Deteccin laboratorial de

SARM
Elizabeth de Andrade Marques
Universidad del Estado del Ro de Janeiro - Brasil

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana

Deteccin laboratorial de MRSA

Introduccin
El Staphylococcus aureus es el patgeno ms prevalente en infecciones humanas y la
principal causa de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. Est asociado a una
amplia gama de infecciones, desde leves hasta graves. El xito de Staphylococcus aureus
en infecciones est relacionado con su capacidad de desarrollar resistencia a los
antimicrobianos, ms notablemente el fenotipo Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SARM), que presenta resistencia a los antimicrobianos -lactmicos.
La resistencia de Staphylococcus aureus a los -lactmicos se debe a la presencia de
enzimas transpeptidasas y carboxipeptidasas, denominadas penicillin-binding proteins
(PBPs). Estas enzimas son responsables de la formacin de la pared celular bacteriana y
por eso son el blanco de accin de los antibiticos -lactmicos. Las muestras de SARM
expresan un subtipo de PBP denominado de PBP2a, codificado por el gen mecA, que
posee baja afinidad con los antibiticos -lactmicos. Este gen es transportado por un
elemento mvil denominado Staphylococcal Cassette Chromossome mec (SCCmec). Para
facilitar su movilizacin, el SCCmec contiene genes de enzimas recombinasas especficas
denominadas

recombinasas

cromosomales

del

SCCmec

(cassette

chromosome

recombinasas [ccr], que pueden ser de tipo ccrA, ccrB o ccrC). Hasta ahora se han
descripto 11 tipos (I-XI) de SCCmec (www.sccmec.org). Pero recientemente una PBP2
alternativa codificada por el gen mecC, homlogo del mecA, que tiene baja afinidad
para agentes beta-lactmicos, ha sido descrita en muestras clnicas y en animales,
aunque an en menor frecuencia en relacin a las cepas con el gen mecA.
Inicialmente SARM fue descrito como un patgeno asociado a las infecciones
relacionadas a la asistencia en salud (IRAS), caractersticamente con mayor resistencia a
los antimicrobianos no -lactmicos, tambin llamado SARM tradicional o SARM
adquirido en el ambiente hospitalario (hospital-acquired SARM o HA-SARM). Sobre el
final de la dcada de los 90, fue documentado en Australia la aparicin de una nueva
variedad de SARM, inicialmente descrita como SARM adquirida en la comunidad
(Community-asociated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus [CA-SARM]). Debido a

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su diseminacin en los hospitales y servicios de salud, la definicin de CA-SARM

actualmente se est debatiendo y otras denominaciones como SARM de perfil
comunitario (community-like SARM) o SARM no multirresistente han sido sugeridas. Las
cepas de CA-SARM tpicas son sensibles a una variedad de antibiticos no -lactmicos,
mientras que los HA-SARM son tpicamente resistentes a mltiples antibiticos.
SARM tambin ha sido descrito en animales, principalmente en porcinos, aves y bovinos
desde 2004. Esta nueva variante de SARM fue conocida desde su primera aparicin como
Livestock Asociated SARM (LA-SARM). Los individuos en contacto directo con animales
colonizados o infectados por LA-SARM tienen un mayor riesgo de contaminacin por
dicho microorganismo. Ese riesgo est relacionado principalmente a la intensidad del
contacto con el animal y con la prevalencia de SARM entre los animales de granja,
siendo poco comn la transmisin entre humanos, incluso en domicilios en regiones de
ganadera. Cuando se introduce en el hospital, LA-SARM puede causar infecciones de
heridas post-operatorias e incluso septicemia. Estas variantes presentan resistencia a la
meticilina/oxacilina relacionada con la presencia de los genes mecA o mecC.

