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Servicio de Cardiologa

Protocolo Asistencial:
Insuficiencia Cardaca Aguda

Protocolo Asistencial: Insuficiencia Cardiaca Aguda


Elaborado por:

Aprobado por:

Dr. Roberto Muoz Aguilera

Dr. Francisco Fernndez-Avils

Sergio Castrejn Castrejn

Modificaciones

Fecha de presentacin: 19/06/2007


Aprobacin: Francisco Fernndez-Avils (jefe de Servicio)
Fecha de revisin: 4 aos (junio 2011)

19/06/2007

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Insuficiencia Cardaca Aguda
1. GENERALIDADES

1.1. Definicin de insuficiencia cardiaca aguda (ICA/AHF)


Comienzo rpido de signos y sntomas de insuficiencia cardiaca secundarios a
alteraciones de la funcin cardiaca:
Sistlica
Diastlica
Alteraciones del ritmo
Alteraciones en precarga y/o postcarga en relacin con la etiologa subyacente.
Los efectos pueden ser transitorios y reversibles o condicionar dao estructural
permanente y el desarrollo ulterior de insuficiencia cardiaca crnica. Desde el punto de vista
clnico se caracteriza por disminucin del gasto cardiaco, hipoperfusin tisular, elevacin de la
presin capilar pulmonar y congestin tisular. Frecuentemente amenaza la vida y requiere
tratamiento urgente. La existencia de ICA condiciona un periodo de alto riesgo durante el cual
la probabilidad de muerte o rehospitalizacin es muy elevada.
NB. En este contexto especfico de la AHF hay pocos estudios clnicos controlados que
permitan ayudar a definir claramente el tratamiento ptimo. La mayora de los mismos se
enfocan en la mejora de los sntomas y fueron realizados en pacientes con disfuncin sistlica.

1.2. Presentacin
De novo: debut de AHF sin cardiopata conocida previamente (23%).
Descompensacin aguda de Insuficiencia cardiaca crnica (75%).
Insuficiencia cardiaca avanzada/terminal (2%).
En cualquier caso la mayora de los episodios de AHF cursan con congestin y no con
bajo gasto. El 10-20% pacientes se presentan hipertensos y con edema intersticial o alveolar
marcado y 10% en edema agudo de pulmn. Menos del 10% de los pacientes con AHF se
presentan con hipotensin y disminucin marcada del ndice cardiaco con signos de

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hipoperfusin perifrica y de rganos clave, edema pulmonar manifiesto (3%) o shock
cardiognico (<1%)

1.3. Implicaciones clnicas de la forma de presentacin


En la presentacin de novo suele haber un comienzo abrupto de los sntomas. Existe una
intensa activacin simptica con vasoconstriccin marcada e incremento de la permeabilidad
microvascular. El problema fundamental no es tanto la sobrecarga de volumen sino la
redistribucin de fluidos desde la circulacin sistmica a la pulmonar relacionada con la posible
disminucin de la distensibilidad (compliance) vascular. La congestin pulmonar marcada suele
ser evidente. Ocurre con mayor frecuencia en hipertensos ancianos y mujeres con predominio
de funcin sistlica preservada. La presin de pulso suele ser amplia. Alta prevalencia de
insuficiencia renal.
En contraste con lo anterior y con un margen de solapamiento, la IC crnica descompensada
se caracteriza por el empeoramiento gradual de los sntomas con presin arterial normal o
habitual, pero en situaciones graves puede observarse PA disminuida con presin de pulso
estrecha, ganancia de peso evidente con semiologa de sobrecarga de volumen y menos
evidencia de congestin pulmonar florida (por elevacin crnica de las presiones de llenado de
VI y desarrollo de mecanismos de proteccin). Los pacientes suelen ser ms jvenes. La
mayora de los episodios de descompensacin aguda se precipitan por un evento que aade
una nueva sobrecarga hemodinmica a un ventrculo izquierdo disfuncionante en situacin de
fallo.

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Caracterizacin

IC de novo

IC reagudizada

(fallo vascular)

(fallo cardiaco)

Presin arterial

elevada

normal/baja

Evolucin

rpida

gradual

Congestin

pulmonar

sistmica dominante

Elevacin de PCP

aguda

crnica

Estertores

presentes

puede no haber

RX congestin

grave

puede no haber

Ganancia de peso

mnima

importante

FEVI

preservada

disminuida

Respuesta tto.

rpida

lenta

1.4. Situaciones clnicas


ICA descompensada: signos y sntomas leves de IC (no renen criterios de shock
cardiognico, EAP o crisis HTA).
ICA hipertensiva: signos y sntomas de IC + HTA + FE preservada + Rx trax compatible con
EAP.
Edema agudo de pulmn (verificado por Rx trax) + distrs respiratorio severo, crepitantes,
ortopnea, saturacin basal < 90% basal.
Shock cardiognico: evidencia de hipoperfusin tisular inducida por IC tras correccin de la
precarga. Elementos que lo definen clnicamente:
Hipotensin: PAs < 90 mmHg y/o

PAm < 30 mmHg.

Diuresis < 0,5 ml/kg/h.


Puede haber congestin o no.
Existe una lnea continua desde bajo gasto al shock cardiognico.

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ICA de alto gasto: gasto cardiaco

, generalmente taquicardia (arritmias, tirotoxicosis,

anemia, enfermedad de Paget, etc..), extremidades calientes, congestin pulmonar y a veces


con hipotensin arterial (en el caso particular del shock sptico).
ICA Derecha: bajo gasto,

PV yugular, hepatomegalia e hipotensin en el contexto de

disfuncin del ventrculo derecho confirmada.

1.5. Elementos del diagnstico

1.5.1.Diagnstico inicial del sndrome de ICA


Debe basarse en los signos y sntomas de bajo gasto y congestin (pulmonar y/o sistmica)
propios de la IC.
Hipoperfusin (GC<2,2 l/min)

Congestin

Baja amplitud de la presin del pulso*

Elevacin de la presin venosa yugular

Pulso alternante o filiforme

Presin arterial normal o alta

Frialdad de brazos y piernas

Tercer tono

Cianosis perifrica

Crepitantes

Hipotensin arterial, intolerancia a IECA

Edema pulmonar y tisular

Hiponatremia

Hepatomegalia, dolor abdominal

Insuficiencia renal aguda, oliguria

Ascitis

Fatigabilidad, astenia

Reflujo hepatoyugular

Obnubilacin, confusin

Disnea y tos no productiva

*Presin sistlica Presin diastlica / Presin sistlica < 25%


El ECG tiene un elevado valor predictivo negativo de presencia de disfuncin sistlica.
En los casos de diagnstico incierto (pacientes con disnea y con signos y sntomas
compatibles con IC) solicitar NT-proBNP.

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La radiografa de trax complementa el diagnstico aportando informacin sobre la existencia
de cardiopata, infeccin y enfermedad pulmonar y congestin pulmonar. Debe realizarse
precozmente pero no anteponerse a la estabilizacin clnica del paciente.

1.5.2.Algoritmo de diagnstico

Signos y sntomas de IC
Sospecha clnica IC

Si normales:

Pruebas alto VPN (ECG; BNP)

La IC es improbable

Si alteradas

Pruebas de imagen:ecocardiografa,
Si normales

ventriculografa isotpica, RMN

la IC es improbable

Anormales

- Diagnstico etiolgico: deteccin isquemia, coronariografa, RMN para


viabilidad miocrdica.

estudio de

- Considerar: factores desencadenantes, potencialmente reversibles.


1.5.3.Diferenciacin de la forma de presentacin.
Es importante porque la fisiopatologa subyacente es distinta. Ayudar en el diseo del
plan de tratamiento diurtico inmediato ajustando dosis y duracin del mismo y evitando las
consecuencias de deplecin, hipotensin, insuficiencia renal, intolerancia al tratamiento
vasodilatador

exacerbacin

de

la

activacin

neurohormonal

provocadas

por

la

sobredosificacin de diurticos. La congestin en el fallo vascular de la presentacin de novo


debe responder al tratamiento diurtico de corta duracin.

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Existen tambin diferencias epidemiolgicas en la etiologa de la ICA relacionadas con
la forma de presentacin. La presentacin de novo es debida con mayor frecuencia a
sndromes isqumicos agudos, miocarditis o afectaciones txico-inflamatorias del miocardio,
disfuncin valvular o protsica aguda, endocarditis aguda, arritmias etc. algunas de las cuales
requieren diagnstico y tratamiento especfico inmediato.

2. VALORACIN DEL ESTADO DEL PACIENTE


La valoracin clnica permite identificar perfiles hemodinmicos con valor pronstico en
pacientes con IC avanzada

2.1. Clasificacin clnica de la gravedad


Es aplicable a los pacientes con ICC descompensada. Se basa en la valoracin de la
perfusin perifrica y de la congestin mediante la auscultacin pulmonar permitiendo
establecer cuatro categoras.

