MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION DE PROVISION DE SERVICIOS

DEPARTAMENTO DE MONITOREO Y EVALUACION DE LA PROVISION
DE SERVICIOS

MANUAL DEL AUDITOR

GUIA PRCTICA DE APRENDIZAJE

Octubre 2003

AGRADECIMIENTO
Este documento no se habra realizado sin los esfuerzos de los tcnicos del
Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la Direccin de Provisin de Servicios de
Salud a quienes expresamos nuestro agradecimiento por su motivacin en crear un
documento que sirva como referencia en todos los aspectos del proceso de auditoria.
A la Consultora Licenciada Mariana de McPherson por su dedicacin y apoyo a la tarea
desarrollada la cual fue ms all de lo esperado.
Un agradecimiento especial a la Unidad de Gestin Administrativa y Financiera del
Proyecto MINSA/BID 1350 por su apoyo tcnico y financiero.

El presente documento corresponden al producto 4 de la Consultora para la Formacin de Facilitadores

en el uso de Metodologa Andraggica del Aprendizaje como Soporte a un sistema de Mejoramiento
continuo de la Calidad de los Servicios de Salud desarrollado en Programa Multifase de Transformacin
Institucional de Sector Salud 1350/OC-PN del 1 de Julio del 2003 al 31 de Octubre del 2003.
Primera Edicin - Octubre de 2003
Revisin de la Primera Edicin - Diciembre de 2008

AUTORIDADES DE SALUD DE LA SEGUNDA EDICION

Dra. Rosario Turner
Ministra de Salud
Dra. Dora Jara
Vice Ministro de Salud
Dr. Mario Rodrguez
Director Nacional
De Provisin de Servicios de Salud
Dra. Gabriela Garca de Salazar
Sub Directora Nacional
De Provisin de Servicios de Salud
Dra. Mara V. de Crespo
Jefa del Departamento
Monitoreo y Evaluacin de la Provisin de Servicios

REVISION DE LA PRIMERA EDICION

Dra. Eva E. Sauri
Mdico General
Tcnico del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de PSS
Dr. Jairo Osorio
Mdico General
Tcnicos del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la PSS
Lcda. Gina Juliao
Enfermera
Tcnicos del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la PSS

Propiedad del Ministerio de Salud elaborado por el Departamento de

Monitoreo y Evaluacin de la Direccin de Provisin de Servicios. Se
sugiere su uso a discrecin, solo para fines institucionales, citar la
fuente.

INDICE
Contenido

Pgina

ORIENTACIN PARA EL USO DE LA GUA DE APRENDIZAJE ................

OBJETIVO GENERAL.....................................................................................
OBJETIVOS ESPECFICOS............................................................................
ESTRATEGIAS METODOLGICAS...............................................................
I. ALGUNOS CONCEPTOS OPERATIVOS DE LA AUDITORA DE LA
PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD.....................................................
1. Calidad.
2. Auditoria clnica..................................................................................
3. Auditoria mdica.................................................................................
4. Auditoria de los servicios de salud......................................................
5. Criterio.................................................................................................
6. Proceso de atencin............................................................................
PRACTICA
II. LA AUDITORA DE LA PROVISIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.....
1. Instrumento de recoleccin de datos......................................................
1.1. Identificacin y seleccin de los aspectos a evaluar............
1.2. Construccin del instrumento........................................
1.3 Valorizacin de los criterios..........................
1.4 Prueba de validacin del instrumento
2. Fuentes de datos.................................................................................
3. Tipo y tamao de la muestra..............................................................
3.1 Caractersticas de la muestra..............................................
3.2 Tipos de muestreo............................
3.2.1 Muestreo aleatorio simple......................................
3.2.2 Muestreo estratificado...........................
3.2.3 Muestreo sistemtico o de intervalo........................
3.3 Tamao de la muestra............................................................
3.3.1 Clculo de muestra segn frmulas..........................
3.3.2 Clculo de la muestra segn programa STATS 3...
3.4 Procedimiento de extraccin de muestra................
4. Instrucciones generales para el desarrollo de la auditoria de
la provisin de servicios de salud........................................................
4.1 Prueba de campo.
PRACTICA DEL TEMA

IV. GUIA PARA CONFECCIONAR EL INFORME DE LA EVALUACION

DE LOS RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE LA PROVISION
DE SERVICIOS DE SALUD....
1. Modelo No Comparativo..
Hoja frontal.....
Contenido...
Introduccin....
Objetivos.
Aspectos metodolgicos..
Descripcin de la red
Universo, tamao de la muestra y total
auditado..
Tcnica de extraccin de la muestra..
Limitaciones del proceso..
Recopilacin y representacin de los datos.
Tablas..
Grficos..
Anlisis e interpretacin de los datos
Conclusiones.
Recomendaciones
1.10 Formato de entrega de la informacin.
PRACTICA DEL TEMA
Bibliografa

ORIENTACION PARA EL USO DE

LA GUIA DE APRENDIZAJE
La presente gua de aprendizaje no pretende ser exhaustiva, pero su contenido
contribuye un paso ms en el esfuerzo de promover la orientacin colectiva del personal
de salud que conforman los equipos de atencin primaria y es producto de todas las
actividades que se han desarrollado en la implementacin del proceso de auditoria de las
regiones de salud del pas.
Se encuentra diseada de manera operativa y con enfoque andraggico, fundamentada
en conceptos tericos que siguen los pasos de la investigacin cientfica.
Esta gua contiene los instrumentos y herramientas bsicas necesarias para realizar la
auditoria de la provisin de servicios en las instalaciones de salud del primer nivel de
atencin. Describe las actividades que los equipos regionales y locales deben realizar
por etapas que permitan el adecuado desarrollo de la auditoria.
Al inicio se presentan los objetivos generales y especficos y las estrategias
metodolgicas del proceso de aprendizaje.
El contenido se ha organizado en tres unidades temticas resumidas.
El primer tema contiene algunos conceptos operativos de la auditoria de la provisin de
servicios de salud con el fin de clarificar, lo que para efectos del trabajo, se entiende para
cada concepto.
El segundo, y tema central, es la auditoria de la provisin de servicios de salud, cuyo
contenido incluye los instrumentos de recoleccin de datos, fuentes de datos, tipo y
tamao de la muestra, y las instrucciones generales para el desarrollo de la auditoria de
la provisin de los servicios de salud.
El tercer tema es la gua para confeccionar el informe de la evaluacin de los resultados
de la auditoria de la provisin de servicios de salud.
Al inicio de cada tema se enuncian los objetivos de aprendizaje que corresponde a cada
uno y al final se proponen prcticas que contienen actividades y experiencias de
aprendizajes individuales, grupales y plenarias que sirven para conocer una evaluacin
participativa del aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL

FACILITAR
EL
APRENDIZAJE
PARA
LA
IMPLEMENTACION,
DE LA AUDITORIA DE LA
PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD, COMO UN
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD.

FORTALECER EL CONOCIMIENTO ADQUIRIDO,

UTILIZANDO
METODOLOGIA
ANDRAGOGICA,
SOBRE LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE
SERVICIOS DE SALUD, COMO UN INSTRUMENTO
DE EVALUACION DE LA MEJORA CONTINUA DE LA
CALIDAD.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. DESCRIBIR LOS CONCEPTOS OPERATIVOS BASICOS DE LA AUDITORIA DE
LA PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD.
2. DISEAR E IMPLEMENTAR LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE SERVICIOS
DE SALUD, COMO INSTRUMENTO DE EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD.
3. UTILIZAR UNA GUIA PARA CONFECCIONAR EL INFORME DE LA
EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE LA PROVISION
DE SERVICIOS DE SALUD

ESTRATEGIAS METODOLOGICAS
Para alcanzar los objetivos del Seminario Taller se utilizarn las siguientes estrategias
metodolgicas:

Discusin dirigida e integracin a los objetivos de la gua prctica de aprendizaje de

la Auditoria de la Provisin de Servicios de Salud, para incorporar los objetivos
personales y grupales de los participantes.

Exponer las expectativas de los participantes a travs de dinmicas de grupos.

Explicacin concisa de los diferentes temas del contenido a travs de exposicin

dialogada de la parte facilitadora y de los participantes, acompaadas de ayudas
visuales.

Lecturas analticas dirigidas del material de apoyo en pequeos grupos de trabajo.

Grupos de integracin horizontal del material de apoyo en pequeos grupos de

trabajo.

Sesiones plenarias para la presentacin del anlisis del tema realizado.

I.

ALGUNOS CONCEPTOS OPERATIVOS DE LA AUDITORIA DE LA

PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

OBJETIVO GENERAL:
DESCRIBIR LOS CONCEPTOS OPERATIVOS
BASICOS DE LA AUDITORIA DE LA PROVISION
DE SERVICIOS DE SALUD

OBJETIVO ESPECIFICO
Determinar la utilidad prctica de cada
unos de los conceptos operativos,
bsicos, de la auditoria de la provisin
de servicios de salud.

CONTENIDO TEMATICO
Calidad
Auditoria Clnica
Auditoria Mdica
Auditoria de los Servicios de
Salud
5. Criterio
6. Proceso de Atencin
1.
2.
3.
4.

I. ALGUNOS CONCEPTOS OPERATIVOS DE LA AUDITORIA DE LA

PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
El mtodo ms utilizado para medir el proceso asistencial, ha sido la auditoria de la
provisin de servicios de salud, donde la fuente de los datos es la historia clnica del
paciente, lugar en que el profesional de salud anota todo el proceso de la atencin
brindada.
Para esclarecer la definicin de auditoria de la provisin de servicios es importante
describir los conceptos afines al mismo. Las definiciones operativas utilizadas, en esta
gua, son las siguientes:
1. CALIDAD.
Es un concepto de excelencia cientfico-tcnica, dinmica y cambiable de acuerdo con
las necesidades y expectativas de las personas y colectividad que reciben los servicios
de salud. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, calidad conlleva:

Un alto nivel de excelencia profesional

Uso eficiente de recurso
Un mnimo de riesgo para el paciente
Un alto grado de satisfaccin por parte del paciente
Impacto final en la salud

2. AUDITORIA CLNICA.
Es un estudio, de tipo analtico retrospectivo del proceso de atencin, de las patologas
ms frecuentes y representativas de cada servicio, en las historias clnicas. Se
confrontan los hallazgos con los protocolos de atencin que incluyen aspectos clnicos,
administrativos y de proceso. Es realizada por los propios profesionales del equipo de
salud.
3. AUDITORIA MDICA.
Es un estudio de tipo analtico retrospectivo del acto mdico, en lo referente al
diagnstico y manejo teraputico suministrado al paciente por parte del profesional que
imparte la asistencia mdica, comparndolo con los protocolos establecidos. Se realiza
por una comisin Ad Hoc, en las historias clnicas.
4. AUDITORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Es un estudio de tipo analtico retrospectivo, donde se confrontan los hallazgos de la
historia clnica con las normas de atencin y se comparan con los estndares

establecidos para determinar los resultados de los procesos de la atencin. Es realizada

por un equipo de salud multidisciplinario, que puede ser interno y/o externo
5. AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Consiste en la verificacin y evaluacin del cumplimiento de los requisitos administrativos
y clnicos de las cuentas por concepto de prestacin de servicios de salud.
Es la evaluacin sistemtica de la facturacin de los servicios de salud que realizan los
profesionales de la salud( Auditores Mdicos) con el objetivo fundamental de identificar y
solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos celebrados, de una parte, por
las Administradoras y Aseguradoras responsables de la atencin de los usuarios , y por
otra parte, los prestadores de servicios de salud, relacionadas con la prestacin y
facturacin indebida de servicios en las diversas situaciones.
6. CRITERIO.
Son aquellas normas que especifican las condiciones deseables o indeseables que
deben cumplir determinados aspectos relevantes en la atencin sanitaria, para que
pueda ser considerada de calidad.
Los criterios se pueden clasificar:
Segn tipo de atencin que se evalu: como criterios de estructura, proceso o
resultado
Segn la forma de expresin o el formato con el que los describimos pueden ser:
transversales, longitudinales o secuenciales. Y ramificados.
Segn el peso especifico de cada criterio pueden ser: isovalentes y ponderados.
Segn la fuente de elaboracin pueden ser implcitos y explcitos.
7. PROCESO DE ATENCIN:
Conjunto de actividades sucesivas en la atencin de salud desarrolladas en un
perodo, cuya ocurrencia de un suceso depende nicamente de la ocurrencia de la
actividad anterior, de forma que cualquier modificacin en los mismos debe
considerarse como la transicin de un nivel de calidad a otro.
8. HISTORIA CLINICA:
Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por
terceros previa autorizacin del paciente, o en casos especiales por la ley.
9. ESTANDAR:
Se denomina estndar al nivel optimo de cumplimiento del criterio de calidad
evaluado. Se deben fijar antes de comenzar la evaluacin y se expresa en
porcentaje de forma que con posterioridad se compare el grado real de
cumplimiento del criterio con la situacin optima predefinida.

10. INDICE
Expresin matemtica que se obtiene al combinar resultados o puntajes sobre una
escala especifica y ponderarlos. Permite un anlisis producto de la combinacin de
criterios.
11. PRIMER NIIVEL DE ATENCION:
Es el nivel de organizacin en que se desarrollan actividades dirigidas a mejorar y
elevar el nivel de salud de la poblacin por medio de acciones de promocin,
proteccin especifica, diagnostico precoz y tratamiento oportuno y que da respuesta a
las necesidad bsicas y mas frecuentes en salud, situaciones de alta frecuencia cuya
resolucin es posible con recursos sencillos, generalmente poco costosos y
tecnologa simple. Corresponde a aquellos servicios, procedimientos y tipo de
personal que se considera deben estar accesibles en forma inmediata y permanente
a la poblacin.
La cartera de servicios se ofrece en el mbito individual, familiar, comunitario labora y
ambiental; generalmente ambulatoria y con casos de hospitalizaciones de corta
estancia para patologas agudas de alta frecuencia ly facil manejo.
Las instalaciones de salud que se ubican en este nivel son: puestos, subcentros y
centros de salud, centros de promocin de la salud y centros de atencin, promocin
y prevencin de salud.

PRACTICA DEL TEMA TRABAJO PRESENCIAL

CONCEPTOS OPERATIVOS DE LA AUDITORIA DE LA
PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD
TRABAJO INDIVIDUAL:
Lectura y anlisis individual del tema.
TRABAJO GRUPAL:
En pleno, los participantes describen los elementos esenciales
que caracterizan cada concepto

II. LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

OBJETIVO GENERAL:
DISEAR LA AUDITORIA DE LOS SERVICIOS DE
SALUD COMO INSTRUMENTO DE EVALUACION
DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
OBJETIVO ESPECIFICO

CONTENIDO TEMATICO
1. Instrumento de recoleccin de datos.
1.1. Identificacin y seleccin de los
aspectos a evaluar
1.2. Construccin del instrumento
1.3. Valoracin de los criterios
1.4. Prueba
de
validacin
del
instrumento

2. Fuentes de datos

3. Tipo y tamao de la muestra

3.1 Caractersticas de la muestra
3.2 Tipos de muestreo
3.2.1 Muestreo aleatorio simple
3.2.2 Muestreo estratificado
3.2.3Muestreo sistemtico o
de intervalo
3.3 Tamao de la muestra
3.3.1Clculo de la muestra segn
frmula
3.3.2Clculo de la muestra segn
programa STATS3.1
3.4 Procedimiento de extraccin de
la muestra
4. Instrucciones generales para el
desarrollo de la auditoria de la
provisin de servicios de salud
4.1 Prueba de campo

II. LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD.

La auditoria de la provisin de servicios de salud es uno de los mtodos que permite
medir el progreso de la mejora continua de la calidad de la provisin de servicios de
salud hacia el estndar establecido como meta mnima de la calidad. A travs de las
auditorias, regionales y locales, se podrn determinar las desviaciones de los estndares
establecidos, medir su significado y aplicar las correcciones de las variaciones de
importancia en los resultados obtenidos sobre la atencin.
Si bien podemos encontrar en la literatura diferentes definiciones de la auditoria de
servicio, en este caso utilizaremos la siguiente:

Es un mtodo de evaluacin para medir el nivel de calidad de la Provisin de

Servicios de Salud
Se desarrolla, en general, mediante revisin de historias clnicas
Estudia, principalmente, aspectos de proceso y resultado
Puede ser realizado por los propios profesionales o de forma externa a ellos
Permite conocer la situacin actual sobre la Provisin de Servicios de cada uno
del Proceso Asistencial, compararla con objetivos y estndares predefinidos y
establecer mecanismos de mejoramiento de la calidad.

