CURSO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS

DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL SHOCK EN

AREAS CRITICAS

SHOCK
CARDIOGNICO
RICHARD H. ALVAREZ YUFRA
CARDIOLOGO DE LA UNIDAD
CORONARIA - HNERM

SHOCK CARDIOGENICO

SCASTE

DEFINICION
PAS 90 mmHg que dura ms de 30 min, o que

requiere vasopresores para mantener PAS 90

mmHg
Indice cardiaco 1.8 lt.min sin soporte y 2.2 lt.min
con soporte
Presiones de llenado de VI elevados
Evidencia de hipoperfusin tisular. Extremidades
fras, disminucin del flujo urinario, alteracin del
estado mental. Lactato srico puede ser usado
European Heart Journal (2010) 31, 18281835

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

INCIDENCIA DE SHOCK CARDIOGNICO EN IAM

9%
8%

8%
SHOCK CARDIOGNICO

7%
6%
5%
4%
3%

2,50%

2%
1%
0%
IMA CEST

IMA SEST

ETIOLOGIA
Sindrome Coronario Agudo.
Miocarditis
Cardiomiopatas en estado final

Contusin miocrdica luego de trauma torcico

Patologa endocrdica ( endocarditis aguda o ruptura

de msculo papilar que causan regurgitacin

valvular aguda)

ETIOLOGIA
Sindrome Coronario Agudo:
Insuficiencia

mitral aguda
Rotura del septum interventricular
Falla ventricular derecha
Rotura de pared libre/taponamiento cardaco

Causas de choque cardiognico en IMA

90,00%
80,00%

78,50%

70,00%
60,00%

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
6,90%

10,00%

3,90%

6,70%

2,80%

1,40%

Falla del VD

Rotura de pared
libre/taponamiento

0,00%
Falla del VI

Insuficiencia mitral Rotura del septum

aguda
IV

Otros

SHOCK trial

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

FISIOPATOLOGIA

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos de hipoperfusin sistmica:
Alteraciones en el estado mental
Oliguria (diuresis menos de 30 ml/hora)
Taquicardia.
Hipotermia y extremidades fras.

Crepitantes : edema pulmonar, pueden estar o no

presentes. 30% de pacientes no edema pulmonar

Ingurgitacin yugular .
3er ruido card. en algunos pacientes.

SHOCK CARDIOGNICO SIN HIPOTENSIN

Signos clnicos de hipoperfusin perifrica, con

presin arterial sistlica > 90 mmHg, sin soporte

vasopresor
Presin arterial mantenida por marcada

vasoconstriccin

LABORATORIO
Hiperlactacidemia: metabolismo anaerbico x

hipoperfusin tisular. ( > 4 mmol/L mayor

probabilidad de muerte intrahospitalaria) .
Aumento de Urea y Creatinina srica.

Hipertransaminasemia.

PARAMETROS HEMODINAMICOS
ndice cardaco <2.2 L/min/m2 para pacientes con

soporte inotrpico y/o asistencia circulatoria

ndice cardaco < 1.8 L/min/m2 para pacientes sin

soporte
PCP > 18 mmHg

ECOCARDIOGRAFIA
Fraccin de eyeccin
Complicaciones mecnicas
Presin auricular izquierda
Gasto cardaco : volumen sistlico x FC.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A CHOQUE

CARDIOGNICO

Edad > 65 aos

Sexo femenino
Diabetes mellitus
IMA/Angina previa
ACV previo
Falla cardaca previa

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

 Dx. Shock cardiognico es clnico.

Es fundamental para su tratamiento :

1 Diagnstico precoz del IMA.

2 Reconocer qu grupo de pacientes con IMA estn en mayor

riesgo de desarrollar shock cardiognico.

 EKG : importancia pronstica:

bloqueos

completos de rama
Infartos de localizacin anterior
Bloqueos AV completos
Se asocian a IMAs de mayor extensin -- mayor

riesgo de desarrollar chock cardiognico.

CLASIFICACION DE FORESTER

PATRONES RADIOLOGICOS

Redistribucin de flujo

Alas de mariposa

Edema pulmonar

Los patrones vasculares pulmonares en la radiografa

simple de trax. 31 Congreso Nacional Granada 2012

MANEJO
Acceso venoso central
Reto de volumen
Descartar otras posibles causas de shock.

Intubacin orotraqueal
Ventilacin mecnica invasiva.
Ecocardiografia.

MANEJO
Inotrpicos y/o vasopresores : PA m 65-75 mmHg

noradrenalina + dobutamina .
Baln de Contrapulsacin Intrartico (BCIA).
Revascularizacin coronaria.
Catter Swan-Ganz : guiar la terapia.
Hemoglobina mayor 9 g/dL.

CATETER SWAN GANZ

MANEJO: ANGIOPLASTIA PRIMARIA

MANEJO PERCUTANEO PARA COMPLICACIONES

MECNICAS EN IMA

BALON DE CONTRAPULSACION INTRAORTICO

CHOQUE CARDIOGNICO REFRACTARIO

Habiendo sido revascularizado:
PAs

< 100 mmHg o PA media <65mmhg

ndice Cardiaco < 2.2 litros/min/m2 sin BCIA o
ndice cardiaco < 2.5 litros/min/m2, con BCIA
PCP >15 mmHg en ventilacin mecnica por > 1 h.
Inotrpicos/vasopresores en dosis altas

Objetivos Hemodinamicos en manejo de choque cardiogenico

PAM entre 65-75mmhg
RVS entre 800-1000 dynas/seg/cm-5
IC > 2.5 lt /min/m2
IPC> 0.4 watts /m2
Sat Ven 02 > 65%
FC < 110/min

MORTALIDAD Y CLASE KILLIP

90

81%

80
70
60
50

38%

40

30
20
10

6%

17%

KILLIP I
KILLIP II
KILLIP III
KILLIP IV

0
MORTALIDAD

Am J Cardiolo 1967; 20: 457-64

MORTALIDAD E INTERVALO INICIO DE SINTOMAS-PCI

European Heart Journal (2004) 25, 322328

CAMBIOS DE ESTRATEGIAS Y MORTALIDAD

ECMO

CONCLUSIONES
El shock cardiognico es la principal causa de muerte

intrahospitalaria en el infarto agudo de miocardio

La principal causa es la disfuncin ventricular izquierda
Debe ser inicialmente diagnosticado y manejado clnicamente.
La ecocardiografa tiene un rol fundamental.
La revascularizacin coronaria precoz disminuye mortalidad
en shock cardiognico por IAM .
El monitoreo hemodinmico es luego de medidas iniciales y
sirve para seguimiento de terapia.
En caso de choque cardiognico refractario, reevaluar al
paciente con ecocardiografa, manejar por objetivos
hemodinmicos y considerar el uso de asistencia ventricular
mecnica y/o ECMO

CONCLUSIONES
La revascularizacin coronaria precoz disminuye

mortalidad en shock cardiognico por IAM .

El monitoreo hemodinmico es luego de medidas
iniciales y sirve para seguimiento de terapia.
En caso de choque cardiognico refractario,
reevaluar al paciente con ecocardiografa, manejar
por objetivos hemodinmicos y considerar el uso de
asistencia ventricular mecnica y/o ECMO

MUCHAS GRACIAS