Acta Cancerológica V43-N°1-Enero-Junio 2014

ISSN-1033-5545
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
VOLUMEN 43
NUMERO 1
ENERO - JUNIO
2014
Acta
Cancerolgica
CLULAS TUMORALES CIRCULANTES (CTC): PRESENTE Y FUTURA UTILIDAD

Volumen 43
Nmero 1
ENERO - JUNIO 2014
CONTENIDO
ACTA CANCEROLGICA
SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
JUNTA DIRECTIVA 2014 - 2015
Dr. Abraham Salas Hurtado
Presidente
Vice-Presidente
HALLAZGOS MAMOGRFICOS EN CARCINOMA DE MAMA

LOCALMENTE AVANZADO TRATADO CON QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
Raymundo Flores, Katerin Rojas, Esperanza Milla, Claudio Flores,
Miluska Castillo y Carlos A. Castaeda.
Dr. Jos C. Gutirrez Lazarte

Secretario General
Dr. Alberto Lachos Dvila

Secretario de Actas
Dr. Juan Celis Zapata
Secretario de Accin Cientfica
Director Mdico Empresa Eli lily
Dr. Jorge Len Chong
Mdico Onclogo Oncosalud
Dr. Carlos Luque Vasquez
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Comit de Etica y Calificacin

Dra. Teresa Pasco Ramrez
Presidenta de MAGIA - Lima
Dr. Rodrigo Travezn Carvo

Instituto Mdico Miraflores
Dr. Mayer Zaharia Bassan
Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia

Comit de Publicaciones
Dr. Juvenal Snchez Lihn
Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas
Dr. Orlando Morales Quedena
Dr. Luis Meza Montoya

Comit Internacional
Dr. Frank Campana
Dr. Jorge Otero
Dr. Segrio Santillana
Dr. Hernn Vargas
Onclogo Clnico - USA
Onclogo Clnico
Glaxo Smith Kline Latinomrica
Mdico Onclogo - USA
Cirujano General y
Onclogo USA
Dra. Mariella Pow Sang Godoy

Dpto. de Urologa
SUSCRIPCIONES
Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00
(nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero.
PUBLICACION: 2 nmeros al ao.
Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Per
con el No 95-0534.
FOTO CARATULA. Cistoadenomas del pncreas
IMPACTO DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER DE MAMA EN

VARONES. EXPERIENCIA EN EL INEN, 2000-2011
Herbert Crdenas del Carpio, Alfredo Moscol Ledesma, Adela Heredia Zelaya,
Gustavo Sarria Bardales y Mayer Zaharia Bassan.
14
FACTORES PRONSTICOS EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y

METSTASIS CEREBRAL
Katerin Y. Rojas, Raymundo Flores, Claudio Flores, Joseph Pinto, Christian Pacheco,
Laura Acevedo, Miluska Castillo y Carlos A. Castaeda.
22
ESTIMACIN DEL AFRONTAMIENTO FRENTE AL ESTRS DEL

PACIENTE HEMATO-ONCOLGICO EN FASE PRE DIAGNSTICA
ATENDIDO EN EL SERVICIO DE PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
ADULTOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLSICAS 2013
Patricia Villena, Alicia E. Brophy Felles, Miluska Castillo Garca y
Carlos A. Castaeda Altamirano.
28
VALOR DIAGNOSTICO DEL 18 FDG PET CT EN CNCER DE MAMA

AVANZADO
Dr. Raymundo Sernaque Quintana.
33
CISTOADENOMAS DEL PNCREAS EN EL INEN.

CORRELACIN CLNICO - PATOLGICA
Dr. Juvenal Snchez Lihn, Dr. Frank Young y Pierina Torres.
41
REPORTE DE CASOS
COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA PACIENTE
CON CANCER DE MAMA: REPORTE DE CASO Y REVISION DE
LITERATURA
Katerin Rojas, William Vicente, Luis Cuellar, Carlos Vigil, Jorge L. Guerrero y
Carlos A. Castaeda.
45
NDULO SOLITARIO PULMONAR. TRATAMIENTO QUIRRGICO

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS 2007 - 2011
Carlos Dencel Pelez Pacheco y Edgar Amorn Kajatt.
48
CONTRIBUCIONES
RADIOTERAPIA: REVOLUCION EN LA MEDICINA
Alberto Lachos Dvila, Yesenia Miranda Tunque y Luz Angelica Rojas Quispe.
Acta Cancerolgica
TRABAJOS ORIGINALES
Dr. Pedro Snchez e Ingunza
Comit Cientfico
Dr. Daniel Lee Kay Pen
EDITORIAL
CLULAS TUMORALES CIRCULANTES (CTC):
PRESENTE Y FUTURA UTILIDAD
Dr. Henry Gmez Moreno.
55
Dr. Henry Gmez Moreno
Acta
Cancerolgica
DIRECTOR
Dr. Juvenal Snchez Lihn
COMITE EDITORIAL

Dr. Orlando Morales Quedena


Dr. Luis Meza Montoya

Departamento de Urologa
COMITE CONSULTIVO

Dra. Patricia Saavedra Sobrados

Departamento de Medicina Nuclear
Dr. Edgar Amorn Kajatt

Departamento de Trax

Departamento de Radioterapia
Dra. Mariella Pow Sang Godoy

Departamento de Urologa


Departamento de Medicina


Dr. Juan Garca Len

Departamento de Pediatra

Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui

Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blancos
Dr. Juan Urquizo Soriano
Jefe del Departamento de Anestesiologa
Dra. Indira Oyanguren Miranda

Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos
Dr. Jos Asurza Ruiz

Servicio de Dental.
Dr. Soln Serpa Fras

Jefe del Departamento de Oftalmologa
Dr. Raymundo Flores A.

Departamento de Radiodiagnstico
Dr. Csar Samanez Figari

Departamento de Medicina Oncolgica
Dr. Carlos Santos Ortiz

Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica
Dr. Abraham Salas Hurtado

Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello
Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino

Jefe del Departamento de Ciruga Plstica y Ortopedia
Dr. Enrique Orrego Puelles

Departamento de Neurociruga
Dr. Sandro Casavilca Sambrano

Departamento de Patologia
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas
Dr. Eloy Ruiz Figueroa

Departamento de Abdomen
Dr. Henry Valdivia Franco

Departamento de Ciruga Ginecolgica
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lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada.
5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo.
6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver.
7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no
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8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores.
9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas
en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones.
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Consultivo para su opinin.
Acta Cancerolgica
EDITORIAL
CLULAS TUMORALES CIRCULANTES (CTC):

PRESENTE Y FUTURA UTILIDAD
En el desarrollo de la carcinogenesis neoplsica, las clulas tumorales son capaces de ingresar, permanecer en la sangre y agruparse para luego colonizar nuevos tejidos. Estas clulas tumorales circulantes (CTC) tienen informacin sobre el tumor primario
y de las lesiones metastasicas. Toda esta informacin podra ser la clave para el mejoramiento en el diagnstico y tratamiento del
cncer. La tipificacin de las CTCs podra considerarse una biopsia lquida con la que podramos evaluar, que esta ocurriendo
en la metstasis en progresin, y as obtener informacin mltiple sobre la condicin general de la enfermedad, sin necesidad de
someter al paciente a un procedimiento de biopsia de tumores slidos.
Las CTC son infrecuentemente encontradas en poblaciones sanas. Dentro de un grupo de 295 personas sanas, solo al 3% se les
detecto >1 CTCs en muestras sanguneas (1) . Contrariamente, en paciente con cncer de mama, prstata o colorectal, las CTCs
fueron consistentes y marcadamente mas prevalentes.
Las CTC son clulas epiteliales en sangre perifrica. Estas clulas se identifican por la expresin de marcadores como citokeratinas o molculas de adherencia. Existen dos mtodos para diagnosticar; por inmmunofluorescencia con anticuerpos contra molculas de adhesin de clulas epiteliales (EpCAM), una protena se encuentra en la superficie de las CTC, pero no en las clulas
sanguneas normales (CellSearch aprobado por FDA ) y por mtodos basados en RT-PCR (AdnaTest - aprobado en Europa).
Se observaron CTC por primera vez en 1869 en la sangre de un paciente con cncer metastsico. Fue Thomas Ashworth, quien
postul que "las clulas idnticas a las del mismo cncer que se observan en la sangre, tienden a arrojar algo de luz sobre la forma
como se originarn los mltiples tumores existentes en la misma persona" (2). En Latinoamerica Do Santos, reporto en 1962, la
presencia de clulas tumorales en sangre por microscopa con fluorescencia (3) . En 2004, los investigadores descubrieron que
los pacientes con cncer de mama, con un menor nmero de CTCs en la sangre vivieron ms que aquellos con ms CTCs (4).
Resultados similares se han visto en otros tipos de cncer, incluyendo cncer de prstata y colorrectal (5). Estudios adicionales
han analizado las mutaciones genticas que las clulas llevan, la comparacin de las mutaciones a las de un tumor primario o
correlacionar los resultados con la gravedad de la enfermedad de un paciente o su propagacin. La relevancia pronostica del CTC
en pacientes con cncer de mama metastasico depende del mtodo utilizado. El estudio DETECT sugiri que CellSearch fue
superior a AdnaTest Breast Cancer , en predecir la evolucion clnica en cncer de mama avanzado (6)
Otro punto de la investigacin fue comparar las CTC con la FDG-PET/CT, los resultados sugirieron que la presencia de mas de 5
CTC en sangre perifrica predeca mejor el pronostico en supervivencia global, en las pacientes con cncer de mama avanzado,
que la evaluacin metablica realizada con un FDG-PET/CT (7). En la actualiadad, estudios prospectivos de farmacoeconoma
se vienen realizando para determinar su rol.
Adems de aislar y hacen un recuento de las CTC, un rea interesante de estudio es el cambio genmico que implica; perfil de
expresin fenotpica y molecular de las CTC. En este sentido, se puede evaluar la presencia de antgenos determinados en CTC,
pudiendo considerarse como una biopsia en tiempo real, mostrando cambios en el fenotipo tumoral durante el curso clnico de
la enfermedad y evaluar el consecuente efecto en el tratamiento seleccionado (8). Rubens y colaboradores demostraron la discordancia en la expresin de HER2 entre el tumor primario y las CTC, puede ser til para mejorar la estrategia teraputica (9).
Los dilemas con las CTC indetectables. Se trata que solo en el 40% de los cancer de mama avanzado, se detecta CTC con CellSearch. Cmo podemos explicar niveles tan bajos para casos de mal pronostico?. La razn es sugerida por numerosos estudios
que han demostrado que las clulas de carcinoma a menudo activan programas de transdiferenciacin, denominado transicin
epitelial-mesenquimal (EMT), para adquirir los rasgos necesarios y ejecutar los mltiples pasos de la metstasis (10). A travs
del proceso de EMT, las clulas epiteliales pierden los contactos clula a clula y la polaridad celular, desregulando genes de
asociacin epitelial, adquiriendo genes de expresin mesenquimal sometindose a cambios mayores en su citoesqueleto.
Las CTC pueden ayudar a determinar discordancia entre el fenotipo del tumor primario y las CTC, as directamente impactando
el beneficio clnico del paciente. La perdida de expresin de las protenas de superficie EpCAM y la induccin de EMT en las
CTC, que en especial se nota luego de la quimioterapia neo adyuvante, son un dilema aun no resuelto (11).
Acta Cancerolgica
Los investigadores tienen que comprender mejor los aspectos genticos de un tumor; as se puede deducir con las CTC los cambios clnicos que posiblemente van a ocurrir, de esta forma se utilizaran a estas clulas como biomarcadores.
Para el futuro se esta focalizando en la caracterizacin de la biologa de las CTC, para determinar y estandarizar sus mtodos de
aislamiento de las clulas tumorales circulantes y su traduccion en la clinica.
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
1. https://www.cellsearchctc.com
2. Ashworth, T. R (1869). "A case of cancer in
which cells similar to those in the tumours
were seen in the blood after death". Australian Medical Journal 14: 1467.
3. Do Santos L, Asfora J, Lorenzi TF et al
(1962) . Neoplastic cells in the circulating
blood. Identification by fluorescence microsocopy. Comparative study of the methods
of concentration. Rev Hosp Clin Fac Med
Sao Paulo. Sep-Oct;17:369-94.
4. Cristofanilli M, et al. (2004) Circulating
tumor cells, disease progression, and
survival in metastatic breast cancer. N
Engl J Med 351(8):781791.

5. Miller MC, Doyle GV, Terstappen LW
(2010) Significance of circulating tumor
cells detected by the CellSearch system in
patients with metastatic breast colorectal
and prostate cancer. J Oncol 2010:617421.
6. Muller V, Riethdorf S, Rack S, et al (2012).
Prognostic impact of circulating tumor cells
assessed with the CellSearch System and
AdnaTest Breast in metastatic breast
cancer patients: the DETECT study. Breast
Cancer Research 14:R118.
7. De Giorgi U, Valero V, Rohren E et al
(2009). Circulating Tumor Cells and [18F]
Fluorodeoxyglucose Positron Emission
Tomography/Computed Tomography for
Outcome Prediction in Metastatic Breast
Cancer. J Clin Oncol 27:3303-3311.

8. McDermott U, Downing JR, Stratton
MR et al (2011). Genomics and the Continuum of Cancer CareN Engl J Med. Jan
27;364(4):340-50.
9. Rubens JM, Lee BN, Li C, Gao H et al
(2010) Circulating tumor cells and biomarkers: implications for personalized targeted
treatments for metastatic breast cancer.
Breast J.;16(3):327-30.
10. Williams SC. Circulating tumor cells.
Proc Natl Acad Sci U S A. 2013 Mar
26;110(13):4861.
11. Thiery, J.P.(2013). Epithelial-mesenchymal
transitions in development and pathologies.
Curr Opin Cell Biol. 15(6): p. 740-6.

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6
Acta Cancerolgica
HALLAZGOS MAMOGRFICOS EN CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO TRATADO CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
HALLAZGOS MAMOGRFICOS EN CARCINOMA

DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO TRATADO
CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE*
Raymundo Flores1, Katerin Rojas2, Esperanza Milla3,

Claudio Flores4, Miluska Castillo5 y Carlos A. Castaeda6
RESUMEN

La mamografa es el pilar de la evaluacin del cncer de mama (CM). Nosotros estudiamos si la densidad mamaria (DM)
y las caractersticas de mamografa del tumor pueden proporcionar informacin tanto de la sensibilidad a la quimioterapia como de
otras caractersticas clnico-patolgicas del CM localmente avanzado (CM LA).
Materiales y mtodos: Se evaluaron mamografas e informacin clnico-patolgica de pacientes con CM LA que recibieron quimioterapia
neoadyuvante (QNA), seguido de la reseccin del tumor en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas desde 2000 hasta 2011.
Resultados: Se seleccionaron 494 casos de CM LA. La mayora de los casos se encontraban en estadio clnico T-4 (48.5%), N-1
(58.8%) y grado histolgico alto (53.3 %). BIRADS de DM 1, 2, 3 y 4 de CM se encontraron en 17, 22, 35 y 25.3% de los pacientes,
respectivamente. DM alta ha sido asociado a edad joven (p<0.001), obesidad (p=0.017) y ausencia de compromiso drmico (p=0.018).
Se encontr una asociacin entre microcalcificaciones tipo polvillo y el fenotipo HER2-enriquecido; as como entre las microcalcificaciones fusionadas y el fenotipo TN (p=0.05). La QNA incluyo antraciclinas y taxanos en 422 casos (85.5%). Se encontr respuesta
patolgica (pCR) Miller Payne 4 y 5 en lesin primaria y ausencia de compromiso de ganglios linfticos axilares en el 14.8% de toda
la poblacin, y se asoci a DM alta (p=0.001), menor edad (p<0.001) y lesiones con GH-3 (p<0.001), as como mejor SLE (p=0.05).
Conclusin: La DM alta est asociado a pCR, y otras imgenes radiogrficas se han asociado a caractersticas clnico-patolgicas
especficas de lesiones de CM.
Palabras Clave: densidad, neoadyuvante, microcalcificaciones, mama, patolgico, respuesta.
ABSTRACT

Mammography is the cornerstone of Breast Cancer (BC) evaluation. We studied if breast density (BD) and mammography
features of the tumor can provide information of both BC sensibility to chemotherapy and other clinicopathologic features of locally
advanced BC (LA BC). Materials and methods: We evaluated mammography films and clinicopathological information of patients
with LA BC who received neoadjuvant chemotherapy (NAC) followed by tumor resection at the Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplasicas from 2000 to 2011. Results: 494 LA BC cases were selected. Most cases were at clinical Tumor stage 4 (48.5%), Node
stage 1 (58.8%) and had high histologic grade (53.3%). BIRADS 1, 2, 3 and 4 BD were found in 17%, 22%, 35% and 25.3% of
patients, respectively. High BD has been associated to younger age (p<0.001), obesity (p=0.017) and no skin infiltration (p=0.018).
An association between dusty microcalcifications and HER2 group; as well as between casting microcalcifications and TN BC group
(p=0.05) was found. NAC included anthracyclines and taxanes in 422 (85.5%) cases. Four and 5 Miller Payne pathologic response
(pCR) in the primary lesion and absence of axillary lymph nodes involvement were found in 14.8% of the whole population and was
associated to younger age (p<0.001) and HG-3 lesions (p<0.001), as well as better DFS (p=0.05). Conclusion: High BD is associated to pCR, and other radiographic images have been associated to specific clinicopathological features of pre-NAC BC lesions.
Keywords: density, neoadjuvant, microcalcifications, breast, pathological response.
* Este trabajo es uno de los tres trabajos ganadores del concurso al mejor trabajo de investigacin de Mdicos Asistentes y Residentes
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2014.
1. Mdico Radilogo. Asistente del Departamento de Radiodiagnstico, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
2. Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
3. Mdico Patlogo. Asistente del Departamento de Patologa, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
4. Bioestadstico.
5. Toxicloga. Departamento de Investigacin, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
6. Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Director del Departamento Investigacin del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Recepcin Octubre 2013. Aceptacin Noviembre 2013.
Acta Cancerolgica
Dr. Raymundo Flores y Col.
INTRODUCCIN
La mamografa ha sido la prueba
estndar para la deteccin del cncer
de mama (CM). Masas, distorsiones
arquitectnicas, asimetras focales y
microcalcificaciones son imgenes de
las mamografas que sugieren una lesin
maligna (1, 2). Una mayor densidad de
mama (DM) refleja un mayor porcentaje
de componente fibroso y glandular de la
mama, y ha demostrado ser un factor de
riesgo de CM (3).
Algunos estudios han descrito que las
caractersticas mamogrficas como forma
tumoral, microcalcificaciones y DM se
asocian con hallazgos clnico-patolgicos
del tumor, incluyendo la sobrevida del
paciente (Fig. 1). (1, 3-8)
El CM localmente avanzado (CMLA)
ha sido definido como aquella neoplasia
que es inoperable en su presentacin, en la
que puede haber compromiso ganglionar
regional con o sin compromiso de la piel
o de la pared costal. Este estadio es el ms
frecuente en nuestro pas (alrededor del
50%) y clsicamente se ha asociado a un
pobre pronstico. Caractersticas del tumor
como el tipo y grado histolgico, receptores
hormonales y el estado de HER2, fenotipo
tumoral y respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (QNA) han demostrado influir
en el resultado del paciente (9-13).
El objetivo de este estudio retrospectivo fue determinar si la DM o caractersticas mamogrficas del tumor pueden
predecir la respuesta a la QNA o pueden
identificar tumores agresivos de acuerdo
con la edad de aparicin del tumor, la obesidad del paciente, el estadio clnico, el
estado del receptor, y el fenotipo tumoral,
entre otros.
MATERIALES Y MTODOS
La identificacin de la poblacin del
estudio incluy una revisin retrospectiva
de pacientes con CM invasivo atendidos
en el Instituto desde 2000 hasta 2011. Los
casos seleccionados fueron aquellos con
CM LA que recibieron QNA seguida por
reseccin del tumor y que tenan mamografas bilaterales archivadas.
Todas las lminas mamogrficas fueron revisadas en el formato de ciego a la
informacin clnico-patolgica del tumor
8
Figura N 1
Influencia del factor husped: Microambiente sobre el comportamiento del tumor.
para este anlisis. La caracterstica dominante mamogrfica se registr como masa,

distorsin de la arquitectura, asimetra
focal o microcalcificaciones. Se refiere a
masas como lesiones ocupantes de espacio
que pueden ser vistas en dos proyecciones.
La forma de una masa puede describirse
como redonda, oval, lobular o irregular.
Los mrgenes de una masa modifican la
forma de ste y se clasifican como circunscritos, microlobulados, ocultos, mal
definidos y espiculados.
Los mrgenes circunscritos o bien
definidos estn delimitados por una
brusca transicin de la densidad respecto
al tejido de alrededor. El contorno puede
distinguirse con facilidad y no sugiere
invasin. Los mrgenes microlobulados
constan de pequeas ondulaciones que se
repiten en todo el contorno del ndulo.
Los mrgenes ocultos estn fundidos con
el tejido supra o subyacente, de manera
que no se identifican con claridad.
Los mrgenes mal definidos presentan diverso grado de transicin con
el tejido que los rodea, de forma que el
contorno del ndulo no se distingue con
facilidad, no existen densidades superpuestas y su presencia sugiere posible
infiltracin de la lesin. Los mrgenes
espiculados presentan lneas rectas que
se irradian desde el ndulo.
La asimetra es la falta de simetra,

considerando la simetra como una armona de disposicin entre las partes o
puntos similares del tejido fibroglandular.
Siguiendo este concepto, se valora la simetra de densidad radiolgica colocando
cada proyeccin de una mama junto su
homloga contralateral, de forma que una
sea la imagen en espejo de la otra, y
comparando la distribucin de densidades
en ambas mamas.
El trmino distorsin arquitectural
se refiere a situaciones en las que bien la
arquitectura normal esta distorsionada sin
masa visible, o se irradian espiculaciones
desde un punto, o bien se aprecia una
distorsin o retraccin focal del borde
del parnquima. Se refiere fundamentalmente a los elementos fibrilares. A
veces se presenta en forma de estrella,
consistente en una imagen con lneas o
estrechas bandas densas que confluyen
en un punto distinto del pezn. La distorsin arquitectural puede ser un hallazgo
asociado a microcalcificaciones o a una
imagen nodular.
Cuando ms de un hallazgo estuvo
presente, tambin se registr la caracterstica no dominante. La caracterstica
dominante era la anormalidad ms fcil
de percibir, no necesariamente la de apariencia ms maligna (2).
Acta Cancerolgica
Figura N 2
Caractersticas mamogrficas: Imagen 1 y 2 representan la densidad mamaria grado 1 y 4, respectivamente. Imagen 3 y 4 representan la
calcificacin del tumor perteneciente a microcalcificaciones tipo casting y polvillo, respectivamente.
Las microcalcificaciones tumorales,

siguiendo las reglas de Tabar, son elementos de pequeo tamao (< 1mm) y bajo
contraste que se encuentran a menudo
sobre un fondo inhomogneo, lo que las
hace difciles de detectar. Se clasifican
en polvillo, piedra molida, calcificacin
distal y fusionadas (Fig. 2) (2).
La DM se inform de acuerdo con la
clasificacin Breast Imaging Reporting and
Data System (BIRADS) segn lo propuesto por American College of Radiology:
BIRADS I: la mama es casi en su totalidad
grasa; BIRADS II: hay densidades fibroglandulares dispersas; BIRADS III: la mama
es heterogneamente densa con reas grasas
intercaladas; BIRADS IV: el tejido mamario
es uniformemente denso (Fig. 2) (14).
La informacin clnica y anatomopatolgica se obtuvo de los archivos de
pacientes e informes de patologa. Algunas muestras tumorales fueron revisadas
por el patlogo del Instituto cuando la
informacin relevante no se especific
en el informe de patologa.
Los fenotipos tumorales se han determinado con respecto a RE, RPg, estado
de HER2 y grado histolgico (GH) de la
siguiente manera: luminal A (RE y RPgpositivos, HER2 negativo y GH1-2); luminal B (RE- positivo y uno de los siguientes:
RPg-negativo o HER2-negativo o GH3);
HER2- enriquecido (RE y la RPg-negativo
y HER2-positivo); TN (RE, la RPg y
HER2-negativo). La respuesta patolgica
se evalu a travs de la escala Miller &
Acta Cancerolgica
Payne, y se consider pCR cuando la

ausencia de compromiso de los ganglios
linfticos y el grado de respuesta 4-5 se
encuentra en la lesin primaria.
La significacin de las diferencias se
evalu mediante la prueba Chi cuadrado. Un valor de p<0.05 fue considerado
significativo. Adicionalmente, se realiz
un anlisis multivariante mediante un modelo de regresin logstica para evaluar
la asociacin entre los factores clnicopatolgicos y pCR. Los resultados fueron
evaluados a travs de la supervivencia
global (SG) y la supervivencia libre de
enfermedad (SLE).
RESULTADOS
Descripcin de las caractersticas de
la poblacin y asociaciones clnicopatolgicas:
El grupo de estudio fue conformado por
un total de 494 pacientes. Las edades
estaban comprendidas entre 24 y 82 aos
con una media de 49 aos. El ndice de
masa corporal (IMC) mostr que 29.5,
39.6 y 30.9% de los pacientes pertenecan
a la clase de peso bajo/normal, sobrepeso
y obesidad, respectivamente. La mayora
de los casos debutaron en estadio clnico
T-4 (48.5%) y en N-1 (58.8%). La histologa ductal represent el 95.4% y el GH-III
el 53,3 % de los casos. El fenotipo Luminal A, luminal B, HER2-enriquecido y
TN represent el 30; 30.8; 10.3 y 28.9%
de los casos, respectivamente. La QNA
incluy antraciclinas y taxanos en 422
casos (85.4%) y 68 pacientes no recibie-
ron antraciclinas. Respuesta patolgica