En general para disear una auditoria las preguntas que nos vamos a formular son las
siguientes:
Qu se va a conocer ? (los aspectos a evaluar)
Cmo lo vamos a medir? (los criterios y los indicadores)
Dnde vamos a encontrar los datos? (las fuentes de datos)
Cuntos datos se necesitan? (Tipo y tamao de la muestra)
Cmo recogemos los datos? (formularios de recogida de datos)
Cmo se implementa la auditoria? (Instrucciones generales para el desarrollo de
la auditoria la provisin de servicios de salud)
Cmo se elabora la informacin obtenida? (Anlisis y presentacin de los datos
de la auditoria de la provisin de servicios de salud)

1. Identificacin y seleccin de los aspectos a evaluar

QUE QUEREMOS CONOCER?
La caracterstica fundamental de los aspectos que decidimos evaluar es que sean
relevantes, es decir, que ofrezcan informacin del mximo inters sobre aquello que
queremos conocer. As por ejemplo, si queremos evaluar la calidad de la atencin al
paciente hipertenso podemos convenir que es mucho mas relevante (importante,
interesante) el porcentaje de hipertensos adecuadamente controlados o sea

hipertensos con cifras de tensin arterial entre lo aceptado como control, que conocer el
porcentaje de hipertensos a los que se les ha realizado 4 o 6 consultas en un ao.
Podemos decir que van a ser ms relevantes aquellos aspectos que cumplan alguna de
las siguientes premisas:
Que vayan dirigidos a conocer resultados de nuestra actuacin, aunque en
general los resultas de nuestras actuaciones (en cuanto a disminuir la
morbimortalidad) son difciles de valorar y se obtienen a largo plazo, por lo que en
la mayora de los casos vamos a tener que conformarnos con resultados
intermedios (Ejemplo: cifras de buen control de tensin arterial, etc.)
Si van dirigidos a procesos , deben ser procesos que tengan relacin directa clara
con los resultados
Que la responsabilidad del proceso o de su resultado dependa directamente de
los profesionales que estamos evaluando. Por ejemplo: para la prevencin de la
ceguera en el paciente diabtico el medico de Atencin Primaria debe remitir al
paciente al oftalmlogo, y este realizar las actuaciones oportunas; as pues, si
queremos evaluar la actuacin de los mdicos de Atencin Primaria no podemos
utilizar como criterio la disminucin de personas diabticas con ceguera, sino el
porcentaje de estos que han sido adecuadamente referidos al oftalmlogo.
Para seleccionar los aspectos a evaluar debe considerarse la expresin ms descriptiva
del proceso, o de los resultados finales de esa determinada atencin; puede
considerarse las fases cuyas fallas tienen fuertes repercusiones en la transformacin de
la atencin, otra razn para considerarse en la seleccin, puede ser las fases de la
atencin ms costosa, o aquella en que los proveedores de servicios tienden a
equivocarse, o a rechazar con mayor frecuencia. Siendo as, la investigacin de los
aspectos a evaluar se deben concentrar en puntos o interfases en donde ocurren los
cambios en la atencin, como se puede ver, no es necesario cubrir todos las fases de un
procedimiento de atencin, lo que s es importante, es que los criterios que sean
seleccionados para la medicin cumplan con el requisito de ser de obligatorio
cumplimiento.
Escoger los aspectos mas relevantes puede resultar, en ocasiones, complejo por la
dificultad de escoger o seleccionar entre los posibles aspectos que componen una
actuacin. As por ejemplo , decidir los aspectos mas relevantes de la atencin al
adolescentes nos obliga a escoger algunos de los muchos aspectos de proceso y/o
resultado que el programa de atencin a esta edad implica (vacunas, educacin en
salud, desarrollo fsico y psquico), hbitos y conductas de riesgo, patologas mas
frecuentes) Se impone la necesidad de priorizar , lo cual implica tomar algunos de
estos aspectos y prescindir de otros, y esto es difcil de consensuar por el miedo que
tenemos a dejar de evaluar algunos aspectos ya que, a priori, todos nos suelen parecer
importantes.
Debe tenerse muy en cuenta que cuantos mas aspectos incluimos en la auditoria, cuanto
mas exhaustivos queremos ser, estamos disminuyendo la factibilidad o sea la posibilidad

real de llevarlo a cabo y, probablemente estamos disminuyendo tambin la eficiencia.

Querer conocer demasiado encarece el costo de obtener la informacin. Es
imprescindible llegar a un compromiso adecuado entre lo que queremos y lo que
podemos.
Una manera sencilla de abordar la seleccin de los aspectos a evaluar es la siguiente:

Se parte de una lista de posibles aspectos a evaluar, elaborada por un grupo

de trabajo, sin poner ningn tipo de limitacin inicialmente.
Se hace por parte del grupo, una vez se tiene la lista completa y ya cerrada,
una valoracin del inters de evaluar ese aspecto, con una gradacin que
puede ser del tipo de: nada interesante, poco interesante, bastante interesante,
muy interesante. Aquellos aspectos que representen poco o nulo inters se
eliminan de la propuesta.
Los aspectos calificados de bastante y mucho inters, se valoran
individualmente segn su factibilidad (facilidad o dificultad para conseguir esos
datos a partir de las historias clnicas), aplicando la siguiente gradacin: muy
fcil de obtener, bastante fcil de obtener, bastante difcil de obtener, muy
difcil de obtener. Si es muy difcil de obtener, se elimina de la propuesta. Lo
mismo se hace si es bastante difcil de obtener, excepto en los aspectos que
se hayan definido como muy interesantes.
Los aspectos que hayan sobrevivido el proceso priorizacin o cribaje, sern
idneos para ser incluidos en la auditoria de la provisin de servicios de salud.
Listar los criterios en procesos y variables.
Revisar su definicin conceptual y comprender su significado



La medicin del nivel de calidad de la provisin de servicios de salud debe sealar los
logros en el resultado final del servicio asistencial brindado, debe ser de carcter
decisivo, en el sentido, de que se observe con atencin a los factores que son crticos, o
limitantes en la prestacin del servicio.


2. CONSTRUCCION DE LOS CRITERIOS, INDICADORES

ESTANDARES
COMO LO VAMOS A MEDIR?

2.1 Construccin de los Criterios

Una vez definidos los aspectos a evaluar es preciso establecerlos los criterios que
indican calidad de los procesos y/o resultados escogidos para valorar el aspecto
seleccionado. Los criterios se basan en las Normas de Atencin , en las Guas de
prctica clnica, en los Protocolos de Atencin en general, en acuerdos entre
profesionales fundamentados en la evidencia cientfica, o cuando no es ello posible, en el
consenso entre expertos.

Teniendo en cuenta estas consideraciones los criterios se pueden clasificar atendiendo a

diversos aspectos:

Segn el tipo de atencin que se evalu, elegiremos criterios de estructura,

proceso o resultado.

Segn el peso especifico de cada criterio se clasifican en isovalentes y

ponderados. Si utilizamos criterios isovalentes, todos ellos tiene el mismo peso
en la suma final de la valoracin de la calidad del proceso de atencin evaluado,
mientras que si utilizamos criterios ponderados, decidimos antes de realizar la
medicin , el valor que damos a cada uno de ellos, segn su importancia relativa.

Segn la fuente de la elaboracin pueden ser implcitos y explcitos. Un criterio

implcito es aquel en que no estn especificados en concreto las actuaciones a
seguir en cada caso, pero existe un acuerdo comn sobre cual debe ser la
practica adecuada. Expresan el conocimiento cientfico universal, se encuentran
en libros de texto, publicaciones cientficas, manifestaciones de grupos de
profesionales de mxima idoneidad. Regularmente estn en mente de quien acta
como evaluador. Los criterios explcitos son aquellos cuyo enunciado se elabora
expresamente para una evaluacin concreta quedando especificados en ellos las
normas de Actuacin. Estos criterios a su vez pueden ser empricos o
descriptivos y Normativos Los criterios empricos se derivan de la practica local
o de la historia previa reflejan el modo mas comn de actuar de un profesional,
tiene el inconveniente que pueden legitimar una practica inadecuada que se llega
a convertir en habitual, o legitimar mtodos individuales y antecedentes no
validos. Los criterios explcitos normativos se derivan de fuentes que fijan
legtimamente las normas del conocimiento de la practica, tales como Normas
Tcnico Administrativas de Atencin, Guas Clnicas, Protocolos de Atencin estos
se formulan de antemano y se dan a conocer.

Todos los criterios antes descritos deben reunir las siguientes caractersticas las cuales
son las mismas caractersticas que debe cumplir un indicador:

Vlidos: debe servir para conocer aquello que realmente queremos conocer. Si
queremos conocer como se realiza la vacunacin antitetnica a la embarazada, no
se puede plantear como criterio de calidad que debe constar en la historia clnica de
la embarazada si est adecuadamente vacunada en el momento de la captacin. En
este caso se estara midiendo la situacin previa, no la actuacin realizada durante
el embarazo.
Fiables: que sea reproducible de igual forma por distintos observadores. Es decir,
que distintos observadores, actuando de forma independiente obtengan el mismo
resultado. La fiabilidad de un indicador es la capacidad del indicador para obtener
los mismos resultados en las diferentes observaciones o mediciones hechas; dicho

de otra forma es el grado de estabilidad conseguido en los resultados cuando se

repite una medicin.

Medibles: es imprescindible que puedan cuantificarse para conocer los niveles de

calidad.
Realistas o Pertinentes: que se adecuen a la situacin real de la prctica
asistencial de salud de cada entorno. Por ejemplo; si se quiere evaluar la atencin
preventiva del cncer de mama, no se debe plantear como criterio de calidad la
realizacin de una mamografa anual si no se dispone de mamgrafos que permitan
llevarlas a cabo.
Aceptables: deben ser aceptados por los profesionales, y para ello deben estar
fundamentados en el conocimiento cientfico.

En el ejemplo anterior, si el aspecto a evaluar es control tensional del paciente hipertenso

el criterio de calidad ser todo hipertenso controlado debe presentar cifras tensionales
inferiores a 135/85 mmHg
Es importante mencionar que en la auditoria de la provisin de servicios de salud de
atencin primaria en Panam se utilizan criterios de proceso y resultado, ponderales ,
explcitos normativos. Estos criterios estn redactados como criterios regulares y criterios
condicionados. Los criterios regulares son aquellos que describen y miden las
actividades obligatorias de realizar durante un proceso asistencial y los criterios
condicionados, o criterios con caractersticas especficas, son actividades que su
cumplimiento depende de haber cumplido con el criterio regular previo o de una
condicin especfica o mrbida. El conjunto de criterios que se relacionan entre s y
logran alcanzar un resultado concreto, conforman el proceso de la atencin.

2.2 Construccin del Indicador

Una vez se ha definido los criterios de cada uno de los procesos o variables a evaluar, el
siguiente paso es su presentacin en formato de medicin es decir la construccin del
indicador que es el instrumento de medida de cada uno de los criterios.
Si seguimos con el ejemplo que utilizamos desde el inicio de esta seccin, todo
hipertenso controlado debe presentar cifras tensionales inferiores a 135/85 mmHg su
formulacin como indicador ser de la siguiente forma:
N de hipertensos con cifras < 135/85mmHg
__________________________________________ x 100
N total de hipertensos evaluados
As pues, podemos decir que el criterio define el concepto y el indicador sirve para
cuantificarlo.

Es conveniente que para la construccin de indicadores se utilice una sistemtica de

desarrollo que facilite (aunque no garantice) que el indicador que construyamos sea
adecuado para medir aquello que queremos medir.
Entre las diferentes metodologa de construccin de indicadores que se pueden utilizar
presentamos una, basada en el formato propuesto por la Joint Comission on
Accreditation of Health Care Organiztions, que comprende 7 pasos importantes.
Previamente a la elaboracin del indicador , definiremos el aspecto de la atencin que
queremos evaluar.
1. Criterio:
Son los aspectos esenciales y relevantes de la atencin sanitaria en torno al problema o
rea que queremos evaluar. Su ausencia o presencia o grado de cumplimiento podemos
decir que nos esta indicando a su vez, presencia o ausencia o diferentes niveles de
actuacin correcta, es decir, diferentes niveles de calidad. En este paso se coloca el
enunciado que expresa la condicin de calidad de la atencin.
2. Aclaraciones
Se entiende por aclaracin al criterio la descripcin inequvoca de cualquier trmino que
aparezca en el criterio o en sus excepciones, que pueda estar sujeto a interpretaciones.
Se trata de evitar con ello que pueda ser entendido de formas distintas a la hora de
evaluar. Las aclaraciones correctas y exhaustivas evitan que quien evalu tenga que
interpretar el criterio; de este modo contribuyen a que este sea fiable y el instrumento
sea univoco.
3. Excepciones
Hay circunstancias en las cuales no es exigible el cumplimiento del criterio, a estas
circunstancias se les llama excepciones al criterio. Las excepciones son pues
especificaciones de aquellas situaciones en las que es aceptable que el criterio no se
cumpla, es decir, aquellos casos o circunstancias en las que el criterio no puede ser
aplicado. Un ejemplo puede ser el siguiente: criterio debe realizarse papanicolau anual a
las mujeres mayores de 20 aos; excepcin mujeres mayores de 20 aos
histerectomizadas, evidentemente en este caso el criterio no es aplicable, o dicho de
otro modo es aceptable que el criterio no se cumpla.
Las excepciones al criterio no deben ser ni muchas ni frecuentes. Si al momento de
evaluar el criterio, vemos que nos aparecen muchas excepciones, debemos eliminar ese
criterio, ya que con muchas excepciones corremos el riesgo de terminar midiendo aquello
para lo que diseamos el criterio.
Al momento de la evaluacin, las excepciones no deben tenerse en consideracin, y
deber ser eliminadas tanto del numerador como del denominador. Utilizarlos de otro
modo (sea considerndolos como cumplimiento adecuado o como incumplimiento) puede
ser un importante factor de confusin al comparar mediciones.

4. Indicador
El indicador es el criterio puesto en formato de medicin. Para poder aplicarlo debe
quedar claro que cifras son las que debemos colocar en el numerador y que cifras en el
denominador. Cualquier aspecto de estos que no quede claro, impide la adecuada
medicin.
5. Tipos de Indicador
Podemos clasificar los indicadores como arreglo a distintos conceptos: segn el numero
de eventos, segn el punto a que van dirigidos, segn lo que representa su presencia.
Segn el numero de acontecimientos
Centinela: Se utilizan para el seguimiento de aspectos suficientemente graves
como para requerir una revisin individual de cada paso que se produce. Ejemplo:
dolor torxico tpico al que no se practica EKG urgente (no mediremos su
porcentaje, sino que analizaremos que ha pasado en cada ocasin en que ocurra)
Basado en una proporcin: para el seguimiento de aquellos aspectos en los que
se espera encontrar un nmero determinado de casos. Ejemplo: Porcentaje de
nios correctamente vacunados.
Segn el punto a que van dirigidos
Estructura:
Proceso: dirigidos a medir aspectos de proceso de la atencin. Ejemplo:
Embarazadas captadas durante el primer trimestre de gestacin.
Resultado: dirigidos a medir aspectos de resultados de la atencin. Ejemplo:
Recin nacidos con peso normal al nacer.
Segn lo que representa su presencia
De suceso deseable: el hecho de que ocurra el evento es deseable. En estos
casos se esta midiendo presencia de calidad. Ejemplo: Porcentaje de diabticos
adecuadamente controlados.
De suceso no deseable: el hecho de que ocurra el evento no es deseable. En
estos casos se esta midiendo ausencia de calidad. Ejemplo: Porcentaje de
pacientes diabticos con amputaciones por arteriopatia.
6. Base del Razonamiento
Describe la base de validez aparente del indicador y su utilidad como medida de calidad
en el aspecto de la atencin que queremos monitorizar. Es el fundamento terico en que
se basa la utilidad del mismo incluyendo las referencias bibliograficas, evidencia
cientfica.
7. Factores responsables

Identificacin de los factores ms importantes que pueden producir variaciones en la

actividad del indicador. Todos aquellos factores del paciente, de los profesionales o de
la organizacin que pueden modificar el indicador. Se tiene que explorar y definir cuales
pueden ser, en cada caso, los factores responsables, teniendo en cuenta la variabilidad
que implica cada entorno concreto.
EJEMPLO DE UN INDICADOR COMPLETO
ASPECTO: Atencin al paciente drogodependiente, prevencin de
complicaciones infecciosas.
1. CRITERIO: Los pacientes UDVP deben estar correctamente inmunizados
contra la Hepatitis B.
2. ACLARACIONES:
1. UDVP: Personas que utiliza drogas ilegales (cocaina,herona) por via
parenteral, intravenoso y/o intranasal
2. Inmunizacin correcta: Administracin de 3 dosis de vacuna ( Inicial, al
mes y a los 6 meses)
3. EXCEPCIONES: Pacientes con serologa de Hepatitis B positiva
4. INDICADOR:

N de UDPV correctamente inmunizados

______________________________________
Total de pacientes UDPV

5. TIPO DE INDICADOR:
De proporcin
De Resultado
De Suceso deseable
6. BASE DE RAZONAMIENTO:
La eficacia de la vacuna anti-hepatitis B esta solidamente contrastada en la
literatura. Esta vacuna esta indicada en adultos con factores de riesgo de infectarse,
entre ellos los UDVP. Bibliografa
7. FACTORES RESPONSABLES:
De los pacientes: Negativa a administrarse la vacuna, incumplimiento de
las dosis
De los profesionales: Actitud ante la utilidad de la vacuna, actitu por la
tipologia del paciente.
De la Organizacin: falta de Vacuna, dificultad para su mantenimiento,

2.3 Construccin del Estndar, Objetivo o Meta

El resultado que obtenemos de cada indicador va a ser comparado, con frecuencia, con
un resultado preestablecido. Este puede ser un objetivo o meta, o tambin un estndar.
El Objetivo o meta podemos definirlo como un resultado predefinido que seala el nivel
que queremos alcanzar en un periodo determinado de tiempo. El estndar podemos
definirlo como un resultado que implica per se un nivel adecuado de calidad.
Aprovechando el mismo ejemplo de la hipertensin, y partiendo de una situacin
conocida de un 30% de hipertensos con cifras de control adecuadas, podramos
establecer que nuestra meta u objetivo para el ao es alcanzar un 45%, mientras que el
estndar de calidad podra ser de un 75%. Esto quiere decir que la situacin ideal (pero
realista) a la que queremos tender con el tiempo es a alcanzar el 75%, sin embargo,
conociendo la situacin de partida nuestro objetivo para el periodo de un ao debe
adecuarse a esa situacin.
Tanto la definicin del objetivo como del estndar debe establecerse por consenso a
partir del conocimiento cientfico genrico y de cada entorno concreto. La definicin del
estndar aunque sirve como elemento de referencia, no es, en modo alguno,
imprescindible.

