LAPORAN PENDAHULUAN MASA INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. Konsep Dasar Intranatal

A. Pengertian Intranatal
Intranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika prosesnya
terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai
adanya penyulit (Depkes RI, 2002).
Persalinan adalah serangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran
hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati,
yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan
pelahiran plasenta (Varney, 2008)
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2005).

B. Jenis Persalinan
1. Persalinan spontan
Persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir ibu
tersebut.
2. Persalinan buatan
Persalinan dibuat dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi vacum, atau
dilakukan operasi caesaria.
3. Persalinan anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban, pemberian pitogin atau prostaglandin.
Persalinan berdasar umur kehamilan dapat digolongkan sebagai berikut:
a. Abortus.
Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 g.

b. Partus imaturus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi
dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.
c. Partus prematurus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan
berat badan 1000 g dan 2499 g.
d. Partus Maturus/ Aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi
dengan BB 2500 g atau lebih
e. Partu pos maturus/serotinus
Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

C. Teori Penyebab Persalinan

1.

Teori penurunan hormone progesteron

Progesteron bersifat relaksasi otot-otot rahim, sedangkan estrogen
meningkatkan kerentanan otot rahim. Pada masa kehamilan kedua hormon
tersebut dalam keadaan seimbang, tetapi pada akhir kehamilan kadar
hormon profesteron mengalami penurunan sehingga timbul his

2.

Teori distensi rahim

Seperti halnya kandung kemih dan lambung, ketika dindingnya teregang
karena volume bartambah, maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan
isinya.

3.

Teori placenta menjadi tua

Akan menyebabkan turunnya kadar progesterone yang menyebabkan
kontraksi otot rahim.

4.

Teori oxytosin
Usia akhir kehamilan kadar oxytosin meningkat. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot rahim.

5.

Teori protaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan desidua, diperkirakan menjadi salah satu
penyebab permulaan persalinan. Hal ini terbukti pada hasil pemeriksaan

darah Perifer dan air ketuban pada ibu masa persalinan di peroleh
peningkatan kadar prostaglandin.

D. Faktor yang mempengaruhi Persalinan

Berikut faktor esensial yang mempengaruhi proses persalinan dan
kelahiran. Faktor-faktor ini mudah diingat yaitu : Passenger (penumpang,
yaitu janin dan plasenta), Passage/way (jalan lahir), Power (kekuatan),
Position (posisi ibu). Empat faktor pertama disajikan pada pembahasan
berikut ini sebagai dasar untuk memahami proses fisiologis persalinan.
1. Passenger (Penumpang)
Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu : ukuran kepala janin,
presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.
a. Ukuran kepala janin
Karena ukuran dan sifatnya yang relatif kaku, kepal janin sangat
mempengaruhi proses persalinan. Tengkorak janin terdiri dari dua
tulang parietal, dua tulang temporal, satu tulang frontal, dan satu tulang
oksipital. Tulang- tulang ini disatukan oleh sutura membranosa :
sagitalis, lambdoidalis , koronalis, dan frontalis. Rongga yang berisi
membran ini disebut fontanel,terletak di tempat pertemuan suturasutura tersebut. Dalam persalinan, setelah selaput ketuban pecah, pada
periksa dalam fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan
presentasi, posisi, dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin memberi
informasi usia dan kesejahteraan bayi baru lahir.
b. Presentasi
Presantasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas
panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalian mencapai aterm.
Tiga presentasi janin yang utama ialah kepala (kepala lebih dahulu),
sungsang (bokong lebih dahulu), dan bahu. Bagian presentasi ialah
bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat
melakukan periksa dalam. Faktor-faktor yang menentukan bagian

presentasi janin letak janin, sikap janin,dan ekstensi atau fleksi kepala
janin.
c. Letak janin
Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin
terhadap sumbu panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak :
1) Memanjang atau vertikal, dimana sumbu panjang janin paralel
dengan sumbu panjang ibu.
2) Melintang

atau

horisontal,

dimana

sumbu

panjang

janin

membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu

Presentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama
memasuki panggul ibu
d. Sikap janin
Sikap ialah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang
lain. Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada didalam
rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi , kepala fleksi
kearah dada, dan paha fleksi ke arah sendi lutut. Tangan disilangkan di
depan toraks dan tali pusat terletak di antara lengan dan tungkai.
e. Posisi janin
Posisi ialah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sakrum,
mentum

atau

dagu,

sinsiput

atau

puncak

kepala

yang

difleksi/menengadah), terhadap empat kuadran panggul ibu.