Miller Payne 4 y 5 en la lesin primaria, y
ausencia de la enfermedad en los ganglios
linfticos axilares (pCR) se encontr en el
14.8% (65 casos). La media de la SLE y la
SG fue de 8,2 y 5,8 aos, respectivamente. SLE fue 78.5mo en casos luminal A,
75.4mo en los casos luminal B, 53.9mo
en HER2-enriquecido y 62.1mo en CM
TN (p=0.001). La SG fue 110.6mo en
casos luminal A, 100.4mo en luminal B,
92.5mo en HER2-enriquecido y 103.9mo
en CM TN (p=0,02). La informacin
clnico-patolgica adicional de la poblacin de estudio se describe en la Tabla 1.
La pCR se asocia a edad joven, alto
grado histolgico y fenotipo no- luminal
(17.8% en HER2- enriquecido, 23% en
CM TN versus 10.5% en los casos luminales) (p=0.05), as como a SLE ms
prolongada (p=0.001), pero no mayor SG
(p = 0.266) (tabla 3).
Asociacin entre DM y caractersticas
clnico-patolgicas.
La DM se clasific como BIRADSDM de grado 1, 2, 3 y 4 en 17%, 22%,
35.7% y 25%, respectivamente. Alta DM
se ha asociado con edad joven (<45 vs >45
aos) (p<0.001). Tambin se ha asociado
con obesidad en comparacin con bajo
peso/IBM normal (p=0.012) y con ausencia de afectacin de piel (ms frecuente en
T3 que en T4) (p=0.018) (tabla 2).
Tambin se ha evaluado la relacin
entre DM y el logro de pCR despus
9
Tabla N 1
Caractersticas Clinicopatolgicas
Variable
Total
Edad, aos
Mediana (rango)
Indice Superficie Corporal :
Bajo peso/Normal
Sobrepeso
Obesidad
Desconocido
Estado Clinico T:
cT1-2
cT3
cT4
Estadio Clinico N:
cN0
cN1
cN2
cN3
Desconocido
Tipo Histologico:
Ductal
Lobular
Otros
Grado Histologico:
GH-III
GH-II
GH-I
Desconocido
Sub tipo Molecular:
Luminal A
Luminal B
HER2- enriquecido
TN
Desconocido
Quimioterapia Adyuvante:
Antraciclinas y/o Taxanos
Antraciclinas y/ Taxanos
Otros
Respuesta Patologica:
PCR (M &P:4-5 NA/ND)
No-PCR
Desconocido
Sobrevida Media (aos):
SLE
SG
de QNA. El anlisis univariante no encontr diferencias (p=0.55). El anlisis

multivariado confirm las asociaciones
anteriores y agrega alta DM (BIRADS
III- IV) a los factores que predisponen a
pCR (Tabla 2 y 3).
La DM no se asoci con la sobrevida
(tabla 2).
Asociacin entre la imagen mamogrfica del tumor y caractersticas clnicopatolgicas.
La caracterstica dominante mamogrfica se registr como masa (n=384)
(108 con forma redondeada) o distorsin
10
No. de Pacientes
494
49 (24/82)
145
195
152
2
29.5
39.6
30.9
-
63
190
238
3
97
290
86
20
1
12.8
38.7
48.5
19.7
58.8
17.4
4.1
-
461
21
11
93.5
4.3
2.2
253
209
13
19
53.3
44.0
2.7
-
132
135
45
127
55
30.1
30.8
10.3
28.9
-
61
422
11
12,2
85.5
2.3
75
416
3
15.3
84.7
-
8.2
5.8
de la arquitectura (n=19). El fenotipo

triple negativo, cncer indiferenciado
(GH-III), ausencia de componente in situ
y pCR se asocian con masa redondeada.
Se encontr microcalcificaciones
en 111 casos (31%) y se asoci a la presencia de componente in situ (p<0,001),
pero no a la respuesta patolgica a QNA
ni a la sobrevida (p=0.305 y 0.23).
Cuando evaluamos la forma especfica
de microcalcificaciones; encontramos
microcalcificaciones en polvillo, piedra
molida, calcificacin distal y en molde
en 49 (44.1%), 5 (4.5%), 5 (4.5%) y 52
casos (46.8%), respectivamente. Cuando
evaluamos los subtipos no-luminales,
encontramos que microcalcificaciones

en polvillo tienden a ser ms frecuentes
entre HER2-enriquecidas que en las
lesiones TN (28% vs 10,2%) y las microcalicificaciones fusionadas fueron ms
frecuentes entre los TN que en las HER2enriquecidas (34.8% vs 6.5%) (p=0.05),
Desafortunadamente, la muestra de este
anlisis es muy pequea y no permite
emitir conclusiones. No se encontr una
predileccin de alguna forma de microcalcificacion por uno de los dos fenotipos
luminales (tabla 4).
DISCUSIN
La evidencia indica que el comportamiento del CM, la respuesta al tratamiento y la evolucin de los pacientes se ven
influidas no slo por las caractersticas
del tumor, sino tambin por los factores
del husped (3).
La DM es un factor del husped influenciado por el nivel de estrgeno en el
suero. Esta hormona se considera un carcingeno para CM y sus niveles sricos
son dependientes de la obesidad (el tejido
adiposo es la fuente principal de estrgenos en las mujeres postmenopusicas),
edad (el ovario es la fuente principal de
estrgeno en mujeres premenopusicas),
antecedentes de tratamiento hormonal
y factores reproductivos (15, 16). Similarmente, nuestros datos encuentran
que DM se asocia significativamente a
factores metablicos del husped como
edad joven y obesidad. Algunos estudios
han informado de una relacin entre DM
y niveles sricos de factores cancergenos
no hormonales como IGF1 y prolactina
(17, 18). Estos factores podran modular
tumores de mama y caractersticas del
microambiente del tejido para inducir un
comportamiento especfico de cncer.
Phipps et al. evaluaron mamografas de
1054466 mujeres (13797 mujeres fueron
diagnosticadas posteriormente con CM)
incluidas en el Breast Cancer Surveillance
Consortium y encontraron que la alta DM
se asoci con un mayor riesgo de desarrollar
todos los subtipos de CM, sin predisposicin por algn fenotipo u otras caractersticas clnico-patolgicas (3). Y aunque
algunos estudios con muestras pequeas
sugieren una asociacin entre DM y estado del receptor tumoral, no encontramos
una asociacin significativa entre la DM
contralateral y las caractersticas clnicoActa Cancerolgica
Tabla N 2
Relacin entre Densidad Mamaria y caractersticas clinicopatolgicas
Densidad Mamaria (BIRADS)
Variables
1: n=83 (%) 2: n=108 (%) 3: n=175 (%) 4: n=123 (%)
P
Edad (aos):
< 0.001
Edad <35
2 (2.4)
2 (1.9)
16 (9.2)
20 (16.2)
Edad = 36-50
18 (21.7)
38 (35.5)
81 (46.8)
76 (61.8)
Edad >50
62 (74.7)
68 (63.5)
77 (44.5)
27 (21.9)
Desconocido
1
1
Indice superficie corporal:
0.017
Bajo peso/normal (<25) 14 (16.9)
35 (32.7)
48 (27.7)
46 (37.4)
Sobrepeso(25-29)
30 (36.1)
39 (36.4)
74 (42.8)
51 (41.5)
Obesidad (BMI>29)
39 (46.9)
34 (31.8)
53 (30.6)
24 (19.5)
Desconocido
2
Tipo histologico:
0.395
Ductal
76 (91.6)
99 (92.5)
163 (94.2)
118 (95.9)
Lobular
4 (4.8)
6 (5.6)
8 (4.6)
3 (2.4)
Otros
3
3
4
2
Grado Histologico:
0.475
GH-I-II
34 (40.6)
47 (43.9)
85 (49.1)
54 (43.9)
GH-III
44 (53)
55 (51.4)
85 (49.1)
66 (53.7)
Desconocido
5
6
5
3
Estadio T:
0.018
cT1-T2
9 (10.8)
18 (17.0)
24 (13.8)
10 (8.1)
cT3
23 (27.7)
36 (34.0)
77 (44.3)
54 (43.9)
cT4
51 (61.4)
52 (49.1)
73 (42.0)
59 (48.0)
Desconocido
2
1
Estadio N:
0.933
cN0
13 (15.7)
23 (21.5)
40 (23.1)
17 (13.8)
cN1
50 (60)
62 (57.9)
107 (61.9)
70 (56.9)
cN2
17 (20.5)
19 (17.8)
23 (13.3)
27 (21.9)
cN3
3 (3.6)
4 (3.7)
4 (2.3)
9 (7.3)
Desconocido
1
Sub tipo molecular:
0.991
Luminal A
25 (30)
25 (23.4)
50 (28.9)
30 (24.4)
Luminal B
22 (26.5)
32 (29.9)
42 (24.3)
38 (30.9)
HER2-enriquecido
6 (7.2)
12 (11.2)
13 (7.5)
14 (11.4)
TN
22 (26.5)
28 (26.2)
48 (27.8)
27 (21.9)
Desconocido
8
11
22
14
Respuesta Patologica:
0.550
No-PCR
70 (84.3)
93 (86.9)
144 (83.2)
104 (84.5)
PCR
13 (15.7)
14 (13.1)
29 (16.8)
19 (15.5)
Desconocido
1
2
Sobrevida media (aos):
SLE
5.8
6.2
5.6
5.5
0.314
SG
8.7
8.3
8.8
8.7
0.933
Tabla N 3
Anlisis multivariado de caractersticas significativas asociadas con la
patologa responsable.
Edad <45y
Grado Histolgico: III
Breast densidad: III-IV
Sobrepeso
Microcalcificacion
Beta
0.99
1.18
0.73
-
patolgicas del tumor. Se encontr que el

compromiso de la piel por el cncer fue ms
frecuente en DM baja, un hecho no descrito
anteriormente, pero que podra representar
diferencias de estroma para permitir infiltracin tumoral en piel contigua (4, 6).
El anlisis de los factores que influyen
en la tasa de pRC mostr por primera vez
Acta Cancerolgica
Wald
19.64
15.06
11.64
2.40
3.06
p-valor
<0.001
<0.001
0.001
0.121
0.080
OR (IC 95%)
2.7 (1.74, 4.20)
3.3 (1.79, 5.92)
2.1 (1.37, 3.17)
-
que se asocia a mayor DM (BIRADS

III- IV DM), una informacin que podra
representar a la prueba-de-concepto que
el microambiente del husped modula las
caractersticas del cncer como sensibilidad
al tratamiento. Tambin confirmamos que
los factores clnico-patolgicos: alto grado
histolgico (un factor tumoral) y edad joven
(un factor del husped) se correlacionan con
la respuesta patolgica, y que la respuesta

a la QNA es un sustito de la supervivencia
global en pacientes con CM (19).
Caractersticas mamogrficas del tumor
tambin se han estudiado ampliamente y
algunos estudios han encontrado asociacin
entre la forma de la imagen y las caractersticas patolgicas (1,7,8,20). Y aunque no se
encontr ninguna asociacin con fenotipo
tumoral, encontramos asociacin entre
forma redondeada del tumor, y presencia
de un componente in situ, lesiones bien
diferenciadas y ausencia de pCR.
Las microcalcificaciones son caractersticas mamogrficas ampliamente estudiadas. Se encuentran en el 40 % de los
CMs y sus caractersticas nos acercan al
diagnstico del cncer (7). Por lo general,
estn compuestos por hidroxiapatita de
calcio con carbono y su desarrollo parece
ser un proceso regulado que influye en el
comportamiento del tumor (21). Nuestra
prevalencia de microcalcificaciones
(31.1%) est en el intervalo publicado y
se asocia a la presencia del componente
in situ (p<0.001). Aunque algunas series
encontraron una asociacin entre microcalcificaciones y grado histolgico
alto, el fenotipo no-TN y un resultado
desfavorable en subgrupos especficos,
no hemos encontrado esta asociacin en
nuestra poblacin de tumores localmente
avanzados (8, 20). La evaluacin de la
asociacin entre la forma especfica de
microcalcificacin (siguiendo la descripcin Tabar (2)) y caractersticas patolgicas del tumor mostraron que existe una
asociacin entre la microcalcificacin en
polvillo y el fenotipo HER2-enriquecido,
as como entre las microcalcificaciones
casting y el fenotipo TN (p=0.05). A pesar
del pequeo nmero de casos evaluados
con microcalcificaciones, nuestros datos
por primera vez confirman el concepto de
que el depsito de calcio en el interior del
tumor puede afectar su comportamiento.
Desafortunadamente, nuestro anlisis tiene algunas limitaciones, entre
ellas el uso de diferentes regmenes de
quimioterapia porque los tratamientos
convencionales han cambiado durante los
11 aos evaluados. Del mismo modo, las
dosis administradas han experimentado
variaciones debido a la decisin clnica
del mdico tratante basado en las comorbilidades del paciente. Se han excluido
aquellos tumores que progresan durante
11
Tabla N 4
Relacin entre caractersticas mamogrficas y clinicopatolgicas de la lesin neoplsica
Caractersticas
Clnico Patolgicas
Forma:
Masa con
Masa sin Distorcin de
forma redonda forma redonda la arquitectura
(n=108)
(n=250
(n=19)
Caractersticas Mamogrficas
P*
Microcalcificacin:
Con Microcalcificacin
Piedra Molida Calcificacin Distal
(n=5)
(n=5)
No
Microcalcificacin
(n=247)
Polvillo
(n=49)
78 (35.9)
63 (29)
15 (6.9)
61 (28.1)
30
12 (30.7)
16 (41)
11 (28)
4 (10.2)
6
2 (40)
3 (60)
0
0
-
2 (50)
1 (25)
1 (25)
0
1
9 (19.6)
18 (39.1)
3 (6.5)
16 (34.8)
6
152 (65.2)
81 (34.8)
14
20 (41.6)
28 (58.3)
1
3 (60)
2 (40)
-
2 (40)
3 (60)
-
27 (49.0)
28 (51.0)
1
113 (47.7)
124 (58.3)
10
23 (47.9)
25 (52.1)
1
4 (80)
1 (20)
-
4 (80)
1 (20)
-
20 (40.8)
29 (59.2)
3
91 (36.8)
156 (63.2)
-
18 (36.7)
31 (63.3)
-
1 (20)
4 (80)
-
1 (20)
4 (80)
-
17 (33.3)
34 (66.7)
1
205 (82.9)
42 (17.1)
-
44 (89.8)
5 (10.2)
-
4 (80)
1 (20)
-
3 (60)
2 (40)
-
45 (88.2)
6 (11.8)
1
Fisionada
(n=52)
Fenotipo Tumoral
Luminal A
Luminal B
HER2-enriquecido
TN
Desconocido
22 (23.9)
29 (31.5)
7 (7.6)
34 (36.9)
16
81 (36.3)
72 (32.2)
23 (10.3)
47 (21)
27
5 (29.4)
5 (29.4)
4 (23.5)
3 (17.6)
2
Componente In-situ
Ausente
Presente
Desconocido
78 (76.5)
24 (23.5)
6
122 (50.8)
118 (49.2)
10
10 (52.6)
9 (47.4)
-
Grado Histologico (GH)

GH I- II
GH III
Desconocido
36 (34.2)
69 (65.8)
3
128 (53.6)
111 (46.4)
11
11 (57.9)
8 (42.1)
-
Edad
<45 y
>45 y
Desconocido
42 (38.9)
66 (61.1)
-
86 (34.5)
163 (65.5)
1
5 (26.3)
14 (73.7)
-
Respuesta Patologica
No pCR
pCR
Desconocido
85 (78.7)
23 (29.1)
-
216 (86.7)
33 (13.3)
1
15 (78.9)
4 (21.1)
-
SLE (3 aos)
69.2
67.8
49.2
0.200
70.8
65.6
NE
NE
61.8
0.23
SG (3 aos)
96.3
96.1
0.9
0.970
95.6
97
NE
NE
95.5
0.82
la QNA que no fueron a ciruga. Sin embargo, un punto fuerte de este anlisis es
la evaluacin uniforme de la respuesta
patolgica por los patlogos del Instituto,
as como la evaluacin uniforme de la
mamografa por solo un radilogo del
Instituto: El-Autor-Principal.
CONCLUSIN
Las caractersticas mamogrficas
se asocian a las caractersticas clnicopatolgicas en CM. Nosotros hemos
encontrado que alta DM se asocia a la
respuesta del tumor a la quimioterapia.
Tambin encontramos que la forma
redondeada se asoci a fenotipo TN,
y microcalcificaciones tipo polvillo
y casting tambin se asociaron a los
fenotipos HER2-enriquecido y TN,
respectivamente.
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CORRESPONDENCIA:
Dr. Carlos A. Castaeda
carloscastanedaaltamirano@yahoo.com

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Acta Cancerolgica
13
Dr. Herbert Crdenas del Carpio y Col.
IMPACTO DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER

DE MAMA EN VARONES.
EXPERIENCIA EN EL INEN, 2000-2011
Herbert Crdenas del Carpio1, Alfredo Moscol Ledesma2, Adela Heredia Zelaya3,
Gustavo Sarria Bardales4 y Mayer Zaharia Bassan5.
RESUMEN

Objetivo: Evaluar el beneficio del tratamiento con Radioterapia en pacientes varones con Cncer de mama.
Material y Mtodo: Fueron elegibles 37 casos de varones con cncer de mama con confirmacin patolgica, diagnosticados en el
Instituto Nacional de Enfermedad Neoplsicas (INEN) entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2011. Se evaluaron variables clnico-patolgicas e inmunohistoqumica y su relacin con la respuesta clnica, periodo libre de enfermedad hasta la progresin,
complicaciones y sobrevida asociada al tratamiento con Radioterapia sola o combinada. El clculo de sobrevida actuarial se realiz
por el mtodo de Kaplan-Meier y se estratificaron los pacientes de acuerdo a su riesgo segn las variables evaluadas.
Resultados: En el grupo de pacientes que recibieron radioterapia (14/37), el seguimiento promedio de la fecha de diagnstico hasta el
ltimo control o deceso para los pacientes con EC II, EC III y EC IV fue de 55.5, 67.3 y 12 meses, respectivamente. La sobrevida global
a 5 aos en pacientes con EC II se estim en 80.0%, en EC III en 53.3% y EC IV fue de 0.0%. No hubo casos con EC I.
Conclusiones: El tratamiento del CMV debe ser multimodal, multidisciplinario, siendo la mastectoma con diseccin ganglionar y la
determinacin del ganglio centinela la primera opcin de manejo.
De acuerdo a los factores pronsticos, se debe ofrecer el tratamiento adyuvante siguiendo las guas clnicas del cncer de mama en mujeres.
El tratamiento con Radioterapia post mastectoma es recomendada en los pacientes de alto riesgo.
En nuestra experiencia se consigui el control local en el 100% de los pacientes.
Palabras Clave: cncer de mama en varones, control local y/o locorregional, sobrevida global.
ABSTRACT

Purpose: To assess the benefit of treatment with radiation therapy in patients with male breast cancer.
Materials and Methods: There were 37 cases eligible for male breast cancer with pathologic confirmation diagnosed at the National
Institute of Neoplastic Disease (INEN) between January 1, 2000 and December 31, 2011. We evaluated clinicopathologic and immunohistochemical variables and their relationship to clinical response, disease-free interval to progression, survival and complications associated
with treatment with radiation therapy alone or in combination. The calculation of actuarial survival was performed by Kaplan-Meier and
patients according to their risk stratified according to the variables evaluated.
Results: In the group of patients who received radiation therapy (14/37), the average follow-up of the date of diagnosis to the last visit or
death for patients with stage II, stage III and stage IV was 55.5, 67.3 and 12 months , respectively. The overall 5-year survival in patients
with CD II was estimated at 80.0% in stage III in 53.3% and stage IV was 0.0%. There were no cases with stage I.
Conclusions: CMV treatment should be multimodal, multidisciplinary, with mastectomy with lymph node dissection and sentinel node
identification the first management option.
According to prognostic factors, should be offered adjuvant treatment following clinical guidelines for breast cancer in women.
Radiation therapy after mastectomy is recommended in high-risk patients.
In our experience, local control was achieved in 100% of patients.
Keywords: male breast cancer, local control and / or locoregional, overall survival.
1.
2.
3.
4.
5.
Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN).

Profesor Emrito, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Ex Jefe del Dpto. de Radioterapia del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas (INEN).
14
Acta Cancerolgica
IMPACTO DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER DE MAMA EN VARONES
INTRODUCCIN
El cncer de mama en varones (CMV)
es una entidad clnica poco frecuente de
la cual se conoce poco. Representa solo
el 1% de todas las neoplasias en varones
y acumula una mortalidad masculina
de solo 0.1%; en contraste con el grupo
femenino que representa el 16% de la
mortalidad por cncer. En el grupo de
cncer de mama, los casos que afectan
a varones solo tiene una incidencia de
hasta el 1% segn diversos reportes.1,2,3
Se describe un aumento de la incidencia
mundial en los ltimos 25 aos.2,4
Wainwright en 1972 public el primer artculo para documentar la historia
natural de esta enfermedad.5
Tabla N 1
Caractersticas demogrficas
Frecuencia
Edad aos
Promedio/Rango
Porcentaje
64.9/[23-88]
lntervalos de edad
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
1
1
4
5
12
7
7
2.7
2.7
10.8
13.5
32.4
18.9
18.9
Lugar de nacimiento
Lima
Provincias del Per
Otro pas (Chile, Pakistn)
11
24
2
29.7
64 .9
5.4
La variacin geogrfica es semejante

a la del cncer de mama en mujeres, con
tasas ms altas en Norte Amrica, Europa
y menores en Asia; singularmente la incidencia ms alta de CMV se da en frica,
donde se reportan rangos que oscilan
entre 5 a 15%.1,6
La incidencia del CMV aumenta con
la edad y alcanza un pico de incidencia
en la sexta dcada de la vida.1,7,8
Los factores de riesgo descritos para
el desarrollo de esta enfermedad incluyen desordenes genticos y clnicos que
condicionan un desbalance hormonal con
exceso de andrgenos y deficiencia de
testosterona, algunos tipos de exposiciones
ocupacionales y/o ambientales e historia
familiar de cncer de mama, lo que indica un componente hereditario relevante.
Tambin algunas enfermedades hepticas
como Hepatitis B/C, esquistosomiasis o
cirrosis adems de la condicin de obesidad o alcoholismo, condiciones que conllevan a un estado de hiperestrogenismo,
pudiendo constituir factores de riesgo cuyo
mecanismo es debido a la aromatizacin
perifrica de andrgenos.1,4,8,9,10
Desde el punto de vista clnico y
biolgico, es diferente en su distribucin
al cncer de mama femenino tanto en
la distribucin de subtipos histolgicos
como en el estado de los receptores hormonales as tambin como en el factor de
crecimiento epidrmico Her2.
La sobreexpresin del Her2 /neu est
presente aproximadamente en el 5% en
Acta Cancerolgica
Figura N 1
Distribucin segn grupos de edad.
varones y 15% en mujeres24,25, y al igual

que en mujeres, ms del 40% de los pacientes se presentan en estadios clnicos
III/IV por lo que sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad en
los hombres1, cifras que de alguna manera
se reflejan en la presente experiencia.
Se describe tambin en el CMV una
mayor relacin respecto a la mutacin
del gen BRCA2 y con menor frecuencia
respecto a la mutacin del gen BRCA1,
teniendo una edad menor de presentacin
en los pacientes portadores de la mutacin del gen BRCA2. En los pacientes
que tienen historia familiar, la frecuencia

de la mutacin del gen BRCA2 vara
entre 60 a 72%, y del gen BRCA1 entre
10 a 16%.1,8,11,12,13
Debido a la rareza de esta enfermedad,
solo existen algunas series retrospectivas
que proporcionan bases para la comprensin y manejo del CMV.14,15 Aunque
algunos estudios iniciales sugeran que los
pacientes con CMV tenan peor pronstico que las mujeres, otros estudios ms
recientes indican que el comportamiento
y el manejo debe de ser el mismo, especialmente en la terapia sistmica.16,17,18,19
15
La Radioterapia adyuvante, es un
componente esencial del tratamiento
del cncer de mama.26,27 Son pocos los
estudios que describen las tasas de recidivas locales despus de la mastectoma
en CMV.20,21 Aunque el tratamiento con
radioterapia despus de la mastectoma en
CMV es controversial para algunos autores, el poco tejido mamario inclusive en
tumores pequeos, adems de los pequeos mrgenes quirrgicos que se obtienen
luego del tratamiento quirrgico, han sido
la razn por la que muchos onclogos
ofrecen tratamiento de radioterapia post
mastectoma (RTPM).21,22
Dentro de los pocos trabajos de
investigacin que existen, sugieren que
se debe de considerar el tratamiento de
Radioterapia en los pacientes varones
con cncer de mama de alto riesgo con
la finalidad de mejorar sus posibilidades de sobrevida libre de recidiva
local.23
Estas consideraciones junto con la
incidencia del CMV que va en aumento,
16
Tabla N 2
Caractersticas clnicas
Frecuencia
Antecedentes familiares
No
Ca prostata-padre
Ca estomago-padre
Ca mama-hermana
Ca mama-madre
Ca mama-madre-abuela
Ca estomago-ta Ca hgado-ta
Ca marna-madre-hermanas
Ca mama-prima
Ca mama-sobrina
Porcentaje
28
2
1
1
1
75.7
5.4
2.7
2.7
2.7
1
1
1
1
2.7
2.7
2.7
2.7
Tiempo de enfermedad, meses

