SHOCK Y VASOPRESORES

Dr. Fernando R. Gutirrez Muoz

MEDICINA INTENSIVA
TERAPISTA RESPIRATORIO CERTIFICADO
Neurointensivos Ecografa - Bronfibroscopia
INSTRUCTOR : FR, BLS, ACLS PHTLS, FCCS, FDM, ASHI, MCCRC

DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS HNERM

7B

2C

UCI P

UCIN

SHOCK Y VASOPRESORES
SHOCK
MANEJO POR OBJETIVOS
RECOMENDACIONES DE CAMPAA PARA LA
SOBREVIVENCIA DE LA SEPSIS
VASOPRESORES
INOTROPICOS

Esta el Paciente en Shock?

Varn 65 a. Malestar
General, dolor
abdominal, mltiples
deposiciones liquidas
s/m, s/s, nauseas y
vmitos, desorientado,
no orina.
PA: 90/40, FC: 120x,
FR: 28x, T: 35.8C,
Sat02:90%, Piel fra y
sudorosa,

Esta el Paciente en Shock?

Paciente Mujer de 35
aos, acude a Emg. Por
malestar general,
mialgias, disnea a
pequeos esfuerzos,
soporosa.
PA: 80/40, FC: 110x,
FR: 36x, T: 38C,
SatO2:84%, cianosis
distal, frialdad de
manos y pies,

Esta el Paciente en Shock?

Paciente varn 50 aos,
obeso, acude por dolor
precordial, nauseas,
vmitos, malestar
general.
PA: 90/30, FC: 120x,
FR: 24x, T: 36C,
SatO2:94%, cianosis
distal, frialdad de
manos y pies,

Shock: Definicin
Reduccin profunda y generalizada en la
entrega eficaz de oxgeno y otros nutrientes a
los tejidos que conducen a metabolismo
celular alterada, y si se prolonga, a una lesin
celular irreversible y muerte.

SHOCK
Mecanismos
Disminucin absoluta/relativa en la entrega de
oxigeno.
Perfusin tisular ineficaz
Utilizacin Ineficaz del oxigeno entregado
Entrega de
Oxgeno

Balance de
Oxgeno

Consumo de
Oxgeno

SHOCK
En adultos, una PAS < 90 mmHg, una PAM < 60mmHg
o cada de la PAS > 40 mmHg significa hipotensin.
Se puede presentar hipoperfusin en ausencia de
hipotensin significativa
Su evidencia incluye: alteracin del estado mental,
oliguria, acidosis lctica. Puede llevar a DMO y
muerte
Hipotensin persistente despus de un reto de
fluidos o dosaje de lactato 4 mmol/L

Tratamiento del Shock

Restaurar la perfusin y oxigenacin tisular

Tratar la etiologa especfica

Monitoreo
Proporcionar cuidado de soporte
Entrega
de
Oxgeno

Balance
de
Oxgeno

Consumo de
Oxgeno

Copyright 2012 Society of Critical Care

Medicine

USTR

Society of Critical Care Medicine 2014

SHOCK Algoritmo de Tratamiento Universal

Low cardiac output?

Yes
Hypovolemic
(may be relative)
Fluid resuscitation

No

Normovolemic

Cardiogenic

Obstructive

Inotropic support
Mechanical support

Relieve

Society of Critical Care Medicine 2014

Distributive

Hypoxemia
CO

Volume
Vasopressor

O2

SHOCK MANEJO INICIAL

13 aos

N Engl J Med 2001;345:1368-77

ESTUDIO QUE CAMBI EL ENFOQUE

DE LA SEPSIS
Rivers y col. 2001 NEJM
Sepsis severa y shock sptico en el servicio de
emergencia
Tratamiento habitual Vs. Tratamiento precoz dirigida por
objetivos
Conclusiones:
Mortalidad: Tratamiento habitual
= 46,5 %
Tratamiento por objetivos = 30,5%

GUIA INTERNACIONAL PARA EL

MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y
DEL SHOCK SEPTICO
Versin 2012

Durante las primeras 6 horas, los Objetivos De La

Reanimacin Inicial de la hipoperfusin inducida por
sepsis deben incluir todo lo siguiente como parte de un
protocolo de tratamiento (Grado 1C):
Presin venosa central de 8-12 mm Hg
Presin arterial media 65 mm Hg
diuresis 0.5 ml / kg / h
Saturacin de Oxgeno Venoso Mixto o Venoso
central (vena cava superior): 70% o 65%,
respectivamente

6
H
O
R
A
S

Reanimacin Inicial
Un ensayo aleatorizado de un solo centro demostr reduccin
de la mortalidad con la resucitacin cuantitativa temprana
para los pacientes del servicio de urgencias que se presentan
con shock sptico.
E. Rivers N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377.

