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Dispositivos ortopdicos. Phelps dise y desarroll los dispositivos y prescribi instrumental especial
para corregir deformidades, lograr una postura erguida y controlar la atetosis. El equipo es grande y se
emplea durante muchos aos. Se les ensea a los
nios a ponerse de pie y a caminar sobre ortesis con
bandas pelvianas y soportes para la espalda o a veces
con una ortesis espinal (corset). A medida que estos
nios progresan, se pueden dejar de usar los soportes
para la espalda, luego la banda pelviana y por ltimo
usan las ortesis para la pierna. El dispositivo ortopdico para toda la longitud posee trabas en las articulaciones de la cadera y la rodilla, de manera de poder
ensearles el control de su cuerpo, sea con las articulaciones trabadas o no .
Educacin muscular. Los nios con espasticidad
reciben educacin muscular basada en un anlisis del
trastorno muscular como espstico, dbil, normal o
cerebro cero: o sea que es incapaz de actuar. Los
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Patrones de movimientos
sinergsticos
Signe Brunnstrom, una fisioterapeuta que trabaj
con hemipljicos adultos, evalu los estadios de la
recuperacin y los compar con el desarrollo neuromotor secuencial normal en la primera infancia. Sus
estudios consideran sinergismos en la flexin y en la
extensin del miembro que producen un movimiento
aislado. Esta autora logr movimiento a travs de la
estimulacin de patrones de movimientos primitivos o
sinergsticos que se observan durante la vida fetal o
inmediatamente despus de la lesin del tracto piramidal. Las principales caractersticas de su trabajo son
las siguientes (Brunnstrom 1970):
Las respuestas reflejas se usan en un primer
momento y el paciente puede capturarlas y usarlas
ms adelante en el control voluntario de estos sinergismos para crear movimiento. A continuacin, se
modifican los sinergismos flexores y extensores (se
disgregan) y se intenta y se practica la funcin voluntaria con la mayor variedad de movimientos posible.
Se intenta el control de la cabeza y el tronco con
estimulacin de los reflejos posturales como los cervicales tnicos, los lumbares tnicos y los labernticos
Facilitaciones neuromusculares
propioceptivas
Herman Kabat, un neurofisilogo y psiquiatra estadounidense, coment varios mecanismos neurofisiolgicos que se podran usar en ejercicios teraputicos.
Con Margaret Knott y Dorothy Voss, desarroll un sistema de tcnicas facilitadoras de los movimientos y
mtodos para disminuir la hipertona, fortalecer y
mejorar la coordinacin y la amplitud de los movimientos (Kabat y cols., 1959; Knott y Voss 1968;
Voss 1972; Voss y cols., 1985). Las principales caractersticas de estos mtodos son las siguientes:
Patrones de movimientos (denominados sinergismos
de movimientos en masa) basados en patrones observados dentro de actividades funcionales como vestirse,
caminar, jugar al tenis, al golf o al ftbol. Estos patrones
son helicoidales (rotatorios) y diagonales, con sinergismo o cadena de grupos musculares. La educacin muscular aislada no se usa porque un patrn de movimiento puede activar un grupo muscular dentro de una cadena de msculos. En consecuencia, los patrones de
movimientos no son los movimientos en masa observados despus de una lesin enceflica, sino patrones
derivados de funciones y consisten en los siguientes
componentes activados en forma simultnea en las
caderas, las rodillas y los pies o en los hombros, los
codos, las muecas y las manos:
(1) Flexin o extensin.
(2) Abduccin o aduccin.
(3) Rotacin interna o externa.
Los estmulos sensitivos (aferentes) se aplican en
forma apropiada para facilitar los movimientos. Los
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Desarrollo neuromotor
Eirene Collis, una terapeuta pionera en parlisis
cerebral en Gran Bretaa, destac que el desarrollo
neuromotor era la base para la evaluacin y el tratamiento (Collis 1947; Collis y cols. 1956). Sus fundamentos principales son los siguientes:
La capacidad mental del nio determina los resultados.
Se promueve el tratamiento temprano antes de
que se puedan establecer los patrones anormales.
