroscopa periungueal se distinguen

dos patrones, que pueden preceder en meses e
incluso aos al resto de las manifestaciones clnicas.
MANIFESTACIONES VASCULARES:
-Patrn activo.
Fenmeno de Raynaud
Patrn lento
Esta manifestacin es la carta habitual de

presentacin de la enfermedad. Consiste en ataques
vasoespsticos en zonas acras, que puede afectar
dedos de manos y pies, lengua, nariz y orejas.
Es caracterstico de la esclerosis sistmica localizada

con dilatacin de asas capilares y megacapilares.
Se distinguen tres fases no siempre presentes:

1)Palidez (por vasocons- triccin).
2)Cianosis (por desaturacin de la hemoglobina).
3)Rubor (por reperfusin).
Las arterias digitales presentan obstruccin de la luz

que puede llegar a ms del 75%, debido a las
alteraciones histopatolgicas ya descritas. Esto podra
explicar por s solo el fenmeno de Raynaud.
Las lesiones vasculares sumadas a la alteracin en la
respuesta vasoconstrictora pueden ocasionar
oclusin total o casi total de la luz arterial.
-Patrn lento
Este patrn no
es patognomnico de la
esclerosis sistmica localizada, ya que se
puede observar tambin en la dermatopolimiositis
(DPM) y en la enfermedad mixta del tejido
conjuntivo (EMTC).
Patrn activo
Es tpico de la esclerosis sistmica difusa y se
caracteriza por prdida de asas capilares, sobre todo
en zonas vecinas a dilatacin de otras asas capilares.
Como consecuencia de la isquemia los dedos se
afinan progresivamente y pueden aparecer lceras.
Las telangiectasias constituyen otra manifestacin tpica de alteracin vascular; predominan
en dedos, palmas de manos y cara. Se pueden
encontrar tambin a nivel de la mucosa oral y tracto
digestivo.
Los desencadenantes habituales son :

-La exposicin al fro, vibraciones, estrs y algunos
frmacos (-bloqueantes, ergotamnicos).
Est presente en el 100% de las esclerosis
sistmica localizada y en el 75% de las
esclerosis sistmica difusa. Su ausencia se ha
asociado a mayor riesgo de compromiso
renal.
68

MANIFESTACIONES MSCULOESQUELTICAS
A nivel osteoarticular, lo ms frecuente son las
retracciones articulares secundarias a fibrosis
(periarticular).
En la esclerosis sistmica difusa se observa
inflamacin de vainas tendinosas en 60% de los
casos.
Produce roces articulares que se pueden palpar y or.
Se presenta en menos del 10% de los casos de
esclerosis sistmica localizada.
La crisis renal se caracteriza por HTA

acelerada, insuficiencia renal rpidamente
progresiva, hemlisis microangioptica con o
sin trombocitopenia.
En el sedimento urinario aparecen hematuria y
proteinuria. En 10% de los casos puede cursar con
cifras normales de presin arterial.
Otras manifestaciones renales descritas hasta en un
50% de los casos incluyen: proteinuria (en general no
mayor a 2.5 g en 24 horas); hematuria microscpica,
cilindros granulosos, etc.
A nivel muscular, la alteracin ms frecuente es la

atrofia por desuso.
La presencia de sndrome nefrtico se vincula al uso

de frmacos (d-penicilamina) o ms raramente, a
amiloidosis secundaria o solapamiento con otra
colagenopata.
Se observan 2 formas de miopata:
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
La artritis es infrecuente.
1)
Inflamatoria,
similar a la polimiositis,
generalmente al inicio de la enfermedad y sobre todo
en la ESD
2) Una miopata por sustitucin fibrosa de las
miofibrillas con mnima elevacin de las enzimas
musculares.
MANIFESTACIONES RENALES
La crisis renal aguda se presenta en el 1% en las
formas limitadas y hasta en el 25% de las difusas.
Suele aparecer en temporadas fras. Constitua la
principal causa de muerte en la ES antes del empleo
de inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (IECA).
ndice pronstico capital

El compromiso pulmonar es la principal causa de
muerte.
La enfermedad pulmonar intersticial es la
manifestacin respiratoria ms comn, siendo ms
frecuente en la esclerosis sistmica difusa. Se
caracteriza clnicamente por disnea de esfuerzo y tos
seca, mientras que en la evolucin puede aparecer
insuficiencia cardaca derecha.
En la radiografa de trax se puede observar un
patrn retculo-nodular en ambas bases pulmonares.
El principal mecanismo patognico es el dao

endotelial. El vasoespasmo sumado a una lesin
vascular establecida determinan hipoperfusin renal.
Esto
provoca
hiperplasia
del
aparato
yuxtaglomerular con aumento en la liberacin de
renina.
69

En la tomografa de alta resolucin existen reas en
vidrio deslustrado -alveolitis- , imgenes retculonodulares, pulmn en panal de abejas, etc.
Las lesiones predominan en el sector inferior y
perifrico de ambos campos pulmonares.
Se han descrito casos de infarto de miocardio con

coronarias sanas. En su etiopatogenia se implican
nuevamente el vasoespasmo junto con alteraciones
de la pared vascular. La necrosis en banda secundaria
a episodios de isquemia-reperfusin es caracterstica.
La afectacin cardaca es ms frecuente en la
esclerosis sistmica difusa y constituye un
elemento de mal pronstico cuando se hace
clnicamente manifiesta.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
El compromiso esofgico se caracteriza por la afeccin
motora de su tercio distal, que se expresa como

disfagia, principalmente para slidos.
El estudio funcional respiratorio demuestra un patrn

restrictivo.
La hipertensin pulmonar tiene una prevalencia entre
10 a 15% en la esclerosis sistmica localizada y es
ms frecuente que en la esclerosis sistmica difusa. Se
caracteriza por disnea intensa rpidamente
progresiva en ausencia de afectacin del parnquima
pulmonar. Su presencia es de mal pronstico.
Otras manifestaciones descritas son: neumonia por
aspiracin secundaria a reflujo gastroesofgico,
neumotrax espontneo, hemorragia pulmonar
difusa, etc. El compromiso pleural es poco frecuente.
Existen autores que plantean la asociacin con el
adenocarcinoma
bronquial
y el
carcinoma
bronquioloalveolar en pacientes con ES.
La afeccin del esfnter esofgico inferior trae como

consecuencia la aparicin de reflujo gastroesofgico y
sus complicaciones (esofagitis, esfago de Barret,
adenocarcinoma esofgico).
La presencia de telangiectasias a nivel gstrico puede
dar origen a sangrados digestivos.
La fibrosis duodenal y el sobrecrecimiento bacteriano
pueden determinar un sndrome malabsortivo.
Se describen tambin: neumatosis intestinal (entrada
de aire en la pared intestinal que puede llevar a un
"neumoperitoneo mdico"); divertculos colnicos,
etc.
La cirrosis biliar primaria se puede asociar en un 17%
de los casos a la esclerosis sistmica localizada. Su
presencia es un elemento de mal pronstico.
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
MANIFESTACIONES CARDACAS
No existe compromiso del sistema nervioso central.

Las alteraciones cardacas son frecuentes y en
su mayora asintomticas. Pueden aparecer
insuficiencia cardaca, arritmias (con elevada
mortalidad), miocarditis, pericarditis y fibrosis
miocrdica.
Se describen neuropatas por atrapamiento

(sndrome del tnel carpiano), neuralgia del
trigmino, disfuncin autonmica (impotencia).
70

MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS
CRITERIOS MENORES.
La anemia es multifactorial: inflamatoria crnica;

ferropnica
por
prdidas
digestivas
y/o
malabsorcin; megaloblstica por dficit de vitamina
B12 y/o cido flico por proliferacin bacteriana
excesiva
a
nivel
intestinal;
hemoltica
microangioptica (determinada por el depsito
intravascular de fibrina en arteriolas renales).
Esclerodactilia
OTRAS MANIFESTACIONES
Se destacan el sndrome seco (20-30%) por fibrosis o
infiltracin linfocitaria (Sndrome de Sjgren
asociado), hipotiroidismo, hipertiroidismo y tiroiditis
de Hashimoto.
Los cambios arriba indicados pero limitados a los

dedos de las manos.
Cicatrices digitales o prdida de sustancia de los
pulpejos de los dedos
reas deprimidas en las puntas de los dedos o
prdida de tejido en los pulpejos, como resultado de
isquemia.
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA

ESCLEROSIS SISTEMICA
Se dice que una persona tiene Esclerosis Sistmica si
rene el criterio mayor 2 ms criterios menores.
Criterios diagnsticos de ESP
Criterios mayores
-Esclerodermia proximal a las articulaciones
metacarpo-falngicas en manos o metatarsofalngicas en pies
Criterios menores
-Esclerodactilia
-Cicatrices digitales puntiformes
-Fibrosis pulmonar bibasal
CRITERIO MAYOR
Esclerodermia proximal.
Engrosamiento, retraccin e induracin simtrica de la

piel de los dedos y de la piel proximal a las
articulaciones metacarpofalngicas. Los cambios
pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello
y el tronco (trax y abdomen).
Fibrosis pulmonar basal bilateral

de densidades lineales o
lineonodulares bilaterales, ms pronunciado en las
porciones basales de ambos pulmones en un estudio
radiolgico de rutina, puede tener la apariencia de
moteado difuso o pulmn "en panal de abeja".
Patrn
reticular
71

Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad
pulmonar primaria.
tornarse eritematoso. La determinacin es por la

historia del paciente u observacin del mdico
Los pacientes deben cumplir el criterio mayor o dos

de los tres criterios menores. El fenmeno de
Raynaud es observado en el 90-98 % de los pacientes
con SSc.
7.Hipomotilidad distal esofgica que puede ser detectada

por esofagograma cine/video con bario, realizado en
posicin parado y supina.
Criterios ABCDCREST para la Clasificacin de Esclerosis

Sistmica
Esofagitis por reflujo que puede ser detectado por

esfago gastroduodenos- copa en las formas de
esofagitis erosiva o esfago de Barret.
1.Autoanticuerpos: anti-centrmero (CENPs) detectados
8.Esclerodactilia es un engrosamiento y tironeamiento
por inmunofluorescencia indirecta; anti-Scl-70

(topoisomerasa I) detectado por inmunodifusin
doble; anti-fibrillarin (U3-RNP) detectado por
inmunoprecipitacin
simtrico de la piel de los dedos. Antes del desarrollo

de la esclerodactilia puede presentar una fase de
edema digital no puntiforme de duracin variable.
2.Fibrosis pulmonar bibasal detectado por radiografa

de trax: sombras lineales o reticulado en panel de
abejas, sobre todo en la periferia de los pulmones y en
las bases
3.Contractura en las articulaciones definido como una
limitacin permanente del movimiento articular. El
signo de a plegaria es detectado cuando un paciente
opone las superficies palmares de ambas manos con
las muecas extendidas. El signo es positivo cuando el
paciente es incapaz de oponer las palmas. Esto
sugiere patologa articular o drmica, o acortamiento
de los flexores del antebrazo
Esto es definido como incremento no puntiforme en

los tejidos blandos de los dedos que se extienden
ms all de los lmites normales de la cpsula
articular
9.Teleangiectasias que son dilataciones maculares

visibles de los vasos sanguneos cutneos
superficiales que colapsan bajo presin y se llenan
lentamente cunado la presin es liberada.
Las localizaciones comunes son los dedos, cara,
labios y lengua.
4.Engrosamiento drmico puede ser definido por el score

de piel de Rodnan modificado, el cul utiliza la
palpacin clnica de la piel como esta descripta.
5.Calcinosis del cutis, la mayora de las veces localizada
en los dedos, es por depsitos intra y/o subcutneo
de hidroxiapatita que puede ulcerar la piel; y puede
ser detectado por radiografa, o anlisis
cristalogrfico o qumico
6.Fenmeno de Raynaud es una palidez sbita de una
estructura acral (por ej, dedos, mano completa, dedos
del pie, punta de la nariz, lbulo de la oreja, o lengua).
El rea comprometida puede subsecuentemente
desarrollar cianosis y, con recalentamiento, al
72

El tratamiento farmacolgico consiste en el empleo
de calcioantagonistas como nifedipina y
diltiazem (este ltimo slo ha demostrado beneficio
en caso del fenmeno de Raynaud primario).
Se puede usar en forma tpica la pasta de
nitroglicerina.
Pentoxifilina : podra mejorar la perfusin al

aumentar la deformabilidad eritrocitaria.
En caso de fracaso de estos frmacos se puede
aadir doxazosina (bloqueante a1 adrenrgico).
Otros frmacos que han mostrado beneficios son
sildenafil y losartn.
Si existe isquemia crtica se recomienda el uso de
anlogos de las prostaciclinas (Iloprost).
El bosentan (antagonista no selectivo de los
receptores de endotelina) mejorara la resolucin de
las lceras digitales
TRATAMIENTO
Es esencialmente sintomtico.
Hidratantes locales: en la afectacin cutnea hay que

disminuir la sequedad de la piel con hidratantes
locales.
Prednisona : en el estadio edematoso se puede emplea

prednisona 0.5 mg/kg de peso/da. La terapia
gravitacional puede ofrecer beneficios en algunos
casos con manifestaciones cutneas tempranas.
D-penicilamina: una vez establecida la fibrosis se

puede emplear la D-penicilamina. La calcinosis puede
requerir microciruga, en casos leves se hapropuesto
el uso de diltiazem con resultados dudosos.
Calcioantagonistas : frente a la presencia del

fenmeno de Raynaud se debe evitar la exposicin al
fro, tabaquismo, frmacos vasoconstrictores (bloqueantes, ergotamnicos).
Otras medidas no farmacolgicas consisten en:

bloqueo anestsico del ganglio estrellado,
simpatectoma quirrgica.
AINES: A nivel articular las artralgias, artritis y

tenosinovitis se tratan con antiinflamatorios no
esteroideos.
De presentar miositis se indica prednisona 1mg/ kg
peso/da.
En la esfera renal se deben evitar probables
factores agravantes (depleciones de volumen, uso
no justificado de corticoides, etc).
Los inhibidores de la convertasa de angiotensina : el

diagnstico y tratamiento precoz e intensivo de la
hipertensin arterial es fundamental. Los inhibidores
de la convertasa de angiotensina son los frmacos de
eleccin y han cambiado la historia de sta
enfermedad.
73
Ciclofosfamida y prednisona : La asociacin de

ciclofosfamida y prednisona est indicada en la fase
inflamatoria de la enfermedad pulmonar intersticial
(alveolitis).
En la etapa de fibrosis establecida el tratamiento ser
sintomtico. La nica medida curativa en estos casos
es el transplante pulmonar.
En caso de presentar hipertensin pulmonar se puede
utilizar sildenafil, calcioantagonistas, prostaciclinas
bosentan, etc.
En la esclerosis sistmica localizada, la sobrevida

evidentemente es mayor del 90%.
Bibliografa
Eds, editores.
2Rodonda G. Miller, Bimal H. Ashar. John Jopkins:
Internal Medicine Board review 4 ed. Saunders ; 2013
Se recomienda la anticoagulacin de todos los

pacientes con hipertensin pulmonar, si no existen
contraindicaciones.
El tratamiento del reflujo gastro-esofgico se basa en
medidas higinico dietticas (elevacin de cabecera
de la cama, evitar comidas copiosas antes de adoptar
el decbito, etc.) y medidas farmacolgicas
(inhibidores de la bomba de protones asociados a
proquinticos).
Si existe sobrecrecimiento bacteriano se podrn
emplear
antibiticos
como
doxicilina,
metronidazol,etc.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La afeccin visceral en la esclerosis sistmica difusa
se presenta en general, en los cinco primero aos, con
una evolucin posterior ms estable; incluso puede
existir una mejora del compromiso cutneo, con
persistencia de la esclerodactilia y de las contracturas
en flexin.
La esclerosis sistmica localizada tiene un mejor
pronstico, excepto en los casos en que desarrolle
hipertensin pulmonar o asocie cncer broncopulmonar.
La sobrevida es menor que en la poblacin general con
tasas de supervivencia a los 5 aos de alrededor del
70% y a los 10 aos del 55% para la esclerosis
sistmica difusa.
74
Temas de Reumatologa PLUS MEDIC A (Resumen)