Segundo ensayo Multicntrico aleatorizado de 314 pacientes

con sepsis grave en 8 centros chinos inform una reduccin
absoluta del 17,7% de la mortalidad a los 28 das (las tasas de
supervivencia, 75,2% vs. 57,5%, p = 0,001).
EGDT Grupo de Colaboracin de la provincia de Zhejiang.
Zhongguo Zhong Wei Bing Ji Jiu Yi Xue. 2010; 6: 331-334.

Reanimacin Inicial
En pacientes con niveles elevados de lactato
como un marcador de hipoperfusin tisular,
El objetivo de la reanimacin es normalizar el
lactato lo ms rpidamente posible.
(Grado 2C)

Reanimacin Inicial: Lactato

Un ensayo Multicntrico aleatorizado demostr que al
principio de resucitacin cuantitativa basada en el
aclaramiento de lactato (disminucin de al menos el 10%) no
fue inferior a la reanimacin basado en el logro de ScvO2 de
70% o ms.
Jones A. JAMA. 2010; 303: 739-746.

Un segundo ensayo Multicntrico aleatorizado demostr que

una estrategia basada en la disminucin> 20% en los niveles
de lactato por 2 horas de las primeras 8 horas, adems de la
consecucin de un objetivo ScvO2, se asoci con una
reduccin absoluta del 9,6% en la mortalidad.
Jansen TC. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182: 752-761.

Clearance de lactato vs Saturacin venosa central de

oxgeno como Objetivos de la Terapia sepsis
temprana: Mortalidad
25
20
15
Lactate group
10

ScvO2 group

5
0
Intent to treat

Per protocol
Jones A. JAMA. 2010;303:739746.

FLUIDOTERAPIA
Se Recomienda cristaloides para utilizarse
como fluido inicial de eleccin en la
resucitacin de la sepsis grave y el shock
sptico. (Grado 1B)
CRISTAL trial (Annane D. JAMA. 2013;310:1809-1817)

No se recomienda el uso de hidroxi-etl

almidones para la reanimacin con lquidos de
la sepsis grave y el shock sptico. (Grado 1B)
FDA POSTET
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedi
calProducts/ucm358349.htm

FLUIDOTERAPIA: MORTALIDAD
Tres ensayos Multicntricos aleatorizados no
mostraron diferencias significativas en la mortalidad
entre los cristaloides y los almidones de hidroxietilo.
Brunkhorst F. N Engl J Med .2008; 358: 125-139.
Guidet B. Cuidado Crit. 2012; 16: R94.
Myburgh JA. N Engl J Med. 2012; 367: 1901-1911.

Un ensayo Multicntrico aleatorizado demostr un

aumento las tasas de mortalidad con HES 130 / 0,42
resucitacin con fluidos en comparacin con acetato
de Ringer (51% vs 43%. P = 0,03).
Perner A. N Engl J Med. 2012; 367: 124-134.

FLUIDOTERAPIA: INJURIA RENAL

Tres ensayos Multicntricos aleatorizados mostraron
un aumento significativo en el riesgo de lesin renal
aguda con hidroxietil almidn en comparacin con
cristaloides.
Brunkhorst F. N Engl J Med. 2008; 358: 125-139.
Perner A. N Engl J Med. 2012; 367: 124-134.
Myburgh JA. N Engl J Med. 2012; 367: 1901-1911.

Un ensayo Multicntrico aleatorizado no encontr un

aumento en el riesgo de lesin renal aguda con
hidroxietil almidn en comparacin con cristaloides.
Guidet B. Cuidado Crit. 2012; 16: R94.