3. IDENTIFICACION DE LOS EXPEDIENTES A AUDITAR. FUENTES DE

DATOS.
DONDE VAMOS A ENCONTRAR LOS DATOS?
La fuente de datos para la auditoria de la provisin de servicios de salud, evidentemente
son las propias historias clnicas. La historia clnica es, por definicin, el instrumento
que utiliza el equipo multidisciplinario de salud para registrar toda la actividad asistencial
realizada en el paciente. Su organizacin, disposicin, ordenamiento y sealizacin, va a
influir en la forma de seleccin la muestra o sea determinada el tipo de muestreo que se
va a utilizar. En general podemos decir que para obtener una muestra sobre la totalidad
del universo (Historias clnicas) solo es preciso conocer su nmero.
Sin embargo, cuando necesitamos una muestra sobre un conjunto concreto de
expedientes se nos plantea la dificultad de cmo identificar de entre la totalidad del
archivo clnico aquellas historias clnicas susceptibles de formar parte de la muestra. As
por ejemplo, en el ejemplo que estamos desarrollando si necesitamos una muestra de
pacientes hipertensos atendidos en la institucin, es imprescindible poder identificar que
expedientes pertenecen a hipertensos, y por tanto deberamos de dispones de un
registro paralelo que nos facilite esta informacin. Sin ello no podremos conocer el
denominador sobre el cual estamos obteniendo resultados, ni se podr realizar el
muestreo de forma adecuada. Este problema se plantea del mismo modo para cualquier
tipo de programa o problema de salud concreto que queramos muestrear.
En el caso de Panam, la ficha de edad y sexo o Tarjeta ndice de Paciente es el
instrumento ms adecuado para cubrir esta necesidad. Es un sistema de registro, en

general en un formato de ficha __________, que debe contener como mnimo datos de
identificacin del pacientes tales como nombre, numero de cedula, fecha de nacimiento,
sexo, edad, informacin sobre afiliacin y a esta se le asigna el numero para la
identificacin del expediente. Adicional se puede tener un espacio para sealar si esta
incluido en alguno de los programas o padece alguno de los problemas de salud que se
haya decido institucionalmente registrar. La tarjeta ndice de paciente debe
confeccionarse a los pacientes que ingresan por primera vez a la instalacin de salud y
se archiva en estricto orden alfabtico. El llenado, control y custodia es responsabilidad
de Registros Mdicos y Estadsticas A travs de la tarjeta ndice de paciente se puede
conocer el total de historias clnicas que conforman el archivo.
A manera de reflexin debemos considerar en la actualidad la disponibilidad de la
Tarjeta ndice de Paciente en soporte informtico el cual debera considerarse como
requisito mnimo del Sistema de Informacin de cada centro de salud. En casi todos los
centro de salud del pas (sino en todos) contamos con la capacidad instalada se tiene
una PC o Desktop , se cuenta con personal capacitado en manejo de computadoras , no
conlleva mayores costos los cuales son perfectamente asumibles por la instalacin y la
aplicacin informtica es sencilla no requiere de software especializados ( Microsoft
Office). Los beneficios son mximos, no solo en relacin a los procesos de investigacin
y auditoria sino por permitirnos conocer informacin crucial para la gestin en el sistema
de salud como es la poblacin que estamos atendiendo y sus caractersticas.
En caso tal de no contar con la tarjeta ndice de paciente es posible obtener el universo
de ciertos grupos poblacional a travs de la Tarjeta de seguimiento de caso. La tarjeta
de seguimiento de caso, se debe confeccionar a los pacientes que ingresen a los
diferentes programas de atencin establecidos (Infantil, Maternal). Su archivo ser por
grupo especfico de paciente y estar en orden alfabtico dentro de cada grupo o
programa. En el caso de las pacientes en control prenatal el mtodo de archivo sugerido
es por mes del control. El llenado, control y custodia es responsabilidad de Registros
Mdicos y Estadsticas.
En caso de no poder contar con alguno de estos instrumentos de archivo e identificacin
un simple y sencillo listado de personas incluidas en cada programa puede servir, en una
etapa de transicin para conocer la poblacin incluida en los distintos programas y
facilitar la auditoria, pero dista mucho de ofrecer la informacin completa que podemos
tener con fichero general de pacientes. Estos listados es el caso de los cuadernos que
suelen llevar en el Servicio de Enfermera.
El no poder identificar el nmero total de historias clnicas que conforman el universo de
estudio, no permitir desarrollar el proceso con la fiabilidad adecuada. As por ejemplo,
si utilizamos como fuente para conocer los expedientes a auditar las Hojas de Registro
Diario estarn ms representados aquellos usuarios que acuden con mas frecuencia al
centro y por tanto estamos introduciendo un sesgo, difcilmente cuantificable, que va
alterar el resultado obtenido. Otra disponibilidad es solicitar expedientes de forma
inespecfica (por ejemplo 30 expedientes de hipertensos) en este caso cada centro

puede tener a introducir aquellos expedientes que estn mas presentables con lo que
nos encontramos en un situacin similar, ante un sesgo.
Aunque puede parecer que la situacin tericamente ideal seria la evaluacin de todos
los aspectos de la atencin que queremos conocer a partir de una muestra nica de la
totalidad de los expedientes, en la practica casi nunca es posible. Existen aspectos que
por su baja incidencia o prevalencia aparecern reflejados con escasa frecuencia en una
muestra general de expedientes, y por tanto, para estos aspectos, la precisin del
resultado obtenido ser muy baja. En estos casos, en funcin de la precisin que
necesitemos ser preferible no definir indicadores para ese aspecto concreto o realizar
un muestreo especfico. En todo caso, si son aspectos de inters general pueden
evaluarse teniendo en cuenta que aunque el resultado no ser suficientemente preciso a
nivel de centro de salud y no ser posible conocer la situacin a nivel regional.
En resumen, cuando nos preguntamos Donde encontramos el dato? La respuesta es en
la Historia Clnica o Expediente Clnico que es, por definicin, el instrumento que utiliza el
profesional para registrar la informacin necesaria para llevar a cabo una buena atencin
y no son en si mismo un instrumento diseado para ofrecer informacin para la
evaluacin.
Sin duda alguna, la historia clnica, es una fuente valiossima para el conocimiento de la
actividad clnica de los profesionales, cualquier modelo de auditoria de expedientes debe
evitar forzar a los profesionales a registrar en los expedientes aspectos concretos que no
tengan una utilidad practica para la atencin. Si la informacin que queremos conocer, se
encuentra recogida en el expediente por ser de inters para la atencin a las persona,
este suele ser la fuente de informacin mas adecuada. En cambio, si la informacin que
buscamos no tiene una utilidad directa para el profesional en la atencin al paciente,
generalmente no va a estar registrada, y no es conveniente inducir su registro. Si
realmente se necesita esta informacin hay que buscar otra va de acceso ( P.e informe
del usuario)
Un ejemplo de esto puede ser el consejo antitabaco. Existen datos en la bibliografa que
objetivan que es un tipo de practica que los profesionales realizan en mucha mayor
medida que lo que suelen encontrarse registrado. Ello es debido a que el registro de esta
actividad no tiene una influencia relevante en el seguimiento del paciente, ya que hecho
o no con anterioridad, es un aspecto en el que debemos de insistir en visitas repetidas.
Por su conocido infrarregistro, no parece razonable insistir en conocer esta medida
mediante la auditoria de expediente, obligando al profesional a registras algo que no es
de utilidad practica en su trabajo. Si queremos conocerlo con mayor certeza, debemos
preguntar sobre ellos a los pacientes, o valorar los resultados d la intervencin, es decir,
cuantos pacientes deben dejar de fumar.

4. DEFINICION DEL TIPO Y TAMAO DE LA MUESTRA

CUANTOS DATOS NECESITAMOS?

En general, en cualquier auditoria de provisin de servicios de salud, no se evala el total

de las historias clnicas, sino unas cuantas de ellas (una muestra) y los resultados que

obtengamos en la misma los haremos extensibles al total de historias clnicas (universo).

A esto se le denomina inferencia estadstica.
4.1 Caractersticas de la muestra
Para poder hacer esta inferencia, es necesario que la muestra rena dos caractersticas:
ser representativa (que toda la poblacin o universo haya tenido la misma probabilidad
de participar en la extraccin de la muestra) y ser precisa (un nmero suficiente para
alcanzar la exactitud que se considere necesaria).
Estos dos conceptos, representatividad y precisin, dependen respectivamente de la
forma de seleccin de la muestra (muestreo) y de su tamao.
Un mtodo de muestreo adecuado es la nica garanta que tenemos de seleccionar una
muestra que ser representativa de la poblacin en la que la hemos seleccionado, en
nuestro caso es del total de historias clnicas que constituan la poblacin diana . La
representatividad de la muestra depende pues del mtodo de muestreo utilizado.
El tamao de la muestra es el que va a definir la precisin del resultado obtenido, es
decir, entre qu posibles valores, se mueve el valor real de la poblacin. Estos valores
entre los cuales se encuentra el resultado real son el llamado intervalo de confianza. Por
ejemplo: si se obtiene un resultado de cumplimiento de un criterio del 70%, con un
intervalo de confianza que va del 65% al 75%, se dispone de una estimacin ms precisa
(con valores ms concentrados) que cuando se obtiene el mismo 70% con un intervalo
entre el 55% y el 85% (donde los valores estn ms dispersos)
Estos dos conceptos y su
significado se describen
grficamente en la figura
de la izquierda.
REPRESENTATIVIDAD
(Mtodo de muestreo)

PRECISIN
(Tamao de muestra)

REPRESENTATIVIDAD Y PRECISION

4.2 Tipos de muestreo

El muestreo est relacionado con la validez del estudio y por lo tanto hay que
seleccionar la muestra con el mximo rigor posible.
Existen dos tipos de muestreo: el muestreo probabilstica y el muestreo no
probabilstica. El muestreo probabilstica se define como el proceso en que todos los
objetos de estudio tienen una probabilidad conocida y distinta de cero de formar parte de
la muestra. En el muestreo no probabilstica no todos los objetos de estudio tienen la
misma oportunidad de participar de la muestra, la seleccin de elementos (o muestra)
depende del criterio o caractersticas utilizadas por el investigador o el grupo de
encuestadores y no puede ser generalizado a la poblacin objetivo; por lo que el
muestreo no probabilstica no es apropiado para esta clase de estudio ya que impide
hacer inferencias estadsticas.
En todas las tcnicas de muestreo, la seleccin es el azar, evitando la posible
parcialidad, consiente e inconsciente del investigador.


Los estudios de la auditoria de la provisin de servicios de salud, a nivel nacional, se
basan en muestras de tipo probabilsticas, por lo que las tcnicas de seleccin de las
muestras ms comunes utilizadas sern descritas en los acpites siguientes y a
continuacin mencionares brevemente los tipos de Muestras no probabilsticas.
Las muestras no probabilsticas no son apropiadas para obtener muestras realmente
representativas del universo, sin embargo en la practica se pueden utilizar en algunos
condiciones como : si el universo tiene menos de 20 elementos o cuando es difcil o
imposible construir una lista de los elementos o universo y por ultimo se puede utilizar
este tipo de muestreo cuando falta recursos humanos tcnicos o financieros adecuados.
Bsicamente hay cuatro tipos de muestreo no probabilstico: el Muestreo accidental o por
conveniencia, Muestreo deliberado, Muestreo por cuota y el Muestreo en bola de nieve.
La muestra probabilstica se caracteriza por cumplir con tres condiciones:

Cada elemento del universo tiene alguna probabilidad de ser seleccionada,

aunque cada elemento no necesariamente tiene la misma probabilidad,

Se puede calcular la probabilidad de ser seleccionado, y

Los elemento de la muestra son seleccionadas al azar

4.2.1. Muestreo aleatorio simple

Es un mtodo de muestreo estadstico que parte del principio de que se conoce el

nmero del universo y de la muestra que se desea obtener. Para ello, se requiere de una
Tabla de Nmeros Aleatorios que se ha seleccionado con una constante matemtica que
garantiza que todos los componentes del universo tienen la misma oportunidad de
participar en el estudio.

Cuando se dispone de un listado de pacientes realizado a partir de tarjeta ndice de

paciente, se puede utilizar el muestreo aleatorio simple para la seleccin de la muestra.
En este caso se procede a asignar, en orden progresivo, un nmero nico a cada
historia clnica partiendo del nmero 1. Siguiendo esta metodologa, se garantiza que
todas las historias clnicas tengan la misma probabilidad de formar parte de la muestra,
porque todas han participado en el listado.
Para obtener la tabla de nmeros aleatorios, se recurre al programa de computadora
STATS V1.1, el cual da la lista de nmeros aleatorios que seala la posicin en que se
encuentra ubicada la historia clnica que se necesita extraer para formar parte de la
muestra.
Instrucciones del programa STATS V 1.1:
Ingrese haciendo clic en el icono de NMEROS ALEATORIOS y se abrir el
programa como aparece en la figura 1.
En la pregunta cuntos nmeros aleatorios?, introduzca el tamao de muestra
y oprima ENTER/RETURN. En este caso, la cantidad de nmeros aleatorios que
requiere es igual al nmero de muestra.
En la pregunta cuntos dgitos en cada nmero?, indique la cantidad de
dgitos que requiere en cada grupo de nmeros aleatorios, y oprima
ENTER/RETURN.
Seleccione Sin lmites o Establecer lmite superior e inferior. Si elige sin
Lmites, el programa automticamente crear un listado de nmero aleatorio. Si
elige Establecer lmite superior e inferior el programa no prestar atencin al
nmero de dgitos que aparece en la celda de cuntos dgitos en cada nmero?
Y empezar con nmeros aleatorios entre los lmites o los rangos seleccionados
por el que realiza el estudio. Los lmites superior e inferior, sern los mayores y
menores de la muestra dada. (Ejemplo: si la muestra es de 400, el inferior ser 1
y el mayor 400)
Oprima el botn calcular, para calcular los nmeros aleatorios producidos.
Oprima el botn imprimir, para imprimir una lista de nmeros aleatorios
producidos.

FIGURA 1: NUMEROS ALEATORIOS (STATS V1.1)

Ahora, con el listado de nmero nico que se le dio a cada historia clnica que conforma
el universo y con el listado de nmero aleatorio dado por el programa STATS V1.1 se
procede a extraer las historias clnicas que conformaran las muestras.

4.2.2 Muestreo estratificado

Se divide el universo en estratos o secciones con iguales condiciones y dentro del estrato
se procede a seleccionar los elementos del estudio por un muestreo al azar o
sistemtico. Por ejemplo: Cuando tenemos anaqueles de archivos de expedientes con la
misma cantidad de expedientes, se divide el nmero de expedientes a extraer ( tamao
de la muestra) entre el nmero de anaqueles existentes en el archivo de expedientes y la
cifra resultante, redondeada por exceso, definir el nmero de expedientes a extraer de
cada anaquel. Estos expedientes se pueden extraer utilizando el muestreo al azar o el
sistemtico.
4.2.3 Muestreo sistemtico o de intervalo
En esta tcnica de muestreo, se extraen los elementos de la muestra utilizando una regla
sistemtica simple. Se trabaja con el universo y con el tamao de la muestra y se
calcula la constante de muestreo o K. Para calcular la constante de muestreo o intervalo
de muestro (k), fjese en la formula:

k= N/n

Se divide el universo (N) entre la muestra (n), a continuacin se extrae la primera unidad,
al azar entre los primeros k individuos y se le va sumando la constante K sucesivamente.
Imaginemos que la poblacin o universo de estudio de nuestro ejemplo es de 1000
historia clnicas de pacientes hipertensos y la muestra es de 200. El valor de la
constante de muestreo (k) ser de 5 , o sea que escogeremos uno de cada 5 historias
clnicas. La Primera historia clnica la escogeremos al azar entre 1 y 5, y a partir de este
valor iremos escogiendo sumando 5, hasta completar 200 historias clnicas. Esta primera
historia clnica se conoce como arranque (r) y siempre se selecciona al azar.
Cuando el tamao de la muestra (n) es mayor que el 10% de la poblacin objeto de
estudio (N) se debe recurrir a la muestra reducida (n). El clculo de la misma ser
explicado en el acpite de tamao de la muestra.
El arranque (r), se selecciona escogiendo un nmero al azar entre 1 y la (k).
La informacin de datos de N, n, n, k, r, debe ser calculada y registrada, para cada
grupo poblacional que se estudia en la auditoria de la provisin de servicios, en el
formulario diseado para ello. (Ver anexo, Cuadro N 1)
4.2.4 Muestreo de grupos o conglomerados
En esta tcnica de muestreo se seleccionan grupos o conglomerados de elementos
usando muestreo aleatorio simple o sistemtico, El estudio mas representativo de este
tipo de muestreo son las Encuestas Demogrficas y las Encuestas de Niveles de Vida
en los cuales los conglomerados o grupos se refieren a las zonas censales. En una
primera fase se seleccionan al azar las zonas censales y en la segunda etapa de
muestreo dentro de la zona censal se seleccionan al azar o sistemticamente los
hogares. Luego , se entrevista a cada persona dentro del hogar que llene los criterios de
seleccin para el estudio, por ejemplo mujeres de 15 a 44 aos de edad. A esto tambin
se le conoce como muestra a dos etapas.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
MUESTREO ALEOTORIA SIMPLE
Sencillo y de fcil comprensin
Calculo rpido de medias y varianzas

Requiere que se tenga de antemano un listado

completo de toda la poblacin
Cuando se trabaja con muestras pequeas es
posible que no represente a la poblacin
adecuadamente.

MUESTREO ESTRATIFICADO
Tiende a asegurar que la muestre representa
adecuadamente a la poblacin en funcin de una
variables seleccionadas.
Se obtiene estimaciones mas precisas
Se pueden aplicar distintas fracciones de
muestreo en cada estrato

Se debe conocer la distribucin en la poblacin de

las variables utilizada para la estratificacin

MUESTREO SISTEMATICO

Fcil de aplicar

Si la constante de muestreo esta asociada con el

fenmeno de inters , se pueden hallar
estimaciones sesgadas

No siempre es necesario tener un listado de toda

la poblacin
Cuando la poblacin esta ordenada siguiendo una
tendencia conocida, asegura una cobertura de
unidades de todos los tipos

MUESTREO EN ETAPAS MULTIPLES O CONGLOMERADOS

Es muy eficiente cuando la poblacin es muy
grande y dispersa
No es preciso tener un listado de toda la poblacin
, solo de las unidades primarias de muestreo

4.3

El error estndar es mayor que en el muestreo

aleatorio simple o estratificado
El calculo del error estndar es complejo

Tamao de la muestra

El trabajar con la totalidad de las historias clnicas encarece la auditoria de la provisin

de servicios de salud o el estudio que se vaya a realizar, tanto desde el punto de vista de
recursos humanos como fsicos. Por otro lado, un estudio o una auditoria con un tamao
insuficiente, estima los parmetros con una precisin muy baja es decir , con la
probabilidad que el verdadero valor poblacional que se quiera lograr, se aleje demasiado
del valor que hemos encontrado en la muestra.
Para el clculo del tamao de la muestra debemos conocer la proporcin estimada del
parmetro a medir, definir la precisin a alcanzar y el nivel de confianza deseado, es
decir, la probabilidad de error que estamos dispuestos a asumir. Este clculo se puede
hacer a travs de frmulas matemticas o del programa STATS 3.1.

