JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Nama Mahasiswa

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

: Avief Destian P
Tempat Praktik
: R.5 CVCU

NIM

: 105070200111001

Tgl. Praktik

: 29 Juli 3 Ags 2014

A. Identitas Klien
Nama

: Tn. M................................No. RM

: 11189047

Usia

: 65........ tahun

: 29 Juli 2014

Jenis kelamin

: L....................................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: Sumberejo Wajak - MalangSumber informasi : Pasien & Anak

Tgl. Masuk

: 30 Juli 2014

:..........................................
No. telepon

: -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Anak

Status pernikahan

: Menikah............................

Agama

: Islam................................. Status

Suku

: Jawa................................. Alamat

Pendidikan

:.......................................... No. telepon

Pekerjaan

: Petani............................... Pendidikan

Lama berkerja

:.......................................... Pekerjaan

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS

:
: Klien mengeluh sesak nafas yang memberat sejak jam 2 pagi, sesak

nafas dirasakan memberat selama 1 minggu, lebih bertambah berat saat beraktivitas................
b. Saat Pengkajian

: Klien megeluh masih sesak nafas dan terasa berat untuk bernafas

2. Lama keluhan

: Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu...........................................

3. Kualitas keluhan

: Keluhan memberat...................................................................................

4. Faktor pencetus

: Batuk dan demam 1 minggu ...................................................................

5. Faktor pemberat

: Riwayat merokok sejak muda..................................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan

7. Diagnosa medis

: Dibawa berobat ke puskesmas..................................................

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Post ALO Kardiogenik....................................................

NSTEMI Killip III.............................................................
ADHF precipitating factor ACS dan infection..................
HT st II ..........................................................................
Pneumonia CAP + Septic Condition ..............................
Suspek Lung TB ...........................................................
Heavy Smoker...............................................................

Tanggal 29 Juli 2014...................

Tanggal 29 Juli 2014...................
Tanggal 29 Juli 2014...................
Tanggal 29 Juli 2014...................
Tanggal 29 Juli 2014...................
Tanggal 29 Juli 2014...................
Tanggal 29 Juli 2014...................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, keluhan dirasakan sejak jam 2 pagi , sesak
nafas timbul jika digunakan aktifitas dengan menghilang saat istirahat. Sesak nafas dirasakan
memberat selama 1 minggu ini. Sesak nafas juga dirasakan saat istirahat malam. Keluarga
mengatakan bahwa sebelumnya telah dibawa berobat ke puskesmas, namun tidak membuahkan
hasil, sehingga akhirnya klien dibawa ke UGD RSSA dan MRS di r. 5 CVCU
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: Tidak ada.........................................................................

b. Operasi (jenis & waktu)

: Tidak ada.........................................................................

c. Penyakit:
Kronis

: Riwayat sesak nafas sejak 1 tahun lalu dan HT sejak 10 th lalu...........

................................................................................................................

Akut

:...............................................................................................................

d. Terakhir masuki RS

: Tidak pernah....................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada

Tipe
Reaksi
Tindakan
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT
4. Kebiasaan:
Jenis
Merokok

( ) Hepatitis
( ) Campak
( ) .................
Frekuensi
Jumlah
Lamanya
Setiap hari................. 2 Pak / hari ..................... Usia muda sekarang

Kopi

Terkadang.................. 1 Gelas sehar.................. Usia muda sekarang

Alkohol

.................................. ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis
Lamanya
Dosis
Tidak pernah minum obat............ .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................

E. Riwayat Keluarga
Tidak pernah ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini sebelumnya
GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan

Rumah
Pekerjaan
Bersih............................................. Sawah (kurang bersih)...................

Bahaya kecelakaan

Tidak ada....................................... Tidak ada.......................................

Polusi

Tidak berpolusi............................... Tidak berpolusi...............................

Ventilasi

Bagus............................................. -.....................................................

Pencahayaan

Cukup............................................ -.....................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Makan/minum

Rumah
Rumah Sakit
0.................................................. 2..................................................

Mandi

0.................................................. 2..................................................

Berpakaian/berdandan

0.................................................. 2..................................................

Toileting

0.................................................. 2..................................................

Mobilitas di tempat tidur

0.................................................. 2..................................................

Berpindah

0.................................................. -...................................................

Berjalan

0.................................................. Bed rest.......................................

Naik tangga

-................................................... ....................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah
Rumah Sakit
Jenis diit/makanan
Tidak ada diet........................ Diet jantung II rendah garam....
Frekuensi/pola

2 3 x / hari.......................... 3 x sehari.................................

Porsi yg dihabiskan

1 piring.................................. 1 porsi ( E = 1496 kkal, KH

.............................................. = 197,7 gr. P = 66,8 gr, L =

.............................................. 48 gr ).......................................
Komposisi menu

Nasi, Lauk, Sayur (Lodeh)..... Nasi, sayur, lauk.......................

Pantangan

Tidak ada............................... Makanan tinggi garam..............

Napsu makan

Baik....................................... Menurun...................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

Tidak terkaji........................... -................................................

Jenis minuman

Air putih................................. Air putih....................................

Frekuensi/pola minum

7 8 x / hari.......................... 1...............................................

Gelas yg dihabiskan

1 gelas (200cc) sekali minum 1 gelas aqua (330cc)/minum....

Sukar menelan (padat/cair)

Tidak ada............................... Tidak ada.................................

Pemakaian gigi palsu (area)

Tidak..................................... Tidak ada.................................

Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada............................... Tidak ada.................................

I. Pola Eliminasi
Rumah

Rumah Sakit

BAB:
- Frekuensi/pola

1 x sehari.................................... Belum BAB...............................