Mtodos para la deteccin de SARM

Diferentes mtodos de laboratorio han sido utilizados para la deteccin de la resistencia
a la meticila/oxacilina en Staphylococcus aureus. Estos mtodos incluyen tcnicas
fenotpicas, como determinacin de la concentracin inhibitoria mnima (CIM), tests de
difusin en agar (disco-difusin [DD]), mtodos automatizados; tests inmunolgicos,
como aglutinacin en ltex para la deteccin de PBP2a y mtodos moleculares basados
en la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) para la deteccin del gen mecA y del
gene mecC. Adems, mtodos rpidos a travs del cultivo en medios cromognicos
tambin son utilizados, como mtodo de triage a partir de especmenes clnicos
diversos.

1. Medios de cultivo selectivos y cromognicos

Los pacientes colonizados por SARM sirven como reservorios para la autoinfeccin y/o
para la diseminacin entre pacientes y ambiente. As, los mtodos de deteccin rpida
de triage son importantes para la adopcin de medidas de control. La utilizacin de
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medios selectivos para el aislamiento de Staphylococcus aureus a partir de especmenes

clnicos diversos es una prctica comn en laboratorios clnicos. El Agar Mannitol Salado
(MAS) es el medio ms usual y su selectividad est basada en la alta concentracin de
NaCl, aunque tambin pueda ser un factor inhibitorio para cepas raras de
Staphylococcus aureus.
Otro abordaje ha sido la utilizacin de medios cromognicos. Estos medios detectan la
produccin de enzimas como marcadores diagnsticos a travs del uso de substratos
cromognicos incorporados a los medios de cultivo. Tambin contienen antibiticos para
el crecimiento selectivo de las cepas del fenotipo SARM. Estos medios permiten la
identificacin a travs del cambio de color de las colonias en el medio primario,
reduciendo la necesidad de subcultivos para la ejecucin de tests fisiolgicos. Existen
varios medios disponibles comercialmente y a pesar de algunas discrepancias entre ellos,
es consensual que la utilizacin de medios cromognicos debe ser una prctica comn
entre los mtodos basados en cultivos debido a la brevedad de la informacin, sin
embargo para algunos se recomienda la confirmacin de SARM por tests claves.

2. Tests fenotpicos
La ejecucin e interpretacin de los tests de difusin en agar y la determinacin de la
CIM estn establecidas por documentos normativos, siendo los ms usados mundialmente
el Clinical Laboratory Standard Insitute (CLSI) y el European Committee on Antimicrobial
Susceptibility

Testing

(EUCAST).

Considerando

que

pueden

variar

en

algunas

recomendaciones en relacin a los medios de cultivo, tiempo y temperatura de

incubacin para la lectura del test y la interpretacin de los resultados, es fundamental
que al decidir usar uno de los documentos, deba seguirse rigurosamente lo que este
describe.
2.1. Difusin en agar o disco-difusin (DD)
La deteccin de SARM por mtodos fenotpicos muchas veces puede ser difcil,
principalmente debido al fenmeno de hetero-resistencia. En el caso de la expresin
heterognea de PBP2a, apenas una fraccin da poblacin bacteriana expresa la

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resistencia en los tests in vitro. Estas subpoblaciones usualmente presentan un

