Tratamiento actual de las

infecciones por
enterobacterias
productoras de
carbapenemasas
Dr Gabriel Levy Hara
Unidad de Infectologa - Hospital Durand, Buenos Aires
Chair, Antimicrobial Stewardship Working Group,
International Society of Chemotherapy (ISC)
Coordinador del Comit de Educacin Mdica Continua Asociacin Panamericana de Infectologa

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana

Tratamiento actual de las infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas

Introduccin
Los carbapenemas se encuentran a menudo entre los ltimos recursos disponibles para el
tratamiento de infecciones graves causadas por bacilos gram negativos (BGN), tanto por
Enterobacteriaceae

como

por

bacilos

no fermentadores. Lamentablemente,

la

prevalencia de enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) ha aumentado

rpidamente durante los ltimos aos en la mayor parte del mundo, dejando a todos
nosotros mdicos, farmacuticos y pacientes con pocas o nulas herramientas
teraputicas.
En febrero de 2013, un grupo de trabajo internacional public en el Journal of
Chemotherapy algunas recomendaciones esenciales para la deteccin, tratamiento y
prevencin de las EPC.1 El grupo incluy a representantes de la Sociedad Argentina de
Infectologa
Panamericana

(SADI),
de

International

Infectologa

Society

(API),

of

Chemotherapy

Organizacin

(ISC),

Panamericana

de

Asociacin
la

Salud

(PAHO/WHO), Infection Control African Network (ICAN), Mediterranean Society of

Chemotherapy (MSC) y de la Federation of European Societies for Chemotherapy and for
Infections (FESCI).
Resumiremos aqu los puntos ms salientes, para que el profesional de la salud que
asiste a pacientes internados cuente con las herramientas bsicas para un adecuado
manejo de estas difciles situaciones clnico-epidemiolgicas.

Clasificacin de carbapenemasas
Estas enzimas estn codificadas por genes bla que se encuentran en plsmidos o
integrones, y pueden diseminarse con facilidad entre diferentes especies de BGN. Las
clases A, B y D constituyen las carbapenemasas clnicamente ms importantes.

Clase A
Existe una gran variedad de estas enzimas, pero las de tipo KPC son las ms
frecuentemente encontradas en aislamientos clnicos. Se hallan a menudo presentes en
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Klebsiella

pneumoniae,

sin

embargo

tambin

se

puede

encontrar

en

otras

enterobacterias, as como en BGN no fermentadores. Suelen ser enzimas ampliamente

activas frente a todos los -lactmicos, pese a que las bacterias que albergan estas
enzimas pueden aparecer como sensibles a varios carbapenemas excepto el ertapenem
al realizarse las pruebas estndares de susceptibilidad.

Clase B
Las metalo-beta-lactamasas (MBL) son mayoritariamente de los tipos VIM e IMP. Sin
embargo, la ltima enzima en aparecer la MBL del tipo NDM es en la actualidad la
ms peligrosa, debido tanto a la resistencia de alto grado a carbapenemas (por ejemplo,
valores de concentraciones inhibitorias mnimas [CIM] para imipenem y meropenem 32
mg/l) que muestran estas enterobacterias, como a su rpida diseminacin en casi todas
las regiones del mundo.

Clase D
Estas enzimas son usualmente del tipo OXA-48-like. Uno de sus mayores problemas
reside en el hecho de que su reconocimiento puede ser dificultoso, puesto que no
exhiben resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro y solamente muestran
sensibilidad reducida a los carbapenemas. Por lo tanto, el microbilogo debe estar alerta
a que estas enterobacterias (principalmente Escherichia coli productora de OXA-48-like
pero no de BLEE) tengan valores de CIM para imipenem y meropenem bajos (en el rango
de 0,25-1 mg/l) y sean susceptibles a las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin.

Deteccin de enterobacterias productoras de carbapenemasas

Como se mencion anteriormente, la deteccin de las EPC puede ser difcil, puesto que
no siempre muestran valores de CIM en el rango de resistencia. Esta es una preocupacin
para la deteccin temprana y adopcin de medidas de control correspondientes, as
como para la prescripcin temprana de un tratamiento antibitico adecuado. La
deteccin de EPC puede basarse en primer lugar en los resultados de sensibilidad
obtenidos mediante mtodos de difusin o mediante sistemas automatizados, pero debe
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prestarse especial atencin a los dimetros de inhibicin para los carbapenemas.