4.3.1 Clculo de la muestra segn frmula

El tamao de la muestra se calcula mediante la siguiente frmula matemtica:

n= Z x p (1-p)
i
Donde: n es el tamao de la muestra
Z es una constante dada por el nivel deseado de confianza elegida
(1.96 para el caso de precisin 95%)
p es la proporcin estimada de la muestra
i es la precisin que se desea (error mximo aceptable)

De la formula podemos deducir que para el calculo del tamao de muestra debemos
conocer la proporcin estimada (p) del parmetro que interesa medir o investigar , y
debemos definir la precisin que queremos y el nivel de confianza deseado, es decir la
probabilidad de error que estamos dispuestos a asumir.
A nivel nacional, para las auditorias de la provisin de servicios de salud, se ha
establecido un nivel deseado de confianza de 95%, error mximo aceptable del 5% y una
proporcin estimada de la muestra de 50%, por lo que el nivel deseado de confianza
tiene un valor de 1.96
La proporcin del parmetro que queremos estudiar es lo mas difcil de imaginar este
puede obtenerse, a priori, a partir de una aproximacin de la literatura, de resultados
previos o de un estudio piloto realizado. Cuando este dato no se conoce se utiliza una (p)
de 50%, que es el mximo de indeterminacin (lo que se suele llamar el peor de los
casos) ya que es el que nos va a exigir un mayor tamao muestral. Como se observa en
la formula, cuanto mas cercana a los valores centrales sea la proporcin (cuando es del
50%, p * (1-p)= 0.5*0.5=0.25) mayor tamao de la muestra vamos a necesitar. Y por el
contrario cuanto mas cercana a los valores extremos (cuando es del 10% o del 90%,
p*(1-p)= 0.9*0.1=0.09) menor tamao de la muestra requerimos. Cuando se quiere
valorar a la vez distintos aspectos, como suele ser el caso de la auditoria de la provisin
de servicios, vamos a tener que utilizar en general, el peor de los casos, es decir p=
50%.
Cuando la poblacin objeto del estudio o universo es pequea y el tamao de la muestra
(n) resultado del calculo es mayor que el 10% de la poblacin objeto de estudio (N),
debe corregirse con la frmula para calcular la muestra reducida (n), la cual es la
siguiente:
Formula de reduccin del tamao de la muestra para poblaciones finitas
(Se aplica cuando el tamao de la muestra calculado es mayor que el 10% de la poblacin)

n=

n_
_
1 + n-1
N

Siendo N = Universo de la poblacin en estudio

n = Tamao de muestra calculado
n = Tamao de muestra reducida
4.3.2 Clculo de la muestra segn programa STATS 3.1
Para hacer uso de este programa, se procede de la siguiente manera:

Ingrese haciendo clic en el icono de TAMAO DE MUESTRA y se abrir el

programa como aparece en la figura 2.

En la pregunta tamao del universo?, introduzca el nmero que representa el

universo del estudio.
La pregunta error mximo aceptable?, al igual que las casillas de porcentaje
estimado de la muestra y nivel deseado de confianza, contienen las cifras
preestablecidas por el Nivel Nacional.
Cuando todos los valores estn establecidos, oprima el botn calcular para que el
programa calcul el tamao de la muestra.

FIGURA 2: TAMAO DE LA MUESTRA (STATS 1.1)

4.4 Procedimiento de Extraccin de Muestras

Para seleccionar el nmero de arranque (r) se debe escoger un nmero al azar entre el
nmero 1 (primera historia clnica del archivo) y el intervalo de muestreo (k). A partir del
nmero seleccionado como arranque (r), se cuenta el nmero de intervalo de muestreo
(k) y se extrae la primera historia clnica para la muestra. A partir de aqu, se contina
contando el nmero de intervalo de muestreo (k) hasta finalizar el recorrido de todo el
archivo. Si despus de haber finalizado el recorrido de todo el archivo faltan historias
clnicas para completar la muestra (n), se inicia seleccionando un nuevo nmero de
arranque (r) y se continua sacando las historias clnicas con el mismo nmero de
intervalo de muestreo (k) hasta completar la muestra (n).

Por ejemplo: Si existen en el universo (N) 20,000 historias clnicas y se determina que la
muestra (n) es de 500, se calcula el intervalo (dividiendo los 20,000 entre 500, lo cual da
40; eso significa que la seleccin de las historias clnicas deber realizarse cada 40
historias clnicas. El primer caso (o arranque) se escoge al azar entre 1 y 40, a partir de
este valor se continuar extrayendo las siguientes historias clnicas sumando 40 y as
sucesivamente hasta completar la muestra de 500 historias clnicas. En caso que al
finalizar el archivo no se complete la muestra, se escoge otro nmero de arranque y se
reanuda la extraccin hasta completar el total de la muestra.
Es importante recalcar, que para evitar una muestra sesgada, que no sera
representativa de la poblacin, debe concentrarse todos los esfuerzos para que las
historias clnicas seleccionadas cumplan con los criterios de inclusin al estudio (edad,
periodo evaluado, fecha probable de parto o fecha de ingreso al programa). En caso de
que esto no se d, se debe sealar el lugar exacto en donde esta ubicada dicha historia
clnica, para iniciar la revisin de historia clnica por historia clnica hasta conseguir la que
llene los criterios de inclusin de la muestra. La primera vez que esto ocurra se debe
iniciar la revisin de las historias clnicas (uno por uno) a la derecha de la sealizacin; la
prxima vez que esto ocurra, se debe iniciar la revisin hacia la izquierda de la
sealizacin, y as sucesivamente.

por lo que todos los funcionarios encargados de la seccin de registros mdicos de la

instalacin de salud deben conocer y cumplir con los requisitos establecidos por el
Departamento Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas, para darle fluidez en el
manejo y accesibilidad oportuna de las historias clnicas. Para obtener una muestra
representativa de los distintos grupos poblacionales, se necesita conocer la totalidad de
historias clnicas que componen el archivo anualmente.
.
.

5. DISEO DE LOS INSTRUMENTOS DE AUDITORIA

COMO RECOLECTAMOS LOS DATOS?
Una vez hemos seleccionados los aspectos ha evaluar y hemos definidos los criterios e
indicadores que deseamos conocer el siguiente paso es definir las variables de
respuestas con las que vamos a trabajar y de esta forma elaborar una hoja para la
recoleccin o instrumentos de auditoria.
5.1 Definicin de las variables
Conviene realizar un listado de todas las variables que vamos a auditar, especificando
para cada una de ellas las distintas categoras que pueden tener. As por ejemplo: si

analizamos la administracin de vacuna antitetnica a la embarazada en el primer

trimestre, las categoras de la respuesta pueden ser cumple, no cumple no aplicable,
desconocido.
Para una variable de tipo cuantitativo como es la edad podemos definir que se recoger
en aos cumplidos, o especificar intervalos por ejemplo: 0 14 aos, 15-39 aos, 40
64 aos y 65 y mas . En caso de duda, siempre se va a ser mejor escoger las variables
en el mnimo nivel de agregacin (para el caso de la edad, edad en aos) porque los
grupos agregados que queramos construir despus se podrn hacer si disponemos de
esa desagregacin mxima. Si desde el inicio recogemos los datos en forma agregada
(Por ejemplo: mayores y menores de 65 aos) despus no podremos desagregarlos si
por algn motivo queremos analizar los datos de otra manera.
5.2 Hoja de recoleccin de datos
Debe elaborarse un formulario para la recoleccin de los datos el cual debe permitir una
recoleccin lo mas cmoda posible. Su diseo debe ser lo suficientemente claro para no
dejar margen a interpretaciones y minimizar los errores por parte del auditor.
En general existen dos tipos de formularios para la recoleccin de los datos, que son:

La plantilla de recoleccin de datos: Se trata de la hoja de trabajo; es un

formulario cuadriculado en el que cada fila representa una historia clnica, y cada
columna un criterio o variable. En la misma hoja se recogen los datos de tantas
historias clnicas como filas hay disponibles. Debe acompaarse siempre de un
instructivo que aclare todos los aspectos y consideraciones de cada uno de los
criterios o variables. Tiene la ventaja de requerir menos papel, de tener un diseo
mucho ms sencillo y de hacer ms fcil la posterior recopilacin de los datos. Es
el instrumento de preferencia al momento de auditar tarjetas o fichas.

El formulario individualizado: Es una hoja en la que se recogen todos los

criterios o variables correspondientes a una historia clnica con un formato que va
guiando, en cada punto, la direccin a seguir por el auditor. Tiene la ventaja de
conducir al auditor por un camino nico, facilitando la homogeneidad de
interpretaciones (sobre todo para auditores poco experimentados) as como
tambin se pueden incluir las aclaraciones y explicaciones del criterio. Se puede
complementar con un instructivo explicativo cuando van a trabajar muchos
auditores distintos y /o cuando existe poco tiempo para realizar con los auditores
un entrenamiento exhaustivo.

Los criterios estn redactados en forma de preguntas cuya variable de respuestas es

dicotmica de S y No,

5.3.1 Organizacin de las Preguntas en la Hoja de recoleccin de datos

a). Preguntas de Datos Generales: Son las preguntas de las que se obtiene
informacin general del paciente
b) Preguntas de Actividades de Atencin: Corresponden a preguntas en que se
describe el tipo de atencin que el paciente haya recibido de alguno de los miembros del
Equipo de Salud.
c) Preguntas de Inclusin al Estudio: En esta clasificacin estn las preguntas cuyas
respuestas negativas sealan que los datos que se estn obteniendo no pertenecen al
estudio. En estos casos debe detenerse la evaluacin del expediente clnico y dejar el
resto del formulario en blanco.
d) Preguntas Condicionadas: Las preguntas Condicionadas incluyen las preguntas
Las mismas slo deben llenarse si las respuestas de la pregunta anterior a cada una de
ellas, cumple con la condicin que viene sealada. Generalmente estn enmarcadas y/o
sombreadas. Estas preguntas no sern contestadas, en los casos en que las respuestas
anteriores sean NO.
e) Preguntas relativas a Caractersticas Especficas preguntas de caractersticas
especficas estn sealadas en recuadros y con sombreado. Solo debe llenarse si se
cumple con una determinada condicin sealada en el recuadro.

6. Prueba de validacin del instrumento

La validacin del instrumento se realiza a travs del anlisis de concordancia. Este

anlisis forma parte de la prueba piloto (o prueba de pilotaje) y es realizado por el nivel
nacional. Ayuda a detectar y eliminar aquellas preguntas de los formularios de auditoria
que presentan problemas de concordancia y que disminuyen la fiabilidad del estudio, al
igual, que ayuda a valorar la utilidad de la informacin obtenida.
La prueba piloto (o prueba de pilotaje) y no es ms que la reproduccin del diseo de la
auditoria de la provisin de servicios de salud, pero a pequea escala, tiene como
objetivo:
Comprobar sobre el terreno o en el campo los numerosos errores que hemos
cometido diseando el proceso sobre la mesa.
Comprobar la factibilidad ( si se puede hacer lo previsto ) del proceso y la
fiabilidad de los datos ( si los datos que obtenemos son los datos reales)
Valorar la fiabilidad mediante el Anlisis de Concordancia
Valorar la utilidad de la informacin obtenida

El desarrollo de la Prueba Piloto es prcticamente el mismo que el proceso de

implementacin de la auditoria con algunas variaciones contemplando las
especificidades propias de esta fase:

Se realiza en un mbito ms restringido. Se aplica la auditoria de la provisin de

servicios de salud en uno o dos centros de salud con caractersticas diferentes
(uno urbano y uno rural).
Debe existir un responsable del desarrollo de la prueba de piloto que acte de
observador externo y no participe, directamente, en la auditoria de la provisin de
servicios de salud. Este ser quien decida los cambios de diseo que puedan
producirse sobre la marcha. Los cambios de diseo son posibles durante la
prueba de piloto para adaptarse a aquellas situaciones no previstas inicialmente
que impiden o dificultan su normal desarrollo. Durante la fase real de trabajo de
campo no podrn hacerse cambios de ningn tipo.
La muestra de historias clnicas suele ser inferior a la que se vaya a auditar en la
fase real de trabajo ya que solo se pretende en este caso una aproximacin a la
calidad (bsicamente en los aspectos de fiabilidad y precisin ) de cada uno de los
indicadores que se pretende conocer. En general se admite que sean de 30 a 40
historias clnicas de cada grupo de estudio.
Las Historias clinicas seran valoradas por dos auditores distintos, de manera
independiente, para comprobar si existe concordancia entre ambos en la lectura
de los distintos criterios a auditar.

6.1 Anlisis de Concordancia

Se recogen los formularios auditados de los dos auditores y se comparan los resultados
para cada uno de los criterios estudiados. As, por ejemplo, en el caso de un criterio de
cumplimiento o de presencia de una actividad, en el que la variable es dicotmica, y las
posibilidades pueden ser SI o NO, pudisemos tener las siguientes categoras:
Observador 1: S. Observador 2: S.
Observador 1: S. Observador 2: No.
Observador 1: No. Observador 2: S.
Observador 1: No. Observador 2: No.

Existe concordancia
No existe concordancia
No existe concordancia
Existe concordancia

Esta situacin se puede representar en una tabla de frecuencia, por cada criterio
evaluado:
Observador
2
S
No
S
a
c f1
Observador 1
No
b
d f2
c1
c2 n

La medida ms simple de concordancia es la proporcin de coincidencias frente al

total de sujetos: (a + d) / n.
Cuando para cada criterio evaluado la concordancia observada sea superior al 90%,
debemos considerarlo como fiable. Cuando la concordancia observada es inferior al
90%, debemos considerarlo poco confiable y se aplica el ndice de concordancia de
Kappa.
El ndice de concordancia de Kappa tiene como objetivo eliminar el efecto que el azar
tiene en la concordancia. Es decir, si llenamos los formularios al azar, en algunos
aspectos habra concordancia simplemente por efecto del azar. El ndice de
concordancia de Kappa es un mecanismo que nos permite calcular la concordancia
que obtenemos de forma independiente del azar y la frmula para el clculo se muestra
en el siguiente cuadro:
INDICE DE KAPPA
Se calcula mediante la frmula

Concordancia
<0.4= mala
0.4-06= aceptable
>0.6= buena

po pe
k=
1 - pe

Donde Po es la proporcin de concordancia observada y la frmula para obtenerla es:

Po= a + d y Pe es la proporcin de concordancia esperada por puro azar.
n
Cmo se calcula la concordancia esperada debida al azar (pe)?
EJEMPLO INDICE DE KAPPA
1
eva
lua
dor

2 evaluador
Cumple No cumple
Cumple
46
10
No cumple
12
32
58
42

1
eva
lua
dor

2 evaluador
Cumple
No cumple
Cumple
32.5
23,5
(0.58 56)
No cumple
25,5
18.5
(0.44-42)

56
44
100

56
44
100

El resultado esperado se calcula

para una casilla del cuadro de
doble entrada y a partir de ella se
calculan el resto.
En el caso del ejemplo vemos en la
primera tabla los
resultados
obtenidos por dos auditores sobre
100 expedientes.
La concordancia observada viene
representada por los casos en que
coinciden.

As vemos, que en el caso que proponemos como ejemplo, la concordancia observada

es de 46 + 32 sobre100 expedientes, es decir es del 78% o de 0.78.
Para estimar la concordancia por azar utilizamos otra tabla de doble entrada en la que
los totales de filas y de columnas sean los mismos, mientras que el contenido de cada
una de las casillas centrales debe quedar en blanco. Rellenamos una cualquiera de
estas casillas del siguiente modo: multiplicando el total de la columna a que corresponde
esa casilla por el total de la fila correspondiente y lo dividimos por el total de casos. El
resultado de esta operacin es el que hubisemos obtenido si la concordancia hubiese
sido slo debida al azar. Para completar el cuadro se resta del total de la fila y del total
de la columna la cifra obtenida en esta casilla, con lo que se pueden cumplimentar las
casillas situadas en la misma fila y en la misma columna respectivamente. La ltima
casilla se completa de modo similar.
Comprobamos estos pasos en el cuadro que hemos puesto como ejemplo:

Partimos de una tabla igual pero con las 4 casillas centrales vacas, mientras que los
totales de columnas (58 y 42) y de filas (56 y 44) se mantienen igual.
Vamos a calcular el resultado de la casilla Cumple-Cumple multiplicando el total de
la columna en la que se encuentra (58) por el total de la fila (56) y dividendo por el
total de casos (100) . El resultado as obtenido es 32.5 que es el que situaremos en
la casilla correspondiente.
En el siguiente paso vamos a calcular el contenido de la casilla No cumple
cumple. Para ello simplemente debemos restar del total de la columna (58) el
resultado obtenido en la casilla Cumple Cumple (32.5) y la cifra resultante es la
que debemos poner en esta casilla, es decir, 25.5. Obsrvese que la suma 32.5 +
25.5 coincide con el total de la columna 58.
Utilizamos el mismo mecanismo para calcular la casilla Cumple No cumple . Del
total de la fila (56) restamos el contenido de Cumple Cumple (32.5) resultando
23.5.
La ltima casilla puede rellenarse indistintamente por los resultados de la columna a
que pertenece (42-23.5= 18.5), o por los de la fila (44 25.5=18.5) ya que el
resultado, si el proceso est bien hecho, debe ser el mismo.
Una vez construida la nueva tabla observamos que la concordancia ahora es de
(32.5 + 18.5) / 100, esto corresponde a la pe o concordancia esperada debidas al
azar.
A continuacin slo habra que aplicar la frmula que se muestra en el cuadro de la
pgina anterior para hallar el ndice de kappa.