- Konsistensi

Padat .......................................... -................................................

- Warna & bau

Kuning kecoklatan....................... -................................................

- Kesulitan

Tidak ada.................................... -................................................

- Upaya mengatasi

Tidak ada.................................... -................................................

BAK:
- Frekuensi/pola

5 6x / hari................................. Kateter (Pagi = 300cc,

.................................................... Siang = 1200cc, Malam =
.................................................... 700 cc, Total 2200cc/24 jam)....

- Konsistensi

Cair............................................. Cair...........................................

- Warna & bau

Kekuningan................................. kuning keruh (hematuria)

- Kesulitan

Tidak ada.................................... -................................................

- Upaya mengatasi

Tidak ada.................................... -................................................

Balance cairan
Tanggal 30 Juli 2014
Intake : 195 + 1075 + 300 = 1570
Output : 2200
Balance cairan : intake output = 1570 2200 = (- 630)
# Target balance cairan (- 1000)

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah

Rumah Sakit

 Tidur siang:Lamanya

Tidak tidur siang.................... Sering tertidur.............................

- Jam s/d

.............................................

2 3 jam (jam tidak tentu).........

- Kenyamanan stlh. tidur

.............................................

-.................................................

Tidur malam: Lamanya

6 7 jam............................... 7 8 jam.....................................

- Jam s/d

21.00 03.00........................

20.00 04.00............................

- Kenyamanan stlh. tidur

Nyaman ...............................

Nyaman.....................................

- Kebiasaan sblm. tidur

Tidak ada..............................

Tidak ada..................................

- Kesulitan

Tidak ada..............................

Tidak ada..................................

- Upaya mengatasi

Tidak ada..............................

Tidak ada..................................

K. Pola Kebersihan Diri

Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

Rumah
Rumah Sakit
2 x sehari................................. 2 x sehari (Seka)......................
Ya...........................................

Tidak.......................................

1 x 3 4 hari............................ Belum.......................................
Ya...........................................

-..............................................

2 x sehari................................. Tidak........................................
Tidak terkaji.............................

-..............................................

Ganti baju:Frekuensi

1x sehari.................................. 1 x sehari.................................

Memotong kuku: Frekuensi

Tidak terkaji.............................. Tidak........................................

Kesulitan

Tidak ada................................. Tidak ada.................................

Upaya yg dilakukan

Tidak ada................................. Tidak ada.................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan, Anak

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:.................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Klien bisa sembuh dan cepat kembali ke rumah...................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:.................................................................................................
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri:Klien merasa tubuhnya kini sudah tidak berfungsi secara nirmal kembali, sudah
sering sakit, padahal dulu klien merasa kuat......................................................................................
2. Ideal diri: Harapannya setelah menjalani perawatan disini, bisa sembuh dan berkumpul dengan
keluarga.............................................................................................................................................

3. Harga diri: Setelah sakit hampir setahun ini, klien lebih sering dirumah, menghabiskan waktu di
dalam rumah......................................................................................................................................
4. Peran: Peran klien di dalam keluarga adalah sebagai suami, ayah dan kakek, sebagai seorang
suami yang menjadi kepala keluarga yang menafkahi keluarga kini terganggu karena klien tidak
mampu bekerja lagi, sebagai kakek, klien sering bermain bersama cucunya.....................................
5. Identitas diri : Klien menyadari bahwa dirinya lelaki dan bertugas sebagai suami dalam keluarga.....
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga Suami, Ayah dan Kakek..................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.............
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..................................
.........................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama: Jawa............................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: Jawa........................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................

2. Tempat tinggal:

() Sendiri

) Kos/asrama

) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak terkaji...............................................................................
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000

( ) Rp. 250.000 500.000
( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas ( Tidak terkaji)

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan ( Tidak terkaji )

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):.........................................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:...............................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kesadaran: Compos Mentis...........................................................................................................

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 160/60 mmHg

- Nadi

: 50... x/menit

Tinggi badan: ....................................cm

- Suhu : 37oC
- RR

: 28 x/menit

Berat Badan:........................kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Normo cepali, lesi (-), massa (-).....................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Mata:
Simetris, pupil isokor, lesi (-), massa (-), anemis (-).......................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Hidung:
Simetris, lesi (-), ............................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Lesi (-), Massa (-), gigi palsu (-).....................................................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
e. Telinga:
Simetris, bersih..............................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
f. Leher:
Lesi (-), massa (-),tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid............................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: Lesi (-), Massa (-), ...................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: Lesi (-), Massa (-), Nyeri tekan (-).............................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi:Dullnes ......................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: S1 S2 Tunggal, murmur (-), Gallop (+)..................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Paru
- Inspeksi: Lesi (-), Massa (-), Retraksi dinding dada, otot bantu nafas (+), dispnea (+),
ortopnea (+), PND (+),............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: Lesi (-), Massa (-), Nyeri tekan (-).............................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: sonor.........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

- Auskultasi: Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, Wheezing (-).....................................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Lesi (-), massa (-), nyeri tekan (-), simetris................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Lesi (-), massa (-), simetris........................................................................................................
6. Abdomen
Inspeksi: Asites (-), lesi (-), massa (-).............................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-).................................................................................................
Perkusi: Timpani............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Auskultasi: BU (+)
5
5
4
5
7. Genetalia & Anus (Tidak terkaji)
Inspeksi:........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Palpasi:.......................................................................................................................................
8. Ekstermitas
Atas: Simetris, edema (-), akral dingin, nadi teraba lemah..........................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Bawah: simetris, edema (+) minimal, nadi teraba lemah.............................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
Kulit:

Turgor kulit kembali langsung, tidak ada sianosis...............................................................................

