Tema 3 Cncer de Mama

Oncologa

El cncer de mama (= CM) es una proliferacin clonal maligna de las clulas epiteliales que revisten los conductos o
lobulillos de la mama; transformada de mutaciones somticas o de una lnea germinal. CAUSA MS FRECUENTE DE
TUMOR MALIGNO EN LA MUJER.
CONSIDERACIONES GENTICAS
1. Mutaciones en la lnea germinal (10%)
- Sdr. De Li-Fraumeni: Mutacin en el p53
- PTEN
- BRCA-1 locus 17q21 con un riesgo de 60 a 80% de cncer de mama
- BRCA-2
Las mutaciones en BRCA-1 y BRCA-2 se detectan con facilidad: Familias antecedentes intensos CM remitir
programas deteccin sistemtica gentica.
2. Mutaciones en la lnea somtica (15-25%)
El HER2/neu tambin conocido como ErbB2 es un protooncogen cuya mutacin produce un tasa de divisin
acelerada de mayor respuesta celular (se hiperexpresa por ampliacin gentica). Producen una sealizacin
intracelular va akt/PI3k que es el "blanco" para el tratamiento con Anticuerpo monoclonal junto a
TRASTUZUMAB (QT).
EPIDEMIOLOGA
Factores de riesgo:
o Edad. Punto ms crtico hasta la
menopausa
o Predisposicin Gentica. Los genes
BRCA1 y BRCA2
o Antecedente de CM en la familia
o Factores hormonales (Estrgenos y
progesterona)
o Proliferaciones benignas
o Factores ambientales
o Variacin internacional. Ms en Usa que en Asia debido a hormonas y constitucin
o Alimetacin. No est relacionado pero se piensa que un aumento calrico produce CM
o Hormonas Exgenas
- Anticonceptivos Orales (Casi no dan riesgo)
- Terpia Hormonal Sustitutiva (THS): Estrgenos + Prostgeno aumentan el riesgo
- El uso de Estrgenos solo mostr aumento significativo de CM
- El beneficio de THS es por el estrato socioeconmico Ms sanas y con mdicos mejores
EVALUACIN DE NDULOS MAMARIOS (Deteccin precoz y buenos
resultados)
1. Si ES PALPABLE: tcnica del diagnstico triple (palpacin +
mamografa + ecografa):
Si es negativa, evitar la biopsia
Si es sugestiva: biopsia excisional
2. Si No ES PALPABLE: la mamografa es patolgica, suelen ser
mamografas de deteccin sistemtica con hallazgos patolgicos.
Se buscan alteraciones sutiles y se evalua:
Grupos de microcalcificaciones
Zonas de densidad aumentada (espiculadas)
Zonas de distorsin de la arquitectura
- Una mamografa negativa no descarta la posibilidad de cncer
- Las lesiones indeterminadas y sospechosas se manejan con biopsia (SIEMPRE QUE HAYA SOSPECHA BIOPSIA)
- Aunque la mujer est embarazada no se debe atribuir a cambios hormonales y se debe tratar con urgencia

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Oncologa

HISTOLOGA, TIPOS MOLECULARES

1. Cancer de mama no invasivo: Comprende el carcinoma in situ ductal (con cinco variedades: comedocarcinoma,
papilar, micropapilar, solido y cribiforme, aunque del 30% al 60% muestran ms de un tipo histolgico), el
lobulillar (con frecuencia multifocal y bilateral) y la enfermedad de Paget del pezon.
Caractersticas principales:
- Cambios epiteliales confirmados histolgicamente
- Limitadas por la membrana basal. No infiltran estroma y no disemina (no llega a los vasos)
- Suelen ser hallazgos casuales en cribado
- El tto consiste en el control de la enfermedad y revenir recidivas
1.1 CARCINOMA DUCTAL IN SITU (proliferacin de clulas epiteliales dentro del sistema ducto lobular de la
mama, sin evidencia de invasin de la membrana basal). Tiene un riesgo elevado de evolucin a carcinoma
ductal invasor.
DIAGNSTICO: Asintomticos. Se detectan en la mamografa MICROCALCIFICACIONES y DISTORSIN del
patrn glandular, NDULO definido, CONDUCTOS prominentes y DENSIDADES ASIMTRICAS.
TTO: Escisin local con mrgenes libre + RT. Recidivas poco frecuentes, el tto profilctico es TAMOXIFENO.
1.2 CARCINOMA LOBULILLAR NO INVASOR (Proliferacin de clulas citolgicamente malignas en el interior de
los lobulillos, sin evidencia de invasin de la membrana basal). Se define mejor como FdR de padecer
carcinoma de mama en el futuro (CDI)
TTO: SEGUIMIENTO CLNICO: Exploracin fsica cada 6-12 meses/ao + mamografa anual. Profilaxis con
TAMOXIFENO sin indicacin de RT postoperatoria.
2. Cancer de mama invasivo:
-

El 70%-80% carcinoma ductal infiltrante (CDI). Diagnosticado por exclusin (unidad terminal ducto-lobulillo).
El 20%-30% restante lo componen los carcinomas lobulillar, medular, mucinoso (coloide), papilar, tubular e
inflamatorio (inflamacion de la mama y la piel de naranja), y Paget del pezon (con in situ o invasivo).
Son raros y no se consideran CM tpicos el carcinoma filoides, el angiosarcoma y el linfoma primario.