ESPONDILOARTROPATAS
SERONEGATIVAS (SPA)
Cerca del 2 % de los individuos HLA B27 (+)

desarrollan un aespondiloartropata seronegativa.
Definicin
Sin embargo, el riesgo aumenta significativamente

en aquellos individuos HLA B27 (+), en los que
existe historia familiar de espondiloartropata en
parientes de primer grado, llegando hasta un 20 %.
Grupo heterogneo de enfermedades que se

caracterizan por el compromiso inflamatorio de la
columna vertebral (espondilitis), las articulaciones

axiales (sacroiliitis) .
Puede haber compromisos de las articulaciones
perifricas, en forma de oligoartritis asimtrica de
predominio en extremidades inferiores.
Pueden cursar con compromiso extra articular,
donde destaca la enfermedad inflamatoria ocular, el
compromiso mucocutneo y la entesopata.
Caractersticamente presentan factor reumatodeo
negativo. Adems tienen asociacin gentica
importante con molculas
HLA clase I,
especialmente con algunos alelos del HLA B27.
ENTIDADES CLNICAS
-Espondilitis anquilosante
-Artritis reactiva (enfermedad o sndrome de
Reiter)
- Artritis psorisica
-Artritis de la colitis ulcerosa y de la enteritis
regional (enfermedad de Crohn)
- Artritis de la enfermedad de Whipple
- Espondiloartropata indiferenciada
-Sndrome
SAPHO:
Sinovitis,
Acn,
Pustulosis, Hiperostosis, Ostetis
- Espondilitis juvenil
Epidemiologa
Existe una variacin considerable en el mundo
dependiendo de la etnia lo que va en paralelo con
la presencia de HLA B27.
La prevalencia es mayor en la poblacin europea
que en la caucsica americana.
La prevalencia estimada de espondiloartropatas
en poblacin caucsica es de un 1.9 %.
La prevalencia ms alta
ha sido descrita en
ciertos grupos nativos
americanos.
Prevalencia de HLA B27 en diferentes

poblaciones
Poblacin general en Chile 4 %
Poblacin blanca EEUU 5-8 %
Poblacin negra EEUU 1 %
Europeos 7-20 %
Asiticos 7 %
La HLA-27 se encuentra presente en un 50% a
75% de los pacientes con SpA; adems en los
individuos
con
artritis
seronegativa
la
encontramos en un 90% a 95% comparado con el
7% a 8% presente en la poblacin general.
Las molculas de HLA clase I son molculas de
histocompatibildad expresadas en la membrana
de todas las clulas nucleadas, siendo ms
abundantes en clulas presentadoras de antgenos,
como macrfagos y clulas dendrticas.
La funcin del HLA clase I es presentar pptidos
derivados de protenas degradadas en el citosol,
principalmente, a los linfocitos CD8 +.
Espondiloartropatas y asociacin con
HLA B27 (+)
Espondilitis anquilosante 90 %
Artritis reactiva 50-80 %
Espondiloartropata juvenil 80 %
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) 50
% (con compromiso axial)
Psortica 50 % (con compromiso axial)
Caucsicos sanos 5-8 %
Etiopatogenia
Actualmente se considera como gatillantes de la
enfermedad a diferentes agentes infecciosos.
La artritis reactiva se clasifica en 2 grupos segn el
sitio de infeccin: entrica o urogenital
75

Grmenes relacionados a espondiloartropatas
Artritis reactiva:
a)Intestinal:
Shiguella,
Salmonella,
Campylobacter, Yersinia y Clostridium.
b)Urogenital: Chlamydea y Ureaplasma.
Placas psoritica cutnea: Estreptococo
grupo A.
EEA: Klebsiella (inflamacin intestinal
subclnica y traslocacin de grmenes
entricos).
Hiptesis del pptido artritognico
Se plantea que pptidos de antgenos externos,
como bacterias intracelulares o virus
ubicuos, podran ser presentados por HLA B27 y
gatillar la respuesta de linfocitos T citolticos (CTL).
Se han identificado varios HLA B27 que
presentan pptidos derivados de Yersinia y
Chlamydia, y al ser el HLA B27 una MHC de
tipo I, es reconocida por los linfocitos CD8+, lo
que podra explicar la presencia de linfocitos
CD8+ en el lquido sinovial.
Se han encontrado, en liquido sinovial de
pacientes con SPA, LTCD8+ que reaccionan con
pptidos derivados del colgeno dependiente de
B27.
Rolde las cadenas pesadas aberrantes en
la superficie celular
Se basa en el hallazgo de formas aberrantes de
cadenas pesadas expresadas en la superficie
celular, por ejemplo:
Monmeros estables de HLA B27, libres de 2m.
Homodmeros de HLA B27 libres de 2m unidos
por puentes disulfuro.
Heterodmeros de HLA B27 vacos (sin pptido
unido a la hendidura).
Natural Killer (NK) y SpA

Se plantea la posibilidad de un rol inmunomodulador
de los linfocitos NK , dado por el balance entre
los receptores KIR activadores e inhibidores en las
personas B27 +, lo que determinara en parte la
susceptibilidad a SpA.
Las NK son clulas del sistema inmune innato (SII);
su respuesta depende del balance de las seales
transmitidas
por
receptores
inhibitorios
y
activatorios de NK (NKR).
Para recordar, estos receptores pueden ser divididos
en tres clases:
1) Los receptores de tipo Ig, que incluyen:
a) Killer Ig-like receptor (KIRs)
b) Leukocyte Ig-like receptors (LIRs o LILR)
2) Los receptores tipo Lecitina (CD94/NKG)
3) Receptores de citotoxicidad natural (que incluyen
NKp30, Np44, NKp46).
Histopatologa de la inflamacin en las

SpA
Sacroileitis
En el inicio de la sacroiletis se observa sinovitis, con
dao de la mdula sea, asociado a la formacin de
panus y tejido de granulacin.
Se encuentran clulas T (CD4 > CD8) y
macrfagos CD68+, asociado a proliferacin de
fibroblastos y neovascularizacin, existiendo
adems una sobreexpresin de TNFy TGF
mRNA; el hueso destruido es eventualmente
remplazado y la osificacin endocondral termina
finalmente en una ankilosis.
Articulaciones perifricas
A nivel de las articulaciones perifricas se observan
caractersticas similares a las de otras artritis, como
aumento de la vasculatura y activacin de las clulas
endoteliales, con aumento de la expresin de molculas
de adhesin y factores quimioatrayentes.
La infiltracin celular est dada principalmente
por linfocitos T activados (CD4+ > CD8+), NK y
linfocitos B y macrfagos CD163+; el nmero de
CD68+ es igual o menor que en otras artritis. Cabe
destacar que cuando la enfermedad ya est
establecida (> a 1 ao) existe predominio
linfocitario; en cambio, cuando la lesin es precoz
se observa un predominio de macrfagos CD68+.
Espondilitis Anquilosante
Es el prototipo de las SpA y se asocia con ms
frecuencia al HLA B27 .
Epidemiologa
Vara entre un 0,02 y un 0,22% en caucsicos, siendo
menor en negros y mayor en grupos indgenas de
Norteamrica. Recientes estudios han establecido
una relacin hombre - mujer de 3:1 (anteriormente
el predominio masculino era ms notorio).El grupo
etreo es entre 15 y 30 aos.
76