crecimiento ms lento (small colony variant [SCV]), pudiendo ser encubierta por la
poblacin sensible, especialmente cuando los cultivos son incubados a temperaturas
superiores a 35C. Ocasionalmente, la expresin heterognea de la resistencia mediada
por el gene mecA puede aparecer en niveles lmite (borderline) para oxacilina y ser
incorrectamente interpretada como sensible.
As, la expresin de hetero-resistencia puede afectar a la CIM para oxacilina, y por eso
la deteccin con cefoxitina es ms sensible y un marcador especfico para la resistencia
mediada por los genes mecA y mecC. Actualmente tanto CLSI como EUCAST
(www.eucast.org) recomiendan la utilizacin del test con discos de cefoxitina (30ug).
Observacin: los mecanismos de resistencia a oxacilina no mediados por el gen mecA
son raros e incluyen un nuevo homlogo designado mecC, que tpicamente exhibe un
perfil de resistencia a oxacilina o cefoxitina, sin embargo no es detectado por los
mtodos para deteccin de PBP2a o tests moleculares para la deteccin del gen mecA.
2.2. Determinacin de la Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM)
La determinacin de la CIM es el mtodo de referencia y ha sido un procedimiento
bastante estimulado en laboratorios clnicos. Es una metodologa que incluye variables
no existentes en el mtodo de DD, como la utilizacin de Mueller Hinton Broth ajustado
en iones calcio, magnesio y la incorporacin de 2% de NaCl cuando el antimicrobiano
utilizado sea la oxacilina. La CIM por microdilucin es ms factible en el laboratorio
clnico que el mtodo de dilucin en agar. Los substratos pueden ser cefoxitina u
oxacilina. Algunas cepas de Staphylococcus aureus con CIM aumentada para oxacilina
(CIM por encima de 2 g/ml) ms sensibles a cefoxitina (CIM menor que 4 g/ml o mayor
de 22/21 mm) son raras. En esos casos, se sugiere investigar los genes mecA o mecC.
2.3. Test de gradiente de difusin o test E
Otra opcin para la determinacin da CIM es el test de gradiente de difusin (E-teste o
M.I.C. Evaluator), que consiste en cintas, disponibles comercialmente, que en uno de
los lados tienen impresa una escala de CIM en g/ml y en el otro el gradiente
exponencial del antimicrobiano. Es un mtodo de fcil implementacin y su ejecucin

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est basada en la DD, y los criterios interpretativos son los mismos empleados por el
mtodo de microdilucin. Esta metodologa no est recomendada en los documentos de
CLSI o EUCAST, pero es aceptada por la Food and Drug Adminstration (FDA). Adems, hay
estudios que demuestran que la determinacin de la CIM por el mtodo de gradiente
presenta una buena concordancia con los mtodos de referencias.
2.4. Mtodos automatizados
Los sistemas automatizados tienen como ventaja testear un amplio conjunto de
antimicrobianos
susceptibilidad

con
de

concentraciones
forma

rpida,

pre-establecidas

incluyendo

la

ofrecer

deteccin

de

un

perfil

resistencia

de
a

meticilina/oxacilina. Esta metodologa proporciona la CIM aproximada, ya que existen

apenas algunas concentraciones para cada antimicrobiano. Hay varios sistemas
disponibles comercialmente y la substitucin de oxacilina por cefoxitina en el panel de
antimicrobianos mejor el desempeo de los sistemas para la deteccin de SARM. Sin
embargo, no se recomienda para estirpes de SCV de crecimiento lento.

3. Mtodos rpidos
3.1. Medios para triage
La utilizacin de agar Mueller-Hinton suplementado con 4% de NaCl y 6 mg de oxacilina
es la recomendacin para el triage de SARM mediado por mecA. La utilizacin de
cefoxitina no est recomendada. El crecimiento de ms de una colonia caracteriza la
cepa como resistente a oxacilina. Ocasionalmente las cepas mecA positivas heteroresistentes no son detectadas, debido a su baja expresin de frecuencia de resistencia o
variaciones en la metodologa con relacin a lotes y fabricantes de medios. La
sensibilidad de este test es menor que DD con discos de cefoxitina.
3.2. Deteccin de PBP2 por aglutinacin en ltex
En este test, partculas de ltex son revestidas con anticuerpos monoclonales anti-PBP2a
y puestos a disposicin comercialmente. La PBP2a es extrada de la suspensin del test
de Staphylococcus aureus y en cepas mecA positivas provoca la aglutinacin de las

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partculas de ltex. Es un test rpido, con buena sensibilidad y especificidad, sin

embargo, las muestras de SARM productoras de pequeas cuantidades de PBP2a pueden
tener reacciones dbiles o tardas. Se le debe brindar especial atencin a las cepas SCV,
en las que el inculo para el test debe ser, por lo menos, 100 veces mayor que el
utilizado para las muestras usuales. Tambin puede haber resultados negativos en
colonias crecidas en medios con alto tenor de NaCl. Cepas SCV o con CIM lmite
(borderline) pueden tener resultados falso-negativos, siendo indicada la deteccin de la
resistencia por mtodos moleculares. Vale enfatizar que las muestras de SARM mediadas
por mecC no son detectadas por el test basado en ltex para PBP2a.
3.3. Mtodos moleculares
Los mtodos moleculares para la deteccin de SARM, tales como PCR convencional o PCR
en tiempo real, han sido usados para detectar muestras portadoras del gen mecA.
Algunos sistemas estn disponibles comercialmente, pudiendo ser utilizados en la
deteccin del gen directamente del espcimen clnico (por ejemplo, sangre, hisopado
nasal)