En el caso que nos ocupa el resultado sera el siguiente:

0.78 0.51
k=

0.27
=

1 0.51

= 0.55
0.49

Un resultado del ndice de kappa inferior a 0.4 se interpreta como mala concordancia y el
dato as obtenido debe considerarse como no fiable. Entre 0.4 y 0.6 hablamos de
concordancia aceptable y a partir de 0.6 la concordancia es buena.
La tabla que presentamos a continuacin es un ejemplo hipottico que nos muestra los
resultados de analizar la concordancia en varios criterios y observamos como cuando la
concordancia observada es inicialmente superior a 90%, no es preciso realizar ms
clculos, mientras que cuando es inferior debe procederse a calcular el ndice de
concordancia de Kappa

Consta direccin
Tiene fecha probable de
parto en el periodo evaluado
Hb. en tercer trimestre
Urinlisis trimestral

S
S
77
50

S
No
1
9

No
S
2
4

No
No
2
19

Concord
Observ
96%
84%

ndice
Kappa
-0.63

16
18

9
2

9
7

16
23

64%
82%

0.28
0.76

6.2 Redefinicin de los aspectos conflictivos

Al final de este proceso debemos poder detectar y registrar todas las dificultades o
problemas encontrados durante el proceso de auditoria para posteriormente analizarlas y
corregirlas, ya sea redefiniendo algunos aspectos, cambiando completamente otros o
incluso eliminndolos si es necesario.
Los problemas detectados durante la fase de campo pueden ser de los siguientes tipos:
1. Problemas en obtencin de la muestra: Es posible que el proceso de seleccin de
la muestra definido no sea realizable por error o imposibilidad de conocer las
historias clnicas que pertenecen a la poblacin diana, o porque el mtodo de
muestreo que se desea no es aplicable por el tipo de ordenacin o
almacenamiento de las historias clnicas. En estos casos se procede a adecuar el
instructivo a la realidad de los centros o redisear el mtodo de muestreo.
2. Imprecisiones o errores en los formularios: Los formularios deben disponer,
especialmente en la fase de pilotaje, de un espacio para observaciones o
comentarios. Cualquier problema de comprensin, dudas o sugerencias para
facilitar la recoleccin de los datos deben ser registradas en el apartado de
observaciones (recordemos que estamos en una fase de rediseo de todo aquello
que presenta problemas, pero tambin de todo aquello que sea claramente
mejorable).
3. Los parmetros con concordancia no ptima (kappa < 0.6); parmetros medidos
en que observamos concordancia inferior al 90% con kappa inferior al 0.6,los

cuales deben ser estudiados. Si al analizar las causas de discordancia

encontramos claramente el motivo del problema, se procede a redefinir el
contenido de ese parmetro solventado el motivo que lo alteraba. En ocasiones,
conocer con precisin el origen o la causa de discordia no queda clara y es difcil
poder aplicar medidas correctoras seguras. En estos casos debe procederse del
siguiente modo: 1) si el kappa es aceptable podemos dejar el parmetro tal como
est o introducir pequeas modificaciones; 2) si el kappa es malo (< 0.4) debemos
eliminar el contenido de este parmetro, o si decidimos redefinirla, debe hacerse
un pilotaje especfico del contenido de este parmetro concreto.

4. Errores en la mecanizacin de los datos: La mecanizacin de los datos es un

proceso susceptible de presentar errores. Es importante en la prueba de campo
comprobar la ergonoma de las aplicaciones informticas que se hayan preparado
para ello y los puntos en que ms fcilmente se cometen errores para proceder a
modificarlos.
Una buena ejecucin de la fase de campo y correccin oportuna del diseo son la
garanta de un buen desarrollo de la auditoria de la provisin de servicios de salud. Iniciar
una auditoria sin la prueba de campo previa es un error que puede traer consecuencias
lamentables en el desarrollo de la misma.

7. ANALISIS DE DATOS Y PRESENTACION DE LOS RESULTADOS

COMO ELABORAMOS LA INFORMACION?
Una vez finalizada la fase de recoleccin de datos nos encontramos en la siguientes
situacin: tenemos un numero considerable de datos , en soporte informtico y debemos
transformarlo en informacin til.
Para convertirlo en informacin til debemos tambin se deben seguir una serie de
pasos. En primer lugar, depurar las bases de datos, es decir limpiar de impurezas los
datos disponibles antes de proceder a su explotacin y anlisis. En segundo lugar
entraremos en la fase de Explotacin de los datos, que consiste en agregar los
resultados individuales en resultados totales. Posteriormente se proceder al anlisis de
los datos transformndolo en informacin. En ultimo lugar de procederse a presentar los
resultados obtenidos.
7.1 Proceso de Datos
Depuracin de la base de datos: inevitablemente, a pesar del diseo mas preciso que
hayamos efectuado, las bases de datos de resultados contienen impurezas debidas a
errores en el adecuado llenado de los formularios de audito o a la mecanizacin de los
datos.
En general la depuracin de datos debe hacerse de forma automatizada, y suele requerir
de los siguientes pasos:

1. Eliminacin de datos sobrantes , es decir, dejar en blanco aquellos campos de

datos que no debiendo estn cumplimentados lo estn. As, si encontramos que
despus de un tem en el que se nos indica que en caso de que la respuesta sea
NO , no debe seguirse rellenando el cuestionario, todos los datos siguientes
deben quedar en blanco. As pues, de forma automatizada dejaremos en blanco
todos aquellos campos subsiguientes que hayan sido rellenados.
2. En segunda fase debe realizarse el proceso inverso, es decir , rellenar aquellos
campos que debiendo estar cumplimentados han sido dejados en blanco. As por
ejemplo, en un tem del tipo Consta vacunacin antitetnica adecuada en el
expediente? No hay mas respuesta que SI o NO . Si el campo ha sido dejado en
blanco, es inadecuado. En estos casos se plantean 2 posibles formas de
depuracin: a) rellenando automticamente como NO el campo; dejndolo en
blanco y no considerarlo a la hora de evaluar los resultados. La decisin esta en
manos de quien realiza la explotacin de los datos, pero debe tenerse en cuenta
que si utilizamos la opcin a podemos estar infravalorando el resultado real y si
utilizamos la opcin b podemos estar sobrevalorndolo. En general, preferimos
la opcin a aunque en los casos en que este tipo de errores no se muy frecuente
, el aplicar una u otra opcin no influye decisivamente en el resultado.
Eliminacin de los Duplicados: Debe eliminarse los expedientes duplicados de la base de
datos, dejando solo uno de ellos. Este paso se ha incluido como una cualidad del
Software de la Auditoria y en la medida que se depuran los Archivos Clinicas esta
actividad se ha hecho menos frecuente.
Explotacin de los Datos: Deben sumarse, de forma automatizada, los resultados
individuales obtenidos para cada uno de los tems. Esto es lo que conocemos como
Consolidacin de la informacin y tambin es una cualidad del Software de Auditoria.
Luego de haber concluido con el proceso de datos estamos listos para proceder a la
siguiente paso;
7.2 Anlisis de los Datos
Con el resultado obtenido en cada uno de los tems, vamos construyendo cada indicador
para conocer el resultado total obtenido.
El clculo del indicador expresado en su valor porcentual ( 100 %) lo realiza el Programa
Computacional de manera automtica,
sin embargo, realizaremos una breve
descripcin de la forma cmo se calcula el indicador .
Cifras Porcentuales para Criterios Regulares:


Para el clculo de la cifra porcentual, se toma el total de S del criterio que se est
estudiando en un momento determinado, se divide entre el nmero total de formularios

incluidos en el estudio, y el resultado se multiplica por cien (100). La cifra que resulta de
esta operacin matemtica, es el nivel porcentual de cumplimiento de este criterio.





 

















 


 



 

  


















 


 










Cifras porcentuales para Criterios Condicionados:

Para el clculo de la cifra porcentual de criterios condicionados, se divide el total de S

del criterio condicionado entre el total de S del criterio que funciona como condicin
necesaria de contestar antes de responder el criterio condicionado, y el resultado se
multiplica por cien (100). La cifra que resulta de esta operacin matemtica, es el nivel
porcentual de cumplimiento del criterio condicionado durante la atencin al usuario,
quedando la frmula siguiente:






 

 

















 







  








 
 











Es importante observar que para el clculo del valor porcentual del criterio condicionado
no se utiliza como denominador el nmero total de historias clnicas auditadas del grupo
de edad que se est calculando, como sucede en los criterios regulares.
Pero debemos tener en cuenta que el resultado que tenemos no es resultado real que
queremos conocer.
As por ejemplo si hemos obtenido un 80% de embarazadas correctamente vacunadas
contra en ttanos, no podemos decir exactamente que vacunamos correctamente al 80%
de nuestras embarazadas. Por qu? Porque estamos trabajando con una muestra y lo
nico que sabemos con certeza es que vacunamos correctamente al 80% de las
embarazadas de la muestra.
Sirva de comprobacin que el resultado del 80% lo hemos podido obtener a partir de una
muestra de 10 embarazadas o de 200 embarazadas, y ello se traducira en la siguiente
afirmacin:
Si la muestra es de 10 embarazadas podemos decir con un 95% de seguridad que
el porcentaje de embarazadas correctamente vacunadas se sita entre 44% y el
97%.
Si la muestra es de 200 embarazadas podemos decir con un 95% de seguridad
que el porcentaje de embarazadas correctamente vacunadas se sita entre el 74 y
el 85%
Como vemos, el hecho de trabajar con una muestra implica que el resultado que
obtenemos en la muestra no es el resultado de la poblacin total, sino una estimacin o

aproximacin al resultado real que debe completarse indicando los limites entre los
cuales se sita el resultado real, esto es lo conocemos como Intervalo de Confianza.
As pues toda estimacin puntual debe completarse con el calculo del intervalo de
confianza; un intervalo de valores entre el cual tenemos un cierto nivel de seguridad
(confianza) de que se encuentre el valor real. El intervalo de confianza implica dos
aspectos: el intervalo (conjunto de valores entre los cuales sea cierto que estimamos que
esta el valor real) y la confianza ( probabilidad de que sea cierto que el intervalo contiene
el valor real).
La Formula para su clculo, y el mtodo se muestra a continuacin:

INTERVALO DE CONFIANZA

I.C.= + Z

P x (1 P)
n

I.C = + Z * Error estndar del parmetro

estimado

1. Determinar el valor de Z: para ello hay que decidir sobre la confianza que
queremos tener para la estimacin. En general, se considera aceptable una
confianza del 95% , con lo que tendremos 95% de probabilidades de que el valor
real de la poblacin se encuentre dentro del intervalo que nosotros estimamos y
solo un 5 % de probabilidades de equivocarnos en nuestra estimacin. Para una
confianza de 95%, Z es 1,96. Este valor se obtiene de las Tablas de Distribucin
Normal, para esta confianza.
2. Calcular el error estndar del parmetro estimado: En el caso de la estimacin del
nivel de calidad como proporcin de cumplimiento d un criterio la formula de
calculo es
Sp

P x (1 P)
n
Donde p es la estimacin puntual de la proporcin de cumplimiento, y n es el tamao de
muestra utilizado.
Por ejemplo, si hemos evaluado que en una muestra aleatoria de 60 casos de
hipertensos tenemos 45 bien diagnosticados (45/ 60 = 75%), tendremos que la
estimacin del intervalo de confianza, para el cumplimiento de este criterio, con una
confianza de 95%, seria:
Z = 1,96 (como corresponde a una confianza del 95%

P = 0.75

1-p = 0.25
Sp =

n= 60

(0.75)(0.25)
60

con lo cual I.C. = + Z * Sp= 0.75 + 0.11

Observando la formula, vemos que:

1) Cuanto mayor sea el tamao de la muestra (n) , mas pequeo va a resultar el
intervalo; es decir: mas precisa puede ser nuestra estimacin;
2) Cuanto mas central sea la estimacin ( mas cercana al 0.5 ) el intervalo de
confianza ser mas ancho;
3) Cuanto mas exigentes seamos en la confianza (z de 1.96 para el 95% o z de 1.68
para el 90%) mas ancho es el intervalo.
Todos estos clculos se pueden realizar mediante programas estadsticos tales como
STATS. 3.1 que ya hemos mencionado e inclusive en Microsoft Excell.
7.3 Presentacin Grafica de los Resultados
La presentacin grafica de los resultados no ha de permitir facilitar la interpretacin de
los mismos. Por ello tendremos que asegurarnos que las formas escogidas sean
comprensibles por todos aquello a los que va dirigida la informacin , o en su defecto
aadir las observaciones necesarias para facilitar la interpretacin.
En la representacin grafica tres son los aspectos no debe olvidar:
Descripcin de algunos aspectos de la muestra por edad, especificando media y
desviacin estndar y sexo mediante los grficos de pastel:

NO CONSTA
17%
HOMBRES
11%
MUJERES
72%

MUJERES

HOMBRES

NO CONSTA

2- Presentacin de los Valores en Tablas: Proporciones ms intervalo de Confianza

INDICADOR
% Recien Nacidos con peso
superior a los 2500 Gr
% Recien Nacidos captados en
el centro antes de los 15 dias

I.C.

100%

(87-100)

72%

(56-85)

% Lactantes con lactancia

materna exclusiva a los 6 meses
% Nios con estado nutricional
evaluado
% Nios con evaluacin del
desarrollo realizada
% Nios que realizan los
controles segn programa
% Nios con examen bucal
realizado

7%

(0.5 30)

3%

(0.1-15)

62%

(45-77)

72%

(56-85)

3%

(0.1-15)

La ventaja de esta presentacin es que nos permite visualizar la descripcin integra del
criterio. No hemos de olvidarnos de hacer siempre constar la n o numero de muestra
utilizado
3- Presentacin en Grficos
Esto nos permite ver de forma rpida los resultado y compararlos entre si o con los otros
centros de salud. Existen muchas tipos de grficos que pueden complementar este
anlisis inclusive existen algunas muy sofisticadas pero tambin tienden a ser mas
complejas de interpretar. Es por ello que en un principio proponemos que se utilicen
Grficos de pastel y Grficos de Barras complementadas con tablas.
Para profundizar en el tema de la Presentacin y anlisis de los datos se debe leer la
Seccin IV de la presente Gua de Aprendizaje: GUIA PARA LA CONFECCION DEL
NFORME DE EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE LA
PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD. En esta seccin se es exhaustivo en las
explicaciones sobre Explotacin de datos, Anlisis, Tablas, Grficos

8. DIVULGACION DE LOS
RETROALIMENTACION

RESULTADOS

CONCLUSIONES:

Por ultimo, recordar que como cualquier otro componente del Sistema de Informacin, es
de fundamental importancia la retroalimentacin sobre los resultados a todos los niveles
involucrados en el proceso.
En general, toda aquella informacin, que en un plazo de tiempo razonable, no es
difundida a la personas generados de la misma, provocara una falta de credibilidad y
dejacin en los registros de los datos que contribuyen a su obtencin.
En el caso de la Auditoria, la retroalimentacin de la informacin es mas critico, porque
no solo contribuye a evitar los problemas anteriormente mencionados, sino porque es
imprescindible que los profesionales conozcan los resultados para conseguir su
implicacin en el proceso de mejoramiento de la calidad de sus actuaciones.
Bsicamente, hay dos tipos:
1. la retroalimentacin que se ofrece al personal y

2. la diseminacin que se ofrece al otros pblicos

Retroalimentacin sobre los resultados al personal
La retroalimentacin sobre los resultados al personal cuyo desempeo se evalu
constituye un paso obligatorio. Las personas o institucin cuyo desempeo se evalu
quiere y necesita conocer los resultados. Una buena estrategia para la evaluacin de la
calidad debe incluir la presentacin de los resultados a todo el personal que participo
en esta evaluacin. Se le puede hacer mediante presentacin al grupo, en el que estn
representados varios niveles del sistema de salud y complementara la primera
retroalimentacin que haga el coordinador o lder del equipo de auditoria al final de la
misma. Es fundamental dedicar suficiente tiempo a la retroalimentacin para analizar
junto con los proveedores del servicio de salud los posibles motivos del desempeo
deficiente y el equipo de auditoria puede empezar a trabajar con ellos en las posibles
soluciones. Todo Coordinador o Lder del Equipo de auditoria efectivo formula preguntas
como parte de las observaciones a fin de entender por que los proveedores del servicio
de salud no cumplen las Normas de Atencin.
Un efecto importante que tiene la retroalimentacin es que el personal comienza a tomar
medidas para mejorar su desempeo. El hecho de qu sepan que aspectos son
deficientes constituye un incentivo para corregirlos. Para que la retroalimentacin sea
efectiva, tiene que hacerse de una manera positiva. Es probable que esto sea obvio,
pero si se presentan los resultados de una manera rigurosa, el personal se desalienta. La
retroalimentacin debe comenzar con las buenas noticias (es decir, aquellas actividades
que se realicen bien y cuya calidad sea satisfactoria). Posteriormente, cuando llegue el
momento de sealar las deficiencias de calidad, se lo debe hacer de una forma que no
resulte amenazadora.
Por ejemplo: los coordinadores de programas tienen que decir a los proveedores del
servicio de salud que les brindaran apoyo y que les ayudaran a mejorar su desempeo.
El coordinador de programas debe comportarse mas como un coach que como un
inspector. La mayora de las veces lo problemas residen en un proceso o sistema mal
preparado y organizado y no son consecuencia de la falla especifica de alguna persona.
Sin embargo, la evaluacin del desempeo del personal es siempre un tema sensible
porque se emiten juicios de valor sobre la competencia de una persona o del equipo de
salud. Los coordinadores tienen que ser lo mas diplomtico posible en estas sesiones,
adems de esforzarse por hablar sobre la evaluacin de manera tal que no perjudique la
imagen que el proveedor de salud tenga de si mismo.
Divulgacin de los resultados a un pblico externo
La divulgacin de los resultados a otros pblicos se realiza por varias razones, a
continuacin algunos ejemplos:
Reconocer a los que tengan mejor desempeo, motivar a otros y fomentar una
buena competencia entre proveedores que sean mejores. Esto se puede lograr
con la publicacin de las mejores prcticas.