Etiologa
Se desconoce su etiologa. Est asociada a factores
genticos (HLA B27 y agregacin familiar) y
ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella
pneumoniae y enterobacterias).
Teniendo en cuenta que la enfermedad se
manifiesta tambin en individuos HLA-B27
negativos, es evidente que han de intervenir otros
factores genticos todava no determinados .
Anatoma Patolgica
La espondilitis anquilosante es una afeccin de las

entesis, que son las zonas de insercin ligamentaria
Es el sntoma inicial, alternndose con perodos de

remisin espontnea.
Asimismo de sensacin de rigidez en nalgas y cara
posterior de los muslos, que corresponden a la
inflamacin de la regin lumbar y de las
articulaciones sacroilacas.
Se manifiesta durante el reposo. Tiene ritmo
incrementndose entre las 3 y las 5 de la
madrugada. Su intensidad aumenta con la actividad
fsica.
Con la evolucin disminuye el dolor, aumenta la

rigidez, la cifosis y la fusin.
en los huesos, acompaada de lesiones reactivas en

el hueso adyacente.
El infiltrado inflamatorio est integrado por
linfocitos y macrfagos, lo que sugiere que la
alteracin est mediada inmunolgicamente.
Reacccin fibroblstica
La lesin inflamatoria inicial va seguida de una
reaccin la cual reemplaza progresivamente al
infiltrado inflamatorio; el tejido fibroblstico se
organiza y origina cicatrices fibrosas densas, con
gran tendencia a calcificarse y a osificarse.
Sinovitis en las articulaciones perifricas
En las articulaciones perifricas hay una sinovitis
y, si la evolucin es crnica, se forma un pannus
parecido al de la artritis reumatoide.
Diagnstico
El diagnstico se hace con criterios de Nueva York para
la SA:
Diagnstico
1. Criterios clnicos
a) Dolor bajo de espalda y rigidez durante ms
de tres meses, el cual mejora con el ejercicio,
pero que no es aliviado con el reposo
b) Limitacin de movimientos de la columna
lumbar en ambos planos, sagital y frontal
c) Limitacin de la expansin torcica respecto
de valores normales corregidos para edad y
sexo.
2. Criterio radiolgico
Sacroiletis > de grado 2 o sacroiletis unilateral

grado 3-4
Dolor lumbar (75%)
Espondilitis anquilosante
Artritis perifrica (oligoarticular asimtrica no erosiva),
La articulacin que se compromete con ms
frecuencia es la cadera (30%) seguida del hombro.
La artritis de las caderas, es crnica, generalmente
bilateral.
Osteoporosis
Es temprana y frecuente en el raquis y predispone
la aparicin de fracturas patolgicas.
Uvetis anterior aguda
Es la manifestacin extraarticular ms frecuente,

(25-30%) . Es ms frecuente cuando predomina la
artritis perifrica. Se produce durante los primeros
10 aos de evolucin.
Es infrecuente como cmo sntoma inicial (2%).
77

Es unilateral, recidivante. Cursa con dolor,
fotofobia y lagrimeo. No suele dejar
secuelas.
En espondilitis anquilosante el Test de Schber est

alterado.
Afectacin cardiovascular
La ms frecuente es la insuficiencia artica por
inflamacin de la aorta y de la vlvula artica.
Es ms frecuente en la espondilitis anquilosante que
cursan con artritis perifrica .
Lesiones del SNC y de las races
La rigidez vertebral hace susceptibles a estos
enfermos a los traumatismos y fracturas
vertebrales (C5-C6; C7-C8).
Cuando hay inestabilidad entre C1-C2 se
puede determinar una subluxacin
atloidoaxoidea y lesiones de la mdula
cervical.
Complicaciones pulmonares
Lo ms frecuente es una fibrosis apical bilateral,
con patrn qustico.
Puede haber colonizacin de Aspergillus o
Mycobacterium tuberculosis.
El referente inferior est situado

sobre el borde inferior de L5,
mientras que el referente superior
est situado 10 cm. por encima.
Amiloidosis
6% de los casos
Alteraciones genitourinarias
Prostatitis y la nefropata IgA.
Alteracin inflamatoria intestinal
Es una alteracin histolgica que no suele dar
sntomas.
Exploracin Fsica
Test de Schber
Objetivo: medir el desplazamiento en flexin

de la regin lumbar.
Paciente: de pie, pies ligeramente separados
Examen: el referente inferior est situado
sobre el borde inferior de L5, mientras que el
referente superior est situado 10 cm. por
encima.
La persona efecta la flexin anterior del
tronco hasta el mximo y se mide la
distancia entre los 2 referentes. Esta debe
aumentar normalmente 5 cm.
La persona efecta la flexin

anterior del tronco hasta el mximo
y se mide la distancia entre los 2
referentes. Esta debe aumentar
normalmente 5 cm.
Maniobra de Volkmann
Con el paciente en decbito supino sobre un plano
duro, al efectuar la separacin forzada de ambas
espinas ilacas anterosuperiores aparece
dolor en una o ambas sacroilacas.
78

Maniobra de Erichsen
Con el paciente en decbito supino, aparece dolor
en sacroilacas al hacer una aproximacin forzada
de las crestas ilacas.
Maniobra de Erichsen
Maniobra de fabere
Con el paciente en decbito supino, aparece dolor
en la sacroiliaca al colocar el muslo homolateral en
flexin, abduccin y rotacin externa mximas.
Grado
Afectacin
Clasificacin radiolgica de sacroileitis

Otros signos:
Imagen en caa de bamb
Se observan sindesmofitos y osificacin del
ligamento vertebral anterior y anillos fibrosos .
Maniobra de fabere
Examen de la columna vertebral
Xifosis dorsal fisiolgica
Se acenta, de modo que los hombros y la cabeza
se proyectan hacia delante (el signo de la flecha de
Forestier, que consiste en la distancia entre el
occipital y la pared, con el paciente en
bipedestacin y la espalda apoyada en la pared).
Regin cervical
Pierde movilidad en todos los sentidos y puede
quedar totalmente anquilosada.
Imagen en caa de bamb

Signo de Romanus
Erosin en el ngulo anterior de 2 cuerpos
vertebrales contiguos (ver las lesiones sealadas
por las flechas en la fig. inferior).
Imgenes
Las alteraciones que aparecen en las articulaciones
sacroilacas son fundamentales para el diagnstico;
Los cambios aparecen inicialmente en la mitad
inferior de la articulacin, primero afectando al
borde ilaco, y sigue distintos grados en funcin del
grado de afectacin.
79