Los mtodos de referencia para determinar la CIM como la microdilucin en caldo y la
dilucin en agar son ms sensibles que los mtodos de difusin en disco, Etest y
sistemas automatizados. La determinacin de sensibilidad a ertapenem puede ser
utilizada para la pesquisa inicial de cepas productoras de carbapenemasas. Cuando sea
posible, se debern aplicar mtodos fenotpicos ms apropiados (como por ejemplo, la
prueba modificada de Hodge) y mtodos moleculares (como aquellos basados en PCR o
microensayos) para confirmar la presencia de enzimas de resistencia.

Tratamiento antibitico de las infecciones por enterobacterias

productoras de carbapenemasas
El tratamiento ptimo de estas infecciones no est completamente establecido. De
hecho, la mayora de las publicaciones que abordaron el problema incluyen un bajo
nmero de pacientes y se tratan de estudios retrospectivos. A pesar de esto, cada da es
ms evidente que la terapia combinada reduce significativamente la mortalidad de los
episodios, al menos de aquellos ms graves.
Teniendo en cuenta que la sensibilidad a las diferentes herramientas teraputicas
disponibles vara mucho entre regiones, resulta esencial tener siempre en cuenta los
resultados de susceptibilidad de las bacterias aisladas en cada una de las infecciones
clnicas para adecuar el tratamiento. En efecto, es muy frecuente encontrar infecciones
por Klebsiella pneumoniae productora de KPC por mencionar el patgeno ms
frecuente a nivel mundial en general, y en Amrica Latina en particular en dos
pacientes de la misma Unidad de Cuidados Intensivos del hospital, con sensibilidades
diferentes a los diferentes ATB.
Los pacientes que solamente se encuentran colonizados sin manifestaciones clnicas no
deben ser tratados con antibiticos. En dichos casos se deben reforzar las medidas
correspondientes de aislamiento e higiene.
A lo largo de las siguientes lneas el participante del presente curso encontrar un
resumen de los conceptos clave relacionados con las drogas potencialmente disponibles
para el tratamiento de las infecciones por EPC.
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Colistina
La colistina es con frecuencia el nico agente que alcanza niveles sricos adecuados
para el tratamiento de infecciones bacterimicas por EPC. La sensibilidad global de
estos BGN vara entre 70% y 100%. Lamentablemente, en algunos pases e incluso en
algunos hospitales de una misma ciudad pero no en todos, la resistencia a colistina se
est incrementando debido a la propagacin clonal de cepas.
Tras varios aos de no ser tenida en cuenta en el arsenal teraputico, la aparicin de
patgenos extremada (XDR) y mltiplemente resistentes (MDR) a drogas ha conducido a
incrementar el consumo de colistina. A partir de esto, nuestro conocimiento acerca de
las caractersticas y problemas relacionados con la farmacocintica y farmacodinamia
(PK/PD) de esta polimixina ha mejorado, pese a no estar hoy por hoy completamente
resuelto.
Es necesario partir del conocimiento de que la CIM a colistina de estas bacterias puede
aproximarse a los puntos de corte de 2 mg/l, encontrndose entonces en el lmite a
partir del cual se consideran sensibles o resistentes (esto es, el punto de corte).
Para evitar confusiones relacionadas con las diferentes presentaciones, el lector debe
tomar nota de que 100 mg de sulfato base de colistina son equivalentes a 240 mg de
metansulfonato de colistina (CMS) y 3 millones de unidades (MU) de CMS. CMS es el
profrmaco no activo de la colistina. Los esquemas de dosis actuales o hasta hace poco
tiempo utilizados con mayor frecuencia (3 MU de CMS cada 8 horas) alcanzan
concentraciones por debajo de los puntos de corte ptimos (para una CIM esperable de
hasta 2 mg/l) por lo menos durante los primeros dos o tres das los ms crticos de
tratamiento.2-3 Esta situacin ha demostrado incrementar la mortalidad en pacientes
crticos. En un estudio3 se observaron diferencias en el rea bajo la curva (AUC024 de
hasta 20 veces entre los pacientes incluidos), siendo el clearance de creatinina una
covariable importante en el modelo de PK aplicado. Estudios recientes mostraron que
una dosis de carga de 6 a 9 MU seguida de una dosis de mantenimiento de 4,5 a 6 MU
cada 12 horas siempre ajustada a la funcin renal podra ser ms efectivo que los
regmenes corrientes de 3 MU cada 8 horas, sin generar un aumento en la
nefrotoxicidad.3-5
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En diferentes estudios, la nefrotoxicidad vari entre 10% y 15%, siendo en la mayora de