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Caliente y
Seco
A

Caliente y
hmedo
B

Fro y
Seco
L

Fro
y
hmedo
C

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2.2. Clasificacin de Killip
Basada en la valoracin clnica y radiolgica. Validada para la insuficiencia cardiaca
aguda en el seno del IAM y aplicable, por tanto, a la AHF de novo.
Estadio I: No IC. No signos clnicos de descompensacin cardiaca.
Estado II: IC. Crepitantes, galope por tercer ruido, hipertensin venosa pulmonar. Congestin
pulmonar con crepitantes hmedos en la inferior de campos pulmonares.
Estadio III: IC severa. Edema pulmonar franco con crepitantes en todo el campo pulmonar.
Estadio IV: shock cardiognico. Hipotensin (PAs< 90 mHg) y evidencia de vasoconstriccin
perifrica (oliguria, cianosis y sudoracin).

2.3. Clasificacin de Forrester


Basada en la valoracin clnica, radiolgica y hemodinmica. Validada para la
insuficiencia cardiaca aguda en el seno del IAM y aplicable, por tanto, a la AHF de novo en los
pacientes graves hospitalizados y sometidos a monitorizacin hemodinmica en unidades de
cuidados crticos.
Grupo I: Normal. PCP < 18 y IC > 2,2.
Grupo II: IC izquierda -Edema pulmonar PCP > 18 y IC > 2,2.
Grupo III: Hipoperfusin-Shock hipovolmico. PCP < 18 y IC < 2,2.
Grupo IV: Hipoperfusin-Shock cardiognico. PCP > 18 y IC < 2,2.

2.4. Considerar los factores etiolgicos y precipitantes de AHF


Descompensacin por empeoramiento progresivo de IC crnica.
Sndromes coronarios agudos: IAM / angor inestable con isquemia extensa y disfuncin
isqumica, complicacin mecnica del IAM, IAM de ventrculo derecho.
Crisis HTA, mal control crnico HTA.
Arritmia (TV, FV, FA, flutter, TSV).
Insuficiencia valvular (endocarditis, rotura cuerda tendinosa, empeoramiento de valvulopata
previa).
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Estenosis artica severa.
Miocarditis aguda severa.
Taponamiento cardiaco.
Diseccin artica.
Miocardiopata post-parto.
Tromboembolismo pulmonar.

Factores precipitantes no cardiolgicos que aparecen frecuentemente:


Mala adherencia tto mdico.
Sobrecarga de volumen.
Infecciones (neumonia / sepsis).
ACV severo.
Post-ciruga mayor.
Reduccin funcin renal.
Asma.
Anemia aguda y crnica.
Hipotiroidismo.
Abuso drogas / alcohol.
Iatrogenia: empleo de AINE, antagonistas del calcio, disopiramida, empleo inadecuado de
frmacos indicados (-bloqueantes, IECAs-ARA II, espironolactona) etc.
Sndromes de alto gasto: sepsis, tirotoxicosis, anemia, cortocircuitos.

2.5.Valoracin de los factores de mal pronstico de la ICA


Hipotensin, edad avanzada, insuficiencia renal crnica, varn, etiologa isqumica,
hospitalizacin previa por IC, frecuencia respiratoria > 30 lpm, anemia aguda o crnica,
hiponatremia, elevacin de troponina, pptido natriurtico elevado prealta (en situacin
estable), fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo <0,45.
IaComorbilidades: insuficiencia renal crnica, EPOC, demencia, cirrosis heptica, neoplasia.

2.6. Recomendaciones de hospitalizacin

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Como regla general los pacientes con diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda suelen
precisar ingreso hospitalario. Tan slo los enfermos con descompensacin leve de insuficiencia
cardiaca crnica y soporte extrahospitalario adecuado pueden ser dados de alta en situacin
estable, clnica y biolgicamente, y con tratamiento correcto tras identificar y tratar, si lo
hubiere, el factor precipitante:
Arritmia: fibrilacin auricular, flutter.
Anemia crnica.
Infecciones leves con descompensacion ICC ligera.
Descompensaciones congestivas leves en ICC con tratamiento correcto: ajuste diurticos.
Nunca enfermos graves aparentemente estables. El paradigma sera un paciente que refiere
deterioro funcional y, en ausencia de signos congestivos, presenta semiologa larvada de bajo
gasto.

2.4.1.Hospitalizacin indicada si:


Descompensacin grave: presencia de hipotensin arterial, empeoramiento de funcin renal,
hipoperfusin cerebral.
Insuficiencia respiratoria significativa: taquipnea, desaturacin basal <90%.
Arritmias con compromiso hemodinmico.
Sndrome coronario agudo.