del

microorganismo

aislado

en

cultivos. Algunos

sistemas

detectan

simultneamente genes especie-especficos, como por ejemplo, el gen spA. La ventaja

de esos mtodos es la deteccin rpida, sin embargo estos no caracterizan la
resistencia, incluyendo al gen mecC y tambin fenotipos poco comunes, como aquellos
de resistencia limite a oxacilina. Para la deteccin del gen mecC algunas sugerencias de
indicadores y procedimientos han sido recientemente propuestas, pero an no existe una
recomendacin universal.

4. Resistencia a los glicopptidos en SARM

Los glicopptidos, ms especficamente la vancomicina, han sido utilizados en el
tratamiento de infecciones por SARM. Como consecuencia evolutiva, emergieron
muestras de Staphylococcus aureus con resistencia intermedia (VISA) y resistencia plena
a la vancomicina (VRSA) en diferentes regiones geogrficas. En la ltima dcada se ha
notado una estrecha relacin entre el aumento de la CIM de vancomicina y el fracaso en
el tratamiento, explicando la disminucin de la sensibilidad de SARM frente al
antimicrobiano. A ese fenmeno se le atribuye el nombre de MIC-creep.

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El nmero limitado de tests de laboratorio, asociado al fenmeno de hetero-resistencia

comn tambin para esta droga, dificulta su caracterizacin laboratorial. Los
documentos normativos vigentes no recomiendan el test de DD para vancomicina, ya que
este no presenta buena precisin, principalmente en la franja de resistencia intermedia,
siendo la CIM determinada por mtodo de dilucin en caldo o en agar, o por los mtodos
de referencia. En 2006, el CLSI disminuy el punto de corte (breakpoint) para la
caracterizacin de la susceptibilidad a la vancomicina de 4 a 2 g/ml, a raz de
evidencias de fallas teraputicas en pacientes con cepas SARM con CIM 4 mg/l. Desde
entonces, son consideradas sensibles las cepas con CIM 2 mg/l, resistentes (VRSA) las
cepas con CIM 16 mg/l e intermedias (VISA) las cepas con CIM entre 4 y 8 mg/l. El
punto de corte establecido en el documento vigente de EUCAST es CIM 2 mg/l para
muestras sensibles y >2mg/l para muestras resistentes.
El triage de muestras de Staphylococcus aureus con CIM 8 ug/ml de vancomicina puede
ser realizado por el mtodo de dilucin en agar con el antimicrobiano vancomicina
adicionado al medio Brain Heart Infusion agar en la concentracin de 6 g/ml. Luego de
24 horas de incubacin a 35C2C, el crecimiento de por lo menos una colonia es
indicativo de una cepa con susceptibilidad reducida, debiendo ser confirmado mediante
el test de referencia. Algunas cepas pueden no ser detectadas, especialmente aquellas
con CIM de 4 g/ml (VISA). Las muestras con CIM 8 g/ml deben ser enviadas a los
laboratorios de referencia para su confirmacin.
En relacin a las otras metodologas, existen diferencias significativas entre los valores
de CIM ofrecidos por los mtodos automatizados y por la cinta de gradiente de difusin
(E-teste o M.I.C. Evaluator) al ser comparados con el mtodo de referencia. Mientras
que los automatizados tienden a subestimar los valores en relacin, el test de gradiente
de difusin tiende a sobre-estimarlos.

