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Hipogonadismo masculino: diagnstico y diagnstico diferencial

J. M.a GARAGORRI OTERO

En la prctica, el diagnstico clnico inicial de un varn con retraso puberal (adolescencia retrasada) debe progresar hacia el diagnstico diferencial de los hipogonadismos masculinos. Ello se justifica porque, si bien las
posibilidades teraputicas no son muy diferentes en una fase inicial, sus
distintas etiologas pueden modificar el pronstico y evolucin.
El objetivo del diagnstico es determinar si ese hipogonadismo clnico
es debido a un simple retraso de la maduracin puberal o bien representa
una manifestacin de otra anomala ms compleja. Como ya se ha indicado
en otro captulo, las causas etiolgicas generales de la pubertad retrasada
pueden deberse a cuatro tipos (tabla 1):
1. Retraso constitucional del desarrollo puberal (varones normales y sanos,
con antecedentes familiares de crecimiento y desarrollo retrasados).
2. Hipogonadismos hipogonadotrficos (ya sea por anomalas congnitas,
procesos tumorales o endocrinopatas a nivel hipotalmico o hipofisario).
3. Estados hipergonadotrficos (por defectos gonadales primarios, anomalas cromosmicas, diversos sndromes, desrdenes de la esteroidognesis gonadal, yatrogenia),
4. Hipogonadismos secundarios a enfermedades crnicas (orgnicas, oncolgicas, desrdenes alimentarios u otros).
Tambin en este sentido podramos clasificar los hipogonadismos masculinos en temporales o permanentes (tabla 2).

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J. M.a Garagorri Otero

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TABLA 1. Pubertad/adolescencia retrasada. Hipogonadismos masculinos

Clasificacin
1.
2.
3.
4.

Retraso constitucional del crecimiento y/o pubertad (RCCP)

Hipogonadismo hipogonadotrfico
Hipogonadismo hipergonadotrfico
Hipogonadismo ligado a enfermedad crnica

TABLA 2. Hipogonadismos masculinos

Clasificacin
Tipo

Caractersticas

Retraso constitucional
Hipogonadismo hipogonadotrfico
Hipogonadismo hipergonadotrfico

Defecto temporal
Fallo hipotlamo/hipofisario permanente
Fallo gonadal permanente

ORIENTACIN DIAGNSTICA
El ejercicio diagnstico se basa en la valoracin de dos hechos: a) el problema clnico, y b) las pruebas complementarias (tabla 3).
TABLA 3. Hipogonadismos masculinos. Orientacin diagnstica
El problema clnico
Definicin (concepto)
Datos anamnsicos (familiares/personales)
Exploracin fsica
Valoracin auxolgica
Las pruebas complementarias
Funcin gonadotrfica (hipofisaria)
Funcin esteriodogentica (gonadal)
Funcin suprarrenal
Estudio del eje GH
Tcnicas de imagen del SNC
Cariotipo
Estudios genticos

Hipogonadismo masculino: diagnstico y diagnstico diferencial

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El problema clnico
Definicin
La orientacin o recorrido diagnstico de un hipogonadismo masculino (anamnesis, examen fsico/auxolgico, datos biolgicos y algunas
pruebas especficas como la RM y/o el cariotipo) debe ir precedido siempre por la comprobacin de que un nio presenta realmente un retraso
puberal.
Conceptualmente, el hipogonadismo masculino se define por la ausencia de cualquier signo puberal tras superar el lmite cronolgico normal
superior (dos desviaciones estndar ms tarde de la media, tercer percentil) para el comienzo de la pubertad. Todo ello evaluado para la poblacin
masculina de cada rea geogrfica. En la prctica, ello se manifiesta clnicamente por la persistencia de un volumen testicular inferior a 4 ml. a los
14 aos.
La no aparicin de vello pbico no es un criterio adecuado para valorar
la cronologa puberal ni para identificar su retraso, dado que generalmente
aparece despus del aumento de volumen testicular y, adems, puede estar
muy influido por la maduracin adrenal. Asimismo, el concepto de adolescencia retrasada incluye una detencin del desarrollo sexual, interpretada como la falta de progresin puberal (desde un estadio intermedio) durante dos aos.
En este sentido, todos los datos que se refieren a continuacin los debemos relacionar con un varn que presenta clnicamente un retraso puberal.
Datos anamnsicos
Antecedentes familiares. Debe valorarse el patrn de crecimiento y evolucin puberal de padres y hermanos. Es frecuente encontrar datos indicadores de retraso constitucional de crecimiento y desarrollo (RCCP) en uno
o ambos progenitores (estirn tardo, menarquia retrasada). Algunas enfermedades gnicas pueden sospecharse por la existencia de diversos datos:
consanguinidad, anosmia, infertilidad.
Historia personal. Adems de los datos perinatolgicos (radioterapia
materna, sufrimiento fetal, entre otros), el interrogatorio deber buscar
signos o sntomas de enfermedades crnicas (malabsorcin, nefropatas,
cardiopatas u otras) que puedan afectar al crecimiento y maduracin.