2. Passage / Way (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu yakni bagian tulang yang padat,
dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun
jaringan lunak , khususnya lapisan lapisan otot dasar panggul, ikut
menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam
proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap
jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul
harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas :
a. Bagian keras tulang tulang panggul ( rangka panggul ).

Tulang panggul dibentuk oleh gabungan ilium, iskium, pubis, dan

tulang tulang sakrum. Terhadap empat sendi panggul, yaitu simfisis
pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan, dan sendi sakrokoksigeus.
Empat jenis panggul dasar dikelompokkan sebagai berikut :
1)

Ginekoid (tipe wanita klasik)

2)

Android (mirip pinggul pria)

3)

Antropoid (mirip panggul kera antropoid)

4)

Platipeloid (panggul pipih)

Pemeriksaan tulang panggul dapat dilakukan pada evaluasi prenatal

pertama dan tidak perlu diulang lagi jika panggul mempunyai ukuran
yang memadai dan bentuk yang sesuai. Pada trimester ketiga
kehamilan, pemeriksaan tukang panggul dapat dilakukan secara terliti,
sehingga diperoleh jasil yang lebih akurat karena sendi dan panggul
berelaksasi. Pengukuran tulang panggul secara tepat dapat dilakukan
dengan menggunakan CT Scan, ultrasonigrafi, film sinar X jarang
dilakukan karena sinar X dapat merusak perkembangan janin.
b. Bagian lunak : otot otot, jaringan jaringan, ligamen ligament.
Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus
yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus
(lubang luar vagina). Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus
menyebabkan kontraksi pada uteri berubah menjadi dua bagian yakni
bagian atas berotot dan tebal dan bagian bawah yang berotot pasif dan
berdinding tipis. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan ke
bawah, terdorong ke arah serviks. Serviks kemudia menipis dan
berdilatasi (terbuka) secukupnya sehingga memungkinkan bagian
pertama janin turun memasuki vagina. Sebenarnya saat turun, serviks
ditarik ke atas dan lebih tinggi dari bagian terendah janin.

3. Power (Kekuatan)
Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his,
kontraksi otot otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligament.

a.

His (kontraksi uterus)

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang
di mulai dari daerah fundus uteri dimana tuba falopi memasuki
dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker
yang terdapat dari dinding uterus daerah tersebut. Pada waktu
kontraksi, otot otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna
memiliki sifat :
1) Kontraksi simetris
2) Fundus dominan
3) Relaksasi
Pada waktu berkontraksi, otot otot rahim menguncup sehingga
menjadi menebal dan lebih pendek. Kafum uteri menjadi lebih kecil
serta mendorong janin dan kantong amnion ke arah segmen bawah
rahim dan cervik. His memiliki sifat :
1) Involutir
2) Intermiten
3) Terasa sakit
4) Terkoordinasi
5) Serta kadang dipengaruhi oleh fisik, kimia, psikis

b.

Kekuatan sekunder (mengejan)

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat
kontraksi berubah, yakni bersifat mendorong keluar, wanita merasa
ingin mengedan atau usaha untuk mendorong kebawah (kekuatan
skunder).
Proses persalinan normal ada 3 komponen yang amat
menentukan, yakni passenger (janin), passage (jalan lahir) dan power
(kontraksi). Agar proses persalinan berjalan lancar, ketiga komponen
tersebut harus sama-sama dalam kondisi baik. Bayi yang ukurannya
tidak terlalu besar pasti lebih mudah melalui jalan lahir normal, jalan
lahir yang baik akan memudahkan bayi keluar, kekuatan ibu mengejan
akan mendorong bayi cepat keluar. Yang pegang kendali atau yang
paling menentukan dalam tahapan ini adalah proses mengejan ibu