 Kuku:
CRT 2 detik, anemia (-)
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 29 Juli 2014
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung jenis:
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Faal Hemostatis
PPT Pasien
PPT INR
APTT Pasien

Hasil
HEMATOLOGI
13,50
4,25
23,15
41,10
346
96,70
31,80
32,80
14,10
10,9
10,0
24,8
0,35
0,3
0,3
86,1
9,6
3,7

Satuan

Nilai rujukan

g/dL
106/L
103/L
%
103/L
fL
Pg
g/dL
%
fL
fL
%
%

13,4 17,7
4,0-5,5
4,3-10,3
40-47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0.400

%
%
%
%
%

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5

13,30
Detik
1,14
33,10
Detik
Kesimpulan PPT dan APTT dalam batas normal
KIMIA KLINIK

Faal Hati
AST / SGOT
ALT / SGPT
Albumin
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu
Jantung
Troponin I
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin
Enzim Jantung
CK NAC
CK-MB
Analisa Gas Darah (on

11,5-11,8
0,8-1,30
27,4-28,6

59
42
4,31

U/L
U/L
g/dL

0-40
0-41
3,5-5,5

193

Mg/dL

<200

0,60

g/L

Negatif bila <1,0

Positif bila > 1,0

70,00
1,53

Mg/dL
Mg/dL

16,6-48,5
<1,2

221
30

U/L
U/L

39-308
7-25

NRBM)
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
Hb
Suhu
Analisa Gas Darah
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
Hb
Suhu
Elektrolit Serum
Natrium
Kalium
Klorida

7,40
22,7
129,5
14,0
-11,0
99,1
11,8
37,0

mmHg
mmHg
Mmol/L
Mmol/L
%
g/dL
0
C

7,23
36,3
72,4
15,4
-12,3
91,9
12
37,0

mmHg
mmHg
Mmol/L
Mmol/L
%
g/dL
0
C

138
3,55
114

mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3)-(+3)
>95

7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3)-(+3)
>95

136-`45
3,5-5,0
98-106

Tanggal 30 Juli 2014

Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
KIMIA KLINIK (Analisa Gas Darah)
pH
7,50
pCO2
33,3
mmHg
pO2
98,3
mmHg
Bikarbonat (HCO3)
28,8
Mmol/L
Kelebihan Basa (BE)
2,6
Mmol/L
Saturasi O2
98
%
Hb
12,4
g/dL
0
Suhu
37,0
C

Nilai rujukan
7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3)-(+3)
>95

2. Pemeriksaan EKG
Dari pemeriksaan EKG didapatkan PVC di lead 2 dan T inversi di V4 dan V6
3. Pemeriksaan rontgen
Didapatkan kardiomegali dengan CTR 60% dan terdapat filtrat di seluruh lapang paru
T. Terapi
1. IVFD
a. NS 0,9% 500cc/24 jam
b. Drip ISDN 1-10 mg/jam (5mg/jam)
c. Inj. Furosemide 40mg 40mg 40mg
d. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
e. Inj. Fondaparinux 1x2,5 mg
f. Inj. Levofloxacine 1x250 mg
2. Peroral
a. Captopril 3x25 mg
b. Spirolactone 0 25mg 0

c. ASA 80mg 0 0
d. CPG 75mg 0 0
e. Simfastatine 0 0 20mg
f. Diazepam 0 0 5mg
g. Laxadine 0 0 IC
3. Inj arixtra 1x2,5 mg SC
4. O2 2 4 lpm NC
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien sudah merasakan sakitnya ini sejak 1 tahun lalu, namun tidak pernah dirasakan karena klien
menganggap ini sakit batuk biasa, saat ini setelah tau sakitnya klien bingung dengan bagaimana
tindakan selanjutnya, apakah bisa disembuhkan atau tidak.................................................................
.............................................................................................................................................................
V. Kesimpulan
Klien dan keluarga kurang pengetahuan akan kondisi sakit klien.........................................................
.............................................................................................................................................................
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:....................................................................................................................................
Transportasi pulang:...........................................................................................................................
Dukungan keluarga:...........................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:...........................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.............................................................................
Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Rawat jalan ke:.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Keterangan lain:.................................................................................................................................

ANALISA DATA
No.
1.

Data

Etiologi

DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas
Keluarga
mengatakan memiliki
riwayat merokok sejak
muda dan riwayat sakit
sesak nafas 1 tahun lalu

Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik

Penurunan ejeksi ventrikel

kiri

Peningkatan EDV, EDP

ventrikwl kiri

Peningkatan tekanan atrium

kiri

Peningkatan volume dan

tekanan vena volume
pulmonalis

DO :
Dispnea (+)
Analisa Gas
Darah (on NRBM)
pH = 7,40
pCO2 = 22,7 mmHg
pO2 = 129,5 mmHg
Bikarbonat (HCO3) = 14,0
Mmol/L
Kelebihan Basa (BE) = -11,0
Mmol/L
Saturasi O2 = 99,1 %
Hb = 11,8 g/dL
Analisa Gas
Darah
pH = 7,23
pCO2 = 36,3 mmHg
pO2 = 72,4 mmHg
Bikarbonat (HCO3) = 15,4
Mmol/L
Kelebihan Basa (BE) = -12,3
Mmol/L
Saturasi O2 = 91,9 %
Hb = 12 g/dL

Oedema paru

Gangguan ekspansi paru

Tekanan hidrostatik kapiler

Perubahan membrane
alveolar kapiler

Gangguan pertukaran gas

Masalah
keperawatan
Gangguan
pertukaran Gas

ANALISA DATA
No.
2.