Cuadratura de cuerpos vertebrales
Ms comn en vrtebras torcicas (squaring).
Prdida de lordosis lumbar fisiolgica y aumento
de cifosis torcica y cervical.
Osteoporosis
Gammagrafa sea
Permite la deteccin precoz de la sacroilitis y de los
focos de ostetis.
Tomografa computarizada (TC)
Est indicada en caso de imgenes dudosas de
alteracin sacroiliaca o vertebral.
Resonancia magntica (RM)
Buen estudio para la sacroileitis y alteraciones
raqudeas.
En el laboratorio hay elevacin de VHA, PCR y
fosfatasas alcalinas. Puede verse anemia leve
de enfermedad crnica. El FR y ANA son negativos.
El HLA B27 es positivo en alrededor del 90 % de los
casos.
Tratamiento
No hay un tratamiento especfico, los objetivos son
controlar la inflamacin y evitar la anquilosis y la
deformidad.
-Tratamiento postural y ejercicio fsico.
-Tratamiento antiinflamatorio : es el
tratamiento mdico fundamental. Cualquier AINE
puede prescribirse para tratar a un paciente de
espondilitis anquilosante.
La sulfasalacina o el metotrexate son eficaces en la
afectacin perifrica pero no en la axial.
Los corticoides pueden ser tiles intralesionalmente
(en el caso de entesopata, sinovitis e incluso
sacroiletis) pero no por va oral .
Los Anti-TNFa han resultado ser eficaces tanto para
la afectacin axial como perifrica.
- Ciruga. En artritis grave de cadera.
Epidemiologa
Se presenta en adultos jvenes; la mayora son HLA
B27 + (que tienen peor pronstico, formas ms
agresivas y tendencia a la cronicidad).
Etiologa
Los agentes causales son la Salmonella, Shiguella
flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter
jejuni, Chlamydea y Ureaplasma urealyticum.
La infeccin por VIH y HLA B27 es una asociacin
que presenta artritis reactiva con mayor frecuencia
(aumenta en homosexuales pero no en ADVP).
Patogenia
Esta enfermedad se debe a una interaccin entre un
factores externos (infeccin) y genticos que
regulan la respuesta del husped.
Se postula que la existencia de algunas analogas
entre secuencias de aminocidos de la molcula
B27 y determinados protenas bacterianas,
permitira la aparicin de reacciones cruzadas con
produccin de anticuerpos.
Cuadro Clnico
Artritis : aparece 2 a 4 semanas despus de la
diarrea o uretritis. Es aditiva, asimtrica y
afecta con mayor frecuencia las extremidades
inferiores
(90-95%).
El
compromiso
es
oligoarticular , caractersticamente muy
inflamatorio (enrojecimiento, hinchazn y dolor) y
afecta generalmente rodillas, tobillos y pies.
Se puede ver dactilitis de los dedos del pie como
resultado de artritis, tenosinovitis y periostitis
simultnea. El 50 % de los casos tiene dolor
lumbar por compromiso axial.
Al igual que ocurre en la artropata psorisica la
afectacin simultnea de IFD e IFP produce la
dactilitis o dedo en salchicha. Aparece una entesitis
responsable del dolor en reas de insercin de
tendones (talalgia, dolor en tendn de Aquiles), as
como la bursitis.
Artritis Reactiva (Sndrome de Reiter)

Es una artritis asptica inducida por la
respuesta del husped a una infeccin
entrica o urogenital.
Se le denomina sindrome de Reiter cuando se

presenta con la trada clsica de artritis, uretritis y
conjuntivitis (periodo de latencia de 1 mes).
Artritis seronegativa
80

Uretritis : puede ser asintomtica y manifestarse
solamente como piuria asptica.
En el hombre habitualmente se encuentra
disuria, secrecin uretral

epididimitos y prostatitis.
incluso
Sntomas constitucionales : fiebre, fatiga, baja de

peso y malestar general.
Manifestaciones
extraarticulares
:
son
principalmente oculares (conjuntivitis y uveitis) y
mucocutneas (lceras orales, keratoderma
blenorrgica, balanitis circinada y onicolsis).
Conjuntivitis
En forma frecuente estn descritas tambin la
aortitis, bloqueo AV, amiloidosis, nefropata por IgA,
neuropata perifrica, encefalopata y mielitis
transversa.
En el laboratorio se observa leucocitosis y
trombocitosis, elevacin de los reactantes de fase
aguda (VHS y PCR), hipergamaglobulinemia
(especialmente IgA). HLA B27 positivo hasta en el
80 % de los casos. Serologa reumatolgica
negativa. Lquido sinovial inflamatorio. Cultivo de
secrecin uretral y coprocultivo. Serologa de
Yersinia, Chlamydea, Campylobacter. Tcnicas de
amplificacin de DNA para Chlamydea pueden ser
tiles.
Radiologa
Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia
son la rodilla y el tobillo, luego las
articulaciones
metatarsofalngicas
e
interfalngicas del dedo mayor, hombro,
mueca, cadera y columna lumbar
En etapas precoces la radiologa puede ser
normal o bien evidenciar aumento de volumen de
partes blandas y osteoporosis, que luego
desaparecen.
Con episodios frecuentes de artritis se producen

cambios radiolgicos permanentes en el 60 a 80%
de los pacientes.
Ocurre disminucin del espacio articular, que
generalmente
es
uniforme
y
simtrico,
especialmente en pequeas articulaciones de pies,
manos y muecas.
Las erosiones seas estn tambin presentes en el
esqueleto axial (articulaciones sacroilacas).
En un comienzo se trata de erosiones marginales,
mientras que en etapas ms avanzadas stas
comprometen el hueso subcondral central aunque
no necesariamente asociadas a la disminucin del
espacio articular.
Hay reabsorcin de las superficies bajo las bursas y
a nivel de las inserciones tendinosas,
particularmente en el pie, superficie posterior del
calcneo y mueca.
Un hallazgo prominente es la aparicin de
proliferacin sea lineal de contornos difuminados
en la forma de reaccin periosttica en metacarpos,
matatarsos, difisis de las falanges, regin maleolar
de tobillos y rodillas.
En sitios de erosin sea hay produccin de hueso
en los mrgenes y en situacin intraarticular, con
esclerosis subcondral y periostitis. La anquilosis
sea es menos frecuente que en la espondiloartritis
anquilosante.
Compromiso
de
articulaciones
metatarsofalngicas e interfalngicas de
dedo mayor izquierdo. Estrechamiento
de espacios articulares, erosiones
marginales
y
proliferacin
sea
adyacente a stas (flechas)
81

Artropata Psorisica
La psoriasis es una enfermedad cutnea frecuente
que afecta el 1 a 2 % de la poblacin. La artritis
psoritica afecta entre el 5 y 7 % de los pacientes
con psoriasis, especialmente aquellos con
compromiso ungueal.
Reabsorcin sea focal de contorno

mal definido en superficie plantar del
calcneo
Etiologa
La enfermedad se produce por una compleja
interaccin entre factores genticos (el riesgo
aumenta en 50 veces en familiares de primer
grado), ambientales como infeccin, drogas, estrs
y trauma (fenmeno de Koebner) e inmunolgicos
(monocitos productores de TNF alfa y antgenos de
histocompatibilidad B17, B37, A26, B38, Cw6 y
DR7a; el antgeno DR4 puede ser un marcador de la
gravedad de la artritis;).
Epidemiologa
Se produce con ms frecuencia en varones de
mediana edad .
Manifestaciones clnicas
Formas clnicas
a)Mono-oligoarticular con entesitis (30 a 50 %).