Vincular los datos de desempeo con un sistema especial de compensacin e

incentivos.
Se pueden emplear una serie de estrategias para la divulgacin:
Se puede realizar un taller de divulgacin como Foro para presentar y analizar los
resultados de la evaluacin;
El desempeo se las unidades de salud segn los resultados de la auditoria puede
constituir tema de anlisis en las reuniones administrativas,
Se puede usar los resultados de la evaluacin durante una reunin de revisin de
Programas de Atencin, ya sea como una lnea de base o para evaluar el impacto
de determinadas intervenciones, y
Los boletines informativos y dems materiales impresos o electrnicos pueden
constituir una forma para despertar el inters y conocimiento entre los diversos
niveles administrativos del Sistema de Salud con respecto a problemas de calidad
que se hayan detectado en la auditoria.

PRACTICA DEL TEMA TRABAJO PRESENCIAL

LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD,
COMO INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA PROVISION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
TRABAJO INDIVIDUAL:
Lectura y anlisis individual del tema.
TRABAJO GRUPAL 1:
Llegar a un consenso sobre los aspectos ms importantes del contenido de la
lectura y su aplicacin.
Anotar los aspectos ms importantes del tema en un papelgrafo (filmina, o
similar) y colocarlo en un lugar visible.
Discutir en pleno los aspectos, que el grupo, ha considerado los ms
importantes.

III. INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DESARROLLO DE LA

AUDITORIA DE LA PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD
Para llevar a cabo la implementacin de la auditoria de la provisin de servicios de salud
se deben tener en consideracin procedimientos, ordenados y consecutivos, como son
los siguientes:
La seleccin de los expedientes mediante alguno de los mtodos de muestreo que a
continuacin detallamos se deber realizar de 2 a 3 das antes de la fecha programada
para la auditoria.
FECHA:
hasta ______________ del
El trabajo de campo se realizar del
2009 con una duracin mxima de 3 das consecutivos en cada instalacin sujeta de
audito.
LUGAR:
El audito de expedientes se desarrollar en cada instalacin de Salud sujeta de audito (
Centro de Salud /Centro de Salud con camas/ Hospital Rural) ; en el caso de los que no
dispongan de lugar en la instalacin se determinar con anticipacin el lugar, previa
consulta y aprobacin del Coordinador Regional
PERSONAL NECESARIO:

El Director de la institucin ser responsable del adecuado desarrollo del proceso

y del soporte logstico del mismo.

Se requiere la colaboracin del personal administrativo del Centro u Hospital para

la extraccin y posterior archivo de los expedientes.

La revisin de los expedientes ser realizado por un equipo de auditores de

diferentes niveles administrativos (regional, distrital y local) de manera conjunta
quienes en total constituirn equipos de 8 a 10 personas.

De ser posible la mecanizacin de los datos se realizara en cada instalacin

sujeta de audito. De esta forma se asignara un personal encargado de esta
actividad

Al realizarse la captacin de los datos en la instalacin el lder del equipo de

auditores
entregara al personal asignado para la captacin los formularios
debidamente cumplimentados y revisados para la captura de los datos especficos
por grupo poblacional.

Si no existe la capacidad instalada en cada institucin la mecanizacin de los

datos se realizara en otro nivel administrativo. En este caso el lider del equipo
auditor entregara a los Responsables Regionales los formularios debidamente
cumplimentados y revisados. Los mismos debern estar envueltos, sellados y
rotulados con todas las indicaciones del caso incluyendo sobre todo nombre de la
instalacin, grupo poblacional, total de formularios, y da de la auditoria.

MATERIAL NECESARIO:

Formularios especficos de la Auditoria 2008 para la recoleccin de datos. Se

deber reproducir uno por cada expediente a auditar y de acuerdo al grupo
poblacional a evaluar.
Instructivos especficos de los Formularios de Auditoria 2008 Se deber reproducir
un juego completo de instructivos para cada auditor.
Computadora con Software y Base de Datos especficos para la Auditoria 2008.
Espacio fsico adecuado para la realizacin de la evaluacin de expedientes.
Tener disponible para los auditores Esquema de Vacunacin,
Lpices, borradores, sacapuntas.
METODOS DE MUESTREO:
Nios Menores de 1 Ao

Para obtener los expedientes objeto del estudio deber combinar el clculo del tamao
de muestra con el mtodo de muestreo adecuado. En el Caso de los Nios/Nias
menores de un ao partimos del archivo de las Tarjetas de Seguimiento de Caso de
nios menores de 1 aos.
Seleccione todas las Tarjetas de Seguimiento de Caso correspondientes a nios/nias
con fecha de nacimiento determinada en el estudio para este ao las fechas de
nacimiento son del 1/1/07 al 31/12/07.
Una vez seleccionadas se proceden a contar y se determina el total de fichas o Universo
de Estudio (N). Con esta cifra se procede a calcular el tamao de la muestra a
estudiar (n).
Para obtener el tamao de muestra se utiliza el programa para el calculo de muestra
STATS 3.1 y tambin puede utilizar algn otra herramienta informtica conocida. A
continuacin detallamos el procedimiento para hacer uso del programa en la funcin de
Calculo del Tamao de Muestra

Clculo de la muestra segn programa STATS 3.1

Para hacer uso de este programa, se procede de la siguiente manera:

Ingrese haciendo clic en el icono de TAMAO DE MUESTRA y se abrir el

programa como aparece en la figura 1.
En la pregunta tamao del universo?, introduzca el nmero que representa el
universo del estudio. En este caso es el total de Tarjetas de Seguimiento de caso
que cumplen con la caracterstica requerida.
La pregunta error mximo aceptable?, al igual que las casillas de porcentaje
estimado de la muestra y nivel deseado de confianza, contienen las cifras
preestablecidas por el Nivel Nacional.
Cuando todos los valores estn establecidos, oprima el botn calcular para que el
programa calcul el tamao de la muestra.

FIGURA 1: TAMAO DE LA MUESTRA (STATS 1.1)

En el caso de los Nios/Nias menores de un ao el mtodo de muestreo mas utilizado

es el sistemtico para esto se extrae el nmero de expedientes siguiendo una regla
sistemtica simple. Primero se calcula la constante de muestreo dividiendo el universo
de estudio entre el tamao de muestra calculado y esto nos dar el numero que
llamaremos " k " o intervalo de muestreo.
A continuacin se obtendr de forma al azar una cifra comprendida entre 1 y k a la que
llamaremos "r" Esta cifra ("r") corresponder al primer expediente a extraer para
proceder a auditar y se irn incluyendo en la muestra los expedientes correspondientes
a sumar "k" a cada nmero de ficha obtenido.
Nios y Nias de 1 a 5 aos
Al igual que en los menores de un ao deber partir del archivo de las Tarjetas de
Seguimiento de Caso de nios menores de 5 aos. Se seleccionaran las tarjetas de
seguimiento de casos correspondientes a nios / nias con fecha de nacimiento
determinada en el estudio entre 1/1/03 al 31/12/06.
El resto de la metodologa es la misma que para el caso de los nios menores de un ao
o intervalo de muestreo. Se obtendr de forma al azar una cifra comprendida entre 1 y k
a la que llamaremos "r. Esta cifra ("r") corresponder al primer expediente a extraer para
proceder a auditar, y se irn incluyendo en la muestra los expedientes correspondientes
a sumar "k" a cada nmero de ficha obtenido.

EMBARAZADAS:
Se realizar la seleccin de los expedientes objeto de estudio a partir de las Tarjetas de
Seguimiento de Caso de la Embarazada correspondiente a mujeres con FPP entre el
1/1/2008 y el 31/12/2008. La Metodologa de seleccin mas frecuente es el muestreo
sistemtico para lo cual vase explicacin en el caso de los nios menores de 1 ao.
MAYORES DE 15 AOS: (Adolescentes y Adultos)
Para identificar estos grupos poblacionales se proceder a contar el total de expedientes
que existen en la institucin ( solo el archivo activo) En cualquiera caso el tamao de
muestra del estudio ser de 400 expedientes los cuales incluyen adolescentes de 15
aos en adelante y adultos. La nica excepcin a esta cifra son aquellos Centros de
Salud con un total de expedientes de 5000 o menos expedientes para lo cual deber
consultar el tamao de muestra con el Nivel Regional.
De ser posible se realizarn MUESTREO PROPORCIONAL O ESTRATIFICADO para
aquellos archivos en anaqueles homogneos o iguales y dentro de cada anaquel la
extraccin ser al azar.

Para ello se dividir el nmero de expedientes a obtener por el nmero de anaqueles

existentes en el archivo de expedientes, y la cifra resultante, redondeada por exceso,
definir el nmero de expedientes a extraer de cada anaquel. Estos deben extraerse de
forma ciega para minimizar la posible tendencia a recoger los expedientes de menor
volumen.
**En caso de no existir una distribucin homognea en anaqueles se utilizara el mtodo
de MUESTREO SISTEMATICO se proceder a contar (ya sea exacto o de manera
aproximada) la totalidad de los expedientes existentes en la institucin. Se divide el total
de expedientes entre 400* de tal forma el nmero resultante lo llamaremos k y es el
intervalo de muestreo. Se obtendr de forma al azar una cifra comprendida entre 1 y "k"
al que llamaremos ("r"). Esta cifra ("r") corresponde al primer expediente a revisar y se
irn incluyendo en la muestra Antes de incluirlo se deber verificar que corresponda a el
grupo etario en estudio ya sea mayor de 15 aos a la fecha de estudio 1/1/2008 de
20 aos y ms a la fecha del estudio 1/1/2008. As tambin se podr verificar si
cumple con el requisito de haber sido atendido en la institucin en el periodo de
evaluacin que va del 1/1/2008 al 31/12/2008.

**Recordar 400 es el tamao de muestra para la auditoria de expedientes de Adolescentes y

Adultos (15 aos y ms) en la mayora de los Centros de Salud. La proporcin histrica en el
archivo general de adolescentes es alrededor del 10% por la tanto entre adolescentes y adultos
deber sumar 400 la muestra.
Procedimiento de Extraccin de Muestras
Para aclaracin del procedimiento de extraccin de muestras agregamos fragmento del
documento Gua de Aprendizaje para la Auditoria de la Provisin de Servicios de Salud.
Para seleccionar el nmero de arranque (r) se debe escoger un nmero al azar entre el
nmero 1 (primera historia clnica del archivo) y el intervalo de muestreo (k). A partir del
nmero seleccionado como arranque (r), se cuenta el nmero de intervalo de muestreo
(k) y se extrae la primera historia clnica para la muestra. A partir de aqu, se contina
contando el nmero de intervalo de muestreo (k) hasta finalizar el recorrido de todo el
archivo. Si despus de haber finalizado el recorrido de todo el archivo faltan historias
clnicas para completar la muestra (n), se inicia seleccionando un nuevo nmero de
arranque (r) y se continua sacando las historias clnicas con el mismo nmero de
intervalo de muestreo (k) hasta completar la muestra (n).
Por ejemplo:
Si existen en el universo o archivo clnico (N) 20,000 historias clnicas y se determina
que la muestra (n) es de 500, se calcula el intervalo dividiendo los 20,000 entre 500, lo
cual da 40; eso significa que la seleccin de las historias clnicas deber realizarse cada
40 historias clnicas. El primer caso (o arranque) se escoge al azar entre 1 y 40, a partir

de este valor se continuar extrayendo las siguientes historias clnicas sumando 40 y as

sucesivamente hasta completar la muestra de 500 historias clnicas. En caso que al
finalizar el archivo no se complete la muestra, se escoge otro nmero de arranque y se
reanuda la extraccin hasta completar el total de la muestra.
Importante: Para evitar una muestra sesgada, que no sera representativa de la
poblacin, debe concentrarse todos los esfuerzos para que las historias clnicas
seleccionadas cumplan con los criterios de inclusin al estudio (edad y periodo
evaluado, o fecha probable de parto o fecha de ingreso al programa). En caso de que
esto no se d, se debe sealar el lugar exacto en donde esta ubicada dicha historia
clnica, para iniciar la revisin de historia clnica por historia clnica hasta conseguir la que
llene los criterios de inclusin de la muestra. La primera vez que esto ocurra se debe
iniciar la revisin de las historias clnicas (uno por uno) a la derecha de la sealizacin; la
prxima vez que esto ocurra, se debe iniciar la revisin hacia la izquierda de la
sealizacin, y as sucesivamente.
La Figura 2, explica el procedimiento de extraccin de muestra, en donde, por ejemplo,
el nmero de intervalo de muestreo (k) es 5 y el nmero de arranque (r) es 4.
FIGURA 2: PROCEDIMIENTO DE EXTRACCION DE MUESTRA
1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(k)

(k)

(k)

La Figura 3, explica el procedimiento de extraccin de la muestra en donde la ficha

clnica no cumple con el criterio de inclusin al estudio
FIGURA 3: PROCEDIMIENTO DE EXTRACCION DE MUESTRA
(CUANDO NO CUMPLE CON CRITERIO DE INCLUSION)
SEALADOR

1 2 3 4 5 6 7

REVISION, DE UNA EN UNA, DE LAS HISTORIAS CLINICAS HASTA

ENCONTRAR LA QUE LLENE EL CRITERIO.

8 9 10 11 12 13 14

(k)

(k)

15 16 17

NO CUMPLE
CRITERIO

18

19 20 21 22 23 24 25 26

(k)
CUMPLE CRITERIO
SE EXTRAE

SE REGRESA AL SEALADOR, Y SE
PROCEDE AL CONTEO DEL INTERVALO.
(LA PRXIMA VEZ QUE ESTO SUCEDA SE

(k)

CUENTA PARA ATRS DEL SEALADOR)

Para facilitar la extraccin de la muestra, es recomendable que desde un inicio se

sealice todas las historias clnicas que van a ser los intervalos de muestreo en el
archivo.

PRACTICA DEL TEMA- TRABAJO A DISTANCIA

INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DESARROLLO DE LA
AUDITORIA DE LA PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD
TRABAJO INDIVIDUAL:
Lectura y anlisis individual del tema.
TRABAJO GRUPAL :
Llegar a un consenso sobre los aspectos ms importantes del contenido
tratado y su aplicacin.
Discutir en pleno los aspectos, que el grupo, ha considerado los ms
importantes.
Practicar, con el resto de los participantes, el clculo del tamao de la
muestra (se puede realizar en un ppelo grafo)
Practicar, con el resto de los participantes, en un ppelo grafo, la extraccin
de la muestra. Si se encuentran en una instalacin de salud, practicar la
extraccin de la muestra, por grupo poblacional, en registros mdicos.
Practicar, con el resto de los participantes, el audito de las historias clnicas
de los grupos de inters de estudio.

IV. GUIA PARA CONFECCIONAR EL INFORME DE LA EVALUACION DE

LOS RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD.
OBJETIVO GENERAL:
UTILIZAR UNA GUIA PARA CONFECCIONAR EL
INFORME
DE
LA
EVALUACION
DE
LOS
RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE LA
PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD.

OBJETIVO ESPECIFICO
Reconocer los elementos que
integran el informe final de la
evaluacin de los resultados de
la auditoria de la provisin de
servicios de salud.
Realizar anlisis, con ejemplos,
que
orienten
hacia
el
mejoramiento continuo de la
calidad en la provisin de los
servicios de salud.

CONTENIDO TEMATICO
1. Modelo No Comparativo
1.1 Hoja frontal
1.2 Contenido
1.3 Introduccin
1.4 Objetivos
1.5 Aspectos metodolgicos
1.5.1 Descripcin de la red y
cobertura de los servicios de
salud
1.5.2 Universo, tamao de la
muestra y total auditado
1.5.3 Tcnica de extraccin de la
muestra
1.5.4 Limitaciones del proceso
1.6 Recopilacin y presentacin de los
datos
1.6.1 Tablas
1.6.2 Grficos
1.7 Anlisis e interpretacin de los datos
1.8 Conclusiones
1.9 Recomendaciones
1.10Formato
de
entrega
de la
informacin

IV. GUIA PARA CONFECCIONAR EL INFORME DE LA EVALUACION DE

LOS RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

INTRODUCCION
El presente documento es una gua para confeccionar el informe de la evaluacin de los
resultados de la auditoria de la provisin de servicios de salud
Modelo Bsico y
Modelo Comparativo.
Para el anlisis y presentacin de los resultados de la auditoria de la provisin de
servicios de salud se utilizan dos Modelos que se denominan Modelo de Lnea Base que
en adelante denominaremos el Modelo Bsico y el Modelo Comparativo. El Modelo
Bsico es utilizado en las regiones o instalaciones de salud que se encuentran
realizando, por primera vez, el anlisis de los resultados de la auditoria de la provisin de
servicios de salud por procesos. El Modelo Comparativo se emplea con el fin de
evaluar el grado de mejora en la calidad de los servicios de salud de manera
comparativa, por lo tanto, este modelo de presentacin ser utilizado por las regiones o
instalaciones de salud que llevan dos o ms aos realizando la auditoria de la provisin
de servicios de salud, por procesos.
En su contenido encontrara una descripcin detallada de los apartados que deber
contener el documento final. En su diseo se han seguido las normas de publicacin
para textos cientficos lo cual le ser de gran utilidad para futuras divulgaciones.

1. MODELO BASICO
El Modelo Bsico es la presentacin que servir de lnea base para la evaluacin de los
resultados de la auditoria de la provisin de servicios de salud, en aquellas regiones o
instalaciones que inician su estudio de investigacin para el mejoramiento continuo de la
calidad. El Modelo Bsico debe incluir lo siguiente:
1.1 Hoja frontal.
Se trata de la portada, o parte inicial del documento que contiene la evaluacin de los
resultados obtenidos de la auditoria de la provisin de servicios de salud. La portada
debe contener la siguiente presentacin:
MINISTERIO DE SALUD
REGION DE SALUD DE______
DEPARTAMENTO REGIONAL DE PROVISION DE SERVICIOS

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA

AUDITORIA DE LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD
AO 2003
LINEA BASE
Fecha

1.2 Contenido
Es una lista ordenada de los elementos que constituyen la presentacin de la evaluacin
de los resultados de la auditoria de la provisin de servicios de salud, con la indicacin
del nmero de la pgina donde empieza cada uno de los elementos.