FLUIDOTERAPIA: ALBUMINA?
Sugieren el uso de albmina para la
resucitacin con fluidos de la sepsis grave y el
shock sptico cuando los pacientes requieren
de bolos repetidos de cristaloides. (Grado 2C)
(Ya que no se recomienda los almidones)
Finfer S. N Engl J Med 2004; 350:. 2247-2256)

Delaney AP Crit. Care Med 2011; 39:. 386-391)

Meta-analisis: Albumina Vs. Otros Fluidos

por Djillali Annane para Campaa Sobrevivir a la Sepsis

Akech S et al. Ensayos PLoS Clin. 2006; 1: e21 ..Dolecek M et al. Hepatogastroenterology. 2009; 56: 1622-1628
Friedman G et al. J Clin Anesth. 2008; 20: 528-533 --Maitland K et al. Clin Infect Dis. 2005; 40: 538-545
Maitland K et al. Br J Haematol. 2005; 128: 393-400 -- Metildi LA et al. Surg Gynecol Obstet. 1984; 158 (3): 207-212
Rackow CE et al. Crit Care Med. 1983; 11: 839-850 -- Rackow CE et al. Crit Care Med. 1989; 17: 394-398
van der Heijden M et al. Crit Care Med. 2009; 37: 1275-1281.. Veneman TF et al. Wien Klin Wochenschr. 2004; 116:
305-309
Los investigadores del estudio SAFE. N Engl J Med. 2004; 350: 2247-2256

FLUIDOTERAPIA
Recomiendan un reto fluido inicial en
pacientes con hipoperfusin tisular inducida
por sepsis con sospecha de hipovolemia para
lograr un mnimo de 30 ml / kg de
cristaloides (una parte de esto puede ser
equivalente albmina). Pueden ser necesarios
ms rpida administracin y mayores
cantidades de lquido en algunos pacientes.
(Grado 1C)

FLUIDOTERAPIA
Se recomienda que se aplique una tcnica de
Reto de fluidos en el que la administracin de
fluidos se contina siempre y cuando haya
una mejora hemodinmica, ya sea basado en
variables dinmicas (por ejemplo, cambio en
la presin del pulso, la variacin del volumen
sistlico) o estticas (por ejemplo, presin
arterial, frecuencia cardaca).

TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS

Sepsis con hipoperfusin
Clnica de sepsis ms
PAS < 90 o TAM < 65 o Lactato > 3

Fluidoterapia
(bolo inicial 30 ml/Kg de
cristaloides )*

Suplemento de O2
IOT + VM si es necesario
Objetivo Sat O2 > 93%

PAS < 90 o TAM < 65

Insertar CVC y C. arterial
PVC > 11 cm H 2O

TAM

< 65
> 65

SvO2

PVC < 11 cm H2O Bolo de

Cristaloides

vasopresores

Terapia con Vasopresores

Se recomienda que en la terapia con
vasopresores el objetivo inicial sea una
presin arterial media (PAM) de 65 mm Hg.
(Grado 1C)
Se Recomienda norepinefrina como el
vasopresor de primera eleccin. (Grado 1B)

Meta-analisis: Norepinefrina Vs. Dopamina

por Djillali Annane para Campaa Sobrevivir a la Sepsis

De Backer D et al. N Engl J Med. 2010;362:779-789 // Marik PE, Mohedin M. JAMA. 1994;272:1354-1357
Mathur RDAC. Indian J Crit Care Med. 2007;11:186-191 -/ Martin C et al. Chest .1993;103:1826-1831
Patel GP et al. Shock. 2010;33:375-380
Ruokonen E et al. Crit Care Med. 1993;21:1296-1303

Terapia con Vasopresores

Sugieren epinefrina (aadido a y sustituir
potencialmente a la norepinefrina) cuando se
necesita un agente adicional para mantener la
presin arterial adecuada. (Grado 2B)

Meta-analisis: Norepinefrina Vs. Epinefrina

por Djillali Annane para Campaa Sobrevivir a la Sepsis

Annane D et al. Lancet. 2007;370:676-684

Levy B et al. Intensive Care Medicine. 1997;23:282-287
Myburgh JA et al. Intensive Care Medicine. 2008;34:2226-2234
Seguin P et al. Clin Pharmacol Ther. 2002;71:381-388

Terapia con Vasopresores

Vasopresina hasta 0,03 unidades / minuto se puede
aadir a la norepinefrina con la intencin de
aumentar PAM para apuntar o disminuyendo la dosis
de norepinefrina.
Dosis bajas de vasopresina no se recomienda como
el vasopresor inicial nico para el tratamiento de la
hipotensin inducida por la sepsis, y las dosis de
vasopresina superiores a 0,03-0,04 unidades /
minuto debe ser reservado para el tratamiento de
rescate (que no se logre PAM adecuada con otros
agentes vasopresores).

Terapia con Vasopresores

Sugerien la dopamina como agente vasopresor alternativo a
la norepinefrina slo en pacientes muy seleccionados (por
ejemplo, los pacientes con bajo riesgo de arritmias y / o baja
frecuencia cardaca). (Grado 2C)
La fenilefrina no se recomienda, excepto cuando:
a. Norepinefrina se asocia con arritmias graves
b. Gasto cardaco se sabe que es alto y presin arterial
persistentemente bajo, o
c. Como terapia de rescate cuando se combinan inotrpicos /
frmacos vasopresores y dosis bajas de vasopresina no han
logrado alcanzar el objetivo de PAM. (Grado 1C)

Terapia con Vasopresores

Se recomienda que dopamina a dosis bajas
no debe utilizarse para proteccin renal.
(Grado 1A)

Se recomienda que todos los pacientes que

requieren vasopresores se coloque un catter
arterial tan pronto como sea posible, si se
dispone de recursos

TERAPIA INOTROPICA
Recomiendan que una prueba de infusin de Dobutamina
hasta 20 mcg / kg / min administrarse o aadido a
vasopresores (si est en uso) en la presencia de:
a. disfuncin miocrdica como sugiere presiones elevadas
cardacos llenado y bajo gasto cardaco, o
b. signos de hipoperfusin en curso, a pesar de lograr un
volumen intravascular adecuado y la presin arterial media
adecuada. (Grado 1C)
No recomendamos el uso de una estrategia para aumentar el
ndice cardaco a niveles supranormales predeterminados.
(Grado 1B)

Corticosteroides
Se sugiere dar hidrocortisona EV
UNICAMENTE a aquellos Pctes. Con Pobre
Rpta. de su PA a la fluidoterapia y a los
vasopresores (2C)
El Test de ACTH NO DEBE SER USADO PARA
DEFINIR que pacientes deben recibir
Hidrocortisona y cuales no.
No se recomienda el uso de dexametasona si
se tiene hidrocortisona (2B), bloquea el eje.

Corticosteroides
Se debe destetar el esteroide cuando los
vasopresores ya no son necesarios (2D)
La dosis de Hidrocortisona no debe superar los
300mg/dia. (1A)
No se recomienda el uso de esteroides en
ausencia de Shock, salvo se requiera para otra
patologia (1D).

Evaluacin inicial

0 - 6 horas

Tiempo
es vida

CALCULO DE DROGAS

CALCULO DE DROGAS : DOPAMINA

Dilucin: DOPAMINA 400 mg./250 ml. D5% AD

CALCULO DE DROGAS : DOPAMINA

Dilucin: DOPAMINA 400 mg./250 ml. D5% AD

Fundamental Critical
Care Support

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DICIEMBRE
2014
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Dr. Fernando Gutirrez Muoz

fgm3380@yahoo.es
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LABORATORIOS
MERCK SHARP

Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

DEFINICIONES
Inotrpicos: agentes que mejoran la
contractilidad miocrdica, y el gasto cardaco.
Vasopresores: agentes que incrementan la
resistencia vascular sistmica e incrementan
la presin arterial
Cronotrpicos: Frmacos que aumenta la
frecuencia cardaca.
Lusotrpico: mejora la relajacin durante la
distole y disminuye la presin al final de la
distole ventricular.

CLASIFICACION INOTROPICOS
FELDMAN
CLASE I: aumentan AMPc :
disminucin degradacin
(Fosfodisterasas), estimulantes
o adrenrgicos, agentes
dopaminergicos)

CLASE III: agentes que

modulan los mecanismos de
calcio intracelular (flosequina)

CLASE II: Agentes que afectan

los iones, bombas y canales
del sarcolema (digoxina)

CLASE IV: agentes que

tienen mltiples
mecanismos de accin
(Pimobendan,
Vesnarinone)

Receptores Adrenrgicos
Alfa 1 VASOCONSTRICCIN ARTERIOLAR
INOTRPICO (+), CRONOTRPICO (-)
1
2

DA1
DA2

FC , CONTRACTILIDAD MIOCRDICA, CONDUCCIN

VASODILATACIN
RELAJACIN MSCULO LISO BRONQUIAL, UTERINO,
GASTROINTESTINAL
LIPLISIS
PROMUEVE GLUCOGENLISIS
ENTRA K+ A LA CLULA
LIBERA RENINA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR
VASODILATACIN CORONARIO, RENAL, CEREBRAL Y
RTA NATRIURTICA
LIBERACIN DE NOREPINEFRINA
INHIBE LIBERACIN PROLACTINA
INDUCE VMITO, SUPRIME PERISTALTISMO

