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Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO

Escola de Medicina e Cirurgia EMC


Disciplina de Semiologia Mdica 8 Enfermaria

ANAMNESE
Monitoria 1

IDENTIFICAO

Nome (deve vir abreviado); Nmero da enfermaria e o leito; Data de


Nascimento; Sexo (M ou F); Cor (Branco, Pardo ou Preto); Estado Civil
(solteiro, casado); Naturalidade (Municpio-Estado); Nacionalidade (Pas);
Escolaridade; Religio; Profisso Atual; Profisso Anterior; Residncia Atual;
Residncia Anterior.

QUEIXA PRINCIPAL
(QP)

o que trouxe o paciente a procurar um mdico. A sua queixa inicial. Usa-se


entre aspas (") e deve ser escrita com as palavras do paciente! At 3
queixas principais. Muitos pacientes costumam j dar o diagnstico (ex:
hipertenso), isso NO SERVE! Deve-se buscar os primeiros sintomas (ex:
tontura, desmaio).
a narrativa dos problemas do paciente em ordem cronolgica, e deve ter
incio, meio e fim!
Caso o paciente apresente algum quadro especial, deve-se comear a HDA
dizendo: Paciente HIV positivo, diagnosticado em 2000, fazendo (ou no) uso
de TARV; Paciente com HCV; Paciente com DM tipo II;

HISTRIA DA
DOENA ATUAL
(HDA)

INCIO: Quando o paciente comeou a notar o sintoma-guia? Como ele


comeou (gradativo, sbito)?. Descrever precisamente o sintoma
(intensidade, localizao, movimentao, durao, fatores que podem ter
desencadeado, frequncia, irradiao). Na intensidade de uma dor, por
exemplo, pergunta-se sobre a escala lgica (de 0 a 10, qual a intensidade
do sintoma?). Deve-se perguntar se h fatores que agravam o sintoma, ou
que o atenuam.
SEQUNCIA TEMPORAL: Como o sintoma evoluiu at hoje. Se tomou
alguma medicao, deve-se escrever qual
foi (ex: Tylenol ou
Paracetamol), quando ele tomava (ex: sempre que a febre aumentava) e se
melhorava ou no.
Pergunta-se se ele sentiu algum outro sintoma alm deste (ex: febre, dor,
fadiga, dispnia), pois o paciente costuma esquecer e, se voc no
perguntar, dificilmente ele vai falar. Anota-se e descreve-se os outros
sintomas. Geralmente, pergunte por sintomas que te ajudem a descartar ou
justificar alguma doena que voc tenha em mente. Pergunte sobre perda
ponderal (neoplasias costumam cursar com perda ponderal significativa ,que
10% do peso total em um ms) e edema.
Caso o paciente tenha procurado um hospital anteriormente devido a mesma
QP, Deve-se mencionar os hospitais que o paciente procurou anteriormente
e os tratamentos ou procedimentos aos quais ele foi submetido.
Finaliza-se com a data em que ele procurou atendimento no HUGG e a sua
atual situao (ex: Foi internado no HUGG no dia 13/08/2012 para
investigao diagnstica e tratamento; ou Foi internado (..) e aguarda
procedimento cirrgico). Sempre bom ler a histria para o paciente confirmar.
Neste mdulo, deve-se usar termos tcnicos ao se referir a sintomas ou a
procedimentos. Caso no haja um sinnimo tcnico, usa-se "(sic)" aps a
descrio, para informar que "segundo informaes colhidas".

REVISO DE
SISTEMAS

No obrigatrio, mas pode ser feito logo aps a HDA, a fim de descobrir
algum sintoma esquecido pelo paciente. Serve para ajudar na investigao.
Faa perguntas referentes aos principais sistemas (respiratrio, gastrointestinal, cardaco, endcrino, hematolgico, urinrio, neurolgico, genital) e
s regies do corpo (cabea e pescoo, pele, mamas, boca, olhos, nariz,
seios da face)

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um catlogo de problemas de sade passados.
Inicia-se relatando quais DCIs (Doenas Comuns da Infncia) o paciente teve
(sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, rubola, febre reumtica). Se ele
no lembrar, escreva "No soube informar DCIs". E se s apresentar
algumas, escreva no final "nega demais DCIs".
HISTRIA
PATOLGICA
PREGRESSA (HPP)