PERFILES DE EXPRESIN GNICA

1. NO SUPERVISADOS (Sin considerar variables clnicas, reflejan diferencias intrnsecas) Ej: Subtipos de Perou
2. SUPERVISADOS (Se disean buscando genes seleccionados que muestren ciertas caractersticas) Ej:
Oncotype, Mammaprint, PAM50
HISTOLOGA/ANATOMA PATOLGICA
1. LUMINAL A: Expresan citoqueratinas 8 y 18, poseen la mayor expresin de RE, tienden a ser de bajo grado y
con pronstico favorable. Poca respuesta a QT.
2. LUMINAL B: Origen en el epitelio luminal con un pronstico ms sombro.
3. HER2 amplificado: Ampliacin del gen HER2. Pronstico sombro aunque ha mejorado con TRASTUZUMAB
4. BASAL: Llamados TRIPLES NEGATIVOS con clulas BASALES/MIOEPITELIALES + GERMINATICAS. Son de alto
grado y expresan 5/6 y 17. Pertenecen a este grupo los pacientes BRCA.
ESTUDIO DE EXTENSIN TUMORAL
1.
2.
3.
4.

La mamografa es indispensable para el diagnstico y el seguimiento

Si es preciso, se completa con ecografas + RM
RX de trax, ecografa heptica y gammagrafa sea y se considera TC o RM
La PET puede ser til en el seguimiento de casos muy seleccionados

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Oncologa

TRATAMIENTO DE ESTADIOS
ESTADIO I
- Se propone tto bsicamente quirrgico. El objetico es remover el tumor primario con/sin el contenido axilar
- El tto electivo es el conservador
1. TRATAMIENTO CONSERVADOR (ELECCIN): Se extirpa mediante tumorectoma, segmentectoma o
cuadrantetoma (segn el tamao, situacin anatmica y valoracin axilar) + RT a toda la glndula.
2. MASTECTOMA: Modalidad radical modificada con aumento del riesgo de linfedema. Se debe conservar la
mama pero con un resultado esttico adecuado.
- VALORACIN AXILAR: Desde extraccin del ganglio a diseccin axilar completa
- RADIOTERAPIA LOCOREGIONAL: RT poscuadrantectoma que disminuye el riesgo de recurrencia local
alcanzando los 10 aos.

CUIDADOS FSICOS POSQUIRRGICOS: Rehabilitacin del hombro homolateral

RECONSTRUCCIN MAMARIA: Puede ser inmediata o diferida
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO: QT +/- TAMOXIFENO +/- INHIBIDORES DE LA AROMATASA +/- SECUENCIA

ESTADIO II/III
1. CIRUGA: Radical o Conservadora (Si responden a la QT neoadyuvante)
2. RADIOTERAPIA
3. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO:
- QT con ANTRACICLINAS o TAXANOS
- Si hay HER-2 se utiliza TRASTUZUMAB
- HORMONOTERAPIA
4. Alto % recidivas locorregionales QT NEOADYUVANTE. ANTRACICLINAS y luego TAXANOS o en orden inverso. Se
har la ciruga segn la respuesta aunque siempre con DISECCIN AXILAR
TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTSICA
Hay que tener claro que en este estadio la enfermedad no es curable. Aunque hay factores que indican buen
pronstico:
1. Intervalo largo a la recada (<2aos)

4. Localizacin limitada

2. Receptores hormonales +

5. Localizacin partes blandas/oseas

3. Buen estado general con sntomas escaso

6. Respuesta previa a la quimioterapia (lineas

previasQT)

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TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTSICA

1. Si luminal A/B: Hormonoterapia de inicio y mientras responda (AROMATASA), cuando fracase QT
2. Si basal like (triple negativo): QT monoterapia (antraciclinas, taxanos, alcaloides vinca, fluoropirimidinas
capecitabina-, eribulina, gemcitabina , sales de platino o formulaciones mejoradas)
3. Si her2+: QT/HT + TRASTUZUMAB (no mejora supervivencia pero si calidad de vida)
4. OTRAS SITUACIONES:
- Bifosfonatos en metstasis seas
- Intervencin quirrgica para tratamiento paliativo en compresin medular, metstasis cerebrales y
seas
5. RECURRENCIAS: Depende de la extensin y localizacin
- Si es nica: Reseccin
- Si es local: Reseccin o RT
CASOS ESPECIALES
1. Cncer de mama en el varn:
- <1%deloscasosdeCM.
- Lamediadeedad:60-70aos.
- Frecuentesloscasosfamiliares(BRCA+)
- Asociado a hiperestrogenismo (cirrosis o sndrome de Klinefelter)
- Son carcinomas ductales, en su mayora RH positivos
- Estadios suelen ser ms avanzados que en la mujer
- Mismo tto y pronostico que mujeres
2. Cncer de mama durante el embarazo
- 1:1000 embarazos
- Difcil diagnstico precoz por la densidad de las mamas
- Cx puede realizarse en cualquier trimestre (NO RT hasta parto por riesgo para el feto)
- QT no se aplica en el 1er trimestre pero si en el 2 y 3
- El pronstico es semejante al de CM en mujeres no gestantes

PRONSTICO
ESTADIO
Estadio 0
Estadio I
Estadio II A
Estadio II B
Estadio IIIA
Estadio III B
Estadio III C
Estadio IV

% DE SUPERVIVENCIA
93
88
81
74
67
41
49 (Mejor pronstico que el III B)
15 (2-3 aos de supervivencia mediana)

CM conserva un potencial decreciente de recidiva, que se prolonga a los 10, 15 y ms aos y raramente se
da el alta definitiva a pacientes con CM.

Difcil porcentajes de curacin definitiva:: el 50% y el 60% o ms"Segn la clasificacin molecular :

luminal A >luminal B > Her2 > basal