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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA
CARRERA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
PRESENTADO POR:
TAHNNY HELEN ESCOBAR MENENDEZ
NATALIA SOFIA JIMENEZ PADILLA
JENNY LOU RIVERA SANTAMARIA
ASESOR:
LIC. LUIS EDUARDO RIVERA SERRANO
RECTOR
Msc. RUFINO ANTONIO QUEZADA SANCHEZ
VICERRECTOR ADMINISTRATIVO
Master OSCAR NOE NAVARRETE
AGRADECIMIENTOS
A DIOS TODOPODEROSO
Por guiarnos espiritualmente en todo momento.
A NUESTRAS FAMILIAS
Por darnos su apoyo incondicional tanto en momentos difciles y de alegra.
A NUESTRO ASESOR
Por habernos brindado la orientacin necesaria para el desarrollo de esta
investigacin.
DEDICATORIA
A MIS PADRES. Por ser mis mejores guas, por su apoyo incondicional, por su
comprensin, por su aliento, por su confianza, por su amor, gracias paps!.
A MIS NIOS, que han llenado de alegra mi vida, y que siempre me motivaron a no
dejarme vencer (Michel, Ale, Adriansito, Allo, Ariel).
Y a todos y cada uno de los que forman parte de mi familia, a todos, todos ustedes
muchas gracias!
DEDICATORIA
DEDICATORIA
INDICE
PG.
Introduccin -----------------------------------------------------------------------------------------
CAPITULO I
1.1 Planteamiento del problema ---------------------------------------------------------------
1.4 Objetivos
a) Objetivo General -----------------------------------------------------------------------
5
5
CAPITULO II
2.1 Antecedentes histricos de la Ortopedia ------------------------------------------
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12
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35
35
36
36
36
37
CAPITULO III
3.0 Operacionalizacin de las variables -----------------------------------------------------
40
CAPITULO IV
4.1 Tipo de estudio --------------------------------------------------------------------------------
42
42
42
42
42
43
43
43
43
43
44
44
50
CAPITULO V
Presentacin y Anlisis de resultados -------------------------------------------------------
51
CAPITULO VI
6.1 Conclusiones ----------------------------------------------------------------------------------
72
73
74
75
ANEXOS
INTRODUCCIN.
ii
CAPITULO I
1.3 JUSTIFICACIN.
Esta investigacin se llevar a cabo con el fin no slo de aportar nuevos conocimientos
en el rea de anestesia sino de promover el uso de una nueva alternativa anestsica
que asegure la integridad de los pacientes a quienes se les realizan procedimientos de
reducciones cerradas de miembros superiores, as como tambin que permitan a la
institucin hospitalaria minimizar sus recursos y reducir los costos.
Es as como se propone la alternativa de la utilizacin del Citrato de Fentanilo y
Propofol aprovechando sus caractersticas y propiedades analgsicas potentes e
hipnosis profunda y de corta duracin de accin, que representan cada uno
respectivamente, lo que lleva a investigar si es conveniente el uso de estos frmacos
en pacientes intervenidos en estos procedimientos.
El estudio es factible porque se cuenta con la autorizacin del Jefe de Sala de
Operaciones y el Jefe del Servicio de Anestesia, de igual forma se cuenta con el perfil
del paciente que se requiere para realizar el estudio.
Es viable ya que el hospital proporciona los frmacos requeridos en el estudio y
adicionalmente se cuenta con licenciados en anestesia e inhaloterapia que supervisan
los procedimientos.
Adems se busca el beneficio del paciente para que no se prolongue su estancia
hospitalaria permitindole regresar el mismo da a su hogar e integrarse rpidamente a
sus labores cotidianas y de la misma manera reducir tanto los costos hospitalarios
como del paciente.
1.4 OBJETIVOS.
a) OBJETIVO GENERAL:
Identificar la conveniencia del uso de Citrato de Fentanilo y Propofol en pacientes de
15 a 35 aos, ASA I y II a quienes se les realizar reducciones cerradas de miembros
superiores en el Hospital San Juan de Dios de Santa Ana, en el mes de Mayo de 2010.
b) OBJETIVOS ESPECIFICOS:
3. Identificar los cambios que se puedan presentar en los signos vitales del
paciente con la utilizacin de Citrato de Fentanilo y Propofol.
CAPITULO II
II MARCO TEORICO.
2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS:
2.1.1 CONCEPTO DE ORTOPEDIA.
El nombre genrico de "Traumatologa", que define aquella parte de la medicina que se
dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor, pero esta especialidad se
extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando tambin el
estudio de aquellas congnitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos,
teraputicos, de rehabilitacin y de investigacin, y que afectan al aparato locomotor
desde el nio hasta la senectud.
La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry,
en el ao 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las
deformaciones del cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura
de un rbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado
fuertemente a una estaca (ver anexo N 5). Este smbolo representa a la especialidad y
lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan de su desarrollo.
Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos =
nio, basada en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a
poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras.
Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los
traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.
Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de
mtodos teraputicos mecnicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se
inicia el desarrollo de la ciruga, gracias al empleo de la asepsia, antisepsia, y la
anestesia, dando las bases para el desarrollo de la ciruga general, incluyendo la
ciruga ortopdica. Por esto hoy hablamos de los mtodos teraputicos conservadores,
como los tratamientos ortopdicos, para diferenciarlos de aqullos en que se emplea la
ciruga, denominndolos mtodos quirrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de
la ortopedia.
A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realiz el sensacional
descubrimiento de los rayos X, que signific un gran avance en el diagnstico de las
lesiones del aparato locomotor.
Actualmente, a travs del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad
ha tomado un impulso incalculable a travs de las posibilidades de recuperacin que
ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez ms frecuentes y de mayores
proporciones. Adems, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en
un mayor nmero de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes.
Es as como en la segunda mitad del siglo pasado, han alcanzado un gran desarrollo la
ciruga de los reemplazos articulares, la ciruga de la columna, la ciruga artroscpica,
el manejo quirrgico de las fracturas a travs de las distintas tcnicas de osteosntesis,
la ciruga reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad mdico
quirrgica en la mejora de los pacientes afectados por una patologa del aparato
locomotor1.
hacen un total de 64 huesos, distribuidos en cinco segmentos que son siguiendo desde
la raz del miembro hasta su externo libre: hombro, brazo, antebrazo, mueca, mano.
2.2.1 Huesos del Hombro: el hombro (cintura escapular) est constituido en el hombre
por dos huesos:
a) La clavcula, hueso largo par situado transversalmente entre el mango del
esternn y el omplato, en forma de "S", presenta dos curvaturas, dos caras y
dos extremidades.
b) El omplato o escpula, es un hueso par, plano, de forma triangular con base
superior y vrtice inferior que se encuentra en la cara postero superior del
trax. Se articula con la clavcula y con el hmero (articulacin acromio
humeral, ver anexo N 3).
2.2.2 Huesos del Brazo: Hmero, Hueso largo, par, no simtrico, presenta como todos
los huesos largos:
a)
b)
c)
2.2.3 Huesos del Antebrazo: el antebrazo est constituido por dos huesos dispuestos
paralelamente entre s: 1 El cbito por dentro y el 2 radio por fuera.
a)
b)
El radio: hueso largo, par, asimtrico, situado por fuera del cbito, menos
voluminoso y ms corto de los huesos del antebrazo. En el extremo inferior
presenta superficies para la cabeza del cbito y para los huesos escafoides y
semilunar del carpo ubicados en la mueca.
2.2.5 Huesos del Carpo: la mueca est formada por los huesos del carpo,
constituido por 8 pequeos huesos, todos son pares asimtricos, cuboideos y sirven
como conjunto para unir el antebrazo con la mano, dispuestos en dos filas
transversales: una fila superior o antebraquial, que comprende cuatro huesos que
son de afuera hacia adentro: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Una fila
inferior o carpiano, tambin con cuatro huesos que son, siguiendo el mismo sentido:
trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
2.2.6 Huesos del metacarpo: el metacarpo est constituido por cinco huesos en cada
mano que son los metacarpianos, numerales del uno al cinco desde afuera hacia
adentro en la posicin anatmica, forma el esqueleto de la palma de la mano, son
10
11
12
13
14
omplato slo
alberga un
tercio
de
la
cabeza
del
15
16
2.3.2.1.1 Etiologa
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la
resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son
capaces de producir su fractura.
Entre ellas tenemos:
a) Causas fisiolgicas.
1. Osteoporosis senil.
2. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los
segmentos esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto
este estmulo osteogentico es dbil o inexistente.
3. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos
corticodeos; en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos
vertebrales o cuello de fmur.
b) Causas patolgicas.
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante
alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa
poliosttica, etc.) o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico,
metstasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de
una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma
17
indirecto
por
aplastamiento:
en
cadas
de
pie.
18
19
20
Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o
por la accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero,
del fmur, clavcula o cuello del fmur).
Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la
desviacin de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras
ortopdicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados.
2.3.2.1.3 Sintomatologa.5
Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una
fractura son siete: dolor, impotencia funcional, deformacin del segmento, prdida de
los ejes del miembro, equmosis, crpito seo, movilidad anormal del segmento.
Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con
toda la sintomatologa completa. En general son de sintomatologa escasa las fracturas
de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de
rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones musculares o sin
desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias, pueden
pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la
evolucin de la fractura se complica.
21
Dolor
22
Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por
discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la
necesidad de una radiografa es obligatoria.
Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las
fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia,
fmur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis
tibial con integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado
de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.
c.
23
e. Equmosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las
partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las
equmosis producidas por un golpe directo:
a.
b.
Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos
(hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio
contundido.
24
f.
Crpito seo6
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin
tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo
o el mdico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:
a. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.
b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.
No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de
Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados
(fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por
ejemplo).
Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro
es la movilidad anormal del segmento seo).
No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra
misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos
y enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con
fragmentos desplazados y quizs de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser
olvidada la posibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el
desplazamiento provocado.
g. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el
desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo
lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta),
6
25
provocan en toda la regin del miembro superior pueden someterse a una reduccin
cerrada.
A continuacin, se resumen los tipos de lesiones causadas por luxaciones y fracturas
que se pueden presentar en el miembro superior y de stas, cules son las que se
pueden someter a una reduccin cerrada.
Las fracturas del miembro superior pueden presentarse en los siguientes niveles:
2.3.2.1.4 Fracturas del miembro superior.7
a. Fracturas de escpula
b. Fracturas de clavcula
c. Fracturas de hmero (Fracturas de metfisis proximal, fracturas de la difisis,
fracturas de metfisis distal).
d. Fracturas de cbito y radio (Fracturas del tercio proximal, fracturas diafisarias,
fracturas del tercio distal).
e. Fracturas del carpo
f. Fracturas de metacarpianos y falanges
g. Fracturas del 1 metacarpiano
26
Al igual que en las luxaciones, para el caso de las fracturas nos enfocaremos
nicamente a las que se producen a nivel de hombro y codo.
a) Anestesia.
Es imposible realizar maniobras de reduccin cerrada de miembro superior en
ausencia de procedimiento analgsico que garantice la realizacin de estos en forma
satisfactoria.
El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatolgicas muchsimo
peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el
enfermo se defiende, el mdico se exaspera; en estas condiciones nadie puede
esperar una reduccin y contencin adecuada.
27
b) Reduccin
Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes,
formas similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en
todos los casos debe ser as exigido.
Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; an
no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazables
y reubicables, la reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock traumtico
y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es todava ms aconsejable en
fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos das
solamente, las maniobras ortopdicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan.
a. En el nio.
En perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos desplazamientos
pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo largo de los
aos llega a corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar. Pequeas
yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (hmero),
separaciones (difisis humeral y femoral), no deben constituirse en problema sobre
todo en nios de corta edad.
28
b. En el adulto.
No deben tolerarse: acortamientos en huesos de las extremidades inferiores;
rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado;
anulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia, se pueden tolerar en
forma moderada en hmero y fmur; separaciones de fragmentos que exceden un 50%
del contacto de las superficies de fractura y angulaciones antiestticas (clavcula).
Huesos como la tibia y radio-cbito son extremadamente exigentes en la perfeccin de
la reduccin y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos
son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotacin) y las angulaciones.
En cambio, huesos como la clavcula o peron, permiten (dentro de ciertos lmites)
desviaciones que en otros huesos resultaran inaceptables.
Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir
reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso.
c. En el anciano.
Considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones,
sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas
implica a veces procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar fragmentos
encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios
obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles
o del cuello del hmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello.
En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales;
nuevamente el mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello
aplicado a cada caso en particular. Basten, como gua de procedimientos, las normas
generales expuestas.
29
30
31
b.
c.
d.
e.
f.
32
Goodman & Gilman, Las Bases de la Teraputica, 9 Edicin, Vol. I, McGraw Hill, 1996.
33
receptores opioides
34
35
otros
36
Citrato
de
Fentanilo
puede
ser
administrado
intravenosa,
intramuscular,
2.4.2.1 Farmacocintica
El mecanismo de accin de sus efectos hipnticos es desconocido. El Propofol sigue la
correlacin entre potencia anestsica y liposolubilidad. Algunas evidencias sugieren
que el Propofol puede aumentar la depresin del SNC mediada por el GABA.
La farmacocintica obedece a un modelo tricompartimental. Se liga fuertemente a las
protenas humanas (97 - 98%), albmina y eritrocitos. El metabolismo es por gluco y
sulfoconjugacin heptica, eliminndose los productos de degradacin en un 88 % por
el rin. Tiene un aclaramiento metablico muy elevado (25 - 35 ml/kg/min) que es
37
mayor que el dbito sanguneo heptico, por lo que no existen otros lugares de
biotransformacin.
La semivida del Propofol es el retraso en obtener una disminucin de la concentracin
del 50 % despus de parar la infusin. Si la duracin es corta la semivida es de 5 - 10
min. Al aumentar el tiempo de infusin la semivida aumenta9.
Factores que influyen en la farmacocintica son:
a) Sexo. Despertar ms rpido en el hombre por tener el aclaramiento aumentado
y menor volumen de distribucin.
b) Edad. Por disminucin de (la proteinemia, volumen del compartimento central,
aclaramiento) y menor gasto cardiaco.
c) Obesidad. El volumen de distribucin y la semivida de eliminacin permanecen
sin cambios. Las dosis de induccin son similares a los pacientes normales
pero las dosis de mantenimiento deben ser aumentadas.
d) Insuficiencia renal y heptica. En el cirrtico e insuficiente renal hay pocas
diferencias en las dosis. En el alcohlico las dosis de induccin hay que
aumentarlas (2.7 mg/kg)
e) Interacciones con otros agentes anestsicos. El Alfentanilo no altera la cintica
del Propofol pero disminuye el aclaramiento del mrfico. Con el Midazolam no
parece existir interaccin.
2.4.2.2 Farmacodinamia
El Propofol produce una rpida anestesia sin analgesia. Produce una amnesia
marcada pero menor que las benzodiazepinas para la misma sedacin.
38
10
39
CAPITULO III
40
Definicin
Definicin
conceptual
operacional
Dimensiones
Indicadores
Accin analgsica
Opioide sinttico
Analgsico opioide
*Efectos
*Analgesia.
del Citrato de
agonista relacionado
farmacolgicos.
*Hipnosis.
Fentanilo
estabilidad
hemodinmica que
*Efectos adversos en
*Depresin ventilatoria.
analgsica.
otros narcticos.
el paciente
*Nauseas, vmitos.
*Rash.
Agente hipntico no
Anestsico hipntico
Propofol
barbitrico intravenoso
de corta duracin de
con propiedades
farmacocinticas muy
adultos y nios a
para procedimientos
de corta y larga
duracin.
Pacientes de
Maniobra que
Tcnica utilizada en
*Pacientes fracturados
*Reducciones cerradas:
pretende devolver al
ortopedia para
y luxados de hombro y
maniobra de kocher/
realizo reduccin
miembro fracturado
codo.
maniobra de
cerrada de miembro
luxado su longitud,
Hipcrates/ maniobra
superior
de su lugar.
de Cooper.
41
*Duracin del
*15 minutos
procedimiento
ortopdico.
*F.C./F.R./T.A./SPO2.
CAPITULO IV
42
IV DISEO METODOLOGICO
4.1 Tipo de estudio
La investigacin que se desarroll es de tipo descriptivo y transversal.
4.1.1
Descriptivo.
Transversal.
43
44
4.6.3 Instrumento.
El instrumento que se utiliz en esta investigacin es la Gua de Observacin para la
recoleccin de los datos, el cual estuvo destinado a obtener respuestas sobre la
situacin en estudio, facilitndonos la recoleccin de la informacin.
4.7 Procedimiento.
Lo medular de la investigacin es emplear en procedimientos de reduccin cerrada una
tcnica anestsica donde los frmacos que se utilicen en el paciente permitan
condiciones ptimas y seguras de trabajo para el cirujano, el anestesista y el mismo
paciente.
Al ser las reducciones cerradas un tratamiento ortopdico de corta duracin (no ms de
15 minutos) se requiere de frmacos anestsicos que administrados por va
endovenosa y segn dosis por kilogramo de peso solventan los requisitos de:
Rpido inicio de accin.
Adecuada analgesia e hipnosis.
Pronto despertar.
Rpida recuperacin.
Es en base a estos criterios, que demanda el procedimiento ortopdico, que se elige al
Citrato de Fentanilo y Propofol como alternativa anestsica de uso por las propiedades
y caractersticas que se presentan a continuacin:
Al ser el Citrato de Fentanilo un analgsico narctico potente que tiene por va
endovenosa un inicio de accin de 30 segundos, efecto mximo de 5 a 15 minutos,
45
transmucosa,
oral,
intranasal,
intramuscular,
parche transdrmico,
46
Peso (lbs)
Dsis (cg)
50 kg
110 lbs
100 cg
60 kg
132 lbs
120 cg
70 kg
154 lbs
140 cg
80 kg
176 lbs
160 cg
Dsis (mg)
50 kg
125 mg
60 kg
150 mg
70 kg
175 mg
80 kg
200 mg
Estos son los medicamentos segn dosis y peso que se eligi utilizar en el
procedimiento ortopdico.
Sin embargo, dentro del quirfano se dispone de toda una variedad de medicamentos
anestsicos tales como: relajantes musculares no despolarizantes y despolarizantes,
anticolinrgicos, antihistamnicos, antihemticos, broncodilatadores, etc., set de
intubacin endotraqueal, tubos de diferente medida, equipo de monitoreo de presin
arterial, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, EKG; mquina de anestesia con
gases halogenados (Sevorane e Isoflurane) y Oxgeno. Todo lo que se requiere para
cubrir cualquier complicacin que se presente durante la reduccin cerrada.
47
durante
el
procedimiento
ortopdico
pueden
remontarse
la
48
Sistema Nervioso Central El Citrato de Fentanilo provoca una depresin del centro
de la ventilacin segn dosis dependiente y una disminucin de la respuesta al CO2
con lo que se podra esperar la presencia de bradipnea o depresin ventilatoria.
Es justamente en este momento en el que el paciente se encuentra en un plano
anestsico profundo donde el cirujano procede a la reduccin cerrada de hombro o
codo, la cual se realiza en corto tiempo ya que los medicamentos comienzan a perder
su potencia y los signos vitales empiezan a estabilizarse nuevamente.
Es aqu donde utilizamos la escala visual anloga, ya que es a travs de la
observacin del paciente donde se puede establecer la presencia de dolor o ausencia
de este en el paciente. Mientras que las escalas descriptiva simple y de medicin del
dolor son usadas en el post operatorio, ya que el paciente es quien manifiesta de forma
consciente la presencia o ausencia del dolor y el grado de dolor. (Ver anexo N6)
En el transoperatorio a todos los pacientes se les debe mantener con un suministro de
Oxgeno a 2 lts para contrarrestar la depresin ventilatoria y disminucin en la
saturacin de oxgeno que pueden causar los medicamentos.
A continuacin se presenta la secuencia de pasos que en esta investigacin se
seguirn para poner en prctica la tcnica anestsica durante una reduccin cerrada
de miembros superiores:
1) Se revisa el expediente clnico y se selecciona al paciente segn edad (15 a 35
aos), ASA (I y II) y diagnstico (fractura o luxacin de hombro o codo).
2) Es ingresado el paciente al quirfano donde se utiliza monitoreo no invasivo
(presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y saturacin de
oxgeno).
49
Presin arterial
Edades
11
Presin arterial
Presin arterial
sistlica (mmHg)
diastlica (mmHg)
15 20 aos
112-128
66-80
21 - 25 aos
100-140
60-88
26 30 aos
102-140
60-90
31 35 aos
102-145
60-92
http//:www.wikipedia.org
50
Frecuencia cardiaca
Edades
Hombre (lat/min)
Mujer (lat/min)
15-20 aos
62-68
72-76
21-25 aos
70-84
78-94
26-30 aos
72-84
80-96
31-35 aos
74-88
80-98
Frecuencia respiratoria:
CAPITULO V
PRESENTACION
DE LOS
RESULTADOS
51
DISTRIBUCION DE EDADES DE
Edad (aos)
Fa
Fr %
15-20
20
50%
21-25
12.5%
26-30
15%
31-35
22.5%
Total
40
100%
GRAFICO N 1
22.5%
20%
12.5%
15%
10%
0%
15-20
21-25
26-30
31-35
En la tabla y grfico anterior se observa que 50% de pacientes a quienes se les realiz
el procedimiento ortopdico oscilaron entre las edades de 15 y 20 aos; 15% estaban
entre los 26 y 30 aos; 22.5% tenan entre 31 y 35 aos y que 12.5% correspondan a
las edades entre 21 y 25 aos.
52
Fa
Fr %
Femenino
16
40%
Masculino
24
60%
Total
40
100%
GRAFICO N 2
SEXO
40%
Femenino
Masculino
60%
53
TABLA N 3
Peso de pacientes
Fa
Fr%
50-60 kgs
12
30%
61-70 kgs
20
50%
71-80 kgs
20%
Total
40
100%
GRAFICO N 3
Peso en kg de pacientes
50%
50%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
0%
50-60 kg
61-70 kg
71-80 kg
54
Dsis de Citrato de
Fa
Fr%
100-120 cgs*
12
30%
121-140 cgs
20
50%
141-160 cgs
20%
Total
40
100%
Fentanilo
*cg: Microgramos
GRAFICO N 4
20%
30%
100-120 cg
121-140 cg
141-160 cg
50%
55
Fa
Fr%
125-150 mgs
12
30%
151-175 mgs
20
50%
176-200 mgs
20%
Total
40
100%
GRAFICO N 5
Dsis de Propofol
50%
50%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
0%
125-150 mg
151-175 mg
176-200 mg
56
TABLA N 6
ASA**
Fa
Fr %
29
72.5%
II
11
27.5%
Total
40
100%
**ASA: Sistema de clasificacin que utiliza la Sociedad Americana de Anestesiologa para estimar el riesgo que
plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
ASA I: Paciente saludable sometido a ciruga electiva.
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante.
GRAFICO N 6
ASA
27.50%
ASA I
ASA II
72.50%
57
TABLA N 7
Diagnstico
Fa
Fr %
Fractura de codo
12
30%
Fractura de hombro
15%
Luxacin de codo
13
32.5%
Luxacin de hombro
22.5%
Total
40
100%
GRAFICO N 7
Diagnstico
40%
32.5%
30%
30%
22.5%
15%
20%
10%
0%
Fractura de
codo
Fractura de
hombro
Luxacin de
codo
Luxacin de
hombro
58
Fa
Fr %
100/60-115/65 mmHg
12.5%
116/66-120/70 mmHg
15%
121/71-125/75 mmHg
20%
126/76-130/80 mmHg
20%
131/81-135/85 mmHg
22.5%
136/86-140/90 mmHg
10%
Total
40
100%
GRAFICO N 8
12.50%
100/60-115/65 mmHg
15%
116/66-120/70 mmHg
121/71-125/75 mmHg
126/76-130/80 mmHg
131/81-135/85 mmHg
136/86-140/90 mmHg
20%
20%
59
Fa
Fr %
55-65 latidos/minuto
5%
66-75 latidos/minuto
15%
76-85 latidos/minuto
12
30%
86-95 latidos/minuto
10
25%
96-105 latidos/minuto
10
25%
Total
40
100%
GRAFICO N 9
25%
86-95 lat/min
25%
30%
76-85 lat/min
15%
66-75 lat/min
5%
55-65 lat/min
0%
10%
20%
30%
60
TABLA N 10
Fa
Fr %
10-15 respiraciones/minuto
29
72.5%
16-20 respiraciones/minuto
11
27.5%
Total
40
100%
GRAFICO N 10
16-20
respiraciones/minuto
61
TABLA N 11
Saturacin de Oxgeno en el pre
Fa
Fr %
90-95%
11
27.5%
96-100%
29
72.5%
Total
40
100%
operatorio
GRFICO N 11
72.50%
62
DISTRIBUCION
DE
LA
PRESION
ARTERIAL
TRANSOPERATORIA
DE
Fa
Fr %
100/60-115/65 mmHg
15
37.5%
116/66-120/70 mmHg
15%
121/71-125/75 mmHg
20.5%
126/76-130/80 mmHg
15%
131/81-135/85 mmHg
5%
136/86-140/90 mmHg
5%
Total
40
100%
GRFICO N 12
5%
131/81-135/85 mmHg
5%
15%
126/76-130/80 mmHg
20.5%
121/71-125/75 mmHg
15%
116/66-120/70 mmHg
37.5%
100/60-115/65 mmHg
0%
10%
20%
30%
40%
63
Fa
Fr %
55-65 latidos/minuto
14
35%
66-75 latidos/minuto
10
25%
76-85 latidos/minuto
20%
86-95 latidos/minuto
12.5%
96-105 latidos/minuto
7.5%
Total
40
100%
GRFICO N 13
7.5%
35%
55-65 lat/min
66-75 lat/min
76-85 lat/min
86-95 lat/min
96-105 lat/min
20%
25%
64
TABLA N 14
Frecuencia Respiratoria transoperatoria
Fa
Fr %
8-11 respiraciones/minuto
19
47.5%
13-15 respiraciones/minuto
17
42.5%
16-19 respiraciones/minuto
10.5%
Total
40
100%
GRFICO N 14
42.5%
40%
30%
20%
10.5%
10%
0%
8-11 resp/min
13-15 resp/min
16-19 resp/min
65
TABLA N 15
Saturacin de Oxgeno
Fa
Fr %
85-90%
2.5%
91-95%
18
45%
96-100%
21
52.5%
Total
40
100%
transoperatorio
GRFICO N 15
52.5%
45%
66
TABLA N 16
Presin arterial post operatoria
Fa
Fr %
100/60-115/65 mmHg
15%
116/66-120/70 mmHg
17.5%
121/71-125/75 mmHg
15
32.5%
126/76-130/80 mmHg
22.5%
131/81-135/85 mmHg
5%
136/86-140/90 mmHg
2.5%
Total
40
100%
GRAFICO N 16
2.50%
131/81-135/85 mmHg
5%
22.5%
126/76-130/80 mmHg
32.5%
121/71-125/75 mmHg
17.5%
116/66-120/70 mmHg
15%
100/60-115/65 mmHg
0%
10%
20%
30%
40%
67
TABLA N 17
Frecuencia cardaca post operatoria
Fa
Fr %
55-65 latidos/minuto
5%
66-75 latidos/minuto
10
25%
76-85 latidos/minuto
13
32.5%
86-95 latidos/minuto
22.5%
96-105 latidos/minuto
15%
Total
40
100%
GRAFICO N 17
35%
30%
25%
22.5%
25%
20%
15%
15%
10%
5%
5%
0%
55-65
lat/min
66-75
lat/min
76-85
lat/min
86-95
lat/min
96-105
lat/min
68
Fa
Fr %
10-15 respiraciones/minuto
37
92.5%
16-20 respiraciones/minuto
7.5%
Total
40
100%
GRAFICO N 18
7.5%
10-15
respiraciones/minuto
16-20
respiraciones/minuto
92.5%
69
TABLA N 19
Saturacin de Oxgeno post
Fa
Fr %
90-95%
17
42.5%
96-100%
23
57.5%
Total
40
100%
operatorio
GRAFICO N 19
42.5%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
90-95%
96-100%
70
Si lo
presentaron
No lo
presentaron
Total
Fr%
(Si)
Fr%
(No)
Total
32
40
20%
80%
100%
Hipotensin
(100/60mmHg)
32
40
20%
80%
100%
Bradicardia (>60lat/min)
36
40
10%
90%
100%
34
40
15%
85%
100%
Rash
36
40
10%
90%
100%
GRAFICO N 20
90%
10%
85%
15%
90%
10%
Hipotensin (100/60mmHg)
20%
20%
0%
20%
40%
80%
No lo
presentaron
Si lo
presentaron
80%
60%
80%
100%
En la tabla y grfico se puede observar que los efectos adversos que se presentaron
con la utilizacin de Citrato de Fentanilo y Propofol fueron depresin ventilatoria con un
8% de los pacientes; hipotensin con un 8%; bradicardia con 4%; movimientos del
paciente durante el procedimiento con un 6% y rash con un 4%.
71
TABLA N 21
Clasificacin de dolor****
Fa
Fr%
Cero
13
32.5%
Uno
12
30%
Dos
22.5%
Tres
15%
Total
40
100%
GRAFICO N 21
Clasificacin de dolor
15%
32.5%
Cero
Uno
Dos
Tres
22.5%
30%
CAPITULO VI
72
6.1 CONCLUSIONES
En base a los resultados observados en la ejecucin del presente trabajo, el grupo
investigador propone las siguientes conclusiones:
1. Si fue conveniente el uso de Citrato de Fentanilo y Propofol en los pacientes a
quienes se les realiz reducciones cerradas de miembros superiores debido a
que se logr la estabilidad en los signos vitales (sistema cardiovascular y
sistema respiratorio); y condiciones ptimas de trabajo para el cirujano y para el
anestesista, adems permiti un rpido despertar y pronta recuperacin del
paciente.
4. Los cambios que se identificaron en los signos vitales del paciente durante el
transoperatorio con el uso de Citrato de Fentanilo y Propofol fueron en la
frecuencia respiratoria mostrndose una respiracin de tipo Cheyne-Stoke,
saturacin de oxgeno, presin arterial y frecuencia cardaca.
73
6.2 RECOMENDACIONES
1. Segn los resultados de la investigacin se recomienda la utilizacin de Citrato
de Fentanilo y Propofol en reducciones cerradas de miembros superiores
debido a la estabilidad que proporcionan en los signos vitales, teniendo en
cuenta los cuidados respectivos de cada paciente y a criterio del anestesista.
74
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Gardner, Gray. ANATOMIA, 5 edicin, Mc Graw Hill, Mxico. 2001, pg. 71-153.
9. http//:www.wikipedia.org
75
BIBLIOGRAFIA CITADA
1. Gardner, Gray. ANATOMIA, 5 edicin, Mc Graw Hill, Mxico. 2001, pg. 71-153.
6. http//:www.wikipedia.org
ANEXOS
ANEXO N1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA
CARRERA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
OBJETIVO:
IDENTIFICAR LA CONVENIENCIA DEL USO DE CITRATO DE FENTANILO Y
PROPOFOL EN PACIENTES DE 15 A 35 AOS, ASA I Y II A QUIENES SE LES
REALIZAR REDUCCIONES CERRADAS DE MIEMBROS SUPERIORES EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA, EN EL MES DE MAYO DE 2010.
GRUPO INVESTIGADOR:
TAHNNY HELEN ESCOBAR MENENDEZ
NATALIA SOFIA JIMENEZ PADILLA
JENNY LOU RIVERA SANTAMARIA
ASESOR:
LIC. LUIS EDUARDO RIVERA SERRANO
Universidad de El Salvador
Facultad de Medicina
Escuela de Tecnologa Mdica
Licenciatura en Anestesiologa e Inhaloterapia
Establecer la conveniencia del uso del Citrato de Fentanilo y Propofol en
reducciones cerradas de miembros superiores.
Gua de Observacin
8. ASA________________
9. FRACTURA_______________ 10. LUXACION__________________
Codo: ______________
Hombro: _______________
24.
Citrato de Fentanilo?
DEPRESION RESPIRATORIA
HIPOTENSION
BRADICARDIA
APNEA
CONVULSIONES
MIOSIS
VOMITO
OTROS
25.
Cules son los efectos adversos que se presentarn con el uso del
Propofol?
VOMITO
DEPRESION VENTILATORIA
MOVIMIENTO DEL PACIENTE
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
RASH
OTROS
Ningun dolor
Dolor moderado
10
ANEXO N2.
Anatoma del Miembro Superior
Cintura Escapular.
ANEXO N3.
ANEXO N 4.
Huesos de la Mano.
ANEXO N5.
ANEXO N 6.
Ningun
dolor
Dolor
leve
Dolor
moderado
Dolor
intenso
Dolor
muy intenso
El peor
dolor posible
Ningun dolor
Dolor moderado
10
Ningn dolor
ANEXO N 7.
GLOSARIO.
Apnea: Se denomina apnea a una enfermedad del aparato respiratorio cuyo sntoma
es la interrupcin de la respiracin por, al menos, diez segundos.
Clase III. Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por
ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompaada
de
alteraciones
orgnicas
vasculares
sistmicas
(micro
Clase IV. Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye
adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por
medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas
(descompensadas),
angina
persistente,
miocarditis
activa,
diabetes
mellitus
necesario.
3. Abduccin, cruzando el codo por encima del trax.
4. Rotacin interna, llevando la mano del paciente al hombro opuesto. Estos dos
ltimos movimientos se realizan de forma rpida.
sea,
desarrollandose
simultaneamente
en
numerosas focalizaciones
Osteoporosis:
Caracterizada
por
una
rarefaccin
anormal
del
hueso
mas