Agora, pergunta-se sobre doenas da idade adulta (HAS, DM tipo 1 ou tipo 2,


BK pulmonar, pneumonia, DSTs e neoplasias). As que o paciente no ter
tido, voc deve negar no final da HPP. Caso tenha, a DST deve ser
especificada.
Deve-se relatar agora cirurgias, internaes e acidentes relevantes. Se
passou por alguma hemotransfuso, anotando o nmero de vezes, quando
ocorreu, onde e por qu.
Escrever se o paciente faz uso rotineiro de algum medicamento, dizendo seu
nome (se for nome de marca, usa-se o ) com a sua concentrao.
Deve-se perguntar se o paciente possui alergia medicamentosa, respiratria
ou alimentar. Caso contrrio, voc deve negar.
Parto vaginal/com uso de frceps/cesreo, hospitalar/domiciliar,
eutcico (sem complicaes)/distcico (com complicaes), a termo (9
meses)/prematuro/hipermaturo.
Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais, caso o paciente
tenha tido algum problema no incio da marcha, fala, dentico,
aproveitamento escolar. Caso tenha tido, deve-se mencion-lo.
Carto de imunizao infantil e adulto completo/incompleto. Deve-se dizer se
apresentou ou no o carto.

HISTRIA
FISIOLGICA (HFis)

HISTRIA SOCIAL
(HSoc)

HISTRIA FAMILIAR
(HFam)

PACIENTES HOMENS: Deve-se dizer em qual idade iniciou a puberdade


(pubarca). Idade da primeira relao sexual (sexarca). Heterossexual
masculino ou Homossexual masculino. Nmero de parceiros ao longo da
vida. Uso regular ou no de preservativos.
PACIENTES MULHERES: dizer a idade da menarca. Descrever a
menstruao da mulher (ex: catamnios regulares com ciclo de 3 dias e
intervalo de 28 dias, ou relatar hipermenorria ou amenorria). Idade da
primeira relao sexual. Heterossexual feminino ou Homossexual Feminina.
Nmero de parceiros ao longo da vida. Uso regular ou no de preservativos.
Relatar idade da menopausa. Nmero de gestaes, partos e abortos (ex: G:
2 P:1 A:1), dizendo o tipo de parto.
Deve-se dizer com quem o paciente reside e descrever a residncia (ex:
casa de alvenaria, bem ventilada, com condies higinico-sanitrias
adequadas), se h animais domiciliares (gato, cachorro) e/ou peridomiciliares (ratos, baratas). Se a alimentao qualitativa e
quantitativamente satisfatria ou no (ex: dieta hipercalrica, ou alimentao
com alto teor de gordura). Sono reparador de 8h (ou no). Pratica ou no
exerccios (sedentarismo).
TABAGISMO: nmero de maos por dia multiplicado pelo nmero de anos
que o paciente fuma (x maos-ano). Deve informar quando comeou e
quando parou; ALCOOLISMO*: deve informar frequncia, quantidade, se faz
uso de destilados ou fermentados; OUTRAS DROGAS: informar quais e
desde quando. Caso o paciente no use nada, deve-se negar. Perguntar
sobre uso de anabolizantes, principalmente, em pacientes jovens.
Deve informar: Pai e me vivos/falecidos (causa do falecimento) e a idade,
nmero de irmos e filhos vivos e falecidos (com a causa e idade). Diz-se
hgido quando saudvel. Algum familiar doente no momento. Histrico
familiar de alguma doena como neoplasias, HAS, DM, BK pulmonar,
doenas genticas, alrgicas.

A palavra anamnese origina-se de an = trazer de novo e mnesis = memria. Significa, portanto,