los casos transitoria y, probablemente, relacionada con la dosis y duracin del
tratamiento. Una encuesta reciente acerca de la utilizacin de colistina mostr que
apenas 21,2% de las instituciones alrededor del mundo utilizan actualmente las dosis de
carga.6
En algunos pases se utiliza polimixina B endovenosa en lugar de colistina. La experiencia
publicada con esta es significativamente menor, incluso en relacin con el uso de dosis
de carga. En el caso de disponer de polimixina B la dosis recomendada en pacientes con
funcin renal normal es de 25.000 UI/kg/da (divididas en dos dosis). Para pacienes con
funcin renal alterada (clearence de creatinina menor a 50 ml/m) se recomienda reducir
la dosis, pero no existe un consenso de cmo adecuarla.

Tigeciclina
El uso clnico de esta glicilciclina un agente bacteriosttico es limitado debido a
varios factores. Existen en realidad pocos estudios controlados acerca de su eficacia en
el tratamiento de infecciones causadas por bacterias MDR y XDR. Su perfil de PK/PD
sugiere fuertemente que no es conveniente su utilizacin como monoterapia para el
tratamiento de enfermedades graves. Su unin a protenas oscila entre 71% y 89%, y con
un rgimen de dosificacin estndar de 50 mg dos veces al da, las concentraciones
sricas mximas van desde 0,6 hasta 0,9 mg/l. Si tenemos en cuenta que las CIM para la
mayora de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC se encuentran en rangos de entre
1 y 2 mg/l, surgen con claridad los motivos por los cuales la eficacia de tigeciclina como
monodroga para infecciones graves o bacteriemias es pobre.7-8 Las dosis ms altas
estudiadas (por ejemplo, 100 mg cada 12 horas) han sido mal toleradas debido a la
toxicidad gastrointestinal (en particular, nuseas y vmitos).
La aparicin de resistencia es frecuente y lamentablemente creciente en muchas partes
del mundo. Sin embargo, como discutiremos ms adelante, existe una buena evidencia
respecto de su eficacia combinada con otras drogas como colistina y carbapenemas
para el tratamiento de infecciones severas por EPC.

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Aminoglucsidos
La resistencia a esta clase de ATB est aumentando entre las EPC. En casos de
infecciones producidas por cepas sensibles, estos frmacos han sido opciones
teraputicas eficaces segn los regmenes combinados.

Fosfomicina
Esta vieja droga, recientemente recuperada para el tratamiento de algunas infecciones
por BGN, MDR o XDR, muestra actividad in vitro contra muchas EPC, incluyendo cepas
resistentes a la colistina. Actualmente se han acumulado algunas experiencias positivas. 9
Estas sugieren que debe usarse en dosis altas (por ejemplo, 16 a 24 g cuatro veces al da
en un paciente con normal funcionamiento renal) y siempre en combinacin con otro
ATB activo, en general colistina, tigeciclina o meropenem.