Sacroileitis
bilateral
asimtrica.
Esclerosis subcondral, disminucin de
espacio articular
Evolucin
La artritis reactiva no suele limitarse a un nico
ataque. En el 61% de casos de artritis reactiva, se
producen recurrencias . Al cabo de 15 aos de
seguimiento se observa sacroiletis en el 36% de
los pacientes y sindesmofitos en el 10% (puede
llegar a ser indistinguible de la espondilitis
anquilosante).
Tratamiento
No hay tratamiento curativo. En las fases de brote,
es necesario el reposo absoluto en cama. El
tratamiento sintomtico se basa en la
administracin de AINEs a dosis plenas.
Los glucocorticoides son menos eficaces que los
antiinflamatorios no esteroideos.
En casos con sintomatologa persistente, se han
empleado el metotrexato, sulfasalazina o
azatioprina.
Clsicamente se afecta una articulacin

grande con una o dos IFD. Se asocia a
dactilitis.
b) Poliarticular simtrica (30 a 50 %).
Se afecta manos, pies, mueca, codo, tobillo
y rodilla. Predileccin por IFD. Difcil de
distinguir de la AR.
c) Axial (5 %). Ocurre independiente de la
artritis perifrica. La sacroiliitis es poco
sintomtica y asimtrica.
d) Mutilante (5 %). Se produce osteolisis de
falanges y huesos del carpo.
Clnicamente se observa el dedo telescopado
82

Artritis enteroptica
Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII)
pueden asociarse a artritis tanto perifrica
como axial. La artritis es tpicamente es
migratoria, aditiva, oligoarticular y asimtrica. Se
inicia entre los 25 y 45 aos,
En el 10 a 20 % de los pacientes con Colitis
Ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn se puede
observar artritis perifrica, incluso puede ser la
primera manifestacin de la enfermedad.
No tiene asociacin con HLA B27.

Dedo telescopado (por osteolisis de
falange)
En
piel se observan las clsicas placas

eritematoescamosas, bien delimitadas, de las
superficies extensoras de codo y rodilla, cuero
cabelludo, pabelln auricular y zona presacra. En
uas se puede observar la onicodistrofia psoritica
que ese caracteriza por; pitting, onicolisis,
queratosis subungueal y decoloracin caf
amarilla.
Las manifestaciones extraarticulares son

frecuentes: lceras orales dolorosas, fiebre, baja de
peso, uveitis anterior y a nivel cutneo el
Hypoderma gangrenoso en la CU y el eritema
nodoso en Crohn.
Tratamiento
Puede tratarse con AINEs, pero que tienen el
riesgo de agravar la enfermedad intestinal, por lo
que se recomienda administrar glucocorticoides a
dosis bajas durante los brotes de artritis.
Se han observado remisiones persistentes con la
colectoma.
DERMATOMIOSITIS
DEFINICION
Enfermedad
multisistmica
de
etiologa
desconocida que resulta en una inflamacin no
supurativa de msculos estriados, piel y tracto
gastrointestinal.
Psoriasis
Tratamiento
El tratamiento de la artritis se fundamenta en la
administracin AINEs.
Se han observado buenos

resultados con
antirreumticos de accin lenta como las sales de
oro
,salazopirina, etretinato y metotrexato (til frente a la afectacin articular y
cutnea).
Se recomienda el uso de los anti-TNFa cuando
hay una gran afectacin cutnea.
No se recomienda el uso de antipaldicos por el
riesgo de agravar las lesiones cutneas.
ETIOLOGIA
Un primer pico entre 10 - 14 aos y un segundo
pico de 45 - 65 aos. Ms frecuente en el sexo
femenino.
ETIOPATOGENIA
Los mecanismos patgenos potenciales son:
-Anormalidades de la inmunidad celular.
-Enfermedad por complejos inmunes.
-Asociacin con inmunodeficiencia (Hipogamaglobulinemia, deficiencia Ig A y C2).
-Relacionada a infeccin (mixovirus, influenza,
coxsackie B, toxoplasmosis).
-Predisposicin gentica (HLA-DR B1 0301 Y DQA
0501)
83
Espondiloatropatas seronegativas (SPA)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fatiga fcil, debilidad muscular proximal
progresiva, fiebre, dolor muscular, linfadenopatas,
artritis, hepatoesplenomegalia, exantema
no
especfico, disnea y disfagia, heliotropo ppulas
de Gottrn, calinosis, vasculitis.
En algunos casos se puede documentar:
-Enfermedad cardiopulmonar con cardiomegalia,
pericarditis, miocartidis aguda, defectos de
conduccin y bloqueo de primer grado.
-Afeccin de tracto gastrointestinal que resulta en
ulceracin y/o perforacin por vasculopata.
Adems de neumatosis intestinal, pancreatitis y
hepatitis.
Eritema heliotropo
A) Criterios diagnsticos de Dermatomiositis:

1) Debilidad simtrica de la musculatura proximal.
2) Cambios cutneos caractersticos: Heliotropo y
Gottron.
3) Enzimas musculares elevados. TGO, TGP, CPK y
aldolasa.
4) Electromiografa compatible con miopata y
denervacin.
5) Biopsia muscular con evidencia histolgica de
necrosis e inflamacin.
B) POLIMIOSITIS
1) Debilidad de muscular tanto distal como
proximal
2) No hay afeccin inguinal
3) La enfermedad tiene un curso crnico
4) No responde a glucocorticoides
5) Hay severa hipotonia y debilidad muscular, as
como disfagia
6) Biopsia muscular indispensable para el
diagnstico.
C) MIOSITIS POST INFECCIOSA
1) Miositis transitoria aguda posterior a infeccin
viral, especialmente por influenza A y B y Coxsackie
2) Hay mialgias como caracterstica principal, la
miositis perse es rara.
84

3) Puede estar precedida por cefalea severa,
nausea, vmito y faringitis.
4) Dura de 3-5 das.
5) Tratamiento de soporte.
D) MIOSITIS EN OTRAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
1) Menor severidad que en dermatomiositis
2) Menor elevacin de enzimas musculares
3) Biopsia muscular demuestra acumulacin focal
de linfocitos, atrofia de fibras e incremento de
tejido conectivo intersticial sin vasculitis
significativa, degeneracin de fibra muscular,
degeneracin sarcoplsmica y formacin de
microquistes.
4) Se acompaa de manifestaciones propias de
cada enfermedad autoinmunes.
E) MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIN Y
MIOSITIS EOSINOFILICA
1) Inicio de la enfermedad aguda
2) Profunda debilidad, microglobulinuria
3) Elevacin importante de enzimas musculares
4) Ocasionalmente oliguria y dao renal.
EXMENES DE LABORATORIO
1) INDICADORES NO ESPECIFICOS DE
INFLAMACION
Velocidad de sedimentacin globular, protena C
reactiva, Biometra hemtica que muestra
leucocitos y anemia.
2) ANTICUERPOS
1. Anticuerpos especficos para miositis:
Anticuerpos anti-sintetasa: Jol, PL-7, PL-12, antiMi-2, anti-SRP.
2. Anticuerpos asociados a miositis:
Anti-PM-Sol, anti-Ku, anti-anexin XI, anti-U, antiSSA/Ro.
3. Enzimas musculares: CPK, Aldolasa, TGO, TGP,
deshidrogenasa lctica.
4. Electromiografa: Unidad motora mioptica
(disminucin n amplitud, corta duracin,
polifsico)
Potenciales de denervacin, fibrilacin espontnea
y actividad insercional. Descargas repetitivas de
alta frecuencia.
TRATAMIENTO
Oral: Prednisona 2 mg/kg/d, 4 a 6 semanas e iniciar

reduccin.
I.V.: Metilprednisolona 30 mg/kg/da por 1 a 3 das.
HIDROXICLOROQUINA
6 mg/kg/da
INMUNOSUPRESORES
Metrotexate: 0.35 0.65 mg/kg por semana
Azatioprina: 1 3 mg/kg/da
Ciclosporina: 3 5 mg/kg/d
Inmunoglobulina I.V.: 2g/Kg/mes
PRONOSTICO
MONOCICLICO
1) Enfermedad limitada
2) Adecuada respuesta a esteroides
3) No enfermedad residual
4) Unico evento
ULCERATIVA CRONICA
1) Ulceraciones cutneas, gastrointestinales
2) Enfermedad activa presente por aos.
3) No respuesta a esteroides
4) Calcinosis severas a largo plazo e inhabilidad
residual
NO ULCERATIVA CRONICA
1) Debilidad progresiva
2) Limitacin de movimientos
3) Respuesta inicial buena a esteroides
4) Recadas
5) Inhabilidad permanente, calcinosis y severa
debilidad.
POLIMIOSITIS (PM)
La polimiositis (PM) es una enfermedad muscular
inflamatoria de etiologa desconocida. Las
alteraciones inmunes se implican en varios grados
(dependiendo del tipo de miopata inflamatoria) en la
patognesis de la enfermedad.
Epidemiologa: La PM ocurre casi exclusivamente
en adultos.
La PM se presenta habitualmente despus de la
segunda dcada de la vida, es ms comn en
mujeres y rara vez se observa en nios.
La incidencia se estima entre 5-10 casos / milln
individuos / ao, con una prevalencia de 6-7
casos/100,000 personas.
Etiopatogenia
GLUCOCORTICOIDES
85