NODAL A-V

MESENTRICA

INOTRPICOS
VASOACTIVOS

DOPAMINA

Amina simpaticomimtica
Precursor qumico de la Norepinefrina (NE)
Causa estimulacin DOSIS-DEPENDIENTE 1, A1, DA
Suprime Liberacin de NE endgena
1-2g/Kg/min:
-Vasodilatacin arterial coronaria,
renal,
cerebral y mesentrica
- GU **Mejora funcin renal
*FC y PA usual/ no varan

DOPAMINA

2-10g/Kg/min:

- Estimula 1
- FC, Contractilidad Miocrdica y GC
- Cambios mnimos en RVS

2,5g/Kg/min: Efecto A. OJO!!

-Venoconstriccin, incrementa PA pulmonar

> 10g/Kg/min: Predominante/ A1

-Constriccin arterial y venosa extensa

>20g/Kg/min: Efectos hemodinmicos similares a

los producidos por NE

DOPAMINA
EXCELENTE Inotrpico Vasopresor para Pcts
con oliguria, hipotensin (PAS <80mmHg) y
bajo gasto cardaco en ausencia de
hipovolemia
**MENOR DOSIS CAPAZ DE PRODUCIR
ADECUADA PERFUSIN A RGANOS VITALES.

DOPAMINA
Preparacin de la forma farmacutica. Aadir de 400
a 800 mg de dopamina a un volumen de 100 a 250
mL de una de las siguientes soluciones intravenosas
estriles: Cloruro de Sodio 0,9%, Glucosa (5%),
Ringer Lactato, Lactato de Sodio (1/6 M).
Preparar la dilucin justo antes de la administracin.
La dilucin es estable a lo menos por 24 horas
La solucin resultante contiene de 1.600 o 3.200 mcg
de dopamina por mL.En 250mls DAD 5% *Inactiva a pH
alcalino
Tasa infusin inicial 1-2 g/Kg/min, hasta 5-30
g/Kg/min
Retiro gradual para evitar Rpta. hipotensiva aguda

DOPAMINA
EFECTOS ADVERSOS:
-Puede inducir o exacerbar arritmias supra y
ventriculares
-Altas dosis: Consumo Miocrdico de O2 y la
produccin de Lactato : INDUCIR/EXACERBAR
ISQUEMIA MIOCRDICA
-Nauseas, vmito, Necrosis de piel

http://www.google.com.co/imgres?um=1&hl=es&newwindow=1&tbm=isch&tbnid=jYjep3I32H74ZM:&imgrefurl=http://www.facebook.com/Me
dicalMCQ/posts/138616772943907%3Fcomment_id%3D224124%26offset%3D54%26total_comments%3D112&docid=otbuFLtmUNKmdM&img
url=http://sphotos-a.xx.fbcdn.net/hphotos
ash3/s480x480/582092_380525128680092_1049549200_n.jpg&w=450&h=480&ei=YqmHUJOKKKqW0QHN4IH4Cg&zoom=1&iact=rc&dur=464

DOPAMINA
CONTRAINDICACIONES
-Absolutas: feocromocitoma (puede precipitar
crisis hipertensiva)
-Relativas: presencia de RVS, congestin
pulmonar o precarga
INTERACCIONES:
-IMAO pueden potenciar sus efectos
-Fenitona: hipotensin durante
administracin concomitante

INOTROPES
MECHANISMS
OFpositivi
ACTION
Meccanismo dazione
degli inotropi

Dobutamine

Digoxin
K+

beta-receptor
Gs Gi
ATP

Na+/K+exchanger

Ca2+

Na+

Na+/Ca2+ex.