5. Consideraciones finales
Ms all del test utilizado, es innegable que todos tienen limitaciones para la deteccin
de la resistencia a oxacilina/meticilina. En los tests fenotpicos, las limitaciones se
deben principalmente a la caracterstica de cepas con el gen mecA, con hetero-

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resistencia y tambin cepas con niveles de resistencia lmites. Incluso los tests de
deteccin de PBP2a o mecA no son completamente precisos, ya que existen otros
mecanismos de resistencia a la oxacilina descritos en

Staphylococcus aureus

(superproduccin de beta-lactamasas y produccin de PBPs habituales [que no son

PBP2a], pero con grados variados de afinidad por los beta-lactmicos). Adems, el
surgimiento de cepas positivas para el gen mecA y sensibles a cefoxitina/oxacilina (OSSARM) ha sido reportado mundialmente. Por otro lado, la deteccin puede estar
influenciada por las condiciones de los tests y por eso todas las recomendaciones
normativas deben ser rigurosamente seguidas, y es fundamental la utilizacin de cepas
de referencia para el control de calidad de los procedimientos.
Es importante recordar que los SARM tambin deben ser informados como resistentes a
otros beta-lactmicos (penicilinas, carbapenmicos, cefalosporinas y combinaciones de
beta-lactmicos con inhibidores de betalactamasas), independientemente de los
resultados de los testes in vitro con esos antimicrobianos, visto que el mecanismo de
resistencia es el mismo y los testes tienen menor precisin como predictivos en
presencia del gen mecA.
La emergencia y diversidad de muestras de SARM-mecC positivas, algunas con
potenciales factores de virulencia, generan discusin sobre la necesidad de su
caracterizacin laboratorial. Considerando que son difciles de ser caracterizadas por los
mtodos de rutina, son fundamentales los esfuerzos para implementar procedimientos
dirigidos a la deteccin del gen mecC en muestras de Staphylococcus aureus con
resistencia a oxacilina y/o cefoxitina y negativa para el gen mecA. Los estudios son
necesarios para el entendimiento de la dinmica de los reservorios de muestras SARMmecC positivas, tanto en hospitales como en la comunidad, para la correcta
implementacin de las polticas de control de infeccin.
Los resultados de los tests de laboratorio para la deteccin de resistencia a vancomicina
en muestra de SARM deben ser evaluados con cuidado, pues existen algunas
complicaciones importantes en su interpretacin. El mtodo usado, las condiciones de
ejecucin, la clonalidad y hetero-resistencia a la vancomicina de las cepas son factores
que deben ser considerados. La toma de decisiones teraputicas debe estar basada, ms
all de la CIM, en la respuesta clnica del paciente al tratamiento.
EVIMED

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Deteccin laboratorial de MRSA

Bibliografa
Acosta-Prez G, Rodrguez-brego G, Longoria-Revilla E, Castro-Mussot ME Evaluation of
four methods for detecting methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from
clinical specimens at a regional hospital in Mexico. Salud Publica Mex. 2012 Jan-Feb; 54
(1):

1-6.

[Acceso

de

julio

de

2014].

Disponible

en:

http://www.scielosp.org/pdf/spm/v54n1/a01v54n1.pdf
Bobenchik AM, Hindler JA, Giltner CL, Saeki S, Humphries RM. Performance of Vitek 2 for
antimicrobial susceptibility testing of Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. J Clin
Microbiol. 2014; 52 (2): 392-7.
Cartwright EJ, Paterson GK, Raven KE, Harrison EM, Gouliouris T, Kearns A, Pichon B,
Edwards G, Skov RL, Larsen AR, Holmes MA, Parkhill J, Peacock SJ, Trk ME.
Use of Vitek 2 antimicrobial susceptibility profile to identify mecC in methicillinresistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2013; 51 (8): 2732-4. [Acceso 2 de
julho de 2014]. Disponible en: http://jcm.asm.org/content/51/8/2732.full.pdf+html

Cekin Y, Yazisiz H, Kuskucu MA, Ongut G, Baysan BO, Kilinckaya H, Ogunc D, Midilli K,
Ozen NS, Colak D. Evaluation of the BD Phoenix system for detection of methicilin
resistance in Staphylococcus aureus isolates in comparison to BD GeneOhm SARM assay.
Clin Lab. 2014; 60 (5): 863-7.
CLSI.