yang dilakukan dengan benar, baik dari segi kekuatan maupun

keteraturan. Ibu harus mengejan sekuat mungkin seirama dengan
instruksi yang diberikan. Biasanya ibu diminta menarik nafas panjang
dalam beberapa kali saat kontraksi terjadi lalu buang secara perlahan.
Ketika kontraksi mencapai puncaknya, doronglah janin dengan
mengejan sekuat mungkin. Bila ibu mengikuti instruksi dengan baik,
pecahnya pembuluh darah disekitar mata dan wajah bisa dihindari.
Begitu juga resiko berkurangnya suplai oksigen kejanin.
Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks lengkap,
tetapi setelah dialatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting
untuk mendorong bayi keluardari uterus dan vagina. Apabila dalam
persalinan wanita melakukan usaha volunter (mengedan) terlalu dini,
dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan
menimbulkan trauma serviks.
c.

Position (Posisi Ibu)

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologis
persalinan. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan mengubah
posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman dan
memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri , berjalan,
duduk , dan jongkok.
Posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan
janin. Kontraksi uterus biasanya lebih kuat dan lebih efisien untuk
membantu penipisan dan dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi
lebih cepat. Selain itu, posisi tegak dianggap mengurangi insiden
penekanan tali pusat.
Posisi tegak juga menguntungkan curah jantung ibu yang dalam
kondisi normal meningkat selama persalinan seiring kontraksi
kontraksi uterus mengembalikan ke anyaman pembuluh darah. Posisi
tegak juga membantu mengurangi tekanan pada pembuluh darah ibu
dan mencegah kompresi pembuluh darah
Saat janin menuruni jalan lahir, tekanan bagian presentasi pada
reseptor regang dasar panggul meragsang refleks mengedan ibu.

Rangsangan reseptor regang ini akan merangsang pelepasan oksitosin

dari hipofisis posterior (refleks Ferguson). Pelepasan oksitosin
menambah intensitas kontraksi uterus. Apabila ibu mengedan pada
posisi duduk atau berjongkok , maka otot-otot abdomen bekerja lebih
sinkron (saling menguatkan) dengan kontraksi rahim.
E. Tanda-Tanda Persalinan
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan :
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamentum rotundum
4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
5) Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b) Dibagian bawah terasa sesak
c) Terjadi kesulitan saat berjalan
d) Sering miksi (beser kencing)
b. Terjadinya His permulaan
Usia kehamilan muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.Dengan makin tua
hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering
sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.

F. Tahap-Tahap Persalinan
1. Kala I
Tahap pertama persalinan ditetapkan sebagai tahap yang berlangsung sejak
terjadi kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi servik lengkap. Pada
tahap pertama persalinan dibagi dalam tiga bagian : fase laten, fase aktif,
dan fase transisi. Selama fase laten, effacement lebih banyak mengalami
kemajuan dari pada penurunan janin. Selama fase aktif dan fase transisi,
dilatasi serviks dan penurunan bagian presentasi berlangsung lebih cepat.
Tahap pertama persalinan dikenal juga sebagai kala 1 persalinan yang
dibagi atas :

Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm

Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 4 sampai 10 cm, kontraksi

lebih kuat dan sering selama fase aktif

Tidak ada batasan mutlak untuk lama tahap pertama persalinan hingga
dapat dikatakan normal (Wilson, Carrington, 1991). Variasi durasi pada
tahap pertama mencerminkan perbedaan dalam hal populasi klien dan
praktik klinis. Rata-rata durasi total kehamilan pertama berkisar dari 3,3
jam sampai 19,7 jam. Pada kehamilan berikutnya adalah 0,1 jam sampai
14,3 jam.
2. Kala II
Tahap kedua persalinan berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap sampai
janin lahir. Freidman (1978) memberi batas atas statistik untuk tahap
pertama dan tahap kedua persalinan :
Nullipara