Ca2+
cAMP (active)

PDE
Milrinone
PDE III inhibitor

AMP (inactive)

Na+rises
rise in
intracellular
calcium

DOBUTAMINA
Amina simpaticomimtica sinttica
-D: potente agonista
Dos ismeros activos:

-L: potente agonista alfa

EFECTOS:
-Inotrpico (+) y aumenta el flujo coronario (impacto
favorable en la demanda miocrdica de O2)
- GC
- Constriccin arterial y venosa sistmica a diferencia
de NE y dopamina
- Presin de cierre de Ar pulmonar
- Flujo renal y mesentrico x aumento del GC

DOBUTAMINA
Es un agente excelente en el tto de DISFUNCIN
VENTRICULAR IZQ , especial/ en pxs con elevadas
presiones pulmonares y RVS
OJO! No puede ser usada como agente vasopresor
para elevar la TA en Pcts con Shock hipovolmico o
con RVS disminuda.
Dosis mxima 40 g/Kg/min

EFECTOS ADVERSOS: taquicardia, arritmias y

fluctuaciones en PA (pueden producir isquemia
miocrdica especial/ a dosis altas)
-Cefalea, nauseas, temblor e hipoK

DOBUTAMINA
SHOCK CARDIOGNICO:
Pctes. con PAS >80mmHg
-Dosis: 5-7,5g/kg/min. Debido a su efecto 1
agonista, Inotropismo, GC, Volumen latido, Trabajo
ventricular Izq. y derecho.
Presin de fin de distole ventricular sin producir
taquicardia excesiva ni hipotensin. Es un
vasodilatador pulmonar.
-Dosis mayores de 7,5g/kg/min tienen un efecto
vasodilatador, por su efecto 2 agonista que puede
disminuir la PAS

COMBINACIN CON DOPAMINA

ISOPROTERENOL

Amina simpaticomimtica sinttica

Actividad adrenrgica PURA
Efecto Inotrpico y Cronotrpico (+)
Vasodilatacin arterial potente
Demanda miocrdica de O2 + Presin de perfusin
coronaria

Uso raro como inotrpico

INDICACIN: Tto inmediato y temporal de
BRADICARDIA hemodinmica/ inestable refractaria a
Atropina en un Pcte. con pulso

ISOPROTERENOL
Cuando es utilizado para elevar la FC:
-DOSIS INICIAL 2 g/min (1mg de
Isoproterenol diludo en 250mls de DAD 5%)
*Se aumenta la dosis hasta lograr aprox
60lat/min (+-10 g/min)
EFECTOS ADVERSOS: Inducir arritmias,
taquicardia ventricular, fibrilacin. Puede
exacerbar taquiarritmias causadas por
toxicidad digitlica y puede precipitar hipok

AMRINONA
Derivado de la Biperidina
Inhibe la fosfodiesterasa tipo III del AMPc en la
musculatura cardaca y vascular
Efectos dosis dependientes INOTRPICOS,
LUSITRPICOS VASODILATADORES, POCA
ACTIVIDAD CRONOTRPICA
AMPc
Mejora GC reduciendo la RVS

MILRINONA
Derivado 2 metil, 5 carbonitrilo de la
amrinona, difiere de esta en su potencia
Ha reemplazado a Amrinona como el
INODILATADOR de eleccin en el tto de
sndromes con bajo gasto cardaco por:
-Vida media mucho ms corta(2-3hrs)
-Poca o nula incidencia de
trombocitopenia
-Arritmias (- frctes que Dobutamina)

MILRINONA
Reduccin marcada de las presiones arteriales
pulmonares : Eleccin en pxs con
DISFUNCIN VENTRICULAR IZQ E
HIPERTENSIN PULMONAR significativa
Indicado ante sospecha o intolerancia a
catecolaminas en el manejo de SHOCK
CARDIOGNICO
+Dobutamina: aumenta nivel de AMPc por lo
tanto mejora el efecto de Milrinona

MILRINONA
DOSIS DE CARGA: 50g/kg . Si terapia
concomitante no se utiliza dosis carga
TASA DE INFUSIN INICIAL:0,25g/kg/m
Eliminacin renal *reducir dosis
No aumenta la FC ni el consumo miocrdico
de O2: EXCELENTE eleccin en pxs con FALLA
CARDACA DESCOMPENSADA secundaria a
Cardiomiopata Isqumica

VASOPRESORES

NOREPINEFRINA
Catecolamina natural
Ausencia de un grupo metilo en la amina
terminal
Agonista potente alfa, 1 . No efectos sobre
2
INOTROPICO (+) (1)
Vasoconstriccin arterial y venosa (alfa)

NOREPINEFRINA
consumo O2 miocrdico , sin producir
compensatorio en FSC
Utilizada en el TTO hipotensin hemodinmica
significativa
Catter venoso central : minimiza el riesgo de
extravasacin
Infusin 2g/min DOSIS INICIAL *Bomba de
infusion
MANTENIMIENTO 6-12 g/min (adultos)