Promedio / Rango
Sntomas
Tumor
Tumor + prurito
Tumor + secrecin por pezn
Flujo sangrado por pezn
32
3
1
1
86.5
8.1
2.7
2.7
Lado
Derecha
Izquierda
20
17
54.1
45.9
Estado clinico
IA
IIA
IIB
IIIB
IIIC
IV
4
3
11
11
2
6
10.8
8.1
29.7
29.7
5.4
16.2
186 /(05-180)
Figura N 2
Figura N 3
Figura N 4
Figura N 5
Figura N 6
Figura N 7
Acta Cancerolgica
nos motiv a realizar este estudio retrospectivo con respecto a la radioterapia

adyuvante y evaluar su impacto en el
tratamiento de esta patologa.
MATERIALES Y METODOS
Nuestro estudio fue de tipo retrospectivo, observacional, transversal y
descriptivo realizado en el Departamento
de Radioterapia del INEN. Se revisaron
historias clnicas de todos los pacientes varones con cncer de mama con
histologa de carcinoma entre los aos
2000 al 2011. De un total de 42 casos de
pacientes varones con cncer de mama
en un periodo de 12 aos, no cumplan
criterios de inclusin 5 casos por tener
histologa de sarcoma y carcinoma ductal
in situ, quedndonos con un total de 37
pacientes que incluimos en el presente
estudio de los cuales solo 14 recibieron
RT adyuvante.
RESULTADOS
Los pacientes en estudio tuvieron una
edad promedio de 64.9 aos (rango, 23
a 88 aos) (Tabla N 1). El intervalo de
edad de 60 a 69 aos present la mayor
frecuencia con 12 pacientes (32.4%),
(Fig. N 1). Hubo 11 pacientes (29.7%)
naturales de Lima, 24 pacientes (64.9%)
naturales de provincias y, 2 pacientes
(5.4%) provenientes de otro pas (Chile
y Pakistn), (Tabla N1).
(Tabla N 2). Hubo 28 pacientes
(75.7%) sin antecedentes familiares de
cncer, 9 pacientes (24.3%) si tuvieron
antecedentes familiares de cncer y 6
pacientes refirieron que hubo mujeres en
su familia con cncer de mama; adems
1 paciente refiri antecedente personal
de sndrome de Klinefelter tal como lo
vemos en las Figuras (N 2, 3 y 4). El
promedio del tiempo de enfermedad fue
de 18.6 meses (rango, desde 0.5 a 180
meses). El sntoma ms frecuente fue
la presencia de tumor en 36 pacientes
(97.3%), (ejm. Figuras N 5, 6 y 7);
todo esto representado en la Fig. (N
8). Adems se presentaron 20 lesiones
ubicadas en la mama derecha, siendo la
localizacin ms frecuente representada
en un 54.1%. La mayor concentracin de
estadio clnico al diagnstico fue de IIB
en 11pacientes (29.7%), y IIIB tambin
en 11 pacientes (29.7%), acumulando casi
el 60% de los casos, (Fig. N 9).
Acta Cancerolgica
Figura N 8
Figura N 9
Distribucin segn sntomas.
Distribucin segn estado clnico.
Tabla N 3
Caractersticas patolgicas
Frecuencia
Tamao tumoral. mm
Promedio / Rango
Porcentaje
26.2 / (4-70)
Tipo histologico
CDI
CDI papilar
CDI mucinoso
CDI apocrino
CDI asociado a enfermedad de Paget
CDI cribiforme
CDI secretor
29
2
2
1
1
1
1
78.4
5.4
5.4
2.7
2.7
2.7
2.7
Grado histologico
G1
G2
G3
NSE
5
19
10
3
13.5
51.4
2.7
8.1
Ganglios comprometidos*
0
1a3
4 a ms
9
6
12
32.1
21.4
42.9
RE
Positivo
Negativo
NSE
29
6
2
78.4
16.2
5.4
RP
Positivo
Negativo
NSE
27
7
3
7.3
18.9
8.1
CERB2
Negativo
Dudoso
Positivo
NSE
27
5
1
4
7.3
13.5
2.7
10.8
Subtipos
RE+ RP+ CERB2Triple Negativo
RE- RP- CERB2+++
NSE
22
4
1
10
59.5
10.8
2.7
2.7
* Solo pacientes sometidos a ciruga hubo 7 pacientes sometidos a biopsia y 2 operados en otra
institucin NSE: No se especifica.
17
Tabla N 4
Tratamiento
Frecuencia
Porcentaje
Cirugia
Mastectomia
Centralectomia + DRA
Tumorectomia
Cirugia en otra institucin
Biopsia
25
2
1
2
7
67.6
5.4
2.7
5.4
18.9
Quimioterapia
Si
No
NSE
19
7
11
51.4
18.9
29.7
Tipo de quimioterapia*
Adyuvante
Neo adyuvante
Neo adyuvante + adyuvante
Pariativa
NSE
11
1
1
2
4
57.8
5.3
5.3
10.5
21.1
Hormonoterapia
Si
No
NSE
24
6
7
64.9
16.2
18.9
Radioterapia
No
Si
23
14
62.2
37.8
Campos de tratamiento**
ELECT 5 MeV a parilla y ASCV
ELECT 5 MeV a parilla y SCV
ELECT 7 MeV a parilla y ASCV
ELECT 7 MeV a parilla y SCV
ELECT 9 MeV a parilla
Tangenciales
Tangenciales y ASCV
NSE
2
1
4
1
1
1
2
2
14.3
7.1
28.5
7.1
7.1
7.1
14.3
14.3
Dosis total**
4005
4320
4500
4600
5000
5040
NSE
1
1
1
1
5
4
1
7.1
7.1
7.1
7.1
35.7
23.5
7.1
Reacciones agudas**
No
Radiodermis G1
Radiodermis G2
6
6
2
42.9
42.9
14.3
Tratamientos
Ciruga
Quimioterapia
Ciruga + quimioterapia
Ciruga + radioterapia
Quimioterapia + radioterapia
Ciruga + quimioterapia + radioterapia
Sin tratamiento
11
1
7
3
2
9
4
29.7
2.7
18.9
3.1
8.4
24.3
10.3
Solo 19 pacientes recibieron quimioterapia. ** Solo 14 pacientes recibieron radioterapia. NSE: No

se especifica. 4005*** en 15 sesiones equivale a Dosis Biolgica Equivalente (DBE) de 5000cGy en
tratamiento convencional. 4320**** Descontinu tratamiento faltando 4 sesiones de 130cGy.
Tabla N 5
LITERATURA
Representa
1%
Antecedente fam mujer Ca de mama
20%
Edad promedio al Dx
67 aos
CDI
93%
GH tipo 2
58%
RE
90%
RP
81%
Cerb B2
2-15 hasta 30%
Luminal A
59.50%
18
INEN
0.3% (frecuencia)
16%
64.9 aos
100%
51.4%
78.4%
73%
2.7%
59.50%
El promedio del tamao tumoral fue

de 26.2 mm (rango, 4 a 70 mm). En todos
los pacientes el tipo histolgico fue el
CDI. El grado histolgico 2 se representa
el mayor grupo y se present en 19 pacientes, representando el 51.4%. De los 28
pacientes sometidos a ciruga en el INEN,
12 pacientes tuvieron 4 a ms ganglios
comprometidos representando el mayor
nmero de pacientes (42.9%). Los receptores de estrgeno (RE) fueron positivos en
29 pacientes representando el 78.4%. Los
receptores de progesterona (RP) fueron
positivos en 27 pacientes representando
el 73.0%. El Cerb2 fue negativo en 27
pacientes representando el 73.0%. Hubo
22 pacientes (59.5%) RE+ RP+ CERB2en mayor proporcin (Tabla N 3).
En mayor frecuencia, 25 pacientes
(67.6%) fueron sometidos a mastectoma
(Foto N 7). Recibieron quimioterapia 19
pacientes (51.4%), de los cuales en 11
pacientes fue adyuvante, representando
el 57.8%. Recibieron hormonoterapia
24 pacientes (64.9%). Catorce pacientes
(37.8%) recibieron radioterapia. De los
pacientes que recibieron radioterapia, el
campo de tratamiento ms frecuente fue
locoregional en 12 pacientes (85.7%),
recibiendo 10 pacientes tratamiento a
la axila (71.4%). Las dosis totales ms
frecuentes fueron 5000 cGy y 5040
cGy, aplicadas en 6 pacientes (42.9%)
y 4 pacientes (28.6%) respectivamente.
Seis pacientes (42.9%) presentaron radiodermitis G1, y 2 pacientes (14.3%)
presentaron radiodermitis G2. Ningn paciente tratado con Radioterapia present
reacciones a largo plazo. En cuanto a los
tipos de tratamientos de los 14 pacientes
que recibieron Radioterapia, la secuencia
de tratamiento ms comn fue ciruga
seguido de quimioterapia y Radioterapia
adyuvante en 9 pacientes (Tabla N 4).
El siguiente cuadro representa una evaluacin comparativa referente a lo descrito
en la literatura en cuanto al CMV y al reporte
estadstico oficial del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas (Tabla N 5).
El tiempo de seguimiento promedio
de los pacientes en estudio desde la fecha
de diagnstico hasta la fecha de muerte o
de ltimo control fue de 66.7 meses. La
sobrevida global a los 5 aos se estim
en 73.4%, (Fig. N 10).


Acta Cancerolgica
Figura N 10
Figura N 11
Curva estimada de la sobrevida global.
Curva estimada de la sobrevida global

segn estado clnico.
Figura N 13
Figura N 14
Curva estimada de la sobrevida libre de

enfermedad.
Figura N 12
segn subtipos.
Figura N 15
Curva estimada de la sobrevida global segn Curva estimada de la sobrevida global segn
tratamiento con radioterapia.
tratamiento que incluye radioterapia.
Figura N 16
Figura N 17
Figura N 18
Curva estimada de la sobrevida global segn

ciruga y tratamiento adicional.
Curva estimada de la sobrevida global segn

estado clnico en pacientes que recibiern
radioterapia.

segn estado clnico en pacientes que no
recibiern radioterapia.
desde la fecha de diagnstico hasta la

fecha de muerte o de ltimo control para
los pacientes con EC I, EC II, EC III y
EC IV fue de 55.8, 77.6, 84.1, y 11 meses,
respectivamente. La sobrevida global a 5
aos en pacientes con EC II se estim en
91.7%, en pacientes con EC III se estim
en 80.8% y en pacientes con EC IV se
estim en 0.0%, no hubo muertos en el
Acta Cancerolgica
grupo de pacientes EC I. Se observa una

diferencia significativa entre las curvas
de sobrevida estimadas para estadios
clnicos (p<0.05), (Fig. N 11).
los pacientes con RE+ RP+ CERB2-,
Triple negativo y RE- RP- CERB2+ fue

de 72.5, 26 y 10 meses, respectivamente.
La sobrevida global a 5 aos en pacientes con RE+ RP+ CERB2- se estim
en 90.9%, en pacientes triple negativo
se estim en 33.3% y en pacientes con
RE- RP- CERB2+++ el nico paciente
sobrevivi 10 meses desde el diagnstico,
(Fig. N 12).
19
Tabla N 6
Primer lugar de recurrencia y/o progresin.
Frecuencia
Porcentaje
Localizacin
No recada
27
73.0
Pleura
8.1
Hueso
8.1
Ganglionar cervical
5.4
Cerebro
2.7
Pulmn
2.7
Tabla N 7
Estatus actual de los 14 pacientes que recibieron tratamiento con
Radioterapia.
CARACTERISTICAS
Vivo sin enfermedad
Recurrencia Local/regional
Metstasis
Vivo con enfermedad
Muerto sin enfermedad
Mueto con enfermedad
Perdido de vista
Control local/regional en 14/14 (100%).
Hubo 10 pacientes (27.0%) con recurrencia y/o progresin de enfermedad,

siendo los sitios ms frecuentes a nivel
pleural en 3 pacientes (8.1%) y en otros
3 pacientes (8.1%) en hueso (Tabla N 6).
desde la fecha de ciruga hasta la fecha
de recada o de ltimo control fue de 66.4
meses. La sobrevida libre de recada a los
5 aos se estim en 76.3% (IC del 95%,
[59.6%-97.8%]), (Fig. N 13).
los pacientes que recibieron radioterapia
y que no recibieron radioterapia fue de
58.3 y 71.8 meses, respectivamente. La
sobrevida global a 5 aos en pacientes
con radioterapia se estim en 63.1% (IC
del 95%, [39%-100%]) y en pacientes sin
radioterapia se estim en 77.2% (IC del
95%, 61.4%-97%]). No se observa una
diferencia significativa entre las curvas de
sobrevida estimadas para los grupos con y
sin radioterapia (p=0.932), (Fig. N 14).
los pacientes que recibieron ciruga ms
radioterapia, ciruga ms quimioterapia
20
ms radioterapia y solo quimioterapia

ms radioterapia fue de 56, 65.8 y 28
meses, respectivamente. La sobrevida
global a 5 aos en pacientes con ciruga
ms quimioterapia ms radioterapia se
estim en 76.2% (IC del 95%, [52.1%100%]). No se produjeron decesos en el
grupo de pacientes que recibieron ciruga
ms radioterapia, (Fig. N 15).
desde la fecha de ciruga hasta la fecha
de muerte o de ltimo control para los
pacientes que recibieron ciruga ms radioterapia, ciruga ms quimioterapia ms
radioterapia y ciruga ms quimioterapia
fue de 55, 46.3 y 82.9 meses, respectivamente. La sobrevida global a 5 aos en
pacientes con ciruga ms quimioterapia
ms radioterapia se estim en 76.2%
(IC del 95%, [52.1%-100%]). Hasta los
5 aos no se produjeron decesos en el
grupo de pacientes que recibieron ciruga
ms radioterapia, as como ciruga ms
quimioterapia, (Fig. N 16).
En el grupo de pacientes que si
recibieron radioterapia, el tiempo de
seguimiento promedio desde la fecha de
diagnstico hasta la fecha de muerte o
de ltimo control para los pacientes con
EC II, EC III y EC IV fue de 55.5, 67.3 y
12 meses, respectivamente. La sobrevida
global a 5 aos en pacientes con EC II se

estim en 80.0% (IC del 95%, [51.6%100%]), en pacientes con EC III se estim
en 53.3% (IC del 95%, [21.4%-100%])
y en pacientes con EC IV se estim en
0.0%. No hubo casos con EC I, (Fig. N
17).
En el grupo de pacientes que no
recibieron radioterapia, el tiempo de
seguimiento promedio desde la fecha de
diagnstico hasta la fecha de muerte o de
ltimo control para los pacientes con EC
I, EC II, EC III y EC IV fue de 55.8, 94.1,
103.7 y 10.8 meses, respectivamente.
Hasta los 5 aos no se produjeron decesos
en pacientes con EC II, as como tampoco
en pacientes con EC III, y en pacientes
con EC IV se estim a los 5 aos en 0.0%.
No se produjeron decesos en el grupo de
pacientes con EC I, (Fig. N 18).
En el siguiente cuadro se evala el
status actual de los pacientes con CMV
que recibieron Radioterapia, (Tabla N 7).
CONCLUSIONES
Es una entidad clnica poco frecuente.
En varones se presenta a una edad mayor
que en las mujeres.
Debido al retraso en el diagnstico del
CMV, es frecuente encontrarlo en etapas
ms avanzadas.
Cuando se compara por estadios con
el cncer de mama en mujeres, el pronstico es similar.
El tratamiento del CMV debe ser
multimodal.
La mastectoma con diseccin ganglionar y la determinacin del ganglio
centinela es la primera opcin de manejo.
De acuerdo a los factores pronsticos,
se ofrecer el manejo adyuvante siguiendo las guas de manejo propuestas para
el tratamiento de cncer de mama en las
mujeres.
Se debe brindar consejera gentica
a la familia de los pacientes con CMV
debido al alto porcentaje de mutaciones
del BRCA 2.
El tratamiento con Radioterapia
post mastectoma es recomendada en
Acta Cancerolgica
los pacientes de alto riesgo. En nuestra

experiencia se consigui el control local
en el 100% de los pacientes.
La sobrevida esta en relacin al estadio clnico, tipo histolgico, RH, tamao
del tumor y ganglios positivos.
REFERENCIAS
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CORRESPONDENCIA:
Dr. Herbert Crdenas del Carpio
cardenas_herbert@hotmail.com
hcardenas@inen.sld.pe
Acta Cancerolgica
21
Katerin Y. Rojas y Col.
FACTORES PRONSTICOS EN PACIENTES CON

CNCER DE MAMA Y METSTASIS CEREBRAL*
Katerin Y. Rojas1, Raymundo Flores2, Claudio Flores3, Joseph Pinto4,

Christian Pacheco1, Laura Acevedo1, Miluska Castillo5 y Carlos A. Castaeda.6
RESUMEN

El pronstico despus de la metstasis cerebral (MC) por cncer de mama (CM) es desfavorable, sin
embargo, existe un subgrupo de pacientes con mejor pronstico. Objetivo. Identificar las caractersticas asociadas
al desarrollo y evolucin de las MC por CM. Materiales y mtodos. Analizamos exhaustivamente expedientes y
revisamos prospectivamente las tomografas cerebrales de 233 casos atendidos en el INEN durante 2000-2011.
Resultados. Nuestra poblacin present caractersticas anteriormente asociadas a MC: edad joven (mediana: 48
aos), EC-III (57.8%), GH-III (63.6%), RE-negativos (63.9%), y fenotipo no-luminal (61.4%) y triple-negativo
(39%). La respuesta radiolgica se asoci con fenotipo no-luminal. La SG despus de MC fue de 4.9 meses. Factores asociados con supervivencia a 1 ao despus de MC fueron RH, HER2, fenotipo, presencia de metstasis
extracerebral, tiempo a MC (<15 meses), radioterapia y GPA. Conclusin. Caractersticas tumorales agresivas
se asociaron con desarrollo de MC. Subtipos luminales se asociaron a mayor sobrevida aunque menor respuesta
a radioterapia.
Palabras clave: Cncer de mama, cerebro, radiacin, luminal, triple-negativo, GPA.
ABSTRACT

The prognosis after brain metastases (BM) in breast cancer (BC) is poor, however, there is a subgroup
of patients with better prognosis. Objective. Identify the characteristics associated with the development and
evolution of BM by BC. Materials and methods. We performed file analysis and prospective evaluation of brain
CTs of 233 cases treated during 2000-2011 at the INEN. Results. Our patients had characteristics previously
associated with BM: young age (median 48 years), CS-III (57.8%), HG-III (63.6%), ER-negative (63.9%), and
non-luminal phenotype (61.4%) and triple-negative (39%). Radiological response was associated with non-luminal
phenotype. The OS after BM was 4.9 months. Factors associated with 1-year survival after BM were HR, HER2,
phenotype, presence of extracerebral metastases, TTCNS (<15 months), radiotherapy and GPA. Conclusion.
Aggressive tumor characteristics were associated with development of BM. Luminal subtypes were associated
with longer survival but decreased response to radiotherapy.
Keywords: Breast cancer, brain radiation, luminal, triple negative, GPA.
* Este trabajo es uno de los tres trabajos ganadores del Concurso al Mejor Trabajo de Investigacin de Mdicos Asistentes y
Residentes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2013.
1. Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
2. Mdico Radilogo. Asistente del Departamento de Radiodiagnstico, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
3. Bioestadstico.
4. Bilogo.
5. Toxicloga. Departamento de Investigacin, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
6. Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Director Departamento Investigacin del Instituto
22
Acta Cancerolgica
FACTORES PRONSTICOS EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS CEREBRAL.
INTRODUCCIN
La metstasis al sistema nervioso
central (SNC) es una de las complicaciones ms graves de cncer de mama
(CM) y provoca una alta morbilidad y
mortalidad. Aproximadamente el 4-5%
del CM temprano y el 8% en estadio
localmente avanzado desarrollan metstasis cerebrales (MC), sin embargo,
estas tasas podran ser mayores, ya
que algunos casos no son detectados.
Diversos factores de riesgo del husped
y tumor se han asociado a una mayor
probabilidad de desarrollar metstasis
cerebrales (MC) en CM. Los factores
del husped podran ser especialmente
importantes en la MC debido a las caractersticas especiales de parnquima y
al aislamiento producidos por la barrera
hemato-enceflica (1) (Fig 1).
Por otro lado, caractersticas tumorales pueden definir predisposicin tumoral
para el desarrollo de MC como describe
Bos et al, que encontraron que un perfil
de expresin gnica puede predisponer a
los tumores a desarrollar MC (2-7).
La mayora de MC aparecen despus

de 2-3 aos del diagnstico inicial de CM
y slo el 20 % de los pacientes sobreviven
despus de un ao (8). El tratamiento
con radioterapia total del cerebro es el
tratamiento estndar para mltiples MC
e incrementa la supervivencia media en
cerca de 5 meses (9, 10).
Algunos ndices pronsticos que combinan las caractersticas clnicas y patolgicas se han desarrollado para predecir la
supervivencia despus de MC. Anlisis de
RPA (recursive partitioning analysis) y la
puntuacin GPA (Graded Prognostic Assessment) de mama han sido probados en
series de pacientes con CM MC. Sin embargo, estos indicadores no han sido validados
en la raza latina ni se ha realizado un anlisis
exhaustivo de las variables que influyen en
el pronstico despus del desarrollo de MC,
incluida su respuesta a radiacin (11, 12).
Nosotros realizamos un anlisis exhaustivo de los factores del husped y
tumor que afectan el pronstico de casos
de CM con MC en una poblacin peruana
con un seguimiento adecuado.
MATERIALES Y MTODOS
Poblacin de pacientes:
Evaluamos retrospectivamente alrededor
de 11.000 archivos de pacientes con nuevos casos de CM atendidos en el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas
desde 2000 hasta 2011 y se identificaron
aquellos que desarrollaron MC (233
casos). Las caractersticas clnico-patolgicas obtenidas de archivos y tomografas
computarizadas cerebrales de pacientes
fueron evaluados por un radilogo del
instituto. Algunas muestras de patologa
fueron revisadas cuando la informacin
relevante no estaba registrada.
Variables evaluadas:
Edad, etapa clnica, ciruga realizada,
grado histolgico (GH), estado de los
receptores hormonales (RH) y HER2,
fenotipo y respuesta al tratamiento neoadyuvante (13). El fenotipo se clasific
para Luminal A (RE y RPg >20%, HER2negativo y GH1-2), Luminal B (RE>20
% y RPg <20% o HER2 +++ o GH3),
HER2-enriquecido (RE y RPg-negativo
y HER2 +++) y TN (RE, RPg y HER2negativo).
Las variables evaluadas en el momento
de la recidiva cerebral incluyeron ECOG
0-4 (escala del estado funcional en pacientes con cncer), presencia y localizacin de
metstasis extra- cerebrales, tiempo entre
el diagnstico primario y MC, y respuesta
a la radioterapia de acuerdo con criterios
RECIST 1.1 (14). Nosotros tambin
evaluamos el impacto pronstico de la
puntuacin de GPA de mama (basado en
estado funcional, fenotipo y edad ) (15).
La asociacin entre estas variables
se evalu mediante la metodologa t
de Student (uni-variable) y mediante la
metodologa ANOVA (multivariable).
El anlisis de la sobrevida global (SG)
y su relacin con estas variables se realiz
utilizando el mtodo de Kaplan-Meier y
las diferencias fueron probadas con el test
log-rank.
RESULTADOS
Figura N 1
Proceso de Metstasis Cerebral: Comprende los factores relacionados a la capacidad de las
clulas neoplsicas de invadir el cerebro y los factores del huesped para evitarlo.
Acta Cancerolgica
Caractersticas del tumor primario

de Mama:
Se evaluaron 233 casos de MC de CM, la
mediana de seguimiento fue de 29.8 meses
y la mediana de supervivencia despus de
23
la metstasis en el SNC fue de 4.9 meses.