Data

Etiologi

DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas

Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik

Peningkatan afterload dan

preload

Penurunan stroke volume

Cardiac output menurun

Penurunan curah jantung

DO :
Dispnea (+)
Ortopnea (+)
Bradikardi :
50x/mnt
Nadi perifer
teraba lemah
Edema
ekstremitas
PND (+)
Perubahan EKG
Balance cairan (630 cc)
Cardiac Output :
70 x 50 = 3500
(penurunan)

Masalah
keperawatan
Penurunan curah
jantung

ANALISA DATA
No.
3.

Data

Etiologi

DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas
Keluarga
mengatakan memiliki
riwayat merokok sejak
muda dan riwayat sakit
sesak nafas 1 tahun lalu

Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik

Penurunan ejeksi ventrikel

kiri

Peningkatan EDV, EDP

ventrikwl kiri

Peningkatan tekanan atrium

kiri

Peningkatan volume dan

tekanan vena volume
pulmonalis

DO :
Ortopnea (+)
RR : 28x/mnt
Dispnea (+)
Penggunaan otot
bantu nafas (+)
Dispnea (+)

Oedema paru

Gangguan ekspansi paru

Tekanan hidrostatik kapiler

Perubahan membrane
alveolar kapiler

Cairan masuk ke alveoli

Penumpukan cairan di
interstisial

Penyempitan saluran napas

di daerah basal

Bronkokonstriksi

Ketidakefektifan pola napas

Masalah
keperawatan
Ketidakefektifan
pola napas

ANALISA DATA
No.
4.

Data

Etiologi

DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas

Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik

Penurunan ejeksi ventrikel

kiri

Peningkatan EDV, EDP

ventrikwl kiri

Peningkatan tekanan atrium

kiri

Peningkatan volume dan

tekanan vena volume
pulmonalis

DO :
Dispnea (+)
Ortopnea (+)
Bradikardi :
50x/mnt
Nadi perifer
teraba lemah
TD : 160 / 60
mmHg

Oedema paru

Gangguan ekspansi paru

Tekanan hidrostatik kapiler

Perubahan membrane
alveolar kapiler

Cairan masuk ke alveoli

Difusi O2 dan CO2

terganggu

Hipoksemia

Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen

Dampak muskuloskeletal

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Masalah
keperawatan
Intoleransi
aktivitas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang
: R.5 CVCU
Nama Pasien : Tn. M
Diagnosa
: ALO Kardiogenik dd Non Kardiogenik
No.
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Dx
Muncul
1.
30 Juli 2014 Gangguan pertukaran gas
2.

30 Juli 2014

Penurunan curah jantung

3.

30 Juli 2014

Ketidakefektifan pola napas

4.

30 Juli 2014

Intoleransi aktivitas

Tanggal
Teratasi

Tanda
Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1
Gangguan pertukaran Gas
Tujuan :
Fungsi pertukaran gas dapat maksimal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 24 jam
Kriteria Hasil :
Tidak terjadi hipoksia atau hipoksemia

Sesak napas berkurang

RR normal (16-20 / menit)

Tidak terdapat kontraksi otot bantu nafas

Tidak terjadi sianosis

BGA normal:
partial pressure of oxygen (PaO2): 75-100 mm Hg
partial pressure of carbon dioxide (PaCO2): 35-45 mm Hg
oxygen content (O2CT): 15-23%
oxygen saturation (SaO2): 94-100%
bicarbonate (HCO3): 22-26 mEq/liter
pH: 7.35-7.45

NOC
No.
1.

2.

Indikator
Respiratory Status
1.1 Respiratory Rate (RR)
1.2 Suara perkusi
1.3 Penggunaan otot bantu nafas
1.4 Retraksi dinding dada
1.5 Ronkhi
1.6 Dispnea
1.7 Ortopnea

Respiratory Status : Gas Exchange

2.1 PaO2
2.2 PaCO2
2.3 pH
2.4 SaO2
2.5 HCO3
2.6 Sianosis
2.7 Dispnea saat istirahat
Indikator :
1.1 Respiratory Rate (RR)
1. >35 x/menit
2. 31 35 x/menit
3. 26 30 x/menit
4. 21 25 x/menit
5. 16 20 x/menit

1.2 Suara perkusi

1.
Hiper timpani
2.
Timpani
3.
Dullness
4.
Hiper sonor
5.
Sonor
1.3 Penggunaan otot bantu nafas
1.
Penggunaan otot bantu nafas sangat parah
2.
Penggunaan otot bantu nafas parah
3.
Penggunaan otot bantu nafas sedang
4.
Pengggunaan otot bantu nafas ringan
5.
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
1.4 Retraksi dinding dada
1.
Retraksi dinding dada sangat parah
2.
Retraksi dinding dada parah
3.
Retraksi dinding dada sedang
4.
Retraksi dinding dada ringan
5.
Retraksi dinding dada normal
1.5 Ronkhi
1.
Ronkhi terdengar jelas di seluruh lapang paru
2.
Ronkhi terdengar jelas di sebagian besar lapang paru
3.
Ronkhi terdengar jelas di 1 bagian lapang paru
4.
Ronkhi terdengar di sebagian kecil 1 bagian lapang paru
5.
Tidak ada ronkhi
1.6 Dispnea
1.
Dispnea sangat parah
2.
Dispnea parah
3.
Dispnea sedang
4.
Dispnea ringan
5.
Tidak ada dispnea
1.7 Ortopnea
1. Ortopnea sangat parah
2. Ortopnea parah
3. Ortopnea sedang
4. Ortpnea ringan
5. Tidak ada ortopnea
2.1 PaO2
1. <50
2. 51 60
3. 61 70
4. 71 80
5. 81 100
2.2 PaCO2
1. < 25
2. 26 28
3. 29 31
4. 32 34
5. 35 45
2.3 pH
1. <6,5
2. 6,6 6,8
3. 6,9 7,0
4. 7,1 7,3