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J. M.a Garagorri Otero

Asimismo, debern descartarse datos clnicos de anorexia nervosa o desrdenes alimentarios, aislados o asociados a una prctica deportiva excesiva. Deber encuestarse sobre la capacidad olfatoria, dado que frecuentemente su disminucin no es apreciada por el paciente. Adems,
deber especificarse la existencia o no de anomalas genitales, tales como
criptorquidia o micropene, que puedan orientarnos hacia un problema
gonadal o hipotlamo-hipofisario. Tambin deber evaluarse el cociente
intelectual, dado que la asociacin hipogonadismo-deficiencia mental
puede sugerirnos, junto con ciertos datos clnicos, diversas entidades sindrmicas. Tambin deberemos conocer el empleo o no de ciertos tratamientos que pueden retrasar el crecimiento y desarrollo (corticoides, quimioterapia, radioterapia).
Finalmente, en este recorrido anamnsico no debemos olvidar valorar la
afectacin o no de la autoestima. Si bien este dato no es diagnstico, su existencia justifica ciertas decisiones teraputicas.
Exploracin fsica
Inicialmente deber valorarse la presencia o no de signos dismrficos,
sugestivos de diversos sndromes que habitualmente cursan con hipogonadismo (sndrome de Noonan, sndrome de Prader-Willi, sndrome de Laurence-Moon-Bardet-Bield, sndrome de Klinefelter, u otros).
En el examen genital, adems del volumen testicular, deben valorarse
otros signos. Si los genitales son normales, aunque de proporciones infantiles, pensaremos en un RCCP o en una pubertad retrasada secundaria a
una enfermedad crnica. Si los testculos no se palpan, puede tratarse de
una anorquia o de una criptorquidia bilateral. Si los genitales son hipoplsicos, hay que pensar en un hipogonadismo hipogonadotrfico. Si los testes son pequeos y/o duros, podra tratarse de un hipogonadismo primario
(hipergonadotrfico). La existencia de un micropene (longitud inferior a 4
cm) puede ser una manifestacin de una deficiencia de gonadotropinas. La
presencia de una masculinizacin incompleta (seudohermafroditismo) sugiere un error innato de la sntesis de testosterona o de una resistencia parcial a los andrgenos.
El examen auxolgico debe valorar el peso, la talla, velocidad de crecimiento, proporciones corporales y maduracin sea.
Un peso elevado asociado a ciertos signos o sntomas puede evocar algunas endocrinopatas (deficiencia de GH, dficit anterohipofisario mlti-

Hipogonadismo masculino: diagnstico y diagnstico diferencial

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ple, hipotiroidismo, hipercortisolismo) o diversas entidades sindrmicas

(sndrome de Prader-Willi, sndrome de Frlich, o sndrome de LaurenceMoon-Bardet-Bield, entre otros). Por el contrario, un peso reducido sugiere
un retraso puberal asociado a ciertas enfermedades crnicas (anorexia nerviosa, malabsorcin, nefropatas).
Una talla elevada asociada a ciertos signos puede sugerir un sndrome
de Klinefelter. Una hipoestatura severa puede indicar un dficit anterohipofisario. Una talla baja evolutiva con velocidad de crecimiento en lmites
normales puede indicar un RCCP.
La valoracin de la edad sea debe considerarse como un complemento clnico de utilidad. Un retraso seo moderado sugiere un RCCP,
una afeccin orgnica o incluso un dficit de GH, si bien en este caso el
retraso puede ser mayor segn su etiologa; as, en el panhipopituitarismo
el retraso seo suele ser muy marcado. En edad prepuberal, tanto en el
hipogonadismo hipogonadotrfico como en el hipergonadotrfico, no
suele haber apenas retraso seo, si bien puede observarse en edades posteriores.
El sndrome de Kallmann requiere una atencin especial. Esta entidad
clnica es la causa ms frecuente de hipogonadismo hipogonadotrfico aislado. Su incidencia es del orden de 1/10.000 en el sexo masculino y de 1/50.000
para el femenino. Su patrn de herencia ha sido referido tanto de forma autosmica recesiva como autosmica dominante y/o ligado a X, si bien la mayora de los casos son de presentacin espordica. La forma ligada a X es
la fenotpica y genotpicamente mejor definida. Clnicamente, este sndrome
puede asociarse con criptorquidia, micropene anosmia parcial o completa,
as como a diversas anomalas de la lnea media. No obstante, el fenotipo
es muy variable. Generalmente, los pacientes con sndrome de Kallmann
presentan un retraso puberal y es entonces cuando se descubre la anosmia.
Se considera que este sndrome se debe a un fallo en la migracin de las
neuronas LHRH desde la placa olfatoria al hipotlamo, debido a una falta
de la produccin/adhesin de las molculas codificadas por el gen Kal, el
cual se localiza en el cromosoma Xp22.3. Todo ello origina una anosmia y
una deficiencia de LHRH (tabla 4).