Multipara

20 Jam

14 jam

1,2 cm / jam

1,5 cm/jam

2 jam

1,5 jam

Tahap Pertama

Fase laten

Fase aktif

Tahap Kedua

Kala IIdimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses
ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta
lahir. Plasenta biasa lepas setelah tiga sampai empat kali kontraksi uterus
yang kuat, yakni setelah bayi lahir. Plasenta dilahirkan pada kontraksi
uterus berikutnya. Namun, kelahiran plasenta setelah 45 menit sampai 60
menit masih dianggap normal.
4. Kala IV
Tahap keempat persalinan ditetapkan berlangsung lama kira-kira dua jam
setelah plasenta lahir. Periode ini merupakan masa pemulihan yang terjadi

segera jika homeostatis berlangsung dengan baik. Masa ini merupakan

periode yang penting memantau adanya komplikasi, misalnya perdarahan
abnormal

G. Mekanisme Persalinan
1. Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 %
dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan
palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal
persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus,
presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura
sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme
persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun
kecil melintang dan anterior.
2. Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuranukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam
panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk
panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada
pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura
sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini
akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah
ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah
panggul,

sutura

sagitalis

dalam

jurusan

muka

belakang

yang

menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah

diameter antero posterior.
3. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
Penurunan kepala Fleksi Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
Ekstensi Rotasi luar ( putaran paksi luar) Ekspulsi
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi
untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan tersebut satu persatu.
a.

Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada

multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.

Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati
pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan sinklitismus yaitu bila
sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium. Pada sinklitismus os parietal depan dan
belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan
mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium,
maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :
1) Asinklitismus posterior:Bila sutura sagitalis mendekati simpisis
dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
2) Asinklitismus

anterior:Bila

sutura

sagitalis

mendekati

promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os

parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,
tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II
persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi
dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus
pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari
segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik.
Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra
uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen
dan melurusnya badan anak.
b.

Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada
pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga
ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan

karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai
pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5
cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di
dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi
maksimal.
Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi.
Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya
mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.
Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.
c.

Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke
depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian
yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang
akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk
menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha
untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

d.

Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil
berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin.
Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi
penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi
maka

kepala

akan

tertekan

pada

perineum

dan

dapat

menembusnya.Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis

akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah
berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi,
hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

e.

Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala
bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan
torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu
melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu
akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,
sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial)
menempatkan diri dalam diameteranteroposterior dari pintu bawah
panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran
hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum
sepihak.

f.

Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua
bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah
dengan sumbu jalan lahir.Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala
yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar
oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah
mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah
panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang
menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk
atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak
sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau
janin besar.

H. Perubahan Fisiologis Intranatal

Pemahaman yang mendalam tentang adaptasi ibu selama masa hamil akan
membantu perawat mengantisipasi dan memperbaharui kebutuhan wanita
selama bersalin. Perubahan lebih lanjut terjadi seiring kemajuan tahap
bersalin wanita itu. Bagai sistem tubuh beradaptasi terhadap proses persalinan,
menimbulkan gejala, baik yang bersifat objektif maupum subjektif.

1.

Perubahan kardiovaskuler
Perawat dapat berharap akan menemukan beberapa perubahan pada
sistem kardiovaskuler wanita selama bersalin. Pada setiap kontraksi, 400 ml
darah dikeluarkan dari uterus akan masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal
ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10%-15% pada tahap pertama
persalinan dan sekiar 30%-50% pada tahap kedua persalinan.
Perawat dapat mengantisipasi perubahan tekanan darah. Ada beberapa
faktor yang mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah, yang menurun pada
arteri uterus akibat kontraksi, diarahkan kembali ke pembuluh darah perifer.
Timbul tahanan perifer, tekanan darah meningkat, dan frekuensi denyut nadi
melambat. Pada tahap pertama persalinan, kontraksi uterus meningkatkan
tekanan sistolik sampai sekitar 10 mmHg. Oleh karena itu pemeriksan
tekanan darah diantara kontraksi memberi data yang lebih akurat. Pada tahap
kedua, kontraksi dapat mengingkatkan tekanan sistolik sampai 30 mmHg dan
tekanan diastolik sampai 25 mmHg. Akan tetapi, baik tekanan sistolik
maupun diastolik akan tetap sedikit meningkat diantara kontraksi. Wanita
yang memaang memiliki risiko hipertensi kini resikonya meningkat untuk
mengalami komplikasi, seperti perdarahan otak.
Wanita harus tahu bahwa ia tidak boleh melakukan manuver Valsava
(menahan nafas dan menegangkan otot abdomen) untuk mendorong selama
tahap kedua. Aktivitas ini meningkatkan tekanan intratoraks, mengurangi
aliran balik vena, dan meningkatkan tekanan vena. Curah jantung dan tekanan
darah meningkat, sedangkan nadi melambat untuk sementara. Selama wanita
melakukan manuver Valsava, janin dapat mengalami hipoksia. Proses ini
pulih kembali saat wanita menarik nafas.
Hipotensi supine terjadi saat vena kava aseden dan aorta desenden
tertekan. Ibu memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami hipotensi supine,
jika pembesaran uterus berlebihan akibat kehamilan kembar, hidramnion,
obesitas atau dehidrasi dan hipovolemia. Selain itu, rasa cemas dan nyeri serta
penggunaan analgesik dan anestetik dapat menyebabkan hipotensi.
Sel darah putih (SDP) meningkat, seringkali sampai 25.000/mm3.
Meskipun mekanisme yang menyebabkan jumlah SDP meningkat masih