NOREPINEFRINA
Medida temporal.
Suspensin gradual para evitar hipotensin abrupta y
severa
Monitorizacin continua
CI: hipotensin secundaria a hipovolemia, (medida
temporal para mantener la perfusin cerebral y
coronaria)
Puede precipitar arritmias
Produce necrosis isqumica en el tejido en caso de
extravasacin

Imagen de la semana. Med Clin (Barc). 1998;111:520-. - vol.111 nm 13

EPINEFRINA
Catecolamina endgena
Agonista alfa y
RVS
PAS
Actividad elctrica del miocardio
Flujo sanguneo coronario y cerebral
Contraccin miocrdica
Requerimiento miocrdico de O2
Automaticidad
Accin DOSIS DEPENDIENTE

EPINEFRINA
Dosis bajas: estimulacin 1 y 2
Efectos alfa evidentes a dosis moderadas y
segn dosis
AGENTE INOTRPICO VASOACTIVO til en el
manejo de shock circulatorio refractario
- Presin de perfusin coronaria
OJO!! Evitar su uso en shock circulatorio
causado por bloqueo alfa adrenrgico porque
la estimulacin 2 agrava la RVS
NE (grandes dosis)

EPINEFRINA
DROGA DE ELECCIN en Shock anafilctico
Si es necesario el uso concomitante de
Epinefrina para el manejo de Shock
anafilctico en pxs con bloqueo alfa:
FENILEFRINA (agonista a, no estimula )
Dosis inicial: 1 g/min (adultos)
Puede precipitar o exacerbar Isquemia
miocrdica (incluso dosis bajas), ectopia
ventricular (digital)
NO mezclar soluciones alcalinas

FENILEFRINA
Agonista alfa adrenrgico PURO
VASOCONSTRICCIN con actividad cardaca
mnima
Efecto farmacodinmico primario: PAS-PAD
(dosis depend)
Postcarga y demanda miocrdica de O2, sin
reducir el flujo coronario
Flujo renal y mesentrico

FENILEFRINA

TIL en Pctes. que requieren un aumento en la RVS

pero no toleran aumento en la FC o Contractilidad
Cardaca
IV, acceso central, infusin continua
TASA INICIAL: 0,5g/kg/min
Shock Sptico: >9 g/kg/min
BOLO 2-5mg : restaurar PA rpida/
Medida temporal, debe ser suspendida lo ms
pronto posible
Suspensin gradual (hipotensin severa)
Necrosis isqumica

A1

A2

DOPA

Dopamina
1-2g/kg/min
2-10 g/kg/min
10-20 g/kg/min

0
0
+++

0
0
0

+
++++
++++

0
0
0

++++
++++
0

Dobutamina
2-10 g/kg/min
>10 g/kg/min

+
++

0
0

+++
++++

++
+++

0
0

Epinefrina
0.01-0.05 g/kg/min
>0.05 g/kg/min

+
+++

0
+++

++
+++

+++
+++

0
0

Norepinefrina
0.5-3 g/kg/min

++++

+++

++

Fenilefrina
10-50 g/min

++++

Isoproterenol
2-10 g/min

++++

+++

Actividad adrenrgica de las aminas simpaticomimticas

Vasopresina:
Sintetizada en las neuronas magnocelulares de los
ncleos supra-ptico y paraventricular del
hipotlamo.
Almacenamiento en la neurohipfisis.
Concentracin en plasma: 2 pg/ml.
Vida media de 10-35.
Se libera solo el 10-20% de lo almacenado segn
cambio baromtricos y osmolares.

Vasopresina:
Cambios en osmolaridad desde el 2% y
baromtricos desde el 10%.
Altas concentraciones en fases iniciales de
shock (300 pg/ml). A la hora (< 30 pg/ml).
Catecolaminas, acidosis, hipoxia y endotoxinas
estimulan la liberacin.
xido ntrico (NO) inhibe su liberacin.

Vasopresina:
Receptores asociados a protena G:
V1: Vasculatura sistmica, esplcnica, renal y
coronaria. Plaquetas, tbulo colector, tallo
cerebral (efecto vasopresor principal).
V2: Tbulo colector (efecto antidiurtico).
V3: Hipsifis anterior (regula liberacin de ACTH).
OTRs: Clulas endoteliales, vasculares,
miometriales y mamarias (efectos vasodilatador
mediado por NO).