CONTENIDO
I. INTRODUCCION.Pg.
II. OBJETIVOSPg.
III. MATERIALES Y METODOS
. Pg.
IV. PRESENTACION Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS
DE LA AUDITORIA DE LA PROVISION DE SERVICIOS
DE SALUD
1. Tablas.
2. Grficos,
anlisis
e
interpretacin
de
resultados..

los

V. CONCLUSIONES
VI. RECOMENDACIONES
VII. ANEXOS

1.3 Introduccin
Se menciona brevemente los beneficios que se han observado y sus expectativas con
respecto al estudio de la auditoria de la provisin de servicios de salud realizada.
1.4 Objetivos
Se describe, brevemente, los objetivos regionales o locales segn sea el caso de la
evaluacin de los resultados de la auditoria de la provisin de servicios de salud,
utilizando como referencia las polticas y /o normas del Ministerio de Salud o de la
institucin auditada.
1.5 Materiales y Mtodos
Se describe, de manera ordenada, las actividades bsicas que son necesarias realizar
antes, durante y despus de la auditoria de la provisin de servicios de salud a nivel
regional o local con el detalle suficiente que permita a otros reproducir el mismo estudio.
Como mnimo deber contener las siguientes descripciones:

Tiempo de ejecucin y duracin del estudio.

Descripcin de la red y cobertura del estudio
Universo, tamao de la muestra y total auditado
Tcnica de extraccin de la muestra
Formularios de recoleccin
Mtodo de recoleccin de la informacin
Limitaciones del proceso

1.5.1 Tiempo de Ejecucin de la Recoleccin de Datos

Se deber mencionar el periodo del ao o meses en que se realizo la recoleccin de los
datos o fase de campo, duracin total en semanas de la fase y duracin promedio de
recoleccin de los datos en cada instalacin de salud incluida en el estudio.
Ejemplo:
En la Regin de Salud X se realizo la recoleccin de la informacin entre los meses de
marzo y abril comprendiendo un periodo aproximado de 9 semanas y en cada instalacin
de salud la actividad tenia una duracin de cuatro das laborables.
1.5.1 Descripcin de la red y cobertura del estudio.
Se trata de una breve descripcin de la regin o de la instalacin de salud que incluye:
la base geogrfico poblacional de responsabilidad.
la organizacin de la red de servicios (en la cual se menciona el tipo y cantidad de
instalaciones de salud bajo su responsabilidad).
la cobertura del estudio donde se especifica la cantidad y tipo de instalaciones del
primer nivel de atencin que realizaron la auditoria externa de servicios de salud.
Ejemplo: La Regin de Salud X tiene una extensin geogrfica de 8,000 Km2, una
poblacin de responsabilidad de 80,000 habitantes. Cuenta con 19 instalaciones de
salud que son: 2 hospitales rurales, 4 centros de salud, 8 sub-centros y 5 puestos de
salud. Del total de instalaciones que conforman la red, 6 son objeto de estudio (2
hospitales rurales y 4 centros de salud). De las instalaciones objeto del estudio se
realiz la auditoria de expediente 2003 en estas 6 instalaciones, lo que representa una
cobertura de 100% (6/6) de las instalaciones de la red objeto de estudio.
Se puede utilizar algn otro tipo de ilustracin de la organizacin del servicio, siempre y
cuando no sobrepase una pgina.
1.5.2 Muestreo (Vase Anexo Cuadro 1 y 2)
Se presenta el Cuadro 1 de Clculo del Tamao de la Muestra y el Cuadro 2 de
Universo, Tamao de la Muestra y Total Auditado ambos para un Nivel de Confianza de
95%, Error de 5% y una Proporcin de 50%.
Se presenta el Cuadro 1 de Clculo del Tamao de la Muestra tiene el objetivo que las
instalaciones de salud realicen el clculo de la muestra para poder recibir asesora
tcnica del nivel nacional a fin de verificar la aplicacin de los principios estadsticos,
antes de iniciar el estudio. En este cuadro se anota la poblacin que constituye el
universo de estudio (N) para cada instalacin de la regin de salud, los clculos del
tamao de la muestra (n), el tamao de la muestra reducida (n), de ser necesario, la
constante (K) que describe los intervalos de muestreo y el arranque (r) que es la cifra que
define el punto inicial de la extraccin de la primera muestra.

Es importante que al pie del cuadro aparezca la fuente de los datos para que se pueda
confirmar la autenticidad de la informacin presentada. Adems, se colocar la siguiente
leyenda:
Clculos estimados por el Tcnico encargado de Provisin de Servicios de la
Regin de_____________ rectificado y aprobado por el Departamento de
Monitoreo y Evaluacin de la Direccin Nacional de Provisin de Servicios de
Salud.
Tambin se presenta el Cuadro 2 de Universo, Tamao de la Muestra y Total Auditado
cuyo objetivo es el de verificar que el total Auditado corresponda al Tamao de la
Muestra calculado. En este cuadro se anota la poblacin que constituye el universo de
estudio (N) para cada instalacin de la regin de salud, los clculos del tamao de la
muestra (n), el tamao de la muestra reducida (n), de ser necesario, y el total de
historias clnicas auditadas (TA), segn el grupo de edad, o de inters del estudio.
1.5.3 Tcnica de extraccin de la muestra. (Ver anexo Cuadro 3).
Se debe tener presente que el tamao de la muestra y la tcnica de extraccin de la
muestra est relacionada con la validez del estudio, por lo que hay que describir la
muestra y su mtodo de seleccin con precisin. Para tal efecto, se presenta el Cuadro.3
de Tcnica de Extraccin de la Muestra, Segn Instalaciones de Salud donde se
define la tcnica utilizada para la extraccin de cada una de las fuentes de informacin
que componen la muestra, en cada instalacin de salud, segn el grupo poblacional y se
seala brevemente las causas de las variaciones.
Ejemplo:
Cuadro 3: Tcnica de Extraccin de la Muestra, Segn Instalaciones de Salud, en la
Regin de Salud X. Ao 200_.
Nombre de
la
Instalacin
1. Llano
Chiquito

0-1
Muestreo
Sistemtico

Tcnica de muestreo empleada

1-5
Embarazada
15-19
20 Aos y
ms
Muestreo
Muestreo
Muestreo
Sistemtico
Aleatorio
Sistemtico
Simple

Observaciones
TCS
Todo el
universo

De 0 1 Ao:
Se utilizaron las Tarjetas de Seguimiento
de Caso, las cuales se mantienen en un
archivo de Tarjetas.
De 1-5 Aos: Se utilizaron las tarjetas de
vacunas, debido a la falta de tarjetas de
seguimiento de caso
Embarazadas: No se cuenta con la
tarjeta de seguimiento de caso, por lo
que se hace el listado del cuaderno de
registro de embarazada y se extrae la
muestra de la tabla de nmeros aleatorios
20 Aos y ms: Los anaqueles se
encuentran ordenados por lo que se
aplic el procedimiento estipulado por el

nivel nacional
De 15-19 Aos Se utilizaron las Tarjetas
de Seguimiento de Caso, las cuales se
mantienen en un archivo de Tarjetas.
TCSl: Se utilizaron todas las tarjetas del
Programa de Higiene Social del perodo
evaluado.
2. Buenas
Brisas

1.5.4 Formularios de Recoleccin

En esta seccin de Materiales y Mtodos se debe incluir una breve descripcin de los
formularios de recoleccin de la informacin mencionando las principales caracterstica.
Por Ejemplo:
La recoleccin de la informacin se realiza a travs de dos tipos de instrumentos el
formulario de recoleccin individual y la plantilla de recoleccin mltiple. En estos cada
criterio explicito normativo se expresan en forma de pregunta cuya redaccin solo admite
respuestas si o no. Contiene varios tipos de preguntas:

Preguntas de Datos Generales del Expediente

Preguntas de Inclusin al Estudio
Preguntas de Realizacin de Actividades
o De Respuesta obligatoria
o De Respuesta condicional

Colocar entre los anexos del documento copia de los Formularios 2003.
1.5.5 Mtodo de Recoleccin de los datos
Aqu se describe la forma de recoleccin de datos y sobre todo a cargo de quienes
estuvo esta tarea y si fue necesario capacitar o preparar al personal que realizo esta
actividad. El mtodo de recoleccin de datos es la revisin de las historia clnicas o
expedientes clnicos y esta actividad la realizan personal paramdico que le
recomendamos detalle si es posible la proporcin en que participan.
Por Ejemplo:
En cada instalacin de salud auditada se conformaron equipos de audito con personal
propio de la institucin en promedio equipos de 10 funcionarios. A nivel regional la
participacin del personal en los equipos de audito presento la siguiente distribucin:
10% de los auditores era personal administrativo, 25% enfermeras, 5 % Auxiliares de
Enfermera, 3% personal de Registros Mdicos, 10 % Otro personal paramdico, 15%
Odontlogos, 15 % Mdicos etc.
Esta distribucin la puede representar en una grafica de pastel o circular.

1.5.6 Limitaciones del proceso

Se describen los problemas y necesidades de tipo administrativo y tcnico que se
experimentaron durante la planificacin y desarrollo de la auditoria de la provisin de
servicios de salud.
Entindase por:
Problema: Las situaciones conflictivas que dificultaron el proceso de planificacin y
desarrollo de la auditoria.
Necesidades: Las carencias o algo que hace falta para lograr el adecuado
desarrollo de la auditoria.
Se detalla primero, los problemas administrativos que dificultaron la planificacin y
desarrollo de la auditoria (ejemplo: Poco apoyo de la gerencia local). Posteriormente se
seala las necesidades que se requieren cubrir para perfeccionar el adecuado desarrollo
de la Auditoria (ejemplo: Asignar ms personal para la fase de audito de historias
clnicas).
Igualmente, se enuncian los problemas tcnicos que se confrontaron durante la
planificacin y desarrollo de la auditoria, (ejemplo: falta de capacitacin del equipo
auditor). Seguidamente, se detalla las necesidades tcnicas (ejemplo: Colocar ayudas
visuales en el rea de trabajo para el equipo auditor)
1.6 Recopilacin y presentacin de los datos
Se introducen todos los datos obtenidos durante la auditoria de la provisin de servicios
de salud a travs del programa computacional de Captacin y Consolidacin de la
Auditoria de Expediente, versin actualizada. Este programa recopila los datos y los
presenta en tres tipo de informes el Reporte Final por Grupo Poblacional, ndice
Global de Calidad y el Consolidado de Observaciones.
Los datos obtenidos son criterios que se transforman en indicadores; cada criterio es una
expresin de calidad del servicio de salud contenido en las Normas Tcnico
Administrativas para la atencin de los diferentes grupos poblacionales y algunos
programas de atencin especficos. La presentacin de los datos se realiza mediante
tablas y grficos.
1.6.1 Tablas
Con la informacin recopilada por el programa computacional de Captacin y
Consolidacin de la Auditoria de Expediente, versin actualizada, y el Cuadro de
Clasificacin de las Preguntas Contenidas en los Formularios de Audito segn Proceso
de Atencin, se procede a llenar las siguientes tablas que pueden ser utilizadas a nivel
regional o local:

Tabla 1 hasta la Tabla 11: Resultados de la Atencin a Grupos de Inters Segn

Criterios e Instalaciones Locales de Salud. (Vase Anexo )
Tabla 12 hasta la Tabla 22: Consolidado Regional de los Criterios de Atencin,
Segn Grupo de Inters. (Vase Anexo )
Tabla 23: ndice Regional de Calidad en los Procesos de Atencin, Segn Grupo
Poblacional. (Vase Anexo )

Tabla 1 hasta la Tabla 11: Resultados de la Atencin a Grupos de Inters, Segn
Criterios e Instalaciones. (Vase anexo):


Estas tablas recopilan los resultados obtenidos de las respuestas afirmativas, en cada
criterio, segn grupo poblacional, o de inters de estudio, en todas las instalaciones de
salud que fueron auditadas en una Regin de Salud. Esta informacin se obtiene
directamente del Reporte Final por Grupo Poblacional.
Estas tablas permiten a los directivos regionales comparar los resultados alcanzados en
cada criterio, entre las distintas instalaciones de salud bajo su responsabilidad.
Igualmente, permitirn a los directivos locales visualizar su nivel de competencia en
relacin al resto de las instalaciones de la Regin de Salud., Por lo antes expuesto,
estas tablas sern de gran utilidad a lo interno de la organizacin en la toma de
decisiones para la mejora continua de la calidad, basada en la evidencia, ya que
permitir detectar el criterio que debilita o afecta un proceso determinado.
Tabla 12 hasta la Tabla 22: Consolidado Regional de los Criterios de Atencin,
Segn Grupo de Inters. (Vase Anexo)
Las tablas de Consolidado Regional de los Criterios, Segn Grupo de Inters, tienen el
objetivo de precisar el nivel de cumplimiento de cada uno de los criterios en todos los
servicios de salud de la regin. Estas tablas pueden ser utilizadas por el nivel local para
precisar el nivel de cumplimiento de cada criterio en la instalacin de salud y compararlo
con el promedio alcanzado a nivel regional. Su valor prctico es que permite evidenciar
el rea que necesita de acciones, regionales o locales, inmediatas para iniciar la mejora
contina de la calidad en la atencin de salud.
Para el llenado de las tablas del 9 al 16 de Consolidado Regional de Criterios de
Atencin, la informacin o datos se obtienen del Reporte Final segn grupo poblacional
para la regin o instalacin de salud; para tal fin se seguirn los siguientes pasos:

Se inicia anotando en la primera fila superior de la tabla, el nmero total de

historias clnicas que entraron al estudio (ver el total de SI del ltimo criterio de
inclusin) para el grupo etreo que est consolidando en ese momento.
En la columna izquierda de la tabla se encuentran los criterios investigados en
cada grupo de edad durante la auditoria de historias clnicas.

Para adjudicar el valor debajo del tem S, se toma en cuenta el resultado

obtenido de la columna SI del Reporte Final por Grupo Poblacional, del nivel
regional o local, que brinda el programa computacional (Ver Anexo 2 Ejemplo de
Informes brindados por el Programa Computacional), de cada uno de los criterios
estudiados; tambin se pueden obtener los datos de las Tablas del 1 al 8 de
Resultados de la Atencin a Grupos de Inters, Segn Criterios e Instalaciones
Locales de Salud (formato Excel) en la columna del Total Regional.
Para adjudicar el valor bajo el tem %, realice el mismo procedimiento descrito
anteriormente utilizando el resultado obtenido en la columna de porcentaje del
Reporte Final por Grupo Poblacional, del nivel regional o local, que brinda el
programa computacional.

El clculo del valor porcentual lo realiza el Programa Computacional de manera

automtica, sin embargo, realizaremos una breve descripcin de la forma cmo se
calcula la cifra porcentual que aparece en el Reporte Final.
Cifras Porcentuales para Criterios Regulares:


Para el clculo de la cifra porcentual, se toma el total de S del criterio que se est
estudiando en un momento determinado, se divide entre el nmero total de formularios
incluidos en el estudio, y el resultado se multiplica por cien (100). La cifra que resulta de
esta operacin matemtica, es el nivel porcentual de cumplimiento de este criterio.





 

















 


 



 

  


















 


 










Cifras porcentuales para Criterios Condicionados:

Para el clculo de la cifra porcentual de criterios condicionados, se divide el total de S

del criterio condicionado entre el total de S del criterio que funciona como condicin
necesaria de contestar antes de responder el criterio condicionado, y el resultado se
multiplica por cien (100). La cifra que resulta de esta operacin matemtica, es el nivel
porcentual de cumplimiento del criterio condicionado durante la atencin al usuario,
quedando la frmula siguiente:






 

 

















 







  











 

  




Es importante observar que para el clculo del valor porcentual del criterio condicionado
no se utiliza como denominador el nmero total de historias clnicas auditadas del grupo
de edad que se est calculando, como sucede en los criterios regulares.


Tabla 23: ndice Regional de Calidad en los Procesos de Atencin segn Grupo
Poblacional. (Vase Anex!

Una forma de tabular y analizar los resultados de forma combinada es a travs de un

puntaje global del proceso sobre una escala especfica, siempre y cuando se ponderen
las actividades involucradas en el proceso. Es decir, en una misma escala asignamos un
valor en importancia a las actividades evaluadas. La expresin matemtica que se
obtiene al combinar, de esta forma, diversas actividades se denomina INDICE.
El objetivo de elaborar el Consolidado Regional y evaluar los Resultados de los
Procesos de Atencin es identificar el valor cuantitativo del nivel de calidad,
correlacionarlo cualitativamente y establecer estrategias regionales para alcanzar la
mejora continua de la calidad en el proceso de atencin.