Manejo. El trmino tratamiento se considera confuso, ya que adems de la fisioterapia se debe manejar al nio todo el da. La alimentacin, la vestimenta, el uso del bao y otras actividades cotidianas
deben estar planificados.
Secuencia estricta de desarrollo. El nio no puede
usar sus habilidades motoras ms all del nivel de su
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pases, en diversas partes de un pas y en los distintos centros. Los fisioterapeutas debieron realizar
modificaciones basadas en sus experiencias clnicas y
en los comentarios crticos de otros. A medida que se
fueron adquiriendo ms conocimientos cientficos
sobre el encfalo y el sistema nervioso, varios terapeutas y otros profesionales desafiaron las teoras y el
concepto del sistema de Bobath (Gordon 1987; Horak
1992; Shepherd 1995; Damiano 2004).
Howle (2002) sugiri que las teoras contemporneas desarrolladas por otros abordajes se emplean en
la actualidad para el tratamiento del desarrollo neurolgico. Esta terapeuta cita a la seora Bobath en que
el concepto (o la filosofa) no cambiaron a travs de
los aos, pero que las tcnicas se desarrollaron y se
refinaron. Una serie de varias fotografas del libro de
Howle muestran un tratamiento especializado de
Bobath con manipulacin no slo con las manos sino
tambin con el cuerpo y las piernas de la terapeuta
para ubicar y tratar a una nia con parlisis cerebral
cuya gravedad es entre leve y moderada. Estos son
mtodos de Bobath familiares, a pesar de las nuevas
teoras.
Mayston, el ex directora del Centro Bobath original
en Londres, afirm que se dispone de escasa o nula
evidencia que demuestre que el tratamiento ofrecido a
travs de abordajes renombrados sea eficaz o que un
mtodo sea ms beneficioso que otro (Mayston
2004). Tambin proporcion nuevas ideas y los fisioterapeutas agregaron autocuestionarios a este sistema.
Asimismo, esta autora afirma que las terapias Bobath
deben ser ms eclcticas y que algo han cambiado
(Mayston 2004, 2008). Esta observacin es tranquilizadora, dado que los Bobath (Bobath y Bobath
1984), en referencia a las ediciones anteriores de este
libro, afirmaron que el tratamiento eclctico, que
emplea una mezcla de tcnicas teraputicas procedentes de varias escuelas de pensamiento que consideran
los problemas del nio desde diferentes puntos de
vista, no puede lograr un programa teraputico cohesivo. Mayston (2004) tambin seala que la educacin conductiva (que es un abordaje al aprendizaje)
destaca ms la iniciacin, la participacin y la prctica del nio diferentes del abordaje de Bobath. Este
mtodo tambin es diferente de cualquier otro abordaje de aprendizaje motor. Los cambios significativos
en las teoras en que se basa el tratamiento del desarrollo neurolgico impiden ver con claridad la naturaleza de este abordaje en la teora y la prctica y sus
diferencias con los mtodos de otros terapeutas que
nunca se dedicaron a este abordaje.
Las caractersticas ms frecuentes de este abordaje
son las siguientes:
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Educacin conductiva
El profesor Andras Pet, de Budapest, Hungra, cre la
educacin conductiva. Despus la muerte de l, la doctora M. Hari continu su trabajo (Cotton 1970, 1974,
1975, 1980, 1984; Hari y Tillemans 1984; Hari y Akos
1988; Beach 1988; Cottam y Sutton 1988; Tatlow
2005). La caracterstica principal de este abordaje es la
integracin de la terapia y la educacin a travs de las
siguientes cualidades:
Una conductora que acta como madre, enfermera,
maestra y terapeuta. Esta conductora se entrena en
forma especfica para tratar nios con discapacidades
motoras en un curso de 4 aos de duracin y puede
contar con uno o dos asistentes.
El grupo de nios, que suman entre 15 y 20, trabajan juntos. Los grupos son fundamentales en este
sistema de entrenamiento. Tambin hay un grupo de
madres y deambuladores que se someten a intervencin temprana (Seglow 1984).