Se encontr una mediana de edad de 47.6
aos, histologa ductal (97.4%), GH-III
(63.6%), EC-III (57.8%), tipo inflamatorio
(18.7%), RE-negativo (63.9 %), HER2negativo (73%) y fenotipo TN (39%).
Quimioterapia sistmica complementaria
se administr en 43% pacientes (sin terapia
anti-HER2, se administr en cualquier
momento) (Tabla 1).
El tiempo para metstasis en el SNC
(TMSNC) fue de 22.2 (1.5-86.9) meses
y el anlisis univariado encontr que fue
ms corto en el grupo de pacientes con
EC III-IV (p<0.001), GH III (p=0.001),
estado RE-negativo (p<0.001), HER2
positivo (p=0.008), Triple-negativo (p
=0.001) y subtipo no-luminal (p<0.001)
(Tabla 2) (Fig2).
Caractersticas a la presentacin de MC:
Clnica: Sntomas de recurrencia: 131
(61.9%) pacientes tenan ECOG 1 y 131
(60.9%) estaban conscientes. Sntomas
menngeos, de focalizacin y convulsiones fueron encontrados en 36.7%, 40.7%,
y 6.5% de los casos, respectivamente.
La mayora de las pacientes tenan enfermedad concurrente a otros rganos
(57%): 54 (23.2%) pacientes al rea
locorregional, 48 (20.6%) a pulmones y
44 (18.8%) a huesos. El puntaje GPA de
mama entre 0-1; 1.5-2; 2.5-3 y 3.5-4 se
present en 21.6 %, 27.3%, 33% y 18%,
respectivamente (Tabla 1).
Tabla N 1
Caractersticas clnico-patolgicas.
N
Pacientes
233
Caractersticas al Primer Diagnostico de Cncer de Mama
Edad (aos)
Mediana / rango
47.6 (24- 80)
Estadio clnico
I-II
71
III
122
IV
18
Histologa
Ductal
225
Lobular
4
Medular
2
Grado Histolgico
1-2
83
3
145
Caractersticas al momento de Metstasis Cerebral
ECOG al diagnostico de MC
1
133
2
66
3-4
16
Sintomas neurologicos
Conciente
179
Somnoliento
36
Coma
18
Borde metastasis mayor
Circunscrito
191
Microlobulado
6
Forma metastasis ms grande
Nodular
127
Anillo
41
Lobulado
13
Irregular
12
Quistico
18
Puntuacin GPA
0.0-1.0
42
1.5-2.0
53
2.5-3.0
64
3.5-4.0
35
Respuesta a radiacin
CR
12
PR
18
SD
19
PD
17
No evaluable
128
Imgenes: Anlisis de imgenes del

cerebro muestra 1 y ms de 3 lesiones
en el 41.2% y 37.3%, respectivamente.
La mediana de dimetro de la lesin
ms grande fue de 2.5 cm (0.3 a 13) y
se encontr imgenes de compromiso
menngeo en 8.6%. Se encontr imgenes de edema, desviacin lineal media,
necrosis e imagen de hemorragia en
80.7%, 37.1%, 17.5% y 5.2% de los
casos, respectivamente. La mayora de
las lesiones tenan forma y borde de tipo
nodular (60.2%) y circunscrita (91.4%),
respectivamente (Fig 2).
luminal A y luminal B desarrollaron PE

(40%) y EE (36%), respectivamente, pero
la mayora de HER2 y TN desarrollaron
RP (46.2%) y RC (29.4%), respectivamente. Sin embargo, el fenotipo luminal
contina teniendo mejor pronstico
incluso en este pequeo subgrupo de
pacientes con un control por tomografa
computarizada cerebral (Fig 2).
RTH se administr a 194 (89.4%)

pacientes y la respuesta radiolgica segn
criterios RECIST 1.1 se evalu en 67
pacientes: RC se observ en 12 (18.2%),
RP en 18 (27.3%), EE en 19 (28.8%) y
EP en 17 (25.8%). Cuando evaluamos
los factores asociados con la respuesta a
radiacin, se encontr que la mayora de
Pronostico luego de MC: Por ltimo,

evaluamos los factores que influyen en la
supervivencia despus de la MC a travs
del anlisis univariado y encontramos
que el estado RE-negativo (p<0.001),
y fenotipo TN o no-luminal (p<0.001),
TMSNC corto (dividido por el primer
tertil: 15 meses) (p=0.003), presencia de
24
33.6
57.8
8.5
97.4
1.7
0.9
36.4
63.6
61.9
30.7
7.4
76.8
15.5
7.7
91.4
2.9
60.2
19.4
6.2
5.7
8.5
21.6
27.3
33
18
18.2
27.3
28.8
25.8
-
metstasis extra-cerebrales (p=0.009),

presencia de mltiples lesiones cerebrales (p=0.04) y puntuacin GPA de mama
(p=0.018) predijeron una supervivencia
ms corta despus de MC. La edad mayor
de 60 aos (p=0.16), estado funcional desfavorable (p=0.19), imagen de hemorragia
(p=0.17) y edema cerebral (p=0.081) en la
ocurrencia de MC mostraron una tendencia a pronstico ms corto despus de la
MC. No se encontr asociacin entre la
respuesta RECIST de lesiones cerebrales
y supervivencia (p =0.7) (Tabla 3) (Fig 1).
DISCUSIN
Inicialmente evaluamos la influencia
de la biologa del tumor inicial de mama
Acta Cancerolgica
de la lesin del SNC no se correlaciona

con la supervivencia (Contradiccion No1)
y al parecer la respuesta a la radiacin
cerebral no mejora el pronstico en lesiones no-luminales (Contradiccion No2). A
nuestro entender, este es el primer reporte
de estas dos contradicciones en lesiones
cerebrales; contradicciones previamente
descritas en escenarios diferentes como
Neoadyuvancia de CM TN (25-27).
Figura N 2
Supervivencia global despus de la metstasis cerebral segn estado de Receptores Estrgeno.
Tabla N 2
Caractersticas relacionadas al tiempo a la metstasis cerebral (desde el
primer diagnstico de cncer de mama).
Caractersticas
Promedio
Edad (aos)
3 (30.0)
<45
21.1
>45
23.1
Estadio clnico
I-II
32.0
III-IV
17.3
Grado histolgico
1-2
26.9
3
18.2
RE
Positivo
32.0
Negativo
17.5
HER2
Positivo
16.3
Negativo
23.3
Subtipo molecular
Luminal
31.9
No-Luminal
17.9
Subtipo molecular
No TN
27.9
TN
18.2
Quimioterapia Neoadyuvante
No
23.7
Si
21.0
sobre el comportamiento de la MC y de
manera similar a otras publicaciones,
encontramos que el estado RE-negativo,
y fenotipo TN y no-luminal se asociaron
a menor TMSNC y menor supervivencia
despus de MC. Estos factores podran
inducir a las clulas cancerosas no slo
a invadir sino adems a desarrollarse
dentro del tejido cerebral. El estado de
HER2-positivo tambin predispone a
TMSNC breves pero no predice menor
sobrevida despus de la MC (a pesar
Acta Cancerolgica
MC a los
2 aos
5 (20.0)
41.1
49.1
6 (46.2)
0.202
1 (7.7)
72.6
34.1
<0.001
60.3
36.6
0.001
71.2
33.1
<0.001
37.0
51.3
0.008
69.7
32.8
<0.001
57.5
30.9
0.001
50.0
41.3
0.827
TN
5 (29.4)
4 (23.5)
4 (23.5)
4 (23.5)
55
3.80.6
de que los pacientes de nuestra serie no

recibieron agentes anti-HER2). Anders
et al. tambin encontraron que el subtipo
TN y el estado de RE-negativo producen
menor sobrevida despus de MC, pero
el estado de HER2 no (5). Nuestro anlisis del subgrupo con evaluacin postradioterapia encuentra que la mayora de
fenotipo no-luminal, especialmente CM
TN, logra una respuesta de su lesin del
SNC mientras que la mayora del fenotipo
no-luminal no. Sin embargo, la respuesta
El TMSNC por debajo del tertil inferior (<15 meses) se asoci a una menor
sobrevida. As, los tumores con predisposicin temprana a invadir y crecer dentro
del SNC tuvieron peor pronstico que
aquellas lesiones que necesitan adquirir
algunas habilidades para realizar estas
funciones. La reduccin del TMSNC se
relaciona con caractersticas de agresividad de las lesiones primarias en nuestra
serie y informadas anteriormente, y
Anders et al encontraron que tambin se
asocia a la raza afro-americana (5).
Presencia de enfermedad extracerebral se asocia a mal pronstico en
nuestra serie, as como los informes de
otros autores, e indica que la morbilidad y
la mortalidad causada por la enfermedad
sistmica parece ser relevante incluso
despus del diagnstico de MC (13).
Caractersticas del tumor en desarrollo de MC han sido evaluadas a travs de
caractersticas de la lesin cerebral. As,
encontramos que los que presentaron
mayor nmero de lesiones cerebrales
(>3) en la TC se asociaron con una menor
supervivencia (p=0.04) y la presencia de
edema cerebral se asocio a una tendencia
a menor sobrevida (p=0.08). Similarmente, Anders et al. encontraron una
asociacin entre la presencia de al menos
3 lesiones cerebrales y una supervivencia
corta. Este hallazgo se correlaciona con
el hecho de que la deteccin temprana
de metstasis ocultas en el SNC parece
mejorar la supervivencia y disminuir la
mortalidad (5, 11).
Factores del husped al momento del
diagnstico de MC como edad avanzada
(>60 aos) tienden a tener una menor
supervivencia, aunque no logr un valor
significativo. Esta ausencia de relacin
tambin se ha informado anteriormente
por Anders et al y Sperduto et al. (5, 16).

El mal estado funcional de la MC, otro

25
Tabla N 3
Anlisis univariado de la supervivencia global despus de MC.
Caractersticas
Edad a la ocurrencia de MC (aos)
<60
60
Estado clnico
I-II
III-IV
GH
I-II
III
Estado RE
Positivo
Negativo
HER2
Positivo
Negativo
Fenotipo
Luminal
Non luminal
ECOG
0-1
2+
Tiempo intervalo entre diagnostico
inicial de CM y MC (meses)
<15
>15
Metastasis extracerebral
No
Si
Nmero de MC
1
02-mar
>3
Edema cerebral
No
Si
Hemorragia cerebral
No
Si
Respuesta- RECIST
CR
PR
SD
PD
Puntuacin GPA
0.0-1.0
1.5-2.0
2.5-3.0
3.5-4.0
Tasa de sobrevida
a 1 ao
172
37
24.2
12.1
63
134
25.4
18.8
77
135
22.4
20.7
77
134
38.4
13.2
56
158
20
23.5
81
127
40.4
9.9
131
79
23.5
19.5
60
148
11.9
24.4
36
133
43.7
17.9
88
29
83
28.6
25.6
14.9
24
161
50.0
18.5
189
11
22.0
27.3
12
18
19
17
41.7
50.0
37.5
47.1
40
52
67
37
8.4
6.0
28.7
36.1
P
0.166
0.769
0.453
<0.001
0.121
<0.001
0.191
0.003
0.009
0.040
0.081
0.174
0.709
0.018
factor del husped, tiende a tener una supervivencia ms corta, pero no alcanz significacin, probablemente debido al pequeo
tamao de la muestra y que la mayora de
los pacientes incluidos fueron ECOG 1
(60.9%) y alerta (76.8%). Sperduto et al.
demostraron que un estado funcional desfavorable est fuertemente asociado a una
supervivencia ms corta despus de MC en
CM, as como en otras neoplasias (16).
Algunas herramientas con la combinacin de factores clnico-patolgicos
han sido desarrolladas por diferentes
grupos. El puntaje GPA combina estado
funcional, fenotipo y edad; y la identificacin de un subconjunto con una
pobre supervivencia despus de la MC.
Sin embargo, su exactitud de prediccin
est limitada debido a la complejidad de
la interaccin entre factores del husped
y la heterogeneidad del comportamiento
metastsico (17, 18).
Los estudios preclnicos y clnicos
han descrito que algunos subconjuntos
de CM tienen una predileccin particular
por el desarrollo de MC (3, 12, 19-24).
Nuestra muestra de MC concentra factores tumorales asociados previamente
con el desarrollo de metstasis en esta
localizacin: edad joven, GH-III, tumores
de mayor tamao, afectacin ganglionar,
RH-negativos, HER2-positivo, fenotipo
no-luminal y TN. Y la mayora de ellos
tambin se asociaron a TMSNC ms cortos. Los resultados de nuestro trabajo son
notables para nuestra poblacin, porque
la mayora de las caractersticas mencionadas que predisponen a MC tienen una
alta prevalencia en las mujeres latinas
peruanas con diagnstico de CM (25-27).
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Figura N 3
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derecho asociado a edema vasognico. (B) Presenta Respuesta Completa a Tratamiento con radioterapia.
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CORRESPONDENCIA:
Carlos A. Castaeda
Acta Cancerolgica
27
Patricia Villena Len y Col.
ESTIMACIN DEL AFRONTAMIENTO

FRENTE AL ESTRS DEL PACIENTE
HEMATO-ONCOLGICO EN FASE PRE
DIAGNSTICA ATENDIDO EN EL SERVICIO DE
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES ADULTOS DEL
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLSICAS 2013*
Patricia Villena1, Alicia E. Brophy Felles2,
Miluska Castillo Garca3 y Carlos A. Castaeda Altamirano4.
RESUMEN

El diagnstico de cncer se asocia a pruebas agresivas que implican un alto nivel de estrs. Objetivo: El propsito del presente estudio fue estimar el nivel de afrontamiento de las personas en despistaje
de cncer en el Servicio de Procedimientos Especiales Adultos del INEN durante agosto del 2013 y su asociacin con variables epidemiolgicas. Materiales y mtodos: Estudio observacional descriptivo. Se aplic
el test CAEPO a 40 pacientes en fase pre-diagnostica. Adems comparamos el nivel de afrontamiento segn
variables como sexo, estado civil, grado de instruccin, lugar de procedencia y tipo de seguro. Resultados:
El nivel de afrontamiento ms frecuente fue APP en 15 (37.5%) pacientes; AP 4 (10.0%), AND 9 (22.5%),
APN 10 (25.0%) y AN 2 (5.0%). Conclusiones: La mayora de los pacientes hemato-oncolgicos en etapa
pre-diagnostica presentaron afrontamientos positivos. Se necesitan nuevas investigaciones en esta rea para
implementar conductas que mejoren la adhesin al tratamiento neoplsico.
ABSTRACT

The diagnosis of cancer is associated with invasive procedures involving a high level of stress.
Objective: The purpose of this study was to estimate the level of coping with cancer diagnosis performed
into the Special Procedures Service of INEN during August 2013 and its association with epidemiological
variables. Materials and Methods: Observational study. CAEPO test was applied to 40 patients in prediagnosed phase. We also compare variables such as sex, marital status, level of education, place of origin
and type of insurance. Results: The most common level of coping with cancer diagnosis was APP in 15
(37.5 %) patients, AP 4 (10.0 %) AND 9 (22.5 %), APN 10 (25.0 %) and AN 2 (5.0 %). Conclusions: Most
hemato-oncology patients in pre-diagnosed phase showed positive coping with cancer diagnosis. Further
research is needed in this area to implement behaviors that improve adherence to neoplastic treatment.
*
1.
2.
3.
4.
Trabajo Ganador del concurso al Mejor trabajo de investigacin Enfermeras INEN 2013.
Enfermera Asistencial del Servicio de Procedimientos Especiales Adultos, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Enfermera Asistencial del Servicio de Quimioterapia Ambulatoria Adultos, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Toxicloga. Departamento Investigacin del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Director del Departamento Investigacin del Instituto
28
Acta Cancerolgica
ESTIMACIN DEL AFRONTAMIENTO FRENTE AL ESTRS DEL PACIENTE HEMATO-ONCOLGICO
INTRODUCCIN
La OMS refiere que el nmero de personas diagnosticadas con cncer cada ao en
el mundo ha llegado a ms de 14 millones
y para el 2030 superara los 11 millones(1). El
registro de cncer de Lima Metropolitana ha
publicado tasas de incidencia y mortalidad
por cncer de 150.7 y 78.3 por cien mil
habitantes en nuestra capital(2).
Adems de su alta morbilidad, el hallazgo de una neoplasia se asocia a dolor
y deterioro de la calidad de vida. As,
los pacientes atraviesan un periodo de
adaptacin a la nueva situacin vital y un
fenmeno de contencin al sufrimiento
por estos cambios; y requieren que los
profesionales de la salud evalen no solo
el manejo antineoplsico sino tambin el
estado emocional de los pacientes(3, 4).
La etapa pre-diagnostica representa
la fase potencial del desencadenamiento
de respuestas a estresores como temor
a la muerte, incapacidad, abandono,
prdida de la independencia personal
y econmica, as como mecanismos de
negacin, reacciones de ansiedad y culpa.
En la medida en que el paciente posea
recursos para afrontar esos estresores,
ser capaz de activar conductas adaptativas que influirn al proceso mismo de
la enfermedad(5, 6).
Jovell A., mdico y paciente con cncer, en su libro bibliogrfico se cuestiona
al momento del diagnstico por qu a m
y por qu ahora?, permitindonos conocer
la lucha de una persona contra el cncer,

no solo como una patologa orgnica, sino
tambin como una enfermedad emocional
y social. As, plantea la medicina basada
en la afectividad y reclama un cambio
de actitud que concierne a las enfermeras cuando pregunta y si el ngel de la
guarda fuera la enfermera?(7).
Gonzlez a travs de un trabajo de
10 aos logr la elaboracin del Cuestionario de Afrontamiento al Cncer
para Pacientes Oncolgicos-CAEPO,
instrumento que valora las estrategias de
afrontamiento (conductas y pensamientos
que emplea; valoracin de la situacin y
posibilidades que tiene de hacer frente a
la enfermedad) que utiliza el paciente ante
el diagnstico y tratamiento del cncer(8).
No existen estudios a nivel nacional
que evalen el afrontamiento frente al
estrs en pacientes oncolgicos en fase
pre-diagnstica. El presente estudio
tiene como objetivo describir cmo los
pacientes en despistaje de patologa
hemato-oncolgica (sometidos a procedimientos invasivos) afrontan esta
situacin mediante CAEPO para poder
canalizar la intervencin de enfermera de
manera holstica y mejorar as la calidad
de atencin de nuestros pacientes.
MATERIAL Y METODO
Estudio descriptivo transversal. La
poblacin objetivo la conformaron 40
pacientes con patologas hemato-oncolgicas (leucemia aguda y linfoma), que
cumplieron los criterios de inclusin (se

encuentran en fase pre diagnstica, estn
en capacidad mental de brindar informacin fluida de tipo personal como edad,
estado civil, socioeconmico y de instruccin, y adems firmen el consentimiento
para realizar el cuestionario) antes de ser
sometidas a terapias invasivas, como aspirado de medula sea y biopsia de hueso.
Los pacientes fueron seleccionados al
azar entre los que acudieron al Servicio
de Procedimientos Especiales Adultos
del Instituto Nacional De Enfermedades
Neoplsicas y para evitar cualquier tipo de
sesgo se evit el conocimiento del diagnostico en despistaje (razn por la que no
se encuentra en el anlisis de variables).
Se excluyeron pacientes menores de 17
aos o mayores de 67 aos.
Como instrumento de medicin se
utiliz el Cuestionario de Afrontamiento
al Cncer para Pacientes Oncolgicos CAEPO, conformado por 40 tems, 20
tems pertenecen a 3 escalas positivas
y las 20 restantes a 4 escalas negativas.
La evaluacin dura aproximadamente
25 minutos (Fig. 1). La administracin
y procedimiento de la puntuacin de los
resultados se van a determinar en funcin
a siete escalas (40 tems), cada tems
tiene un valor de 0 a 3 puntos. A partir de
estos valores se obtiene dos puntuaciones
subtotales; una que corresponde a las 3
escalas (ELA, ACE y BAS) positivas y
otra a las 4 restantes (APA, PRP, HD y N)
negativas. Estas puntuaciones subtotales
resultan en una puntuacin global que
determina el nivel de afrontamiento del
Figura N 1
Figura N 2
Personal del Servicio de Procedimientos Especiales Adultos

realizando encuestas.
Nivel de afrontamiento de pacientes hemato-oncolgicos en fase

pre-diagnostica (2013)
Acta Cancerolgica
29
paciente: Afrontamiento Positivo (AP),

Afrontamiento preferentemente Positivo (APP), Afrontamiento No Definido
(AND), Afrontamiento preferentemente
Negativo (APN), Afrontamiento Negativo
(AN). La fiabilidad se calcul mediante los
coeficientes de consistencia interna de las
escalas alfa de Cronbach.
Se consider nivel de significancia
p<0,05, los datos fueron tratados mediante
el sistema estadstico SPSS versin 21.
RESULTADOS
Nuestra poblacin total estuvo conformada por 40 pacientes oncolgicos
en fase pre-diagnostica que acudieron al
Servicio de Procedimientos EspecialesAdultos INEN y ms del 90% de procesos
diagnsticos fueron despistaje de leucemia, linfoma y mieloma mltiple. La edad
promedio fue 41.2 aos (rango, 18 a 67
aos), 24 hombres y 16 mujeres, el estado
civil casado, soltero, conviviente, separado y viudo se registr en 12 (30.0%), 11
(27.5%), 10 (25.0), 6 (15.0%) y 1 (2.5%)
pacientes, respectivamente. El grado de
instruccin ms frecuente fue secundaria
25 (62.5%) en comparacin con primaria
7 (17.5%), superior 6 (15.0%), universitaria 2 (5.0%). Los lugares de procedencia
reportados fueron costa en 18 (45%)
pacientes, sierra 15 (37.5%) y selva 7
(17.5%). Los tipos de vivienda fueron,
alquilada 15 (35%), propia 12 (30%),
condicin de alojamiento 13 (17,5%). El
tipo de seguro del que eran usuarios los
pacientes fueron SIS 27(67.5%), social 10
(25%) y ESSALUD 3 (7.5%) (Tabla.1).
El nivel de afrontamiento ms frecuente fue APP en 15 (37.5%) pacientes;
AP 4 (10.0%), AND 9 (22.5%), APN 10
(25.0%) y AN 2 (5.0%) (fig. 2).
Afrontamiento positivos se presentaron en 12 (75.0%) hombres y 7 (43.7%)
mujeres; 2 (50%) del grupo etario 20
aos, 5 (33.3%) >20 - 40 y 12 (66.7%)
>40 - 60; 3 (27.3%) con estado civil
soltero, 7 (58.3%) casado, 5 (50.0%) conviviente y 4 (66.7%) separado; 2 (28.6%)
con grado de instruccin primario, 4
(24.0%) secundario, 4 (66.7%) superior
y 1 (50.0%) universitario; adems 13
(72.3%) provenientes de la costa y 6
(40.0%) de la sierra, y 9(75.0%) residan
en vivienda propia, 8 (63.3%) alquilada y
2 (15.3%) alojada; finalmente 10 (37.0%)
30
Tabla N 1
Caractersticas de los pacientes hemato-oncolgicos
en fase pre-diagnostica (2013).
Caracterstica
Sexo
Masculino
Femenino
Frecuencia
(%)
24
16
60.0
40.0
Edad (aos)
20
>20 - 40
>40 - 60
> 60
4
15
18
3
10.0
37.5
45.0
7.5
Estado Civil
Soltero
Casado
Conviviente
Separado
Viudo
11
12
10
6
1
27.5
30.0
25.0
15.0
2.5
Grado de Instruccin
Primaria
Secundaria
Superior
Universitaria
7
25
6
2
17.5
62.5
15.0
5.0
Procedencia
Costa
Sierra
Selva
18
15
7
45.0
37.5
17.5
Vivienda
Propia
Alquilada
Alojada
12
15
13
30.0
37.5
32.5
Seguro de Salud
SIS
Social
Asegurado
27
10
3
67.5
25.0
7.5
Nivel de Afrontamiento
AP
APP
AND
APN
AN
4
15
9
10
2
10.0
37.5
22.5
25.0
5.0
contaban con seguro tipo SIS 10 (37.0%),

6 (60.0%) social y 3 (100.0%) asegurado
(Tabla.2).
Afrontamientos negativos se reportaron en 6 (25.0%) hombres y 6 (37.5)
mujeres; 8 (53.4%) del grupo etario >20
- 40 , 3 (16.6%) >40 - 60 y 1 (33.3%)
> 60; 3 (27.3%) con estado civil soltero,
7 (58.3%) casado, 5 (50.0%) conviviente
y 4 (66.7%) separado; 5 (42.9%) con
grado de instruccin primario, 8 (32.0%)
secundario y 1 (16.7%) superior; adems
1(5.6%) provena de la costa ; 6 (40.0%)
sierra y 5 (71.4%) selva; finalmente 11
(40.7%) contaban con seguro tipo SIS y
1 (10%) social.
DISCUSIN
El Servicio de procedimientos invasivos adultos del INEN ha incrementado
sus procedimientos en los ltimos aos y
actualmente tienen una demanda no menor
a 30 procedimientos al da, entre aspirados de medula sea y biopsia de hueso,
los cuales incluyen un promedio de tres
pacientes nuevos por da con diagnsticos
presuntivos. Siendo la casi totalidad de estos
diagnsticos los hemato-oncolgicas como
leucemia, mieloma y linfoma. Este tipo de
neoplasias se asocian a enfermedades sistmicas y pocas veces desarrollan un tumor
slido localizado, lo que dificulta al paciente
comprender el proceso neoplsico(9, 10).
Acta Cancerolgica
ESTIMACIN DEL AFRONTAMIENTO FRENTE AL ESTRS DEL PACIENTE HEMATO-ONCOLGICO
Tabla N 2
Nivel de afrontamiento y asociacin de variables epidemiolgicas.
Variable
AP
(n=4)
Nivel de Afrontamiento (%)