2.4.2.La hospitalizacin debe ser considerada si:


Agravamiento objetivable de la congestin sistmica (aumento significativo del peso, por
ejemplo > 5 kg) aunque no haya disnea.
Signos y sntomas de congestin pulmonar aun sin ganancia ponderal.
Alteraciones hidroelectrolticas graves.
Neumona u otras patologas intercurrentes agudas: TEP, ictus, cetoacidosis diabtica.
Descargas de desfibrilador implantable (DAI).
Signos y sntomas de congestin sin diagnstico previo de IC

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2.5. Lugar de hospitalizacin


Enfermos graves y/o de alto riesgo (ej: shock, ICA secundaria a sndrome isqumico agudo,
taponamiento, diseccin artica, arritmia ventricular grave) que precisen ventilacin invasiva,
inotrpicos i.v., o con mala respuesta al tratamiento inicial en urgencias: UNIDAD
CORONARIA. Si el traslado no puede efectuarse inmediatamente, por carencia de cama,
deber ingresar temporalmente en UCI.
Enfermos en EAP con indicacin de ventilacin no invasiva: UNIDAD CORONARIA. Ciertos
pacientes, fundamentalmente descompensaciones agudas de insuficiencia cardiaca crnica,
podran ser ingresados temporalmente en la unidades de alta dependencia de Urgencias (ADA)
y tras estabilizacin ingresar en sala de cardiologa.
Enfermos con buena respuesta a tratamiento inicial, no alto riesgo ni necesidad de
monitorizacin invasiva (ej: descompensacin ICC con buena evolucin): SALA DE
CARDIOLOGA, preferentemente reas con telemetra, o temporalmente ADA.

3. MONITORIZACIN EN ICA

3.1. Fase de estabilizacin inmediata en el rea de Urgencias


Signos y sntomas de IC.
Saturacin O2 por pulsioximetra. En situaciones extremas, con vasoconstriccin intensa,
puede ser necesario el uso de gasometra arterial. La gasometra venosa es una muy buena
aproximacin.
ECG completo: buscar signos directos de isquemia-IAM, valorar cambios dinmicos, arritmias
y alteraciones de la conduccin auriculoventricular e intraventricular, signos de hipertrofia,
alternancia elctrica.
Analtica:
Bioqumica general (funcin renal-iones, heptica y glucemia).
Hemograma (anemia).

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NT-proBNP: en el diagnstico diferencial de la disnea aguda y como dato basal en
pacientes con diagnstico de AHF para la estratificacin pronstica en funcin de la
evolucin de los niveles, antes del alta hospitalaria.
Marcadores de dao miocrdico (TnT, CK, CK-MB): para el diagnstico de IAM y por su
valor pronstico en AHF.
Determinaciones especficas: INR y niveles de digoxina
Sondaje vesical: su utilizacin rutinaria no est recomendada. Slo debe indicarse ante la
necesidad de controlar estrechamente la diuresis y despus de instaurar tratamiento para
lograr la mejora clnica (shock, respuesta inadecuada a diurticos con mala evolucin clnica).

3.2. Fase post-estabilizacin inmediata (Urgencias-ADA-Coronaria)


Signos y sntomas de IC atendiendo especialmente al desarrollo de hipotensin sintomtica
en pacientes bajo tratamiento diurtico intensivo.
Monitorizacin invasiva de presin arterial (pacientes graves inestables).
Radiologa:

Rx trax posteroanterior y lateral, angioTAC: sospecha de tromboembolismo

pulmonar o de diseccin/rotura artica.


Ecocardiografa: el ecocardigrafo est siempre disponible incluso fuera del horario laboral
(guardias). Se realizar ECO urgente ante la sospecha de:
taponamiento cardiaco
endocarditis aguda-subaguda
disfuncin protsica
insuficiencia mitral por rotura de cuerdas/aparato subvalvular en prolapso valvular mitral
conocido
complicacin mecnica aguda en enfermo con IAM evolucionado
estenosis artica severa
diseccin-rotura artica

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3.3. Fase hospitalaria
Cada 8 horas se tomarn las constantes vitales.
Con periodicidad diaria:
taponamiento cardiaco
balance hdrico (peso y diuresis)
signos y sntomas de IC especialmente el desarrollo de hipotensin sintomtica en pacientes
bajo tratamiento diurtico intensivo
funcin renal y electrolitos (Na, K, Mg)
Antes delalta hospitalaria:
NT-proBNP (al 5 da de ingreso o pre-alta)
ECG
optimizacin y control radiolgico del resincronizador postimplante o tras correccin de
disfuncin.
consignar constantes, peso, creatinina, sodio y potasio en informe de alta

3.4. Indicaciones de monitorizacin hemodinmica invasiva en IC descompensada


La monitorizacin hemodinmica invasiva rutinaria no est justificada. Existen
subgrupos de situaciones y pacientes con alto riesgo, en los que el manejo clnico puede llegar
a ser complejo y con limitaciones, que podran beneficiarse de un periodo corto de
monitorizacin con catter de Swan-Ganz:

Persistencia o agravamiento de los signos y sntomas de congestin y/o bajo gasto con
tratamiento correcto.
Insuficiencia cardiaca aguda con:
angina inestable
estenosis valvulares severas
miocardiopata hipertrfica obstructiva
enfermedad pulmonar severa concomitante
insuficiencia renal avanzada
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desarrollo de sndrome cardiorrenal
Incertidumbre sobre el status de volumen y presiones de llenado, discrepancia entre los
sntomas y la valoracin clnica.
Documentar la respuesta hemodinmica adecuada a inotrpicos cuando se plantean
tratamientos cclicos o crnicos (lista de espera de trasplante, tratamientos paliativos).
En situacin de dependencia de inotrpicos cuando se intenta la retirada.
Necesidad de control hemodinmico estrecho en procedimientos de alto riesgo.

4. TRATAMIENTO

4.1. Objetivos del tratamiento

4.1.1.Fase de estabilizacin inmediata


Alivio sintomtico: mantenimiento de la perfusin en los rganos clave y disminucin de la
congestin.
Control de las arritmias.
Planteamiento de la reperfusin en los sndromes isqumicos agudos.

4.1.2.Fase hospitalaria y pre-alta


Tratamiento mdico:
Optimizacin del volumen y mejora hemodinmica. Evitar la activacin neurohormonal
ulterior

y efectos secundarios del tratamiento diurtico excesivo. Vigilar el

desarrollo/agravamiento de insuficiencia renal.


Ajuste del tratamiento crnico oral.
Plantear tratamientos especficos:
revascularizacin miocrdica
ciruga valvular
resincronizacin
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crnico oral.
Educacin del paciente y de la familia: autocontrol y autocuidado.
Plan de alta. Incluir en programa de gestin crnica de la IC. Coordinacin con hospital de
da.

4.2. Diurticos
Son los frmacos de primera eleccin en pacientes con sobrecarga de volumen de
modo que sus requerimientos varan en funcin de la forma de presentacin clnica. Se debe
tener especial cuidado en los casos en los que el gasto cardaco se mantiene de manera
importante en funcin de presiones de llenado alto fundamentalmente del ventrculo derecho
(high right to left filling ratio) pues en stos la deplecin guiada por la presin venosa
producir bajo gasto y propensin al sndrome cardiorrenal pudiendo ser conveniente un
periodo corto de monitorizacin hemodinmica.

Recomendaciones generales:
Buscar la dosis adecuada individual en funcin de la situacin clnica (insuficiencia renal,
congestin grave).
Prescribir la menor dosis de diurtico que consiga el efecto deseado (dosis segn respuesta):
dosis necesaria para controlar los signos y sntomas de congestin y la sobrecarga de volumen
pero evitando la reduccin excesivamente rpida del volumen intravascular que podra producir
hipotensin sintomtica, agravamiento de la insuficiencia renal, intolerancia a IECA/ARA II y bloqueantes y aumento de la activacin neurohormonal.
Asociar a vasodilatadores si no hay hipotensin sintomtica.

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Diurticos de asa por va intravenosa:
Se administrar un bolo de 2 ampollas de 20 mg i.v. de furosemida evaluandorespuesta
inicial en 10-15 minutos.
Dosis ms altas en insuficiencia renal.
La perfusin continua es mejor que bolos repetidos.

Manejo de la resistencia a diurticos de asa:


Evitar hipotensin y deplecin.
Vigilar signos de deterioro cardiolgico: bajo gasto.
Control ingesta de agua y sal (mximo 2g de cloruro sdico / da)
Suspender nefrotxicos no impresncindibles (sobre todo AINE).
Aumentar dosis, preferentemente en perfusin continua (1-10 mg/h).
Aadir tiazidas o espironolactona.
Considerar dopamina a dosis dopaminrgicas <3/kg/min.

4.3. Vasodilatadores (nitratos, nitroglicerina, nitroprusiato):


Aadir en primera eleccin, via intravosa, al tratamiento diurtico en pacientes congestivos sin
hipotensin sintomtica especialmente en EAP o HTA severa para lograr un control rpido de
los sntomas.
Son frmacos de muy alta eficacia en las situaciones de congestin pulmonar: existen
evidencias de mayor eficacia para resolver congestin y edema pulmonar con dosis altas de
nitratos i.v. asociados a dosis bajas de diurticos en comparacin a dosis elevadas de
diurticos. Dosis elevadas de dinitrato de isosorbide i.v. fueron tambin ms eficaces para
resolver el EAP grave que la furosemida.
Indicados en situaciones de hipoperfusin perifrica con oliguria y congestin

y presin

arterial normal o elevada.