Un programa de todo el da. Se programa un
esquema fijo que incluye desde levantarse a la maana, vestirse, comer, ir al bao, entrenamiento de
movimiento, habla, lectura, escritura y otras tareas
escolares.
Los movimientos. Las sesiones de movimientos se
realizan fundamentalmente sobre discos (camillas o
camas) giratorias y junto a ellas, y con sillas con
escalones en el respaldo. Los movimientos se disean
de manera tal que formen parte de una tarea o una
habilidad motora y se analizan con cuidado para cada
grupo de nios. Las tareas representan actividades de
la vida cotidiana, habilidades motoras como la funcin de las manos, el equilibrio y la locomocin. Se les
explica a los nios el objetivo de cada movimiento.
Los movimientos se repiten, no slo en las sesiones
de movimientos, o sea en la clase para la mano o en
el trabajo en el disco giratorio, sino tambin en
diversos contextos durante el da. Se les muestra a los
nios en forma prctica la manera en que sus ejercicios contribuyen a las actividades cotidianas.
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Integracin sensitiva
Jean Ayres (1979) cre el abordaje de integracin
sensitiva (IS) y Fisher y cols. (1991) lo desarrollaron
para incorporar, interpretar, integrar y usar los aspectos espaciales y temporales de la informacin sensitiva del cuerpo y el ambiente para planear y producir
una conducta motora organizada. El abordaje relaciona la informacin sensitiva con varios tipos de
comportamientos para el aprendizaje, entre ellos
motor, emocional y acadmico. Los terapeutas ocupacionales pueden usar este abordaje en nios con
movimientos torpes, sndrome de falta de coordinacin o trastornos perceptivos y motores. Tambin se
emple para otros trastornos, as como en la parlisis
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Auxiliares al tratamiento
Estimulacin elctrica
neuromuscular o funcional
Entrenamiento dirigido
Se emplea para la reeducacin muscular, el fortalecimiento, la disminucin de la espasticidad o como retroalimentacin para la funcin de entrenamiento como en
el patrn de la marcha o la funcin de la mueca con la
mano. La accin deseable de un msculo dentro de una
funcin se utiliza para obtener retroalimentacin sensitiva (Carmick 1993; Hazlewood y cols. 1994; Comeaux
y cols. 1997). Shumway-Cook y Wollacott (2001) y
otros autores usaron la biorretroalimentacin de la estimulacin elctrica en adultos, y su aplicacin en nios
es relativamente infrecuente. Las evidencias en nios
todava son controversiales y escasas, en especial en los
estudios de Carmick (Siebes y cols. 2002), pero surgi
gran inters en esta opcin teraputica, en particular
para lograr una contraccin muscular local en tareas
especficas (estimulacin elctrica funcional o neuromuscular). En la parlisis cerebral, el nio con mltiples
discapacidades y el nio pequeo con slo discapacidades motoras no pueden ofrecer informes fiables sobre
sus molestias ni comprender su propsito, de manera
que el aprendizaje motor luego se puede transferir a la
funcin sin estimulacin elctrica. El aumento de la
fuerza de un grupo muscular no siempre logra restituir
su funcin. En su estudio sobre hemipleja con estimulacin del tibial anterior, Hazlewood y cols. (1994)
hallaron un aumento de la amplitud de movimientos
activos y pasivos y de la fuerza de este msculo sin
cambios en el patrn de la marcha.
Kerr y cols. (2004) publicaron una nota de 12 estudios que reunieron los criterios de inclusin. En todos
los estudios se estimularon varios grupos musculares
especficos en el tronco, los miembros superiores y
sobre todo los inferiores, con mayor frecuencia el
tibial anterior. Estos autores hallaron tres estudios con
la mejor evidencia de nivel I, tres con los niveles de
evidencia III y IV y seis estudios de casos con pocos
individuos y otros elementos con evidencias experimentales inadecuadas (nivel V). Las edades de los
nios en los mejores estudios (nivel I) oscilaron entre
5 y 15 aos con diagnsticos de hemipleja y dipleja,
y un estudio con nios pequeos con dipleja analiz
nios de entre 8 y 16 meses. Los resultados de uno
de los estudios de nivel I indicaron la ausencia de
avances con el tratamiento y dos estudios demostraron aumentos de la fuerza y la amplitud de movimientos y uno tambin en la funcin en los nios de
entre 8 y 16 meses.