APP
AND
APN
(n=15)
(n=9)
(n=10)
AN
(n=2)
Sexo
Masculino
Femenino
4 (16.7)
0 (0.0)
8 (33.3)
7 (43.7)
6 (25.0)
3 (18.8)
4 (16.7)
6 (37.5)
2 (8.3)
0 (0.0)
Edad (aos)
20
>20 - 40
>40 - 60
> 60
1 (25.0)
0 (0.0)
3 (16.7)
0 (0.0)
1 (25.0)
5 (33.3)
9 (50.0)
0 (0.0)
2 (50.0)
2 (13.3)
3 (16.7)
2 (66.7)
0 (0.0)
7 (46.7)
2 (11.1)
1 (33.3)
0 (0.0)
1 (6.7)
1 (5.5)
0 (0.0)
Estado Civil
Soltero
Casado
Conviviente
Separado
Viudo
1 (9.1)
1 (8.3)
1 (10.0)
1 (16.7)
0 (0.0)
2 (18.2)
6 (50.0)
4 (40.0)
3 (50.0)
0 (0.0)
3 (27.3)
2 (16.6)
2 (20.0)
1 (16.7)
1 (100.0)
4 (36.4)
2 (16.6)
3 (30.0)
1 (16.7)
0 (0.0)
1 (9.1)
1 (8.3)
0 (0.0)
0 (0.0)
0 (0.0)
Grado de Instruccin
Primaria
0 (0.0)
Secundaria
3 (12.0)
Superior
1 (16.7)
Universitaria
0 (0.0)
2 (28.6)
9 (36.0)
3 (50.0)
1 (50.0)
2 (28.6)
5 (20.0)
1 (16.7)
1 (50.0)
3 (42.9)
6 (24.0)
1 (16.7)
0 (0.0)
0 (0.0)
2 (8.0)
0 (0.0)
0 (0.0)
Procedencia
Costa
Sierra
Selva
3 (16.7)
1 (6.7)
0 (0.0)
10 (55.6)
5 (33.3)
0 (0.0)
4 (22.2)
3 (20.0)
2 (28.6)
1 (5.6)
5 (33.3)
4 (57.1)
0 (0.0)
1 (6.7)
1 (14.3)
Vivienda
Propia
Alquilada
Alojada
1 (8.3)
2 (13.3)
1 (7.7)
8 (66.7)
6 (40.0)
1 (7.7)
1 (8.3)
3 (20.0)
5 (38.6)
2 (16.7)
3 (20.0)
5 (38.6)
0 (0.0)
1 (6.7)
1 (7.7)
Seguro de Salud
SIS
Social
Seguro Privado
1 (3.7)
2 (20.0)
1(33.3)
9 (33.3)
4 (40.0)
2 (66.7)
6 (22.2)
3 (30.0)
0 (0.0)
9 (33.3)
1 (10.0)
0 (0.0)
2 (7.4)
0 (0.0)
0 (0.0)
Las investigaciones sobre estrategias

de afrontamiento ante situaciones adversas son actualmente objeto de estudio y
se enfocan en los mecanismos empleados
para afrontar estas situaciones e incluyen
el uso de numerosas herramientas como
CAEPO (otras herramientas psicomtricas (CAEPO, HADS, POMS, Manual
ULM))(11).
Nuestros pacientes en la fase prediagnostica presentaron en su mayora afrontamientos positivos (19 casos
(47.5%)), lo cual implica el espritu de
lucha, bsqueda de apoyo emocional en
su personal mdico, familiares y amigos.
Esto permite que tengan conciencia de la
situacin por la que estn atravesando y un
compromiso importante hacia su salud.
Nosotros encontramos que los casos
de afrontamiento positivo fueron ms freActa Cancerolgica
cuentes entre los hombres que en mujeres

(75.0 vs 43.7%), en menores de 20 que
en mayores de 60 aos (50% vs 0%) y en
personas con estudios de al menos secundaria completa (51.6%). Esta informacin
nos permite identificar y seleccionar
segn caractersticas epidemiolgicas
aquellos pacientes con mayor posibilidad
de tener un afrontamiento positivo ante el
diagnostico oncolgico y as poder dirigir
mejor nuestro esfuerzo para lograr un
mejor manejo de esta patologa.
Varela et al. evaluaron el afrontamiento ante el diagnostico de cncer de mama
en 377 pacientes (edad promedio 48 aos)
y encuentra niveles moderados de ansiedad y aceptacin activa acompaada de
una actitud cuidadosa a su enfermedad,
quiz estos hallazgos principalmente
positivos sean debido a que estos pacientes fueron voluntarios, buscando apoyo
anticipadamente. Asimismo sealaron

que la situacin especfica estresante era
la incertidumbre del resultado adems de
ser atendido en un centro exclusivamente
oncolgico(12).
Algunos estudios sugieren que el tipo
de afrontamiento ante la neoplasia suele
mantenerse constante, y aunque el posible
diagnstico de cncer parece inmovilizar
a los pacientes al inicio, no significa que
el subsiguiente proceso se caracterice
por ello(12, 13). As, Vargas et al. sealan
que las etapas iniciales del proceso son
las indicadas para direccionar la afronta,
ya que mientras ms rpido el paciente se
vea involucrado en un proceso de apoyo
integral, mejor ser su capacidad de
adaptacin a su condicin(14). Lugo et al.
reportaron en su estudio experimental de
17 pacientes oncolgicos (entre 21 y 71
aos) con menos de 3 meses de diagnstico de cncer que el uso de tcnicas de
tipo cognitivo-conductual (con sntomas
de ansiedad y depresin medidas por la
escala HAD) logra la disminucin de los
valores HAD y un aumento en los niveles
de calidad de vida(15).
Daz et al. Evaluaron 287 pacientes
oncolgicos con neoplasias previamente
diagnosticadas de neoplasias solidas
como mama (28,4%) y prstata (8,7%),
y neoplasias liquidas como leucemia
(9,7%) y linfoma no Hodking (16.6%)
mediante CAEPO en un centro nacional
y encontraron diferentes asociaciones
entre el autocontrol emocional y diferentes caractersticas personales de los
encuestados Las pacientes con cncer de
mama utilizaron estrategias positivas de
afrontamiento (ELA, ACE Y BAS); y por
el contrario los pacientes con linfoma no
Hodgkin y cncer de prstata no utilizaron estas estrategias (APA, PRR, HD y
N) (p<0.018)(6).
Un estudio similar al anterior seal
que los pacientes con instruccin superior
presentaron con menor frecuencia los
afrontamientos negativos(16).
El estudio epidemiolgico de la
fundacin Puigvert en 76 pacientes
oncolgicos en fase pre-operatoria y
encontr que ms del 40% de las mujeres y solo 32% hombres presentan
afrontamiento positivo. El afrontamiento positivo se mantuvo a lo largo
de todo el proceso(13).
31
Debido a que el nmero de pacientes

con cncer en la muestra es pequeo y
las metodologas psicomtricas utilizadas son fcilmente aplicables, es viable
poder confirmar los hallazgos con nuevos estudios que consideren poblaciones
ms extensas en las diferentes fases
de la displasia, que permitan identificar precozmente los mecanismos de
afrontamiento en pacientes y as poder
planificar e implementar intervenciones
que brinden soporte emocional que mejore la adaptacin a la nueva situacin
neoplsica.
CONCLUSIONES
La mayora de los pacientes hematooncolgicos en etapa pre-diagnostica
del servicio Procedimientos Especiales
Adultos del INEN presentaron mayor
proporcin a afrontamientos positivos
en comparacin a los negativos, sin embargo se report un importante grupo con
afrontamiento no definido.
Los resultados hallados a travs de
CAEPO, prueba psicosomtrica sencilla y
reproducible, proporcionan informacin
significativa acerca de los diferentes tipos
de afrontamiento frente al estrs del paciente hemato-oncolgico; confirmando
la fiabilidad del instrumento. Existe la
necesidad de realizar nuevas investigaciones de cmo varan los diferentes
recursos de afrontamiento y la calidad
de vida no solo en la fase pre diagnos-
tica, sino tambin en el transcurso de la

enfermedad.
REFERENCIAS
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CORRESPONDENCIA:
Patricia Villena Len
pvillena@inen.sld.pe
32
Acta Cancerolgica
VALOR DIAGNOSTICO DEL 18 FDG PET CT EN CNCER DE MAMA AVANZADO
VALOR DIAGNOSTICO DEL 18 FDG PET CT EN

CNCER DE MAMA AVANZADO
Dr. Raymundo Sernaque Quintana1

RESUMEN

Objetivos: Determinar en pacientes con cncer de mama avanzado la existencia de nuevos hallazgos mediante el uso de 18 FDG PET CT que tuvieron estudios convencionales como tomografa (TC),
resonancia magntica (RM) ,Gammagrafa y/o marcadores tumorales.
Investigar el impacto del PET CT 18 FDG en el estadiaje, sospecha de recurrencia o seguimiento en cncer
de mama avanzado.
Analizar las caractersticas morfolgicas y metablicas mediante el valor de captacin estandarizado (SUV).
Materiales y mtodos: se realiz un estudio retrospectivo observacional en el centro PET SCAN PERU
(2011-2013), se obtuvieron los registros de 350 pacientes con diagnstico de cncer de mama de los cuales
se seleccionaron 71 pacientes con cncer de mama avanzado.
Resultados: se detect hallazgos nuevos en el 71,4% de los casos para estadiaje y en el 60.6% para sospecha
de recurrencia, se confirm los hallazgos tomogrficos mediante 18 FDG PET CT en el 81.8%.
Conclusin: Casi todas las lesiones sospechosas encontradas por tomografa fueron demostradas por 18
FDG PETC quien adems encontr nuevas lesiones. La gran ventaja del 18 FDG PET-TC es que se puede
valorar todo el cuerpo en un solo estudio, demostrando su valor diagnstico y mayor certeza comparndolo
con mtodos convencionales, por lo que se sugiere incluir esta tecnologa en los algoritmos de diagnstico
clnico.
ABSTRACT

Objectives: To determine the existence of new findings using 18-FDG PET-CT that had conventional studies as tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), gammagrafy and/or marker
tumor in patients with advanced breast cancer.
Investigate the impact of the CT 18 FDG PET in the staging, suspicion of recurrence or tracking in advanced
breast cancer.
Analyze the morphological and metabolic characteristics by means of the standardized uptake value (SUV).
Materials and methods: we made a retrospective observational study in the PET SCAN PERU Center (20112013), it were obtained records of 350 patients with diagnosis of breast cancer from which 71 patients with
advanced breast cancer were selected.
Results: it were detected new findings in 71.4% of cases for staging and the 60.6% for suspicion of recurrence, it was confirmed the tomographic findings using 18 FDG PET-CT in the 81.8%.
Conclusion: Almost all the suspicious lesions found by tomography were demonstrated by 18 FDG PETC
who also found new lesions. The great advantage of 18 FDG PET-CT is that it can be measured throughout
the body in a single study, showing its Diagnostic value and greater accuracy compared to conventional
methods, so it is suggested to include this technology in clinical diagnostic algorithms.
1. Mdico Asistente del Departamento de Radiodiagnstico del INEN. Mdico Asistente de PET SCAN PERU. Director Mdico de
la Divisin Oncolgica Resocentro.
Acta Cancerolgica
33
Dr. Raymundo Sernaque Quintana
INTRODUCCIN
Cuatro mujeres fallecen al da en el
Per por cncer de mama, el 85% de los
casos vistos en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas se detectan
tarde y es casi imposible curarlos. Cada
ao hay 8 mil casos de cncer de mama
en el Per, su incidencia y prevalencia
han ido aumentando hasta convertirse
esta patologa en uno de los principales
objetivos de los programas de atencin
de salud.
El cncer de mama constituye una
enfermedad heterognea, que requiere un
diagnstico preciso del tumor primario y
de su grado de extensin para establecer
la estrategia teraputica ms adecuada en
cada caso.
Tabla N 1
El valor SUV de las nuevas lesiones fue mayor cuando las lesiones
fueron con propsito de reestadiaje
Tipo de hallazgo realizado por PET/CT
Estadiaje
Reestadiaje
La estatificacin se realiza para detectar la extensin de la enfermedad a nivel

locoregional y a distancia. El cncer de
mama puede afectar a los ganglios axilares, infra y supraclaviculares y a los de la
cadena mamaria interna. Las metstasis a
distancia ms frecuentes en estas pacientes son seas, pulmonares y hepticas.
Para realizar el estudio de extensin se
utilizan diversas tcnicas como la Rx
trax, tomografa, ecografa abdominal,
resonancia magntica y gammagrafa
sea.
En los ltimos aos, 18 FDG PET CT
se ha ido incorporando como una nueva
tecnologa no invasiva en el estudio de
pacientes con cncer de mama. Se han
publicado numerosos estudios sobre la
utilidad diagnstica de la 18 FDGPET
CT en diferentes escenarios clnicos.
Ante las cifras de incidencia, prevalencia y morbimortalidad de esta patologa
en las sociedades occidentales y dada
la ausencia de informes de evaluacin
con sntesis cuantitativa de resultados en
nuestro contexto, la utilizacin de 18 FDG
PET CT en pacientes afectadas por cncer
de mama avanzado, se consider oportuno
la realizacin del presente estudio.
El cncer de mama localmente avanzado incluye infiltracin ganglionar en la
axila, el espacio supraclavicular ipsilateral, la regin infraclavicular o la cadena
mamaria interna, carcinoma inflamatorio
y tumores T4 con extensin directa a la
pared torcica o a la piel.
34
Adenopatias retroperitoneo
Lesin heptica
Lesiones ganglionares hipermetablicas en la axila
ipsilateral, cuello, as como diferentes
compartimentos del mediastino, rea paravertebral
derecha, lesin osteoblstica e hipermetablica en L3
Metstasis ganglionar ipsilateral.
Ndulos hipermetablicos, engrosamiento de piel y
del intersticio de la mama izquierdo
Ninguno
Total
Adenomegalias mediastinales, hiliopulmonares, axilar
derecha y retroperitoneales
Adenopatas en mediastino, en partes blandas de
regin escapular derecha y en la derecha y en la
cavidad abdominal
Adenopatas hipermetablicas mediastinales,
asociado a lesiones hipermetablicas
Adenopatas hipermetablicas supraclaviculares,
mediastinales y en cadena mamaria interna izquierda
borde anterior del acetbulo izquierdo
Cadena mamaria interna
Ganglionar y osea
Ganglios cervicales, mediastinales, pleura, pulmones,
hgado y huesos
Lecho mamario
Leiones seas
Lesiones seas, lesiones hepticas
Lesiones osteoblsticas, vrtebras dorsales
Linfonodo cervical izquierdo, hilio pulmonar, manubrio
esternal
Linfonodos mediastinales
Linfonodos mediastinales hiliar bilateral y cervical
izquierdo
Nodulo en la cavidad plvica
Ndulo pulmonar
Ndulos hepticos, Linfonodo infraclavicular derecho
y mediastinal
Regin preauricular derecha
Suprarrenal derecha
Ninguno
Total
1
1
14,3
14,3
1
1
14,3
14,3
1
2
7
14,3
28,6
100,0
3,0
3,0
3,0
1
1
1
1
3,0
3,0
3,0
3,0
1
1
1
1
1
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
1
1
3,0
3,0
1
1
1
3,0
3,0
3,0
1
1
1
13
33
3,0
3,0
3,0
39,4
100,0
Tabla N 2
Valor del PET/CT para confirmar hallazgos realizados con TEM en
pacientes con estadiaje o reestadiaje de cncer de mama.
TEM
Positivo
Negativo
No concluyente
TOTAL
Hallazgo confirmatorio con PET/CT

No
Si
6 (18.2%)
27 (81.8%)
10 (90.9%)
1 (9.1%)
5 (83.3%)
1 (16.7%)
21
29
Total
33
11
6
50
Las guas NCCN recomiendan el

estadiaje del cncer de mama incluyendo tomografa trax abdomen y pelvis,
resonancia magntica, gammagrafa sea
tambin es recomendada, el uso de 18
FDG PETCT es opcional (categora 2B).
en las que los estudios de estatificacin

estndar son equvocos o sospechosos.
Sin embargo tambin puede ser til para
identificar la enfermedad ganglionar
regional insospechada y / o metstasis a
distancia.
Expertos de la NCCN consideran que

18FDG PET CT es ms til en situaciones
Cncer de mama avanzado se define

como un tumor primario T4 N2 o N3
Acta Cancerolgica
enfermedad de los ganglios linfticos de

acuerdo con la clasificacin NCCN:
Figura N 1
Figura N 2
Paciente con resultados negativos en las imgenes convencionales, pequeo ndulo en el
cuadrante interno de la mama y adenopata a nivel del grupo iv izquierdo.
T4, tumor de cualquier tamao con

extensin directa a la pared del trax o de
la piel (T4a/b/c) o el cncer inflamatorio
de mama (T4d), N2, metstasis ipsilateral
en grado I / II de los ganglios linfticos
axilares que estn clnicamente fijos o
ganglios mamarios internos ipsilaterales
en ausencia de metstasis en los ganglios
linfticos axilares, N3, metstasis en
los ganglios linfticos infraclaviculares
(axilar de nivel III) o supraclavicular
ipsilateral o en los ganglios linfticos
mamarios internos ipsilaterales.
En la serie publicada en 2000 por Avril
y cols, que incluye 144 pacientes con 185
tumores confirmados histolgicamente, la
sensibilidad del 18 FDG PET CT oscila
desde un 64%, con criterios ms conservadores, hasta un 80% si se califica como
positivo cualquier foco detectado. En el
trabajo publicado por Schirrmeister y
cols la sensibilidad aumenta hasta el 93%
con una especificidad del 75% utilizando
el criterio ultrasensible y la imagen no
corregida por atenuacin. No obstante, la
imagen metablica 18 FDG PET CT es
menos sensible para detectar carcinomas
de mama de pequeo tamao, micrometstasis y ganglios infiltrados por pequeo
volumen tumoral. Esta sensibilidad limitada no permite el cribado de cncer de
mama en pacientes asintomticas.
Los factores pronsticos ms importantes en las pacientes con cncer
de mama son el tamao del tumor,
el tipo y grado histolgico, la estatificacin ganglionar y la presencia
o ausencia de metstasis a distancia.
El tipo histolgico ms frecuente es
el carcinoma ductal infiltrante (80%),
seguido por el carcinoma lobulillar
infiltrante (10%), el carcinoma medular y con menos frecuencia por el
resto de tipos histolgicos. El cncer
de mama infiltrante se puede presentar
como un tumor nico, como tumores
multifocales creciendo en el mismo
cuadrante de la mama o como tumores multicntricos si se presentan en
diferentes cuadrantes.
Figura N 3
OBJETIVO
Pequeo ndulo menor de 1cm en la regin pectral derecha , no evidenciado por tomografa
convencional, la captacin focal determina la localizacin preciso de la recurrencia local y a
distancia (heptica).
Determinar en pacientes con cncer

de mama avanzado la existencia de
Acta Cancerolgica
35
tumorales en los escenarios de estadiaje,

recurrencia o seguimiento.
Los datos del estudio se registraron
manualmente en el programa Excel.
El trabajo se realiz de acuerdo a la
prctica habitual en PET SCAN PERU.
Los examenes fueron efectuados
en equipo PET/CT (Siemens LSO, HR
True Point) y tomgrafo computarizado
multicorte.
Tabla N 3
Valor del PET/CT para determinar nuevos hallazgos comparados con
TEM en pacientes con estadiaje o reestadiaje de cncer de mama.
TEM
Positivo
Negativo
No concluyente
TOTAL

No
Si
8 (42.1%)
11 (57.9%)
0
4 (100%)
1 (16.7%)
5 (83.3%)
9
20
Total
19
4
6
29
Los hallazgos nuevos en PET CT al compararse con TEM fueron en el 68.96% del total de los estudios.
Tabla N 4
pacientes con evaluacin para recurrencia del cncer de mama.
TEM
Positivo
Negativo
No concluyente
TOTAL

No
Si
3 (20%)
12 (80%)
4 (100%)
0
4 (100%)
0
4
12
Total
15
4
4
23
En pacientes con sospecha de recurrencia de Ca de mama PET CT confirmo los hallazgos tomogrficos
hasta en un 80%.
Aproximadamente a los 60 min

despus de la inyeccin EV de 0.14mCi
por Kg. de peso de 18FDG se obtuvieron imgenes tomogrficas de PET/CT
simultneas desde crneo a muslos sin
o con contraste En el momento previo
a la inyeccin del trazador la glicemia
perifrica se encontr dentro de rangos
normales.
La interpretacin de las imgenes
estuvo a cargo de medico radilogo especializado en imgenes oncolgicas y
medico nuclear.
Los hallazgos PET / CT 18F-FDG
ganglios linfticos regionales y metstasis a distancia considerados sugestivos
de malignidad se compararon con los
resultados de biopsia o seguimiento de
los pacientes.
Los criterios de exclusin fueron diabetes mellitus no controlada y embarazo
RESULTADOS
nuevos hallazgos mediante el uso de
PET CT 18 FDG que tuvieron estudios
convencionales como tomografa (TC),
resonancia magntica (RM) ,Gammagrafa y/o marcadores tumorales.
Investigar el impacto del PET CT 18
FDG en el estadiaje, sospecha de recurrencia o seguimiento en cncer de mama
avanzado.
Analizar las caractersticas morfolgicas y metablicas mediante el valor de
captacin estandarizado (SUV).
MATERIAL Y MTODOS:
El trabajo es un estudio retrospectivo
observacional.
36
Se obtuvieron los registros de 350

pacientes con diagnostico de cncer de
mama de los cuales se seleccionaron 71
pacientes con cncer de mama avanzado
sometidos a PET CT durante el periodo de
noviembre 2011 a mayo 2013.
Se efectu la revisin de las historias
clnicas del periodo mencionado, para
seleccionar las historias que consignen el
diagnostico de cncer de mama avanzado.
Se efectu la revisin de las historias clnicas con diagnostico de cncer de mama
avanzado para identificar los indicadores
y caractersticas del estudio, hallazgos y
valor del SUV.
Se consideraron en la seleccin aquellos estudios que presentaban tomografa,
resonancia, gammagrafa o marcadores
UTILIDAD DEL PET/CT EN EL

CNCER DE MAMA
En 71 pacientes con cncer de mama
avanzado, de los cuales 7 (9.9%) fueron
con propsitos de estadiaje, 30 (42.3%)
para evaluar recurrencia, 33 (46.5%) con
propsito de restadiaje y un caso (1.4%)
para caracterizacin de lesiones.
I. UTILIDAD DEL PET/CT EN EL
ESTADIAJE- RESTADIAJE
En las pacientes que fueron sometidas
a PET-CT con propsitos de estadiaje y
restadiaje, se pudo observar que el PET/
CT detect hallazgos nuevos en el 71,4%
(5 pacientes) de los casos para estadiaje y
en el 60.6% para propsitos de restadiaje
(20 pacientes).
Acta Cancerolgica
valor predictivo positivo y alta sensibilidad hallazgos que tambin coinciden con
muchas series publicadas.
Figura N 4
Actividad focal e intensa del radiofarco en la mdula sea del femur derecho, es categrica
de secundarismo, los cambios metablicos antecedentes a los morfolgicos en la tomografa.
II. UTILIDAD DEL 18 FDG PET/

CT EN LA EVALUACIN DE
RECURRENCIA
En las pacientes que fueron sometidas a
PET-CT con propsitos de evaluacin de
recurrencia, se pudo observar que el PET/
CT detect hallazgos nuevos en el 60,6%
(20 pacientes).
Confirma los hallazgos realizados en

tomografia con una sensibilidad especificidad VPP VPN, del 81, 88, 93, 71 respectivamente con un ndice de confianza
del 95% estos hallazgos sugieren una alto
El valor de captacin estandarizada

(SUV) fue mayor en pacientes sometidos a
recurrencia reestadiaje llegando hasta 18, cuyas localizaciones en orden fueron ganglionar
locoregional , sea, heptica y suprarrenal ,
estos hallazgos tambin son correlativos a
los publicados en muchas series, este valor
depende generalmente del grado de diferenciacin del tumor, de sus receptores y de su
ndice de proliferacin, falsos positivos estn
relacin a procesos infecciosos o inflamatorios por lo que es importante la correlacin
con una buena entrevista clnica.
18 FDG PET CT confirmo los hallazgos por resonancia magntica en el
Correlacin de los resultados del

PET/CT para confirmar hallazgos realizados con TEM y verificados con Resonancia Magntica en pacientes que se
realiz estadiaje, reestadiaje o evaluacin
de recurrencia.
En todos pacientes que tuvieron marcadores positivos y negativos PET CT fue
positivo.
En pacientes con Ca. de mama
avanzado que asistieron para estadiaje o
reestadiaje con tomografa positiva , 18
FDG PET CT confirma los hallazgos con
una sensibilidad del 81.8%, especificidad
del 88.2% , VPP es del 93.1% y el VPN
del 71.4%.
DISCUSIN
La utilidad del 18 FDG PET CT en
cncer de mama avanzado fue mayor
en sospecha de recurrencia seguido de
reestadiaje estadiaje y caracterizacin de
lesiones, estos resultados son acordes a
muchas series reportadas.
Se pudo observar que el PET CT
detecto hallazgos nuevos en el 71.4%
en casos de estadiaje y el 60.6% en
pacientes con reestadiaje , este hallazgo
demuestra la importancia de este mtodo
para una mejor estatificacin y reestadificacion en pacientes con cncer de
mama avanzado.
Acta Cancerolgica
Figura N 5
El valor SUV de las nuevas lesiones fue mayor cuando las lesiones fueron con propsito de
reestadiaje.
Tabla N 5
Valor del PET/CT para determinar nuevos hallazgos comparados con
TEM en pacientes con estadiaje o reestadiaje de cncer de mama.
TEM
Positivo
Negativo
No concluyente
TOTAL

No
Si
6 (40%)
9 (60%)
0
4 (100%)
1 (25%)
3 (75%)
7
16
Total
15
4
4
23
Tabla N 6
En pacientes con estadiaje o reestadiaje de cncer de mama PET CT
confirmo los hallazgos positivos por TEM en un 60%.
TEM
Positivo +
Negativo TOTAL

en pacientes con recurrencia que han tenido TEM
NoSi+
3
10
6
1
9
11
Total
20
7
20
37
Tabla N 7
Valor
81.82
88.24
84
93.1
71.43
66
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
ndice de validez (%)
Valor predictivo + (%)
Valor predictivo - (%)
Prevalencia (%)
IC (95%)
67.14
69.98
72.84
82.16
49.73
51.87
96.49
100
95.16
100
93.13
80.13
Nivel de confianza: 95%
Tabla N 8
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
ndice de validez (%)
Valor predictivo + (%)
Valor predictivo - (%)
Prevalencia (%)
Valor
80
100
86.96
100
72.73
65.22
IC (95%)
56.42
93.75
71.02
95.83
41.86
43.58
100
100
100
100
100
86.86
Nivel de confianza: 95%
rea ROC
0.9
EE
0.0535
0.0647
IC (95%)
0.7952
0.7731
1.0048
1.0269
Delong
anley & McNeil
90.9% y en todos los casos, esto sugiere

el alto valor diagnostico de la resonancia
magntica sin embargo los hallazgos fueron limitados a un segmento en estudio
por este mtodo y el numero pacientes
relativamente bajo sugiere verificar esta
relacin con estudio similares y con mayor muestra.
Todos los pacientes con marcadores tumorales elevados fueron PET CT positivos
sin embargo se dio el mismo escenario con
marcadores negativos por lo que en particular en este estudio no fue concluyente.
Figura N 6
Extensa lesin neoformativa con marcada actividad metablica en la mama derecha y su
marcada disminucin de volumen y actividad tumoral despus del tratamiento, muestra la
habilidad de esta tecnologa en predecir la agresividad y respuesta al tratamiento.
38
PET CT y gammagrafa sea mostro

una sensibilidad y especificidad del 88%
y 72% respectivamente, el limitado numero de pacientes (11) sugiere estudios
selectivos con esta modalidad, sin embargo se observo que en tres pacientes con
gammagrafa negativa tuvieron PET CT
positivo este hallazgo se explica por la
limitada especificidad de la gammagrafa
en las lesiones secundarias lticas, esta
ultima observacin tambin son corroboradas con series bibliogrficas.
Acta Cancerolgica
Tabla N 9
Tipo de hallazgo realizado por PET/CT
Adenomegalias mediastinales, hiliopulmonares, axilar derecha y

retroperitoneales
Adenopatas en mediastino, en partes blandas de regin escapular
derecha y en la cavidad abdominal
Adenopatas hipermetablicas mediastinales, asociado a lesiones
hipermetablicas hepticas y mltiples lesiones hipermetablicas seas
a nivel del esqueleto axial y apendicular
Adenopatas hipermetablicas supraclaviculares, mediastinales y en
cadena mamaria interna izquierda
Borde anterior del acetbulo izquierdo
Cadena mamaria interna
Ganglionar y osea
Ganglios cervicales, mediastinales, pleura, pulmones, hgado y huesos
Lecho mamario
Lesiones seas
Lesiones seas, lesiones hepticas
Lesiones osteoblsticas vrtebras dorsales
Linfonodo cervical izquierdo, hilio pulmonar, manubrio esternal
Linfonodos mediastinales
Linfonodos mediastinales hiliar bilateral y cervical izquierdo
Nodulo en la cavidad plvica
Ndulo pulmonar
Ndulos hepticos, Linfonodo infraclavicular derecho y mediastinal
Regin preauricular derecha
Suprarrenal derecha
Ninguno
3,0
3,0
3,0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
39,4
Tabla N 10
Correlacin de los resultados del PET/CT para confirmar hallazgos
realizados con TEM y verificados con Resonancia Magntica en
pacientes que se realiz estadiaje, reestadiaje o evaluacin de
recurrencia
+
Hallazgo RM
Positivo
Negativo
10
4
Con respecto a la deteccin de metstasis seas, la ventaja del 18 FDG

PET-TC versus gammagrafa es que con
el equipo hbrido se tiene informacin de
todos los rganos y no slo del hueso. En
lneas generales, el 18 FDGPET-TC es
mejor para la deteccin de lesiones osteolticas . Habitualmente los tumores con
lesiones osteolticas son ms agresivos,
por lo que es fundamental su deteccin
temprana. La otra gran ventaja del 18
FDGPET CT es que detecta la actividad
tumoral y el nivel de la misma, mientras
que gammagrafa detecta la reaccin
reparadora peri tumoral del hueso. Este
concepto tiene mucha importancia en la
respuesta al tratamiento.
18 DFG PET-TC no est indicado como
mtodo de screening tumoral, a pesar de
realizar segundo tiempo y estudio dedicado
en posicin decbito prono, debido a que
Acta Cancerolgica
1
0
Total
11
4
la deteccin de las lesiones tiene un lmite

de resolucin y en tumores pequeos la
tasa de deteccin es muy baja, resonancia
magntica sigue siendo el mtodo ideal con
alto valor predictivo negativo.
18 FDG PET-TC slo tendra algn
rol en el diagnstico de tumor primario
muy agresivos indiferenciados, en mamas
densas, con implantes o en mamas que
han sido operadas, se destaca la utilidad
de la Resonancia Magntica, con mayor
sensibilidad y especificidad.
Est descripta la utilidad del 18 FDG
PET-TC inicialmente en los cnceres inflamatorios de mama los cuales son muy
agresivos.
18 FDG PET-TC en metstasis a
distancia asintomtica mostr enfermedad ganglionar en el 90%, confirmadas,
recordemos que los cambios metabolicos

preceden a los morfolgicos, una ventaja
sobre mtodos convencionales.
Seria interesante realizar 18 FDG
PET-CT basal para valorar la respuesta
al tratamiento evitando procedimientos
intervencionistas innecesarios y costosos.
La probabilidad de compromiso
axilar est directamente relacionada
con el tumor primario. En general el
18 FDG PET-TC no detecta lesiones
en los ganglios axilares menores a
0.8cm.
Es sabido que 18 FDG PET-TC no
est indicado en la estatificacin de la
axila en la enfermedad temprana, debido a que no es til para la deteccin de
micrometstasis.
En algunas series la sensibilidad de
18 FDG PET-TC para la deteccin de
metstasis axilares fue baja (37%).
Sin embargo, la especificidad fue
del 96%. Por lo que las pacientes con 18
FDG PET-TC positivo en la axila deberan tener linfadenectoma axilar para la
estatificacin axilar en lugar de biopsia
selectiva de ganglio centinela.
18 FDG PET-TC tiene un valor potencial en la deteccin de los ganglios
de la cadena mamaria interna y supraclavicular, en especial en pacientes con
cncer avanzado con mayor sensibilidad,
especificidad, VPP, VPN que los mtodos
convencionales.
En pacientes que tienen enfermedad
localmente avanzada y van a recibir
quimioterapia, 18 FDG PET CT puede
ser un mtodo fiable para determinar la
extensin de la enfermedad y monitorizar
la respuesta mediante el SUV (valor de
captacin estandarizado)
En pacientes que tenan enfermedad
metastsica o recidiva, 18 FDG PET
FDG fue capaz de identificar metstasis
ganglionares intratorcicas con una sensibilidad y una especificidad del 85% y
90% respectivamente.
La precisin diagnstica global del 18
FDG PET FDG fue mayor (88%) que de
la TC (73%). Se concluye, por tanto, que
a pesar de la limitacin en la deteccin de
39
pequeo volumen tumoral, PET CT FDG es

actualmente la tcnica de imagen no invasiva
ms sensible para la deteccin de metstasis
ganglionares, incluyendo los ganglios de
mediastino y cadena mamaria interna.
CONCLUSION
La gran ventaja del 18 FDG PET-TC
es que se puede valorar todo el cuerpo
en un solo estudio, demostrando su valor diagnostico y mayor certeza que los
estudios convencionales en especial al de
la tomografa, detectando metstasis nuevas no sospechadas, ya que los cambios
metablicos preceden a los morfolgicos.
Casi todas las lesiones encontradas
por tomografa fueron demostradas por
18 FDG PETC quien adems encontr
nuevas lesiones hasta en un 60-70%.
La sensibilidad del 18 FDG PETTC en la deteccin de enfermedad
recurrente estadiaje es superior a los
mtodos convencionales, es muy til
en la estadificacin regional ganglionar de cncer de mama avanzado localmente, en la deteccin de recurrencia
mediastinal o enfermedad de cadena
mamaria, en el diagnstico diferencial
de compromiso del nervio braquial o
post- actnico y en la localizacin de
enfermedad cuando hay marcadores
tumorales elevados con imgenes
convencionales negativas.
Con respecto a la recurrencia local,
el 18 FDG PET-TC es inferior a la RM,
sobre todo si las lesiones son muy pequeas. Una tcnica que puede ayudar en
focos dudosos, es hacer una adquisicin
temprana y otra tarda donde en general
las lesiones malignas incrementan la
captacin de FDG, a diferencia de las lesiones inflamatorias en las que se reduce,
modifica el manejo del paciente hasta en
el 32% de los pacientes.
El 18 DFG PET-TC ha demostrado

ser un excelente mtodo para detectar
enfermedad residual y recurrencia tanto
localmente como a distancia.
Los cambios en el tamao tumoral
suceden inmediatamente al inicio del
tratamiento. De ah la importancia que
tiene el 18 FDG PET-TC en la respuesta
al tratamiento al poder evaluar estos
cambios funcionales.
El uso de 18 FDG PET-TC, un mtodo en el cual el resultado es ms que la
suma de las partes, haciendo que la certeza diagnstica se potencie enormemente.
El diagnstico precoz de la recidiva
tumoral permite ofrecer un tratamiento
de la enfermedad ms eficaz, bien sea
con intencin paliativa o curativa. De
ah que la inclusin de la 18FDG PETTC, durante el seguimiento del cncer de
mama, ha facilitado una mayor seguridad
en el manejo clnico de los pacientes con
sospecha de recidiva dirigiendo el tipo
de tratamiento hacia alternativas ms
eficaces. En este terreno y en comparacin con otros mtodos diagnsticos
la aportacin del 18 FDG PET CT y su
impacto teraputico es muy significativa, llegando a influir en el cambio de la
modalidad teraputica hasta en un 50%
de los pacientes.
Hay evidencia de la gran capacidad
diagnstica de 18 DFG PET CT en
pacientes para estadiaje y sospecha de
recurrencia de cncer de mama, por lo
que se debera recomendar incluir esta
tecnologa en los algoritmos diagnsticos
de manejo clnico.
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Marc Delord4, Anne-Sophie Hamy3, Anne
de Roquancourt 5, Laetitia Vercellino 1,
Nathalie Berenger1, Michel Marty3,6, and
Marc Espie'3 J Nucl Med 2012; 53:249254.
CORRESPONDENCIA:
TAEKIOII@hotmail.com
raymundo.sernaque@resocentro.com
40
Acta Cancerolgica
CISTOADENOMAS DEL PNCREAS EN EL INEN. CORRELACIN CLNICO - PATOLGICA
CISTOADENOMAS DEL PNCREAS EN EL INEN.

CORRELACIN CLNICO - PATOLGICA
Dr. Juvenal Snchez Lihn1, Dr. Frank Young2 y Pierina Torres3.

RESUMEN

Objetivo: Estudio clnico - patolgico de casos de pacientes con cistadenomas del pncreas.
Resultados: De 80 pacientes con lesiones qusticas del pncreas encontramos 43 con cistadenomas.
36 son de tipo seroso, 5 mucinosos y 2 IPMN Border line. La mayora se presenta en mujeres. Ms
entre los 61 a 70 aos. El tratamiento fue quirrgico.
Conclusiones: La mayora de lesiones qusticas del pncreas son Cistadenomas serosos, el diagnstico con imgenes es importante. El tratamiento es quirrgico.
Palabras clave: Pncreas. Cistadenomas serosos, mucinosos, IPMN.
ABSTRACT

Objective: Clinic pathologic study of patients with pancreatic cystadenomas.
Results: From 80 patients with pancreatic cystic lesions we found 43 cystic adenomas-36 serous
type, 5 mucinous and 2 IPMN Border Line. The mayority are female. Between 61 a 70 years old.
The treatment was surgical.
Conclusions: Cystadenomas serous, are the mayority of cystic lesions of pancreas, the picture by x
rays are important in the diagnosis. The treatment are surgery.
Keywords: Pancreas. Serous, and mucinous Cystadenomas. IPMN.
1. Mdico Patlogo Ex - Jefe del Departamento de Patologa del INEN.

2. Mdico Cirujano Onclogo. Departamento de Abdomen del INEN.
3. Estudiante de Medicina. Universidad de San Martn de Porres.
Recepcin Mayo 2014. Aceptacin Junio 2014.
Acta Cancerolgica
41
Dr. Juvenal Snchez Lihn y Col.
INTRODUCCIN
Los cistadenomas del pncreas son
generalmente neoplasias qusticas, benignas.Histologicamente pueden ser serosas
las mas frecuentes o mucinosas las menos
frecuentes que las anteriores.
El cistadenoma seroso es una neoplasia benigna que se origina de las clulas
centroacinares(1). Representa el 25% del
total de tumores qusticos del pncreas(2),
68 a 85% ocurre a los 65 aos de edad.
Es asintomtica. Puede el paciente tener
masa abdominal o malestares inespecficos como alteraciones gstricas(3). La
localizacin pueden ser en cuerpo o cola
del pncreas, pueden ser uniqusticos o
estar formados por mltiples cavidades
qusticas delimitadas por septos de tejidos
conjuntivo. Pueden tener la apariencia
en panal de abejas o ser resistentes y
esponjosas. Los hallazgos radiolgicos
en cortes seriados muestran imgenes
de cavidades separadas por tabiques que
irradian desde el centro que da lugar a
una cicatriz central en forma de estrella
hasta en el 38% de los casos dndole un
carcter patognomnico(4,5).
Microscopicamente los cistadenomas
serosos presentan las cavidades qusticas
tapizadas por un epitelio cubico rico en
glucgeno y son la coloracin de PAS
son positivos. Los espacios qusticos estn delimitados por estroma fibroso con
vasos sanguneos y en algunos casos con
calcificaciones(6).
Se describen tres tipos histolgicos
1-clasico o microquistico que ocurre en
el 60%. 2- oligoquistico o microquistico
,en el 30%. 3- La asociada a von Hippel
Lindau en el 10%; y en esta variedad
tanto en hombres como en mujeres ocurre
alrededor de los 40 aos de edad. En lo
referente a la degeneracin maligna es
decir cistadenocarcinoma seroso, hay 10
casos descritos en la literatura(7,8).
El cistadenoma mucinoso, ocurre en
el 50% de las neoplasias qusticas del
pncreas(9). Es mas frecuente en mujeres,
84% y la edad promedio es 53 aos de
edad. Los pacientes no presentan signos
especficos y se reporta dolor abdominal,
masa palpable a veces y perdida de peso.
Generalmente los tumores son grandes,
mas frecuentes en cuerpo y cola, no se
comunican con los conductos del pn42
creas. La superficie del tumor es lisa, de

bordes precisos. Los quistes estn llenos
de mucina. Pueden tener septos de tejido
conjuntivo fibroso a veces con calcificaciones; microscpicamente las cavidades
qusticas estn tapizadas por clulas
productoras de mucina. Se describe
variedades histolgicas. 1-cistadenoma
mucinoso de clulas tpicas epiteliales y
ocurre en el 65%. 2-cistadenoma mucinoso con epitelio proliferativo sin invasin
que pueden tener displasias de distinto
grado y zonas de carcinoma in situ es
decir neoplasia intraepitelial. Ocurre en
el 30% de casos.
Cuando el tumor es invasivo corresponde a cistadenocarcinoma mucinoso
que ocurre en el 5% y es de mal pronostico(10).
Neoplasia intraductal papilar mucinosa. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), reconoce a esta neoplasia
en 1996. (NIPM)(11). Este tumor fue descrito en 1982 por Ohhashi(12) y la OMS lo
reconoce y acepta en 1996. Ocurren en el
2 a 7% de las neoplasias del pncreas(13)
y se han incrementado muchos casos
en los ltimos aos. Es ms frecuente
en varones y con un promedio de edad
de 68 aos. Los sntomas son variables
y pueden simular pancreatitis crnica.
Estas neoplasias son mas frecuentes en
la cabeza del pncreas asi como en el
proceso uncinado.
Microscopicamente puede afectar
solo al conducto principal del pncreas asi como las ramas secundarias
del conducto o adoptar la forma mixta
comprometiendo ambas estructuras
ductales. Es importante los estudios
de endoscopia retrograda y colangios
pancreatografias. Microscopicamente
este grupo de neoplasias intraductales papilares mucinosas, pueden
ser benignas sin cambios atpicos.
Otros casos adems pueden tener
cambios atpicos que es importante
catalogarlos como displasias leves,
moderadas o severas y en ocasiones
encontrar zonas de carcinoma In situ o

carcinoma infiltrante.De esta manera
el aspecto, proliferativo papilar con
atipia lo hace una lesin pre-maligna.
El 30 a 60% de estas neoplasias son
malignas (14,15,16).
MATERIALES Y MTODOS
De la revisin de 80 historias clnicas de los Archivos de Estadstica
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) con lesiones
qusticas del pncreas durante 15 aos
(1996-2011). Encontramos 43 pacientes
con cistadenomas. Se consignan datos
en relacin al sexo, edad, sntomas y
signos clnicos, estudios radiolgicos
y tratamiento quirrgico. El estudio de
las piezas operatorias resecadas en anatoma patolgica con las caractersticas
morfolgicas en relacin al tamao,
aspecto de la superficie al corte y el
examen microscpico con coloraciones
de Hematoxilina y Eosina. Se realiza la
tipificacin histolgica catalogndolas
en serosas, microqusticas, mucinosas
y neoplasia intraductal papilar mucinosa
(IPMN).
RESULTADOS
SNTOMAS y SIGNOS. La mayora de
pacientes presentan disconfor y dolor abdominal. Slo un caso tena balonamiento
abdominal y tumor palpable. La neoplasia
meda 40 x 30 cm.
SEXO. La mayora de pacientes con
esta patologa son de sexo femenino. 37
mujeres y 6 varones.
EDAD. La mayor incidencia ocurre en
adultos mayores, 17 casos (61 a 70 aos),
13 casos (51 a 60 aos) y 5 casos (71 a
80 aos).
TIPOS HISTOLGICOS. 36 casos
corresponden a Cistadenomas serosos microqusticos; 5 a cistadenomas
mucinosos y 2 a Neoplasia intraductal
papilar mucinosa (IPMN). El tamao
Tabla N 1
Cistadenomas de pancreas y sexo
TIPO HISTOLOGICO
SEROSO
MUCINOSO
IPMN BORDER LINE
TOTAL
MASCULINO
5
0
1
6
FEMENINO
31
5
1
37
TOTAL
36
5
2
43
Acta Cancerolgica
CISTOADENOMAS DEL PNCREAS EN EL INEN. CORRELACIN CLNICO - PATOLGICA
Figura N 1
MACROSCOPA: 1 - Tumor seroso Microqustico. 2 - Tumor seroso Microqustico. 3 - Tumor Seroso Macro y micro qustico. 4 - IPMN.
MICROSCOPA: 5 - Cistoadenoma Seroso, epitelio cbico. 6 - Con focos de calcificacin. 7 - Cistoadenoma Mucinoso. 8 - IPMN
del tumor fue variable siendo los ms

pequeos de 3 cm y los ms grandes
de 40 x 30 cm. Los ms pequeos generalmente serosos y los ms grandes
mucinosos. Dos pacientes tuvieron
complicaciones con formacin de fstula pancretica y una paciente de 58 aos
de edad falleci en el post-operatorio
por complicaciones cardacas, tena
antecedentes de cardiopata coronaria.
El tratamiento de todos los pacientes
Acta Cancerolgica
Tabla N 2
Cistadenomas de pancreas y edad
(aos)
EDAD
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
TOTAL
PACIENTES
2
0
6
13
17
5
43
Tabla N 3
Cistadenomas de pancreas y
tamao del tumor
TUMOR (cm)
1-2
>2-4
>4-6
>6
TOTAL
PACIENTES
2
4
2
35
43
43
Dr. Juvenal Snchez Lihn y Col.
fue quirrgico la mayora con reseccin

del tumor, pancreatectoma distal con
esplenectoma ya que la mayor parte
de casos el tumor era de cuerpo y cola
del pncreas. El seguimiento de los
pacientes fue continuo, estn vivos.
Tabla N 4
Cistadenomas de pancreas y
cirugia
TIPO DE CIRUGIA
PACIENTES (%)
Solo reseccin de tumor
0
Pancreatectomia distal
17
Pancreatectomia central
8
Whipple
13
Otros
5
TOTAL
43
DISCUSIN
Es importante el estudio de lesiones
qusticas del pncreas, ya que en general
son poco frecuentes y ocupan el 10%
de toda las lesiones qusticas de este
rgano(17, 18, 19). Con el incremento de las
tcnicas radiolgicas el diagnstico preoperatorio diferencial con lesiones pseudoqusticas inflamatorias o traumticas
as como las neoplasias slido papilares
y qusticas como el tumor de Frantz y la
correlacin con la edad y sexo hace posible la mayor eficacia del diagnstico clnico radiolgico. La anatoma patolgica
muchas veces lo que hace es corroborar
dicho diagnstico. De esta manera se ha
incrementado la frecuencia y algunas
estadsticas llegan hasta el 25%(1). En el
presente trabajo encontramos: 36 casos de
cistadenomas serosos. Brugge(2) reporta
que corresponde al 25% de tumores qusticos del pncreas. Es ms frecuente en
el sexo femenino, 31 de nuestros casos y
slo 5 varones. En la literatura se seala
que ocurre ms a los 65 aos de edad en
un rango de 35 a 90 aos lo que concuerda
con nuestros hallazgos. Frecuentemente
el cistadenoma seroso es benigno y slo
en la literatura mundial se ha descrito
10 casos de degeneracin maligna(7, 8).
5 de nuestros casos corresponden a Cistadenomas mucinosos. Son en general
ms grandes que los serosos, pueden ser
palpables como una de nuestras pacientes
donde el tumor mide 40 x 30 cm. Box y
colaboradores(9) reporta ms del 50% de
sus pacientes con esta variedad histolgico mucinosa. Es importante estudiar
mltiples cortes de estos tumores ya que
presentan atipia celular con displasias de
distintos grados. Es decir tienen un alto
44
potencial maligno. 2 casos corresponden

a Neoplasia intraductal papilar mucinosa
(IPMN). En los trabajos reportados ocurre en el 2 a 7% de los tumores pancreticos(13, 14) antiguamente se la confunda
con pancreatitis crnica, se menciona que
es ms frecuente en varones; nuestros 2
casos corresponden a 1 hombre y una mujer. El estudio microscpico de este tumor
muestra proliferacin celular intraductal
papilar, clulas productoras de mucina,
sin estroma y que producen dilatacin
qustica del sistema ductal del pncreas.
La proliferacin celular es atpica que
puede llegar a ser Carcinoma In Situ
de all el nombre de Border Line.
8. George DH, Murphy F, Michalsky R. Serous

cystoadenocarcinomas of the pancreas: a
new entity? Am J Surg Pathol 1989;13:61-6.
En conclusin los Cistadenomas del

pncreas tienen una Correlacin Clnicopatolgica importante. Los serosos
son de mejor pronstico y curativos los
mucinosos estn ms relacionados a casos
Border Line (IPMN) y a Cistadenocarcinomas mucinosos del pncreas.
12. Ohhashi KM,Maruyama M Four cases of

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CORRESPONDENCIA:
Dr. Juvenal Snches Lihn
asanchez@inen.sld.pe
Acta Cancerolgica
COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA PACIENTE CON CANCER DE MAMA
COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR

EN UNA PACIENTE CON CANCER DE MAMA:
REPORTE DE CASO Y REVISION DE LITERATURA
Katerin Y. Rojas1, William Vicente2, Luis Cuellar3,

Carlos Vigil4, Jorge L. Guerrero5 y Carlos A. Castaeda6 .
RESUMEN

El cncer y la tuberculosis (TBC) son dos procesos que pueden compartir algunas
caractersticas moleculares y clnicas. La TBC puede preceder al cncer, aparecer sincrnicamente o acontecer tras el diagnstico y tratamiento de la neoplasia. Sin embargo esta
concurrencia es infrecuente para neoplasias como el cncer de mama (CM). El deterioro de la
inmunidad debido a la neoplasia o al tratamiento administrado (Quimioterapia o Radioterapia) puede jugar un papel en la reactivacin de una TBC latente. El presente reporte describe
el caso de una paciente con CM temprano que desarrollo y se trat de TBC pulmonar durante
el manejo antineoplsico; as mismo se realiza una revisin y actualizacin del tema.
ABSTRACT

Cancer and Tuberculosis (TBC) are two processes which may share molecular and
clinical features. TBC may precede cancer, occur synchronously or after the diagnosis and
treatment of neoplasia. However, this concurrent event is uncommon for malignancies such as
breast cancer (BC). The impaired immunity due to malignancy or to treatment (Chemotherapy
or Radiotherapy) may play a role in the reactivation of latent TBC. This report describes the
case of a patient who developed early BC and was treated for pulmonary tuberculosis during
adjuvant chemotherapy, likewise a review and update of the literature is performed.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Mdico de Laboratorio Clnico. Asistente del Departamento de Radiodiagnstico, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Mdico Infectlogo. Jefe del Servicio de Infectologa, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Mdico Mastlogo. Oncosalud - AUNA.
Mdico Radilogo. Oncosalud - AUNA.
Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Director Departamento Investigacin del Instituto
Acta Cancerolgica
45
Dra. Katerin Y. Rojas y Col.
INTRODUCCIN
La prevalencia de TBC es ms alta en
pacientes con algn grado de compromiso
de la inmunidad1, como pacientes con cncer de pulmn, cabeza y cuello, y transtornos linfoproliferativos. Su asociacin con
Cncer de Mama (CM) es infrecuente.1-3
El CM es el ms comn y la primera
causa de muerte en mujeres a nivel mundial.4 La va de diseminacin del cncer de
mama es por continuidad, hematolgica
y linftica.5 Los ganglios axilares son
frecuentemente comprometidos por la
neoplasia y desarrollan variacin en su
estructura e incremento en su tamao que
se puede evidenciar al examen clnico o
en estudios de imgenes. Esta neoplasia
puede tambin producir lesiones metastsicas a distancia, siendo las ms frecuentes
en pulmn, hueso e hgado; lesiones que
a veces presentan morfologa infrecuente
en los rganos mencionados.6,7
Sin embargo, la presencia de lesiones
en los rganos descritos puede tener una
etiologa no neoplsica, y en un Pas endmico de TBC como el nuestro, debemos
descartar que estas lesiones no sean parte
de un proceso especfico. La experiencia
nos ha demostrado que existen situaciones
en las que se sospecha de tuberculosis y
finalmente se confirma una neoplasia y en
otros casos ocurre a la inversa.
El presente reporte de Caso describe la
coexistencia de CM con tuberculosis pulmonar durante el tratamiento antineoplsico.
REPORTE DEL CASO

CLNICO:
Paciente mujer de 59 aos, sin antecedentes personales de importancia. Niega
contacto tuberculosis.
Acude a nuestro centro con una tumoracin de crecimiento progresivo en mama
izquierda desde hace un ao. Al Examen
Fsico se encuentra: Tumoracin blanda,
mvil de 2 cm, con retraccin de la piel,
sin compromiso clnico axilar. Es sometida
a Biopsia Core (13.12.10) y el informe
AP: Carcinoma Ductal Infiltrante, sin
subtipo histolgico. Vasos linfticos con
mbolos neoplsicos. GH: III. IHQ:
RE: 100%, RP: 100%, HER2: positivo
(Figura 1).
Los estudios de estadiaje no evidencian lesiones metastsicas a distancia.
Es sometida a Mastectoma Izquierda con Biopsia de Ganglio Centinela
(25.01.11) y el informe A.P: Carcinoma
Ductal Infiltrante de Mama NOS. GH:
II/III. Ausencia de compromiso vascular. Presencia de invasin perineural.
Bordes quirrgicos libres de lesin.
Tamao tumoral: 2.2 cm. Ganglios
linfticos: 0/1.
Recibe tratamiento quimioterpico adyuvante con Esquema:
Adriamicina-Ciclofosfamida seguida
de Paclitaxel durante 5 meses, posteriormente recibe hormonoterapia con
Anastrozol.
En Octubre 2011 acude con tos con

expectoracin amarillenta de 1 semana
de evolucin, realizndose radiografa
de Trax de reevaluacin que muestra
opacidad parenquimal heterognea con
broncograma areo en lbulo inferior de
pulmn derecho. Ecografa abdominal de
la misma fecha solo evidencia esteatosis
heptica severa (Figura 2).
Se solicita TAC trax que muestra
alteraciones intersticiales localizadas
en regin apical izquierda y atelectasias basales posteriores derecha siendo
los resultados compatibles para TBC
pulmonar. Estudio de BK en esputo es
positivo +++.
De esta forma, en diciembre 2012
inicia tratamiento anti TBC esquema I
con Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol en forma concurrente
con Anastrozol, con tolerancia adecuada.
La paciente fue evaluada por consultorio
externo en el mes de Julio de este ao,
habiendo culminado el tratamiento de
TBC con desaparicin del bacilo en el
esputo, mejora del cuadro clnico respiratorio y sin evidencia de actividad del
cncer.
DISCUSIN
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica caracterizada
por tres tipos de periodos: Infeccin
temprana (a menudo asintomtica), latencia y recurrencia tarda. Este cuadro
infeccioso puede ser pulmonar o extra
pulmonar.7,8
La ocurrencia simultanea de tuberculosis y CM no es usual y la literatura incluye
solo algunos reportes de casos (alrededor
de 100 casos totales).9,10 Kaplan et al reviso
28 casos de tuberculosis coexistentes con
CM (de un total de ms de 14000 casos
de CM).11 Y aunque el uso de terapia
sistmica como quimioterapia se asocia
a neutropenia febril, no se ha descrito
un incremento en el riesgo de presentar
TBC aguda o reagudizada durante este
tratamiento.
Figura N 1
Lesin parenquimal base pulmn derecha compatible con foco de infeccin TBC.
46
El riesgo que los pacientes con CM

desarrollen tuberculosis se incrementa si
existen otros factores asociados como DM,
desnutricin, estilos de vida desordenados
(hacinamiento y pobreza), as como contacto con casos de tuberculosis.9,18
Acta Cancerolgica
COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA PACIENTE CON CANCER DE MAMA
Figura N 2
Estudio inmunohistoqumico del tumor de mama.
Diversos estudios han descrito la asociacin entre neoplasia y enfermedades

infecciosas crnicas, asociacin que puede
deberse a que ambos procesos estn predispuestos por un compromiso del sistema
inmune. As, como prueba de concepto
tenemos que el incremento de la poblacin
linfocitaria supresora T-reg (Foxp3) se
asocia a una infeccin por tuberculosis y
al microambiente del CM.12
La presencia de un sistema inmune
alterado modifica adems la conducta
tumoral y la respuesta a los agentes antineoplsicos. Adems hay que tomar en
consideracin que la deteccin del proceso
infeccioso tuberculoso nos obliga a retrasar el inicio de tratamiento quimioterapia,
factor tambin asociado a un pronstico
desfavorable.13,14
La terapia anti-TBC requiere el uso de
mltiples drogas para prevenir la seleccin
de variantes resistentes a drogas dentro de
la poblacin bacteriana; y debe tener una
duracin de al menos 6 meses caracterizada por una fase inicial para eliminar los
bacilos con replicacin activa seguido de
un tratamiento ms prolongado para eliminar los bacilos persistentes. Estas drogas
tienen un grado de toxicidad importante,
especialmente a nivel heptico, que podra
incrementar la toxicidad asociada al tratamiento antineoplsico.
En conclusin, la coexistencia de
tuberculosis y cncer es un evento que se
debe descartar en pases endmicos como
el nuestro, pues lesiones de etiologa es-
pecfico pueden confundir el estadiaje de

la neoplasia, y desencadenar en error de
pronstico y manejo en las pacientes.
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CORRESPONDENCIA:
Carlos Castaeda Altamirano
Acta Cancerolgica
47
Carlos Dencel Pelez Pacheco y Col.
NDULO SOLITARIO PULMONAR.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLSICAS 2007 - 2011
Carlos Dencel Pelez Pacheco1 y Edgar Amorn Kajatt2
RESUMEN

En el presente estudio se evala a noventa y seis pacientes con diagnstico de ndulo solitario pulmonar radiolgico, en quienes se evaluaron aspectos relacionados al tamao del ndulo,
caractersticas clnicas e imagenolgicas, localizacin topogrfica entre otros. Los pacientes fueron
sometidos a ciruga, utilizndose diferentes tcnicas quirrgicas, el diagnstico final estuvo vinculado
a patologa benigna antes que maligna.
Palabras claves: ndulo pulmonar solitario, ciruga, cncer.
ABSTRACT

In the present study evaluates ninety six patients with diagnosis of radiological solitary
pulmonary nodule in whom it has been evaluated aspects related to lung nodule size, their characteristics, topographic location and others. The patients underwent surgery, using different surgical
techniques and the final diagnosis was related to benign tumor rather than malignant
Keywords: solitary pulmonary nodule, surgery, cancer.
1. Mdico Residente del Departamento de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima - Per.
2. Mdico del Departamento de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima - Per.
48
Acta Cancerolgica
INTRODUCCIN
El ndulo solitario pulmonar es una
patologa frecuente y est relacionada
tanto a neoplasias malignas primarias
pulmonares, a metstasis de neoplasias
extra pulmonares o tumores benignos
(1). El presente estudio tiene por objeto
analizar y comparar un grupo de pacientes
portadores de neoplasia pulmonar nica,
sexo de los pacientes, edad, el comportamiento clnico del ndulo solitario
pulmonar, sus caractersticas, manejo
quirrgico y resultados de la naturaleza
histolgica del ndulo resecado.
MATERIAL Y MTODOS
Este estudio retrospectivo, corresponde a serie de casos, habindose evaluado
las historias clnicas de 96 pacientes que
fueron intervenidos quirrgicamente en
el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas de Lima Per, durante el periodo de cinco aos, entre enero de 2007 a
diciembre de 2011. Se consider incluir al
estudio a todos los pacientes portadores de
ndulo solitario pulmonar radiolgico, con
diagnstico indeterminado, asociados o no
a cncer extrapulmonar. Los criterios de
exclusin fueron: presencia de ms de un
ndulo pulmonar, durante la exploracin
quirrgica y datos incompletos recogidos
de la historia clnica. Se analizaron variables de edad, sexo, consumo de tabaco y/o
exposicin a humo de lea, antecedente
de cncer extra pulmonar, sintomatologa,
metodologa diagnostica, localizacin
topogrfica del ndulo pulmonar, tamao,
bordes, densidad, calcificaciones, tipo de
ciruga, estudio patolgico post quirrgico. Se realiz anlisis estadstico con el
programa SPSS 11.5.
Tabla N 1
Distribucin de los 96 pacientes con ndulo pulmonar solitario en
funcin a diferentes variables.
VARIABLE
Edad:
- Menor
- Media
- Mayor
N/PORCENTAJE
3
44
89
Sexo:
- Masculino
- Femenino
49 (51%)
47 (49%)
Exposicin a tabaco/ humo de lea
39 (40,6%)
Antecedente de cncer extrapulmonar
49 (51%)
Sintomatologa:
- Asintomtico
- Tos
- Hemoptisis
- Disnea
- Otras
55 (57%)
19 (20%)
11 (12%)
10 (10%)
1 (1%)
Estudios de Imagen:
- Rx
- TAC
96 (100%)
89 (92.7%)
Fibrobroncoscopia
2 (2.1%)
BIPA
4 (4.2%)
tuvieron radiografas simples del trax

y en 92.7% (89) se complemento con
TAC. El diagnstico del ndulo solitario
pulmonar se realiz durante la ciruga
en el 93.7% (90) de los casos, mientras
que la biopsia intratorcica percutnea
por aspiracin pulmonar se realiz en el
4.2% (4) de pacientes, fibrobroncoscopa
mas biopsia transbronquial en el 2.1%
(2). Estos resultados se resumen en la
tabla N1. En relacin a la localizacin
del ndulo pulmonar, en el 64% (61) se
encontr en el pulmn derecho y la ubica-
cin en el pulmn izquierdo correspondi

al 36% (35). En cuanto a la ubicacin
lobar del ndulo en el pulmn derecho,
se identific que el mayor porcentaje
correspondi al lbulo superior en el 44%
(27), seguido del lbulo inferior 38% (23)
y lbulo medio 18% (11). En el pulmn
izquierdo el ndulo se ubic con mayor
frecuencia en lbulo superior 69% (24)
y lbulo inferior 31% (11). El tamao
promedio del ndulo resecado correspondi a 1.3 cm con rangos entre 0.5 a 3
cm. En cuanto a las caractersticas de los
RESULTADOS
Se estudiaron 96 pacientes, cuya
edad promedio fue de 44 aos, con un
rango entre 3 a 89 aos; el 51% (49)
de los casos fueron varones y 49% (47)
mujeres. La exposicin a tabaco y/o
humo de lea fue de 40.6% (39). Del
total de pacientes estudiados, el 51%
(49) fueron portadores de cncer extra
pulmonar. El 57% (55) de los pacientes
fueron asintomticos, mientras que el
20% (19), present tos improductiva,
hemoptisis en el 12% (11), disnea 10%
(10) y el 1 % correspondi a otros tipos
de sintomatologa. Todos los pacientes
Acta Cancerolgica
Figura N 1
49
Tabla N 2
Caractersticas del Ndulo Pulmonar en los 96 pacientes segn
diferentes variables.
VARIABLE
Ubicacin:
- Pulmn derecho
Lbulo superior
Lbulo medio
Lbulo inferior
35 (36%)
24 (69%)
11 (31%)
0.5 cm
1,3 cm
3 cm
Bordes:
- Regulares
- Mixtos/lobulados
- Irregulares/espiculados
56 (58.33%)
17 (17.71%)
23 (23.96%)
Calcificaciones:
- ausentes
- benignas (slida difusa, central laminada, popcorn)
- malignas (excntricas, irregulares)
El diagnostico patolgico final por

parafina correspondi a ndulo benigno
en el 53% (51), metstasis en el 30%
(29), cncer pulmonar en 14% (13) y en
el 3% (3) segundo primario pulmonar.
Figura N1. El ndulo benigno en su
mayora fue identificado como granuloma tuberculoso, seguido del quiste
hidatdico, neumonitis, hamartoma,
antracosis y otros. Tabla N3. La me50
El presente estudio fue realizado en

un instituto especializado en cncer, 51
% de los pacientes eran portadores de
patologa maligna extrapulmonar y varios
de los pacientes fueron derivados de otras
instituciones y hospitales con sospecha de
ndulo pulmonar de etiologa maligna.
61 (64%)
27 (44%)
11 (18%)
23 (38%)
Tamao en cm:
- Menor
- Promedio
- Mayor
bordes del ndulo, predominaron los bordes regulares 58.3% (56). Se estableci
densidad a partes blandas en el 76.05%
(73) y ausencia de calcificaciones en el
90.6% (87) de los pacientes. Tabla N2.
La ciruga realizada con mayor frecuencia fue la reseccin local en el 74% (71),
lobectoma 15% (14) y segmentectoma
8% (8). Se realiz estudio patolgico
intra operatorio mediante biopsia por
congelacin en 53 pacientes (55.1%).
En 4 (7.5%) el diagnstico patolgico no
fue definitivo, en 3 de ellos se informo
como metstasis de primario conocido,
sin embargo el resultado del estudio final
fue informado por el patlogo como un
segundo primario pulmonar.
DISCUSIN
N/PORCENTAJE
- Pulmn izquierdo
Lbulo superior
Lbulo inferior
Densidad en Unidades Hounsfield:

- -40 a 100 ( grasa)
- 0 a 20 (fluido)
- 20 a 100 ( partes blandas)
- 100 a 300 (solido o calcificado)
- Indeterminado/ no reportado
variables de tamao de tumor y paciente

portador de cncer extra pulmonar.
87 (90.6%)
9 (9.4%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
73 (76.05%)
3 ( 3.12%)
20 (20.83%)
tstasis ms frecuente correspondi al

cncer de mama, seguido de cncer de
colon, carcinoma renal y otros menos
frecuentes. Tabla N4.
De todos los pacientes portadores
de cncer extra pulmonar 20.4% (10)
correspondi a ndulo pulmonar benigno.
La asociacin para riesgo de malignidad
solo tuvo significancia estadstica en las
En el anlisis comparativo Tabla

N5, se observa edad promedio inferior
a las series publicadas (5-10), siendo en
nuestro estudio de 44 aos, aproximadamente una dcada de diferencia. El
paciente de menor edad correspondi a
3 aos. Consideramos que la inclusin y
exclusin de pacientes en la poblacin
de estudio, agrup mayores pacientes
con factores de riesgo indeterminado;
muchos de ellos, jvenes portadores de
cncer extrapulmonar, en los cuales de
manera rutinaria se realizan estudios
de imagen pulmonar para el estadiaje
de la enfermedad de base. Estos incrementan el hallazgo casual de ndulos
pulmonares y de presentacin solitaria.
No hay que olvidar que con pacientes
de presentacin poco usual y difcil
diagnstico, que han sido derivados de
otros centros asistenciales.
En cuanto a la presentacin de
acuerdo a sexo, no hubo diferencias en la
mayora de series publicadas, sealando
un aproximado de 50 % para cada sexo,
con variaciones mnimas. Es de sealar,
que en el estudio realizado en MlagaEspaa existe un 88% de frecuencia
Figura N 2
Acta Cancerolgica
Tabla N 3
Etiologa benigna del ndulo pulmonar solitario.
PATOLOGIA
Tuberculosis
Quiste hidatdico
Neumonitis crnica
Hamartoma
Antracosis
Fibroma
Aspergillosis
Necrosis
Quiste broncognico
Absceso
Bronquiolitis obliterante
No reportado
N/ PORCENTAJE
14 (27.45%)
10 (19.6%)
7 (13.71%)
5 (9.8%)
5 (9.8%)
2 (3.9%)
2 (3.9%)
2 (3.9%)
1 (1.96%)
1 (1.96%)
1 (1.96%)
1 (1.96%)
Tabla N 4
Etiologa del ndulo pulmonar solitario metastsico.
TIPO
CA MAMA
CA COLON
CARCINOMA RENAL
HEPATOCARCINOMA
OSTEOSARCOMA
SARCOMA UTERINO
MELANOMA
CARCINOMA PIEL
CA PROSTATA
CA REBORDE ALVEOLAR
CA CERVIX
HEPATOBLASTOMA
SCHWANNOMA MALIGNO
SARCOMA PARTES BLANDAS
TUMOR DE WILMS
N/ PORCENTAJE
6 (20.1%)
4 (13.7%)
3 (10.34%)
2 (6.9%)
2 (6.9%)
2 (6.9%)
2 (6.9%)
1 (3.45%)
1 (3.45%)
1 (3.45%)
1 (3.45%)
1 (3.45%)
1 (3.45%)
1 (3.45%)
1 (3.45%)
en relacin a sexo masculino (5), esta

cifra es similar a un estudio reciente,
multicntrico, realizado en Francia (22);
lamentablemente en ninguno de ellos el
por que fue analizado.
esto no puede ser afirmado y requerir

estudios subsecuentes. Lo definido actualmente seala que todo ndulo basal
en pleura, yuxtavascular o adyacente a
fisuras sugiere etiologa benigna(23).
En todas las series, ms de la mitad

de los pacientes se presentaron asintomticos, por lo tanto descubiertos
casualmente en estudios de imagenes.
La sintomatologa asociada tampoco ha
mostrado diferencias. La tos y hemoptisis son sintomas de mayor frecuencia
de presentacin y los resultados son
parecidos a estudios anteriores (2-4).
La etiologa benigna (en nuestro estudio 53%), fue porcentualmente menor a

todas las series comparadas. En relacin
a publicaciones realizadas en centro y sud
america (6-9) el porcentaje de diferencia oscila entre 11 y 30%. Los estudios
realizados en Espaa e Inglaterra (5,10);
presentan un porcentaje muy alto a favor
a etiologa maligna (82.58% y 77.7%),
incluyendo la etiologa metastsica. Al
parecer, la relacin se da por la edad
avanzada de presentacin de sus pacientes con medias de 60 a 70 aos, y otros
factores de riesgo como la exposicin a
tabaco (> 80% contra < 50%).
Un dato llamativo pero de difcil explicacin, muestra que la ubicacin mas

frecuente se encuentra en pulmn derecho
(65%). Bilateralmente existe predileccin
por lbulos superiores. Cabe sealar que
este dato agrupa el ndulo pulmonar
solitario de etiologa benigna y maligna.
Existen varias hiptesis en relacin con
la anatoma pulmonar, la compleja fisiologa y las nuevas bases de relacin entre
perfusin y ventilacin (13,18). Pero an
Acta Cancerolgica
La etiologa metastsica, fue mayor

en nuestro estudio (30%). Lo cual estara
en directa relacin a nuestra poblacin de
estudio (51% portadores de patologa maligna extrapulmonar). Algunas revisiones
consideran que la prevalencia oscila entre

3 al 10% para la etiologa metastsica
(18). Sin embargo en la comparacin entre
series publicadas, en Malaga, Espaa se
alcanzara otra cifra elevada del 24,52%.
Dentro el anlisis de las caractersticas del ndulo pulmonar existe variaciones (2,18-20). En cuanto al tamao,
se observa la relacin: mayor tamao de
ndulo- mayor porcentaje de etiologa
maligna. Datos similares han sido publicados en estudios de alto valor estadstico
y se considera actualmente como criterio
de disquisicin diagnstica. (4,13,21).
La cifra del equivalente de 50% resume la comparacin entre estudios en cuanto a la presentacin de bordes irregulares
contra regulares. En nuestro estudio de
58,3 % a favor a presentacin con bordes
regulares. Actualmente se considera que la
presentacin con bordes irregulares aade
aproximadamente un 30% de probabilidad
de malignidad (23), sin olvidar que esta
relacin vara entre observadores e incluso
equipos utilizados (16,26).
En cuanto a la densidad del ndulo
como ayuda diagnostica, existe referencias de que los ndulos slidos guardan relacin con la etiologa maligna
(6,12,19,23). An se encuentra en revisin las directrices de manejo del ndulo
subsolido(14). La variable en nuestro estudio presento predominancia subsolida;
no ha sido motivo de estudio en las series
publicadas y lamentablemente no puede
ser comparada.
Es definido que la presencia de
calcificaciones en el ndulo pulmonar
solitario sugiere benignidad (3,4,13)
Sin embargo, algunas formas de presentacin con calcificaciones pueden
ayudar a la discrepancia diagnstica
(3,19,20,22). En el anlisis comparativo
predomino la presentacin con ausencia
de calcificaciones, en una serie incluso
mayor al 96%, en nuestra serie 90.6%.
Consideramos que aquello estara relacionado a la presentacin de diagnostico
difcil por imagen; motivo tambin de
nuestra poblacin de estudio.
En relacin de ndulos de etiologa
benigna, es de esperar gran variacin
por la epidemiologia de cada regin. Sin
embargo, cabe destacar la importancia
que ha adquirido la tuberculosis a nivel
51
Tabla N 5
Caractersticas del ndulo pulmonar solitario en diferentes series publicadas.
AUTOR
Arrabal Snchez Yu Tensg F

y cols. (5)
y cols. (6)
Camilo R.J., Villalva C.J.

Monroy M. (7) y cols. (8)
Pea V.
Alejandro (9)
Ben Davis
y cols. (10)
Pelaez C.,
Amorin E.
Centro
Hospital Carlos
Haya. Mlaga
Espaa
Costa Rica
Hospital Rafael
A. Calderon
San Jose
Colombia
Fundacin
Cardio Infantil
Bogot
Respiratorias
INER
Mxico DF
Instituto
Nacional de
Enfermedades
Lima - Per
Hospital
Nacional E.
Rebagliati.
Sheffield
Inglaterra
Northern
General
Hospital
Neoplasicas
INEN
Lima - Per
Instituto
Nacional de
Enfermedades
Periodo de estudio
1991-1994
1996-2001
1996-1998
1984-1999
1998-2000
1998-2003
2007-2011
N de pacientes
62
49
23
100
25
150
96
Edad promedio
40 a 70
52.2
52
54.5
52,32
64,7
44
Sexo
- Masculino
- Femenino
88%
18%
47%
53%
43.5%
56.5%
50%
50%
44%
56%
53%
47%
51%
49%
Exposicin tabaco
80.64%
69.5%
47%
16%
40,6%
Sintomatologa
- asintomtico
- tos
- hemoptisis
46.77%
24.19%
0%
66.2%
13%
-
57%
20%
12%
Ubicacin
- Pulmn derecho
Lbulo superior
Lbulo medio
Lbulo inferior
- Pulmn izquierdo
Lbulo superior
Lbulo inferior
56.46%
27.42%
12.9%
16.14%
43.54%
30.64%
12.9%
65.74%
13.04%
0%
52.7%
34.77%
13.04%
21.73%
64%
44%
18%
38%
36%
69%
31%
Tamao en cm
- Mayor
- Frecuencia
- Menor
3 cm
2 a 2.5
< 0.5
1.3 a 2.1
-
3.5 cm
0.5 a 2
0.5
2.6 cm
-
3 cm
1.8
0.5
3 cm
1.3
0.5 cm
41.93%
58.06%
21.7%
50%
50%
58.33%
17.71%
23.96%
44.2%
60.1%
61%
-
90.6%
9.4%
Bordes:
- Regulares
- Mixtos/lobulados
- Irregulares/
espiculados
Calcificaciones:
- ausentes
96.78%
- benignas (slida
0%
difusa, central
laminada, popcorn)
- malignas
3.22%
(excntricas,
irregulares)
Etiologa
- Benigna
27.41%
- Maligna Primario
58.06%
pulmonar
- Maligna Metstasis 24.52%
Ciruga
- Reseccin local
o atpica
- Segmentectoma
- VATS
- Bilobectoma
- Lobectoma
52
37%
61.3%
6.4%
1.6%
-
4.3%
0%
83.67%
14.33%
78.3%
17.4%
87%
12.19%
64%
36%
20,3%
65,5%
53%
17%
2%
4.3%
0.81%
0%
12,2%
30%
34%
74%
9%
57%
15%
1%
8%
34.8%
-
Acta Cancerolgica
Tabla N 6
Etiologa benigna del ndulo pulmonar solitario en diferentes series publicadas.
AUTOR
Arrabal Snchez Yu Tensg F

y cols. (5)
y cols. (6)
Camilo R.J., Villalva C.J.

Monroy M. (7) y cols. (8)
Pea V.
Alejandro (9)
Ben Davis
y cols. (10)
Pelaez C.,
Amorin E.
Centro
Hospital Carlos
Haya. Mlaga
Espaa
Costa Rica
Hospital Rafael
A. Calderon
San Jose
Colombia
Fundacin
Cardio Infantil
Bogot
Respiratorias
INER
Mxico DF
Instituto
Nacional de
Enfermedades
Lima - Per
Hospital
Nacional E.
Rebagliati.
Sheffield
Inglaterra
Northern
General
Hospital
Neoplasicas
INEN
Lima - Per
Instituto
Nacional de
Enfermedades
35.3%
5.9%
9.8%
64.41%
2.41%
22.2%
77.8%
-
2.35%
5.88%
-
13%
26%
30%
13,33%
9.8%
3.9%
11.7%
5.9%
5.9%
23.5%
5.9%
-
4.46%
4.46%
4.46%
2.41%
2.41%
2.41%
2.41%
12.94%
40%
-
20%
7%
20%
-
3,3%
16,67%
26,67%
-
1.96%
19.6%
13.71%
27.45%
9.8%
3.9%
2.41%
2.41%
-
34.12%
-
2.35%
2.35%
-
7%
7%
-
6,67%
Etiologa benigna
- Hamartoma
- Histoplasmoma
- Aspergilloma
micetoma
- Quiste bronquial
- Quiste hidatdico
- Inflamatorio s/e *
- Tuberculoma
- Infarto- neumona
- Antracosis
- Papiloma
- Lipoma
- Ndulo fibrtico
hialino
- Castleman
- Metaplasia sea
- Granuloma s/e *
- Hemangioma
esclerosante
- Coccidioidomicosis
- Sarcoidosis
- Ndulo con cristales
de colesterol
- Condroma
- otros
* ABREVIACION s/e sin especificacin
mundial, con porcentajes entre 20 y

40%, siendo la primera o segunda causa
de presentacin (2,4,19,22). Continan
otras causas infecciosas (histoplasma,
aspergillosis), inflamatorias y malformaciones. En nuestro estudio la
tuberculosis como primera causa con
un 27,45% seguido de otro dato llamativo, el quiste hidatdico con un 19,6%;
dato similar se presenta en otro estudio
realizado en el medio (9).
En cuanto la etiologa metastsica, ha
sido poco analizada en estudios anteriores,
sin embargo en nuestro estudio y otros
similares (5,10) se sealan como primeros
factores causales al cncer de colon, mama
y carcinoma renal, los cuales; dentro su presentacin pueden corresponder a metstasis
nica o incluso asociarse sincrnicamente
a un primario pulmonar (17).
El tipo de ciruga tambin ha sido de poco
anlisis. En datos comparativos, predominan
las cirugas conservadoras (resecciones
Acta Cancerolgica
locales y segmentectomas). La videotoracoscopa actualmente esta adquiriendo gran

importancia en el estudio y tratamiento de
ndulo pulmonar solitario (19,22,25). En
nuestra institucin se realiza en los ltimos
aos, siendo cada vez mas frecuente su uso.
Esperamos en un futuro, presentar estudios
comparativos con ciruga abierta.
La disponibilidad de nuevos mtodos
de despistaje como la tomografa computarizada de bajas dosis, biomarcadores moleculares y/o genticos (6,11); la eficacia de
nuevos mtodos de precisin diagnstica
como TAC de alta resolucin(3,4), estudios de difusin(6), PET CT (9,15,21),
etc.; estn determinando nuevos cambios
en el manejo del ndulo pulmonar solitario, muchos an en debate (10,20).
Ser preciso realizar estudios prospectivos, separando cada grupo en un
trabajo individual. Sin embargo no hay
que olvidar que la poblacin es limitada
y de varios aos.
CONCLUSIONES
El ndulo pulmonar solitario conlleva varias similitudes y diferencias de
comportamiento en cuanto a regiones;
influidas por factores de riesgo, epidemiologa y tipo de pacientes de estudio.
En nuestra institucin especializada en
cncer, existe una pequea diferencia en
la presentacin (3%), a favor del ndulo
pulmonar benigno contra el ndulo pulmonar maligno; dentro de este, un alto
componente metastsico (30%). La edad
promedio de presentacin se encuentra en
la cuarta dcada de la vida. El diagnstico
preoperatorio indeterminado es ms frecuente, guardando riesgo de malignidad
con el tamao de tumor y cncer extra
pulmonar. La etiologa benigna presenta
a la tuberculosis como primera causa y
al quiste hidatdico como segunda. En
pacientes con ndulo pulmonar solitario
y cncer extra pulmonar asociado se
puede esperar un ndulo benigno en un
porcentaje poco mayor al 20%.
53
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CORRESPONDENCIA:
Dr. Carlos Dencel Pelez Pacheco
carlosdencel@hotmail.com
54
Acta Cancerolgica
RADIOTERAPIA:
REVOLUCION EN LA MEDICINA
Alberto Lachos Dvila1, Yesenia Miranda Tunque2

y Luz Angelica Rojas Quispe3
RESUMEN

Con el descubrimiento de los rayos X en 1895, la radiactividad en 1896 y posteriormente el Radium en 1898, se da inicio a la era de la radioterapia al descubrirse la aplicacin clnica de los mismos en
el tratamiento de distintas enfermedades, especialmente oncolgicas.
La radioncologa es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del cncer, que contina en constante progreso, el que va de la mano con la vertiginosa innovacin de la tecnologa en la adquisicin de
imgenes e ingeniera informtica, pasando de los tratamientos en campos directos, a los tratamiento en
dos dimensiones, posteriormente al tratamiento conformado en 3D con o sin modulacin de intensidad,
luego los tratamientos en 4D (conformado y tomando en cuenta el movimiento respiratorio y de rganos
internos), hasta llegar a la radiociruga.
As mismo otras modalidades de tratamiento en radioterapia son la braquiterapia y la radioterapia intraoperatoria utilizando fuentes de irradiacin colocadas muy cerca o en contacto con el rea que se desea
irradiar, protegiendo as los rganos vecinos y entregando la dosis de tratamiento en periodos muy cortos.
El propsito de este artculo es hacer llegar informacin sobre el desarrollo de la radioterapia y sus modalidades de tratamiento a la comunidad mdica.
ABSTRACT

With the discovery of X-raysin 1895, radioactivity in 1896 and subsequently in 1898 the Radium, it
begins the era of radiation therapy with the discovered of its clinical application in the treatment of various
diseases, especially oncological.
Radiation oncology is one of the cornerstones in the treatment of cancer, which continues in constant progress,
which goes hand in hand with the dramatic technology innovation in imaging and computer engineering,
from direct field treatments, to treatment in two dimensions, then the 3D conformal with or without intensity
modulation, then the treatments in 4D (conformal and taking into account respiratory motion and internal
organs), up to the radiosurgery treatment.
Likewise other treatment modalities are brachytherapy and intraoperative radiotherapy using radiation
sources placed close to or in contact with the area to be irradiated, thus protecting neighboring organs and
the treatment dose delivered in very short periods.
The purpose of this article is to describe innovations in radiation oncology and treatment modalities to the
medical community.
1. Mdico Asistente del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2. Mdico Residente del 3er ao del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
3. Mdico Residente del 2do ao del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Acta Cancerolgica
55
Alberto Lachos Dvila y Col.
INTRODUCCIN
Con el descubrimiento de los rayos X
por Wilhelm Conrad Rntgen en 1895, la
radioactividad por Bequerel en 1896, y el
Radium por los esposos Marie y Pierre
Curie en 1898, se inicia la aplicacin
clnica de las radiaciones ionizantes en el
tratamiento de un paciente con cncer de
piel, iniciando la era de la radioterapia.
Hoy en da, ms de un siglo despus,
la radioterapia se ha consolidado como
un pilar fundamental en el tratamiento
de las enfermedades oncolgicas.
Los avances en la prctica de la radiooncologa estn en constante progreso, que
van de acuerdo con la innovacin vertiginosa de la tecnologa en la adquisicin de
imgenes e ingeniera informtica, por ello
la radioterapia ha evolucionado desde los
tratamientos en campos directos, pasando
por el tratamiento en dos dimensiones, tratamiento tridimensional conformado con o
sin modulacin de intensidad, tratamientos
en 4D (conformada y tomando en cuenta
el movimiento respiratorio y de rganos
internos), hasta la radiociruga. Adems
del desarrollo tecnolgico en el rea de
braquiterapia y la radioterapia intraoperatoria utilizando fuentes de irradiacin que
nos permiten realizar los tratamientos en
periodos muy cortos.
RADIOTERAPIA EN 2D
En los inicios de la radioterapia, los
tratamientos se realizaban previa planificacin con ayuda de radiografas que
tomaban en cuenta las estructuras seas,
que servan como nica gua para la delimitacin de los campos de tratamiento,
luego las dosis prescritas eran calculadas
de forma manual. (Fig.1) A fin de ase-
Two Fields
2 Campos
Figura N 2
Tratamiento convencional en 2D (la zona roja que incluye los rganos a riesgo, recibe la
misma dosis que el volumen tumoral), comparado con la terapia conformada tridimensional,
donde la zona roja se limita al volumen tumoral.
gurar la presencia del tumor y las reas

ganglionares de drenaje afectadas en el
volumen irradiado, los radioterapeutas
estaban obligados a recurrir a campos
lo ms grandes posibles, exponiendo al
mismo tiempo a irradiar una proporcin
ms importante de tejido sano.
RADIOTERAPIA CONFORMADA
Gracias a los avances en tecnologa de
adquisicin de imgenes tales como la
Tomografa Computarizada y Resonancia Magntica Nuclear que surgieron en
los aos 80, nace la radioterapia conformada, que permite una descripcin
tridimensional completa de la anatoma
de cada paciente, localizando con precisin el rea a tratar, reducir el tamao de los campos, excluir los tejidos
normales, determinar las dosis exacta
recibida en cualquier punto en las tres
dimensiones y disminuir los efectos
secundarios asociados al tratamiento.
Figura N 1
La radioterapia conformada permite

la orientacin precisa del blanco de tratamiento en la regin anatmica elegida,
permitiendo que las estructuras normales
adyacentes reciban menos radiacin.
Esto consigue un doble beneficio: la
reduccin de la morbilidad prevista del
tratamiento, y aumentar el beneficio
teraputico al permitir la escalamiento
de dosis. Dado que, el control local
para muchos tumores est en funcin de
la dosis de radiacin; el aumento de la
dosis especfica puede aspirar a mejorar
las estadsticas actuales de supervivencia
de muchos tipos de cncer. (Fig.2 y 3)
Representacin de los campos de irradiacin

tradicionales (en 2D) para el tratamiento del
cncer rectal
En un estudio de tratamiento de
cncer de prstata del MD Anderson se
56
Four Fields
4 Campos
demostr un mejor control de enfermedad en el tratamiento conformado en 3D

de 72% comparado con el convencional
de 53%.
IMRT
RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD
MODULADA
En la dcada de los 90, la comunidad
de radionclogos, obtuvo una nueva herramienta en precisin, la radioterapia
de intensidad modulada, que utiliza
imgenes generadas por ordenador y
un software de planificacin inversa
de tratamiento, para entregar un haz de
intensidad modulada que coincide con la
forma del tumor. (Fig.4 y 5)
La radioterapia de intensidad modulada tiene ventajas adicionales. Actualmente tenemos a disposicin nuevas variantes de la tcnica IMRT, que son Rapid
Arc, VMAT, realizando un tratamiento
mucho ms rpido en uno o varios arcos, variando la velocidad de rotacin
del gantry cabezal y la taza de dosis
mientras se realiza la rotacin en arco
realizando un tratamiento volumtrico.
Esto permite mejorar la precisin en
el tratamiento disminuyendo la posibilidad del movimiento intrafraccin
en la posicin del paciente y de los
rganos internos ya que cada sesin de
radioterapia dura aproximadamente dos
minutos contra 10 a 30 minutos de otras
tcnicas de IMRT - IGRT (radioterapia
guiada por imgenes).
RADIOCIRUGA Y RADIOTERAPIA
ESTEREOTAXICA FRACCIONADA
La Radiociruga es una tcnica de radioterapia, consistente en irradiar en una sola
Acta Cancerolgica
gamma (Gammaknife) o en forma de

rayos X, producidos en un acelerador
lineal (LINAC) o bien partculas pesadas,
protones, producidas en un ciclotrn.
Figura N 3
Imgenes del tratamiento moderno del cncer rectal
(se observan tomografas computarizadas que permiten la reconstruccin tridimensional de
los rganos y los campos de tratamiento)
sesin, lesiones pequeas de cualquier

localizacin anatmica, mediante mltiples haces no coplanares, dirigidos desde
diferentes puntos o arcos de tratamiento,
haciendo interseccin en la posicin exacta
del volumen blanco con precisin milimtrica y minimizando la dosis fuera del
volumen a tratar. Su objetivo es producir la
destruccin de poblaciones celulares para
detener el crecimiento o reducir el volumen

de un tumor benigno o maligno, provocar
cambios tisulares que conduzcan a la oclusin de los vasos en las malformaciones
arteriovenosas y/o a la disminucin de una
alteracin funcional determinada. (Fig.6)
Las fuentes de radiacin que utiliza
pueden ser : fotones en forma de rayos
El concepto de radiociruga tiene ms

de 50 aos, Lars Leksell fue el primero
en usarla en 1951 y construy la primera
mquina de radiociruga, Gammaknife,
en 1967, la cual sigue siendo usada para
tratamiento de lesiones intracraneales.
Inicialmente se utiliz esta tcnica para
el tratamiento de tumores localizados en la
cabeza por la facilidad de sujetarla y por la
relativa quietud de sus rganos internos,
pero desde 1990 se ha pretendido extender
este procedimiento al resto del cuerpo, y
en la actualidad se usa adems en lesiones
localizadas en columna (espinales y paraespinales), pulmn, la prstata, hgado,
pncreas, entre otras. (Fig.7)
Existen diversas mquinas diseadas
para el tratamiento con Radiociruga y
Radioterapia Estereotxica Fraccionada
como Gammaknife, CyberKnife y aceleradores lineales acondicionados para tal
propsito. La similitud entre todas ellas
es la capacidad de entregar el tratamiento
con precisin milimtrica. Los mtodos
para mantener esta exactitud son varios,
incluyendo una exacta reproduccin del
posicionamiento del paciente y seguimiento cuidadoso de sus movimientos.
Figura N 5
El desarrollo de la Radiociruga, como

consecuencia de ver ampliado su campo
de aplicacin a lesiones diferentes de las
inicialmente abordadas, ha dado lugar a
incorporar estrategias de tratamiento propias de la radioterapia, como la aplicacin
de los tratamientos de forma fraccionada,
siendo la dosis de radiacin distribuida en
varias sesiones. Esta variante tcnica de la
Radiociruga es conocida como Radioterapia Estereotxica Fraccionada (RTEF), y
no suele diferir ms que en el ya mencionado fraccionamiento, en la utilizacin de
dispositivos especficos de localizacin y
posicionamiento reposicionables, tambin
de alta precisin, de manera que pueden
ser utilizados en las diferentes sesiones
de que consta el tratamiento, y en que las
lesiones pueden estar localizadas tambin
extracranealmente. (Fig.8)
Este esquema nos permite observar las ventajas del IMRT, ya que en la Radioterapia
conformada convencional es difcil proteger completamente el rgano a riesgo, mientras
que en IMRT se esculpe la dosis delimitando exactamente el rea a tratar y protegiendo los
rganos a riesgo (OAR).
RADIOTERAPIA
INTRAOPERATORIA
La radioterapia intraoperatoria (RTIO)
Figura N 4
Mediante los colimadores multilminas se logra modificar la forma y tamao del campo para
esculpir el tumor y as limitar la dosis que reciben los rganos a riesgo.
Acta Cancerolgica
57
Alberto Lachos Dvila y Col.
Figura N 6
En esta imagen vemos como la alta precisin en la tcnica de radiociruga permite tratar
pequeos tumores con dosis muy alta de radiacin sin daar tejido pulmonar sano, igualando
las tasas de control del tumor con las obtenidas mediante ciruga.
nace empricamente en 1915, cuando

Finsterer irradia por primera vez a cielo
abierto un cncer gstrico. EI inters en
la RTIO se extiende rpidamente por
Japn y otros lugares deI mundo en el
afn de lograr un mtodo alternativo de
incrementar el control local de ciertas
neoplasias, ya que irradiando el tumor o
el lecho tumoral expuesto directamente,
se esperara minimizar la dosis en los
tejidos normales circundantes, a la vez
que aumentar la dosis entregada aI tumor,
disminuyendo de este modo la tasa de
recurrencia local.
Determinar e irradiar de forma ms

precisa las reas de alto riesgo, con
un margen mnimo, pues es imposible el movimiento de un paciente
bajo anestesia, y el campo puede ser
visualizado directamente durante el
procedimiento.
Inicialmente, la ms importante indicacin para la RTIO era el tratamiento de
tumores profundos de la cavidad abdomi-
nal, a los que no poda entregrseles una

dosis teraputica con radioterapia externa
sin daar o comprometer seriamente las
estructuras vecinas. Actualmente, el mayor uso de la RTIO es el de irradiacin
suplementaria del lecho tumoral y de
las reas ganglionares adyacentes en los
casos en que el tumor primario puede
ser resecado. Esencialmente se trata de
una irradiacin "nica" del rea donde
se encuentra persistencia de enfermedad
microscpica, y donde no puede realizarse una ciruga ms radical. (Fig.9)
BRAQUITERAPIA
La radioterapia interna tambin se conoce
como braquiterapia, trmino que significa
terapia a corta distancia. Con este mtodo, las fuentes de radiacin se colocan
dentro, cerca del rea o en cavidades
anatmicas que necesita tratamiento. La
radiacin solo se desplaza a una corta distancia de manera que hay menos riesgo de
dao a los tejidos normales adyacentes.
Esta terapia es til para tumores que
necesitan una alta dosis de radiacin o
Teniendo en cuenta que la dosis a

entregar aI tumor est principalmente
limitada por la tolerancia de los tejidos
sanos circundantes u rganos crticos
interpuestos en el campo de radiacin,
la alternativa de exponer el rea a tratar
directamente en una ciruga permite:
Retirar deI campo de radiacin los
tejidos normales muy radiosensibles
tales como pequeos vasos, estomago, intestino delgado.
Figura N 7
Tratamiento de metstasis cerebral con radiociruga y su evolucin en el tiempo hasta la
completa desaparicin del tumor. As mismo tratamiento de lesiones tumorales en cuerpos
vertebrales en contacto con la mdula espinal, cuya dosis de tolerancia no permite el
tratamiento con dosis tumoricidas en tcnicas convencionales.
Figura N 8
Acelerador lineal, Gammaknife y Cyberknife utilizados para realizar Radioterapia Estereotxica Fraccionada y Radiociruga.
58
Acta Cancerolgica
que se encuentran cerca de tejidos normales que son afectados fcilmente por
la radiacin, se puede usar en un rea
pequea en un periodo de tiempo breve.
Los principales tipos de braquiterapia son:
Radiacin intersticial: la fuente de radiacin se coloca directamente en el tumor
o junto a l usando pequeos grnulos,
semillas, cables, tubos o recipientes.
Radiacin intracavitaria: se coloca un
recipiente con material radioactivo
en una cavidad del cuerpo, como el
esfago, bronquios, el recto, el tero
o la vagina.
La colocacin puede ser permanente o
temporal:
La braquiterapia permanente usa
pequeos recipientes, a menudo llamados grnulos o semillas,se colocan
directamente dentro del tumor mediante agujas huecas y delgadas. Una
vez en su lugar, los grnulos emiten
radiacin durante varias semanas o
meses. Debido a su pequeo tamao,
su presencia causa pocas molestias
y simplemente se dejan en ese lugar
despus de que se agota su actividad.
Figura N 9
Radioterapia Intraoperatoria. El procedimiento se realiza con el paciente bajo anestesia, el
cirujano reseca la tumoracin y en el lecho operatorio se procede a administrar la radiacin
en un quirfano especial recubierto con paredes plomadas para proteccin del personal de
salud.
la fuente de radiacin permanece en

la cavidad o tejidos a tratar durante
varios das. (Fig.10)
vation in radiation oncology.Sur oncol clin

N Am 22(2013)599-618.
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
5. Reddya B., Joseph B., Venugopal B. Recent

advances in radiotherapy for the management of cancer. Apollo Medicine 2012 June,
Volume 9, Number 2; pp. 111e114.
La braquiterapia temporal puede administrarse en alta tasa de dosis o en

baja tasa de dosis.
1. Halperin E., Wazer D., Perez C., Brady L.

Perez and Brady's Principles and Practice of
Radiation Oncology, Sixth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
6. Andrews D., Bednarz G., Evans J., Downes B. A review of 3 current radiosurgery
systems. Surgical Neurology 66 (2006)
559 564.
La braquiterapia de alta tasa de dosis,

por la alta actividad de las fuentes de
radiacin el tratamiento se realiza en
minutos. Este proceso se puede repetir
desde dos veces por da hasta una vez
a la semana durante varias semanas.
2. Gunderson L., Tepper J. Clinical Radiation

Oncology, Third Edition. Elsevier Saunders.
2012.
La braquiterapia de baja tasa de dosis,
4. Rosember, Tepper. Present and future inno-
7. Lpez-Pedraza Gmez MJ, Calcerrada Daz-Santos N, Blasco Amaro JA.

Revisin sistemtica de la eficacia y
seguridad del Ciberknife: indicaciones y resultados en el tratamiento de
lesiones intra y extra craneales. Plan
de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad y
Poltica Social. Unidad de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias, Agencia
Lan Entralgo; 2009. Informes de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias:
UETS 2007/3.
3. Lachos, A. Miranda, Y. Radioterapia

adaptada a la respiracin: Desarrollo tecnolgico a propsito de un caso.
CORRESPONDENCIA:
alachosd1271@yahoo.com
Figura N 10
Braquiterapia de prstata. La colocacin de agujas transperineal bajo anestesia general. Al
lado podemos observar la alta conformacin de la dosis prescrita limitada a la prstata.
Acta Cancerolgica
59

Acta Cancerológica V43-N°1-Enero-Junio 2014

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Director Mdico Empresa Eli lily

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Mdico Onclogo Oncosalud

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Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Comit de Etica y Calificacin

Dr. Rodrigo Travezn Carvo

Dr. Mayer Zaharia Bassan

Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia

Dr. Orlando Morales Quedena

Dr. Luis Meza Montoya

Dr. Jorge Otero

Dr. Segrio Santillana

Dr. Hernn Vargas

Onclogo Clnico - USA

Mdico Onclogo - USA

Dra. Mariella Pow Sang Godoy

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Dr. Henry Gmez Moreno

Engl J Med 351(8):781791.

Cancer. J Clin Oncol 27:3303-3311.