Las pruebas complementarias

Debern valorarse preferentemente de forma secuencial y en relacin
con los datos de sospecha clnica.

J. M.a Garagorri Otero

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TABLA 4. Hipogonadismos hipogonadotrfico aislado (HHA)

Sndrome de Kallmann

Forma ms frecuente de HHA

Asocia hipogonadismo y anosmia
Maestre de San Juan (1856)
Kallmann (1944)
Puede heredarse AD, AR y ligado a X
La mayora son espordicos
La forma lig-X es fenotpica y genotpicamente la mejor definida: el gen mutado
(Kal) ha sido clonado, secuenciado y localizado en Xp22.3
Se asocia con criptorquidia, anosmia y otras anomalas de lnea media
Fenotipo muy variable

Estudio de la funcin gonadotrfica (hipofisaria)

Exploracin de la secrecin de FSH y LH. En un paciente sin desarrollo
puberal, el hallazgo de unas cifras basales elevadas sugiere un hipogonadismo primario (gonadal). En la disgenesia gonadal se observa especialmente una marcada elevacin de FSH.
Por el contrario, unas basales bajas, incluso indetectables, son poco significativas. Esto puede ser un hallazgo habitual tanto en un RCCP como en
un hipogonadismo hipofisario idioptico u orgnico.
La aparicin de picos LH en la fase IV del sueo indica el inicio de la
maduracin puberal, si bien es un dato tardo, pero que no se observa en el
dficit hipofisario.
Test de GnRH. Su valor diagnstico es limitado. En el hipogonadismo hipergonadotrpico (con basales elevadas de FSH y LH) es un test innecesario. En el hipogonadismo hipogonadotrfico y en el RCCP la respuesta
puede ser similar; no obstante, en el RCCP la respuesta es mayor y la LH
va aumentando durante los seis meses previos al inicio puberal. Recientemente se ha propuesto potenciar el estmulo utilizando potentes agonistas
de GnRH como la nafarelina.
Estudio de la funcin esteroidognica (gonadal)
Testosterona basal. Su dosificacin tiene poco inters. Antes del inicio
puberal, puede ser indetectable. Si comienza a elevarse a primeras horas de
la maana, indica el inicio de una pubertad normal, como ocurre en el RCCP.

235

Hipogonadismo masculino: diagnstico y diagnstico diferencial

Test de HCG. La no respuesta de la testosterona a la gonadotropina corinica es propio de la anorquia. Una respuesta escasa puede indicarnos
tanto un hipogonadismo hipogonadotrfico como una disgenesia gonadal
o un error del metabolismo de la testosterona. En el RCCP la respuesta de
la testosterona suele ser normal.
Funcin suprarrenal
En general, la dosificacin de las hormonas suprarrenales aporta poco datos en los hipogonadismos masculinos. Tanto en los hipogonadismos hipergonadotrficos como en los hipogonadotrficos, la adrenarquia suele ser cronolgicamente normal. En el RCCP, aqulla puede presentarse discretamente
retrasada, al igual que puede ocurrir con los panhipopituitarismos.
Otros exmenes complementarios
Como ya se ha indicado en otro captulo, algunos casos requieren un estudio gentico, relacionado con la sospecha de un hipogonadismo de origen
gnico. Los genes identificados pueden especificar el origen de la anomala,
que de forma resumida se corresponden con: a) nivel hipotalmico (gen DAX
1, gen KAL); b) nivel hipofisario (gen del receptor de GnRH, gen de la subunidad beta de LH); c) nivel gonadal (gen del receptor de LH y/o de FSH,

TABLA 5. Hipogonadismos masculinos. Clasificacin y posibilidades etiolgicas

Caractersticas

Tipo

Defecto temporal

Fallo hipotlamohipofisario permanente

Hipogonadismo
hipogonadotrfico

Fallo gonadal
pemanente

Fallo gonadal
Hipogonadismo
hipergonadotrfico

Etiologa
RCCP o secundario
a enfermedad crnica
Panhipopituitarismo
Sndrome de Kallamann
Deficiencia gonadotrfica
aislada
Sndrome de Klinefelter
Agenesia gonadal
Deficiencia de la
sntesis de esteroides
sexuales