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Equitacin
Hay dos tipos de tratamiento sobre un caballo: cabalgata teraputica (terapia de cabalgata sobre el caballo) e
hipoterapia. La cabalgata teraputica se emplea en un
pequeo grupo de pacientes a cargo de un instructor
entrenado en forma especfica que puede trabajar con
un fisioterapeuta. La hipoterapia se realiza en forma
individual a cargo de un fisioterapeuta que le indica al
nio varios ejercicios sobre un caballo. Una revisin de
11 estudios cuantitativos realizada por Sterba (2007)
sobre cabalgata sobre el caballo e hipoterapia sugiere
que ambos mtodos son eficaces. Estos mtodos ofrecen
beneficios en la experiencia sensitivomotora, el ritmo y
la funcin motora (sobre todo en los que deambulan
solos). Se movilizan la pelvis y la columna lumbar y se
abduce la cadera con mejora de la postura en posicin
sentada. No obstante, el efecto sobre las anomalas no
es concluyente dado que el tamao de los estudios fue
pequeo, el 98% de los nios tena parlisis cerebral
espstica y se ofrecieron escasas medidas de seguimiento. Se requieren nuevas investigaciones, en especial en los nios ms graves, que pueden realizar hipoterapia y sentarse con un jinete detrs de ellos para
cabalgar.
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Natacin e hidroterapia
Los ejercicios en agua se denominan hidroterapia y
son diferentes de la natacin teraputica. Ambos son
recomendables porque mejoran la salud, el rendimiento fsico y la participacin de la familia. Los dos
mtodos se pueden llevar a cabo en forma grupal para
lograr la estimulacin social y la interaccin entre
pares. Ambas terapias necesitan una piscina adecuada y segura. Se debe asegurar el acceso a la piscina
con un montacargas, una plataforma para elevar la
silla de ruedas, rampas y pasarelas que permitan el
ingreso de pacientes con distintas discapacidades.
Muchos nios podran no ser capaces de sostenerse
en un reborde. Se deben analizar otras medidas de
seguridad y el manejo manual a cargo de los terapeutas y los asistentes junto con las organizaciones comprometidas en la hidroterapia y la natacin teraputica (vase Apndice 2 para obtener las direcciones).
La hidroterapia se centra en el fortalecimiento, la
amplitud de movimientos pasivos y el estiramiento.
Los movimientos en el agua eliminan los problemas
de control postural y equilibrio y reducen los riesgos
de carga de las articulaciones (Kelly y Darrah 2005).
La flotabilidad en el agua determina que los ejercicios
sean ms motivadores para muchos nios con limitaciones significativas en los movimientos y todo nio
sometido a una operacin encuentra placentera esta
prctica. Las sesiones individuales se emplean para
asegurar movimientos correctos y la intensidad adecuada de los ejercicios.
No se realizaron estudios que aporten evidencias en
relacin con la hidroterapia para la parlisis cerebral,
pero las tcnicas especiales de natacin como el mtodo Halliwick (Martin 1981) siguen produciendo bene-
Tratamientos mdicos
especializados
Los frmacos para reducir la espasticidad, manejar la
epilepsia y los problemas de salud en general, sobre
todo la nutricin inadecuada y las infecciones torcicas,
son importantes tanto en los nios como en los adultos.
El terapeuta suele obtener informacin de interconsultores mdicos responsables y averigua si los medicamentos producen efectos colaterales. Los frmacos para
reducir la espasticidad (Albright y Neville 2000) suelen
ser baclofeno (McKinlay y cols. 1980; Lin y cols.