belum diketahui, tetapi diduga hal itu terjadi akibat stres fisik atau emosi atau
trauma jaringan. Persalinan ssngat melelahkan. Melakukan latihan fisik dapat
meningkatkan jumlah SDP.
Terjadi beberapa perubahan pembuluh darah perifer, kemungkinan
sebagai respons terhadap dilatasi serviks atau kompresi pembuluh darah ibu
oleh janin yang melalui jalan lahir. Pipi menjadi merah, kaki panas atau
dingin, dan terjadi prolaps hemoroid.
2.

Perubahan Pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat
dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan
alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia dan hipokapnea (karbon
dioksida menurun). Pada tahap kedua persalinan, jika wanita tidak diberi
obat-obatan, maka ia akan mengonsumsi oksigen hampir dua kali lipat.
Kecemasan juga meningkatkan pemakaian oksigen.

3.

Perubahan pada ginjal

Trimester ke dua, kandung kemih menjadi organ abdomen. Apabila
terisi, kandung kemih dapat teraba di atas simfisis pubis. Selama persalinan,
wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat
berbagai alasan edema jarinagn akibat tekanan bagian presentasi, rasa tidak
nyaman, sedasi , dan rasa malu. Proteinuria +1 dapat di katakan normal dan
hasil ini merupakan rusak nya jaringan otot akibat keja fisik selama
persalinan.

4.

Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daya
distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). Tingkat distensibilitas
ini berbeda-beda pada setiap individu. Meskipun daerah itu dapat meregang,
namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina
seklipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi.

5.

Perubahan muskuloskletal
Sistem muskuloskletal mengalami stres selam persalinan. Diaforesis,
keletihan, proteinuria (+1), dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai
peningkatan aktifitas otot yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi

(tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat semakin rengang
nya sendi pada masa aterm proses persalinan itu sendiri dan pergerakan
meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan keram tungkai.
6.

Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul sres dan rasa tidak
nyaman selama persalinan. Perubahan sensoris terjadi saat wanita masuk ke
tahap pertama persalinan dan saat masuk kesetiap tahap berikut nya. Mulamula ia mungkin merasa euforia, euforia membuat wanita menjadi srius
dean kemudian mengalami amnesia di antara traksi di tahap ke dua. Akhir
nya wanita merasa sanagt senang atau merasa letih setelah melahirkan,.
Endofrin endogen ( senyawa mirip morfin yang di produksi tubuh secara
alami) meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi.

7.

Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem pencernaan wanita. Bibir dan mulut
dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi dan
sebagai respon emosi terhadap persalinan. Motilitas dan absorbsi saluran
cerna menurun dan waktu pengososangan lambung menjadi lambat. Wanita
seringkali merasa mual dan memuntahkan makanan yang belum di cerna
setelah bersalin,. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks
terhadap dilatasi sefiks lengakap. Ibu dapat mengalami diare pada awal
persalinan. Perawat dapat meraba tinja yang keras dan tertahan pada rektum.

8.

Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat
diakibatkan oleh penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar
estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar
glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.