Para el llenado de la Tabla 23 de ndice Regional de Calidad en los Procesos de
Atencin segn grupo Poblacional, se requieren dos documentos:


Cuadro de Clasificacin de los Criterios Contenidos en los Formularios de
audito, Segn Proceso de Atencin (Ver Anexo-Cuadro 4). En este se detallan
los criterios que conforman cada proceso, ordenados segn grupo de inters de
estudio.


ndice Global de Cumplimiento o ndice de Calidad, (Ver Anexo 2 Ejemplo
de Informes brindados por el Programa Computacional) proporcionado por el
programa computacional de Captacin y Consolidacin de Datos de la Auditoria
de la Provisin de Servicios de Salud, versin actualizada. Para mayor
comprensin de este consolidado, pasamos a describir los trminos de la matriz
que lo conforman:
o S: Es el total de respuestas positivas de un criterio.
o Resultado Ponderal: Es el resultado del Total de S, multiplicado por el
valor ponderado del criterio (valor que se encuentra implcito en el
Programa de Informtica).
o Total: Es el total de historias clnicas vlidas para el criterio, o que
corresponden a un criterio condicionado.
o Total Ponderado: Es el Resultado de la multiplicacin del valor de la
columna de TOTAL por el valor ponderado de un criterio (valor implcito
en el Programa de Informtica)
Para el llenado correcto de los datos que conforman la Tabla 23, se deber , en los
casos de que el proceso est conformado por ms de dos criterios, realizar operaciones
matemticas en una hoja de clculo aparte; en los casos en que el proceso est
conformado por un solo criterio, el clculo se ver simplificado a transcribir la informacin
brindada en el ndice Global de Cumplimiento o ndice de Calidad (Ejemplo: ndice de
Calidad para el control de la EDA, conformado por el criterio 30 en el grupo de
Nios/Nias de 1 a 5 aos)

Una vez teniendo a mano los documentos de referencia, se procede al llenado de la

Tabla 17 de ndice Regional de Calidad en los Procesos de Atencin segn grupo
Poblacional, siguiendo los siguientes pasos:
1. En la columna de N de Criterios del Proceso, se anota la cantidad de criterios
que conforman el proceso, para tal fin se procede a cuantificar los criterios que
conforman el proceso de inters, segn grupo de edad, que se encuentran en los
cuadros de Clasificacin de los Criterios Contenidos en los Formularios de Audito
(Anexo-Cuadro 2 y 3).
2. En la columna de Resultado Ponderado del Proceso se coloca el valor total
de la sumatoria de todos losResultados Ponderados de los criterios que
conforman el proceso. Esta informacin se obtiene en la hoja de ndice Global de
Cumplimiento bajo el rubro de resultado ponderal
3. En la columna de Total Ponderado del Proceso se coloca el resultado de la
sumatoria de las cifras de Total Ponderado de los criterios que conforman el
proceso: Esta informacin se obtiene en la hoja de ndice Global de Cumplimiento
bajo el rubro de total ponderado.
4. En la columna ndice de Calidad del Proceso coloque el resultado de la divisin
del nmero obtenido en la columna Resultado Ponderado del Proceso, entre el
nmero obtenido en la columna Total Ponderado del Proceso.
5. En el caso de los procesos que son evaluados a travs de un solo criterio las
operaciones matemticas se simplifican, ya que se coloca en las columnas de
Resultado Ponderado del Proceso y de Total Ponderado del Proceso el
mismo valor encontrado en el rubro de resultado ponderal y del total ponderado
del ndice Global de Cumplimiento del criterio que conforma el proceso.
Vase el siguiente ejemplo hipottico, para los casos de operaciones matemticas,
donde el proceso estudiado en la Tabla 23 de ndice de Calidad en los Proceso, es el de
Identificacin y Prevencin de hbitos y Conductas de Riesgo para el de adolescentes
de 15 a 19 aos en la Regin de Salud X.
Paso 1: Los criterios involucrados en el proceso son las pregunta 9,12,13,16 y 17 por lo
que en la columna de N de Criterios del Proceso se coloca el valor de 5.
Paso 2: Resultado ponderado, de cada criterio que conforma el proceso =
97.5 + 75 + 123.5 + 60 + 94.2
Resultado Ponderado del Proceso = 449.9
Paso 3: Total ponderado, de cada criterio que conforma el proceso =
251.2 + 201 + 284.75 + 167.5 + 217.75
Resultado Ponderado del Proceso = 1122.25

Paso 4: Resultado Ponderado del Proceso

449.9
= 0.4009
Total Ponderado del Proceso
1122.25


El Cuadro Valorativo es para darle una valoracin cualitativa que exprese el rendimiento
alcanzado en los criterios y los procesos de atencin. En el ejemplo anterior, donde el
ndice Global o ndice de Calidad es de 0.4009, su valoracin cualitativa es de
Deficiente Calidad del Proceso. Esta escala valorativa tambin se puede asociar una
escala colorimtrico comnmente utilizada o escala de semforo lo cual facilita el
anlisis al ofrecer un refuerzo visual al resultado. De esta forma de 1.000 hasta 0.710
corresponde al verde; de 0.700 al 0.6100 corresponde al amarillo y de 0.600 y menos
corresponde al rojo.

CUADRO VALORATIVO
Valoracin Cualitativa
1.00-0.91
Excelente Calidad
0.90-0.81
Muy Buena Calidad
0.80-0.71
Buena Calidad
0.70-0.61
Limitada Calidad
0.60-0.51
Mnima Calidad
0.50-0.41
Escasa Calidad
0.40 y Menos
Deficiente Calidad

ndice de Calidad

1.6.2 GRAFICOS
Los grficos representan, a travs de figuras o magnitudes geomtricas, los datos
obtenidos en los cuadros estadsticos. As tambin, ayuda al anlisis de la informacin,
poniendo de manifiesto relaciones presentes o aclarando ciertas relaciones no muy
visibles en las tablas.
El tipo de grfico sugerido para la presentacin es la barra simple el cual se utiliza para
representar distribuciones de frecuencias en escala cualitativa y cuantitativa discontinuas
mediante rectngulo o barras verticales u horizontales.
Se debe confeccionar un grfico para cada proceso, con el valor porcentual del o los
criterios que lo componen. Los valores porcentuales para cada uno de los criterios se
encuentran en las tablas del 12 al 22 de Consolidado Regional de los Criterios de
Atencin, Segn Grupo de Poblacional. Es as, que cada criterio estar representado por
una barra sencilla vertical, en donde la altura de la barra en el grfico estar
determinada por la cifra porcentual del criterio que conforma el proceso. Cada proceso
estar presentado por un grfico que tendr tantas barras, como criterios sean los que lo
conformen.
En el caso del criterio relacionado con el sexo, por ser un dato descriptivo para el
estudio, es el nico criterio que ser presentado en grfico de pastel o grfico de

sectores, siendo las variables masculino, femenina y no consta expresadas en valor

porcentual (ver ejemplos).


En todos los grficos, ya sea de barra o de pastel, se debe colocar, al pie del mismo, el
universo (N) y la fuente de datos.

GRFICO 1
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS GENERALES DEL USUARIO DE 0 1 AO
REGIN DE X - AO 2,002.
INDICE DE CALIDAD: 0.34

80
70
60
50
40
30
20
10
0
4

3
IT
ER
IO

CR

IT
ER
IO

CR

CR

IT
ER
IO

NIVEL DE CUMPLIMIENTO

Ejemplo:

N= 125
Fuente:
Tabla de Consolidado Regional de los Criterios de Atencin al Nio/Nia de 0-1 ao, en la Regin de Salud de X. Ao 2002.

GRFICO 2
DISTRIBUCION POR SEXO DEL TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS INVESTIGADAS CORRESPONDIENTES AL
GRUPO DE 0 A 1 AO,
REGION DE X. AO 2002

NO CONSTA
17%
HOMBRES
11%
MUJERES
72%

MUJERES

HOMBRES

NO CONSTA

N= 125
Fuente: Tabla de Consolidado Regional de los Criterios de Atencin al Nio/Nia de 0-1 ao, en la Regin de Salud de Cocl. Ao
2002.

En el caso de los criterios condicionados se utilizan igualmente diagramas de barras

pero en estos casos para cada criterio dependiente se debe sealar el universo del cual
procede. Adems los casos en los cuales el proceso de atencin esta compuesto de
criterios condicionados entre si, es especialmente importante que se sealen al pie de
la barra el universo o denominador al que pertenece cada criterio. Este es el caso del
proceso Inmunizacin Adecuada segn la norma y Control Odontolgico Adecuada. Ver
Ejemplos:
Grafico# 3
Inmunizacion Adecuada Segun la Norma en Nios/as de 0-1 Aos Region de Salud
Ngobe-Bugle. Ao 2003
Indice de Calidad: 0.76
82.1

68.3

100
50
0 Estado de Vacunacion en Estado de Vacunacion
el Exp N = 370

Completo para la Edad

N=284

Educacion Individual Directa

5000

4026

4000

2375

3000

Orientacion

2000

Prueba de VIH

1000
0

Orientacion/Prueba de VIH

Grafico de Control:
Un grafico de control es un diagrama de la evolucin en un tiempo determinado de un
proceso o resultado especifico.
Todos los grficos de control tienen una estructura comn, una lnea central continua que
representa la media del proceso y unos lmites de control superior e inferior que se
representan por lneas punteadas. Para establecer los limites de control se utiliza como
medida el error estndar de tal forma que el limite superior de control es la media mas
tres veces el error estndar y el limite inferior de control es la media menos tres veces el

error estndar. Estos grficos se utilizan para identificar si un proceso esta o no

controlado. En bioestadsticas de salud estamos familiarizados con grficos de control
tales como, la curva de crecimiento y desarrollo Peso para la Edad y las Curvas de Canal
endmico ambos son adaptaciones de un Grafico de Control.
Es de gran utilidad la representacin de los valores de incidencias y prevalencias
estudiados en la auditoria a travs de los Grficos de Control de esta forma
rpidamente se identifica el rea que esta fuera de control. Como por ejemplo, la
Utilizacin de Antibiticos en la Infeccin Respiratoria Aguda (Para otros valores ver
Cuadro de Clasificacin de los Criterios contenidos en los Formularios 2004, Seccin
Prevalencias en el Estudio)

Utilizacion de Antibioticos en la Atencion a la IRA en

Nios/Nias de 1 a 5 Aos de la Region de Cocle. Ao 2003

O
la
C
ai
m
C
ito
hi
g
Ar
rib
a

Pe
no
no
m
R
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e
G
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nd
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Sa ato
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a
R
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C
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to
El
co
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La
Pi
nt
ad
a

100
80
60
40
20
0

Centros de Salud

Los datos que corresponden al porcentaje de respuestas afirmativas para el criterio en

cada centro de salud se expresan con puntos de un grafico lineal. Con una lnea continua
resaltada en diferente color esta el lmite
medio de control. En el caso de la
Utilizacin de Antibiticos en la IRA la norma internacional del AIEPI es de 30 %. En
otros casos se sealan los lmites superior e inferior de control con lneas discontinuas o
punteadas. Todos aquellos puntos que estn por arriba de la lnea representan procesos
fuera de control.

1.7 ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

El anlisis se define como las posibles relaciones existentes entre los resultados
observados y el grado de cumplimiento de los criterios que conforman el proceso de la
atencin que se est evaluando.

El anlisis debe resaltar los datos importantes sobre las desviaciones con relacin a la
norma o estndar y relacionarlas con las limitaciones y las debilidades de los criterios
observables en las tablas o
grficos y estas desviaciones slo pueden ser
comprendidos e interpretados por los integrantes de cada instalacin de salud auditada.
Para el anlisis del nivel regional, se utilizan los anlisis de los niveles localesy anexar
aquellos que se consideren propios de responsabilidad del nivel regional.
Para iniciar el anlisis, se enuncia el valor cuantitativo y cualitativo alcanzado en el
proceso. Seguidamente, se destaca el criterio o criterios que afectan el poco alcance del
proceso. Seale el porcentaje que representa este valor numrico o su relacin absoluta
con el total estudiado y diga las razones por lo que desea resaltarlo.
Observe el siguiente anlisis utilizando el
hipotticos:

grfico del ejemplo anterior con nmeros

En el proceso de Disponibilidad de Datos Generales, en el

grupo de 0-1 aos, se obtuvo un ndice de Calidad de 0.34, lo
que cualitativamente es considerado como ndice de deficiente
calidad. El criterio que afecta de manera negativa este proceso
es el de consta de direccin completa, en el cual de un total de
500 Historias Clnicas estudiadas, slo 145 tenan registrada la
direccin completa, que corresponden al 29% (145/500). Otro
criterio que afecta, en menor escala, el proceso es el de consta
de nombre y apellido ya que el 69% (345/500) de la historias
clnicas estudiadas contaban con este registro de manera
adecuada.
Seguidamente al anlisis se procede a desarrollar la interpretacin de estos datos.
En la interpretacin se mencionan los hallazgos identificados en los procesos sin
mencionar los nmeros absolutos ni las cifras porcentuales. Se menciona las probables
causas de las desviaciones que condicionan el hallazgo y se relacionan con las normas
nacionales, leyes, o reglamentos, o con la literatura bibliogrfica nacional o internacional
propias del proceso de atencin que se est interpretando.
Ejemplo: En muy pocas historias clnicas de los nios/nias
menores de un ao, consta el distrito en la direccin completa.
Probablemente se deba a la falta del formulario de anamnesis
peditrica (HCP 15), segn se establece en las normas
nacionales y/o a la falta de conocimiento de la importancia de
este registro.
Las Tablas del 1 al 8 de Resultados de la Atencin a grupo de inters de estudio, segn
criterios e instalaciones de salud, se podr identificar dos valores: los de satisfactorio

cumplimiento y los de insatisfactorio cumplimiento. La identificacin de las instalaciones

con satisfactorio nivel de cumplimiento puede ayudar a entender las razones por las que
tienen un buen desempeo, mientras que las Instalaciones con insatisfactorio nivel de
cumplimiento segn criterios sern candidatos para una intervencin prioritaria.
Es probable que se encuentre que los criterios de insatisfactorio cumplimiento son
constantes en todas las instalaciones locales de salud, esto ayudara a identificar una
necesidad generalizada de intervencin. Por ejemplo: si en todas las instalaciones
auditadas no se enva la solicitud de 2 baciloscopas en los pacientes sintomticos
respiratorios es posible que haya una causa comn de esta deficiencia en todas las
instalaciones; puede ser la falta de conocimiento de la normativa vigente o que no se
cuentan con recursos en la regin para realizar baciloscopas.
Cuando no observe un patrn uniforme en los datos, ya sea ascendente o descendente,
se deben analizar las situaciones caso por caso. En la interpretacin de los resultados
para la vigilancia de la calidad en los servicios es ms importante que tenga en cuenta la
tendencia; ya que el desempeo de un equipo de trabajo cambia naturalmente con el
tiempo y se debe estar en condiciones de identificar si la tendencia del desempeo es a
mejorar o empeorar.
1.8 CONCLUSIONES.
Se presentan los hallazgos de los resultados ms importantes en los procesos de
atencin en cada grupo poblacional y las limitaciones observadas durante el proceso de
la auditoria.

Conclusin de las limitaciones en la auditoria de la provisin de los

servicios de salud: Puntualice de forma breve y en su orden de importancia las
situaciones de tipo tcnico-administrativo que limitaron el desarrollo de la auditoria
en la regin o instalacin de salud descritas en el punto 1.5.4

Conclusin de los hallazgos sobre la atencin de salud: Ordene de manera

concreta y puntual, los hallazgos descritos de mayor prioridad en el rubro de la
interpretacin de los resultados en cada proceso, segn grupo poblacional.

1.9 RECOMENDACIONES.
Se enuncian los compromisos y acuerdos locales y regionales que se hayan dispuesto,
con los recursos disponibles en cada uno de los equipos de las instalaciones de salud,
para contribuir con la mejora continua de la calidad de la provisin de servicios de salud.
Estos compromisos deben ser enunciados con claridad y precisin ya que las
consideraciones que aqu se presenten, sern punto de referencia para el monitoreo y
determinar los logros en los estudios posteriores.

Recomendaciones (soluciones) para el desarrollo satisfactorio durante el

proceso de la auditoria de la provisin de los servicios de salud: Se sealan
todos los compromisos que han adquirido los niveles locales y el nivel regional
para mejorar las limitaciones ocurridas durante la implementacin de la auditoria.
El nivel regional consolida la informacin.

Recomendaciones (soluciones) a los problemas en la atencin de salud: Se

sealan los compromisos, de los niveles locales y del nivel regional, para la
mejora de la calidad de la atencin. El nivel regional consolida la informacin
enviada por los niveles locales, siguiendo el orden de prioridades de las
situaciones descritas en las conclusiones que estn relacionadas con los procesos
de atencin presentados.

2. FORMATO DE ENTREGA DE LA INFORMACIN:

Toda la informacin solicitada, segn el presente instructivo, sern entregados en

formato electrnico CD en Versin Microsoft Word 2000. Adems se entregar una
versin impresa en hojas de 8 1/2 X 11 y encuadernada.

Para la exposicin en la Sesin de Evaluacin , se incluir en un formato electrnico

CD los siguiente puntos:
Acpite 1.6.2: Grficos,
Acpite 1.7: anlisis e interpretacin de datos
Acpite 1.8: Conclusiones (un resumen de lo ms relevante)
Acpite 1.9: Recomendaciones (un resumen de lo ms relevante)

Esta informacin debe ser entregada al final de la sesin de evaluacin

PRACTICA DEL TEMA- TRABAJO A DISTANCIA

GUIA PARA CONFECCIONAR EL INFORME DE LA
EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA
AUDITORIA PARA LA PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
TRABAJO INDIVIDUAL:
Lectura y anlisis individual del tema.
TRABAJO GRUPAL::
Llegar a un consenso sobre los aspectos ms importantes del
contenido tratado y su aplicacin.
Llenar las tablas con los datos suministrados para su recopilacin,
anlisis e interpretacin.
Presentacin al pleno del trabajo prctico realizado.

BIBLIOGRAFIA
Doyle Vicki y Daz Sonia. Documento de Salud con Calidad para Centroamrica.1999
Franco Lynne, Newman Jeanne y Otros. La Resolucin de Problemas y el
Mejoramiento de Procesos como Medios para lograr Calidad. Serie de
Perfeccionamiento de la Metodologa de Garanta de Calidad . Center for Human
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Koontz Harold, ODonnell,Cyril.
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Ministerio de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Fundacin W.K. Kellogg.
Gerencia de la Calidad. Vol.III . Manual de Gerencia de la Calidad. Serie HSP-UNI
Manuales Operativos Paltex. Washington. 1999

AUTORIDADES DE SALUD DE LA PRIMERA EDICION

Dr. Fernando Gracia
Ministro de Salud
Dr. Alexis Pinzn
Vice Ministro de Salud
Dr. Eric Ulloa
Director Nacional
De Provisin de Servicios de Salud
Dra. Walkiria Willson
Sub Directora Nacional
De Provisin de Servicios de Salud
Dra. Eva E. Sauri
Jefa del Departamento
Monitoreo y Evaluacin de la Provisin de Servicios

ELABORACION DEL LA PRIMERA EDICION

Dra. Eva E. Sauri
Mdico General
Jefa del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de PSS
Lcda. Xenia Moreno de De Len
Lcda. Ucrania Padilla de Gumbs
Enfermeras
Tcnicos del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la PSS
Dra. Lesbia Garibaldo
Odontlogo
Tcnica del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la PSS
Lcda. Ermila Osorio
Farmacutica
Tcnica del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la PSS
Lcda. Elida de Gonzlez
Lcda. Elsie Saavedra
Trabajo Social
Tcnica del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la PSS