2004), que se administra por va oral o como infusin
intratecal en la columna vertebral (Albright y Neville
2000; Miller 2007). Tambin se administran inyecciones localizadas de toxina botulnica A para reducir la
espasticidad y permitir la elongacin del msculo (vase
Captulo 11). El tratamiento de la espasticidad con frmacos se define con los terapeutas, los padres y los cuidadores, dado que los programas de los terapeutas son
fundamentales para obtener los mejores resultados.
La rizotoma dorsal selectiva o la rizotoma posterior selectiva para reducir la espasticidad se utiliza
sobre todo en los Estados Unidos y Canad (Peacock
y Staudt 1991; Oppenheim y cols. 1992; Steinbok y
cols. 1997a; McLaughlin y cols. 1998; Wright y cols.
1998; McLaughlin 2000). El procedimiento consiste
en la seccin de las races dorsales responsables de la
espasticidad en los niveles entre L2 y S2. Los pacientes adecuados para este procedimiento son los nios
con espasticidad y capacidad voluntaria que deambulan, son inteligentes y estn motivados y otro grupo
que no deambula pero cuya espasticidad impide
baarlos, higienizar su perin y lograr posiciones adecuadas para la atencin cotidiana y las actividades en
la clase. Se debe indicar fisioterapia intensiva de
seguimiento durante 6 y 12 meses para solucionar la
debilidad postoperatoria y ensear los nuevos patrones motores y el estiramiento en toda la amplitud del
movimiento (Giuliano 1992).
La evaluacin del dolor en los nios es importante
para poder administrar los frmacos apropiados y
otras terapias tanto en nios capaces de hablar como
en los que no hablan (Wong y Baker 1988; McGrath
y cols. 1998; Hicks y cols. 2001; Hunt y cols. 2004;
vase tambin http://pediatric-pain.ca). El rendimiento durante la terapia no puede ser ptimo salvo que el
nio no presente dolor y est cmodo. Los problemas
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Oportunidades de movilidad
a travs de la educacin
Este programa de movilidad emplea mtodos de
aprendizaje. El abordaje originado en California emplea
un docente especializado en educacin espacial y un
fisioterapeuta (Bidabe y Lollar 1990). Thomson (2005)
revis las teoras que avalan este mtodo. Se public un
mtodo de este tipo en Europa (2001). Las tareas motoras se separan en componentes conocidos por los fisioterapeutas especializados en parlisis cerebral. El mtodo utiliza estmulos para guiar el movimiento, que
se disminuye a medida que el nio logra cada componente despus de repetirlo. La reduccin del soporte y la
gua con la repeticin de la funcin tambin son tradicionales en la fisioterapia, pero no estn tan estructurados en forma sistemtica como en este abordaje. Lo que
los fisioterapeutas encuentran til son los mtodos de
enseanza sistemtica empleados para desarrollar el
control motor. El programa se emplea sobre todo en
nios mayores con problemas de aprendizaje graves y
escasa motilidad. Los resultados indican que los nios
mayores y los adolescentes logran sentarse, pararse y
caminar, aunque estos logros no se esperaban ni se promovan con mucho entusiasmo en el pasado. Los
docentes deben indicar una hora de prctica por da e
integrar el control motor en la enseanza diaria. Si es
posible, el nio contina la prctica por su cuenta o con
un padre.
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Teoras contemporneas
La teora de los sistemas dinmicos o de accin
dinmica para el desarrollo motor sugiere que la
adquisicin de las habilidades motoras procede de la
interaccin dinmica de mltiples subsistemas.
Numerosos sistemas se autoorganizan en el contexto
de una tarea (Thelen y cols. 1987, 1989; Kamm y
cols. 1990; Thelen 1992; Bartlett y Palisano 2000;
Law y cols. 2007). El nmero de subsistemas que se
deben considerar vara entre los diferentes autores.
El aprendizaje y el control motor consisten en la
interaccin entre un individuo, una tarea y el ambiente (Shumway-Cook y Wollacott 2001). Los siguientes
ttulos ayudarn a aclarar los diferentes sistemas
comprometidos.
