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Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil
CASO CLINICO
Resumen
La enfermedad de Niemann-Pick es una
esfingolipidosis hereditaria autosmica
recesiva, incluida dentro de los trastornos
de depsito lisosomal, caracterizada por un
dficit de la enzima esfingomielinasa,
involucrada en la va metablica de
degradacin de los esfingolpidos. Existen
cuatro formas de presentacin clnica de la
enfermedad, caracterizadas por una
acumulacin de esfingomielina y colesterol
en los lisosomas de las clulas del sistema
retculo
endotelial
y
el
cerebro.
Clnicamente el tipo A inicia en los seis
primeros meses de vida con un rpido
deterioro neurolgico, detencin del
crecimiento,
espasticidad
y
hepatoesplenomegalia severa. El tipo B
comienza al final de la infancia o al inicio de
la adolescencia y presenta una evolucin
variable, cursa con hepatoesplenomegalia,
pero a diferencia del tipo A
casi no
presenta compromiso neurolgico. El tipo C
y el D presentan sintomatologa similar
caracterizada por catapleja, convulsiones,
distona, parlisis supranuclear vertical,
hepatoesplenomegalia e ictericia. No existe
tratamiento
especfico
para
esta
enfermedad, limitndose ste a la paliacin
de los sntomas.
Palabras Clave: Enfermedad de NiemannPick, enzima esfingomielinasa cida, gen
esfingomielina fosfodiesterasa-1 (SMPD1),
gen NPC1, gen NPC2.
Introduccin
La enfermedad de Niemann Pick fue
descrita por primera vez por el pediatra
alemn Albert Niemann en 1914, en nios
de origen judo (Askenazes), grupo tnico
que se asent en Europa central y oriental
[1]. En 1927 el patlogo alemn Ludwig
Pick describi las caractersticas
histolgicas
de
esta
patologa,
diferencindola histolgicamente de otras
enfermedades de depsito lisosomal, como
la enfermedad de Gaucher[2].
La enfermedad de Niemann-Pick es una
esfingolipidosis, incluida dentro de los
trastornos
de
depsito
lisosomal,
caracterizada por la acumulacin de
esfingomielina en los lisosomas, como
consecuencia
de
un
dficit
de
esfingomielinasa acida. Su trasmisin es
autosmica recesiva. En 1961 el pediatra
Allen Crocker clasific esta entidad en
cuatro formas clnicas (A, B, C y D)
caracterizadas por una acumulacin de
esfingomielina y colesterol en los lisosomas
de las clulas, particularmente en las
clulas del sistema retculo endotelial y el
cerebro. En 1966 el Doctor Roscoe Brady
descubri
la
enzima
lisosomal
esfingomielinasa
cida,
cuyo
dficit
produce los tipos A y B, con la consecuente
acumulacin lisosomal de esfingomielina.
En los tipos C y D existe un defecto
primario en la esterificacin y el transporte
intracelular del colesterol, el cual se
acumula en su forma libre sin esterificar.
Fisiopatologa
Los esfingolpidos son componentes
estructurales de las membranas celulares,
incluidas las de las organelas, los cuales se
encuentran principalmente en el tejido
nervioso, haciendo parte de la mielina que
rodea los axones. Una alteracin en la va
metablica de estas sustancias produce la
acumulacin de la sustancia precursora en
los lisosomas, dando lugar a una serie de
enfermedades de depsito denominadas
esfingolipidosis. (Figura 1)
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Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2009, Vol 6, N 2. ISSN 0718-0918
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Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2009, Vol 6, N 2. ISSN 0718-0918
Tratamiento
Actualmente no existe un tratamiento
especfico que modifique la progresin
neurolgica de esta enfermedad, o
aumente la sobrevida de los pacientes. El
manejo
de
esta
enfermedad
es
individualizado y se limita a paliar los
sntomas por medio de medidas de
soporte. Es importante que estos pacientes
cuenten con un grupo multidisciplinario de
manejo a la cabeza de un pediatra, un
neuropediatra, un neumlogo pediatra,
genetista, fisioterapeuta entre otros.
Existen varios tratamientos que estn en
estudio, los cuales podran ofrecer alguna
esperanza a futuro en el manejo de estos
pacientes
Manejo de soporte: Es el nico
tratamiento que actualmente se le puede
ofrecer
a
estos
pacientes.
Los lactantes con ENP-A pueden
beneficiarse temporalmente con fisioterapia
y terapia ocupacional. Se recomienda
adicionalmente un soporte nutricional
peridico. Los sedantes pueden ser tiles
para el manejo de la irritabilidad y las
dificultades para dormir [7].
Para el seguimiento de los pacientes con
ENP-B se recomienda una evaluacin
peridica (cada seis a 12 meses) de
crecimiento y desarrollo que incluya control
de talla y peso de acuerdo con las tablas
para la edad, evaluacin nutricional, y
control de signos de alarma como
sangrado, dificultad para respirar, dolor
abdominal, y alteraciones neurolgicas [7,
16]. Al mismo tiempo, se recomienda
durante el seguimiento de estos pacientes
la realizacin de las siguientes pruebas [7,
16]:
Cuadro hemtico con recuento
plaquetario
Enzimas
hepticas
Perfil
lipdico
en
ayunas
Pruebas
de
funcin
pulmonar
Radiografa
de
trax
acumulacin
de
sustancia
intracitoplasmatica
compatible
con
enfermedad de depsito; por lo cual se
realiza en noviembre de 2008, estudio de
dosaje de enzimas en gotas de sangre en
papel de filtro por mtodo radioactivo para
cuantificacin
de
la
enzima
esfingomielinasa , el valor hallado fue 494,8
dpm/ml/h , cuyo valor de referencia normal
es mayor a 2000,0 dpm/ml/h , y valor de
referencia patolgico es menor o igual a
1500 dpm/ml/h. La baja actividad de la
esfingomielinasa permite confirmar el
diagnstico de enfermedad Niemann
Pick, tipo A.
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unbekanntes
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Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2009, Vol 6, N 2. ISSN 0718-0918
Figuras y Tablas
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Alteracin bioqumica
Sustancia acumulada
NIEMANN PICK
TIPO B
NIEMANN PICK
TIPO C
Desorden allico
causado por
mutaciones en el
gen esfingomielina
fosfodiesterasa-1
(SMPD1)
Deficiencia de la
actividad de la
esfingomielinasa
cida.
Desorden allico
causado por
mutaciones en el
gen esfingomielina
fosfodiesterasa-1
(SMPD1)
Deficiencia de la
actividad de la
esfingomielinasa
cida.
Desorden causado
por mutaciones de
los genes NPC1 y/o
NPC2
Esfingomielina
Esfingomielina
Alteracin del
metabolismo celular
y transporte de las
lipoprotenas de
baja densidad
(LDL)
Derivados del
colesterol LDL
ENFERMEDAD
EDAD
DE
APARICION
DIAGNOSTICO
CLINICO
DIAGNOSTICO
BIOQUIMICO
Deficiencia
de
esfingomielinasa cida
en leucocitos y en
fibroblastos de piel
Clulas
espumosas
e
histiocitos azul mar en mdula
sea.
Acumulacin de colesterol
libre
intralisosomal
en
fibroblastos (test filipina)
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Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2009, Vol 6, N 2. ISSN 0718-0918