Clinical

and

Laboratory

Standards

Institute.

Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fourth

Performance

Standards

for

Informational Supplement. CLSI

document M100-S224. Wayne, 2014.

David M Z, Daum R S. Community-asociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus:
epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic. Clin Microbiol Rev.
2010; 23 (3): 616-87.
Denys G A, Renzi P B, Koch K M, Wissel C M. Three-way comparison of BBL CHROMagar
SARM II, SARMSelect, and spectra SARM for detection of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus isolates in nasal surveillance cultures. J Clin Microbiol. 2013; 51
(1):

202-5.

[Acceso

de

julio

de

2014].

Disponible

en:

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana

Deteccin laboratorial de MRSA

http://jcm.asm.org/content/51/1/202.full.pdf+html
Deplano A, Vandendriessche S, Nonhoff C, Denis O. Genetic diversity among methicillinresistant Staphylococcus aureus isolates carrying the mecC gene in Belgium. J
Antimicrob Chemother. 2014; 69 (6): 1457-60.
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. EUCAST guidelines for
detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or
epidemiological importance Version 1.0. Basel, December 2013. 40 pp. [Acceso 2 de julio
de

2014].

Disponible

en:

http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Resistance_mechanism
s/EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_20131211.pdf
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for
interpretation of MICs and zone diameters Version 4.0, valid from 2014-01-01. Basel, s.f.
[Acceso

de

julio

de

2014].

Disponible

en:

http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Bre
akpoint_table_v_4.0.pdf
Figueiredo AMS, Ferreira FA. The multifaceted resources and microevolution of the
successful human and animal pathogen methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Mem
Inst Oswaldo Cruz 2014; 109 (3): 265-78. [Acceso 2 de julio de 2014]. Disponible en:
http://www.scielo.br/pdf/mioc/v109n3/0074-0276-mioc-0074-0276140016.pdf
Garca-lvarez L, Holden MT, Lindsay H, Webb CR, Brown DF, Curran MD, Walpole E,
Brooks K, Pickard DJ, Teale C, Parkhill J, Bentley SD, Edwards GF, Girvan EK, Kearns AM,
Pichon B, Hill RL, Larsen AR, Skov RL, Peacock SJ, Maskell DJ, Holmes MA. Meticillinresistant Staphylococcus aureus with a novel mecA homologue in human and bovine
populations in the UK and Denmark: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2011; 11 (8):
595-603.

[Acceso

de

julio

de

2014].

Disponible

en:

http://download.thelancet.com/pdfs/journals/laninf/PIIS1473309911701268.pdf?
id=iaaQs6Ix7tpddasC4Y4Bu
Garca-Garrote F, Cercenado E, Marn M, Bal M, Trincado P, Corredoira J, Ballesteros C,
Pita J, Alonso P, Vindel A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the mecC
gene: emergence in Spain and report of a fatal case of bacteraemia. J Antimicrob
Chemother. 2014; 69 (1): 45-50.
EVIMED

11

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana

Deteccin laboratorial de MRSA

Guzmn-Blanco M, Meja C, Isturiz R, Alvarez C, Bavestrello L, Gotuzzo E, Labarca J,

Luna CM, Rodrguez-Noriega E, Salles MJ, Zurita J, Seas C. Epidemiology of methicillinresistant Staphylococcus aureus (SARM) in Latin America. Int J Antimicrob Agents. 2009;
34 (4): 304-8.
Howden BP, Davies JK, Johnson PD, Stinear TP, Grayson ML. Reduced vancomycin
susceptibility

in

Staphylococcus

aureus,

including

vancomycin-intermediate

and

heterogeneous vancomycin-intermediate strains: resistance mechanisms, laboratory

detection, and clinical implications. Clin Microbiol Rev. 2010; 23 (1) :99-139. [Acceso 2
de julio de 2014]. Disponible en: http://cmr.asm.org/content/23/1/99.full.pdf+html
International