J. M.a Garagorri Otero

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TABLA 6. Retraso puberal. Caractersticas clnicas y analticas

Frecuencia

Talla

Adrenarquia Otros sntomas

Retraso puberal
Muy alta
Generalmente
Normal
secundario a
baja o retrasada
enfermedad crnica
Hipotonadismo
Sndrome de Alta
Alta, con
hipergonadortfico Klinefelter
proporciones
y variantes
eunucoides

Los de la
enfermedad
causal
Normal
Fenotipo
tpico,
retraso
mental

LH/FSH

Esteroides

Cariotipo

Generalmente
bajas

Bajos

Normal

Elevadas

Bajos

47XXY y
variantes

TABLA 7. Retraso puberal. Caractersticas clnicas y analticas

Frecuencia
RCCP

Muy alta

Hipotonadismo
carencia aislada
FSH y LH
Sndrome de
Kallman

Rara
No estirn
puberal
Rara

Panhipopituitarismo

Rara

Tumor
hipotlamo/hipofisario

No rara
No rara

Talla

Adrenarquia

Otros sntomas

Baja
Estirn
tardo
Normal

Retrasada

No

Bajas

Bajos

Normal

Normal

No

Bajas

Bajos

Normal

Normal
No estirn
puberal
Baja
No estirn
puberal
Crecimiento
lento

Normal

Anosmia

Bajas

Bajos

Normal

Normal o
retrasada

Propios de
los dficit
hormonales
Propios del
tumor

Bajas

Bajos

Normal

Bajas

Bajos

Normal

Normal o
retrasada

LH/FSH

Esteroides Cariotipo

TABLA 8. Hipogonadismos masculinos. Clasificacin y caractersticas

Gonadotropinas
(basal, post-GnRH)
Defecto temporal
RCCP
Fallo hipogonadismo
Panhipopituitarismo
Sndrome de Kallmann
Defecto aislado
Fallo gonadal
Sndrome de
Klineferter
Agenesia gonadal

Testosterona
post-hCG

Adrenarquia

Talla

Prepuberal o puberal

Normal

Retrasada

Corta o
normal

Prepuberal o
Prepuberal o
Prepuberal o

Baja
Baja
Baja

Retrasada
Normal
Normal

Corta
Normal
Normal

Elevadas

Normal o

Normal

Normal

Hipogonadismo masculino: diagnstico y diagnstico diferencial

237

gen de las enzimas de sntesis de andrgenos, gen de las enzimas de sntesis

de testosterona) y d) nivel perifrico (gen del receptor de andrgenos). Asimismo, la sospecha clnica de ciertos sndromes (Prader-Willi, Klinefelter) deben complementarse obligadamente con el estudio del cariotipo.
Otras situaciones clnicas (hipocrecimiento extremo, ruptura de la curva
estatural, hipertensin endocraneal) requieren el empleo de otras pruebas,
como el estudio de la secrecin GH o la prctica de una RMN cerebral.
En las tablas 5, 6, 7 y 8 se resumen las principales caractersticas diagnstico-diferenciales de los hipogonadismos masculinos.

BIBLIOGRAFA
1. Argente J. Diagnosis of late puberty. Horm Res 1999; 51 (suppl 3): 95-100.
2. Bourguignon JP. Delayed puberty and hypogonadism. En: Bertrand J, Rappaport R, Sizonenko PC (eds.). Pediatric Endocrinology, 2.a ed. Baltimore: Willimas & Wilkins, 1992: 404419.
3. Dissaneevate P, Warnw GL, Zacharin MR. Clinical evaluation in isolated hypogonadotrophic hypogonadism (Kallmann Syndrome). J Pediatr Endocrinol Metab 1998; 11: 631-638.
4. Mayayo E, Labarta JI, Ferrndez A. Pubertad retrasada. Hipogonadismos. En: Pombo Arias
M (ed.). Tratado de Endocrinologa Peditrica, 2. ed. Madrid: Daz de Santos, 1997: 737-762.
5. Rodrguez Hierro F. Pubertad retrasada e hipogonadismos. En: Argente Oliver J, Carrascosa
Lezcano A, Gracia Bouthelier R, Rodrguez Hierro F (eds.). Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la Adolescencia, 2. ed. Barcelona: Doyma, 2000: 883-911.
6. Styne DM. Puberty and its disorders in boys. En: Styne DM (ed.). Endocrinology and Metabolism clinics of North America. Philadelphia. Saunders WB, 1991: 43-69.