Considerar la necesidad de vasodilatadores i.v. cuando los sntomas no remiten bajo
tratamiento diurtico y vasodilatador oral intenso.

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Indicados bajo estricto control hemodinmico en EAP y shock cardiognico con resistencias
vasculares severamente elevadas, en shock secundario a complicaciones mecnicas agudas
del IAM, en ICA por insuficiencia mitral aguda de cualquier etiologa, y en caso de insuficiencia
artica aguda.
Vigilar estrechamente la respuesta hipotensora en los cambios de dosis para prevenir la
hipotensin y subsecuente inestabilidad hemodinmica potencialmente deletrea en pacientes
isqumicos.
Con NTG i.v., a dosis altas, existe una elevada probabilidad de desarrollar tolerancia en 24
horas.
La NTG i.v. es el vasodilatador de eleccin en sndrome coronario agudo.
Con nitroprusiado considerar: duracin corta del tratamiento, aumento de toxicidad en
insuficiencia renal y heptica grave y posibilidad de robo coronario en pacientes isqumicos.
Monitorizacin invasiva de la presin arterial. De eleccin en situaciones graves con aumento
de postcarga (HTA, insuficiencia mitral).

4.4. Inotrpicos: estimulantes -adrenrgicos (dobutamina, dopamina), inhibidores


fosfodiesterasa (milrinona), sensibilizantes del calcio

(levosimendan)

Indicados de forma genrica para mejorar los sntomas y la perfusin de rganos clave
en pacientes con disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo y situacin clnica grave
especialmente si hay hipotensin sintomtica (PA<85-90 mm Hg, obnubilacin, anuria,
acidosis lctica), a pesar de presiones de llenado normales, o intolerancia a vasodilatadores.

Situaciones en las que debe valorarse su uso:


Hipoperfusin perifrica (sndrome de bajo gasto-shock cardiognico) con hipotensin
sintomtica, intolerancia a vasodilatadores y con o sin congestin pulmonar. En estos casos es
de eleccin la dopamina.
Hay situaciones fronterizas en las que puede intentarse la asociacin de dopamina y
dobutamina.
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Congestin pulmonar grave refractaria a tratameinto diurtico y vasodilatador adecuado o con
empeoramiento de la funcin renal sin hipotensin grave o sintomtica son de eleccin
dobutamina y levosimendan.
No indicados para forzar diuresis rpida en pacientes con IC moderada y perfil caliente y
hmedo ni para mejorar la perfusin perifrica en pacientes con bajo gasto y evidencia de
resistencias perifricas elevadas (susceptibles de tratamiento vasodilatador).

Precauciones:
Las catecolaminas aumentan, de forma dependiente de la dosis, el consumo miocrdico de
oxgeno e incrementan el riesgo de arritmias e isquemia miocrdica. Se recomienda la
monitorizacin frecuente o continua de presin arterial y continua de las arritmias.
El desarrollo de hipotensin y arritmias son indicaciones de reducir la dosis o suspender el
inotrpico.
El riesgo de hipotensin es ms elevado con milrinona y levosimendan por lo que su uso no
se aconseja con PA <85-90 mmHg. En pacientes con hipovolemia o presin arterial en rango
bajo no deben utilizarse dosis altas y no es aconsejable utilizar dosis de carga inicial.
En enfermos tratados previamente con -bloqueantes es preferible emplear levosimendan (la
respuesta hemodinmica se mantiene o aumenta) o milrinona.
Hay dudas sobre la seguridad del uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en enfermos
isqumicos que son la gran mayora de los casos de insuficiencia cardiaca aguda grave de
novo.

4.5. Vasopresores (adrenalina y noradrenalina)


Indicados de forma transitoria en el shock cardiognico con hipotensin grave tras
tratamiento adecuado (inotrpicos fluidos) para mantener presin arterial y perfusin tisular.
Se requiere monitorizacin invasiva hemodinmica y de presin arterial.
La noradrenalina por su efecto -adrenrgico dominante es de eleccin en situaciones
de hipotensin arterial con resistencias perifricas disminuidas (shock sptico).
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4.6. -bloqueantes
No hay estudios especficos de -bloqueantes para ver su efecto sobre la ICA fuera de las
indicaciones generales de uso en el contexto de sndrome coronario agudo de modo que en
pacientes con ICA se iniciarn tras lograr la estabilizacin clnica.