Terapia combinada
Da a da se est acumulando mayor evidencia que apoya el uso de la terapia combinada
en pacientes con infecciones de EPC.
Para utilizar los ATB disponibles en el tratamiento de estas y otras bacterias multi o
extremadamente resistentes a drogas, el conocimiento del valor de CIM es
importantsimo, ya que nos provee de informacin vital para un adecuado balance
PK/PD, especialmente en pacientes seriamente comprometidos, en los que el PK es
altamente variable. Por lo tanto, considerar la CIM, ms que la simple informacin sobre
sensible, intermedio o resistente, nos permitir decidir el uso de determinado
frmaco y optimizar el rgimen teraputico.10
Ms all de los datos in vitro y de los modelos PK/PD, se estn acumulando datos sobre
el uso clnico de los carbapenemas para el tratamiento de EPC y otras bacterias con
resistencia extrema. Considerando la presin que generan estas infecciones a nivel
hospitalario, sanitario y meditico se estn desarrollando ms estudios, y esperamos
contar con resultados en un futuro no muy lejano.
Tzouvelekis y colaboradores11 realizaron una bsqueda sistemtica para evaluar la
eficacia de los diferentes mtodos de tratamiento frente a infecciones graves por
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Klebsiella pneumoniae productoras de carbapenemasas. En 34 estudios pequeos se

identificaron un total de 298 pacientes, 244 que presentaban infecciones bacterimicas
y 32, neumona. Ciento cuarenta y tres pacientes recibieron monoterapia (solo un
medicamento era activo in vitro), 99 recibieron terapia combinada (al menos dos
frmacos eran activos in vitro) y los 56 restantes recibieron terapia inadecuada (ninguna
droga era activa in vitro). La terapia combinada fue superior a la monoterapia, y los
pacientes tratados con carbapenemas como parte del rgimen mostraron tasas de
fracaso ms bajas (8,3%). En contraste, el tratamiento con tigeciclina o colistina como
agentes activos individuales result en fallos (35,7% y 47,2% respectivamente)
comparables con los observados en pacientes tratados de forma incorrecta (45%). Las
combinaciones de carbapenem con colisitin (5,5% de fallos) o con un aminoglucsido
(6,2%) mostraron mejores resultados que cuando se utilizaron algunos de estos ATB solos
o como parte de otras combinaciones. Por ltimo, las combinaciones de tigeciclina (24%
de fracasos), colistina (32%) y aminoglucsidos (33,3%) dentro de regmenes que no
incluan un carbapenem exhibieron tasas de fracaso ms elevadas.
Un estudio de cohortes retrospectivo multicntrico publicado recientemente 12, que
incluy a 125 pacientes con bacteriemias causadas por Klebsiella pneumoniae
productoras de KPC, tambin mostr mayores tasas de mortalidad en pacientes tratados
con monoterapia (54,3% vs 34,1% con el tratamiento farmacolgico combinado, p =
0,02). La combinacin de tigeciclina, colistina y meropenem se asoci de forma
independiente con la supervivencia (OR: 0,11, IC 95%: 0,02 a 0,69, p = 0,01). En
infecciones causadas por patgenos con CIM 4 mg/l para el meropenem, la inclusin de
este frmaco en un rgimen combinado llev a una tasa de supervivencia de 86,6%, e
incluso con mayor CIM la tasa de supervivencia fue de 75%.

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Los carbapenemas tienen una actividad bactericida dependiente del tiempo cuando las
concentraciones de droga libre permanecen por encima de la CIM durante el 40-50% del
tiempo de los intervalos entre dosis. Las probabilidades de alcanzar el 50% del T >CIM en
un aislamiento con CMI de 4 mg/l son de 69% para el rgimen de dosificacin tradicional
(por ejemplo, meropenem 1 g cada 8 horas pasados durante 30 minutos). Por su parte,
esta probabilidad aumenta al 100% para el rgimen de infusin prolongada de dosis altas
(por ejemplo, 2 g de meropenem pasados durante tres horas, cada 8 horas). Incluso para
una CIM de 8 mg/l, la infusin de dosis altas en forma prolongada se asocia con una gran
probabilidad (85%) de obtener actividad bactericida. 13
Por todas estas razones, las recomendaciones de nuestro grupo de trabajo
internacional apoyan el uso de carbapenemas contra estas infecciones a condicin de
que:
la CIM para meropenem o imipenem del organismo infectante sea 4 mg/l y
probablemente hasta 8 mg/l;
se administre un rgimen de infusin prolongada (por ejemplo, meropenem 2 g
cada 8 horas o imipenem 1 g cada 6 a 8 horas); y

que se utilicen en combinacin con otro compuesto activo, preferiblemente con

colistina o un aminoglucsido.

En relacin con la eleccin del carbapenem, existe una mayor experiencia con el uso del
meropenem en dosis altas e infusiones prolongadas, sin asociarse con convulsiones como
con frecuencia provoca el imipenem en altas dosis. Hay muy poca experiencia en el uso
de doripenem en dosis elevadas. Por estos motivos, el meropenem suele ser preferido
como parte de las asociaciones con otro agente activo frente a EPC. En todos los casos,
no se recomienda administrar meropenem o imipenem en infusin mayor a las tres
horas, por alteraciones en la estabilidad de los principios activos a temperatura
ambiente.
En la Tabla 1 se resumen los puntos clave para el tratamiento de las infecciones
causadas por EPC.
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Tabla n 1. Tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de

carbapenemasas. Resumen de recomendaciones.

Los resultados de las pruebas de sensibilidad y la localizacin de la infeccin deben ser

consideradas para la toma de decisiones teraputicas frente a cada paciente en
particular.

Las dosificaciones actuales de la colistina pueden ser subptimas. Una dosis de carga
de 6 a 9 MU seguida de 4,5-6 MU cada 12 horas puede ser recomendada, sin aumentar
la nefrotoxicidad en la mayora de las situaciones.

La tigeciclina no est recomendada como monoterapia para el tratamiento de

bacteriemias y otras infecciones graves, excepto cuando no quedan otras opciones
disponibles. En contraste, su utilizacin en terapia combinada con otra droga activa es
beneficiosa.

Del mismo modo, los aminoglucsidos no deben utilizarse como monoterapia, pero s
en el contexto de terapia combinada.

La fosfomicina est siendo cada da ms utilizada para el tratamiento de estas

infecciones con buenos resultados si se prescribe en altas dosis (por ejemplo, 4-6 g
cuatro veces al da en un paciente con normal funcionamiento renal) y siempre en
combinacin con otro ATB activo.

La combinacin de un carbapenem con otra droga activa preferentemente colistina,

aminoglucsidos o tigeciclina puede reducir la mortalidad si (i) la CIM para
carbapenem del organismo infectante es 4 mg/l y probablemente hasta 8 mg/l, y (ii)
se administra una dosis del rgimen de infusin prolongada (por ejemplo, meropenem
2 g cada 8 horas o imipenem 1 g cada 6 a 8 horas).

Por el contrario, si la CIM para carbapenemas no est disponible o es mayor a 8 mg/l,

estas drogas no deben ser utilizadas para evitar mayor resistencia, mayor toxicidad sin
aportar beneficio alguno.

En suma, y teniendo en cuenta que no hay nuevos frmacos en el horizonte cercano,

nuestra manera inmediata para evitar ms muertes debido a estas bacterias ser la
aplicacin de las prcticas de control de infecciones y un importante nfasis en
establecer y fortalecer los programas de control de antimicrobianos.

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Referencias bibliogrficas
1. Levy Hara G, Gould I, Endimiani A, Ramn Pardo P, Daikos G, Hsueh PR, Mehtar S,
Petrikkos G,Casellas JM, Daciuk L, Paciel D, Novelli A, Saginur R, Pryluka D,Medina J,
Savio

E..

Detection,

treatment

and

prevention

of

carbapenemase-producing

Enterobacteriaceae: recommendations from an International Working Group. J

Chemother. 2013; 25 (3): 129-40. [Acessado 30 de junho de 2014]. Disponvel em:
http://www.maneyonline.com/doi/pdfplus/10.1179/1973947812Y.0000000062
2. Plachouras D, Karvanen M, Friberg L, Papadomichelakis E, Antoniadou A, Tsangaris I,
Karaiskos I, Poulakou G, Kontopidou F, Armaganidis A, Cars O, Giamarellou H. Population
pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous
administration in critically ill patients with infections caused by Gram- negative
bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53 (8): 3430-6. [Acessado 30 de junho de
2014]. Disponvel em: http://aac.asm.org/content/53/8/3430.full.pdf+html
3. Garonzik SM, Li J, Thamlikitkul V, Paterson DL, Shoham S, Jacob J, Silveira FP, Forrest
A, Nation RL. Population pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed
colistin in critically ill patients from a multicenter study provide dosing suggestions for
various categories of patients. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55 (7): 3284-94.
[Acessado

30

de

junho

de

2014].

Disponvel

em:

http://aac.asm.org/content/55/7/3284.full.pdf+html
4. Dalfino L, Puntillo F, Mosca A, Monno R, Spada ML, Coppolecchia S, Miragliotta G,
Bruno F, Brienza N. High-dose, extended-interval colistin administration in critically ill
patients: is this the right dosing strategy? A preliminary study. Clin Infect Dis. 2012; 54:
1720-6.

[Acessado

30

de

junho

de

2014].

Disponvel

em:

http://cid.oxfordjournals.org/content/54/12/1720.long
5. Pogue JM, Lee J, Marchaim D, Yee V, Zhao JJ, Chopra T, Lephart P, Kaye KS. Incidence
of and risk factors for colistin-associated nephrotoxicity in a large academic health
system. Clin Infect Dis 2011; 53 (9): 879-84. [Acessado 30 de junho de 2014]. Disponvel
em: http://cid.oxfordjournals.org/content/53/9/879.full.pdf+html
6. Wertheim H, Van Nguyen K, Levy Hara G, Gelband H, Laxminarayan R, Mouton J, Cars
O. Global survey of polymyxin use: A call for international guidelines. J Glob Antimicrob
EVIMED

11

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana

Tratamiento actual de las infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas

Resist 2013; 1 (3): 131-34. [Acessado 30 de junho de 2014]. Disponvel em:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3991322/
7. Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Nordmann P. Therapeutic options for infections
with Enterobacteriaceae producing carbapenem hydrolyzing enzymes. Future Microbiol
2011; 6 (6): 65366.
8. Burkhardt O, Rauch K, Kaever V, Hadem J, Kielstein JT, Welte T. Tigecycline possibly
underdosed for the treatment of pneumonia: a pharmacokinetic viewpoint. Int J
Antimicrob Agents 2009; 34 (1): 1012.
9. Pontikis K, Karaiskos I, Bastani S, Dimopoulos G, Kalogirou M, Katsiari M, Oikonomou
A, Poulakou G, Roilides E, Giamarellou H. Outcomes of critically ill intensive care unit
patients treated with fosfomycin for infections due to pandrug-resistant and extensively
drug-resistant carbapenemase-producing Gram-negative bacteria. Int J Antimicrob
Agents 2014; 43 (1): 52-9. [Acessado 30 de junho de 2014]. Disponvel em:
http://www.ijaaonline.com/article/S0924-8579(13)00340-3/pdf
10. Tambyah PA, Levy Hara G, Daikos G, Falagas M, Mazzei T, Mouton J, Novelli A, Chen
B. Treatment of extensively drug-resistant Gram-negative infections in critically ill
patients: Outcome of a consensus meeting at the 13th Asia-Pacific Congress of Clinical
Microbiology and Infection, October 2012. J Global Antimicrob Resist 2013; 1: 117-122.
11. Tzouvelekis LS, Markogiannakis AM, Psichogiou PT, Tassios PT, Daikos GL.
Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evolving
crisis of global dimensions. Clin Microbiol Rev; 25 (4): 682-707. [Acessado 30 de junho de
2014]. Disponvel em: http://cmr.asm.org/content/25/4/682.full.pdf+html

12. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C, Trecarichi EM, Tumietto F, Marchese A, Spanu T,

Ambretti S, Ginocchio F, Cristini F, Losito AR, Tedeschi S, Cauda R,Bassetti M. Predictors
of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae carbapenemaseproducing K. pneumoniae: Importance of combination therapy. Clin Infect Dis 2012; 55
(7):

943-50.

[Acessado

30

de

junho

de

2014].

Disponvel

em:

http://cid.oxfordjournals.org/content/55/7/943.full.pdf+html
EVIMED

12

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana

Tratamiento actual de las infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas

13. Akova M, Daikos GL, Tzouvelekis L, Carmeli Y. Interventional strategies and current
clinical experience with carbapenemase-producing Gram-negative bacteria.

Clin

Microbiol Infect 2012; 18 (5): 439448. [Acessado 30 de junho de 2014]. Disponvel em:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-0691.2012.03823.x/pdf

EVIMED

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