Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

Programa Materno Infantil

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

CENTRO DE ATENCION:

CODIGO:

HOSPITAL DE REFERENCIA:

CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE

N DNI:
Sexo

Apellido:

Nombres:

PADRE apellido:

nombres:

MADRE apellido:

nombres:

DOMICILIO

Fecha de Nacimiento
dia
mes
ao

si

no

Plan
Mas Vida

si

no

N DNI:

calle:

entre

barrio:

localidad:

ANTECEDENTES PERINATALES
PATOLOGIA
EMBARAZO, PARTO
Y PUERPERIO
no
si
forceps
cesrea
podlica

EDAD
GESTACIONAL
AL NACER

madre

hermano

padre

otros

menor 37s

< de 2500 g.

mayor 41s

< de 3000 g.

HERMANOS
vivos muertos

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

hereditarios

adquiridos

VIVIENDA

TALLA

g.

semanas

INTEGRANTES DEL HOGAR

partido:

Establecimiento donde naci:

PESO AL NACER

FAMILIA

ninguno

Concurre
Comedor

APGAR (minuto)

cm. 1

PERIMETRO
CEFALICO

Deprimido
no
si

Egreso del RN:

Sano

TRABAJO REMUNERADO

EDAD
aos

ESTADO CIVIL
casada,
soltera,
otro
unin estable

en la casa
fuera de la
casa

OCUPACION
DEL PADRE

horas fuera
de la casa

Con Patologa
NIVEL DE INSTRUCCION
Madre Padre
ANALFABETO
PRIMARIO INCOMPLETO
PRIMARIO COMPLETO

SECUNDARIO O SUPERIOR

(Colocar Fechas)

conectado a red

Cuadruple (DPT+HIB)

fuera del hogar

Sabin
Triple Viral (SRP)
DPT/DT
Antihepatitis B (nios)

HIV

Infeccin
Adquirida

SECUNDARIO INCOMPLETO

no conectado a red

OBSERVACIONES

Especificar:

ninguno

BCG

si

Otras

MADRE

VACUNAS

no

Ictericia

Infeccin
Congnita
Problemas
Neurolgicos

Malformaciones

Reanimacin
cm. no
si

AGUAS EXCRETAS

INTERNACIONES PREVIAS

PATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO

Patologa
Ninguna
Respiratoria

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

ALIMENTACION
Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

si

+/- 2 DE

no

EXAMEN
FISICO

DIAGNOSTICOS

DENTAL

APOYO
NUTRICIONAL

HALLAZGOS (+)

TRATAMIENTO

Desnutricin

No

Anemia

2o

Leche
Leche Fortificada

IRA BAJA

Mas Vida

EDA

3o

Referencia:

LENGUAJE

Normal

1o

Fecha de prxima consulta:

OIDO

Anormal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

Comedor

Interconsulta

si

Otro

Internacin

Profesional:

OBSERVACIONES

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

+/- 2 DE

ALIMENTACION

no

EXAMEN
FISICO

Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

si

DIAGNOSTICOS

Desnutricin

No

Anemia

Leche
Leche Fortificada

IRA BAJA

Mas Vida

EDA

Referencia:

DENTAL

APOYO
NUTRICIONAL

HALLAZGOS (+)

TRATAMIENTO

2o

Fecha de prxima consulta:

LENGUAJE

Anormal

1o

OIDO

Normal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

Comedor

Interconsulta

si

Otro

Internacin

Profesional:

OBSERVACIONES

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

si

+/- 2 DE

no

ALIMENTACION
Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

EXAMEN
FISICO

DIAGNOSTICOS

TRATAMIENTO

HALLAZGOS (+)
Desnutricin
Anemia

2o

IRA BAJA
EDA

3o

OBSERVACIONES

Referencia:

LENGUAJE

DENTAL

Normal

1o

Fecha de prxima consulta:

OIDO

Anormal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

si

Interconsulta
Internacin

APOYO
NUTRICIONAL
No
Leche
Leche Fortificada
Mas Vida
Comedor
Otro

Profesional:

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

ALIMENTACION
Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

si

+/- 2 DE

no

EXAMEN
FISICO

DIAGNOSTICOS

DENTAL

APOYO
NUTRICIONAL

HALLAZGOS (+)

TRATAMIENTO

Desnutricin

No

Anemia

2o

Leche
Leche Fortificada

IRA BAJA

Mas Vida

EDA

3o

Referencia:

LENGUAJE

Normal

1o

Fecha de prxima consulta:

OIDO

Anormal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

Comedor

Interconsulta

si

Otro

Internacin

Profesional:

OBSERVACIONES

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

+/- 2 DE

ALIMENTACION

no

EXAMEN
FISICO

Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

si

DIAGNOSTICOS

DENTAL

APOYO
NUTRICIONAL

HALLAZGOS (+)

TRATAMIENTO

Desnutricin

No

Anemia

2o

Leche
Leche Fortificada

IRA BAJA

Mas Vida

EDA

Referencia:

LENGUAJE

Anormal

1o

Fecha de prxima consulta:

OIDO

Normal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

Comedor

Interconsulta

si

Otro

Internacin

Profesional:

OBSERVACIONES

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

si

+/- 2 DE

no

ALIMENTACION
Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

EXAMEN
FISICO

DIAGNOSTICOS

TRATAMIENTO

HALLAZGOS (+)
Desnutricin
Anemia

2o

IRA BAJA
EDA

3o

OBSERVACIONES

Referencia:

LENGUAJE

DENTAL

Normal

1o

Fecha de prxima consulta:

OIDO

Anormal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

si

Interconsulta
Internacin

APOYO
NUTRICIONAL
No
Leche
Leche Fortificada
Mas Vida
Comedor
Otro

Profesional:

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

no

EXAMEN
FISICO

Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

si

+/- 2 DE

ALIMENTACION

DIAGNOSTICOS

DENTAL

APOYO
NUTRICIONAL

HALLAZGOS (+)

TRATAMIENTO

Desnutricin

No

Anemia

2o

Leche
Leche Fortificada

IRA BAJA

Mas Vida

EDA

3o

Referencia:

LENGUAJE

Anormal

1o

Fecha de prxima consulta:

OIDO

Normal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

Comedor

Interconsulta

si

Otro

Internacin

Profesional:

OBSERVACIONES

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

+/- 2 DE

ALIMENTACION
Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete

si
no

EXAMEN
FISICO

DIAGNOSTICOS

Desnutricin

No

Anemia

Leche
Leche Fortificada

IRA BAJA

Mas Vida

EDA

Referencia:

DENTAL

APOYO
NUTRICIONAL

HALLAZGOS (+)

TRATAMIENTO

2o

Fecha de prxima consulta:

LENGUAJE

Anormal

1o

OIDO

Normal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

Comedor

Interconsulta

si

Otro

Internacin

Profesional:

OBSERVACIONES

CONSULTA
FECHA
da

mes

PESO

EDAD

ao

< de p. 10

TALLA
< de p. 3

Permetro
Ceflico

Vacunacin
Completa

si

+/- 2 DE

no

ALIMENTACION

EXAMEN
FISICO

Pecho
Pecho +
otro alimento
Destete
DIAGNOSTICOS

TRATAMIENTO

HALLAZGOS (+)
Desnutricin
Anemia

2o

IRA BAJA
EDA

3o

OBSERVACIONES

Referencia:

LENGUAJE

DENTAL

Normal

1o

Fecha de prxima consulta:

OIDO

Anormal

CODIGOS

DIAGNOSTICOS

VISTA

no

si

Interconsulta
Internacin

APOYO
NUTRICIONAL
No
Leche
Leche Fortificada
Mas Vida
Comedor
Otro

Profesional: