Pliza Nro.

14 - 92 - 100050
Certificado
Fecha
Pgina

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

SEGURO DE VIDA

0
06 | 05 | 2014
1 de
1

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador

Cdula / R.I.F.
V - 12.386.935
Cdula / R.I.F.
V - 12.386.935

PIATE LUIS EDWARD

Asegurado
PIATE LUIS EDWARD

Direccin del Tomador

PALO VERDE, URB, CALLE COMERCIO, EDIF. 1, PISO 6, APTO 61

Estado

Ciudad

DISTRITO CAPITAL

Zona Postal

CARACAS

Telfono

1070

0212 -2512036

Direccin de Cobro
PALO VERDE, URB, CALLE COMERCIO, EDIF. 1, PISO 6, APTO 61

Estado

Ciudad

DISTRITO CAPITAL

Zona Postal

CARACAS

Telfono

1070

Localidad

0212 - 2512036

Correo Electronico

Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 30/05/2014
Sucursal / Oficina

Frecuencia de Pago
12 m

Hasta:
30/05/2015
Canal de Venta

12 m

Moneda
ANUAL

Intermediario

BOLIVARES FUERTES

4831 ACUA REY MARIA GLADYS

100,0%

PRODUCTOR

SAN CRISTOBAL

Planes Asociados
Producto

Invervida Plus
Datos Generales

Aos de Duracin del Seguro: 26

Aos Duracin del Temporal: 0
Suma Aseg. Supervivencia: 87,000
MASCULINO
Sexo:

Aos Perodo Pago de Prima:

Factor de Incremento:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Suscripcin:

Beneficiarios en caso de Muerte

Apellidos y Nombres

Cdula de Identidad

Sexo

20
10%
24-12-1972
30-05-2007

Parentesco

Participacin

PIATE TORRES MARIA S.

2941539

Padres

50

SANCHEZ ROSA VIRGINIA

6393789

Conyuge

50

Sumas Aseguradas

Coberturas

Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon

Prima Anual

VIDA
Bsica

170.000,00

2.789,70

Notas Adicionales
*

Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo

Recibo Nro.

Fecha de Emisin

14 - 747638

Fecha de Cobro

30/05/2014

Referencia
0000000139-49

Vigencia del Recibo

Desde: 30/05/2014 12m Hasta: 30/05/2015 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F

2.789,70

Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Firma del Asegurado/Tomador

Bs.F

Tipo de Movimiento

0,00

RENOVACION

Total a Cobrar
Bs.F

2.789,70

Banco

Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.

00005671 de fecha

Maguy C. Torres Urbina

Por Mercantil Seguros C.A.
15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

000002 - 000001

PRODUCTOR

Pliza Nro. 14 - 92 - 100050

Certificado
Fecha
Pgina

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

SEGURO DE VIDA

0
06 | 05 | 2014
1 de
1

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador

Cdula / R.I.F.
V - 12.386.935
Cdula / R.I.F.
V - 12.386.935

PIATE LUIS EDWARD

Asegurado
PIATE LUIS EDWARD

Direccin del Tomador

PALO VERDE, URB, CALLE COMERCIO, EDIF. 1, PISO 6, APTO 61

Estado

Ciudad

DISTRITO CAPITAL

Zona Postal

CARACAS

Telfono

1070

0212 -2512036

Direccin de Cobro
PALO VERDE, URB, CALLE COMERCIO, EDIF. 1, PISO 6, APTO 61

Estado

Ciudad

DISTRITO CAPITAL

Zona Postal

CARACAS

Telfono

1070

Localidad

0212 - 2512036

Correo Electronico

Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 30/05/2014
Sucursal / Oficina

Frecuencia de Pago
12 m

Hasta:
30/05/2015
Canal de Venta

12 m

Moneda
ANUAL

Intermediario

BOLIVARES FUERTES

4831 ACUA REY MARIA GLADYS

100,0%

PRODUCTOR

SAN CRISTOBAL

Planes Asociados
Producto

Invervida Plus
Datos Generales

Aos de Duracin del Seguro: 26

Aos Duracin del Temporal: 0
Suma Aseg. Supervivencia: 87,000
MASCULINO
Sexo:

Aos Perodo Pago de Prima:

Factor de Incremento:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Suscripcin:

Beneficiarios en caso de Muerte

Apellidos y Nombres

Cdula de Identidad

Sexo

20
10%
24-12-1972
30-05-2007

Parentesco

Participacin

PIATE TORRES MARIA S.

2941539

Padres

50

SANCHEZ ROSA VIRGINIA

6393789

Conyuge

50

Sumas Aseguradas

Coberturas

Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon

Prima Anual

VIDA
Bsica

170.000,00

2.789,70

Notas Adicionales
*

Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo

Recibo Nro.

Fecha de Emisin

14 - 747638

Fecha de Cobro

30/05/2014

Referencia
0000000139-49

Vigencia del Recibo

Desde: 30/05/2014 12m Hasta: 30/05/2015 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F

2.789,70

Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Firma del Asegurado/Tomador

Bs.F

Tipo de Movimiento

0,00

RENOVACION

Total a Cobrar
Bs.F

2.789,70

Banco

Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.

00005671 de fecha

Maguy C. Torres Urbina

Por Mercantil Seguros C.A.
15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

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