Es una alteracin adquirida, incluso puede existir
un fondo gentico de predisposicin.
ARTRITIS INDUCIDAS POR

CRISTALES
Cuadro clnico
La aparicin puede ser aguda pero a menudo es
progresiva.
Signos clnicos :
-Debilidad muscular proximal (hombros, brazos,
muslos).
-Mialgias en el 60% de los casos.
-Inflamacin en los msculos de la faringe, que
ocasiona disfagia.
Otros signos, como las artralgias y las
palpitaciones, son menos comunes.
GOTA
Es una enfermedad articular crnica, caracterizada
por episodios agudos de inflamacin articular,
habitualmente autodelimitada, inducida por
depsitos de cristales de urato monosdico
UMS). Con cierta frecuencia se encuentran ndulos
subcutneos llamados tofos y tambin se asocia
con litiasis renal.
Diagnstico
-Hallazgos clnicos.
-Niveles elevados de enzimas musculares (creatina
fosfoquinasa (CPK) y aldolasas).
-Trazados electromiogrficos anmalos.
-Hallazgos en las biopsias musculares .
Necrosis muscular, regeneracin de fibras,
infiltrado de linfocitos CD8+ T difuso).
La PM puede estar asociada a otras
patologas, particularmente enfermedades
autoinmunes, malignidades o patologas

virales, que pueden por lo tanto observarse
sistemticamente cuando se sospecha la

PM.
Tratamiento
El
manejo
teraputico
incluye
agentes
inmunomoduladores y terapia fsica despus de la
fase inflamatoria aguda.
Los corticosteroides son el tratamiento de primera

eleccin
Son efectivos a largo plazo en el 60-70% de los
pacientes.
Los inmunosupresores son una alternativa en caso
de
intolerancia
o
dependencia
a
los
corticosteroides, o corticoresistencia primaria o
secundaria.
La ciclosporina A, y las inmunoglobulinas
polivalentes humanas por va intravenosa son una
alternativa.
Hiperuricemia
La hiperuricema se define como la concentracin
plasmtica de urato mayor de 7 mg/dl. S los
niveles superiores a 9 mg/dl se incrementa el
riesgo de padecer gota.
En un porcentaje
importante de los pacientes la hiperuricemia
causante de la gota es parte del sndrome
metablico, y la deteccin de hiperuricemia con o
sin gota debe alertar sobre su posible presencia.
El cido rico es el resultado final del catabolismo
de las purinas, que se realiza en principalmente en
el hgado y en el intestino delgado (contienen
xantina oxidasa).
La eliminacin del urato se produce principalmente
en los riones (60-70%) el resto por el intestino.
Los niveles de cido rico son invariablemente
normales en la niez hasta la adolescencia. Luego de
lo cual se eleva en los hombres y en las mujeres recin
despus de la menopausia.
Podra haber gota sin hiperuricemia?
En un ataque de gota la uricemia pueda ser normal
debido a un aumento durante el mismo de la
depuracin renal de cido rico.
Cristalizacin del urato
El cido rico circula como urato monosdico en el
plasma a un pH 7.4. Al bajar el pH, se disocia el
tomo de sodio y se transforma en cido rico,
como sucede en la orina.
Los cristales que se encuentran en el tejido
conectivo o en los parnquimas son de urato. Los
cristales de los clculos renales son de cido rico,
que es menos soluble que el urato.
86

Por lo anteriormente sealado al alcalinizar la
orina se pueden disolver los clculos de cido rico
que se ven en los gotosos.
INFLAMACIN
Al momento de la artritis aguda gotosa, se
encuentran cristales de urato de sodio en el lquido
sinovial debido a una rpida variacin de
uricemia (elevacin o descenso).
Los cristales provienen de precipitacin reciente,
secundaria a mecanismos desencadenantes, o bien
derivan de la ruptura de depsitos cristalinos
sinoviales acumulados a lo largo de aos de
hiperuricemia.
La crisis de gota se presenta entre 18 a 80
horas post-ingesta de alimentos, en los
momentos en que la uricemia est
volviendo a los niveles de pre-comida.
CUADRO CLNICO
GOTA AGUDA
La gota es una enfermedad que afecta de
preferencia las extremidades inferiores.
Podagra
El primer ataque de gota afecta la 1
metatarsofalngica (Podagra) en el 50% de
casos .
En la enfermedad crnica no es infrecuente que un
nuevo brote sea poliarticular.
En mujeres, la presentacin poliarticular inicial es
mucho ms frecuente, alrededor de un 20%.
Factor desencadenante: traumatismo, exceso
alcohlico o enfermedad intercurrente.
Presentacin: nocturna.
El paciente nota dolor agudo al apoyar el pie al
levantarse en la maana.
Durante la noche, se reabsorbe ms rpidamente
agua que urato desde el espacio articular al plasma,
dejando una situacin de concentracin aumentada
de urato en el lquido sinovial, lo que favorecera su
precipitacin.
Por otro lado, la temperatura en las articulaciones

distales es menor, favoreciendo la formacin de
cristales.
Aumento de volumen y enrojecimiento

de la zona afectada.
El dolor puede ser muy severo, generalmente se

acompaa de fiebre, elevacin de la velocidad de
sedimentacin y leucocitosis.
Prdomos
Crisis leves de dolor de la articulacin mencionada
, de algunas horas de duracin, pueden presentarse
enfermos aos antes de tener este gran episodio
artrtico.
Podagra
GOTA CRNICA TOFCEA
En este tipo de gota el pool de urato puede elevarse
hasta 20 o 50 veces sobre lo normal .
En hiperuricemias graves y prolongadas, con crisis
de gota, muchas veces poliarticular, de ms de 10
aos de evolucin.
Muy rara vez, hay tofos pequeos al momento del
primer ataque.
Grandes depsitos de urato se acumulan en los

tejidos subcutneos o periarticulares y an en el
espesor de los parnquimas. Son habitualmente
asintomticos .
Estos depsitos estn mezclados con una matriz
proteica que contiene inmunoglobulina y pueden
estar rodeados por fibrosis y clulas inflamatorias.
Localizacin: pies, orejas, codos y tendn de
Aquiles. .
Los tofos suelen tener zonas nacaradas en su

superficie que ayudan a hacer el diagnstico
diferencial con ndulos reumatoideos. Es
corriente encontrar que cuando hay tofos,
existe dao articular radiolgico.
87