Actitud con los -bloqueantes en la fase aguda:


No se debe suspender su administracin de entrada. La suspensin o reduccin de
dosis se asocia a peor pronstico.
MANTENER en las descompensaciones congestivas leves.
REDUCIR DOSIS en caso de descompensacin congestiva grave sobre todo si hipotensin
(PA80 mm Hg) o bradicardia importante (<60 l.p.m.)
SUSPENDER en EAP y/o situacin de hipoperfusin-bajo gasto.
SUSPENDER en caso de shock cardiognico con necesidad de inotrpicos.
mantener -

EXCEPCIN: congestin-hipoperfusin no grave + levosimendan


bloqueantes.

Criterios de iniciar tratamiento -bloqueante al resolverse el episodio agudo:


Estabilidad clnica 2-4 semanas previas como norma general.
No necesidad de inotrpicos en 5-7 das previos como norma general.
Pacientes bajo tratamiento con IECAs/ARA-II diurticos.
Individualizar la conveniencia del inicio de estos frmacos teniendo en cuenta la gravedad del
episodio agudo, la historia previa del paciente y la situacin clnica concreta

(estatus de

volumen, presin arterial, ortostatismo, frecuencia cardiaca, sntomas).


Individualizar incremento gradual en tiempo y dosis: controles de sntomas, presin arterial y
frecuencia cardiaca.

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Protocolo Asistencial:
Insuficiencia Cardaca Aguda

4.7. Oxigenoterapia y ventilacin


El objetivo es mantener saturacin de O2 95-98% evitando la hiperoxia pues sta
provoca aumento de resistencias vasculares perifricas,
hipoperfusin coronaria

reduccin del gasto cardiaco y e

con tendencia a mayor mortalidad. Control por pulsioximetria o

invasivo en casos graves


Utilizar segn gravedad:

Aumento de la fraccin de O2 en el aire inspirado:


gafas nasales
ventimask al 50%
O2 100% mediante mscara con reservorio

Ventilacin no invasiva:
En pacientes persistentemente hipxicos (saturacin arterial O2 <95%)
tratamiento mdico mximo (recomendacin IIa evidencia A,

a pesar de

ESC guidelines AHF 2005).

Acidosis (pH <7.25) y/o de hipercapnia (Pa CO2 >45 mmHg).


Considerar en caso de taquipnea y trabajo respiratorio intenso.

Resultados:
Mejora la oxigenacin
Disminuye la sintomatologa de manera rpida
Disminuye la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica
No claro efecto de reduccin de mortalidad

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Protocolo Asistencial:
Insuficiencia Cardaca Aguda
Contraindicaciones:
Parada cardiorrespiratoria previa
Shock o inestabilidad hemodinmica
Secreciones excesivas
Incapacidad para proteger la va area
Agitacin, falta de cooperacin
Ciruga reciente de vas altas o gastrointestinal
Hemorragia digestiva alta activa
Incapacidad para ajustar la mscara facial

Modalidades:
CPAP/mscara de Boussignac: herramienta de primera lnea en grupos con poca experiencia.
Presin de soporte (BiPAP): probablemente de eleccin en hipercapnia y fatiga en grupos con
experiencia.

Indicaciones generales de intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica en insuficiencia


cardiaca aguda
Shock cardiognico y EAP.
EAP en sndrome coronario agudo.
EAP en situacin de fatiga respiratoria: disminucin de la frecuencia respiratoria, hipercapnia
y acidosis respiratoria (paCO2>50, pH <7.2), obnubilacin y alteraciones neurolgicas.
Contraindicacin para ventilacin no invasiva, intolerancia o fracaso de la misma (persistencia
del fallo respiratorio agudo con hipoxia persistente y fatiga respiratoria) con tratamiento
farmacolgico ptimo.

4.8. Ultrafiltracin-hemofiltracin
Ultrafiltracin indicada en pacientes congestivos con resistencia a los diurticos.
Hemofiltracin si hay hipervolemia y alteraciones hidroelectrolticas.
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Protocolo Asistencial:
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Hemodiafiltracin si hay hipervolemia e insuficiencia renal (alteraciones metablicas).

4.9. Baln de contrapulsacin

Indicaciones: enfermos con shock cardiognico o insuficiencia cardiaca aguda grave


refractaria al tratamiento mdico,
con complicaciones mecnicas agudas postinfarto de miocardio,
en relacin con isquemia miocrdica severa.

Contraindicaciones: diseccin artica, insuficiencia artica severa. Precaucin en enfermedad


arterial perifrica severa.

