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ANAMNESE
Monitoria 1
IDENTIFICAO
QUEIXA PRINCIPAL
(QP)
HISTRIA DA
DOENA ATUAL
(HDA)
REVISO DE
SISTEMAS
No obrigatrio, mas pode ser feito logo aps a HDA, a fim de descobrir
algum sintoma esquecido pelo paciente. Serve para ajudar na investigao.
Faa perguntas referentes aos principais sistemas (respiratrio, gastrointestinal, cardaco, endcrino, hematolgico, urinrio, neurolgico, genital) e
s regies do corpo (cabea e pescoo, pele, mamas, boca, olhos, nariz,
seios da face)
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um catlogo de problemas de sade passados.
Inicia-se relatando quais DCIs (Doenas Comuns da Infncia) o paciente teve
(sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, rubola, febre reumtica). Se ele
no lembrar, escreva "No soube informar DCIs". E se s apresentar
algumas, escreva no final "nega demais DCIs".
HISTRIA
PATOLGICA
PREGRESSA (HPP)
HISTRIA
FISIOLGICA (HFis)
HISTRIA SOCIAL
(HSoc)
HISTRIA FAMILIAR
(HFam)
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Exemplo de Anamnese
ID: R.M.A., 28 anos, nascido em 20/05/1984, sexo masculino, negro, natural do Rio de Janeiro RJ,
brasileiro, evanglico, estudou at o 9 ano do EF, residiu sempre em Benfica RJ, trabalhou sempre
como pedreiro.
HDA: Paciente HIV+ diagnosticado em 2008, fazendo uso de TARV.
Relata que h 6 meses observou perda progressiva da viso do olho direito. Inicialmente apresentou viso
turva, que evoluiu para perda visual com percepo apenas de movimentos, momento em que procurou
atendimento mdico, sendo internado no HUGG no dia 27/09/2011 para investigao diagnstica. Foi
diagnosticado com citomegalovrus e passou por tratamento com Ganciclovir sdico 300mg. Recebeu alta
21 dias depois, sem melhoras percebidas pelo paciente.
Retornou ao HUGG no dia 10/02/2012 em decorrncia das mesmas queixas e passou pelo mesmo
tratamento com Ganciclovir sdico. Foi liberado no dia 16/02/2012, novamente, no obtendo melhoras.
Paciente relatou piora no quadro h uma semana, tendo agora apenas percepo luminosa, o que o fez
procurar atendimento mdico no HUGG mais uma vez no dia 28/02/2012, onde foi internado, continua em
tratamento com Ganciclovir sdico 300mg e est em observao.
HPP: No soube informar DCIs. Paciente relata internao em 2008 no HUGG em decorrncia de BK
Pulmonar. Paciente HIV+ diagnosticado em 2008 e fazendo uso da TARV (Lamivudina; Fumarato de
Tenofovir/Desoproxila; Kaletra ). Refere perda da viso do olho esquerdo aos 2 anos de idade, aps um
acidente com pipa. Nega cirurgias, hemotransfuses, alergias respiratrias, alimentares e
medicamentosas, e traumas.
HFis: Parto vaginal, hospitalar, eutcico, a termo. Crescimento e desenvolvimento psicomotor normais.
Calendrio de imunizao infantil e adulto completo (no apresentou o carto de vacinao).
Heterossexual masculino, primeira relao sexual aos 19 anos, duas parceiras sexuais, sem uso regular
de preservativos.
HSoc: Reside com o irmo em casa de alvenaria com luz eltrica, gua encanada recentemente e sem
rede de esgoto. Possui um gato em domiclio e relata animais peri-domiciliares como ratos e baratas.
Nega tabagismo e drogas recreativas. Etilismo de fermentado ocasional e em pequenas quantidades
desde os 19 anos, o qual foi interrompido aps o diagnstico de HIV em 2008. Alimentao
quantitativamente e qualitativamente satisfatria. Sono reparador de 8 horas. Paciente sedentrio.
HFam: Me, 58 anos, com HAS, faleceu em decorrncia de um infarto agudo do miocrdio. Relata
histrico de depresso. Pai, 50 anos, com DM tipo 2, faleceu em decorrncia de acidente com arma de
fogo. Possui 3 irmos, sendo uma irm gmea e um irmo de 20 anos, todos hgidos.
No relata outros casos de HAS, DM, neoplasias, doenas psiquitricas ou doenas genticas na famlia.