/ > 55
/ 52 54
/ 49 51
/ 46 48
/ > 8,2
/ 8,0 8,1
/ 7,8 7,9
/ 7,5 7, 7

5. 7,35 7,45
2.4 SaO2
1. <80
2. 81 85
3. 86 89
4. 90 94
5. > 95
2.5 HCO3
1. <(-10)
/ > (+10)
2. (-7,1) (-9,9) / (+7,1) (+9,9)
3. (-5,1) (-7) / (+5,1) (+7)
4. (-3,1) (-5) / (+3,1) (+5)
5. (-3) (+3)
2.6 Sianosis
1. Sianosis seluruh tubuh
2. Sianosis seluruh muka dan ekstremitas
3. Sianosis seluruh ekstremitas
4. Sianosis bibir
5. Tidak ada sianosis
2.7 Dispnea saat istirahat
1. Dispnea saat istirahat sangat parah
2. Dispnea saat istirahat parah
3. Dispnea saat istirahat sedang
4. Dispnea saat istirahat ringan
5. Tidak ada dispnea
Intervensi NIC :
1. Respiratory Monitoring
1.1 Monitor respirasi rate dan kedalamannya
1.2 Catat perubahan dinding dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu napas dan
retraksi dinding dada
1.3 Monitor suara respirasi
1.4 Monitor pola napas
1.5 Perkusi paru dari apek hingga bases
1.6 Auskultasi suara paru, catat adanya suara tambahan
1.7 Auskultasi suara napas setelah mendapatkan treatment
1.8 Monitor peningkatan kelemahan dan kecemasan
1.9 Monitor adanya dispnea
1.10 Catat adanya perubahan hasil laboratorium analisa gas darah
1.11 Berikan terapi respiratory jika perlu (seperti nebulizer)
1.12 Berikan posisi semi fowler
1.13 Ajarkan cara nafas dalam dan batuk efektif
2. Oxigen Therapy
2.1 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2.2 Monitor aliran oksigen
2.3 Monitor keefektifan pemberian oksigen
2.4 Obersvasi tanda vital atas pemberian oksigen
2.5 Instruksikan pasien untuk posisi semi fowler
3. Acid Base Management
3.1 Cek analisa gas darah secara periode
3.2 Catat jika ada perubahan suhu dan hasil analisa gas darah
3.3 Monitor pH untuk menentukan klien asidosi, alkalosis atau normal metabolisme dan
respiratori
3.4 Monitor adanya tanda tanda defisit dan kelebihan HCO3

3.5 Pantenkan pemberian oksigen terapi dan jalan napas

3.6 Kolaborasi dengan tim medis pemberian medikasi (agen agen yang dapat mempengaruhi
klorida atau antibiotik atau bronkodilator)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2
Penurunan Curah Jantung
Tujuan :
Penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat
diterima setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 jam
Kriteria Hasil :
Klien melaporkan episode dispnea
TTV dalam batas normal yang dapat diterima
Denyut jantung dan irama jantung normal
Produksi urin > 30 cc / jam
CRT < 2 detik
NOC
No.
Indikator
1
2
3
4
5
1.
Cardiac pump effectiveness
1.1 TD sistolik
1.2 TD diastolik
1.3 Nadi periperal
1.4 Urine output
1.5 Balance ciaran dalam 24 jam
1.6 Bunyi jantung abnormal
1.7 Edema periperal
1.8 Dispnea saat istirahat

Indikator :
1.1 TD sistolik
1. >201
2. 171 200
3. 151 170
4. 131 150
5. 100 130
1.2 TD diastolik
1. > 121
2. 101 120
3. 91 100
4. 81 90
5. 70 80
1.3 Nadi periperal
1. < 45
/ > 131
2. 46 50
/ 121 130
3. 51 55
/ 111 120
4. 55 60
/ 101 110
5. 60 100
1.4 Urine output
1. Anuria
2. <10 cc/jam
3. 11 15 cc/jam
4. 16 19 cc/jam
5. 20 40 cc/jam

1.5 Balance ciaran dalam 24 jam

1. < (-100 )
2. (- 101) (- 250)
3. (- 251) (- 350)
4. (- 351) (- 499)
5. (- 500 cc) (- 1000 cc) / 24 jam
1.6 Bunyi jantung abnormal
1. Terdengar sangat jelas di seluruh jantung
2. Terdengar jelas di seluruh jantung
3. Terdengar samar di seluruh jantung
4. Terdengar samar di sebagaian jantung
5. Tidak terdengar
1.7 Edema periperal
1. + 3, dengan pitting edema
2. + 2, dengan pitting edema
3. + 1, dengan pitting edema
4. + 1, tidak ada pitting edema
5. Tidak ada edema
1.8 Dispnea saat istirahat
1. Dispnea saat istirahat sangat parah
2. Dispnea saat istirahat parah
3. Dispnea saat istirahat sedang
4. Dispnea saat istirahat ringan
5. Tidak ada dispnea
Intervensi NIC :
1. Cardiac care
1.1 Pantau adanya nyeri dada
1.2 Pantau dan monitor sirkulasi periperal
1.3 Pantau adanya disritmia
1.4 Catat tanda tanda penurunan curah jantung
1.5 Monitor tanda tanda vital secara periodik
1.6 Monitor status kardiologi
1.7 Monitor tanda tanda perubahan RR dan gagal jantung
1.8 Monitor balance cairan
1.9 Monitor penurunan perfusi daerah abdomen
1.10 Kolaborasi pemberian medikasi (anti aritmia dan medikasi kardiologi lainnya)
1.11 Monitor intoleransi aktivitas pasien
1.12 Monitor adanya dispnea, ortopnea dan keletihan
1.13 Kolaborasi pemberian laksatif
1.14 Instruksikan pasien untuk segera melapor jika ada ketidaknyamanan terutama daerah dada
2. Cardiac precautions
2.1 Berikan pendidikan ke pasien dan keluarga untuk menghindari emosi
2.2 Batasi stimulasi lingkungan yang dapat mengganggu pasien
2.3 Lakukan ADL (mandi, makan, dll) di tempat tidur ( bed rest )

IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
30 Juli
2014

No. Dx
Kep
1

: Tn. M
: Post ALO Kardiogenik
Jam
21.00

07.00

Tindakan Keperawatan

Tanggal Pengkajian

: 30 Juli 2014`

Evaluasi

1. Respiratory Monitoring
S:
1.1 Monitoring respirasi rate dan Klien mengatakan sesak nafas
kedalamannya
berkurang
1.2 Mengobservasi perubahan dinding Klien mengatakan masih terasa
dada,
lihat
kesimetrisan,
berat saat bernafas
penggunaan otot bantu napas dan
retraksi dinding dada
O:
1.3 Monitoring suara respirasi
Dispnea (+)
1.4 Monitoring pola napas
Ortopnea (+)
1.5 Mengobservasi perkusi paru dari RR : 27x/mnt
apek hingga bases
Dispnea (+)
1.6 Mengobservasi
suara
paru, Penggunaan otot bantu nafas (+)
mencatat adanya suara tambahan
Dispnea (+)
1.7 Monitoring peningkatan kelemahan
No.
Indikator
1 2 3 4 5
dan kecemasan
1.
Respiratory Status
1.8 Monitoring adanya dispnea
1.1 Respiratory
1.9 Membantu pasien duduk semi
Rate (RR)
fowler
1.2 Suara perkusi
1.10
Mengajarkan pasien cara
1.3 Penggunaan
batuk efektif dan nafas dalam
otot
bantu
2. Oxigen Therapy
nafas
2.1 Memberikan oksigen 3 4 NC
1.4 Retraksi
2.2 Monitoring aliran oksigen
dinding dada
2.3 Mengobersvasi tanda vital atas
1.5 Ronkhi
pemberian oksigen
1.6 Dispnea
2.4 Membantu pasien untuk posisi semi
1.7 Ortopnea
fowler
3. Acid Base Management
2.
Respiratory Status
3.1 Mengobservasi jika ada perubahan

TTD & Nama

Terang

suhu dan hasil analisa gas darah

3.2 Monitoring adanya tanda tanda
defisit dan kelebihan HCO3
3.3 Melanjutkan kolaborasi dengan tim
medis pemberian medikasi
IVFD
o NS 0,9% 500cc/24 jam
o Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
o Inj. Levofloxacine 1x250 mg
O2 2 4 lpm NC

: Gas Exchange
2.1 PaO2
2.2 PaCO2
2.3 pH
2.4 SaO2
2.5 HCO3
2.6 Sianosis
2.7 Dispnea saat
istirahat
A = Masalah tertasi sebagian
P = Lanjutkan Intervensi sesuai planning

IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl

No. Dx
Kep

: Tn. M
: Post ALO Kardiogenik
Jam

Tindakan Keperawatan

Tanggal Pengkajian
Evaluasi

: 30 Juli 2014`
TTD & Nama
Terang

30 Juli
2014

21.00

07.00

1. Cardiac care
S:
1.1 Memantau adanya nyeri dada
Klien mengatakan sesak nafas
1.2 Memantau dan monitoring sirkulasi
sudah berkurang, namun saat malam
periperal
masih terasa sesak
1.3 Mengobservasi tanda tanda Klien mengatakan masih terasa
penurunan curah jantung
berat saat bernafas
1.4 Monitoring tanda tanda vital
secara periodik
O:
1.5 Monitoring tanda tanda perubahan
RR dan gagal jantung
No.
Indikator
1 2 3 4 5
1.6 Monitoring balance cairan
1.
Cardiac
pump
1.7 Monitoring
intoleransi
aktivitas
effectiveness
pasien
1.1 TD sistolik
1.8 Monitoring
adanya
dispnea,
1.2 TD diastolik
ortopnea dan keletihan
1.3 Nadi
1.9 Menginstruksikan
pasien
untuk
periperal
segera
melapor
jika
ada
1.4 Urine output
ketidaknyamanan terutama daerah
1.5 Balance
dada
ciaran dalam
1.10 Melanjutkan Kolaborasi pemberian
24 jam
medikasi
1.6 Bunyi jantung
IVFD
abnormal
o NS 0,9% 500cc/24 jam
1.7 Edema
periperal
o Drip ISDN 1-10 mg/jam (5mg/jam)
1.8 Dispnea saat
o Inj. Furosemide 40mg 40mg
istirahat
40mg
Kebutuhan ADL terpenuhi
o Inj. Fondaparinux 1x2,5 mg
Peroral
A : Masalah teratasi sebagian
o Captopril 3x25 mg
o Spirolactone 0 25mg 0
P : Lanjutkan intervesi sesuai planning
o ASA 80mg 0 0
o CPG 75mg 0 0
o Simfastatine 0 0 20mg
o Diazepam 0 0 5mg