Working

Group

on

the

Classification

of

Staphylococcal

Cassette

Chromosome Elements, IWG-SCC. [Acceso 2 de julio de 2014]. Disponible en:

http://www.sccmec.org
Lee Y, Kim JS, Kim HS, Kim HS, Song W, Lee KM. Analysis of reporting time for
identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriers using ChromID
SARM. Ann Lab Med. 2014; 34 (3): 240-2. [Acceso 2 de julio de 2014]. Disponible en:
http://pdf.medrang.co.kr/Kjlm/2014/034/Kjlm034-03-10.pdf
Lima DF, Brazo NB, Folescu TW, Neves FP, Ferreira AG, Santos EA, Marques EA, Leo RS.
Panton-Valentine leukocidin (PVL) gene carriage among Staphylococcus aureus strains
with SCCmec types I, III, IV, and V recovered from cystic fibrosis pediatric patients in
Brazil. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014; 78 (1): 59-62. [Acceso 2 de julio de 2014].
Disponible en: http://www.dmidjournal.com/article/S0732-8893%2813%2900541-5/pdf
Malhotra-Kumar S, Abrahantes JC, Sabiiti W, Lammens C, Vercauteren G, Ieven M,
Molenberghs G, Aerts M, Goossens H; MOSAR WP2 Study Team. Evaluation of chromogenic
media for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol.
2010;

48

(4):

1040-6.

[Acceso

de

julio

de

2014].

Disponible

en:

http://jcm.asm.org/content/48/4/1040.full.pdf+html
Marlowe, y M and Bankowski, M J; Conventional and Molecular Methods for the Detection
of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol, 2011; 49 (9 Supp): 53-6.
[Acceso

de

julio

de

2014].

Disponible

en:

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana

Deteccin laboratorial de MRSA

http://jcm.asm.org/content/49/9_Supplement/S53.full.pdf+html
Nijhuis RH, van Maarseveen NM, van Hannen EJ, van Zwet AA, Mascini EM. A rapid and
high throughput screening approach for methicillin-resistant Staphylococcus aureus
based on the combination of two different real-time PCR assays. J Clin Microbiol. 2014
May 28. pii: JCM.00808-14.
Patel PA, Schora DM, Peterson KE, Grayes A, Boehm S, Peterson LR. Performance of the
Cepheid Xpert SA Nasal Complete PCR assay compared to culture for detection of
methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization. Diagn
Microbiol

Infect

Dis.

2014

May

21.

pii:

S0732-8893(14)00213-2.

doi:

10.1016/j.diagmicrobio.2014.05.019.
Paterson GK, Harrison EM, Holmes MA. The emergence of mecC methicillin-resistant
Staphylococcus aureus.
2014].

Disponible

Trends Microbiol. 2014; 22 (1): 42-7. [Acceso 2 de julio de

en:

http://www.cell.com/trends/microbiology/pdf/S0966-842X

%2813%2900226-6.pdf
Rybak MJ, Vidaillac C, Sader HS, Rhomberg PR, Salimnia H, Briski LE, Wanger A, Jones
RN.

Evaluation

of

vancomycin

susceptibility

testing

for

methicillin-resistant

Staphylococcus aureus: comparison of Etest and three automated testing methods. J Clin
Microbiol. 2013; 51 (7): 2077-81. [Acceso 2 de julio de 2014]. Disponible en:
http://jcm.asm.org/content/51/7/2077.full.pdf+html
Tunsj HS, Follin-Arbelet B, Clausen NM, Ness Y, Leegaard TM, Bemanian V. A rapid, highthroughput screening method for carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
APMIS. 2013; 121(9): 865-70.
Yeh YC, Yeh KM, Lin TY, Chiu SK, Yang YS, Wang YC, Lin JC. Impact of vancomycin MIC
creep on patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. J
Microbiol Immunol Infect. 2012; 45 (3): 214-20. [Acceso 2 de julio de 2014]. Disponible
en:

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1684-

1182/PIIS1684118211002076.pdf

EVIMED

13