DIAGNSTICO
El nico modo de establecer el diagnstico, es la
observacin de los cristales de urato de sodio.
Estos se pueden obtener de articulaciones
inflamadas o de ndulos subcutneos (tofos).
La visin
corriente
probable.
certifica
de los cristales en la microscopa

hace el diagnstico altamente
La visin bajo luz polarizada lo
al
precisar
birrefringencia negativa.
la
caracterstica
Cuando no es posible obtener lquido sinovial , se

debe basar en aspectos clnicos, como la rapidez de
instalacin, lo agudo de la inflamacin e historia de
episodios similares sin secuelas.
Diagnstico
1) Demostracin de cristales intracelulares con
birrefringencia negativa en el 1quido articular.
2) Demostracin de estos cristales en la biopsia
o puncin de un tofo.
3) En ausencia de cristales identificables, con
una historia de monoartritis episdica sin secuelas,
que responde rpidamente al uso de Colchicina
en un enfermo que tiene hiperuricemia.
Una variacin de esta modalidad es el uso de estos

antiinflamatorios por va inyectable por uno o dos
das y luego pasar a la forma oral.
Colchicina
Es un antiinflamatorio especial y adecuado.
Habitualmente se indica 1 comprimido de 0.5mg
cada hora hasta 6.
El efecto secundario ms importante es la diarrea
cuya ocurrencia suele suceder junto con la
disminucin de la inflamacin.
Una vez controlado el proceso agudo, se sigue con
dosis menores hasta una semana.
Si el episodio de gota lleva ms de 48 horas, la
colchicina probablemente ya no ser tan eficaz.
Corticoides
Se reserva en general para los brotes poliarticulares,
que pueden ser muy invalidantes.
Se usan dosis de 30 a 50 mg/da.
Gota Crnica
El tratamiento de la gota crnica es el de la

hiperuricemia
-Medicamentos las que aumentan la excrecin de
urato o uricosricos
-Medicamentos que bloquean la formacin de
cido rico o hipouriceminates.
El tratamiento del ataque agudo de gota es el

tratamiento de la inflamacin.
Probenecid
En dosis de 1 gr/da es bastante eficaz.
Al usar uricosricos, es conveniente agregar
bicarbonato para alcalinizar la orina, evitando la
cristalizacin.
Alopurinol
Bloquea la xantino-oxidasa, disminuyendo la
formacin de cido rico acumulndose hipoxantina
y xantina que son ms solubles.
Se comienza con dosis bajas, por ejemplo 100
mg/da y se va subiendo cada 7 das hasta una dosis
mxima de 300 mg.
Tras varios aos de tratamiento con alopurinol
se observa por ejemplo la desaparicin de tofos en
las orejas en un enfermo.
Las drogas de eleccin son los antiinflamatorios

no esteroidales.
Deben usarse en dosis mxima por dos o tres das y
luego disminuirse hasta completar una semana de
tratamiento.
CONDROCALCINOSIS
La condrocalcinosis articular es una condicin en la
que se observa depsito de cristales de Pirofosfato de
Calcio en el cartlago articular o en el fibrocartlago.
Cristales de urato monosdico

TRATAMIENTO
Ataque agudo de gota
88

PATOGENIA
Esta enfermedad probablemente est relacionada
con una mayor actividad metablica de los
condrocitos, los que generan mayor cantidad de
pirofosfato que en los individuos normales. Este
exceso lleva a la formacin de cristales en el
espesor del cartlago los que eventualmente son
liberados posteriormente a la cavidad articular.
La formacin de cristales de CPPD (Ca2P2O2H2O)
Pirofosfato dihidrato de calcio depende de niveles
altos de pirofosfato en la articulacin.
La caracterstica de esta enfermedad es la

inflamacin aguda articular que es inducida por
cristales que se desprenden al espacio de la
articulacin desde los tejidos cartilaginosos
vecinos.
Los cristales son fagocitados por polimorfonucleares
que
liberando
sus
enzimas
lisosomales
desencadenan inflamacin.
CUADRO CLNICO
Puede ser asintomtica y se diagnostica slo al hacer

imgenes como radiografas articulares por otras
razones.
La forma clnica ms comn es la artropata asociada

con artrosis en los adultos mayores, esta es una
artritis inflamatoria de las muecas o rodillas. Es
ms frecuente en adultos mayores.
El ataque agudo
Pseudogota
se
conoce
como
Es una de las principales manifestaciones

clnicas de la condrocalcinosis.
Inicio: relativamente brusco
Duracin: das o semanas antes de ceder
Intensidad: el dolor vara de fuerte a
moderada intensidad.
Localizacin: la rodilla es la que ms
frecuentemente se afecta, y tambin las
muecas y las metacarpofalngicas.
Cerca de la mitad de los enfermos tienen adems

manifestaciones por artrosis en esas mismas
articulaciones.
En algunos casos se pueden presentar episodios
intercalados de inflamacin aguda ms o menos
intensos
con
dolor
articular
crnico
e
importantes
contracturas
deformidades articulares.
en
flexin
con
Clasificacin de la condrocalcinosis
I.- HEREDITARIA
Chile (genes espaoles), Checoslovaquia
(genes hngaros), Japn, holands; SuizoAlemn; Mejicano-Americano; CanadienseFrancs.
II.- ESPORADICA (idioptica)
Su frecuencia aumenta con la edad.
III.- Asociada con enfermedades metablicas.
(Hiperparatiroidismo, hemocromatosis,
hemosiderosis, hipomagnesemia, hipofosfatasia, amiloidosis).
IV.- Asociada con traumatismo o ciruga
articular.
Alrededor del 5% de los enfermos pueden tener

una poliartritis de meses de duracin, a lo que se
agrega rigidez matinal, fatiga, engrosamiento
sinovial, contracturas de flexin y sedimentacin
elevada, el diagnstico diferencial es con artritis
reumatoide.
Diagnstico
Se hace por el examen de lquido sinovial de
la articulacin afectada, este es un lquido
inflamatorio que puede tener aspecto de
hemartrosis.
El hallazgo caracterstico es el de cristales de
birrefrigencia positiva en el examen de luz

polarizada. El diagnstico se puede hacer
adems por la presencia de calcificaciones
articulares en las radiografas.
Condrocalcinosis
89

TRATAMIENTO
Los
episodios
agudos
se
tratan
con
antiinflamatorios.
La Colchicina en dosis de uno o dos comprimidos de
0,5 mg al da. ha mostrado ser til en la prevencin
de nuevas crisis agudas de esta enfermedad.
La rehabilitacin es muy importante en la
prevencin de contracturas en flexin que pueden
ser causa de gran invalidez en estos pacientes.
90

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La inflamacin es una r eaccin del

No vara la intensidad de su respuesta aunque se

Luego de las barreras externas interviene la

Las defensas inespecficas son:

El un conjunto de protenas que tienen la

Barreras mecnicas (impiden la entrada de los

Se fijan a los microorganismos y favorecen su

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Las enzimas convertasas de C5 (C4b2a3b y

El fragmento C1q va a activar a las dos

C1s tambin acta sobre C2, provocando la

Este ltimo se une al C4b para formar el complejo

La fraccin C5b capta C6 y C7 de la fase fluida,

Son glucoprotenas segregadas por linfocitos

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Los fagocitos se desplazan por el sistema

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Tercera lnea de defensa: defensa

especfica o respuesta inmune.

Cuando el segundo nivel no logra frenar la infeccin,

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marrow en ingls) y se encargan de la inmunidad

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La inmunidad humoral es desencadenada por los

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Clulas plasmticas: sintetizan y segregan

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La inmunidad celular es desencadenada por los

Las clulas infectadas por virus sintetizan

Linfocitos T citotxicos (TC) : destruyen las clulas

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que protege el cuerpo de una nueva infeccin,

Es una forma de inmunidad que se consigue por

Consiste en la inyeccin de un suero que contiene los

Cuando la autotolerancia falla, el cuerpo sintetiza

Alergenos: sustancias que pueden producir

El SIDA anula la capacidad del sistema

Rechazo de los trasplantes

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Antgenos de histocompatibilidad (HLA)

OF : Cul de las siguientes afirmaciones es

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