Laxadine 0 0 IC
Inj arixtra 1x2,5 mg SC
O2 2 4 lpm NC

2. Cardiac precautions
2.1 Memberikan pendidikan ke pasien
dan keluarga untuk menghindari
emosi
2.2 Membatasi stimulasi lingkungan
yang dapat mengganggu pasien
2.3 Melakukan ADL (mandi, makan, dll)
di tempat tidur ( bed rest )

CATATAN PERKEMBANGAN
Namaklien : Tn. M
Usia : 65 thn

TanggalKegiatan : 31 Agustus 2014

Ruangan : CVCU

Tgl/
Jam/
no.dx

Kli

en
mengatakan
sesak nafas
berkurang
Kli
en
mengatakan
masih terasa
berat saat
bernafas

Dispne
a (+)

Ortopn
ea (+)

RR :
27x/mnt

Dispne
a (+)

Penggu
naan otot bantu
nafas (+)
Dispne
a (+)

Gangguan
Pertukaran
Gas

Tujuan :
1. Respiratory
Fungsi pertukaran gas dapat
Monitoring
maksimal
setelah
dilakukan 1.1 Monitoring respirasi
rate
dan
tindakan keperawatan selama 2
kedalamannya
24 jam
1.2 Mengobservasi
Kriteria Hasil :
perubahan
dinding
Tidak terjadi hipoksia atau
dada,
lihat
hipoksemia
kesimetrisan,
penggunaan
otot
Sesak napas berkurang
bantu napas dan
RR normal (16-20 / menit)
retraksi dinding dada
1.3
Monitoring
suara
Tidak terdapat kontraksi otot
respirasi
bantu nafas
1.4 Monitoring
pola
Tidak terjadi sianosis
napas
1.5 Mengobservasi
BGA normal:
perkusi paru dari
apek hingga bases
partial pressure of oxygen
1.6 Mengobservasi suara
(PaO2): 75-100 mm Hg
paru,
mencatat
partial pressure of carbon
adanya
suara
tambahan
dioxide (PaCO2): 35-45 mm Hg
1.7 Monitoring
oxygen content (O2CT): 15-23%
peningkatan
kelemahan
dan
oxygen saturation (SaO2): 94kecemasan
100%
1.8 Monitoring
adanya
bicarbonate
(HCO3):
22-26
dispnea
1.9 Membantu
pasien
mEq/liter
duduk semi fowler
pH: 7.35-7.45
1.10
Mengajarkan

S:
-

Klien
mengatakan sesak
nafas berkurang
Klien
mengatakan masih
terasa berat saat
bernafas

O:
Dispnea (+)
Ortopnea
(+)
RR :
27x/mnt
Dispnea (+)
Penggunaa
n otot bantu nafas
(+)
Dispnea (+)
N Indikat 1 2 3 4 5
o
or
.
1 Respira
. tory
Status
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

NOC
N
Indikator
1 2 3 4 5
o
.
1 Respiratory
. Status
1.1 (RR)
1.2 Suara
perkusi
1.3 Penggunaan
otot
bantu
nafas
1.4 Retraksi
dinding dada
1.5 Ronkhi
1.6 Dispnea
1.7 Ortopnea

pasien cara batuk

efektif
dan
nafas
dalam
2. Oxigen Therapy
2.1 Memberikan oksigen
3 4 NC
2.2 Monitoring
aliran
oksigen
2.3 Mengobersvasi tanda
vital atas pemberian
oksigen
2.4 Membantu
pasien
untuk posisi semi
fowler
3. Acid

Base
Management
3.1 Mengobservasi
jika
Respiratory
ada perubahan suhu
Status : Gas
dan hasil analisa gas
2 Exchange
darah
. 2.1 PaO2
3.2 Monitoring
adanya
2.2 PaCO2
tanda tanda defisit
2.3 pH
dan kelebihan HCO3
2.4 SaO2
3.3
Melanjutkan
2.5 HCO3
kolaborasi dengan tim
2.6 Sianosis
2.7 Dispnea saat
medis
pemberian
istirahat
medikasi
1. Respiratory Monitoring
IVFD
1.1 Monitor respirasi rate dan
o NS 0,9% 500cc/24
kedalamannya
jam
1.2 Catat perubahan dinding
o
Inj. Ceftriaxone
dada, lihat kesimetrisan,

2 Respira
. tory
Status :
Gas
Exchan
ge
2.1
2.2
2.4
2.5
2.6
2.7
A = Masalah tertasi
sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
sesuai planning

penggunaan
otot
bantu
napas dan retraksi dinding
dada
1.3 Monitor suara respirasi
1.4 Monitor pola napas
1.5 Perkusi paru dari apek
hingga bases
1.6 Auskultasi suara paru, catat
adanya suara tambahan
1.7 Auskultasi
suara
napas
setelah
mendapatkan
treatment
1.8 Monitor
peningkatan
kelemahan dan kecemasan
1.9 Monitor adanya dispnea
1.10 Catat adanya perubahan
hasil laboratorium analisa
gas darah
1.11 Berikan terapi respiratory jika
perlu (seperti nebulizer)
1.12 Berikan posisi semi fowler
1.13 Ajarkan cara nafas dalam
dan batuk efektif
2. Oxigen Therapy
2.1 Berikan
oksigen
sesuai
kebutuhan
2.2 Monitor aliran oksigen
2.3 Monitor
keefektifan
pemberian oksigen
2.4 Obersvasi tanda vital atas
pemberian oksigen
2.5 Instruksikan pasien untuk
posisi semi fowler