trazer de volta mente todos os fatos relacionados doena e pessoa doente.
De incio, deve ser ressaltado que a anamnese a parte mais importante da medicina. Primeiro,
porque ela o ncleo em torno do qual se desenvolve a relao mdico-paciente. Na qualidade da relao
mdico-paciente, por sua vez, que vai apoiar-se a parte principal do trabalho do mdico. Em segundo lugar,
vai se tornando cada vez mais evidente que o progresso tecnolgico s ser bem utilizado se for preservado
o lado humano da medicina. V-se, portanto, que cabe anamnese uma posio mpar, insubstituvel, na
prtica mdica. Anamnese bem-feita acompanha-se de decises diagnsticas e teraputicas corretas.
Anamnese malfeita desencadeia uma srie de consequncias negativas, e no adianta querer compensar as
deficincias ali originadas com a realizao de exames complementares, por mais sofisticados que sejam.
Alis, isso s serve para piorar a situao, pois exames mal solicitados quase sempre desorientam o mdico,
ao invs de apontar-lhe o caminho certo.
Revalorizar a anamnese talvez seja o movimento mais importante no momento atual para que se
possa recuperar o prestgio da profisso mdica e melhorar a assistncia aos pacientes.
Acabou a iluso de que o processo tecnolgico eliminaria a entrevista e transformaria a medicina em
uma cincia quase exata. J se pode concluir que uma das principais causas da perda de qualidade do
trabalho mdico foi justamente a reduo do tempo dedicado anamnese. At o aproveitamento racional das
avanadas tcnicas cada vez mais depende da entrevista. A realizao de muitos exames complementares
no resolveu o problema. Pelo contrrio, agravou-o ao aumentar os custos, sem crescimento paralelo da
eficincia. Escolher o(s) exame(s) adequado(s), entre tantos disponveis, fruto de um raciocnio crtico
apoiado quase inteiramente na anamnese.
A revalorizao da anamnese uma luta de dois campos: no curso de medicina, quando os
estudantes esto moldando seu comportamento, e junto s instituies, que passaram a dominar a prestao
de assistncia mdica populao.
Semiologia Mdica, 6 edio
Celmo Celeno Porto
*ALCOOLISMO
Para o reconhecimento de pacientes que abusam de bebidas alcolicas, vem sendo bastante
difundido o questionrio CAGE (sigla em ingls), constitudo de quatro pontos a serem investigados:
C (cut down) = necessidade de diminuir o consumo de bebidas alcolicas
A (annoyed) = sentir-se incomodado por crticas bebida
G (guilty) = sensao de culpa ao beber
E (eye-opener) = necessidade de beber no incio da manh para abrir os olhos, para
sentir-se em condies de trabalhar
Duas respostas positivas identificam 75% dos alcolatras com uma especificidade de 95%.

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Exemplo de Anamnese
ID: R.M.A., 28 anos, nascido em 20/05/1984, sexo masculino, negro, natural do Rio de Janeiro RJ,
brasileiro, evanglico, estudou at o 9 ano do EF, residiu sempre em Benfica RJ, trabalhou sempre
como pedreiro.
HDA: Paciente HIV+ diagnosticado em 2008, fazendo uso de TARV.
Relata que h 6 meses observou perda progressiva da viso do olho direito. Inicialmente apresentou viso
turva, que evoluiu para perda visual com percepo apenas de movimentos, momento em que procurou
atendimento mdico, sendo internado no HUGG no dia 27/09/2011 para investigao diagnstica. Foi
diagnosticado com citomegalovrus e passou por tratamento com Ganciclovir sdico 300mg. Recebeu alta
21 dias depois, sem melhoras percebidas pelo paciente.
Retornou ao HUGG no dia 10/02/2012 em decorrncia das mesmas queixas e passou pelo mesmo
tratamento com Ganciclovir sdico. Foi liberado no dia 16/02/2012, novamente, no obtendo melhoras.
Paciente relatou piora no quadro h uma semana, tendo agora apenas percepo luminosa, o que o fez
procurar atendimento mdico no HUGG mais uma vez no dia 28/02/2012, onde foi internado, continua em
tratamento com Ganciclovir sdico 300mg e est em observao.
HPP: No soube informar DCIs. Paciente relata internao em 2008 no HUGG em decorrncia de BK
Pulmonar. Paciente HIV+ diagnosticado em 2008 e fazendo uso da TARV (Lamivudina; Fumarato de
Tenofovir/Desoproxila; Kaletra ). Refere perda da viso do olho esquerdo aos 2 anos de idade, aps um
acidente com pipa. Nega cirurgias, hemotransfuses, alergias respiratrias, alimentares e
medicamentosas, e traumas.
HFis: Parto vaginal, hospitalar, eutcico, a termo. Crescimento e desenvolvimento psicomotor normais.
Calendrio de imunizao infantil e adulto completo (no apresentou o carto de vacinao).
Heterossexual masculino, primeira relao sexual aos 19 anos, duas parceiras sexuais, sem uso regular
de preservativos.
HSoc: Reside com o irmo em casa de alvenaria com luz eltrica, gua encanada recentemente e sem
rede de esgoto. Possui um gato em domiclio e relata animais peri-domiciliares como ratos e baratas.
Nega tabagismo e drogas recreativas. Etilismo de fermentado ocasional e em pequenas quantidades
desde os 19 anos, o qual foi interrompido aps o diagnstico de HIV em 2008. Alimentao
quantitativamente e qualitativamente satisfatria. Sono reparador de 8 horas. Paciente sedentrio.
HFam: Me, 58 anos, com HAS, faleceu em decorrncia de um infarto agudo do miocrdio. Relata
histrico de depresso. Pai, 50 anos, com DM tipo 2, faleceu em decorrncia de acidente com arma de
fogo. Possui 3 irmos, sendo uma irm gmea e um irmo de 20 anos, todos hgidos.
No relata outros casos de HAS, DM, neoplasias, doenas psiquitricas ou doenas genticas na famlia.

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