Vasopresina:
Indicaciones:
Manejo del shock refractario a la administracin
de catecolaminas.

Contraindicaciones:
Afecciones vasculares.
Epilepsia.
Migraa.

Vasopresina:
Dosis:
0,02-0,1 UI/minuto.

Presentacin:
Ampolla de 20 UI/1 ml.

Preparacin:
1 ampolla en 100 cc de SSN 0,9% (concentracin de 0,2
UI/ml).

LEVOSIMENDAN
Derivado tipo piridazinonadinitrilo
Accin inodilatadora
Potencia la sensibilidad al Ca de protenas
contrctiles del miocardio por unin a tropina
C cardiaca, por un mecanismo calciodependiente.
Abre los canales de K sensibles a ATP en el
msculo liso vascular
vasodilatacin

LEVOSIMENDAN

FC: [ ] mx aumenta linealmente con dosis

Unin a protenas plasmticas (97-98%)
Semivida 1 hora
Metabolismo: por conjugacin
Excrecin: orina y heces
Dosis y duracin de la terapia -individual-

LEVOSIMENDAN

Dosis carga: 12-24 g/Kg (10 mins)

Infusin 0,1 g/Kg/min
30 a 60 mins despus evaluar rta
vel a 0,05 g/Kg/min
0,2 g/Kg/min
Duracin recomendada 24 horas

LEVOSIMENDAN
Efectos adversos: vasodilatacin (dosis)
Cefalea, nuseas, hipotensin, taquicardia o
extrasstoles
CI: Hipersensibilidad, obstruccin mecnica
significativa, IR o heptica grave e hipotensin
grave, < 18 aos
Embarazo lactancia

LEVOSIMENDAN
Interacciones: Mononitrato de isosorbida
mortalidad respecto a placebo y
dobutamina
Shock (adrenalina). Mejora hemodinamica,
dosis de noradrenalina, PNA y niveles de
lactato.

Efficacy and safety of intravenous Levosimendan compared with

Dobutamine in severe low output heart failure (the LIDO study):
A randomized double blind trial
F.Follath, JGF Cleland, H Just et al
Lancet 2002; 360:196-202

MORTALITY 26% for levosimendan and 38% for dobutamine

p=0.029

RUSSLAN STUDY: RISK OF MORTALITY

Simdax: Studio RUSSLAN
6 MONTHS

LevosimendanRISCHIO
significantly
lowered death
rates by 40% during
DI MORTALITA
A 6 MESI
the first 14 days after treatment (p=0.036)
1
p=0.031

0.9

0.8

p=0.053

Levosimendan
Placebo

0.7

18
0

15
0

10
0

50

14

0.6

DAYS

Patients with acute heart failure after an acute myocardial infarction

Moiseyev V.S. European Heart Journal 2002; 23:1422-1432

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

HTx
LEVOSIMENDAN
ANTICOAGULANTS
DIGITALIS
SPIRONOLACTONE

DIURETICS
-BLOCKERS
ACE INHIBITORS (AT1-RB)

NO MEDICAL TREATMENT

Treatment algorithm of decompensated heart failure

Decompensated
HF patient
Oedema (+)
Warm extremities
SBP > 90mmHg

Decompensated
HF patient
Oedema (+)
Cold extremities
SBP > 90mmHg

Decompensated
HF patient
Oedema (-)
Cold extremities
SBP > 90mmHg

Optimisation of therapy
Increase ACE I doses
IV diuretics
Vasodilators (nitroprusside,
nitroglycerin, neseritide)

LEVOSIMENDAN

Inadequate response:
Increasing BUN
Persisting oedema
Persisting dyspnoea

Decompensated
HF patient
Oedema(+) or (-)
Cold extremities
SBP < 90mmHg

Dobutamine
Dopamine
Norepinephrin

Add Levosimenda

! MUCHAS GRACIAS

E-MAIL : fgm3380 @yahoo.es

Gua Rpida de Medicina Intensiva. JL Vincent. Pag.12

Elsevier. Espaa.Coprigth 2010

Gua Rpida de Medicina Intensiva. JL Vincent. Pag.16

Elsevier. Espaa.Coprigth 2010

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Gua Rpida de Medicina Intensiva. JL Vincent. Pag.19

Elsevier. Espaa.Coprigth 2010

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Elsevier. Espaa.Coprigth 2010