2x1 gr
Inj. Levofloxacine

1x250 mg
O2 2 4 lpm NC

3. Acid Base Management

3.1 Cek analisa gas darah
secara periode
3.2 Catat jika ada perubahan
suhu dan hasil analisa gas
darah
3.3 Monitor
pH
untuk
menentukan klien asidosi,
alkalosis
atau
normal
metabolisme dan respiratori
3.4 Monitor adanya tanda
tanda defisit dan kelebihan
HCO3
3.5 Pantenkan
pemberian
oksigen terapi dan jalan
napas
3.6 Kolaborasi dengan tim medis
pemberian medikasi (agen
agen
yang
dapat
mempengaruhi klorida atau
antibiotik atau bronkodilator)

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : Tn. M
Usia : 65 thn

TanggalKegiatan : 31 Agustus 2014

Ruangan : CVCU

Tgl/
Jam/

Penurunan

Tujuan :
Penurunan curah jantung dapat
teratasi dan menunjukkan tanda
vital dalam batas yang dapat
diterima setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2 x 24 jam
Kriteria Hasil :
Klien melaporkan episode
dispnea
TTV dalam batas normal yang
dapat diterima
Denyut jantung dan irama
jantung normal
Produksi urin > 30 cc / jam
CRT < 2 detik

1. Cardiac care
1.1 Memantau adanya
nyeri dada
1.2 Memantau
dan
monitoring sirkulasi
periperal
1.3 Mengobservasi
tanda

tanda
penurunan
curah
jantung
1.4 Monitoring tanda
tanda vital secara
periodik
1.5 Monitoring tanda
tanda
perubahan
RR
dan
gagal
jantung
1.6 Monitoring balance
cairan
1.7 Monitoring
intoleransi aktivitas
pasien

S = Klien mengatakan
sesak nafas sudah
berkurang, namun saat
malam masih terasa sesak

no.dx
-

Kli
en
mengatakan
sesak nafas
sudah
berkurang,
namun saat
malam masih
terasa sesak
Kli
en
mengatakan
masih terasa
berat saat
bernafas

Dispne
a (+)

Ortopn
ea (+)

Bradika
rdi : 50x/mnt
Nadi
perifer teraba
lemah
Edema
ekstremitas
PND
(+)
Peruba
han EKG
Balanc
e cairan (-630
cc)
Cardiac
Output : 70 x 50
= 3500
(penurunan)

Curah
Jantung

NOC
N
Indikator
o
.

1 2 3 4 5

O=
N Indika
o
tor
.
1 Cardia
. c
pump
effectiv
eness
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

1 2 3 4 5

A = Masalah teratasi

1
.

Cardiac pump
effectiveness
1.1 TD sistolik
1.2 TD
diastolik
1.3 Nadi
periperal
1.4 Urine
output
1.5 Balance
ciaran
dalam 24
jam
1.6 Bunyi
jantung
abnormal
1.7 Edema
periperal
1.8 Dispnea
saat
istirahat
1. Cardiac care
1.1 Pantau adanya nyeri
dada
1.2 Pantau
dan
monitor
sirkulasi periperal
1.3 Pantau adanya disritmia
1.4 Catat tanda tanda
penurunan curah jantung
1.5 Monitor tanda tanda
vital secara periodik
1.6 Monitor status kardiologi
1.7 Monitor tanda tanda

1.8 Monitoring adanya sebagian

dispnea, ortopnea
P = Lanjutkan Intervensi
dan keletihan
seuai planning
1.9 Menginstruksikan
pasien untuk segera
melapor jika ada
ketidaknyamanan
terutama
daerah
dada
1.10 Melanjutkan
Kolaborasi
pemberian medikasi
IVFD
o NS 0,9% 500cc/24
o

jam
Drip ISDN 1-10

mg/jam (5mg/jam)
Inj. Furosemide
40mg 40mg

40mg
Inj. Fondaparinux

o
o

1x2,5 mg
Peroral
Captopril 3x25 mg
Spirolactone 0

o
o
o

25mg 0
ASA 80mg 0 0
CPG 75mg 0 0
Simfastatine 0 0

perubahan RR dan gagal

20mg
o
Diazepam 0 0
jantung
1.8 Monitor balance cairan
5mg
1.9 Monitor
penurunan o Laxadine 0 0 IC
perfusi daerah abdomen
Inj arixtra 1x2,5 mg
1.10 Kolaborasi
pemberian
SC
medikasi (anti aritmia dan

O2 2 4 lpm NC
medikasi
kardiologi
lainnya)
1.11 Monitor
intoleransi 2. Cardiac precautions
2.1 Memberikan
aktivitas pasien
pendidikan
ke
1.12 Monitor adanya dispnea,
pasien
dan
keluarga
ortopnea dan keletihan
untuk menghindari
1.13 Kolaborasi
pemberian
emosi
laksatif
1.14 Instruksikan pasien untuk 2.2 Membatasi stimulasi
lingkungan
yang
segera melapor jika ada
dapat mengganggu
ketidaknyamanan
pasien
terutama daerah dada
2.3 Melakukan
ADL
2. Cardiac precautions
(mandi,
makan,
dll)
2.1 Berikan
pendidikan
ke
di tempat tidur ( bed
pasien dan keluarga untuk
rest )
menghindari emosi
2.2 Batasi stimulasi lingkungan
yang dapat mengganggu
pasien
2.3 Lakukan
ADL
(mandi,
makan, dll) di tempat tidur
( bed rest )
CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien :
Usia :

TanggalKegiatan :
Ruangan :

Tgl/
Jam/

O
S

E
A

no.dx

CATATAN PERKEMBANGAN
Namaklien :
Usia :

TanggalKegiatan :
Ruangan :

TTD

Tgl/
Jam/
no.dx

O
S

E
A

TTD