La mayor utilidad de este dispositivo es para tratamiento de soporte temporal, a breve


plazo, en enfermos con posibilidades de correccin mdico-quirrgica de su patologa
(revascularizacin miocrdica, sustitucin valvular o trasplante cardiaco) o de recuperacinmejora espontnea precoz (aturdimiento miocrdico, shock postcardiotoma y miocarditis). Ms
eficaz en enfermos isqumicos. Recomendacin IIa y nivel de evidencia B de la Sociedad
Europea de Cardiologa.

4.10.

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Asistencia circulatoria mecnica (desarrollado en otro documento)

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Protocolo Asistencial:
Insuficiencia Cardaca Aguda

5. FLUJO DE PACIENTES TRAS EL ALTA DEL HOSPITAL

5.1. Fase de estabilizacin


Se completar el proceso de estabilizacin clnica y el ajuste de medicacin clave en
hospital de da. En esta instancia se podrn realizar las exploraciones diagnsticas en
condiciones estables ya superada la descompensacin aguda y el consiguiente aumento de
riesgo renal ligado a ciertos procedimientos invasivos en estos enfermos (cateterismos
diagnsticos)

5.2. Fase extrahospitalaria de estratificacin de riesgo y planificacin del seguimiento


Se realizar en consulta externa. En funcin de la evolucin clnica y resultados de
pruebas complementarias se estratificar el ritmo del seguimiento y para los enfermos con
insuficiencia cardiaca avanzada se efectuarn las indicaciones de implantacin de dispositivos,
evaluacin de trasplante, asistencia mecnica circulatoria electiva, etc.

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6. RESUMEN DEL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

6.1. Medidas generales


Posicin semisentado, coger vas venosas y mantener con suero glucosado 5%.
Anamnesis y exploracin fsica.
Monitorizar constantes, saturacin por pulsioximetra.
Establecer el diagnstico sindrmico: signos y sntomas de IC.
Valoracin clnica de la gravedad: clasificacin clnica, Killip.
Definir la forma de presentacin: de novo versus descompensacin IC crnica.
Buscar etiologa y factores desencadenantes.
Oxigenoterapia (lograr saturacin de O2 95-98%):
gafas nasales-ventimask- reservorio O2 100%
ventilacin no invasiva (CPAP, BiPAP)
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
ECG completo 12 derivaciones tira de ritmo. Monitorizacin continua.
Analtica.
Decisiones especficas de ubicacin y manejo segn etiologa (sndrome coronario, arritmias,
sospecha TEP o diseccin, etc.

6.2. Tratamiento inmediato


Tratamiento mdico de los casos generales segn esquema de valoracin clnica de la
gravedad a su llegada al rea de urgencias.

Grupo A (caliente y seco): descartar:TEP, EPOC, infeccin.


Grupo B (caliente y hmedo):
Cloruro mrfico: primera lnea de tratamiento en EAP con disnea intensa y agitacin.
Se emplearn bolos i.v. de 3 mg repetidos cada 5-10 minutos si se precisa, si mantiene

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Protocolo Asistencial:
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PA90-100 y si persiste sintomtico y con buen nivel de conciencia sin hipercapnia.
Dosis mxima 15 mg.
Diurticos de asa i.v.: furosemida 40 mg i.v. (2 amp).
Vasodilatadores i.v. si no hay hipotensin sintomtica. NTG i.v. dosis entre 20 y 200
mcg/min. Nitroprusiado

i.v. en IC aguda severa (EAP, shock cardiognico) con

resistencias vasculares elevadas (HTA, IM aguda). Dosis inicial 0,3 mcg/Kg/min,


incrementos graduales (1 mcg/kg/min) con cautela y dosis final 5 mcg/kg/min.
Oxigenoterapia y ventilacin.
Tratamiento especfico de las arritmias.
En ICA no grave hay que intentar mantener IECA si no hay hipotensin sintomtica,
mantener -bloqueantes (reducir dosis al 50% si no diuresis). Puede iniciarse
tratamiento vasodilatador oral/sublingual + diurticos.
Grupo C (fro y hmedo, shock cardiognico EAP): la prioridad a mantener la perfusin y
calentar al paciente:
vasodilatadores i.v. segn PA/sntomas
inotrpicos i.v.,
diurticos i.v.
diurticos.
Grupo D (fro y seco, shock hipovolmico): lquidos con precaucin y posible necesidad de
inotrpicos.

6.3. Medidas posteriores:


Sonda vesical si mala evolucin, shock o mala respuesta a diurticos (no rutinaria).
Radiologa tras obtener mejora clnica.
Ingreso:
No mejora clnica: ingreso en unidad coronaria/UVI.
Indicacin de VNI: traslado a Unidad coronaria o ADA.
Mejora clnica que no precisa monitorizacin invasiva ni VNI: sala de cardiologa
completar estabilizacin inicial en AD
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