Los subsistemas de un nio son el neurolgico, el
biomecnico, el musculoesqueltico, el sensitivo, el per-
Neuroplasticidad
Esta teora considera al sistema nervioso en una
forma dinmica. El sistema nervioso es adaptable y
cambia en presencia de las demandas del ambiente,
los nuevos aprendizajes, los procesos del desarrollo y
diversas experiencias. Los siguientes elementos influyen sobre los cambios en la estructura y la neurofisiologa del sistema nervioso en vas de desarrollo o
del sistema nervioso daado en un nio, un adolescente o un adulto (Kidd y cols. 1992):
Prctica y repeticin.
Acciones voluntarias relacionadas con la tarea
para el aprendizaje.
Movimientos en el contexto o bajo condiciones
en las cuales se deben usar.
Experiencias sensitivomotoras activas y con un
objetivo que forman parte de la vida cotidiana de
la persona.
El tratamiento temprano aprovecha la neuroplasticidad posterior a una lesin enceflica en nios,
adolescentes y adultos.
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nicacin, la percepcin, la biomecnica, las deformidades y los aspectos psicolgicos. Asimismo, los terapeutas comunitarios analizaron y manejaron la atencin al ambiente humano y fsico de un nio, a menudo junto con asistentes sociales y profesionales de la
salud en Gran Bretaa y otros sitios. Se reconoci que
las interacciones del nio con el ambiente humano de
la familia, los amigos, los terapeutas y los docentes
influyen sobre el aprendizaje, el control y el desarrollo motor.
Por lo tanto, estas teoras parecen avalar las perspectivas familiares que indican que todos los aspectos
del nio, su familia, los docentes y otras personas
comprometidas con l pueden aportar informacin
para la terapia y el manejo.
Shumway-Cook y Wollacott (2001) revisaron
muchas ms teoras sobre el control, el desarrollo y el
aprendizaje motor y sobre el proceso del aprendizaje.
Asimismo, adaptaron las ideas de sus abordajes y
hallaron limitaciones en sus teoras.
Qu pautas se obtienen para la fisioterapia prctica a partir de todas las teoras mencionadas?
(1) Todas las limitaciones a la funcin se deben evaluar y eliminar o reducir al mnimo. Si se altera
una limitacin o se entrena al individuo en un
elemento faltante, toda la funcin mejora. No
obstante, con escasa frecuencia hay una sola
limitacin en la parlisis cerebral.
(2) Las evaluaciones minuciosas (motora, sensitiva,
perceptiva-motora, cognitiva y social y emocional) siguen siendo esenciales, pero se deben integrar con la funcin motora.
(3) El nio como unidad se encuentra en un proceso
de desarrollo y la terapia es ms eficaz si se
administra en un nivel determinado del desarrollo. La terapia es eficaz en forma especfica si se
indica cuando el nio intenta una funcin motora ms avanzada, que coincide con el momento
en el cual la conducta motora es inestable. Esto
sucede en las fases de transicin del desarrollo.
(4) Se deben proporcionar experiencias de diversos
movimientos y posturas y ofrecer numerosas
oportunidades para explorar y descubrir el aprendizaje. Los patrones motores activos autogenerados son ms importantes que los movimientos
pasivos guiados y el uso excesivo de la facilitacin manual.
(5) Si un subsistema est ausente, como por ejemplo
el control postural, se debe ofrecer soporte postural al nio para que los dems subsistemas se
puedan activar. Se deben adaptar los muebles,
los juguetes y los utensilios para alimentarse y de
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Es importante reconocer que las teoras contemporneas mencionadas proceden sobre todo de la investigacin en nios o adultos con cuerpos normales y
lesin enceflica o sin ella o en individuos con inteligencia normal. En consecuencia, no todas las teoras
se aplican a la poblacin heterognea de pacientes
con parlisis cerebral. Los autores utilizan sus interpretaciones de las teoras como hiptesis para planificar los programas teraputicos. Todava se deben evaluar estas hiptesis en investigaciones en pacientes
con parlisis cerebral.
Campbell (2006) afirm que seguimos a merced
del conocimiento terico en lugar de contar con evidencias contundentes. Esta autora seala que pocas
publicaciones comprobaron los modelos tericos presentados en la prctica clnica.
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